Artigo publicado na Revista de Medicina Interna Minerva Publicao do Servio de Medicina I do Centro Hospitalar Lisboa Norte N 6 Jan/Mar 2008

Autor: Dra. Alda Ribas Dietista Servio Diettica e Nutrio, CHLN

Avaliao de Risco Nutricional em Adultos

Os profissionais de sade, desde h vrios anos, constatam que os doentes hospitalizados apresentam, na sua grande maioria, algum grau de desnutrio. De acordo com vrios estudos, a prevalncia da desnutrio de 30 a 40%1,2,3,4,5. Embora a constatao desta ocorrncia seja motivo de preocupao para a comunidade cientfica, a sua identificao e caracterizao so ainda subavaliadas. do conhecimento geral, que um doente desnutrido ter uma maior predisposio a alteraes tecidulares e orgnicas, mais ou menos graves, nomeadamente ao nvel imunolgico, cardiovascular, respiratrio e gastrointestinal6. Consequentemente, podero ocorrer complicaes, traduzidas por um aumento da susceptibilidade s infeces e atraso na cicatrizao de feridas, com o inerente risco de aumento do tempo de internamento, da morbilidade e da mortalidade, ficando comprometida a evoluo e o seu prognstico4,5. A deteriorao do estado nutricional pode estar relacionada com vrios aspectos relativos ao aporte nutricional, assim como ao processo de doena em si. Todavia, a falta de um instrumento de avaliao de risco, universalmente aceite, que detecte os doentes que possam beneficiar clinicamente de suporte nutricional, considerado um factor limitante major, do seu aperfeioamento7. Na prtica a desnutrio definida por um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m2; perda de peso involuntria superior a 10% num perodo de trs a seis meses; ou um IMC inferior a 20 kg/m2 e perda de peso involuntria maior que 5% nos trs a seis meses prvios. O IMC no deve ser usado isoladamente, como indicador do estado nutricional, uma vez que muitos indivduos com perda ponderal, no intencional, superior a 10% do seu peso, se encontram em risco de desnutrio, mesmo que o seu IMC se encontre acima de 20 4. A desnutrio pode ter vrias causas, estas podem estar associadas com aspectos fsicos e psicossociais como a pobreza, educao e isolamento social8. As causas de desnutrio podem ser classificadas como:

a) Aporte inadequado - diminuio do apetite, dor, nusea causada pela refeio, medicao, disfagia, depresso, fraqueza, artrite nas mos ou membros superiores, leses na oro-faringe, m dentio, cirurgia da cabea e pescoo, dificuldades econmicas, alcoolismo, dietas idiossincrticas, dificuldade ou falta de motivao para ir s compras e cozinhar, falta de qualidade da alimentao ou m apresentao das refeies em casa, lares e hospitais; b) Digesto e absoro deficiente patologia clnica ou cirrgica que afecte estmago, intestino, fgado, pncreas. c) Necessidades nutricionais aumentadas doena, cirurgia ou disfuno de rgo. d) Perdas aumentadas vmitos, diarreia, fstula, estoma, queimaduras graves e drenagem6. Segundo a resoluo do Conselho da Europa (ResAP/2003) para alimentao e cuidado nutricional nos hospitais, todas as organizaes prestadoras de cuidados de sade deveriam ter polticas e protocolos especficos para a identificao de doentes em risco nutricional, de forma a proporcionar um cuidado nutricional adequado: estimativa das necessidades energticas e proteicas seguidas da prescrio de alimentao oral, com ou sem suplementos, alimentao por sonda, nutrio parentrica ou uma combinao das anteriores9. Os profissionais de sade podem, em geral, confundir avaliao de risco nutricional e avaliao nutricional. O processo de avaliao nutricional inclui duas fases: seleco e avaliao. As definies de seleco e avaliao nutricional tendem a variar de uma estrutura outra. O propsito principal seleccionar os doentes em risco nutricional e aplicar tcnicas de avaliao especficas para determinar um plano de aco. A seleco identifica doentes em risco nutricional ou suspeitos de estar em risco devido doena ou tratamento mdico. Aps a seleco segue-se a avaliao nutricional, a qual determina o estado nutricional atravs da anlise da histria clnica, diettica e social, dados antropomtricos, dados bioqumicos e interaces frmaconutriente, permitindo delinear um plano de suporte nutricional10. O objectivo da avaliao do risco nutricional determinar a probabilidade de os resultados clnicos, associados a factores nutricionais, serem melhores ou piores, assim como, a forma como o suporte nutricional os pode influenciar. Os resultados do tratamento podem ser avaliados por vrias vias: Melhoria ou pelo menos preveno da deteriorao da capacidade fsica e mental; Diminuio do nmero ou gravidade das complicaes da doena ou do tratamento; 2

Acelerar a recuperao da doena e diminuir o tempo de convalescena, Reduo do consumo de recursos, nomeadamente o tempo de internamento, entre outros7. O mtodo de avaliao de risco nutricional deve ser rpido, fcil de entender, no

invasivo e no dispendioso. Por outro lado, deve ter especificidade, sensibilidade e valor preditivo positivo, de forma a evitar excesso de resultados falsos positivos e falsos negativos7,11. Os instrumentos de avaliao devem incluir os quatro pontos que se seguem: 1) Dados antropomtricos - clculo do IMC: normal 20-25 kg/m2, obesidade> 30 kg/m2, borderline para baixo peso 18,5-20 kg/m2 e desnutrio <18,5 kg/m2. Nos casos em que no possvel obter o peso e a altura, (ex. doentes acamados), podese utilizar a circunferncia do brao para obter uma estimativa do IMC e altura do joelho para estimar a altura. 2) Histria de peso - pela histria do doente, verificar se h perda de peso recente. Uma perda de peso involuntria superior a 5%, nos ltimos trs meses j considerada significativa. Esta informao pode revelar desnutrio, o que no pode ser descoberto no ponto anterior (ex. perda de peso em doentes obesos) e tambm pode prever a deteriorao do estado nutricional, dependendo dos pontos 3 e 4. 3) Avaliao diettica realizao de um inqurito alimentar que permita saber se a ingesto se alterou recentemente. O doente deve ser questionado se a sua ingesto alimentar diminuiu, em que quantidade e h quanto tempo. Para confirmar pode-se elaborar um dirio alimentar, se se verificar que a ingesto inferior s necessidades nutricionais o doente vai perder peso.

4) Gravidade da doena em adio anorexia, o processo de doena pode aumentar as necessidades nutricionais devido ao stress metablico associado a doenas graves (cirurgia major, spsis, poli-traumatizados, entre outras) levando a que o estado nutricional se deteriore rapidamente ou que se desenvolvam situaes descritas nos pontos 1-3.
As variveis 1 3 deveriam ser includas em todos os instrumentos de avaliao, enquanto que a 4 mais relevante no meio hospitalar. Nos instrumentos de avaliao cada varivel deve ter uma pontuao, a qual est associada a um grau de risco, conduzindo posteriormente a um plano de aco definido7. A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) recomendam o Malnutrition 3

Universal Screening Tool (MUST) como teste validado e adequado na admisso hospitalar (Figura 1), assim como, em outras instituies (e.x. lares) e na comunidade.

IMC (kg/m2) 0<20,0

PERDA DE PESO NOS ULTIMOS 3 - 6 MESES

05%

EFEITO DE DOENA AGUDA: adicionar 2 pontos se no houver ou for escassa a alimentao

RISCO DE DESNUTRIO

BAIXO

MEDIO

ELEVADO

CUIDADOS CLINICOS DE ROTINA REPETIR A AVALIAO

OBSERVAR HOSPITAL documentar a ingesto diettica e de lquidos durante 3 dias HOSPITAL informar dietista ou implementar

Figura 1: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 7,12

Este teste avalia o IMC, a percentagem de perda de peso involuntrio nos ltimos 6 meses e o efeito da doena aguda. A cada varivel corresponde uma pontuao, em funo da categorizao atribuda. O somatrio dessa pontuao individual indica o grau de Risco de Desnutrio e orienta para medidas teraputicas. A categoria de risco deve ser sempre registada, independentemente da pontuao. Para alm do MUST, a ESPEN recomenda o Nutritional Risc Screening- 2002 (NRS-2002) e o Mini Nutritional Assessment (MNA) como instrumentos seguros na deteco da presena de desnutrio e do risco de desenvolver desnutrio. O NRS2002 utilizado em meio hospitalar, contm os mesmos componentes do MUST e, em adio, tem um ponto em que avaliado grau da severidade da doena como reflexo do aumento das necessidades nutricionais. O MNA dirigido aos idosos e pode ser utilizado 4

em lares e hospitais. Este teste inclui aspectos fsicos e mentais que habitualmente afectam o estado nutricional do idoso, assim como um inqurito alimentar. Os servios devem ser constitudos por equipas multidisciplinares, onde o profissional de diettica e nutrio tem um papel importante na monitorizao da avaliao nutricional. A avaliao de risco nutricional o ponto de partida para o suporte nutricional. Trata-se de um processo determinante da possibilidade de nutrir o doente certo no momento certo, prevenindo a desnutrio e as suas consequncias deletrias. Desta forma, torna-se cada vez mais pertinente a realizao de estudos para aperfeioar e validar instrumentos de avaliao Referncias Bibliogrficas: 1. Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson M, Konright K, Lewis C, Tarig S, Morley J. Malnutrition in subacut care. Am J Clin Nutr 2005; 82:784-91. 2. Coats KG, Morgan SL, Bartolucci AA, Weinsier RL. Hospital-associated malnutrition: A reevaluation 12 years later (the skeleton in hospital closet). J Am Diet Assoc 1993; 93:27-33. 3. Edington J, Boorman J, Durrant E, Perkins A, Giffin C, James R, Thomson J. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Am J Clin Nutr. 2000; 19:191-5. 4. Pichard C, et al. Am J Clin Nutr. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. 2004; 79:6138. 5. Naber T et al. Prevalence of malnutrition in non cirurgical hospitalized patients and its association whith disease complications. Am J Clin Nutr. 1997; 66:1232-9. 6. Shils M, Olson J, Shike M, Ross AC. Modern Nutrition in Health and Disease 9TH edition1998; 937-957. 7. Kondrup J., Allinson S.P., Elih M., Vellas B., Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Sreening 2002. Am J Clin Nutr. 2003; 22(4): 415-421. 8. Mason P, Undernutrition in hospital causes and consequences. Hospital Pharmacist. 2006;13:35-354 9. https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp assessed on November 02, 2007. 10. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. 9 Edio.1998. 372-374. 11. Ferry M, et al. A Nutrio da Pessoa Idosa, 2 Edio. 2004; 125-149. 12. w.w.w.bapen.org.uk assessed on November 02, 2007.