ANEMIAS NUTRICIONALES

Definicin: Anemia es una condicin patolgica en la cual hay disminucin del nmero de eritrocitos. En la prctica clnica la anemia es evaluada a travs de la disminucin en la concentracin de hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hcto). La anemia es definida como la disminucin de la concentracin de hemoglobina y/o hematocrito por debajo del intervalo de confianza del 95% en individuos saludables de su misma edad, sexo y estado fisiolgico (como la gestacin). Los tipos principales de anemias nutricionales son: en primer lugar, la anemia ferropnica y luego las anemias por deficiencia de folato y de vitamina B 12 . Las anemias nutricionales son las mas prevalentes en la poblacin; la Organizacin Mundial de la Salud estima que la prevalencia global de anemias nutricionales es del 30% (OMS/FAO, 1991). Los grupos ms vulnerables son las mujeres en edad frtil, especialmente las gestantes, y los nios menores de cinco aos. En el Per, la ltima Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 1996) encontr que el 57% de los nios de seis a 59 meses de edad, as como el 35.7% de las mujeres en edad frtil presentaban anemia (INEI/DHS, 1997). La deficiencia de hierro es la causa ms importante de anemias nutricionales en el mundo (De Maeyer E, WHO, 1985). En el Per la deficiencia de hierro es tambin la principal causa de anemias nutricionales (Zavaleta, 1993). Por su alta prevalencia, se recomienda evaluar anemia en los grupos de alto riesgo. Evaluacin y Diagnstico: Historia: 1. Generalmente las anemias nutricionales cursan asintomticas. 2. Entre los sntomas asociados a anemia estn: Fatiga, menor rendimiento fsico, bajo rendimiento escolar, mayor sensacin de fro. Examen Fsico: 1. Entre los signos asociados a anemia, el ms caracterstico es palidez. 2. En casos de anemia nutricional severa se ha descrito glositis. 3. Puede haber koiloniquia y disfagia en la anemia ferropnica; ictericia leve o neuropatas en anemias megaloblasticas. Exmenes Auxiliares: 1. Anlisis de hemoglobina o hematocrito: los puntos de corte para diagnosticar anemia en poblaciones residentes a nivel del mar se muestran en la Tabla 1; tanto la hemoglobina como el hematocrito brindan bsicamente la misma informacin, sobre la masa eritrocitaria circulante. Tabla 1. Puntos de corte para diagnosticar anemia Poblacin Hemoglobina (< de) Hematocrito (< de)

Nios menores de seis aos Nios de 6 12 aos Mujeres en edad frtil no gestantes Mujeres gestantes Varones adultos
(OMS, Inf. Tcnico 316, 1968).

11g/dl 12g/dl 12g/dl 11g/dl 13g/dl

33% 36% 36% 33% 40%

2. La hipoxia ocasiona un incremento de los niveles de hemoglobina, por lo tanto poblaciones residentes en altura en donde la presin parcial de oxigeno es reducida requieren mayores niveles de hemoglobina para compensar la hipoxia; por esta razn el Centro para el Control de las Enfermedades, de los estados Unidos (CDC) recomienda ajustar los puntos de corte para diagnosticar anemia segn la altitud sobre el nivel del mar.

Tabla 2. Incremento de hemoglobina y hematocrito segn altitud Altitud (m, s.n.m.) <1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Incremento en Hb (g/dl) 0 0.2 0.5 0.8 1.3 1.9 2.7 3.5 4.5 Incremento en Hcto(%) 0 0.5 1.5 2.5 4.0 6.0 8.5 11.0 14.0

Fuente: CDC Criteria for Anaemia in Children and Childbearing

3. Para evaluar deficiencia de hierro se emplea: a. Ferritina srica: Estima las reservas de hierro; valores < 12g/l indican agotamiento de las reservas de hierro; infecciones y otros procesos inflamatorios pueden incrementar los niveles de Ferritina, an en personas hierrodeficientes. b. Prototoporfirina libre eritrocitaria (FEP): Se eleva en desrdenes de la sntesis del Heme, como la deficiencia de hierro; tambin est incrementada en intoxicacin por plomo, anemia hemoltica y en procesos inflamatorios o infecciosos; se considera anormal si es > 80g/dl. c. El nivel de hierro srico y la saturacin de la transferrina disminuyen en la deficiencia de hierro; se consideran anormales valores < 60g/ml y < 16%, respectivamente. d. Receptores de transferrina: Es una prueba reciente y bastante sensible para medir deficiencia de hierro, los valores se incrementan en esta condicin; infecciones o inflamaciones no alteran este indicador; el valor normal es 5.4 0.8ng/ml; cuando hay deficiencia de hierro se encuentra en 13.9 4.6ng/ml. e. En casos donde no se pueda hacer el diagnstico de deficiencia de hierro por las pruebas

anteriores, se realiza el examen de hierro en aspirado de mdula sea: Se puede observar los grnulos de hemosiderina (hierro de reserva) en los aspirados de medula sea; se indica en cuatro grados: reservas de hierro ausentes (O); disminuidas (+), normales (++) o incrementadas (+++). f. En el examen de lmina perifrica los eritrocitos son hipocrmicos y microcticos en casos de deficiencia de hierro; las anemias por deficiencia de folato o vitamina B 12 son macrocticas o macroovalocticas. g. En el Per, la deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de las anemias nutricionales; ante la dificultad de realizar otras pruebas para determinar deficiencia de hierro, se puede indicar la prueba teraputica, siempre que no existan otras causas de anemia en la historia clnica; despus de tres a cuatro semanas los niveles de hemoglobina deben haberse incrementado en 0.5 1gr/dl; de no ocurrir esto, es importante determinar otras causas fuera de deficiencia de hierro, despus de descartar que el paciente no ha estado cumpliendo con la medicacin. h. La prueba teraputica no es recomendada en varones adultos o mujeres post menopusicas, en quienes se debe investigar otras patologas asociadas. 1. En anemia megaloblstica por deficiencia de folato se encuentra valores sricos < 3ng/ml y eritrocitarios < 150ng/ml. 2. En sujetos con anemia megaloblstica por deficiencia de cobalamina, los niveles sricos de cobalamina son menores a 100pg/ml. Diagnstico Diferencial: Anemia por enfermedades crnicas. 1. 2. 3. 4. 5. Neoplasias. Enfermedad renal. Enfermedades endocrinas. Aplasia medular. Anemias hemolticas.

Tratamiento: General: 1. Es muy importante recomendar alimentos que sean fuentes de hierro de alta biodisponibilidad (p.ej., carnes, pescados, vsceras); indicar aquellos alimentos que sean ms asequibles al paciente; estos alimentos tambin favorecen la absorcin del hierro no hemnico. 2. Recomendar alimentos que favorecen la absorcin del hierro en la dieta (p.ej., frutas con buen contenido de vitamina C); evitar el consumo de t, caf y otras infusiones durante las comidas, porque disminuyen la absorcin del hierro de la dieta. 3. Se puede recomendar el consumo de alimentos fortificados con hierro, como la harina de trigo o, en el caso de los lactantes, el consumo de cereales fortificados de preparacin instantnea. Farmacolgico: 1. El tratamiento de eleccin de la anemia por deficiencia de hierro es el Sulfato ferroso, por su bajo costo y su buena absorcin, aunque otras sales ferrosas como el Gluconato o Fumarato tambin son bien absorbidas. 2. Las sales frricas son insolubles en agua y son muy poco absorbidas por el organismo. 3. El contenido de hierro segn el tipo de sales se muestra en la Tabla 3. 4. Las tabletas de hierro se deben tomar alejadas de las comidas por que as se absorben mejor; por la misma razn evitar tomarlas con otros medicamentos.

5. Si el paciente presenta una infeccin aguda, esperar su estabilizacin antes de iniciar el tratamiento con hierro. Tabla 3. Contenido de hierro en productos comnmente empleados para suplementacin Fuente Sulfato ferroso Fumarato ferroso Gluconato ferroso Fosfato frrico Citrato frrico % Hierro elemental 20 33 12 25 28 18 Costo relativo* 1.0 1.3 5.1 2.3 4.1 2.1

*En relacin al Sulfato Ferroso, 7 H 2 O = 1.0, para la misma concentracin de hierro Fuente: Hurrell 1985; Bothwell & McPhail 1992 (Ref 4)

Dosis en Nios: 1. Tratamiento: 3mg/kg/da de hierro elemental; para mejorar los depsitos de hierro, la suplementacin debe continuar por unos tres meses despus que los niveles de hemoglobina se han normalizado. 2. En nios severamente desnutridos, la suplementacin con hierro debe darse cuando el nio no est infectado, est sin edemas y est ganando peso; esto sucede generalmente despus de los 14 das de iniciar la recuperacin nutricional. 3. Prevencin: La dosis es 1mg/kg/da de hierro elemental por un perodo de seis meses como mnimo; en lactantes nacidos a trmino se debe iniciar la suplementacin a los seis meses de edad; en los prematuros o de bajo peso al nacer se debe suplementar a partir del cuarto mes hasta los 12 meses de edad. Dosis en Adultos: 1. La dosis usual es de 60mg de hierro (equivale a 300mg de Sulfato ferroso) 1 2 veces al da, dependiendo de la severidad de la anemia; los sujetos con anemia ferropnica absorben mejor el hierro. 2. La suplementacin debe continuarse como mnimo por un perodo de tres meses despus de que los niveles de hemoglobina se hayan normalizado. 3. La respuesta al tratamiento se mide principalmente por la elevacin del nivel de hemoglobina; al mes de suplementacin los niveles de hemoglobina se incrementan en promedio en 1gr/dl (en sujetos anmicos); incrementos > 0.5 g/dl se consideran como favorables. 4. La principal causa de no respuesta al tratamiento con hierro es no tomar la medicina; se debe hacer mucho nfasis en la importancia de la medicacin al momento de dar las indicaciones; tambin es posible que existan otras causas de no respuesta o respuesta inadecuada, como persistencia de sangrado intestinal, malabsorcin gastrointestinal u otras causas de anemias nutricionales o no nutricionales. 5. El tratamiento parenteral es raramente necesario en el manejo de la anemia ferropnica; an anemias severas suelen responder favorablemente a la suplementacin por va oral; se puede considerar la va parenteral en sujetos con anemia severa que no toleran la va oral; en tal caso se recomienda Hierro Dextran, por va IM profunda o IV; el hierro parenteral puede producir reacciones anafilcticas severas, por lo que se debe observar atentamente al paciente durante la administracin. 6. En lugares con alta prevalencia de parasitosis intestinal, se puede combinar el tratamiento de hierro con antihelmnticos, en adultos y nios mayores de cinco aos (ver gua sobre parasitosis intestinal).

Dosis en la mujer gestante: 60mg hierro elemental + 250 g de cido flico, en una toma al da durante los ltimos seis meses del embarazo y 45 das postparto (normas del PREDEMI: Ministerio de Salud para controlar anemia). Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: Aspirado de mdula sea en: 1. Diagnstico no confirmado por anlisis de laboratorio. 2. Falta de respuesta al tratamiento. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. Historia clnica sugiere causa distinta de la nutricional (p.ej., sangrado digestivo, hemlisis). 2. Necesidad de aspirado de mdula sea u otros procedimientos invasivos para el estudio de las causas (p.ej., endoscopas). 3. Paciente con anemia descompensada. Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: En casos de anemia moderada a severa con signos de descompensacin o encefalopata hipxica; generalmente estos casos tienen alguna patologa adicional concomitante; el examen clnico permitir determinar las medidas a tomar, incluyendo la transfusin sangunea. Referencias Bibliogrficas: ACC/SCN. Controlling iron deficiency. ACC/SCN state of the art series. Geneva: ACC/SCN, 1991. 1. Bothwell T, MacPhail P. Prevention of iron deficiency by food fortification. En: Formon S, Zlotkin S, eds. Geneva: Nestle Nutrition Workshop Series. 1992;183-92. 2. Anonymous. Criteria for anaemia in children and childbearing age women. MMWR 1989;38:400-4. 3. CESNI 1997. Deficiencia de hierro. En: O'Donnell A, Viteri F, Carmaga E, eds. Desnutricin oculta en Amrica Latina. Buenos Aires, 1997. 4. Dallman PR, Srimes MA, Stekel A. Iron deficiency in infancy and childhood. Am J Clin Nutr 1980;33:86-118. 5. Galloway R, McGuire J. Determinants of compliance with iron supplementation: supplies, side effects, and psychology. Soc Sci Med 1994;39:381-90 6. Gillespie S, Kevany J, Mason J. Controlling iron deficiency. A report based on an ACC/SCN workshop ACC/SCN State-of-the-Art Series. Nutrition Policy Discussion Paper No. 9. 1991. 7. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta demogrfica y de Salud Familiar 1996. Repblica del Per. Maryland: Macro International Inc, 1997. 8. International Nutrition Anemia Consultative Group/INACG. The prevalence of anaemia in the world. Washington, DC: WHO Report. The Nutrition Foundation, 1985. 9. International Nutritional Anemia Consultative Group. Measurements of iron status. Washington, DC: INACG, 1985. 10. Liberman E, Ryan K, Monson R, Schoenbaum S. Association of maternal hematocrit with premature labor. Am J Obstet Gynecol 1988;159:107-14. 11. Lipschitz DA. Iron deficiency anemia, the anemia of chronic disease, sideroblastic anemia and iron overload. En: Stein JH, ed. Internal Medicine. Mosby Co. 1996. 12. Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW. Anemia vs. iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study. Am J Clin Nutr 1992;55:985-8 13. Soemantri AG, Pollitt E, Kim I. Iron deficiency anemia and educational achievement. Am J Clin Nutr 1985;42:1221-8. 14. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Guidelines for the use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron

deficiency anemia. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG 1998). 15. Viteri FE. Influence of iron nutrition on work capacity and performance. En: Work capacity. New York: Raven Press, 1988;141-60. 16. Viteri FE. The consequences of iron deficiency and anemia in pregnancy. En : Allen L, King J, Lonnerdahl B, eds. Nutrient regulation during pregnancy, lactation and growth. New York: Plenum Press, 1994. 17. Walter T, De Andraca I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency anaemia: Adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics 1989;84:7-17. 18. Walter T, Olivares M, Pizarro F. Iron and infection. En: Filer LJ Jr, ed. Dietary iron. Birth to two years. New York: Raven Press, 1988:119-132. 19. Walter T. Early and long-term effect of iron deficiency anemia on child development. En: Fomon S, Zlotkin S, eds. Nutritional Anemias. Nutrition Workshop Series 1992;81-92. 20. Zavaleta N, Berlanga R, Lonnerdal B, Brown KH. Prevalencia y determinantes de la anemia por deficiencia de hierro en una muestra representativa de gestantes en Lima - Per. Reporte final presentado a la Organizacion Panamericana de la Salud 1993. 21. Zavaleta N, Fukumoto M. Anemia durante el embarazo. MINSA/USAID, IIN. Instituto de Investigacin Nutricional 1995.