LACTANCIA MATERNA La OMS1 define como lactancia materna exclusiva (LME) la alimentacin del lactante con leche materna

de la madre o de otra mujer, sin ningn suplemento slido o lquido, lo que incluye el agua. En el 2002 durante la 55 Asamblea Mundial de Salud conocida como Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo realizada en Ginebra, se recomend que la LME deba realizarse durante los primeros seis meses de vida, y continuar posteriormente con alimentos complementarios, hasta los 2 aos como mnimo. Lactancia materna predominante es la alimentacin con leche materna o de otra mujer, ms lquidos, infusiones y vitaminas. Lactancia materna complementaria es la alimentacin con leche materna, incluidos slidos o semislidos y leche no humana. Epidemiologa En los pases desarrollados la informacin disponible sobre las tasas de LME es abundante, su interpretacin es difcil debido a las diferencias metodolgicas, ya que son pocos los que usan mtodos de recoleccin de datos y las definiciones recomendadas por la OMS; se cita como ejemplo a Estados Unidos con tasas de inicio del 69.5% y una prevalencia a los seis meses del 32.5% en el 2001 o en Canad del 75 y 30% respectivamente en 1999.1 La OMS estima que de un total de 94 pases pobres, la poblacin de menores de 12 meses presenta una tasa de LME de entre 0 a 4 meses en aproximadamente 35% de los casos.2 En Mxico, durante la dcada de los setenta el porcentaje de madres que inici la LM fue de 78%, con una duracin media de 8.7 meses, en el que se observ que los lactantes de 3 meses eran alimentados en forma exclusiva en un 15.3% y que 22% nunca fueron alimentados al seno materno.3,4 Durante la dcada de los ochenta el 83% de las madres inici la LM, con una duracin media de 8.6 meses, 14% de los lactantes menores de cuatro meses nunca recibieron leche materna y slo 11.5%26 fueron alimentados de manera exclusiva durante los primeros seis meses de vida.4 De acuerdo a la Segunda Encuesta Nacional de Nutricin 1999, en la dcada de los noventa 92.3% de los lactantes fueron alimentados al seno materno, probablemente por la promocin de los Hospitales Amigos del Nio y la Madre. En cuanto a la duracin de LM el presente estudio report una media de nueve meses, se encontr que los lactantes menores de cuatro meses reciben LME en un 25.7% de los casos y aqullos menores de seis meses en 20.3%; mostr que es alta en la regin sur de Mxico, en comunidades rurales, en la poblacin indgena, en madres con bajo nivel socioeconmico y con menor escolaridad, sin empleo y que no cuentan con servicios de salud, as como las que tienen un ndice de masa corporal y peso por debajo del promedio.3 La LM en nuestro pas ha presentado un incremento del 0.75% por ao a partir de 1985 a 2000, en comparacin con otros pases de Amrica Latina como Honduras y Nicaragua que reportaron un incremento de 7.75% por ao o Brasil con un 3.8% por ao.2,3 Este hecho adquiere trascendencia si se toma en cuenta que, en el ao 2002, dentro de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en menores de un ao, se encuentran las infecciones respiratorias agudas bajas, sepsis bacteriana y enfermedades

infecciosas intestinales; para el grupo de 1 a 4 aos se reportan las enfermedades infecciosas intestinales e infecciones respiratorias agudas bajas.5,6 De acuerdo al Programa Nacional de Salud 2001-2006, se estima que cada nio mexicano menor de 4 aos, padecer en promedio 2 episodios de diarrea y cinco de infecciones respiratorias al ao, representando en el Sistema Nacional de Salud (SNS) 100 millones de consultas por estas causas por ao, equivalentes al 30% de la demanda de consulta de la poblacin enferma.7 Produccin de la leche humana La secrecin lctea se lleva a cabo en las clulas epiteliales de los alvolos de la glndula mamaria. En stas existen clulas madre y clulas alveolares secretoras, las primeras son estimuladas por la hormona del crecimiento y la insulina. Las clulas alveolares secretoras son estimuladas por la prolactina. Elaboracin celular de la leche La leche humana se sintetiza en las clulas mamarias y algunos compuestos se transportan desde el plasma hasta esas clulas. En el ncleo de la clula secretora tiene lugar la sntesis del ADN y ARN, encargados de regular el metabolismo celular y el perfil enzimtico. En el citoplasma se lleva a cabo la oxidacin de la glucosa, la sntesis de los cidos grasos y la activacin de los aminocidos para la sntesis de protenas. Las mitocondrias obtienen energa (ATP) y son precursoras de los aminocidos no esenciales y de los cidos grasos. En el aparato de Golgi se agrupan aminocidos, glucosa y cidos grasos en los principios inmediatos (protenas, grasas y carbohidratos), los cuales intervienen en la sntesis de lactosa. En el retculo endoplsmico se lleva a cabo la sntesis de las protenas, los triglicridos y los fosfolpidos, as como la saturacin de los cidos grasos. Mecanismo de la secrecin celular Difusin. Las membranas de las clulas alveolares difunden hacia el lumen alveolar iones monovalentes como Na+, K+, Cl- y agua. Exocitosis. Son secretados por este mecanismo protenas y algunos carbohidratos en pequeas vesculas, que al contacto con la membrana celular se libera a la luz alveolar. Secrecin apocrina. La clula cede una parte de su membrana y su citoplasma al secretar partculas grasas. Pinocitosis. Se transportan inmunoglobulinas mediante receptores transcelulares, la ms importante es la Ig A que se sintetiza en la clula plasmtica de la propia glndula mamaria. Va paracelular. A travs de soluciones de continuidad intercelulares se eliminan abundantes clulas en el calostro y en menor cantidad en la leche madura. Lactognesis Estadio I. Comienzo en el embarazo. Los estrgenos y la progesterona secretados por la placenta, son hormonas esenciales para el desarrollo fsico de las mamas durante el embarazo, pero inhiben la secrecin de leche, la hormona prolactina estimula esta secrecin y su concentracin en sangre se eleva constantemente desde la quinta semana del embarazo hasta el nacimiento del nio.23

Tambin la placenta secreta grandes cantidades de somatomamotropina corinica humana que coadyuva la accin de la prolactina y posee una pequea actividad lactognica. Por esta razn, a pesar de los efectos inhibidores de los estrgenos y la progesterona, la glndula mamaria secreta un compuesto llamado calostro entre 10 y 12 semanas antes del parto.8 Estadio II. Comienzo de la secrecin lctea. Ocurre inmediatamente despus del parto, ante el descenso brusco de los estrgenos y la progesterona y aumento de los niveles de prolactina, que asume su papel estimulador de produccin de leche. Las mamas comienzan a secretar grandes cantidades de leche en lugar del calostro, de 30 a 150 mL por da hasta alcanzar los 300 mL entre el quinto y sexto da posparto, asociado a los cambios en su composicin. Esta secrecin lctea requiere del estmulo de otras hormonas como la del crecimiento, el cortisol, la hormona paratiroidea y la insulina, necesarias porque proporcionan sustratos para la formacin de leche (aminocidos, cidos grasos, glucosa y calcio). Algunas situaciones retrasan la produccin de leche como la retencin placentaria ante la liberacin de progesterona y la hemorragia posparto. Estadio III. Galactopoyesis, establecimiento y mantenimiento de la secrecin lctea madura. El mecanismo se inicia con el reflejo de succin del beb al estimular los receptores sensitivos del pezn, lo que produce un reflejo neural aferente, va mdula espinal al mesencfalo y de ah al hipotlamo, desencadenando la secrecin de prolactina de la hipfisis anterior y oxitocina de la hipfisis posterior. La prolactina estimula la sntesis y produccin de leche y cada vez que la madre amamanta al beb se produce una oleada, cuya secrecin aumenta de 10-20 veces sobre los niveles basales, efecto que dura aproximadamente una hora. La cantidad secretada es proporcional a las veces que se estimula el pezn, adems los niveles son mayores por la noche. La oxitocina estimula la contraccin de las clulas mioepiteliales que cubren los alvolos, y estimula el vaciamiento hacia los conductos galactforos y finalmente hacia el pezn (reflejo de eyeccin). Los frmacos que suprimen la secrecin de prolactina son el citrato de clomifeno, la piridoxina, los IMAO y las prostaglandinas. La dopamina puede actuar sobre la hipfisis e inhibirla, porque al parecer acta como hormona inhibidora de la prolactina. Por el contrario puede estimularse por la actividad sexual, metoclopramida, fenotiacinas, acetilcolina, neurolpticos. La liberacin de oxitocina disminuye con la ingesta de alcohol, el estrs de la madre y el hijo.24

Composicin de la leche humana La leche humana se elabora de acuerdo con un patrn y cdigo gentico, propios de nuestra especie, de tal forma que su composicin experimenta variaciones. Se encuentra como calostro durante los primeros das de vida, en las siguientes semanas se conoce como leche de transicin y a partir de la tercera semana y hasta ms de dos aos como leche madura. El calostro se segrega en dos fases, al final del embarazo y los primeros cinco das despus del parto. Es un compuesto espeso y amarillento debido al betacaroteno, tiene una concentracin de protenas, inmunoglobulinas principalmente IgA,

lactoferrina, leucocitos, vitaminas liposolubles, minerales, antioxidantes, as como iones de sodio, potasio y cloro superior a la leche de transicin y madura.25 Su valor calrico es de 67 kcal por cada 100 mL de calostro. Tiene un bajo contenido de grasas. La composicin de la leche de transicin cambia desde el sptimo da hasta 15 das despus del parto, y disminuye los niveles de protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles y aumenta la lactosa, grasas, vitaminas hidrosolubles y el valor calrico total. A partir de 15-20 das despus del parto aparece la leche madura. El contenido de protenas es bajo, entre 1 y 1.5 g/100 mL que representa el 5% del valor energtico total. Las protenas son homlogas y se distinguen: la casena, seroalbmina, alfa lactoalbmina, lactoferrina, nitrgeno no proteico, inmunoglobulinas, lisozima, albmina srica y aminocidos, de los cuales nueve son esenciales: valina, fenilalanina, metionina, treonina, lisina, leucina, isoleucina, triptfano y cistina. Las grasas constituyen la principal fuente de energa para el lactante, su contenido est entre 3.5 y 4.5 g/100 mL, aportan el 50% del valor calrico total. La cantidad es mayor al inicio y al final de la tetada; cuanto menos tiempo transcurre entre una toma y otra, ms grasa tiene la leche. Los principales compuestos lipdicos se encuentran en forma de triglicridos, cidos grasos esenciales (oleico, palmtico, linoleico y alfalinoleico) y de cadena larga (ac. araquidnico y docosahexanoico), fosfolpidos y colesterol. El nivel de hidratos de carbono es elevado, ya que contiene entre 6 y 7 g/100 mL, representa el 40% del valor calrico total. La lactosa es el principal hidrato de carbono, constituye el 90 por ciento.
El calostro
El calostro propiamente tal se produce durante los primeros 3 a 4 das despus del parto. Es un lquido amarillento y espeso, de alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros das postparto el volumen producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo esto suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido. El calostro contiene menor cantidad de lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura, mientras que contiene mayor cantidad de protenas, vitaminas liposolubles (E, A, K), carotenos y algunos minerales como sodio y zinc. El betacaroteno le confiere el color amarillento y el sodio un sabor ligeramente salado. Contiene 2,9 g/100ml de grasa, 5,7g/100ml de lactosa y 2,3 g/100ml de protena. Produce 57 Kcal./100 ml. El calostro contiene una gran cantidad de inmunoglobulina A (IgA), que junto a la lactoferrina y a una gran cantidad de linfocitos y macrfagos (100.000 mm3), confieren al recin nacido una eficiente proteccin contra los grmenes y alrgenos del medio ambiente. El calostro es perfecto para las necesidades especficas del recin nacido: El escaso volumen permite al nio organizar progresivamente su trptico funcional, succin-deglucin-respiracin. Facilita la eliminacin de meconio, evitando la hiperbilirrubinemia neonatal. Tanto el volumen del calostro como la osmolaridad son adecuados a la madurez del neonato; los riones inmaduros no pueden manejar grandes volmenes de lquido ni soluciones muy concentradas. Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parsitos y otros patgenos. Facilita la reproduccin del lactobacilo bfido en el lumen intestinal del recin nacido. Los antioxidantes y las quinonas protegen al nio del dao oxidatlvo y la enfermedad hemorrgica.

Los factores de crecimiento estimulan la maduracin de los sistemas propios del nio.

El calostro, como la leche que lo sucede, actan como moderadores del desarrollo del recin nacido. An si la madre est dando pecho a un hijo mayor durante el embarazo, su leche pasar por una etapa calostral antes y despus del nuevo nacimiento. Leche de transicin Es la leche que se produce entre el 4 y el 15 da postparto. Entre el 4 y el 6 da se produce un aumento brusco en la produccin de leche (bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un notable, aproximadamente 600 a 700 ml/da, entre los 15 a 30 das postparto. Se ha constatado que hay una importante variacin Individual en el tiempo en que las madres alcanzan el volumen estable de su produccin de leche. La leche de transicin va variando da a da hasta alcanzar las caractersticas de la leche madura.

Leche madura
La leche materna madura tiene una gran variedad de elementos, de los cuales slo algunos son conocidos. La variacin de sus componentes se observa no slo entre mujeres, sino tambin en la misma madre, a distintas horas del da, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y en las distintas etapas de la lactancia. Estas variaciones no son aleatorias, sino funcionales. Cada vez est ms claro que estn directamente relacionadas con las necesidades del nio. Cuando la lactancia est en regresin, la leche involuciona y pasa por una etapa calostral antes de desaparecer totalmente. El volumen promedio de leche madura producida por una mujer es de 700 a 900 mi/da durante los 6 primeros meses postparto, y aproximadamente 500 ml/da en el segundo semestre. Aporta 75 Kcal./ 100 mi. Si la madre tiene que alimentar a ms de un nio, producir un volumen suficiente (de 700 a 900 ml) para cada uno de ellos.

Leche de madres de pretrmino

Las madres que tienen un parto antes del trmino de la gestacin (pretrmino) producen una leche de composicin diferente durante las primeras semanas. La leche de madre de pretrmino contiene mayor cantidad de protena y sodio. La lactoferrina y la IgA tambin son ms abundantes en ella. Aparentemente esta diferencia est determinada por la persistencia de la lactognesis I (tipo calostro) debido a la falta de cierre de las uniones estrechas intercelulares. Esta leche se caracteriza tambin por una mayor variabilidad en la concentracin de macronutrientes, especialmente grasa y protenas entre las madres. En un recin nacido de muy bajo peso (MBPN), menos de 1.500 g, la leche de pretrmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio, fsforo y de protenas, por lo que debe ser suplementada con estos elementos. El ideal es hacerlo con preparados que vienen en polvo, listos para agregarlos a la leche materna. Se denominan fortificadores de leche materna. IMPRIMIR PAGINA 97 A LA 107 PAG 138 -148