Reviso de Literatura Microcalcificaes Mamrias Suspeitas Artigo submetido em 23/3/09; aceito para publicao em 5/1/10

Microcalcificaes Mamrias Suspeitas de Malignidade

Breast Microcalcifications Suspected of Malignancy Microcalcificaciones Mamarias Sospechas de Malignidad

Letcia Athayde Linhares Martins1, Alexandre de Almeida Barra2, Clcio nio Murta de Lucena3

Resumo O cncer de mama ocupa lugar de destaque no mundo ocidental por ser a maior causa de morte por cncer na populao feminina. Medidas especficas para a preveno primria do cncer de mama so de aplicao limitada na populao em geral. Na preveno secundria, esforos tm sido direcionados ao diagnstico precoce. Neste cenrio, encontra-se a mamografia, considerada o mtodo mais sensvel para detectar precocemente o cncer de mama. Microcalcificaes mamrias so frequentemente detectadas nas mamografias de rastreamento e, embora a maioria seja benigna, algumas podem representar cncer. Assim, muitas bipsias originadas do rastreamento mamogrfico visam a investigar microcalcificaes suspeitas de malignidade. Neste sentido, h necessidade de caracteriz-las adequadamente, j que a conduta a ser seguida baseia-se na anlise precisa destas. Diante disso, desenvolveu-se este trabalho na perspectiva de revisar as caractersticas dessas microcalcificaes, contribuindo para a melhora na interpretao diagnstica e na conduta clnica frente ao encontro destas na mamografia. Os artigos que serviram de sustentao para o presente estudo foram localizados por meio das bases de dados Medline, Lilacs, e Pubmed, utilizando os descritores mamografia, neoplasia mamaria e calcinose. Concluiu-se que, nas calcificaes tipicamente malignas, os segmentos da mama devem ser biopsiados. Naquelas suspeitas de malignidade, se mesmo aps exaustivo estudo de suas caractersticas pela mamografia no apresentarem sinais suficientes que indiquem doena benigna, devem ser investigadas a partir de um estudo anatomopatolgico. Entretanto, inconsistncias na classificao das microcalcificaes de acordo com a morfologia, o nvel de suspeio e a recomendao final do BI-RADS persistem e mais estudos da relao radiolgicopatolgica sero importantes na melhora da especificidade dessas variveis. Palavras-chave: Mamografia; Neoplasias da Mama; Calcinose

Especialista em Radiologia e Diagnstico por Imagem pelo Hospital Geral Israel Pinheiro (HGIP-IPSEMG) e Mestre pelo Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do IPSEMG. 2 Especialista, Mestre e Doutor em Mastologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 3 Especialista, Mestre e Doutor em Mastologia pela UFMG. Professor Assistente do Departamento de Sade da Mulher da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Endereo para correspondncia: Letcia Athayde Linhares Martins. Rua Cnsul Robert Levy, 400 - So Bento. Belo Horizonte (MG), Brasil. CEP: 30.350-710. E-mail: leathayde@hotmail.com
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INTRODUO
O cncer de mama a neoplasia maligna mais diagnosticada entre as mulheres, exceo do cncer de pele no melanoma1. No Brasil, as estimativas para 2010, vlidas tambm para o ano de 2011, apontam que ocorrero 489.270 casos novos de cncer, sendo o cncer de mama responsvel por 49.240, com um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres1. Dados estatsticos dos pases desenvolvidos apontam que uma entre cada nove mulheres que viverem at os 85 anos ter cncer de mama2. Devido s limitaes na preveno primria do cncer de mama aplicveis populao em geral3, avanos tecnolgicos tm sido direcionados ao seu diagnstico precoce, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes, constituindo-se, portanto, a preveno secundria. Neste mbito, est a mamografia, considerada como o mtodo mais sensvel para detectar um cncer de mama ainda na fase pr-clinica, ocasio em que o ndice de cura tem alcanado at 95%. Focos de microcalcificaes mamrias so frequentemente detectados nas mamografias de rastreamento e podem representar um cncer de mama, sendo necessrio, portanto, o esclarecimento diagnstico. Se for realizada bipsia de todas as leses subclnicas encontradas nas mamografias, o nmero de cnceres achados ser altssimo, mas o de pacientes biopsiadas sem necessidade ser inaceitvel e os custos desses procedimentos seriam muitos elevados. Diante das colocaes precedentes, nota-se a necessidade de caracterizar adequadamente as microcalcificaes detectadas pela mamografia, com uma integrao entre os especialistas da rea, a fim de uniformizar as aes para que a investigao do cncer da mama torne-se mais eficaz e menos agressiva. Neste sentido, em 1993, o Colgio Americano de Radiologia (ACR) publicou a primeira edio do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS TM), que visou uniformizao da estrutura, terminologia, concluses e recomendaes de condutas nos laudos mamogrficos. Na quarta edio do BI-RADSTM, lanada em 2003, foram introduzidos novos termos para descrever as microcalcificaes e definies sobre a categoria final dependendo do grau de suspeio radiolgica sobre a anormalidade mamogrfica. Foi criada a Categoria 6, para leses j com diagnstico de cncer, e a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo com baixa, mdia e alta suspeio de malignidade, respectivamente4. Desta forma, o estudo em questo se desenvolveu no intuito de revisar as caractersticas mamogrficas das

microcalcificaes que possuem suspeio de malignidade, atravs de uma pesquisa das publicaes cientficas de relevncia para o tema.

MTODO
Os artigos foram localizados atravs de busca na base de dados Medline, Lilacs e Pubmed, no perodo de 1990 a 2008, utilizando os descritores "mamografia", neoplasia mamaria e calcinose e seus respectivos termos em ingls, usando como limite o termo humano. Atravs dessa busca, foram encontrados 925 artigos; sendo ento selecionados 68 e, posteriormente, 25 para esta reviso. Foram selecionados aqueles artigos com relevncia metodolgica e estatstica para este trabalho. Alm desses artigos, foram includos trs artigos publicados em dcadas anteriores, devido importncia histrica dos mesmos no tema deste trabalho.

RESULTADOS E DISCUSSES
A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de cncer em mulheres so de mama1. Esse nmero vem aumentando nas ltimas dcadas. De acordo com um relatrio recente, a incidncia mundial est projetada para ser de 1,45 milhes de casos novos em 2010, o que significa um aumento de 82% sobre a incidncia antiga de 19905. O rastreamento mamogrfico o exame radiolgico das mamas em mulheres assintomticas, a intervalos regulares, com objetivo de detectar o cncer de mama precoce e, assim, interromper a progresso da doena5. Nos ltimos anos, cada vez mais, a mamografia tem detectado casos de cncer de mama numa fase incipiente, no diagnosticados pelo exame clnico6. Ela considerada como o teste mais sensvel para rastreamento do cncer de mama clinicamente oculto, e seu uso tem sido descrito como a estratgia mais eficiente para reduzir a mortalidade por esta doena. O processo de rastreamento e a mamografia de alta resoluo trouxeram um aumento na deteco de vrios tipos de alteraes, muitas das quais no provenientes do cncer2. Neste sentido, o espectro de patologias mamrias tem ampliado, pois passou a ser observado um maior nmero de leses limtrofes para malignidade. Ao se realizar uma mamografia de rastreamento, existe possibilidade de serem detectadas alteraes que no representam doena. Muitas calcificaes consideradas suspeitas mamografia, para as quais foi indicado estudo histopatolgico, correspondem a alteraes benignas7. Isso gera aumento das taxas de exames falso-positivos, com aumento do custo total do rastreamento devido a investigaes complementares e cirurgias desnecessrias, reduzindo o seu custo-efetividade.

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Num programa efetivo de rastreamento mamogrfico existe recomendao de que o resultado de falso-positivos no seja superior a 10% dos casos analisados8. Por outro lado, impossvel evitar bipsias benignas se o objetivo for diagnosticar cnceres de mama mais precoces9. Neste sentido, vrias estratgias tm sido usadas para reduzir o nmero de bipsias evitveis. Uma delas esgotar a interpretao das microcalcificaes encontradas na mamografia, incluindo o uso de outras incidncias, magnificao e compresso localizada para uma rea suspeita. Outra estratgia advm do contato prximo entre patologista, radiologista e clnico, com assistncia tripla no julgamento de uma anormalidade detectada em rastreamento bsico, minimizando as necessidades de intervenes adicionais em mulheres com alteraes benignas. O valor preditivo positivo (VPP) um dado que estabelece, na presena de um resultado de exame positivo, qual a probabilidade da pessoa realmente ter a doena. Assim, ele a relao entre o nmero de cnceres diagnosticados e o de bipsias recomendadas. Historicamente o VPP, para uma anormalidade suspeita e no palpvel vista na mamografia, recomendado pelo BIRADS 200310, de 25% a 40%. Apesar de a prtica diria recomendar esses valores, nem sempre possvel obt-los. Nos Estados Unidos, o VPP das bipsias realizadas por achados mamogrficos, varia entre 15% e 40%7 e entre 15% e 30%11. J em estudos europeus essa taxa foi de 30% a 75%11. Desta forma, uma maior compreenso das diferenas morfolgicas entre as microcalcificaes benignas e malignas pode diminuir o nmero de bipsias de leses benignas, reduzindo os exames mamogrficos falsopositivos11. Em 1913, Albert Salomon, cirurgio da Universidade de Berlim, descreveu pela primeira vez o uso da radiografia no estudo do cncer de mama. Ele radiografou cerca de trs mil peas de mastectomia correlacionando os achados radiolgicos com a microscopia, sendo pioneiro na observao das calcificaes nos tumores malignos da mama, embora no tenha avaliado o significado prtico desse achado. Na segunda metade do sculo (dcada de 1950), Raul Leborgne, radiologista uruguaio, publicou trabalho no qual 30% dos cnceres de mama apresentavam calcificaes e que elas ocorriam nos tumores, fora deles, e na ausncia da imagem tumoral. Sendo assim, Leborgne foi o primeiro pesquisador a ressaltar a importncia das microcalcificaes no diagnstico de cncer subclnico. Com o aprimoramento dos equipamentos radiolgicos, o estudo das calcificaes mamrias foi ganhando

importncia, aparecendo numerosos trabalhos publicados, ressaltando sua relevncia no diagnstico precoce do cncer de mama. As calcificaes so as menores estruturas observadas no exame mamogrfico, sendo de difcil observao e interpretao, necessitando-se de exame com alta resoluo, compresso mamria vigorosa e magnificao localizada da rea a ser mais bem estudada para obter-se boa avaliao das imagens12. A mamografia permite ao radiologista detectar as microcalcificaes, estudar suas formas, distribuio, nmero e tamanho. Baseado no conhecimento das estruturas anatmicas normais e patolgicas da mama, pode-se ainda identificar as possveis origens das calcificaes e responder, na maioria dos casos, se apresentam caractersticas benignas, suspeitas ou reconhecer suas limitaes e classific-las como de potencial indeterminado13. Estatsticas mostram que calcificaes so encontradas em quase 50% das mulheres que foram submetidas mamografia. A maioria das calcificaes (cerca de 70-80%) associada com alteraes benignas, mas tambm podem corresponder a processos malignos 9. O diagnstico etiolgico das calcificaes mamrias vem se tornando mais importante a cada dia, pois quanto mais a tecnologia avana, aprimorando a qualidade das mamografias, mais e menores calcificaes so detectadas, exigindo cada vez mais respostas precisas do radiologista, quanto ao seu significado, a fim de evitar bipsias desnecessrias nos casos benignos e permitir o diagnstico precoce nos casos malignos13. Estudos histopatolgicos de bipsias mamrias de pacientes portadoras de mamografias contendo microcalcificaes suspeitas revelaram cncer de mama em 20% a 30% dos casos12,14,15. Em outro estudo, no qual foram biopsiadas as microcalcificaes, a porcentagem de leses malignas encontrada variou de 10% a 40%16. O nmero de casos diagnosticados de carcinoma in situ (CDIS) vem aumentando, principalmente atravs de melhorias na deteco das microcalcificaes, j que esse tipo de cncer de mama se manifesta mais frequentemente atravs da visualizao dessas na mamografia. Cerca de 75% a 95% dos casos de CDIS observados no estudo de Queiroz & Hummel6, e de 90% a 98% dos casos no estudo de Johnson et al.14 foram diagnosticados na fase pr-clnica atravs do achado de microcalcificaes na mamografia. Portanto a deteco mamogrfica de microcalcificaes um frequente indicador, s vezes o nico, do carcinoma da mama. Desde o incio das descries de microcalcificaes na mama, tem ficado cada vez mais claro que as

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microcalcificaes no representam um precursor do cncer no invasivo, mas sim um precursor da forma invasiva dessa leso, no sendo, porm, cnceres especficos. O cncer de mama um dos cnceres que pode estimular a formao de clcio. Em alguns tumores, o clcio est em reas de necrose. Em outros, ele pode ser produzido pelas clulas do tumor ou estar adjacente s clulas tumorais e no dentro delas. O mecanismo exato ainda no est totalmente esclarecido. As microcalcificaes, por definio, so estruturas clcicas com tamanho igual ou menor que 0,5 mm16. A definio do agrupamento de microcalcificaes varivel; as mais utilizadas so: mais que cinco microcalcificaes em uma rea de 1 cm2, ou em uma rea de 0,5 x 0,5 cm, ou no volume de 1 cm3 na mamografia17,18. O agrupamento visto na mamografia, por si s, no uma caracterstica que diferencia leses benignas de malignas18, mas so achados muito importantes em pacientes assintomticas com cncer de mama precoce e podem representar o primeiro sinal de malignidade. Koehl et al., em 197019, fizeram um estudo em que os espcimes mamrios foram estudados radiograficamente e histopatologicamente para determinar a incidncia e natureza dos agrupamentos de calcificaes. Eles encontraram que, dentre todos os tumores malignos, 62% tinham evidncia de calcificao na radiografia e nos espcimes mamrios. E, dentre todos os tumores benignos encontrados, somente 23% tinham agrupamento de microcalcificaes. Em relao aos cnceres de mama no palpveis, Cosar et al.16, em 2005, relataram que 30% a 50% deles apresentaram-se como microcalcificaes isoladas. A classificao de leses no palpveis vistas como microcalcificaes na mamografia so de complexa estratificao de acordo com a suspeio radiolgica. Existe uma considervel sobreposio entre a aparncia das alteraes benignas e da doena maligna, e uma anlise minuciosa das microcalcificaes deve ser feita. Vrios critrios radiolgicos foram descritos para diferenciar as calcificaes benignas das malignas, mas nenhum deles pde ser considerado determinante completamente15,16. Kopans 20, em 1997, enfatizou a necessidade de avaliao criteriosa das seguintes caractersticas das microcalcificaes mamrias: Tamanho: quanto menores as partculas, maior a probabilidade de que a leso seja maligna. Partculas pequenas, com dimetro igual ou menor que 0,5 mm, sugerem malignidade e partculas maiores so mais sugestivas de benignidade. Cnceres mamrios raramente produzem calcificaes com mais de 1mm e a maioria das calcificaes relacionadas a ele tem menos que 0,5mm de dimetro20.

Nmero: para que as microcalcificaes sejam consideradas suspeitas e tenham indicao de bipsia, preciso haver, no mnimo, cinco partculas na projeo de 1 cm2, ou seja, deve pertencer definio de agrupamento. Quanto maior o nmero de partculas de um foco de microcalcificaes, maior ser seu grau de suspeio para malignidade18. Egan et al.17, em 1980, no encontraram nenhum cncer quando o nmero de microcalcificaes foi menor que 5%; e 84% dos cnceres foram associados a 10 calcificaes em uma rea de 1cm2. Lafontan et al.21, em 1994, numa srie de 400 casos de microcalcificaes isoladas e agrupadas, observaram que, nos casos com mais de 30 microcalcificaes por agrupamento, o VPP foi de 49%; nos casos com 10 a 30 microcalcificaes por agrupamento, o VPP foi de 19%; e naqueles com menos de 10 microcalcificaes, o VPP foi de 7%. Todos concluram que o nmero crescente de calcificaes em um agrupamento um forte preditor de malignidade. Forma: o componente mais importante na avaliao das microcalcificaes, sendo a heterogeneidade da morfologia e tamanho parmetros valiosos na determinao da causa provvel do depsito das partculas. Quanto maior a variedade de formas, maior o grau de suspeio para malignidade20. Como as calcificaes malignas formamse a partir de debris necrticos dentro dos ductos, elas tendem a ter a forma linear ou vermicular, podendo inclusive se ramificar e assumir a forma de letras (Y, X, V etc.). Esses tipos de calcificaes tm um alto VPP para deteco de cncer precoce, uma vez que cerca de 90% dos carcinomas se originam dos ductos, enquanto apenas 10% tm origem nos lbulos. As calcificaes com caractersticas malignas so as finas ou agrupadas ou de localizao ductal, com 81% a 92% de malignidade em vrios estudos. Distribuio: as microcalcificaes podem ser difusas na mama (distribudas por toda a mama, ao acaso, e sendo geralmente bilaterais), regionais (grande rea de tecido mamrio, maior que 2 cm3, no necessariamente com distribuio ductal), agrupadas (quando h mais do que 5 microcalcificaes em uma rea com menos de 1 cm3), lineares (com ou sem ramificaes, sugere depsitos em um ducto), segmentares (distribudas em um ducto e em suas ramificaes)10. Quando difusas e regionais, a maioria dos casos corresponde a processos benignos; quando agrupadas, podem ser benignas ou malignas; quando a distribuio linear (reta ou sinuosa), com calcificaes puntiformes, granulares ou modeladas, altamente sugestiva de malignidade, assim como a distribuio segmentar de mltiplas linhas ou focos de calcificaes ao longo do curso dos ductos10. Localizao: a definio, se o agrupamento das microcalcificaes est dentro do parnquima mamrio,

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tendo caractersticas de leses tipicamente benignas ou, se localizado na pele, de substancial importncia na no necessidade de avaliao complementar dos mesmos. Densidade: as microcalcificaes malignas geralmente so hiperatenuantes e tm importante variao de densidade dentro das partculas e entre elas, porm a densidade no foi considerada como um confivel preditor de malignidade. Calcificaes que no so consideradas tipicamente benignas ou tipicamente malignas so consideradas indeterminadas e devem tratadas como malignas at que se prove o contrrio22, sendo abordadas com estudo anatomopatolgico. Uma das dificuldades da anlise do exame com microcalcificaes que grande parte das leses diagnosticadas no apresenta caractersticas patognomnicas de benignidade ou malignidade7. A reviso da literatura mostrou muita dificuldade na descrio das formas e na classificao dessas leses devido grande superposio das caractersticas benignas e malignas. Com o objetivo de diminuir as discordncias na descrio e interpretao das mamografias, melhorar a eficcia dos programas de rastreamento mamrio e implementar a qualidade dos laudos emitidos pelos mdicos radiologistas3, o ACR, em conjunto com outras instituies como o American Cancer Institute e o American College of Surgeons, publicaram, em 1993, o BI-RADS, que teve novas edies em 1995, 1998 e 2003. A padronizao dos laudos mamogrficos utilizando a classificao BIRADS vem sendo uma importante ferramenta na orientao ao mdico assistente quanto conduta a ser tomada e como preditor de malignidade, afirmando-se como um mtodo seguro em garantir benignidade quando nas Categorias 1 e 2, baixa chance de malignidade na Categoria 3 (<2%), sendo um indicador de estudo histopatolgico nas Categorias 4 e 5, apresentando alta especificidade para malignidade na Categoria 5 (>95%) e variabilidade de malignidade quando na Categoria 49. Na quarta edio do BI-RADS, lanada em 2003, foi criada a Categoria 6 para leses j com diagnstico de cncer e foram introduzidos novos termos para descrever as microcalcificaes com definies sobre a categoria

final, dependendo do grau de suspeio radiolgica sobre a anormalidade mamogrfica4. Os autores do lxico dividiram os descritores de morfologia das microcalcificaes em categorias: (a) tipicamente benignas; (b) preocupao intermediria; (c) alta probabilidade de malignidade. Entre as categorias de preocupao intermediria, esto as calcificaes amorfas e as heterogneas grosseiras. J na categoria de alta probabilidade de malignidade, esto as calcificaes pleomrficas finas e finas lineares/segmentares 10. Na edio anterior do BI-RADSTM, o descritor pleomrfica era considerado como alto preditor de malignidade (Categoria 5 do BI-RADS TM); porm, com vrias publicaes subsequentes mostrando a heterogeneidade na caracterizao desse descritor. Na publicao da quarta edio em 2003, esse termo foi refinado e dividido em dois descritores distintos23: Heterogneas grosseiras: que so calcificaes irregulares, conspcuas, geralmente maiores que 0,5mm e so consideradas de preocupao intermediria. Finas pleomrficas: que variam em tamanho e formas, usualmente menores que 0,5mm em dimetro e so consideradas como alto grau de malignidade, juntamente com as microcalcificaes finas e lineares. Dessa forma, podemos agrupar as calcificaes de preocupao intermediria e de alta suspeio para malignidade, como o observado na Tabela 1. Tambm na quarta edio BI-RADSTM, a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo com baixa, mdia e alta suspeio, respectivamente. Em ambas 4A (baixa suspeio de malignidade) e 4B (mdia suspeio de malignidade), as calcificaes no foram definidas. Um novo agrupamento de calcificaes finas e pleomrficas foi classificado como 4C (chance moderada, mas no clssica como na Categoria 5). Uma disposio de calcificaes finas lineares ou ndulo espiculado irregular com calcificaes pleomrficas foram classificados como Categoria 5 do BI-RADS10. As calcificaes de preocupao intermediria da Categoria 4 no apresentam sinais suficientes de benignidade ou malignidade em razo de seu pequeno nmero ou tamanho. So as que oferecem maior dificuldade na tomada de deciso e certamente so as

Tabela 1. Descritores mamogrficos da microcalcificaes segundo a classificao BI-RADS

BI-RADS 3 edio 4 edio

Preocupao intermediria Amorfas Amorfas Heterogneas grosseiras

Alta probabilidade Pleomrficas Finas pleomrficas Finas lineares/ ramificadas Finas lineares/ ramificadas

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responsveis por grande parte das bipsias de leses impalpveis22. A associao de calcificaes com sinais de densificao tecidual ou distoro do parnquima tambm eleva o grau de suspeio e a bipsia mandatria. No caso de ocorrncia de macrocalcificaes com microcalcificaes, as ltimas tm maior importncia e indicam o potencial da leso. Alguns estudos4,9,16 tm sido publicados sobre o lxico do BI-RADS e as limitaes do seu uso foram descritas por alguns autores. Na quarta edio do BIRADS10, no h descrio especfica das microcalcificaes que esto nas Categorias 4 e 5. Nessas categorias, as leses foram agrupadas de acordo com o grau de suspeio das caractersticas morfolgicas descritas na literatura. Estudos como o de Liberman et al.9, Cosar et al.16 e Obenauer et al.4 indicam que, mesmo com a padronizao do lxico, a variabilidade na descrio mamogrfica persiste e que o mesmo pode ser refinado na rea dos descritores das calcificaes. A importncia da deteco e do diagnstico das microcalcificaes Categoria 4 fica evidenciada pela sua associao a processos neoplsicos; destacando-se, entre os cnceres, o ductal infiltrante, o ductal in situ e o lobular invasor. Lafontan et al.21 encontraram, dentre 400 casos estudados de agrupamentos de microcalcificaes isolados, 24,5% de malignidade, sendo que 55,1% destes eram CDIS; 38,8% carcinoma ductal invasor; e 6,1% carcinoma lobular invasor. Foi observado, num trabalho publicado em 200424, que 55,55% das pacientes enquadradas na Categoria 4 apresentavam leses malignas, sendo um ndice relativamente alto quando comparado com dados de outras publicaes: uma delas avaliou 400 casos de agrupamentos de microcalcificaes isolados e encontrou 24,5% de malignidade21. Outra, em 200315, avaliou 82 mamografias com microcalcificaes que posteriormente foram submetidas bipsia excisional aps marcao com agulha, na qual foram encontrados 30% de malignidade nessas leses. Esses achados corroboram o uso da mamografia como detector precoce do cncer de mama. A reviso da literatura mostrou grande dificuldade em relao descrio das formas das calcificaes por falta de padronizao. Em um estudo realizado em 20003, foi demonstrado que as calcificaes so o achado mamogrfico mais sujeito a variaes descritivas, sendo a morfologia a caracterstica que mais mostrou variao entre os observadores. A publicao de Glsn et al.15 concluiu que a descrio da morfologia teve fraca concordncia (kappa=0,31) entre os leitores das mamografias; enquanto, em 2005, Cosar et al.16 obtiveram

um resultado parecido, porm, com uma concordncia fraca a moderada (kappa=0,37 a 0,50). As variabilidades intra e interobservador com os descritores das leses mamogrficas do lxico do BI-RADS persistem mesmo com a padronizao do lxico4, e indicaes de que o lxico deve ser refinado na rea dos descritores das calcificaes j foram publicadas9. Portanto as vantagens de um tratamento precoce e com maiores ndices de cura podem justificar um maior nmero de bipsias negativas na investigao da Categoria 424 do BI-RADS. O nmero elevado de bipsias realizadas em leses benignas, classificadas como Categoria 4 do BIRADS, deve-se dificuldade existente em nosso meio para se propor apenas acompanhamento principalmente em casos de pacientes com baixo nvel socioeconmico, mas tambm ao fato da existncia de dvidas quanto da devida caracterizao das microcalcificaes. Dessa forma, a correlao dos achados mamogrficos com os resultados histopatolgicos permite uma melhor anlise e segurana na aplicao dessa classificao como forma de predizer malignidade e orientar condutas24.

CONSIDERAES FINAIS
Uma sistematizao na conduta indica que, nas calcificaes tipicamente malignas, os segmentos da mama devem ser biopsiados. As calcificaes suspeitas de malignidade que, aps exaustivo estudo de suas caractersticas atravs da mamografia, ainda no apresentarem sinais suficientes de benignidade devem ser investigadas por meio de estudo anatomopatolgico. Inconsistncias na classificao das microcalcificaes de acordo com a morfologia, distribuio, nvel de suspeio e a recomendao final do BI-RADS (4 edio) persistem e mais estudos da relao radiolgicopatolgica sero importantes na melhora da especificidade dessas variveis. Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar

REFERNCIAS
1. Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Estimativas 2010. Incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009. 2. Kopans, DB. Imagem da mama. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter Medsi; 2000. 3. Berg WA, DOrsi CJ, Jackson VP, Bassett LW, Beam CA, Lewis RS, et al. Does training in the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) improve recommendations or features analysis agreement with experienced breast images at mammography. Radiology

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Microcalcificaes Mamrias Suspeitas

2002; 224:871-80. 4. Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Applications and literature review of the BI-RADS classification. Eur Radiol 2005; 15:1027-36. 5. Aguillar VLN, Bauab SP. Rastreamento mamogrfico para deteco precoce do cncer de mama. Revista brasileira de mastologia 2003; 13(2):82-9. 6. Queiroz RY, Hummel AC. O valor das microcalcificaes agrupadas no diagnstico precoce do cncer de mama. Revista brasileira de cancerologia 1995;41(1): 29-31. 7. Kestelman FP, Sousa GA, Thuler LC, Martins G, Freitas VAR, Canella EO. Breast Imaging Reporting and Data System - BI-RADS: valor preditivo positivo das Categorias 3, 4 e 5. Reviso sistemtica da literatura. Radiologia brasileira 2007;40(3):173-7. 8. Debs YD, Sanches FB, Carvalho CCD, Araujo SS. Aspectos atuais da preveno primria do cncer de mama. Rev Bras Mastol 2000; 10:22-7. 9. Liberman L, Abramson AF, Squires FB, Glassman JR, Morris EA, Dershaw DD. The Breast imaging report and data system: positive predict value of mammographic features and final assement categories. AJR 1998; 171:35-40. 10. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADSTM). 4th ed. Reston: American College of Radiology; 2003. 11. Kopans DB. The positive predictive value of mammography. Am J Roentgenol Radium Ther 1992; 158:521-6. 12. Sickles EA. Breast calcifications: mammographic evaluation. Radiology 1986; 160:289-93. 13. Vianna AD, Marchiori E. Calcificaes malignas da mama: correlao mamografia anatomia patolgica. Radiologia brasileira 2002; 35(3):131-7. 14. Johnson JM, Dalton RR, Landercasper J, Travelli R, Lambert PJ. Image guided or needle localized open biopsy of mammographic malignant appearing microcalcifications? J Am Coll Surg 1998; 187 (6):604-9.

15. Glsn M, Dermikazik FB, Ariyrek M. Evaluation of breast microcalcifications according to Breast Imagin Reporting Data System criteria and Le Gals classification. Eur J Radiol 2003; 47(3):227-31. 16. Cosar ZS, etin M, Tepe TK, etin R, Zarali AC. Concordance of mammographic classifications of microcalcifications in breast cancer diagnois. Utility of the Breast Imaging Reporting and Data System (fourth edition). Clin Imaging 2005; 29:389-95. 17. Egan RL, McSweeney MB, Sewell CW. Intramammary calcifications without an associated mass in benign and malignant diseases. Radiology 1980; 137:1-7. 18. Park JM, Choi HK, Bae SJ, Lee MS, Ahn SH, Gong G. Clustering of breast microcalcification: revisited. Clinical radiology 2000; 55:114-8. 19. Koehl RH, Snyder RE, Hutter PVP, Foote FW. The incidence and significance of calcifications within operative breast specimens. Am J Clin Pathol 1970; 53:3-14. 20. Kopans D. B. Imaging analysis of breast lesions. In: Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Hellman S. Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott - Raven; 1997. 21. Lafontan B, Daures JP, Salicru B, Eynius F, Mihura J, Rouanet P et al. Isolated clustered microcalcifications: diagnostic value of mammography series of 400 cases with surgical verification. Radiology 1994; 190:479-83. 22. Tse GM, Tan PH, Cheung HS, Chu WCW, Lam WWM. Intermediate to highly suspicious calcification in breast lesions: a radio-pathologic correlation. Breast Cancer Res Treat 2008; 110:1-7. 23. Burnside, ES, Ochsner JE, Fowler KJ, Fine JP, Salkowski lr, Rubin DL et al. Use of microcalcifications descriptors in BI-RADS 4th Edition to stratify risk of malignancy. Radiology 2007; 242(2):388-95. 24. Vieira AV, Toigo FT. Predio de malignidade em pacientes das categorias 4 e 5 BI-RADS. Radiologia brasileira 2004; 37(1):25-7.

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Martins LAL, Barra AA, Lucena CEM

Abstract Breast cancer is one of the leading causes of death by cancer among women in the Western world. The application of specific primary breast cancer prevention measures is limited for the general population. In the secondary prevention measures, efforts have been directed at early diagnosis. In this scenario, mammography is widely used as the most efficient means for breast cancer early detection. Mammary microcalcifications are often detected through screening mammography. Although most of them are benign, some may be cancerous. Thus, many biopsies originated from screening mammography programs aim to investigate microcalcifications suspected of malignancy. Therefore, it is necessary to appropriately qualify these microcalcifications, considering that the procedure to be followed is based on their precise analysis. In view of these facts, the present study has been based on the possibility of revising the characteristics of these microcalcifications, and contributing to improve the clinical practice as well as their diagnostic interpretation through mammography. The articles used to support this study have been researched in the online Medline, Lilacs and Pubmed databases, using keywords such as mammography, breast neoplasms, calsinosis. It has been concluded that in typically malignant microcalcifications, breast segments must be biopsied. In those suspected of malignancy, even after extensive study of their features, if they do not present enough signs of benignity in mammography, they must be investigated by a histopathological study. However, inconsistencies in microcalcifications classification persist depending on morphology, suspicion level and final recommendations from BI-RADS. Thus, more studies on the radiological-pathological relationship are important to improve the specificity of these variables. Key words: Mammography; Breast Neoplasms; Calcinosis Resumen El cncer de mama recibe destaque en el mundo occidental porque es considerado la principal causa de muerte por cncer en la poblacin femenina. Medidas especficas para la prevencin primaria del cncer de mama poseen aplicacin limitada en la poblacin general. Con relacin a la prevencin secundaria, se han direccionados esfuerzos al diagnstico precoz. En este escenario est la mamografa, el mtodo ms sensible en la deteccin precoz del cncer de mama. Microcalcificaciones mamarias son detectadas con frecuencia en mamografas de rastreo y, aunque la mayora sea benigna, algunas pueden representar cncer. As, muchas biopsias originadas del rastreo mamogrfico se proponen investigar microcalcificaciones sospechas de malignidad. Por lo tanto, existe la necesidad de caracterizarlas de modo conveniente, ya que la conducta que debe ser seguida est basada en el anlisis precisa de las mismas. Este trabajo fue desarrollado para revisar las caractersticas de esas microcalcificaciones y para que aportase con la mejora de la interpretacin diagnstica y la conducta clnica frente al encuentro de las mismas mamografas. Los artculos fueron localizados por medio de la base de datos Medline, Lilacs y Pubmed a travs del uso de descriptores mamografa, neoplasia mamaria y calcinose. Se concluye que, en las calcificaciones malignas, los segmentos de la mama deben pasar por biopsia. En calcificaciones que presentasen sospecha de malignidad, aunque despus de exhaustiva investigacin no indicasen seales suficientes de molestia benigna, estas sospechas deben ser investigadas por medio del estudio anatomopatolgico, sin embargo inconsistencias en la clasificacin de las microcalcificaciones de acuerdo con la morfologa, nivel de sospecha y la recomendacin final del BI-RADS persisten, y otros estudios de relacin radiolgico-patolgica sern importantes para la mejora de la especificidad de estas variables. Palabras clave: Mamografa; Neoplasias de la Mama; Calcicosis

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