REANIMACION DEL RECIEN NACIDO Dr. Patricio Ventura-Junc T. Dr. J. Fabres B.

INTRODUCCION La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar al nacer es un emergencia mayor en Pediatra. No hay otro perodo de la vida en que la probabilidad de requerir reanimacin sea mayor: Alrededor de un 3 a 5% de los recin nacidos requiere algn grado de reanimacin. El tratamiento del nio deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida. Debe ser realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todos los partos. La principal causa de depresin cardiorrespiratoria al nacer es la Asfixia Perinatal. Esto puede ser anticipado en la mayora de los casos por los antecedentes perinatales. Otras causas son: la prematurez; las malformaciones congnitas; las drogas administradas a la madre y las enfermedades neuromusculares. En cualquiera de estos casos si no se interviene oportunamente, se producir asfixia con todos los efectos deletreos en los distintos rganos y sistemas. PREPARACION PARA LA REANIMACION Lugar fsico Este debe quedar contiguo a la sala de parto. Este debe contar con red de oxgeno, aire y aspiracin, salidas de electricidad , temperatura de alrededor de 28, buena iluminacin y un tamao adecuado. Si est dentro de la sala de parto debe considerarse un rea de alrededor de 3 a 4 m2. Si es una pieza separada requiere de alrededor de 7 a 10 m2 por cada posicin de reanimacin. Debe adems contar con lavamanos, lugar de almacenamiento de material y equipos, mesa para escritura y superficies para acomodar equipamiento. Equipamiento Calefactor radiante, reloj de pared, equipos para examen y de resucitacin: estetoscopio, respiradores manuales con mascarillas para RNT y prematuros, laringoscopio y tubos. Equipo de cateterismo con catteres umbilicales N 3,5 y 5Fr. y tubos de drenaje pleural. Es deseable tener monitores de frecuencia cardaca, respiracin y presin. Medicamentos Deben estar disponibles: adrenalina, bicarbonato, naloxone. En un lugar visible debe haber una tabla con la concentracin en que vienen los medicamentos y las dosis a administrar. Personal En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la reanimacin. En partos en que se anticipa una reanimacin por los antecedentes perinatales debe considerarse personal especialmente entrenado con clara asignacin de roles y responsabilidades. OBJETIVOS DE LA REANIMACION El objetivo primario de la reanimacin es el que universalmente se denomina el ABC. A. Establecer una va area permeable. B. Iniciar una respiracin eficiente (del ingles Breathing) C. Mantener una circulacin adecuada. La reanimacin, debe lograr estos objetivos en forma oportuna ordenada y eficiente. A estos objetivos centrales deben agregarse los siguientes: Minimizar las prdidas de calor. Esto se obtiene secando al nio y colocndolo bajo un calefactor radiante que permite acceder al recin nacido desnudo sin que se enfre, minimizando las prdidas de calor que son fundamentalmente por evaporacin y radiacin. Evitar las infecciones. Estas se refiere tanto al nio como al personal que lo atiende. Para estos efectos todo el material utilizado debe estar estril o limpio, segn de qu se trate. El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales. Estos deben ser tratados como potencialmente infecciosos. Por esto el personal que realiza la reanimacin debe utilizar guantes, no efectuar respiracin boca a boca y no utilizar sta

como fuente de succin de las secreciones a travs de una pipeta de Lee u otro dispositivo de aspiracin. DESARROLLO DE LA REANIMACION. La reanimacin es un procedimiento que solo se adquiere a travs de la prctica. Para esto recomendamos el Manual de Reanimacin Neonatal publicado por la Academia Americana de pediatra y recientemente traducido al castellano con participacin de varios neonatlogos latinoamericanos. Aqu nos limitaremos a destacar los aspectos que nos han parecido mas relevantes Es fundamental para el xito de la reanimacin seguir una pauta clara que implica un proceso continuo de EVALUACION-DECISION-ACCION, en el que debe estar entrenado todo el personal que participa en ella. Pasos iniciales de la Reanimacin. Al emerger la cabeza del canal del parto no es necesario (optativo) aspirar al nio cuando el lquido amnitico es claro. En el caso del lquido con meconio la aspiracin es perentoria como detallaremos mas adelante. Recepcin del RN en sbanas tibias. Colocar bajo calefactor radiante Secar y cambiar sbanas mojadas Posicionar con cuello ligeramente extendido Aspirar boca y nariz El secado y la aspiracin de secreciones sirven de estmulo al inicio de la respiracin. Estos pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT normal que llora y respira vigorosamente. Estos nios pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante. Inicio de la Reanimacin. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo:

Evaluacin: Las decisiones y acciones de la reanimacin se basan en la evaluacin sucesiva de 3 signos clnicos. Respiracin: Si es normal se pasa a evaluar la: Frecuencia Cardaca: Si est sobre 100 se pasa a evaluar el: Color Rol del puntaje de Apgar. El Apgar fue durante un tiempo recomendado para evaluar la necesidad de reanimacin y tomar decisiones. Esto se ha abandonado fundamentalmente por las siguientes razones. El Apgar se toma clsicamente al minuto y 5 minutos. La reanimacin debe iniciarse antes del minuto basado en los parmetros que directamente tienen que ver con la necesidad de reanimacin pues comprometen la vida e indemnidad del recin nacido: respiracin, frecuencia cardaca y color. El Apgar considera 5 parmetros de diferente importancia a los cuales les asigna igual puntaje. Estos parmetros tiene tienen distinto valor en cuanto a tomar la decisin de reanimar. El test de Apgar es siempre til para tener una evaluacin objetiva del estado del nio y del resultado de la reanimacin. No debe ser efectuado por la persona que ejecuta la reanimacin. Cuando este es < 7 a los 5 minutos, se debe continuar evalundolo cada 5 minutos durante 20 minutos o hasta que se tenga un puntaje > 7 estable. Decisin y Accin

El resultado de la evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color comanda decisiones y acciones despus de la cuales se efecta una nueva evaluacin como se puede apreciar en el diagrama de flujo de la Figura 10.1, al cual nos referiremos brevemente. Evaluacin de la Respiracin: Es el primer signo que se evala. Si el nio tiene respiracin espontanea y eficiente, se pasa a evaluar la frecuencia cardaca. Si el nio est en apnea y con respiracin irregular tipo jadeo: Se efecta estimulacin tctil (decisin-accin). Si no responde (nueva evaluacin) con respiracin espontanea efectiva en los primeros 15 a 20 segundos de vida se inicia Ventilacin con Presin Positiva (VPP) con ventilador manual o bolsa de anestesia a travs de una mascarilla. Despus de 15 a 30" se procede a evaluar la frecuencia cardaca. La persona que realiza la reanimacin deber evaluar la gravedad de la depresin respiratoria de acuerdo a los antecedentes y aspecto del nio. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de cianosis plida y flacidez completa, son signos de gravedad. En estos casos los primeros pasos se realizan rpidamente y se omite la estimulacin tctil. De acuerdo a la experiencia y juicio clnico de quien reanima puede VPP usando mascarilla o a travs de un tubo endotraqueal, intubando al nio. La VPP se realiza con respiradores manuales que tienen una vlvula de seguridad de manera de no sobrepasar una presin de insuflacin de mas de 35cm de H2O. Cuando se usa bolsa de anestesia es necesario tener una manmetro de presin para mantener la presin en este rango. Se debe utilizar solo la presin suficiente para mover la caja torcica. Un alto porcentaje de nios responde iniciando la respiracin espontnea despus de las primeras VPP. En estos casos lo ms probable es que se haya tratado de una apnea primaria. Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca Esta se evala a continuacin de la respiracin. Si est bajo 100 y el nio respira espontneamente se inicia VPP. La frecuencia cardaca bajo 100, especialmente si no responde a la VPP, comanda la urgencia de las acciones: el paso a la intubacin endotraqueal y el eventual inicio de masaje cardaco y uso de medicamentos. En el nio que respira bien y tiene frecuencia cardaca sobre 100 se pasa a evaluar: Evaluacin del Color Cianosis distal de las extremidades es una condicin que afecta a la mayora de los nios en los primeros minutos de vida. No requiere de ninguna accin. Si presenta cianosis central, se debe administrar O2 en la mayor concentracin posible. No hay peligro en administrar exceso de O2 durante el corto tiempo que dura la reanimacin. En recin nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca sobre 100 y que presenten una cianosis persistente que no responde a la administracin de oxigeno libre hay que estar alerta a que se alteren la respiracin y la frecuencia cardaca y que eventualmente requieran VPP. De acuerdo a la Figura 1 la reanimacin continuar con procedimientos que requieren de un conocimiento, formacin y entrenamientos especiales y que se da en los casos de depresin mas graves: Intubacin endotraqueal, Masaje Cardaco y uso de medicamentos RESPUESTA A LA REANIMACION. Signos de una reanimacin exitosa son: Rpida recuperacin de la frecuencia cardaca sobre 100/min. Mejora del color. Desaparece cianosis central. Inicio de la respiracin espontanea. En la recuperacin de estos parmetros influye la gravedad de la asfixia, dada por su intensidad y duracin. El inicio de la respiracin espontnea es inversamente proporcional a la duracin de la asfixia, (Tabla 10.1). Respuesta no es satisfactoria

Esta se considera como tal fundamentalmente cuando la frecuencia cardaca se mantiene baja. Tambin en los casos en que estando esta satisfactoria, el nio se mantiene plido y ciantico, flcido y sin retomar la respiracin espontnea. En estos caso se debe considerar lo siguiente: Siempre revisar tcnica de reanimacin: Algunos puntos claves: Que ventilacin sea efectiva por el movimiento del trax. Si esta, intubado, verificar que tubo est en la traquea en buena posicin. Tcnica del masaje cardaco adecuada. Presencia de Shock hipovolmico o acidosis grave que requieren de correccin apropiada. Descartar malformaciones congnitas y neumotorax: Hernia diafragmtica e hipoplasia pulmonar son las mas frecuentes. El neumotorax ocurre con frecuencia en estas patologas pero puede ocurrir en cualquier caso en que se usa ventilacin con presin positiva. Por ltimo hay casos, creemos que los menos, en que se trata de una asfixia grave y prolongada que no responde a una buena reanimacin El resultado de una buena reanimacin es consecuencia de la accin coordinada de un equipo humano con responsabilidades y asignacin bien definida, La persona que realiza la reanimacin requiere de un entrenamiento actualizado para realizar los procedimientos oportuna y eficazmente. Caso del Meconio. Los nios que tienen el antecedente de meconio en el lquido amnitico sea este fluido o espeso deben ser aspirados cuidadosamente en boca faringe y nariz en los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto (en lo posible) antes que inicien la respiracin. La aspiracin se realiza con un catter Cole 10 F o mas grande con una presin negativa de alrededor de 100mm Hg. En los RN que tienen meconio espeso y nacen deprimidos se procede a aspirar la traquea siempre que se tenga la destreza para hacerlo. Estros nios requieren observacin cuidadosa en las primeras horas para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones del procedimiento. Caso del Prematuro. Los principios y objetivos de la reanimacin son los mismos para todos los recin nacidos. En los prematuros hay que tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales: El parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un equipo con personal especialmente entrenado. El prematuro nace con mas frecuencia deprimido pues tiene una distensibilidad pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La depresin se asocia menos con asfixia que en el RNT. Tienen mas facilidad para perder calor por lo que deben extremarse los cuidados para evitarlas: Aumentar t de la sala de parto, tener sabanillas tibias y el calefactor radiante prendido con anticipacin. La succin de la faringe posterior y el paso de una sonda por el esfago producen con frecuencia apnea y bradicardia. En nios < 1259gr. Hay que considerar intubarlos precozmente si nacen deprimidos. Con alta probabilidad requerirn un tiempo de ventilacin mecnica y eventual administracin de surfactante. Cuando no se debe reanimar?. Es una pregunta controvertida. En general el momento del nacimiento no es adecuado para tomar decisiones vitales ya que se debe actuar con rapidez. Las dos situaciones en que esto se plantea son fundamentalmente en recin nacidos extremadamente inmaduros o con malformaciones incompatibles con la vida. En caso de duda la decisin no debe tomarse en la sala de partos. Cuando suspender la reanimacin? Esta es tambin una pregunta difcil de contestar en forma simple. Por eso se plantea en general orientaciones generales que habr que aplicar a la situacin clnica individual del recin nacido. En el caso de un prematuro pequeo hay evidencia que si no hay un respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardaca, despus de 10 minutos de reanimacin adecuada se debe plantear el discontinuar la reanimacin. En el caso del recin nacido de mayor edad gestacional y especialmente en nio a trmino, se considera suspender la reanimacin cuando no hay respuesta despus de 20 minutos.

Cuando hay respuesta a la reanimacin aunque sea pobre y aunque se piense que hay alto riesgo de secuelas o se sospeche la presencia de una malformacin grave, no es este tampoco el momento de tomar decisiones tico clnicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede realizar mas tarde en que ser posible reunir informacin y tener un diagnostico y pronstico mas objetivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados.