EVIDENTIA, ISSN: 1697-638X

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ORIGINALES

Percepcin del paciente hipoacsico profundo en relacin a los resultados obtenidos tras la implantacin Coclear*
Inmaculada Orihuela-Prez,1 Teresa Cuenca-Rodrguez,2 Francisca Snchez-Roldn,3 Amanda Roco Gonzlez Ramrez4
(1) Subdirectora de Enfermera Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espaa. (2) Enfermera de Quirfano Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espaa. (3) Supervisora de Quirfano Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espaa. (4) Asesora en Estadstica y Metodolga. Fundacin para la Investigacin de Andaluca Oriental "Alejandro Otero". FIBAO- HUSC. Granada, Espaa

Correspondencia: Inmaculada Orihuela-Prez. Hospital Universitario San Cecilio. Avenida Dr. Oloriz 16, 18012 Granada, Espaa Manuscrito aceptado el 6.11.2008 Evidentia 2008 nov-dic; 5(24)
*Proyecto de Investigacin financiado por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca en la Convocatoria 2004

Cmo citar este documento Orihuela Prez, Inmaculada; Cuenca Rodrguez, Teresa; Snchez Roldn, Francisca; Gonzlez Ramrez, Amanda Roco. Percepcin del paciente hipoacsico profundo en relacin a los resultados obtenidos tras la implantacin Coclear. Evidentia. 2008 nov-dic; 5(24). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n24/ev6743.php> Consultado el 26 de Enero de 2009 Resumen Abstract (Perception of the patients with profound sensoneuronal hearing loss concerning to the data post Objetivo: Conocer la percepcin del paciente hipoacsico cochlear implant) profundo sobre su estado de salud comparando datos Aims: To asess the perception of the patients with profound obtenidos pre y post implantacin coclear. Material y mtodos: Estudio Descriptivo de 30 pacientes sensoneuronal hearing loss concerning to their health status adultos postlocutivos, sometidos a una Implantacin Coclear comparing the data pre and post cochlear implant. Matherial and methods: A descriptive study was performed in en el Hospital Universitario San Cecilio de Granada. Resultados: El resultado del anlisis de las puntuaciones 30 postlingually impaired adult implanted patients at the totales antes y despus del implante por dimensiones da una Universitary Hospital San Cecilio of Granada. diferencia estadsticamente significativa en la dimensin fsica Results: The analisis of the scores before and after the debido a los valores: comunicacin, recreacin y ocio, implantation showed stadistically significant differences discriminacin y reconocimiento de sonidos. Un 87% de los between aspects as: communication, discrimination, hobbies and identification of sounds. 87% of patients showed pacientes se sienten satisfechos con la implantacin. Encontramos una correlacin significativa (p<0.001), entre la satisfaction with the cochlear implant. satisfaccin con el implante y la dimensin fsica postimplante. There is a significative correlation (p< 0.001) between the Igualmente existe correlacin significativa (p<0.001), entre la satisfaction with the implant and the phisycal results post implant. satisfaccin y la dimensin psicolgica postimplante. Conclusiones: Los valores medios de las puntuaciones de la In the same way there is a significative correlation (p<0.001) escala aplicada en el apartado Dimensiones Fsicas, fueron between the satisfaction and the psicological aspects estadsticamente significativos cuando se paso el posimplantation. "postest" (ms altos) con referencia a los mismos en el Conclusion: The mean values of the scale applied to the "pretest", lo cual nos hace pensar que ha mejorado la physical aspects showed statistically significative increase percepcin que el paciente tiene de su salud after implantation, compared to preimplantation results. So, postimplantacin, siendo la dimensin fsica la que cambia the patient perception of his own health increases due to the cochlear implantation. Also, the high patient satisfaction is significativamente. Existe una alta satisfaccin de los pacientes implantados, lo caused by the increase in the health perception. cual hace aconsejar el implante, dependiendo The cochlear implant is used for the most of the day but fundamentalmente esta satisfaccin de las mejoras fsicas que reporting adaptation difficulties.

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provoca la intervencin. Key-words: Evaluation of heath/ quality of life/ cochlear Los pacientes consideran cmodo el implante, usndolo implant/ hearing loss. durante todo el da, aunque manifiestan dificultad de adaptacin. Palabras clave: Evaluacin en salud/ Calidad de Vida/ Implantes Cocleares/ Prdida Auditiva.

Introduccin Un implante coclear (IC) es un dispositivo electrnico que recoge los sonidos del ambiente y los transforma en energa elctrica capaz de estimular las terminaciones del nervio auditivo produciendo en el cerebro una sensacin auditiva. El primer IC se realiz en 1957 en Francia por Andr Djourno, Charles Eyries y Benard Villancien. Durante las ltimas dcadas y ms especialmente en los ltimos 10 aos, los IC han evolucionado considerablemente, convirtindose en una solucin eficaz para numerosos casos de sordera. Los IC pueden clasificarse atendiendo a distintos criterios como la ubicacin de los electrodos (intra o extracoclear), nmero de canales (mono o multicanal) y forma de tratar la seal sonora (extraccin o no de los distintos formantes del sonido). Todos los sistemas tienen ventajas e inconvenientes, pero ha quedado demostrado que la estimulacin multicanal-intracoclear produce una mayor capacidad de comprensin de la palabra hablada que la estimulacin monocanal o extracoclear.1 Un paciente hipoacsico postlingual es aquel que ha perdido la audicin despus de haber adquirido la habilidad del lenguaje hablado. La sordera puede aparecer de forma repentina o ir aumentando progresivamente. La mayor parte de los hipoacsicos postlinguales pueden beneficiarse de un IC. El proceso que sigue un paciente afectado por una hipoacusia severa o profunda, desde que es diagnosticada la sordera hasta que es implantado y rehabilitado, sigue un modelo similar en la mayor parte de los centros implantadores e incluye las siguientes fases: diagnstico de la hipoacusia, seleccin del paciente, intervencin quirrgica, ajuste del procesador, rehabilitacin y seguimiento. La prescripcin del IC suele evaluarse teniendo en cuenta los beneficios que se esperan lograr gracias a su utilizacin. En trminos generales, los factores que determinan el aprovechamiento del IC son: la edad de implantacin, el grado, la evolucin y la duracin de la hipoacusia, el nivel lingstico del paciente, sus habilidades cognitivas y la motivacin para el implante. Dicho aprovechamiento requiere dos condiciones: por una parte una estimulacin adecuada del nervio auditivo (lo que se consigue ajustando el procesador en pocas semanas) y por otra parte el desarrollo de la capacidad para extraer informacin de la estimulacin e interpretar las sensaciones auditivas que produce (el paciente percibe, pero hay que ensearle a or). En el caso de pacientes postlocutivos con experiencia auditiva reciente, esta capacidad est aprendida y el proceso de rehabilitacin es muy rpido, alcanzndose resultados satisfactorios a partir de los seis meses post-implantacin.2 En el resto de casos, la habilidad para extraer la informacin contenida en la seal de audio debe desarrollarse y constituye un proceso de aprendizaje ms extenso en el tiempo. Si bien los beneficios que proporciona el IC a los pacientes con hipoacusias profundas estn fuera de toda duda3-6 la experiencia pone de manifiesto que existen factores que condicionan el aprovechamiento del mismo dando lugar a mayores o menores mejoras en la calidad de vida de los pacientes implantados.7-9 Los resultados que los usuarios pueden experimentar con un IC son extremadamente variables y es difcil predecir el beneficio que el usuario va a percibir. Segn Virginia Henderson, una de las 14 necesidades bsicas del paciente es la de comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. El paciente hipoacsico no percibe las conversaciones y sonidos de su entorno, por tanto tiene un deterioro de la comunicacin verbal (diagnostico NANDA 00051) y un trastorno de la percepcin sensorial auditiva (diagnostico NANDA 00122). La salud requiere independencia e interdependencia. La calidad de la salud es ese vigor fsico y mental que permite a una persona trabajar con mxima efectividad y alcanzar su nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida.10 Un anlisis completo de los beneficios del IC debe considerar aspectos tales como: -Sueo y descanso. -Cansancio y fatiga. -Prevencin de peligros del entorno. El implante permite al paciente identificar y reconocer los distintos sonidos del entorno, y gracias a esto pueden evitar distintos peligros (vehculos, animales, peligros domsticos, etc.) -Expresin de emociones. La mejora comunicativa que proporciona el implante permite que el paciente se integre mejor en su entorno social y familiar, mejorando su capacidad para expresar deseos, ideas, estado anmico, emociones, etc. Esto mejora significativamente su estado anmico y psicolgico en la mayora de los casos. -Integracin laboral. Gracias al implante coclear, se reduce la discapacidad de los pacientes afectados por hipoacusias, permitindoles frecuentemente que estn capacitados para desarrollar actividades laborales. -Participacin en actividades de ocio. Las actividades de ocio que requieren un cierto nivel de percepcin o de comunicacin quedan fuera del alcance de los pacientes afectados por hipoacusias severas y profundas. Los pacientes implantados frecuentemente refieren que tienen acceso a un conjunto creciente de actividades de ocio gracias a la utilizacin del implante coclear. -Aprendizaje y desarrollo intelectual y cognitivo. Uno de los principales efectos de las hipoacusias severas y profundas en nios es que generalmente bloquea o limita el desarrollo lingstico y comunicativo. Esto tiene como consecuencia un retraso y una limitacin muy importante en el desarrollo intelectual del nio sordo, que adems, pasada una cierta edad tiene consecuencias irreversibles. El tratamiento con implante coclear ha demostrado ser muy eficiente en este aspecto, permitiendo a un gran nmero de nios sordos que acaben integrndose en centros de escolarizacin, siguiendo un desarrollo cognitivo e intelectual normales.

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Diversos estudios demuestran la relacin existente entre la calidad de vida y la hipoacusia11-13 y cmo la sordera influye negativamente en la calidad de vida del individuo que la padece. Tambin hay estudios recientes que demuestran como hay una mejora de la calidad de vida en estos pacientes tras la implantacin.14 Los aspectos a tener en cuenta para la evaluacin de la efectividad de este tratamiento son: la calidad de vida, la satisfaccin, las expectativas y los distintos aspectos audiolgicos y audiomtricos. Por tanto, conociendo que entre los factores que condicionan en gran medida los resultados del implante estn las expectativas que el paciente tiene, hemos realizado un estudio previo para conocer las necesidades de estos pacientes y qu esperan conseguir con el IC.15 Los resultados de este estudio nos sirven para aadir aquellas variables no incluidas en la bibliografa y que son consideradas de inters por el paciente. Es por tanto objetivo de este estudio conocer la percepcin que el paciente tiene sobre su estado de salud, analizar y comparar los datos obtenidos pre y post implantacin, y conocer la satisfaccin del paciente con la implantacin.

Metodologa En el estudio participaron 30 pacientes mayores de 14 aos postlocutivos a los que se les realiz una implantacin coclear multicanal, en el servicio de ORL del Hospital Universitario San Cecilio de Granada durante los ltimos 6 meses del ao 2004, y que contestaron a la encuesta pretest y postest, se descart un caso que no contest el postest, en consecuencia la muestra final la constituyeron 29 pacientes. El 58,6% de los pacientes eran hombres y 41,4% mujeres, la edad media fue de 48 aos con una edad mnima de 14 y mxima de 72 aos. Para todos los casos se cumplieron los requisitos ticos establecidos en las Convenciones de Viena y Helsinki, firmando cada uno de los pacientes el documento de Consentimiento Informado de su participacin. Las variables de estudio fueron las siguientes: a) Variables sociodemogrficas: edad, sexo, nivel educativo y situacin laboral. b) Variables clnicas: edad de prdida de la audicin, edad de implantacin, causa de la sordera y patologas asociadas. c) Variables relacionadas con el implante: tiempo de adaptacin, dificultad de adaptacin, tiempo de uso y comodidad. d) Variables propias del estudio: se consideraron 4 dimensiones o categoras de anlisis: fsica, psicolgica, social y satisfaccin con el implante. -Dimensin fsica: capacidad fsica, dolor, sueo, cansancio o fatiga, reconocimiento de sonidos, discriminacin de sonidos, dependencia fsica. Todas estas preguntas tienen una escala con 4 niveles de medicin. -Dimensin psicolgica: estado de nimo, comunicacin, comportamiento emocional, funciones cognitivas. Todas estas preguntas tienen una escala con 4 niveles de medicin. -Dimensin social: interaccin social, recreacin y pasatiempo, trabajo, relaciones familiares. Todas estas preguntas tienen una escala con 4 niveles de medicin. -Indicadores de Satisfaccin con el implante. La recogida de datos se realiz mediante un cuestionario auto-administrado, que se pas al paciente dos veces: antes de la implantacin y a los 7 meses postimplantacin, (Vanse cuestionarios en Anexos 1, 2, 3 y 4). La validacin del mismo se bas en el anlisis de 6 encuestas previas, no vlidas para el estudio general. Estas 6 encuestas se acompaaron adems de "una hoja de evaluador" donde se precisan conceptos tales como: Tiempo que se tarda en rellenar la encuesta; Esfuerzo que supone el completarla; Grado de dificultad en comprender/responder las preguntas; Existencia de preguntas inadecuadas; Existencia de resistencia psicolgica a contestar una o algunas de las preguntas; La existencia de cuestiones que inducan a error o confusin. El mtodo estadstico para la determinacin de la validez y confiabilidad del instrumento de medicin fue el Coeficiente alfa de Conbrach, con el fin de mejorar la efectividad del mismo y controlar los posibles sesgos de cumplimentacin. Se consider que exista una buena consistencia interna cuando el valor de alfa es superior a 0.7, en nuestro caso el valor alfa fue de 0.83. Anlisis de los datos. Estadstica descriptiva para todas las variables de estudio, tablas de frecuencias para variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersin para las variables cuantitativas. Se utiliz el test de Wilcoxon para datos pareados, con el fin de comparar los valores expresados por los pacientes antes del IC y despus del mismo, en cada una de las escalas del cuestionario. En el estudio de las posibles correlaciones entre las variables se emple la correlacin de Spearman. El paquete estadstico utilizado fue el SPSS versin 14.0. Se consider significacin estadstica valores de p<0.05.

Resultados a) Variables sociodemogrficas, clnicas y relacionadas con el implante: El 51,7% presentaron estudios primarios, 27,6% secundarios, 10,3% universitarios y 10,3% sin estudios. En cuanto a su situacin laboral el 34,5% estaba en activo, 24,1% jubilado, 17,2% eran amas de casa, 13,8% estudiantes y 10,3% desempleados. La causa de sordera fue desconocida en el 31,0% de los casos, por uso de ototxicos un 24,1%, de origen hereditario 17,2%, traumatismos 3,4%, congnitas 6,9%, otras causas el 17,2 %. Las patologas asociadas ms frecuentes fueron afecciones cardiovasculares 13,8%, metablicas 3,4%, neurolgicas 3,4%, patologas no especificadas 27,67%, destacando que el 51,7% de ellos no presentaron ninguna otra patologa diferente a su sordera. b) Percepcin sobre el estado de salud antes de la implantacin:

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-Dimensin fsica: El 93,1% de los pacientes se sentan bien fsicamente aunque un 69% manifestaron tener dolor, 58,6% presentaron problemas para conciliar el sueo. El 69,0% senta cansancio o fatiga. El 37,9% nunca reconocan los sonidos habituales de la casa, como el telfono, timbre, etc. El 79,3% nunca usaba el telfono y el 82,8% nunca comprenda cuando le hablaban por telfono. El 51,7% a veces distingua una voz de un sonido. El 41,4% nunca diferenciaba la voz de un hombre de la de una mujer. El 31,0% con frecuencia se senta seguro en la calle. El 89,7% reconoca que la sordera le afectaba para realizar las actividades diarias, como ir a la compra, al mdico, etc. -Dimensin psicolgica: En cuanto al estado de nimo, el 17,2 % afirmaron tener mal estado de nimo. El 66% tenan dificultad para comunicarse. El 53,3% se senta una carga para los dems. Slo el 10% manifest no sentirse aislado. El 50% se senta deprimido. El 13,3% no usaba la lectura labial. El 63% present dificultad para nuevos aprendizajes. El 73,3% tena problemas para comunicarse en su entorno familiar y el 90% dificultad para comunicarse fuera de su entorno familiar. -Dimensin social: El total de los pacientes expres realizar actividades de ocio, reconociendo el 96,7% que la sordera le afecta para ejecutar plenamente dichas actividades. El 73,4% participaba en reuniones sociales aunque el 30% dijo no sentirse cmodo en las mismas. El 93,3% expres utilizar el tiempo en actividades que no requieren sonidos, como leer o escribir. El 63,4% pens que su rendimiento en el trabajo era bueno, el 73% consider las relaciones con sus compaeros de trabajo como buenas aunque se sentan excluidos (63,4%) en conversaciones con amigos o compaeros de trabajo. El 70% opinaron no participar activamente en las conversaciones familiares, aunque slo el 3,3% dijo tener malas relaciones familiares. El 86,6 % de los pacientes crea que su sordera afectaba a sus relaciones con los dems. c) Anlisis de los datos obtenidos pre y post-implantacin. Los resultados se pueden consultar en la tabla 1, en la que se incluyen slo los tems cuyos resultados fueron estadsticamente significativos tras aplicar el contraste de wilcoxon para muestras apareadas. d) Satisfaccin del paciente con la implantacin coclear. Del anlisis descriptivo se desprenden los siguientes datos: -A la pregunta sobre cunto tiempo tard en adaptarse al implante, un 48,3% reconoci haber necesitado tiempo de adaptacin. -A la pregunta de cmo de difcil fue adaptarse, el 41,4% encontr dificultades en la adaptacin. -A la pregunta sobre cunto tiempo usa el implante al da, el 75,9% lo usaba todo el da, el 13,8% pocas horas, el 6,9% medio da y solamente un 3,4% no lo usaba. -A la pregunta sobre si consideraba cmodo el implante, el 72,4% contest que s lo consideraban cmodo. -A la pregunta de si se siente satisfecho con la decisin de implantarse, el 89,7% reconoci sentirse satisfecho con la decisin de implantarse. -A la pregunta sobre si recomendara la implantacin a otro paciente en su situacin respondieron el 87% que s lo recomendara. Se encontr una correlacin significativa entre la satisfaccin con el implante y la dimensin fsica y psicolgica despus del implante (r=0.668, p<0.001). Dentro de la dimensin fsica existe correlacin positiva entre capacidad fsica, dolor, dependencia fsica. No se reflej en el estudio ninguna relacin entre la satisfaccin con el implante coclear y la edad del paciente, igualmente no la hubo con la variable nivel cultural. La dimensin social no influye en grado de satisfaccin al IC [tabla 2]. No estn asociados el sueo, la fatiga, el reconocimiento de sonidos, la discriminacin de sonidos, habiendo indicios de significacin en la dependencia fsica [tabla 2].

Discusin A la luz de los resultados expuestos, se puede concluir que estos pacientes se sienten bien fsicamente aunque con las limitaciones propias de la sordera, reconociendo que sta les afecta para realizar las actividades diarias. Manifiestan sentirse aislados y con dificultad de comunicacin tanto en su entorno familiar como social. Tienen serias dificultades en la realizacin de actividades de ocio y sus preferencias son aquellas actividades que no requieren sonidos, como leer o escribir. Opinan que su sordera afecta negativamente en sus relaciones con los dems. Los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto el relevante grado de satisfaccin alcanzado por los pacientes sometidos a una implantacin coclear comparable a estudios recientes.16 Tambin estos resultados evidencian las mejoras obtenidas en la mayora de los aspectos de su vida cotidiana tras la implantacin. As como existe una correlacin entre la dimensin psicolgica y la satisfaccin, no existe correlacin con la misma y la dimensin social, lo cual puede deberse a pasar el cuestionario post implantacin a los 7 meses de la intervencin. Pensamos que si en este periodo se produce un cambio en el reconocimiento de sonidos, la discriminacin y la comunicacin y unos indicios en la dependencia y la recreacin, esto influir posteriormente en la integracin social, ocio, trabajo, relaciones familiares y dems indicadores sociales. Por tanto sera recomendable volver a pasar el cuestionario a partir de un ao de la implantacin. A diferencia de otros estudios17 hemos encontrado que en nuestros pacientes el IC no aporta confianza ni seguridad a la hora de hablar por telfono, como se expres en el apartado de resultados, el 77% nunca usa el telfono y el 80% nunca comprende cuando le hablan por telfono.

Conclusiones A pesar de la variabilidad de la edad de los pacientes objeto de este estudio (14-72 aos) los resultados reflejan que el IC mejora la calidad de vida en cuanto a audicin y bienestar fsico, favorece las relaciones familiares, laborales y sociales. El IC es cmodo, pero se requiere un buen periodo de adaptacin, la gran mayora de nuestros pacientes (87%) recomiendan la implantacin coclear, lo que evidencia su alta satisfaccin con el mismo.

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Las diferentes respuestas al IC se ven modificadas por el mismo paciente y varan de uno a otro segn la condicin del nervio auditivo antes de la ciruga, la capacidad mental del paciente, el tipo de dispositivo utilizado, tiempo de sordera, de implantacin, edad de implantacin, etc. Es importante, en la fase preoperatoria, la adecuada informacin al paciente sobre todo el proceso de adaptacin al implante para adaptar sus expectativas a la realidad.

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Tablas Tabla 1. Tabla comparativa de valores antes y despus del Implante Coclear

a Tabla 2. Correlacin ente la Variable Satisfaccin con el Implante y Variables despus del Implante

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