Marchesan IQ. Avaliando e Tratando o Sistema Estomatogntico.

In: Campiotto AR, Levy C, Holzheim D, Rabinovich K, Vicente LCC, Castiglioni M, Redondo MC, Anelli W. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo, Ed. Roca, Cap. 33, p.763-80, 1997.

Avaliando e Tratando do Sistema Estomatogntico

Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil. Telefone: 55- 11 36751677 E-mail: irene@cefac.br www.cefac.br Ao avaliarmos o Sistema Estomatogntico no podemos nos esquecer que ele composto de partes duras e moles, ou seja, ossos e msculos. Portanto no adianta conhecer apenas as partes moles, como os lbios, lngua e bochechas, tendo como justificativa o fato de que somos fonoaudilogos, assim como no se justifica que o dentista conhea somente as partes duras, como os ossos e os dentes. A avaliao dever ser completa. No s examinaremos todas as estruturas que compe este sistema, como deveremos, acima de tudo, relacion-las entre si, j prevendo o que ser possvel ocorrer. Um bom clnico, ao fazer a anamnese j poder estar examinando seu paciente. Comportamentos, posturas, hbitos e funes podem ser observadas durante as perguntas da anamnese, sejam estas feitas para os pais ou para o prprio paciente. Para que isto ocorra, claro que a pessoa a ser examinada dever estar presente durante a anamnese. Os terapeutas podem escolher se querem fazer a anamnese diretamente com o paciente, s com os pais ou com os pais e o paciente. As trs maneiras de colher os dados podem ser adequadas, se bem utilizadas, e todas apresentaro aspectos positivos e negativos. Cada terapeuta dever encontrar para si, ou para cada caso, a melhor maneira de conhecer a problemtica dos pacientes que o procuram. O Sistema Estomatogntico, composto por ossos, dentes, articulao temporomandibular, msculos, sistema vascular e nervoso e espaos vazios. Sobre os ossos esto as partes moles e, portanto, ao examinarmos as partes duras, poderemos prever como ocorrem as funes. Qualquer alterao, principalmente sobre os dentes, tender a levar a um desarranjo de todo o sistema. Dentre os principais ossos que compem a face destacaremos a maxila e a mandbula. Sobre estas bases esto implantados os dentes. O ser humano nasce, cresce se desenvolve e envelhece. Ocorrero modificaes durante toda a vida. Sendo assim, no podemos tomar um nico parmetro de normalidade para a avaliao. Devemos ter sempre em mente que nossas estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvimento, se modificam constantemente. Um dos fatores que pode levar a estas modificaes a hereditariedade. Observarmos as caractersticas dos familiares pode ser uma forma de obtermos indcios sobre possveis caminhos que o futuro crescimento de nossos pacientes pode tomar. Outro fator interferente, e que dever ser relevado durante o exame, sabermos de que meio scio

2 - econmico eles provm. No poderamos deixar de citar, ainda, que exercer grande influncia em nosso trabalho o conhecimento tcnico-cientfico dos profissionais envolvidos no caso, como o dentista e o otorrinolaringologista, assim como o interesse do paciente e de sua famlia pelo trabalho. tambm de fundamental importncia que os fonoaudilogos mantenham-se bem informados e atualizados em relao aos problemas com os quais pretendem atuar. O paciente e sua famlia devem estar conscientes da necessidade do trabalho e participarem de todo o processo teraputico para que seja possvel alcanar as modificaes pretendidas. Nunca demais lembrar que qualquer modificao vir de dentro para fora, ou seja, o profissional pode interferir, determinando o que o paciente deve fazer mas s ele quem poder fazer algo por si mesmo. Sendo assim, mesmo com timos profissionais trabalhando no caso, se no houver uma verdadeira participao do paciente e de seus familiares, dificilmente conseguiremos um resultado positivo. Faremos, a seguir, um roteiro didtico para que possamos nos orientar na anamnese e no exame de nossos clientes. Somente a partir da coleta destes dados poderemos pensar no planejamento teraputico.

ANAMNESE O que usar? Roteiros prontos? Folhas em branco? Perguntas semi dirigidas? Ou ser que melhor deixar os pais falarem sem perguntarmos nada? Temos visto que os jovens fonoaudilogos se perdem inicialmente a respeito do que usar ao estarem pela primeira vez com um paciente. No importante que um questionrio formal exista. Na verdade, tanto faz a forma como iremos abordar a famlia para descobrir o que queremos saber. Se vamos dirigi-los ou simplesmente deixar que contem livremente o que entendem como importante para aquele momento. O essencial que saibamos manejar, e compreender, a tcnica escolhida para a primeira entrevista. Devemos ressaltar que ambas as formas, entrevistar sem roteiros e fazer perguntas pr estabelecidas, so maneiras interessantes e muitas vezes fundamentais. s vezes, mais uma questo de rotina ou de como aprendemos a colher dados. Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo ser suficientemente bom quando o estamos utilizando apenas porque o temos em mos, sem compreendermos exatamente o que o autor daquele tipo de anamnese queria quando a elaborou. Os autores de anamneses e exames quando fazem seus roteiros, tm em sua mente um conceito do que o problema em questo e das possveis causas que levaram a ele. Sendo assim, iro tentar, atravs de perguntas e tcnicas de exame, comprovar suas hipteses chegando s causas do problema. Conhecer o que aquele instrumento especfico pretende, ou seja, o que o autor daquele questionrio, ou forma de entrevistar ou examinar, tinha como princpio terico o mais importante. At porque, desta maneira, saberemos se estes princpios so os mesmos que queremos adotar e nos quais acreditamos. Em relao s perguntas especficas para cada caso, podemos dizer que sero inteis se no estiverem ligadas a um conhecimento que justifique a questo. Exemplo disto seria perguntarmos para uma me com quantos centmetros e com que peso seu filho nasceu e no sabermos os parmetros de normalidade. Outro bom exemplo seria o de uma criana de

3 seis anos que tem como queixa, simplesmente, a troca do fonema /k/ por /t/, e perguntamos se a me fez abortos, quantos e em que condio. Estas perguntas no so significativas para o caso, com certeza. Tampouco nos levam a um raciocnio clnico acerca das possveis causas da troca do /k/ pelo /t/ que era a queixa inicial. Muitas vezes recorremos a um roteiro pr determinado onde existem questes as quais no sabemos o que querem dizer, qual o parmetro de normalidade e, at mesmo, como utilizar estes dados no futuro. Estas perguntas e respostas acabam se tornando um monte de papel arquivado sem significado. O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma srie de razes, para criar vnculos entre terapeuta e famlia, criar hipteses diagnsticas, levantar novas questes e possveis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer entrevistas e ou anamneses no algo fcil. Fundamentao terica, raciocnio inferencial e alguma perspiccia, so elementos necessrios para que se obtenha com sucesso aquilo que se pretende. Um conhecimento mnimo da patologia condio bsica para nos orientarmos dentro da anamnese. S desta maneira poderemos, ao final, interpretar de forma adequada o que colhemos. Agindo desta maneira, os prximos encontros passaro a ser uma continuidade do primeiro, no havendo a quebra entre a anamnese, o exame e a terapia. Devemos evitar que cada bloco se torne estanque e sem vnculo com o seguinte. A anamnese, o exame e a terapia devem ter os mesmos princpios e tambm uma continuidade entre eles.

SUGESTES PARA A ELABORAO DE UM ROTEIRO DE ANAMNESE Primeira Parte Se estamos confusos por onde comear, sugiro iniciarmos pela coleta de dados que iro identificar o paciente, perguntando dados como nome, data de nascimento, nome dos pais, profisso, endereo, escolaridade, etc. Podemos terminar esta parte com a queixa, ou seja, com a razo que levou o paciente a nos procurar. Este momento essencial, pois os pais, ou o paciente, podem falar livremente sobre as razes que os trouxeram at ns, quem os encaminhou, quais so suas expectativas de tratamento. Eles podem, enfim, contar sua histria sem que sejam interrompidos.

Segunda Parte A partir desta primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questes de acordo com a queixa apresentada na primeira parte. Temos observado que as questes das anamneses so direcionadas basicamente na busca de causas para o problema. Estaremos em busca das causas por trs diferentes razes: 1. Para saber se a causa ainda est presente, o que dificultaria a soluo do caso. Exemplo: mordida aberta anterior com suco de dedo.

4 2. Se a causa for gentica h necessidade de orientao mdica, principalmente para o caso de nova gestaes. Exemplo: sndromes. 3. Para conhecer as possveis razes que teriam levado quele problema, embora a causa, propriamente dita, no esteja mais presente. Isto nos fornece elementos para o planejamento de futuros programas de preveno e orientao. Exemplo: uso de mamadeira por longo prazo com furo aumentado. As questes especficas em casos de motricidade oral sero sobre: Desenvolvimento global Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja necessrio. Quando partimos do momento atual mais fcil para os pais ou para o prprio paciente relatar, com preciso, o que queremos saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se sempre foi assim ou se antes existiam estas ou outras dificuldades, e em que nvel. Sade anterior e atual Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos respiratrios. Caso existam, ou tenham existido doenas, devemos perguntar como ocorreram, como foram tratadas, quais medicamentos foram usados, dificuldades para curar, recidivas, mudanas de profissionais etc. Este roteiro j nos dar uma viso das dificuldades que podemos encontrar em nosso trabalho. Exemplo: Paciente com 14 anos, respirador bucal desde os 4, com inmeros tratamentos sem sucesso. Queixa: lbios entreabertos dificultando o tratamento ortodntico. Alimentao Perguntar como se comporta, desde a infncia, em relao s caractersticas dos alimentos que come: consistncia, variedade, textura e quantidade. No deixar de investigar o que a famlia pensa sobre este assunto e como ela prpria se alimenta, de uma maneira geral. Devemos nos lembrar que muito do que aprendemos em relao a alimentos, como causa de problemas ligados motricidade oral, so mudanas de toda uma sociedade em relao aos seus hbitos alimentares. Isto gera conflitos quando pretendemos orientar os pais sobre estes aspectos, uma vez que toda a famlia pode estar se alimentando da mesma maneira que a criana em questo. Escolaridade Perguntar sobre as escolas que freqentou. No caso de mudanas, porque elas ocorreram. Como tem sido seu aproveitamento. Quais so as exigncias por parte dos pais. Quais so as disciplinas nas quais a criana tem melhores rendimentos e quais as que so piores. Obter dados gerais sobre a escolarizao podem nos dar dois tipos de informao: primeiro, sobre as capacidades de aprendizagem da criana e, em segundo lugar, o nvel de interesse, concentrao e ateno do futuro paciente. s vezes temos nossa frente uma criana extremamente inteligente mas ligada apenas em jogos de vdeo game, entendendo que o resto perda de tempo. Isto pode significar que seu interesse na terapia ser baixo, dificultando sobremaneira o andamento do tratamento. Sono Perguntas sobre o sono tambm so importantes em casos de motricidade oral. Se

5 roncam, babam, levam gua para o quarto e bebem durante a noite, se acordam com a boca seca e se tm apnia noturna, so dados que nos levam a conhecer melhor a parte respiratria. Posies adotadas para dormir tambm so de fundamental interesse para verificarmos possveis interferncias no crescimento ou na m ocluso. Questes finais A pergunta final sempre dever retornar para a queixa inicial. De modo geral, devemos encerrar perguntando se h alguma coisa a mais que o paciente e ou os pais gostariam de nos informar. Se existem outras colocaes que no foram feitas durante a queixa inicial e que poderiam ser feitas neste momento, caso os pais acreditem tenham importncia para o caso. Deix-los falar livremente neste momento pode nos dar uma outra viso da queixa inicial ou sabermos o que, de fato, eles esperam do tratamento. Terminada a anamnese devemos dar incio ao exame. Durante o exame podemos estar retomando as questes respondidas na anamnese. Ao examinarmos podemos observar que determinada informao no corresponde ao que estamos vendo e, por isto, devemos voltar a fazer perguntas sobre o que no est fazendo sentido. s vezes, percebemos, durante o exame, que faltou perguntar algo essencial. Outras vezes, os prprios pais, ou o paciente, lembram-se de alguma informao que lhes parece pertinente frente ao que estamos examinando. Esta a razo pela qual devemos entender que anamnese e exame no devem ser separados e devem vir seqencialmente. Mesmo assim, sabemos que muitas questes no sero discutidas naquele momento pois ficam esquecidas ou, simplesmente, no h, ainda, um vnculo para que sejam ditas. Este um motivo pelo qual sempre aparecem novas informaes durante as sesses seguintes, na medida em que os pais e/ou o paciente adquirem confiana no terapeuta. Estes processos de colher dados e examinar, no sentido de compreender o problema, no se esgotam no primeiro encontro. Na verdade, at o ltimo dia estaremos fazendo novas consideraes sobre o caso. absolutamente dinmico e interligado o processo de avaliao e tratamento.

Avaliao do Sistema Estomatogntico

I - Postura Corporal
A postura corporal o primeiro item a ser avaliado. Grande parte dos problemas encontrados nas funes orais so devido postura corporal inadequada. Devemos examinar o paciente em p, de frente, de costas e de lado. Nestas posies observar o corpo todo e avaliar posturas inadequadas e assimetrias. Depois, com o paciente sentado, devemos observar a cabea em relao ao tronco. Por ltimo, observar as assimetrias faciais. Fotografar o paciente nas diversas posies, principalmente se houver alteraes, ser o ideal, pois somente desta maneira poderemos obter, no final do tratamento, comparaes entre o antes e o depois. As filmagens so amostras dinmicas do exame, enquanto as fotos so estticas. Ambas so importantes e devem, na medida do possvel, ser realizadas.

II - Partes Duras
Ossos maxila: lembrar que so duas. Portanto um lado pode estar diferente do outro. Alteraes de palato duro, dificultaro ou modificaro o posicionamento da lngua e sua funes. O estreitamento da maxila, muitas vezes decorrente da respirao bucal. Outras causas tambm devem ser pesquisadas como hereditariedade e/ou m ocluso. importante saber que, expanses realizadas em maxilas atrsicas, quando ocorrem aps o crescimento crnio facial, so apenas dentrias e no esto de fato interferindo com o osso. Um palato atresiado interferir na respirao pelo nariz pois estar diminuindo o espao areo superior. Todos estes dados so importantes pois nos ajudaro a compor o quadro do paciente, no s na avaliao mas tambm, principalmente, no prognstico da terapia. mandbula: a lngua est inserida na mandbula, portanto, seu formato ser fortemente influenciado pelo tamanho e profundidade deste osso. Da mesma forma, a lngua contribuir fortemente para a sua forma. Uma forte correlao entre estas duas estruturas esperada. Muitas discusses existem sobre quem causou o que. No nosso intuito neste momento, descobrirmos os viles dos prejuzos encontrados mas, como sabemos destas relaes, procuraremos intervir durante o crescimento para evitar maiores danos do que aqueles que j so determinados pela gentica. maxila e mandbula: observar relaes de tamanho e de posicionamento entre maxila e mandbula para compreendermos a fora e o funcionamento dos msculos que recobrem estas estruturas. Por exemplo, em faces mais longas, a musculatura tender a ser mais fraca. Em faces onde exista retrognatia, o selamento labial ficar dificultado. Em arcos mais estreitos a lngua tender a sobrar nas laterais. A fala tambm sofrer grande influncia do posicionamento da mandbula porque quando esta estiver muito retroposta em relao maxila tende a haver um deslizamento da mandbula para a frente na produo dos fonemas sibilantes. relaes entre maxila, mandbula e base do crnio: relacionar estes dois ossos comparando-os com a base do crnio tambm de grande importncia para os fonoaudilogos. Observando esta relao poderemos, por exemplo, verificar se a maxila que est maior, caracterizando uma relao de Classe II, ou se foi a mandbula que no cresceu suficientemente. Ter este tipo de informao pode ser de grande valia para a seleo de exerccios que iremos propor ao paciente. Durante a fase de desenvolvimento, sabendo que a mandbula est com pouco crescimento, podemos ajudar liberando a fora do msculo mentalis atravs de exerccios isomtricos, alm de exercitar a mandbula com exerccios de anteriorizao. Devemos investir ainda mais nos exerccios mastigatrios. Dentes Ao examinarmos os dente devemos nos lembrar que estes iniciam sua erupo em torno dos seis meses de idade. A dentio descdua completa-se por volta dos dois anos e meio, com vinte dentes na boca. H diastemas naturais entre os dentes, que garantiro a correta erupo dos dentes definitivos. Destes 20 dentes, 8 incisivos e 4 caninos serviro para o corte do alimento e os 8 molares restantes faro o trabalho, propriamente dito, de mastigao. A falta de um bom relacionamento entre os dentes, cries, ausncia de algum elemento e a presena de extra-numerrios so algumas das

7 causas que podem alterar as funes de mastigar e ou deglutir. Portanto, conhecer a estrutura dentria fundamental para podermos avaliar as funes estomatognticas e compreendermos melhor algumas de suas alteraes. No caso de dvida, no devemos deixar de consultar um dentista para esclarecermos o problema. Para a realizao de um trabalho ortodntico solicitada, pelo dentista, uma documentao ortodntica. Esta documentao composta por fotos, modelos, e radiografias, entre outros. O ortodontista a utiliza para fazer o planejamento de seu trabalho. O fonoaudilogo, de comum acordo com este profissional, poder visualizar melhor os problemas sseos e/ou dentrios utilizando a telerradiografia e a radiografia panormica. Podemos solicitar ao ortodontista que nos auxilie a compreender melhor este material. Desta forma, podemos avaliar que possibilidades as partes moles, com as quais trabalhamos, tm de se acomodar sobre as partes duras, que as sustentam.

III - Partes Moles

Lbios Examinaremos primeiramente, cada lbio, isoladamente. Observaremos em repouso e em funo. No repouso, observar: tamanho, posicionamento e simetria. Devemos observar e comparar entre si a metade direita e a metade esquerda, tanto do lbio superior quanto do lbio inferior. Ao examinarmos o lbio superior, devemos imagin-lo dividido ao meio para verificarmos se um lado igual ao outro. Em geral, o lado mais curto e mais fino o que trabalha mais. Esta simples observao, que um lado do lbio mais fino do que o outro, assim como todas as outras deste captulo, no podem ser tomadas como regra. Elas iro ajudar o clnico no s a registrar o que v, uma assimetria, por exemplo, mas a tentar compreender qual o significado da alterao encontrada. Temos que nos lembrar sempre que, ao realizar um exame, estaremos tentando compreender o que os dados podem significar. O objetivo unir as informaes do exame queles colhidas durante a anamnese para que possamos entender a razo de uma determinada funo ocorrer desta ou daquela maneira. Neste exemplo especfico do lbio superior, verificamos, por exemplo, que o lado direito do lbio mais fino e de menor tamanho. Em seguida, observamos que a bochecha do mesmo lado mais alta e tem maior consistncia ao toque, alm de maior fora. Observamos ainda, que os dentes do mesmo lado tem melhor ocluso do que do outro e finalmente, lembramos que, na anamnese, o cliente referiu que preferia mastigar deste lado. H uma coerncia entre os dados do exame e os da anamnese. isto que devemos buscar o tempo todo, ou seja, coerncia entre aquilo que vemos e aquilo que ouvimos quando a histria nos foi relatada. Agindo desta maneira estaremos no s descrevendo, mas tambm compreendendo, as causas daquilo que est ocorrendo com o paciente. Mantendo o mesmo exemplo, se o paciente durante a anamnese no sabia de que lado mastigava, ao encontrarmos os dados anteriormente citados com relao a lbios e bochechas, podemos deduzir que ele mastiga do lado direito. Este dado vai nos deixar mais atentos durante o exame da funo mastigatria. Poder prever como se realiza uma funo a partir das estruturas envolvidas facilita nosso exame e ajuda a explicar para o paciente as razes de possveis disfunes. Outro ponto de controvrsias diz respeito ao tamanho do lbio superior. Em geral, afirma-se que o lbio superior curto quando mais do que um tero dos incisivos

8 superiores aparecem. Primeiro, devemos nos perguntar o que um lbio curto? Afinal, qual o tamanho, em milimetros, de um lbio normal? Fazer a ns mesmos estas e outras perguntas pode ser o comeo de um bom exame. interessante como a fonoaudiologia no se preocupou, durante muito tempo, com possveis padres de normalidade. Partimos direto para a busca do patolgico. Esquecemos ainda algo bastante importante: o paciente que nos procura no consultrio , ou pelo menos pensamos que seja, patolgico. Assim sendo, qual o nosso parmetro? Alis, ser que existe um parmetro de normalidade para tamanho de lbio ou mesmo para outras formas e funes as quais estamos avaliando? Voltemos ento ao tamanho do lbio superior. Medir partes moles bastante difcil pois uma simples contrao no momento da mensurao j trar diferenas sensveis. Usar um bom instrumento para tomar as medidas tambm importante. Os paqumetros de metal apesar de mais caros, so de melhor qualidade do que os de plstico. Saber usar este tipo de instrumento fundamental. Comparar o tamanho do lbio com o tamanho do osso que ele deve cobrir o nosso objetivo para sabermos se o lbio curto ou no. Na verdade, no h um tamanho normal para o lbio superior. Dizemos que h normalidade quando so encontradas propores adequadas entre partes moles e partes duras. Ao tomarmos a medida do lbio superior em milmitros observamos que, muitas vezes, este lbio que nos parece extremamente curto, na medida em que expe os incisivos superiores , na verdade, mais longo do que o lbio superior de outras pessoas que no ficam com os incisivos expostos. Outro detalhe importante diz respeito a verificar com ateno o ngulo nasolabial. Quando este ngulo est muito aberto, em geral a ponta do nariz est arrebitada e os dentes ficam mais expostos. Isto pode significar que o lbio, por causa do nariz estar arrebitado, est posicionado fora do lugar, nos dando a impresso de ser curto. Estes exemplos so amostras de como devemos estar sempre atentos e preocupados em fazer consideraes e relaes entre o que estamos vendo, e no apenas anotar, pura e simplesmente, o que foi visto. Imagino que voc, meu caro leitor, possa, neste exato momento, estar confuso. Afinal devemos ou no nos preocupar com dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao avaliar problemas de motricidade oral teve, no passado, um nico padro de normal e desta noo fixa de normalidade que devemos nos afastar. Existem vrios normais. Normal o que funciona bem, dentro de suas possibilidades. Tudo fica dependente das relaes existentes entre as partes duras e moles. Esta regra deve valer para todas as estruturas avaliadas. Lngua Ao avaliarmos esta estrutura vamos procurar v-la dentro da boca, e no fora. Ao encontrarmos marcas de dentes sobre ela em suas laterais, nem sempre isto significa algo importante para o clnico. Por exemplo, podemos, por stress, estar com a lngua marcada por apertamento temporrio. Por outro lado, estas marcas podem existir h muitos anos, e no ter nada a ver com o problema que estamos avaliando. No entanto, as marcas podem significar que a lngua, realmente, est apertada. Esta presso sobre a lngua pode estar ocorrendo porque a boca pequena para a lngua , porque a lngua grande para a boca ou, ainda, porque os dentes esto inclinados lingualmente, diminuindo o espao intraoral. Dizer apenas que existem marcas no elucida nada. Novamente, os dados s tero valor quando comparados entre si ou quando levantarmos hipteses das possveis causas daquilo que foi encontrado.

9 A presena de sulcos longitudinais na lngua, frequentemente dois ou trs, siginifica que pode haver uma desproporo entre sua largura e a largura da cavidade oral, o que acarreta uma espcie de dobra em sua superfcie. Avaliar o tamanho das amgdalas pode nos elucidar acerca da razo da protruso da lngua. Grandes amgdalas no permitem o posicionamento correto deste rgo pois isto dificultaria sobremaneira a respirao. Ainda, em relao ao posicionamento da lngua, devemos verificar a altura da face. Indivduos de face mais longa apresentam maior dificuldade em posicionar e deglutir com a lngua na papila, principalmente se este quadro vier acompanhado de respirao bucal. Temos observado tambm que pacientes Classe III de Angle posicionam sua lngua no soalho da boca uma vez que a mandbula maior do que a maxila. A lngua de pessoas com esta caracterstica tende a estar aumentada no sentido da altura. Os respiradores bucais tendem a elevar o dorso da lngua mantendo a ponta para baixo. A mesma posio tem sido encontrada, com frequncia, nos Classes II de Angle. A fora da lngua tem sido associada ao tipo de alimentao. Comidas mais pastosas exigem menor fora de mastigao e, consequentemente, menor movimentao da lngua. As caractersticas genticas, no entanto, determinam fortemente estes padres de fora e de tamanho enquanto que as condies ambientais contribuem para melhorar ou pior-los. Bochechas Devemos avaliar a simetria, a altura e a fora de ambas as bochechas lembrando que elas devero ser comparadas entre si e no com as bochechas de outras pessoas. No devemos nos esquecer que as demais estruturas que as circundam tero grande influncia sobre elas. Uma das funes das bochechas colaborar, durante a mastigao, com a manuteno do alimento sobre os dentes. Em uma mastigao unilateral ocorrer o fortalecimento da bochecha do mesmo lado. Caso esta mastigao unilateral j venha ocorrendo h muito tempo, provavelmente encontraremos uma hipertrofia da bochecha do lado onde ocorre a mastigao, o que resultar numa diferena de tamanho bastante razovel. A bochecha do lado em que predomina a mastigao tende a ser mais alta e a distncia entre a comissura labial e o canto externo do olho deste lado, tende a ser menor do que a distncia do lado de balanceio. Quando estamos falando em mastigao dizemos que o lado onde a comida est sendo triturada chama-se trabalho e, o lado oposto, balanceio.

IV - Funes realizadas pelos rgos Fono Articulatrios

Embora sejam vrias as funes que as partes moles e duras dos rgos fono articulatrios podem realizar, nos limitaremos, no decorrer deste captulo, a abordar a respirao, a mastigao, a deglutio e o ato de fala. Respirao Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a no ser que ocorram impedimentos mecnicos, assim continuar at a morte. Isto significa que ao encontrarmos um paciente com respirao bucal devemos buscar compreender o por que ele no est realizando esta funo de forma normal. Devemos nos lembrar que, a maior parte das vezes, a respirao no puramente bucal, mas sim mista, isto , d-se pelo nariz e pela boca. As causas mais frequentes de uma respirao inadequada referem-se a problemas mecnicos. Eles podem

10 estar ao nvel da nasofaringe, da adenide, da orofaringe, das amgdalas, ou do prprio nariz, como um desvio de septo ou mais comumente, as hipertrofias de conchas que impedem ou diminuem a entrada do ar. Para conhecermos de forma correta qual a razo da respirao estar ocorrendo por via inadequada, uma consulta ao otorrinolaringologista fundamental sendo que a mesma deve acontecer antes de iniciarmos nosso tratamento. Caso o mdico nos informe que, do ponto de vista clnico, no existem problemas, devemos ainda considerar se o paciente tem possibilidade de ocluso labial para que a respirao possa ocorrer pelo nariz. Se existir uma tipologia desfavorvel, ou mesmo uma ocluso que no permita o correto selamento, outra indicao, agora para a ortodontia, ser necessria antes do nosso tratamento. Verificar que nosso paciente no respira pelo nariz muito fcil. Descobrir as possveis causas, encaminh-lo corretamente e trat-lo no momento adequado mais difcil e precisa de um conhecimento maior do que o bvio comentrio de que ele no respira pela via correta. Como sempre, precisamos nos preparar para inferir causas, estabelecer relaes e prioridades de tratamento. Mastigao Para avaliarmos esta funo precisamos, em primeiro lugar, conhecer os dentes e como eles se relacionam. A ocluso e a tipologia facial determinam a fora e o modo de mastigar. Em segundo lugar, vamos pesquisar, com bastante detalhamento, os hbitos alimentares, no s do paciente mas, principalmente, de sua famlia. Hbito alimentar no s o que se come. necessrio saber o como, o quando, o tempo disponvel, valores que se d para a alimentao, dinheiro que se investe nisto, etc... Normalmente, o problema alimentar no s do paciente mas da famlia, ou do meio no qual aquele indivduo vive. Como prova especfica, pode-se utilizar, em todas as avaliaes, um mesmo alimento para que se possa criar um padro de exame. O po francs uma boa opo pois fcil de encontrar e, praticamente, todos o comem. Filmar o exame tambm aconselhvel para que seja possvel fazer comparao posteriores com maior objetividade. Lembrar que os limites de mastigao impostos pela ocluso s sero resolvidos aps o tratamento da ocluso. Como prova especfica podemos sugerir que o paciente coma o po normalmente, como est acostumado. Aps duas ou trs dentadas, perguntamos onde est mastigando melhor, ou seja, qual o lado de preferncia mastigatria e por que prefere este lado. Caso o paciente no saiba identificar, devemos sugeri-lhe que coma mais alguns pedaos para observar como ele sente a mastigao acontecendo. Em seguida, devemos pedir que mastigue apenas de um lado e observe relatando, em seguida, como foi. Depois repetimos a mesma prova, usando o outro lado da boca. Por fim, sugerimos que volte a mastigar como o faz normalmente. Lembrar que, aps cada prova, devemos pedir ao prprio paciente que descreva como se sentiu, se foi fcil e quais foram as dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar faz com que possamos ter a nossa viso e tambm a do prprio paciente sobre como est se processando sua funo mastigatria. Mesmo que o paciente no saiba nada, ou s tenha uma viso parcial daquilo que ocorre, isto no importante. Agindo desta maneira podemos saber o que o paciente percebe e j o estaremos ajudando a ficar mais atento, deste momento para a frente, em relao sua mastigao.

11 Praticamente iniciamos o processo teraputico durante a avaliao. Estes procedimentos de anamnese, exame e a prpria terapia devem ser contnuos e interligados. No podemos ter momentos estanques onde a anamnese segue uma linha, o exame outra, e ambos esto desvinculados da terapia. Com muita frequncia, observamos que anamneses e exames com uma riqueza de dados so simplemente arquivados para todo o sempre sem nenhuma ligao ou importncia para a terapia. Deglutio Esta funo d continuidade ao processo de mastigao e, como tal, no pode e nem deve ser avaliada em separado da mesma. Ao observarmos a mastigao tambm observaremos o paciente deglutindo, pois esta sequncia natural. Nada mais lgico do que olharmos, ao mesmo tempo, as duas funes. Assim, como no vamos pedir para que o paciente faa um bolo alimentar e nos mostre antes de deglutir, no pediremos que abra os lbios a fim de olharmos dentro da sua boca enquanto deglute. Estas duas formas de avaliar levam a atipias alterando, evidentemente, o processo natural. Seria bastante interessante que os terapeutas fizessem as provas neles prprios e em pessoas normais para avaliar a eficcia e os resultados de tais procedimentos, antes de aplic-los ao paciente. Normalmente, vamos mastigando e engulindo. No fazemos um nico e grande bolo de tudo o que est sendo mastigado para ento deglutir. Quando isto ocorre, tendemos a realizar um movimento de cabea para trs, na tentativa de aumentar o espao orofarngeo para que todo o alimento possa passar de uma s vez. Isto acaba sendo classificado como deglutio atpica, quando na verdade, foi algo que provocamos ao pedirmos uma forma de mastigao que anti-natural. Assim como esta atipia, muitas outras so provocadas pelos examinadores. At o dentista, quando pede para que o paciente degluta os lbios entreabertos, numa posio em que o corpo est reclinado dificultando a deglutio, tambm causa uma atipia. Sugiro ao leitor atento experimentar deglutir nessas circunstncias, no se esquecendo de um babador. Sabemos que os sujeitos Classes II de Angle, com grandes despropores maxilomandibulares, deglutem com os lbios separados e, mesmo assim, procuram fazer um selamento compensatrio que o do lbio inferior com os dentes superiores. O selamento anterior necessrio para manter uma presso negativa no interior da boca e todas as pessoas procuram obt-la de alguma maneira. s vezes, vamos ter, de fato, a projeo anterior da lngua no momento da deglutio. Ao invs de apenas apontar tal fato tentaremos compreender suas razes. Pode haver uma mordida aberta anterior; pode existir amgdalas hipertrofiadas, trazendo a lngua para a frente para criar um espao posterior de passagem; outras vezes, em funo da respirao bucal, encontramos a lngua posicionada embaixo e com sua fora diminuda. Ou seja, sempre h ou houve, no passado, uma razo para que a deglutio no se processasse de forma normal. Ningum deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglutimos da maneira que nos possvel. O nosso papel mais do que repetir o diagnstico pobre de deglutio atpica. Devemos descobrir qual a causa da inadequao deste modo de deglutir e, mais do que a causa, tentar verificar quais so as possibilidades que o paciente tem de deglutir de uma outra maneira que no aquela por ns encontrada.

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Fala Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples. Podemos verificar como o paciente fala e que tipos de trocas apresenta, apenas conversando com ele. Em geral, os pais sabem quais os fonemas que os filhos omitem ou trocam. Muitas vezes, j na ananmnese, podemos ficar conhecendo, com certa margem de segurana, quais so os problemas de fala existentes. No entanto, para uma avaliao mais precisa importante no s sabermos quais so as trocas ou omisses mas, mais uma vez, tentar compreender a razo destas trocas e quais as possibilidades de correo. Com muita frequncia encontramos problemas de fala que fazem parte de problemas de linguagem. Infelizmente, muitas vezes, acabamos simplificando e realizando anlises somente parciais, reduzindo problemas de desenvolvimento de linguagem em meras trocas ou omisses de fonemas. As distores por sua vez, podem estar relacionadas a problemas de forma, ou seja, a caractersticas anatmicas das estruturas que produzem fala.

Terapia
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocs, meus caros colegas, vieram direto a esta parte do captulo sem ter lido as demais pginas que antecederam este ponto. uma pena. Talvez seja por isto que a fonoaudiologia tem caminhado to lentamente. Buscamos, durante muitos anos, solues prontas e isto no nos leva a raciocinar. Porm, se me enganei e voc j leu o restante, j percebeu que no h uma regra nica, nem para avaliar e, muito menos, para a terapia. Podemos falar, talvez, de princpios teraputicos e tambm pensarmos no que inviabilizaria a terapia. Aps a avaliao, isto , a anamnese e o exame, indicaremos, outros profissionais e/ou exames, caso sejam necessrios, para um melhor diagnstico. Antes da famlia deixar nossa sala, j neste primeiro encontro, devemos dar a eles, e ao paciente, um prognstico e um tempo aproximado de terapia. Sempre que vamos ao mdico procuramos saber qual remdio devemos tomar, quais os efeitos colaterais e, o mais importante de tudo, em quanto tempo vamos ficar curados. A expectativa de nosso paciente no diferente da nossa quando estamos no papel de paciente. Eles tambm querem saber em quanto tempo o problema estar resolvido e se a terapia vai dar resultado. Alguns chegam a nos perguntar se no existe nenhum remdio para ajudar na terapia. Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respostas precisas para tudo o que o paciente gostaria de saber. Desta forma, faremos prognsticos prximos daquilo que imaginamos que v ocorrer. recomendvel propormos reavaliaes de dois em dois meses, quando o problema parece ser mais simples, e de trs em trs, ou quatro em quatro meses, caso o problema nos parea mais complicado. Assim, teremos um tempo maior de trabalho para que possamos emitir uma opinio mais precisa. Nas reavaliaes sistemticas devemos explicar de forma clara para os pais, e para o paciente, o problema em questo e

13 como o estamos conduzindo. Agindo desta forma poderemos fazer com que todos tenham uma viso do percurso teraputico em seus detalhes, e no somente do incio e do fim do trabalho. Em geral, os pais imaginam que o terapeuta consegue fazer tudo sozinho. Acredita-se que, como num milagre de transformao, o terapeuta toma o paciente e o devolve novinho em folha. Com as reavaliaes peridicas pode-se mostrar que as melhoras so progressivas e dependem da participao de todos. Nestas reavaliaes conseguimos, ainda, averiguar se nossas hipteses diagnsticas esto corretas ou no. Pode ser de grande ajuda as informaes pertinentes trazidas pelos pais e isto s se torna possvel na medida em que os mesmos participam do processo teraputico. Verificamos, ainda, o ndice de satisfao, ou de insatisfao, com o trabalho que vem sendo realizado. Desta maneira, dificilmente seremos surpreendidos por atitudes dos pais como a de abandonar o tratamento com a desculpa de que o terapeuta chegou atrasado para uma sesso. Na verdade, eles utilizaram este pretexto para descarregar toda a insatisfao que sentem e terminar com uma situao que para eles, de algum modo, no era vista como favorvel.

Falaremos agora de especificidades da terapia do Sistema Sensrio Motor Oral.

RESPIRAO
Aps o exame otorrinolaringolgico poderemos iniciar nosso trabalho. Caso o paciente tenha apenas um hbito de respirar inadequadamente, a terapia ser mais tranqila do que nos casos com pacientes alrgicos. Mesmo que o paciente tenha um impedimento mecnico, como hipertrofia de adenide, ser vlido trabalharmos com ele pois as tentativas seguidas de respirao, via nariz, podem ajudar na desobstruo ou mesmo no tratamento mdico. Devemos iniciar o tratamento fazendo comentrios sobre a importncia da respirao nasal e quais so as estruturas que compem o aparelho respiratrio. Devemos tambm explicar quais so suas dificuldades para utilizar esta via e as possibilidades de utiliz-la. Precisamos ensin-lo a limpar o nariz e fazer com que ele aprenda a utiliz-lo, inicialmente em terapia. No adianta pedir para que faa exerccios respiratrios em casa e esperar que isto ocorra normalmente. O paciente precisa comear por treinar na terapia e ir relatando as dificuldades que est sentindo. O terapeuta dever, neste instante, estar atento para poder explicar ao paciente possveis dvidas que possa ter: porque no passa ar pelo nariz, porque as narinas ardem na inspirao, porque d tontura, porque falta ar, etc. O terapeuta tem que conhecer bem a anatomia e a fisiologia do aparelho respiratrio para poder explicar ao paciente todos os sintomas que vo aparecendo durante as sucessivas tentativas de aprender a inspirar e expirar pelo nariz. No caso de pacientes alrgicos, a terapia pode se processar da mesma maneira. No entanto, os resultados tendem a ser parciais. Devemos informar a famlia que no vamos curar a alergia. Mas, o fato de o paciente usar mais vezes o nariz nos momentos que no est em crise, poder fazer com que estas crises at diminuam. Normalmente, o paciente alrgico, apesar de estar muitas vezes desobstrudo, no percebe isto e, por hbito, continua

14 usando a boca para respirar. A terapia bastante til uma vez que pode levar o paciente a perceber estes momentos e a usar o nariz mais vezes.

MASTIGAO
Pacientes com a ocluso normal. Devemos ensinar, basicamente, uma mastigao com os lbios ocludos, utilizando os dois lados da boca, alternadamente, para a triturao dos alimentos . A quantidade de comida colocada na boca tambm importante. Muita comida no permite uma mastigao eficiente. A velocidade tambm deve ser controlada. No devemos trabalhar forando a ingesto de alimentos que o paciente no aprecia. A alimentao deve ser algo prazeiroso. No h necessidade de iniciar com alimentos pastosos para depois passar para slidos, a no ser em pacientes muito pequenos ou com alteraes neurolgicas. Conversar com os pais sobre hbitos alimentares e formas de alimentao tambm fundamental, uma vez que o paciente est conosco poucas horas por dia. Devemos trabalhar com exerccios de fora, quando houver necessidade, solicitando que os mesmos sejam realizados uma vez por dia, durante alguns minutos. mais importante a realizao diria, com pouco tempo de durao, porm sistemtica, do que por um tempo prolongado, mas que no seja realizada rotineiramente.

Pacientes com problemas oclusais Se existem problemas com a ocluso dentria, o ideal que o paciente seja primeiro tratado com o odontlogo para depois fazer terapia, caso seja necessrio. Se o paciente no necessitar de tratamento odontolgico, iremos trabalhar da mesma maneira apenas respeitando as possibilidades que ele apresenta para realizar a mastigao. A forma de mastigar encontrada pode ser melhorada, mesmo que no fique perfeita. Trabalhamos explicando o que uma mastigao ideal e como que ele, paciente, est realizando tal funo. Mostramos que, apesar de sua forma oclusal poder no ser a melhor, a condio que ele efetivamente tem, e que sempre existe algo que pode ser melhorado. Ele mesmo ser o agente de suas mudanas e estar informando o terapeuta sobre o que ocorre, quais as tentativas que faz para mudar e como est percebendo e sentindo as mudanas que esto se processando.

DEGLUTIO
Observamos que, quando o paciente pode respirar pelo nariz; quando tem uma boa ocluso; quando mantm os lbios ocludos; quando o espao interno compatvel com o tamanho da lngua e que, quando ele mastiga adequadamente, tambm pode deglutir corretamente. Os demais pacientes, que no apresentam tais caractersticas, tero que

15 adaptar seu modo de deglutir s condies existentes. O nosso paciente mais tpico aquele que, apesar das boas condies de forma e de respirao, deglute com projeo anterior. Verificar a postura, o tonus, os hbitos alimentares e modific-los, caso seja necessrio, bastante importante para que ele consiga uma melhor deglutio. Os exerccios para aumentar a fora da lngua e para melhorar a propriocepo so fundamentais para a obteno de um melhor posicionamento da lngua dentro da cavidade oral.

O trabalho com alteraes da motricidade oral vasto e exige, de maneira geral, que o diagnstico tenha sido bem feito. Quando est claro para ambos, paciente e terapeuta, quais so os limites possveis e a importncia do trabalho a ser realizado, o investimento de todos maior e os resultados mais favorveis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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