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ARTIGO ARTICLE

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Causas mltiplas de morte por doenas crnico-degenerativas: uma anlise multidimensional Multiple causes of death due to non-communicable diseases: a multidimensional analysis

Edna Maria Rezende 1 Ivan Barbosa Machado Sampaio Lenice Harumi Ishitani 3

Abstract
1 Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Escola de Veterinria, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 3 Gerncia de Regulao, Epidemiologia e Informao/Gerncia de Sade Centro-Sul, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil. Correspondncia E. M. Rezende Rua Costa Sena 93/301, Belo Horizonte, MG 30720-350, Brasil. ednarez@enf.ufmg.br

Introduo
As declaraes de bito constituem uma fonte rica de informaes extremamente til para subsidiar investigaes epidemiolgicas visando preveno e cura de doenas 1. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) 2 e tambm na opinio de Israel et al. 3, Laurenti 4 e Santo 5, as estatsticas de mortalidade constituem instrumento fundamental nas reas de administrao e planejamento em sade, epidemiologia e demografia. Entre as variveis usuais em estudos de mortalidade, a causa de morte vem se destacando como uma das mais importantes, especialmente, quando analisada sob as ticas do sexo e idade. Por outro lado, uma das grandes limitaes das estatsticas oficiais de mortalidade a sua restrio tabulao de uma s causa a causa bsica de morte como ento denominada. Esse procedimento implica em grande perda de informaes especialmente quando muitos diagnsticos so mencionados no atestado de bito. Chamblee & Evans 6 ressaltam que, embora a seleo da causa bsica de morte seja feita atravs de regras uniformes e padronizadas, so muitas vezes arbitrrias e nem sempre levam a uma seleo satisfatria. Assim, muitas doenas e leses mencionadas na declarao de bito no podem ser selecionadas como causa bsica por determinismo das regras de seleo e, por isso, no aparecem nas

This study approaches multiple causes of death to analyze the associations between causes of death from non-communicable diseases, age, and gender in 3,106 death certificates issued in 1998, comprising individuals who were 20 years old or over and resided in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. The multiple cause of death approach, by considering all the diagnoses mentioned in the death certificate, highlights conditions that are underestimated by the underlying-cause approach that has traditionally been used in mortality statistics. Association of causes of death was analyzed using the multidimensional data analysis method with the multiple correspondence factor analysis technique. The results reinforce the usefulness of the multiple causes approach to improve information on mortality and demonstrate important associations, such as hypertension and cerebrovascular diseases, obesity and diabetes or ischemic heart diseases, allowing to plan, prioritize, and reevaluate health actions. Chronic Diseases; Mortality; Death Certificates

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estatsticas de mortalidade. O enfoque de causa bsica era apropriado aos padres de mortalidade do incio do sculo passado quando poucos diagnsticos eram informados na declarao de bito, j que as mortes eram devidas, principalmente, a doenas infecciosas agudas e a violncia 3. As profundas transformaes na estrutura populacional, decorrentes de quedas bruscas de mortalidade e fecundidade, deslocaram-se gradativamente dos grupos jovens aos mais idosos, modificando a incidncia e a prevalncia de doenas, bem como as principais causas de morte. Desse modo, doenas que acometiam mais a populao infantil, como as infecciosas e parasitrias, vo perdendo importncia em prol de outras, como as crnico-degenerativas mais incidentes na populao adulta e idosa. Essas doenas, em geral, de longa durao vo se acumulando nos indivduos, considerando o aumento relativo da proporo de idosos e a tendncia crescente da expectativa de vida 7. Assim, ao ocorrer, a morte ser ento determinada por diversas causas, tornando difcil a escolha de apenas uma para descrever processo to complexo. Nesse caso, o modelo de causa bsica torna-se insuficiente para explicar o perfil de morbimortalidade e subsidiar o planejamento de aes de preveno. O estudo de todos os diagnsticos mencionados na declarao de bito (causas mltiplas) o mais apropriado por considerar a morte o resultado da interao de diversas causas. Pela anlise de causas mltiplas, pode-se dimensionar a magnitude real de diversas doenas que, muitas vezes, permaneciam ocultas devido ao enfoque de causa bsica e s imposies das regras de seleo 3,4,6,8,9. Para Machado 10, a tabulao de causas mltiplas permite, ainda, explorar a heterogeneidade populacional, discriminar aglomerados de causas e delinear perfis de morbimortalidade. Embora reconhecida a importncia das causas mltiplas de morte para aprimoramento das estatsticas de mortalidade, seu uso ainda restrito, considerando as dificuldades para operacionalizao, como o grande volume de dados a ser processado, no obstante o uso do computador ter facilitado em muito esse processo 11. Alm disso, no esto internacionalmente padronizados e incorporados Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID) a conceituao e os procedimentos para codificao e tabulao das causas mltiplas de morte, o que dificulta o processamento e futuras comparaes, considerando o nmero crescente de pases, instituies e pesquisadores que esto fazendo uso dessa metodologia 4,5.

Na opinio de Laurenti & Buchalla 12, para a elaborao de estatsticas de causas mltiplas, no basta simplesmente codificar todos os diagnsticos informados. So necessrias regras, normas e orientaes que considerem os interesses clnico e epidemiolgico. Olson et al. 13 ressaltam ainda a dificuldade de determinar a significncia estatstica em associao de causas de morte, j que os mtodos utilizados partem do pressuposto de independncia das variveis, portanto, no aplicveis ao enfoque de causas mltiplas, cuja premissa a interao entre as causas. Judez 14 e Sampaio (Sampaio IBM. Relatrio das atividades de ps-doutorado desenvolvidas no perodo de 03/Set/92 a 04/Mar/ 93. Relatrio de ps-doutorado apresentado ao Grupo de Estatstica, Universidade Politcnica de Madrid) sugerem, para estudo de associaes entre variveis, o mtodo de Anlise de Dados Multidimensionais. As principais vantagens, nesse caso, so a aplicabilidade a grande contingente de dados e a no utilizao de testes inferenciais. Citando as afirmaes de Benzecri et al., Sampaio ressalta que, sob essa concepo, o modelo que deve seguir os dados, e as flagrantes solues grficas deixam os testes estatsticos e sua validade em segundo plano. Essa metodologia, empregada por Volpe 15 e por Trpia 16, parece tambm instrumento de grande valia no estudo das associaes de causas de morte. Pretendeu-se, neste trabalho, estabelecer, para as mortes por doenas crnico-degenerativas, as relaes sob os enfoques de causa bsica e causas mltiplas e identificar, atravs da anlise multidimensional e sob a abordagem de causas mltiplas, as interaes e associaes entre causas de morte, sexo e idade.

Material e mtodos
O estudo foi baseado nas informaes dos bitos ocorridos em 1998, em pessoas que residiam em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. O banco de dados foi disponibilizado pelo Centro de Estatstica e Informao da Fundao Joo Pinheiro, responsvel pela codificao e processamento das declaraes de bito at 1998. Escolheu-se o referido ano por ser o ltimo em que as declaraes de bito foram codificadas e processadas pela referida Fundao, submetidas, portanto, a uma mesma equipe de codificadores. A codificao das causas de morte foi feita com base na dcima reviso da CID (CID-10) 17. Para seleo da causa bsica, utilizou-se o Sistema de Seleo de Causa Bsica

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(SCB-10), programa proposto por Santo & Pinheiro 18. Selecionaram-se, para reviso, as declaraes de bito cuja causa bsica, representada por um nico cdigo da CID-10, indicava a combinao de duas ou mais causas. Essa seleo foi feita para todas as causas mencionadas na Tabela 1 Sumrio das Associaes pelo Nmero de Cdigo, volume 2 da CID-10 19. Tal procedimento foi necessrio j que a CID, estruturada para atender ao princpio da causa bsica de morte, dispe de categorias para classificar duas ou mais afeces conjuntamente. Nesse caso, como no existem ainda padronizaes para codificao das causas mltiplas, os diagnsticos combinados foram desmembrados, uma vez que se pretendia captar, para o estudo, todas as causas como foram mencionadas na declarao de bito original. Um exemplo, nesse caso, seria a doena cardaca e renal hipertensiva, combinada pela ocorrncia da dilatao cardaca, esclerose renal e hipertenso. Avaliaram-se apenas as mortes naturais, assim definidas quando a causa bsica era representada pelos cdigos das sees de A a R da CID-10 17,19. As variveis selecionadas para este estudo foram sexo, idade e causas de morte. Para a varivel sexo, foram estabelecidas as categorias: masculino e feminino. Para a idade, definiramse quatro categorias, a saber: ID1 para os indivduos de 20 a 39 anos; ID2 para 40 a 59 anos; ID3 para 60 a 79 anos e ID4 para os indivduos com 80 anos e mais. As causas de morte foram analisadas sob os enfoques de causa bsica e causas mltiplas, e o estudo das associaes, somente em relao s ltimas. A causa bsica foi definida conforme preconizado pela OMS, como a doena ou leso que iniciou a cadeia de eventos patolgicos e que levou diretamente morte 19. As causas mltiplas foram entendidas como o conjunto de todas as causas mencionadas na declarao de bito, sem distino de classificao em bsica, conseqenciais e contribuintes, conforme proposto por Laurenti 4 e Santo 5. Os diagnsticos mencionados na declarao de bito foram agrupados conforme a lista de tabulao da CID-10 e com base, tambm, na freqncia dos diagnsticos e interesse dos pesquisadores quanto relevncia das causas. Assim optou-se por um nvel de agregao de causas maior do que aquele em que os dados foram produzidos, garantindo-se, entretanto, que todas as duplicaes e multiplicaes de diagnsticos fossem eliminadas, conforme sugerido por Santo 5. Desse modo, quando determinadas afeces mencionadas em nica declarao pertenciam ao mesmo agrupamento,

s ele era considerado. Foi o caso, por exemplo, de aparecer, em um mesmo atestado de bito, infarto agudo do miocrdio (I21.9), insuficincia coronariana (I24.8) e doena aterosclertica do corao (I25.1). Como pertenciam ao mesmo agrupamento, doenas isqumicas do corao (I20-I25), no seriam contadas individualmente. Seguindo as recomendaes do Manual of Mortality Analysis 2, de Santo 5 e de Olson et al. 13, selecionaram-se, para serem analisados, grupos especficos de causas de morte, classificados e codificados como especificado a seguir: diabetes mellitus (DM) E10 a E14; obesidade (OB) E66; doenas hipertensivas (DH) I10 a I13; doenas isqumicas do corao (DI) I20 a I25; doenas cerebrovasculares (DC) I60 a I69; aterosclerose (AT) I70 e insuficincia renal (IR) N17 a N19. Para cada grupo de causas, duas categorias foram criadas indicando a presena da enfermidade (S) ou a sua ausncia (N). Assim, cada varivel causa ficou representada pela letra do grupo, seguida de S (DMS, OBS etc.) ou N (DMN, OBN etc.). Para representao grfica, apenas as variveis que indicavam a presena da condio foram representadas. As causas de morte foram analisadas atravs das respectivas freqncias, determinando-se a razo entre causas mltiplas e bsica. Para o estudo das associaes, foram eliminadas as observaes (declaraes de bito) em que apenas uma causa foi mencionada e tambm aquelas que correspondiam a bitos em que o sexo e a idade eram ignorados, j que cada observao teria que estar presente em uma categoria de cada varivel. Foram eliminadas 2.785 declaraes de bito por terem meno de apenas uma causa; 26, pela no definio de sexo, e duas, por falta de idade. O mtodo utilizado para estudo das associaes de causas de morte foi o de Anlise de Dados Multidimensionais (Anlise Multivariada) por meio da tcnica de Anlise Fatorial de Correspondncia Mltipla. Desenvolvida atravs da elaborao de um quadro binrio, a tcnica emprega conceitos basicamente qualitativos, em que cada varivel possui categorias distintas e exclusivas. Cada categoria recebe o valor 1 se a condio analisada estiver presente e 0 se o carter for ausente 14 (Sampaio IBM. Relatrio das atividades de ps-doutorado desenvolvidas no perodo de 03/Set/92 a 04/Mar/93. Relatrio de ps-doutorado apresentado ao Grupo de Estatstica, Universidade Politcnica de Madrid). Aps formatao, os dados foram processados pelo programa SAS 20, e os resultados representados graficamente, sem testes inferenciais. A representao grfica das variveis exige o clculo dos eixos fatoriais,

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das coordenadas dessas sobre os referidos eixos e do percentual da inrcia explicada. Cada eixo uma combinao linear de todas as variveis estudadas. Se existirem P variveis, o sistema consegue se justificar plenamente com P eixos. Entretanto, para a apreciao do fenmeno, utiliza-se uma dimenso perceptvel (at trs eixos), esperando-se que a inrcia ento justificada seja alta (em torno de 70,0%). A interpretao baseada na localizao dos pontos, e esto associados aqueles encontrados na mesma direo em relao origem e na mesma regio do espao quadrante 20. A distncia entre eles ser avaliada relativamente. Variveis mais afastadas dos eixos contribuem mais para a variao. Variveis prximas, em mesmo quadrante, usufruem das mesmas condies observadas, e variveis em quadrantes opostos sero antagnicas.

Resultados e discusso
Em 1998, foram registrados 13.999 bitos na populao residente em Belo Horizonte, estimada, pela Secretaria Municipal de Sade, para aquele ano, em 2.159.320 habitantes. Dessas mortes, 12.359 foram por causas naturais, totalizando 31.289 menes, depois de eliminadas as multiplicaes e duplicaes de diagnsticos. A sobremortalidade masculina foi confirmada, neste estudo, com um percentual de 51,4%. Cerca de 57,4% dos bitos concentraram-se em idades acima de sessenta anos correspondente a aproximadamente 8,7% da populao total do municpio. Os atestados de bito tinham em mdia de 2,6 diagnsticos. Aqueles com, no mximo, trs diagnsticos representaram 80,4%, e no chegou a 1,0% o nmero de declaraes com mais de cinco diagnsticos, conforme evidenciado na Tabela 1. Os atestados com meno de apenas uma causa somaram 2.785 (22,5%), de modo que, em 77,5% deles, havia mais de uma afeco informada. Esse percentual retrata o montante de declaraes em que ocorreria perda de informaes, se analisadas sob a perspectiva de causa bsica. Para Israel et al. 3 e Santo & Pinheiro 11, a anlise do nmero de diagnsticos mencionados na declarao de bito de fundamental importncia j que, alm de outros aspectos, poder revelar tanto a qualidade da assistncia mdica recebida como a qualidade do preenchimento da declarao. Janssen 8 ressalta que o nmero de diagnsticos por atestado de bito pode refletir ainda vrios fatores como o tipo da doena envolvida, caractersticas da populao, como cor branca ou negra,

variao geogrfica de residncia rural ou urbana e capacidade instalada, como nmero de hospitais e outros servios de sade disponveis. O valor mdio do nmero de diagnstico encontrado neste estudo, ligeiramente inferior ao encontrado por Santo 5 para o distrito de So Paulo em 1983 e ao descrito por Ishitani & Frana 21 para a regio Centro-Sul de Belo Horizonte, poderia ser explicado pelos fatores acima mencionados. O grupo de afeces enfocado neste trabalho, formado por DM, DH, DI, DC, AT, IR e OB, correspondeu a 3.106 bitos (25,0% do total), sob o enfoque de causa bsica. Considerando o nmero de vezes em que essas doenas foram mencionadas na declarao de bito, totalizaram 6.127 diagnsticos. Esse grupo de causas foi definido considerando que, com o aumento relativo da proporo de idosos decorrente da maior expectativa de vida, houve um crescimento da prevalncia das doenas, especialmente as crnico-degenerativas e as relacionadas s formas de vida. Alm disso, de acordo com o Manual of Mortality Analysis 2 e consideraes de Santo 5, concluses significativas sobre associaes de causas de morte s podero ser obtidas se as comparaes forem feitas entre grupos especficos, claramente definidos e cientificamente vlidos. Um exemplo, nesse caso, seria a hipertenso arterial e as doenas cerebrovasculares, considerando a alta freqncia em que so juntamente mencionadas. A Tabela 2 compara as causas de morte estudadas sob os enfoques de causa bsica e causas mltiplas, estabelecendo-se a razo entre ambos. Observam-se altas razes, iguais ou maiores que cinco, para a aterosclerose, obesidade e insuficincia renal, geralmente consideradas como causas terminais ou que contribuem para a morte, pouco selecionadas como causa bsica. Os incrementos encontrados em relao ao diabetes mellitus, sob a perspectiva de causas mltiplas, tambm foram descritos por Melo et al. 22 e por Franco et al. 23. O impacto das doenas hipertensivas, mencionadas mais de quatro vezes em relao causa bsica, refora os resultados encontrados por Ishitani & Frana 21. Esses achados evidenciam a importncia das causas mltiplas para se dimensionar a magnitude real de determinadas afeces, de forma especial, aquelas que demandam intervenes preventivas mais precoces, no sentido de evitar complicaes mais srias, alm de gastos sociais e financeiros. Constituem, portanto, uma advertncia para gestores e planejadores de servios de sade que utilizam as estatsticas oficiais de mortalidade como base para elaborao de polticas de preven-

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o e controle. Em relao s doenas cerebrovasculares e s doenas isqumicas do corao, que assumem importante papel no quadro de morbimortalidade atual, cabe ressaltar que a razo encontrada, prxima unidade, devida ao fato de ambas serem protegidas pelas regras de seleo da causa bsica, especialmente em relao s doenas hipertensivas, que, nesse caso, so as afeces preteridas 5,19,21. Associao de causas de morte Para estudo das associaes de causas de morte, refutou-se a abordagem clssica baseada na causa bsica, de modo que as diversas afeces mencionadas na declarao de bito foram analisadas conjuntamente como causas mltiplas, mas sem distino se bsicas, conseqenciais ou contribuintes. Esse tipo de associao, denominado por Santo 5 como multidirecional, se faz independentemente da qualificao das causas de morte ou de suas posies no atestado de bito. Pelas limitaes de processamento, acrescenta ainda o autor, essa anlise no foi por ele utilizada. Assim a tcnica usada no presente trabalho, Anlise Fatorial de Correspondncia Mltipla, difere daquela empregada por Santo & Pinheiro 11 e Ishitani & Frana 21 para anlise da associao das causas mltiplas de morte. Sua escolha, conforme aspectos j mencionados, foi devida a sua aplicabilidade a grande contingente de dados, a no utilizao de testes inferenciais e por possibilitar fcil visualizao grfica das associaes 14,20 (Sampaio IBM. Relatrio das atividades de psdoutorado desenvolvidas no perodo de 03/ Set/92 a 04/Mar/93. Relatrio de ps-doutorado apresentado ao Grupo de Estatstica, Universidade Politcnica de Madrid). A Figura 1 evidencia a forte associao entre obesidade, doenas isqumicas do corao e aterosclerose, especialmente na idade de 60 a 79 anos. A esse grupo associam-se ainda, embora com menos intensidade, as doenas hipertensivas e as cerebrovasculares, essas fortemente associadas entre si, especialmente em mulheres mais idosas, acima de oitenta anos, e em homens mais jovens, como mostra a Figura 2. Nesse caso, a inrcia justificada nos trs eixos foi 58,0%, o que significa um bom domnio sobre a variao experimentada pelas variveis. Outros estudos, como o de Santo 5 e o de Ishitani & Frana 21, procuraram resgatar a importncia e a inter-relao das doenas hipertensivas como fator de risco para doenas cerebrovasculares e doenas isqumicas do corao, j que, pelas regras de seleo da causa bsica, a doena hipertensiva preterida em rela-

Tabela 1 Freqncias e percentuais, simples e acumulados, de diagnsticos por declarao de bito. Mortes naturais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1998. Nmero de diagnsticos bitos Freqncia acumulada 2.785 6.329 9.935 11.593 12.245 12.359

Freqncia

% acumulado

1 2 3 4 5 6e+

2.785 3.544 3.606 1.658 652 114

22,5 28,7 29,2 13,4 5,3 0,9

22,5 51,2 80,4 93,8 99,1 100,0

Freqncia de bitos = nmero de declaraes de bito.

Tabela 2 Nmero de bitos por causas de morte segundo total de menes, causa bsica e razo. Mortes naturais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1998. Causas de morte Total de menes (m) 813 43 1.309 1.332 1.669 260 701 6.127 Causa bsica (b) 291 8 296 1.083 1.255 52 121 3.106 Razo (m/b) 2,79 5,38 4,42 1,23 1,33 5,00 5,79 1,97

Diabetes mellitus Obesidade Doenas hipertensivas Doenas isqumicas do corao Doenas cerebrovasculares Aterosclerose Insuficincia renal Total Total de menes = causas mltiplas.

o s ltimas. Destacaram a associao recproca entre doenas hipertensivas e cerebrovasculares, tambm observada neste trabalho, o que pressupe que tal associao aumentaria o risco de morte por doena cerebrovascular, conforme encontrado por Currie et al. 24 e Kuller et al. 25. A associao entre obesidade, doenas hipertensivas, diabetes mellitus e insuficincia renal, mais evidente entre 60 e 79 anos (Figura 3), refora a influncia da obesidade para o aparecimento tanto do diabetes quanto da doena hipertensiva. Essa ltima possivelmente tambm conseqente ao diabetes e juntamente com ele pode implicar em srias complicaes, entre elas, a insuficincia renal. A explicao de 43,0% da inrcia, para as projees dessas variveis nos trs primeiros eixos fatori-

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Figura 1 Representao grfica das variveis estudadas nos dois primeiros eixos da Anlise Fatorial de Correspondncia, no universo de mortes por doenas crnico-degenerativas, em indivduos de vinte anos e mais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1998.

2,5 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 eixo 1 -1,5 -2 -1,5 -1 ID1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 FEM ID2 MAS DCS ID4 ID3 DHS OBS DIS ATS

Legenda: MAS = Masculino FEM = Feminino ID1 = 20-39 anos ID2 = 40-59 anos ID3 = 60-79 anos ID4 = 80 anos e mais DHS = Doenas hipertensivas DIS = Doenas isqumicas do corao OBS = Obesidade DCS = Doenas cerebrovasculares ATS = Aterosclerose

eixo 2

ais, no compromete as inter-relaes encontradas, j que, segundo Sampaio (Sampaio IBM. Relatrio das atividades de ps-doutorado desenvolvidas no perodo de 03/Set/92 a 04/Mar/ 93. Relatrio de ps-doutorado apresentado ao Grupo de Estatstica, Universidade Politcnica de Madrid), mesmo com justificativas de inrcias mais baixas, inferiores a 70,0%, possivelmente por instabilidade da resposta medida, ainda assim, as associaes buscadas podem claramente se manifestar. A associao entre diabetes mellitus, doenas hipertensivas e complicaes renais tambm foi evidenciada por Laurenti et al. 4,26 e Ishitani & Frana 21. A forte associao de obesidade tanto com doenas isqumicas do corao (Figura 1) como com as doenas hipertensivas e diabetes mellitus (Figura 3) confirma as preocupaes de Monteiro & Conde 27. Com base em publicaes da OMS, advertem sobre as conseqncias advindas da obesidade, que incluem desde dificuldades respiratrias at enfermidades parcialmente letais, entre elas, as doenas cardiovasculares e o diabetes no-insulino dependente. Nesse sentido, Olson et al. 13, h vrias dcadas, defendem a investigao do diabetes atravs de causas mltiplas, j que, pelo enfoque de causa bsica, permaneceriam desconhecidos possveis fatores causais, sua extenso e efeitos na mortalidade. O diabetes mellitus tem um impacto social importante pelos custos no somente com mortalidade prematura mas tam-

bm com morbidade, resultando em gastos com a ateno mdica, tratamento, incapacidades e dias perdidos de trabalho. As diversas associaes explicitadas neste estudo colocam em evidncia informaes importantes que, sob o enfoque de causa bsica, permaneceriam obscuras. Cabe ressaltar, entretanto, que a anlise das causas mltiplas de morte, segundo Israel et al. 3, est na dependncia da magnitude com que os diagnsticos so mencionados pelos mdicos, na declarao de bito. A exemplo do que acontece em relao causa bsica, as causas mltiplas de morte resultam da opinio mdica e podem variar segundo a escola, rea geogrfica e compreenso sobre qual causa dever ser includa na declarao. Nesse caso, a prpria exigncia para a informao da causa bsica desestimula a descrio completa do curso clnico da doena que levou morte. Laurenti 4 ressalta a necessidade de instruir os mdicos para o preenchimento correto da declarao no sentido de tirar o mximo proveito das informaes e coloca que o uso exclusivo do atestado de bito, como fonte nica de dados, outro fator limitante, j que informaes complementares em pronturios, autpsias e entrevistas melhoram substancialmente as estatsticas. luz desses conhecimentos, programas mais concretos podero ser elaborados visando s aes de preveno das doenas, bem como de suas complicaes, particularmente neste momento em

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que a ateno bsica vem sendo grandemente enfatizada. Nesse sentido, Lotufo & Lolio 28 atribuem ao servio pblico a responsabilidade de coordenar os esforos da sociedade para reduzir a morbidade e mortalidade pelas doenas cardiovasculares de modo geral. Entre as medidas de controle, destacam o desestmulo ao tabagismo, o incentivo adoo de hbitos dietticos saudveis e, particularmente, campanhas de massa para deteco precoce, tratamento e controle da hipertenso arterial.

Figura 2 Representao grfica das variveis estudadas nos dois primeiros eixos da Anlise Fatorial de Correspondncia, no universo de mortes por doenas crnico-degenerativas, em indivduos de vinte anos e mais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1998.

2 1,5 1 0,5 0 ID4 FEM ID3 DCS DHS

Legenda: MAS = Masculino FEM = Feminino ID1 = 20-39 anos ID2 = 40-59 anos ID3 = 60-79 anos ID4 = 80 anos e mais DHS = Doenas hipertensivas DCS = Doenas cerebrovasculares

Consideraes finais
O alto percentual de declaraes de bito com mais de um diagnstico, encontrado neste estudo, retrata a perda de informaes caso as mortes fossem analisadas sob a perspectiva de causa bsica e evidencia o impacto das causas mltiplas para melhorar as informaes em mortalidade. A real magnitude das doenas hipertensivas, explicitadas sob o enfoque de causas mltiplas, e as diversas associaes que a envolvem, entre elas, as doenas isqumicas do corao e as cerebrovasculares, evidenciam a necessidade de programas de preveno e controle que incluam, particularmente, a deteco precoce e o monitoramento da doena. As implicaes vasculares e renais associadas ao diabetes mellitus suscitam a necessidade de investimentos em programas educativos, no sentido de prevenir a doena e evitar suas complicaes. As conseqncias da obesidade constituem uma advertncia para investimentos na qualidade de vida, especialmente, em relao melhoria dos hbitos alimentares e ao combate ao sedentarismo. O mtodo de Anlise de Dados Multidimensionais e a tcnica de Anlise Fatorial de Correspondncia Mltipla foram adequados para estabelecer as associaes entre causas de morte, idade e sexo, de forma a subsidiar gestores e planejadores de sade, em definies de polticas e prioridades. Medidas de sade pblica tais como aes educativas, tratamento, assistncia e reabilitao social e profissional, voltadas para preveno e monitoramento seriam, certamente, a melhor forma para reduzir a incidncia das doenas crnicodegenerativas ou, pelo menos, retardar as suas conseqncias.

-0,5 -1 -1,5 -2 -1,5 -1 0,5 0 ID1

MAS

ID2

eixo 1

0,5

1,5

eixo 2

Figura 3 Representao grfica das variveis estudadas nos dois primeiros eixos da Anlise Fatorial de Correspondncia, no universo de mortes por doenas crnico-degenerativas, em indivduos de vinte anos e mais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1998.

3 OBS 2,5 2 1,5 DHS 1 0,5 0 -0,5 -1 eixo 1 -1,5 ID1 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 ID2 MAS ID4 FEM ID3 IRS DMS

Legenda: MAS = Masculino FEM = Feminino ID1 = 20-39 anos ID2 = 40-59 anos ID3 = 60-79 anos ID4 = 80 anos e mais DMS = Diabetes mellitus OBS = Obesidade DHS = Doenas hipertensivas IRS = Insuficincia renal

eixo 2

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Rezende EM et al.

Resumo
Estudaram-se, sob o enfoque de causas mltiplas, as associaes entre causas de morte por doenas crnico-degenerativas, idade e sexo, em 3.106 declaraes de bitos ocorridos em 1998, em pessoas com vinte anos e mais, que residiam em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. A anlise das causas mltiplas, por considerar todos os diagnsticos da declarao de bito, pode evidenciar afeces no selecionadas pelo enfoque de causa bsica, tradicionalmente utilizado nas estatsticas de mortalidade. A associao de causas de morte foi analisada pelo mtodo de Anlise Multidimensional, atravs da tcnica de Anlise Fatorial de Correspondncia Mltipla. Os resultados encontrados reforam a utilidade das causas mltiplas de morte para melhorar as informaes em mortalidade e evidenciam importantes associaes tais como doenas hipertensivas e cerebrovasculares, obesidade e diabetes ou doenas isqumicas do corao, informaes essas que possibilitam planejar, priorizar e reavaliar as aes de sade. Doenas Crnicas; Mortalidade; Atestados de bito

Referncias
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Colaboradores
E. M. Rezende participou na elaborao do artigo, reviso da literatura e descrio da metodologia. I. B. M. Sampaio contribuiu na anlise e discusso da aplicao do mtodo de Anlise Multidimensional de Dados e da tcnica de Anlise Fatorial de Correspondncia Mltipla. L. H. Ishitani colaborou na anlise e discusso das causas de morte, na utilizao do enfoque de Causas Mltiplas, bem como na interpretao das associaes de causas de morte evidenciadas. Todos os autores participaram da anlise dos dados e discusso dos resultados relacionados ao mtodo de Anlise Multidimensional e ao enfoque de Causas Mltiplas. 8. 9. 10.

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(5):1223-1231, set-out, 2004

CAUSAS MLTIPLAS DE MORTE POR DOENAS CRNICO-DEGENERATIVAS

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(5):1223-1231, set-out, 2004

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