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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2007; 54: 184-187) CASO CLÍNICO

Paciente con convulsiones en el postparto. Diagnóstico diferencial


R. Higueras**, M. Beltrán***, D. Peral***, L. Ferrándiz**, C. Barrachina**, M. Barberá*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Doctor Peset Aleixandre. Valencia.

Resumen Patient with postpartum seizures:


differential diagnosis
La preeclampsia es una patología obstétrica grave
con una elevada morbimortalidad materno-fetal. Pre-
sentamos el caso de una paciente, con antecedentes de
diabetes mellitus insulinodependiente y convulsiones en Summary
posible relación con episodios de hipoglucemia, que
ingresa para cesárea urgente por preeclampsia severa y Pre-eclampsia is a serious obstetric complication
feto macrosómico. En el postparto inmediato presenta associated with a high rate of maternal and fetal
pérdida brusca de consciencia y convulsión asociada a morbidity and mortality. We report the case of a woman
hemorragia vaginal y shock hipovolémico. Ante una with a medical history of insulin-dependent diabetes
paciente pluripatológica y con embarazo de alto riesgo mellitus and seizures possibly related to hypoglycemia
es necesario extremar la vigilancia y llevar a cabo las who was admitted for an emergency cesarian due to
medidas profilácticas necesarias para disminuir la mor- severe pre-eclampsia and macrosomic fetus. In the first
bimortalidad maternofetal. A propósito de este caso hour after delivery she experienced loss of consciousness
analizamos la valoración preanestésica, diagnóstico and seizure, with vaginal bleeding and hypovolemic
diferencial y elección de la técnica anestésica en este shock. Maximum vigilance is required for a patient with
tipo de pacientes. several concomitant diseases and a high-risk pregnancy.
All prophylactic measures to lower the risk to mother
and fetus should be undertaken. We analyze
Palabras clave: preanesthetic assessment, differential diagnosis, and
Embarazo. Preeclampsia. Eclampsia. Hipertensión arterial. choice of anesthesia in relation to this case.
Diagnóstico diferencial. Tratamiento. Técnica anestésica.
Key words:
Pregnancy. Pre-eclampsia. Eclampsia. Hypertension. Differential
diagnosis. Therapeutics. Anesthesia, technique.

Introducción ciones visuales, etc); dolor epigástrico y síndrome


Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet
La definición de preeclampsia1 requiere que la ten- count)1. Cuando aparecen convulsiones y/o coma, el
sión arterial diastólica (TAD) sea igual o superior a 90 cuadro se denomina eclampsia.
mmHg, determinada en dos ocasiones separadas por al La preeclampsia es una patología obstétrica grave
menos 4 horas, después de la semana 20 de gestación con una elevada morbimortalidad materno-fetal. Tiene
en una mujer previamente normotensa. Debe asociarse una incidencia variable en función de la población y
una proteinuria  300 mg L-1 o  ++, en la actualidad localización geográfica estudiada. Como orientación
la existencia de edema no es necesaria para el diag- válida podría estimarse una incidencia del 1-2% para
nóstico. Los criterios de gravedad de la preeclampsia países desarrollados, mientras que en países subdesa-
son: tensión arterial sistólica (TAS) 160 mmHg; rrollados podría superar el 10%1.
TAD110 mmHg; proteinuria > 5 g /24 h o Los factores de riesgo1 para esta patología se pue-
> +++; manifestaciones neurológicas (cefalea, altera- den agrupar en: factores obstétricos (como nulipari-
dad, incremento de la masa trofoblástica, diabetes,
raza negra, edad >40/<16 años); enfermedades vascu-
lares/endoteliales (como enfermedad renal crónica,
*Jefe de Servicio. **Médico Adjunto. ***Médico Residente.
lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípi-
Correspondencia: do) y enfermedades hipertensivas (preeclampsia pre-
Mercedes Beltrán Gallén
Avda. Mare Nostrum, 7, Bloque 2, Esc. 4, Pta. 7 via, hipertensión arterial (HTA) sistólica al comienzo
46120 Alboraya (Valencia) del embarazo o historia de HTA crónica).
E-mail: merchebeltran20@yahoo.es Aunque la fisiopatología de este síndrome es com-
Aceptado para su publicación en agosto de 2006. pleja y no puede ser atribuida a un único factor, se ha
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R. HIGUERAS ET AL– Paciente con convulsiones en el postparto. Diagnóstico diferencial

relacionado con un metabolismo anómalo de las pros- ga de 4 g iv seguido de perfusión iv a 1 g h-1) y se canalizó
taglandinas y una disfunción endotelial que originan la vena yugular derecha interna con un catéter de alto flujo
hiperreactividad vascular. Recientes estudios sugieren midiéndose una presión venosa central de 5 mmHg. Se
la existencia de una inadecuada respuesta inflamatoria transfundieron 3 concentrados de hematíes sin cruzar y 2
materna a la invasión trofoblástica relacionada con unidades de plasma fresco congelado junto con cristaloides
(1.500 cc) y coloides (1.000 cc). Tras la revisión del campo
factores genéticos2,3. La reactividad vascular y la lesión se realizó histerectomía por atonía uterina refractaria a tra-
endotelial reducen la perfusión placentaria y dan lugar tamiento iv con oxitocina y masaje.
a las manifestaciones clínicas4. La paciente pasó a reanimación destacando al ingreso TA
de 200/120 mmHg, plaquetas 45x109 L-1, Hb 8,5 g dL-1, Hto
26%, índice de Quick 78% y GPT 8 UI L-1. Durante su ingre-
Caso clínico so en esta unidad persistió una hipertensión arterial de difícil
control a pesar de tratamiento con nitroprusiato en perfusión
Mujer de 29 años de edad, primigesta, que ingresó para a 3 mg Kg-1 min-1. Se extubó sin incidencias a las 12 horas
cesárea urgente, en la semana 37 de gestación, por pre- del ingreso sin evidenciarse focalidad neurológica. Se retiró
eclampsia grave y feto macrosómico. A la exploración pre- perfusión de sulfato de magnesio a las 24 h del parto. A las
sentaba TA 200/125 mmHg, edemas importantes, proteinu- 60 h del ingreso, ante la estabilidad clínica y la normaliza-
ria (+++) y cefalea. Los parámetros de hemograma, hemos- ción de las cifras de Hb y plaquetas, la paciente fue dada de
tasia y bioquímica, incluidas enzimas hepáticas, estaban alta a sala con tratamiento antihipertensivo con nifedipino
dentro de la normalidad. (30 mg/24 h vía oral).
Presentaba como antecedentes personales diabetes melli-
tus tipo 1 de 6 años de evolución, sin complicaciones macro
ni microangiopáticas, de difícil control por episodios de
hipoglucemia y con hemoglobina glicosilada de 7,6%. Ade- Discusión
más, seguía control por un neurólogo por presentar una his-
toria de crisis tipo gran mal con electroencefalograma y Debido a la alta morbimortalidad de la preeclamp-
resonancia magnética normales, posiblemente relacionadas sia, un adecuado control y manejo de estas pacientes
con los episodios de hipoglucemia. El neurólogo desestimó es fundamental para evitar las posibles complicaciones
tratamiento anticonvulsionante. materno-fetales. El caso clínico presenta a una pacien-
La paciente entró en quirófano para cesárea urgente. Tras te diabética con historia de convulsiones en posible
canalización de vía periférica 18 G iv y monitorización
relación con episodios de hipoglucemia, por lo que el
estándar se inició perfusión de cristaloides. Se realizó anes-
tesia subaracnoidea en sedestación con aguja intradural tipo neurólogo desestimó tratamiento antiepiléptico reco-
pencan 27G en espacio L3-L4. Se inyectaron 10 mg de mendando un mejor control glucémico. Sin embargo,
bupivacaína hiperbara más 10 μg fentanilo alcanzándose una vez diagnosticada de preeclampsia severa y,
nivel T4. Tras instauración del bloqueo la paciente perma- teniendo en cuenta que las convulsiones previas
neció estable hemodinámicamente sin precisar administra- aumentan el riesgo de eclampsia5 se debería haber ini-
ción de vasoconstrictores y con tensión arterial de alrededor ciado tratamiento profiláctico de la misma durante el
de 120/70 mmHg. Tras el nacimiento de un recién nacido de trabajo de parto. El fármaco de elección es el sulfato
4.850 g de peso y un Apgar 6 y 8 en los minutos 1 y 5, se de magnesio6 (dosis de carga de 2-4 g iv en media hora
procedió a la extracción manual de la placenta y se admi- seguida de perfusión a 1-2 g h-1 iv hasta 24 h después
nistraron 20 UI de oxitocina. Una vez finalizada la inter- del parto), potente vasodilatador que actúa principal-
vención la paciente pasó a la unidad de recuperación posta-
nestésica donde a los 30 minutos presentó pérdida brusca de mente a nivel cerebral y que ha demostrado ser más
conciencia con convulsión tónica generalizada de 2 minutos eficaz que la fenitoína y el diacepam2,7. Aunque en un
de duración, sangrado vaginal abundante, hipotensión brus- principio se señalaron los efectos tocolíticos del mis-
ca de hasta 60/40 mmHg y bradicardia extrema. En ese mo existen estudios que muestran que su uso profilác-
momento se procedió a intubación orotraqueal tras la admi- tico en mujeres hipertensas no aumenta el número de
nistración de 10 mg de etomidato y 2 mg de atropina y se cesáreas ni prolonga el trabajo del parto6,8. Otro hecho
trasladó urgentemente al quirófano. Durante el traslado se a destacar es el estrecho margen entre las dosis tera-
administraron 20 mL de glucosa al 50% y 40 UI de oxitoci- péuticas y las tóxicas, con riesgo de parada cardiorres-
na en 250 cc de suero salino al 0,9%. Tras monitorización piratoria, por lo que deben monitorizarse los niveles
estándar en quirófano destacó una TA de 190/70 mmHg, fre- plasmáticos. Si esta monitorización no es posible, el
cuencia cardiaca 100 latidos por minuto, saturación periféri-
ca de oxígeno 99%, glucemia 59 mg dL-1, hemoglobina (Hb)
control clínico y una monitorización estándar son sufi-
7,7 g dL-1. Se inició ventilación mecánica y el manteni- cientemente seguros debido a la correlación de las
miento se hizo con sevoflurano (CAM de 1), bolos de fen- diferentes manifestaciones con los mismos (Tabla 1).
tanilo iv (0,4 mg en total) y cisatracurio (bolo de 12 mg iv). Esto hace necesario el ingreso de estas pacientes en
Se inició tratamiento con sulfato de magnesio (dosis de car- una unidad donde dicha monitorización sea posible4.
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La técnica anestésica de elección en estas pacientes sangrado generalizado, convulsiones y edema pulmo-
sigue siendo un tema controvertido. Hasta hace poco nar. La ausencia de clínica característica y la resolu-
la mayoría de autores abogaban por la anestesia epi- ción del cuadro tras histerectomía permiten descartar
dural, ya que permite un mayor control de la TA pero este diagnóstico11.
evitando la hipotensión brusca propia de la anestesia En cuanto a la epilepsia la paciente ya había sido
subaracnoidea, sin embargo, esto está siendo reconsi- estudiada por convulsiones previas al embarazo y este
derado. Existen estudios que muestran que en estas diagnóstico se descartó mediante exploraciones com-
pacientes la anestesia intradural es segura9,10 y que pro- plementarias.
duce menos incidencia de hipotensión que en pacien- Más complejo es realizar el diagnóstico diferencial
tes sanas. entre convulsión en el contexto de eclampsia y con-
En la preeclampsia, la anestesia general tiene una vulsión en el contexto de hipoglucemia. En el momen-
serie de desventajas respecto a la locorregional. Debido to de la convulsión resulta difícil determinar la causa
a la presencia de HTA, la respuesta simpática a la intu- de la misma, ya que las manifestaciones clínicas son
bación y extubación puede desencadenar edema agudo iguales independientemente de la etiología. Debido a
de pulmón, edema cerebral o hemorragia intracraneal9. que la paciente cumplía los criterios diagnósticos de
Además, el edema de partes blandas característico de eclampsia y a la gravedad del cuadro, orientamos el
esta patología puede afectar a la vía aérea superior diagnóstico hacia ésta sin olvidar el control de la glu-
aumentando aun más el riesgo de intubación difícil. cemia.
Existen dos situaciones en las que la anestesia general Se ha postulado que el factor fisiopatológico esen-
sería de elección. Por un lado, cuando nos encontramos cial de la convulsión en la eclampsia es un vasoespas-
ante un síndrome Hellp con 100x109/L plaquetas y, mo cerebral que produce áreas de isquemia cerebral,
por otro, en situaciones de urgencia en las que no dis- también se han descrito edema vasogénico y encefalo-
ponemos de tiempo para realizar un bloqueo neuroaxial. patía hipertensiva1,4. La atonía uterina, por el abundan-
La paciente de este caso presentó convulsiones y te sangrado que produjo también podría haber contri-
sangrado vaginal importante en el postparto inmediato buido a la hipoxia cerebral causante de la convulsión.
por lo que debemos establecer el diagnóstico diferen- Podemos concluir que ante una paciente pluripato-
cial de eclampsia con otras patologías que producen lógica y con embarazo de alto riesgo es necesario
convulsión en la paciente embarazada como accidente extremar la vigilancia pre, intra y postparto y llevar a
cerebro vascular (ACV), embolia de líquido amniótico cabo las medidas profilácticas necesarias para dismi-
y epilepsia (además de la posibilidad de hipoglicemia nuir la morbimortalidad maternofetal. Debido a que el
en una paciente diabética). tratamiento de estas pacientes es multidisciplinar,
Aunque el riesgo de ACV se encuentra elevado en resulta fundamental establecer una buena comunica-
esta paciente y la disminución de la presión de perfu- ción obstetra-anestesiólogo para conseguir el mejor
sión cerebral por la hipotensión brusca puede desenca- manejo de la paciente. Aunque el tratamiento curativo
denar convulsiones, la ausencia de focalidad neuroló- de la preeclampsia es el parto, durante el postparto
gica tras histerectomía hace este diagnóstico poco pueden aparecer complicaciones siendo necesario el
probable. ingreso de estas pacientes en una unidad de cuidados
La embolia de líquido amniótico es una complica- críticos al menos 48 horas para vigilancia y trata-
ción poco frecuente pero con una elevada mortalidad. miento.
Produce embolia pulmonar, coagulación intravascular
diseminada y atonía uterina con las consecuentes
BIBLIOGRAFÍA
manifestaciones clínicas: taquicardia, cianosis, shock,
1. Casellas M. Estados hipertensivos del embarazo: clasificación, factores
TABLA 1 de riesgo, tratamiento. En: Cabero Ll, Cararach V. X curso intensivo de
Manifestaciones clínica del sulfato de magnesio formación continuada materno-fetal. Madrid: Ergon; 2003. p. 1-5.
en función de los niveles plasmáticos9 2. Dieta J. The pathogenesis of pre-eclampsia:new aspects. J Perinat
Med. 2000;28(6):464-71.
Magnesio plasmático Manifestaciones clínicas 3. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding pree-
clampsia. Science. 2005;308(5728):1592-4.
1,5-2 Niveles normales 4. Rodrigo P. Anestesia y reanimación en la preeclampsia /eclampsia. Act
4-8 Niveles terapéuticos Anest Reanim. 1999;9(3):115-30.
5-10 Alteraciones en el ECG 5. Gredilla E, Pérez Ferrer A, Fornet I, Martínez Serano B, López López
10 Pérdida de reflejos osteotendinosos profundos MA, Gilsanz F. Crisis convulsiva en el postparto de dos pacientes epi-
15 Bloqueo SA/AV; parada respiratoria lépticas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51(5):281-3.
25-30 Parada cardiaca 6. Khan KS, Chien PF. Seizure prophylaxis in hypertensive pregnancies:
SA/AV = sinusal/aurículo ventricular. a framework for making clinical decisions. Br J Obstet Gynecol.
1997;104(10):1173-9.

186 56
R. HIGUERAS ET AL– Paciente con convulsiones en el postparto. Diagnóstico diferencial

7. Idama TO, Lindow SW. Magnesium sulphate: a review of clinical patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing pre-
pharmacology applied to obstetrics. Br J Obstet Gynecol. term cesarean delivery. Anesth Analg. 2005;101(3):869-75.
1998;105(3):260-8. 10. Santos AC, Birnbach DJ. Spinal anestesia in the parturient with seve-
8. Atkinson MW, Guinn, Owen J, Hauth JC. Does magnesium sulphate re preeclampsia: time for reconsideration. Anesth Analg.
affect the length of labour induction in women with pregnancy asso- 2003;97(3):621-2.
ciated hypertension. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(4):1219-22. 11. Lévy G, Dailland P. Hemorragias en obstetricia. En: Alhomme P,
9. Aya AGM, Vialles N, Tanoubi I, Mangin R, Ferrer JM, Robert C, et al. Bunodière M, editors. Anesthésie-Réanimation. Paris: Elsevier Scien-
Spinal anestesia-induced hypotension: a risk comparison between ce (EMC); 1999.36-820-A-10. p.1-18.

57 187