VII - PROPOSTA DE DIRETRIZES PA RA UM MODELO DE ASISTNCIA INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Qualquer projeto que se deseje vivel, deve contar com objetivos, recursos e outros parmetros compatveis com a realidade. O conhecimento da evoluo do processo no qual se pretende intervir fundamental, pois dele que advm os ensinamentos que no nos permitiro propor aes j malogradas e nos possibilitaro consagrar aquelas que no contrariem a boa experincia vivida. Tambm se deve ter clara noo dos objetivos e metas a serem atingidos, dos recursos existentes para faz-lo e da possibilidade de assegurar continuidade ao processo pretendido. Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas diferenas socioeconmicas e culturais locais e regionais, a ABP apresenta as diretrizes para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental. Levamos em conta a realidade de nosso pas, as necessidades da populao e observamos fielmente o que preceitua a Lei 10.216/2001 que contempla a integralidade na assistncia em sade mental. No prope um modelo rgido, mas diretrizes para um modelo de assistncia integral que possa ser aperfeioado continuamente na busca do ideal. No estamos propondo um modelo rgido, mas sim diretrizes para um modelo de assistncia integral que possa ser aperfeioado continuamente na busca do ideal. Os diversos servios devem contar com equipes multiprofissionais e seus componentes devem atuar interativa e integradamente, cada um exercendo o papel que prprio de sua profisso, fazendo aparecer as relaes de colaborao existentes entre todos, sempre em benefcio dos pacientes e do compromisso com a ateno sanitria integral que lhes devida. Um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental deve contar com o princpio de integrao entre os diversos servios, constituindo um sistema integrado de referncia e contra-referncia no qual as unidades devem funcionar de forma harmnica, complementando-se, no se opondo nem se sobrepondo um ao outro, no concorrendo e nem competindo entre si. Para isto fundamental a definio clara das funes de cada servio e os meios a serem adotados nos procedimentos de referncia e contrareferncia. Seguindo-se a Lei 10.216/2001 preciso contar com os seguintes parmetros de ateno e servios: NVEL PRIM RIO: Promoo e Preveno Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de transtornos mentais, incluindo orientao populao em relao s doenas mentais e o apoio criao e ao fortalecimento de associaes de familiares e portadores de transtornos mentais.

Orientao educacional contnua para os integrantes de comunidades especficas, tais como escolares, religiosas, de grupos responsveis por resgate atendimento pr e pshospitalar e outras. Programas de orientao, esclarecimento e suporte s famlias de doentes mentais, especialmente de crianas, adolescentes e idosos, mas tambm de pacientes adultos incapacitados, que dependem da famlia social, emocional e financeiramente. Ampla divulgao dos servios de sade mental, assim como orientao da forma como procur-los e utiliz-los, proporcionando a deteco e tratamento precoce dos acometidos de transtornos mentais. Treinamento e superviso contnuos e especficos para os integrantes das equipes multiprofissionais, orientando as competncias e responsabilidades de cada um dos profissionais e de como execut-las. Tais investimentos resultaro em economia na medida em que a deteco e o tratamento precoces contribuam para uma menor perda de capacidade do paciente. Unidades Bsica de Sade (UBS) Treinamento de mdicos do Programa de Sade Mental de Famlia (PSF) e Unidades Bsica de Sade (UBS), de acordo com os critrios estabelecidos pelas diretrizes da ABP, AMB e CFM para identificar, tratar e encaminhar aos servios especializados os casos de transtornos mentais que no consigam tratar, construindo um sistema de referncia e contra-referncia. Esse sistema de referncia e contra-referncia deve ser estruturado atravs da ao de equipes matriciais, ligados rede de sade mental (servio de sade mental de referncia para uma determinada populao) que ser responsvel por dar suporte tcnico e de superviso, atravs das tcnicas de interconsulta e consulta conjunta para um determinado nmero do PSF e UBS. Criar programas de promoo, preveno e intervenes teraputicas em sade mental especficas para a ateno primria, elaborando Diretrizes, a serem implantadas conjuntamente pelas equipes de ateno primria com Equipes Matriciais. NIVEL SECUNDRIO Centro de Ateno Mdica, Psicolgica e Social (CAMPS) Servio que funcione de acordo com seus programas de atendimento e pblico alvo especfico, contando com equipe multiprofissional completa necessria para desenvolver os programas da unidade. O CAMPS dever ser estruturado seguindo os ditames da Lei 10.216 que prev assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. Dever proporcionar atendimento mais intensivo que o ambulatrio tanto em durao como em freqncia de atendimento. Ser um servio intermedirio entre o ambulatrio e a internao. Os CAMPS sero estruturados em trs nveis de complexidade. No CAMPS I, em regies do pas em que haja carncia de psiquiatras,

aceitar-se-ia temporariamente que o mdico no fosse especialista. Nos CAMPS II e III o mdico ser necessariamente um psiquiatra registrado como tal no Conselho Regional de Medicina. Ambulatrio Psiquitrico Geral e Especializado Servio de atendimento essencialmente mdico organizado de acordo com a demanda existente em cada local, inserido ou no em ambulatrio mdico geral, e que sempre faa a distribuio gratuita dos medicamentos prescritos. Devero ser observadas a localizao geogrfica e a populao a ser assistida. O atendimento ambulatorial eficaz no tratamento e controle das doenas mentais e quando combinado com a dispensao de medicamentos mostra uma elevada taxa de resposta teraputica com baixo custo. NIVEL TERCIRIO Hospital Dia e Hospital Noite Servios destinado a hospitalizao parcial para pacientes que no necessitem permanecer em tempo integral no hospital, mas apenas parte do dia. Muitos pacientes que seriam hospitalizados podem ser mais bem atendidos neste servio e outros tantos poderiam ter o seu tempo de internao integral abreviado sendo referenciados para o hospital parcial antes de passar para o CAMPS ou ambulatrio. Centro de Atendimento Integral em Sade Mental (CAISM) O Centro de Atendimento Integral em Sade Mental situa-se tanto na ateno primria, como na secundria e terciria, pois contemplaria um atendimento completo em todos os nveis de complexidade (promoo, preveno, ambulatrio, pronto socorro, CAMPES, hospital parcial e hospital para internao em tempo integral). O CAISM, preferencialmente uma instituio de ensino, seria ideal para algumas regies e localidades. Hospitais j existentes poderiam ser transformados em CAISMs, constituindo- se em centros de excelncia no atendimento psiquitrico. Unidade Psiquitrica em Hospital Geral Servios destinados a internaes de pacientes agudos, em princpio de curta permanncia para pacientes psiquitricos sem intercorrncias ou para pacientes psiquitricos com intercorrncias clnicas ou cirrgicas que necessitem de internao em hospitais gerais. A possibilidade de autocuidado e o risco individual de conduta violenta e anti-social devem ser aferidos em funo da possibilidade de atendimento de cada servio. Hospital Psiquitrico Especializado Servios destinados a atender pacientes que necessitem cuidados intensivos cujo tratamento no possvel ser feito em servios de menos complexidade. Dever funcionar de acordo com seus programas de atendimento, contando com equipe

multiprofissional completa necessria para desenvolver os programas teraputicos da unidade. Unidade de Emergncia Psiquitrica Unidade de pronto socorro psiquitrico, aberta em tempo integral (24 horas por dia), com leitos para acolher pacientes em crise, em curtssima permanncia (at 24 horas). Teramos unidades de emergncias psiquitricas especficas, em hospitais psiquitricos, e unidades de emergncias psiquitricas em hospitais gerais. As unidades de emergncia devero estar articuladas com o SAMU. Nas cidades maiores o SAMU dever ter uma ambulncia especfica para o atendimento prhospitalar de pacientes psiquitricos, a qual dever contar com pessoal especializado e ser equipada adequadamente para estes atendimentos. PROTEO SOCIAL Servio de Residncia Teraputica I (Lar Abrigado) Servio destinado a pacientes com autonomia, sem necessidades clnicas de internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores tero como referncia um servio de sade mental. Servio de Residncia Teraputica II (Penso Protegida) Servios destinados a pacientes com a autonomia comprometida, sem necessidades clnicas de internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores tero como referncia um servio de sade mental. Centro de Convivncia Servio destinado convivncia de pessoas, com variados graus de comprometimento, para recreao e convvio. Nestes centros podero utilizadas tcnicas de reabilitao, com profissionais de nvel superior, a exceo de mdicos. Os centros de convivncia estariam referenciados a um servio de assistncia de nvel secundrio.

PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL :

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA CRIANAS E ADOLESCENTES NOS TRS NVEIS Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia atingem entre 15 a 20% da populao, com predomnio dos transtornos no comportamento disruptivo e transtornos emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da prpria psicopatologia bem como das famlias envolvidas. Fatores de risco podem ser considerados aqueles que alteram o desenvolvimento da criana incluindo-se entre eles prematuridade, problemas pr- e perinatais, atrasos no desenvolvimento, problemas comportamentais, doenas crnicas ou deficincias. Envolvem tambm patologias familiares e dificuldades sociais. Assim, a interao entre a vulnerabilidade individual e as adversidades ambientais estabelecem o fator de risco. Alguns desses casos podem ser considerados de extrema importncia quando da sua insero em um hospital geral, escola ou creche. Levando-se em conta essas breves consideraes, evidente que um projeto de Sade Mental ter por meta, em primeiro lugar, pensar a criana e o adolescente enquanto populaes caractersticas, com universos prprios e manifestaes comportamentais tpicas. Entretanto, mais que a mera ausncia de doena, a sade comporta um, assim chamado estado de bem estar biopsicossocial, constituindo-se em um estado ativo para onde confluem elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos, escolares e

outros, todos desembocando de maneira geral, naquilo que, de maneira simplista, poderamos agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da criana. Esse processo, quanto menor a criana, mais dependente se torna do grupo familiar que, principalmente da me, quem habitualmente percebe todo e qualquer desvio nesse estado de bem estar. Na medida em que a criana se desenvolve a escola passa tambm a desempenhar esse papel, constituindo-se, juntamente com a famlia, no universo da criana.

Visando-se a implantao de um projeto de Sade Mental da Criana e do Adolescente podemos estabelecer os seguintes passos bsicos: ATENO PRIM RIA 1. Insero de mdulo referente a Sade Mental na formao de professores e nas programaes escolares de primeiro e segundo graus, enfocando os principais problemas da rea. 2. Sistematizao da aplicao de diferentes escalas de screening para doena mental em sentido amplo bem como para diferentes quadros da infncia e adolescncia nas prprias escolas. 3. Sistematizao de avaliao de Qualidade de Vida das crianas atendidas nos servios escolares. 4. Avaliao dos eventuais distrbios de aprendizado e de comportamento surgidos no ambiente escolar. 5. Reviso do ambiente escolar visando minimizao dos fatores de estresse.

6. Elaborao de Guia de Sade Mental visando o esclarecimento de pais e professores quanto aos principais problemas da rea bem como a uniformizao de condutas a serem estabelecidas. Esses guias podem ser utilizados em escolas e creches (visando-se estimulao de bebs), com treinamento para uso e superviso peridica das equipes de retaguarda. ATENO SECUNDRIA Ambulatrio Infantil O Ambulatrio o ponto central do sistema, a partir do qual todos os pacientes so registrados e se iniciam os processos de diagnstico e tratamento no passveis de terem sido efetuados nos Servios Bsicos em funo de sua complexidade ou gravidade. Atendem assim, preferencialmente: quadros de agitao, casos psicopatolgicos especficos inacessveis a abordagem em servios bsicos de sade e psicoses em geral. A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnstico e os encaminhamentos aos diferentes setores de atendimento uma vez que atendimento fonoaudiolgico, psicolgico, psicoterpico e de terapia ocupacional tambm so realizados. Programas de psicoterapia breve, a maior parte das vezes dirigidos adolescentes devem estar presentes. Brinquedoteca Teraputica Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de vida de pacientes registrados em um Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, bem como de suas famlias. Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao de regras e limites necessrios ao convvio social atravs do brincar, orientando as famlias quanto possibilidade de desenvolvimento psicossocial de suas crianas e/ou adolescentes. Para tanto utiliza, enquanto metodologia, atividades ldicas que usam o brinquedo como objeto intermedirio e facilitador, e orienta pais individualmente ou em grupo. Atende assim crianas at 12 anos ou mais velhas se apresentarem dificuldades cognitivas e sociais acentuadas. Interconsulta Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de Pediatria e fornece suportes adequados famlia dos pacientes atendidos nesses servios bem como s diferentes equipes visando minimizao dos efeitos da internao ou mesmo do atendimento ambulatorial bem, como a melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Em um hospital geral esta atividade tem fundamental importncia e por isso deve ser privilegiada. Na escola, o atendimento predominantemente psicolgico visando a deteco dos principais problemas de aprendizado ou comportamentais que dificultam o desempenho ou a insero da criana, sendo essas questes discutidas com a equipe escolar e as sugestes de interveno propostas e supervisionadas pelo profissional responsvel. ATENO TERCIRIA Hospital-Dia Infantil

Servios onde se desenvolvem programas caracterizados pela flexibilidade, pela diminuio do trauma de separao da criana de suas famlias, pelo envolvimento dos servios da comunidade e pela possibilidade, concomitante, de manipulao do ambiente infantil. Estes servios so indicados para observao, manipulao das condutas, determinao dos nveis de desenvolvimento e propiciam ambiente teraputico que possibilita a reduo de transtornos comportamentais. Assim, destinamse a crianas pr-escolares com transtornos comportamentais, abuso infantil e problemas familiares, psicoses na infncia, transtornos de desenvolvimento e vtimas de abuso. Enfermaria Infantil Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis sob quaisquer outras formas, de carter agudo e por pequeno perodo de tempo at que os problemas mais emergentes sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos em outros programas. As internaes so realizadas quando no h condies mdicas de tratamento ambulatorial sendo a indicao avaliada pela superviso da enfermaria. Dessa maneira, a medida em que outros modelos teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o ndice de internaes diminui sem a necessidade de sua regulamentao. Assim, as indicaes para o tratamento hospitalar podem ser resumidas da seguinte maneira (Green, 1995): Distrbios graves e persistentes que constituem ameaa a vida (depresso, suicdio, distrbios alimentares, distrbios obsessivos, encoprese intratvel, psicoses, converso histrica); Esclarecimento diagnstico ou das indicaes teraputicas; Distrbios emocionais graves; Avaliao dos cuidados maternos quando h risco para a criana (S. Munchausen); Estados de crise. Os pacientes so internados juntamente com um familiar para que seja preservado o vnculo me-filho, importante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande importncia na diminuio do nmero de internaes bem como no ndice de reinternaes. Um programa assim, por sua abrangncia, deve possuir uma equipe complexa, fato esse que nos defronta com nossa realidade, extremamente carente na formao de psiquiatras da infncia e da adolescncia pelo pequeno privilgio que a especialidade tem tido nos programas de formao em nvel de graduao e ps-graduao. Isso fica visvel se pensarmos que conforme o Children Act 1989 (Wallace, 1997) cerca de 20% das crianas necessitaro passar por servios de Sade Mental durante sua infncia em funo de problemas de desenvolvimento ou de sade mental. PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA IDOSOS NOS TRS NVEIS Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65 anos de idade, o impacto sobre gastos com sade e previdencirios adquire capital importncia, visto que idosos so responsveis por uma ampla fatia dos custos envolvidos com oferecimento de servios de sade. No caso especfico da psiquiatria geritrica, conhecido o aumento progressivo da prevalncia de transtornos cognitivos, mais acentuadamente os transtornos demenciais, medida que avana a idade. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos,

apenas para citar um exemplo. Outro tema de igual importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a doena de Alzheimer. Outrossim, a depresso em idosos o que se conhece como um dos quatro gigantes de geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces. A dependncia para atividades de vida diria nos idosos , ao lado dos quadros de agitao e agressividade, a principal causa de institucionalizao de idosos, contribuindo tambm para o aumento dos gastos pblicos e da famlia com sade e trazendo tambm srias conseqncias para o cuidador, seja ele familiar ou profissional, em termos de estresse e qualidade de vida. Todos esses fatores e, como j dito anteriormente, a demanda crescente por especializao na rea especfica, faz com que seja necessria estruturao de formao e atendimento especializado em psiquiatria geritrica em todos os nveis no Brasil. Os profissionais envolvidos, sempre em atividades integradas englobam a equipe de mdicos, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais e musicoterapeutas. O atendimento do sos com transtornos psiqutrico s em trs n veis de complexidade no SUS deve seguir os seguintes passos: 1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia, alm de quadros de ansiedade e de psicoses pelas equipes de sade no servio primrio. Treinamento dessas mesmas equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantificao de transtornos, com escalas validadas em nosso meio. 2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios, onde os diagnsticos dos casos suspeitos podem ser refinados e o tratamento institudo. Estes casos sero contrareferidos para a rede primria, na qual o acompanhamento dever se dar. 3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas referentes a idosos na comunidade, juntamente com associaes de idosos e de parentes de pessoas com doenas psiquitricas de idosos. 4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento tercirio e quaternrio para casos que necessitem de internao. 5. Formao de centros de referncias para idosos com demncia e depresso por todo o pas, no apenas para o tratamento multidisciplinar e o estabelecimento de Centros-Dia para reabilitao voltadas para atividades de vida diria, mas tambm para garantir a distribuio de medicamentos de alto custo para demncia, psicose e depresso necessrios aos usurios idosos. PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PA RA A REA DE LCOOL E DROGAS NOS TRS NVEIS

Por todos os problemas sociais que o consumo de drogas causa, costuma-se considerar o uso de substncia como um problema social e no como um problema de sade em geral ou especificamente como um problema relacionado com a sade mental. Com o objetivo de discutir as melhores formas do tratamento da Dependncia Qumica (DQ), necessrio firmar uma premissa que no tem sido suficientemente ressaltada: a DQ uma doena que crnica grave e no somente um problema social ou psicolgico. Ao firmar esta posio pode-se defender de uma forma mais organizada e eficaz que o modelo do sistema de tratamento da DQ deve assemelhar-se ao das outras doenas crnicas. A DQ tem diagnstico, explicao gentica, etiologia e fisiopatologia prprias. Com relao ao diagnstico, tanto o sistema americano do DSM quanto a CID da Organizao Mundial de Sade deixam claros os elementos para considerar algum dependente de uma substncia qumica. Quanto gentica os estudos recentes mostram a existncia de um componente biolgico na susceptibilidade de desenvolver a DQ. Com relao fisiopatologia os estudos recentes so muito convincentes. Uma coisa a ao aguda do lcool e de qualquer droga produtora de dependncia. Outra coisa so as adaptaes neurofisiolgicas que ocorrem ao longo do processo de uso continuado. A ao dessas substncias, nos processos cognitivos, motivacionais, e comportamentais tornam a dependncia uma situao patolgica da qual muito difcil sair. Portanto existe uma interao entre a biologia da ao da droga e os processos comportamentais patolgicos que tornam a interrupo do uso mais difcil. Essa ao explica em grande parte as freqentes recadas que ocorrem no tratamento da DQ. Apesar dessas dificuldades inerentes etiologia da DQ o tratamento funciona. McLellan e colaboradores (2000) em reviso de mais de 100 ensaios clnicos de tratamento da DQ mostrou que a maioria dos tratamentos produz diminuio do uso de substncias, melhora da qualidade de sade fsica e mental, muito embora sem a necessria cura da doena. O importante a continuidade dos cuidados pelo sistema de sade. Nesse sentido DQ seria muito prxima de doenas como diabetes, hipertenso e asma. Temos excelentes medicaes e uma srie de cuidados que poderiam ser utilizados em diferentes nveis de cuidados que fariam a diferena no controle ou na morte dos doentes. Tm-se tratamentos muito eficientes que deveriam estar disponveis para a populao. Portanto no estabelecimento de uma poltica assistencial para a DQ deve-se ter em mente que o que est sendo tratado uma enfermidade grave que embora crnica pode ser tratada adequadamente. H que diminuir os danos que as substncias causam s pessoas e sociedade como um todo e investir ao mximo para que as pessoas que estejam dependentes dessas substncias possam ter todas as chances possveis para interromper o consumo. Somente com a abstinncia que o dependente volta a um nvel satisfatrio de sade fsica e mental. Isso no quer dizer que no se possa utilizar estratgias de reduo de consumo sem abstinncia, com resultados inferiores ao ideal.

Mas no se pode oferecer populao exclusivamente uma poltica de reduo de consumo, chamada de reduo de danos, como se isso fosse o melhor para os pacientes. O tratamento visando a abstinncia pode ser caro, longo e trabalhoso, mas ainda o melhor que a medicina pode oferecer. Em relao a estrutura do tratamento da DQ, vale a pena ressaltar: 1. No existe tratamento nico e ideal para a dependncia qumico. O ideal seria organizao de um sistema de servios que levasse em conta a diversidade de problemas (sade fsica, sade mental, social, familiar, profissional, conjugal, criminal, etc), buscando a proporcional diversidade de solues. 2. Devido a natureza da DQ alguns pacientes podem beneficiar-se de intervenes breves e outra parte, necessitar de tratamentos mais sistematizados e com diferentes nveis de complexidade e variedade de recursos; 3. Um sistema de tratamento efetivo deveria ter vrios tipos de locais onde as aes teraputicas pudessem ocorrer: Tratamentos genricos como relacionados a sade fsica geral, assistncia social adequada, orientao profissional, Tratamentos sistematizados ambulatoriais como Terapias Cognitivas, Motivacionais, Treinamentos de Habilidades Sociais, Grupos de Apoio Psicolgico, Grupos de autoajuda como AA, NA, Amor Exigente, Tratamentos intensivos e especializados com internaes em Hospital Geral, Clnicas Especializadas, Moradias Assistidas para Dependentes Qumicos; 4. O objetivo do tratamento emparelhar a natureza e a intensidade dos problemas com a melhor estratgia de tratamento bem como o melhor local e intensidade do tratamento. Deve-se buscar tambm um ecletismo esclarecido onde diferentes doutrinas e escolas de tratamento possam conviver harmonicamente, desde que baseadas nas melhores evidncias cientficas. Como a tendncia de o tratamento ser feito por tempo prolongado, a sociedade no pode pagar intervenes que no tenham suficientes evidncias de resultados satisfatrios. 5. Nveis de Servios para a Dependncia Qumica Na tabela a seguir descrevemos nveis de servios para a DQ e formas e tratamento que possam ser associados a esses nveis.

SERVIOS DE ATENO ESPECFICA PA RA DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE SEGURANA E POPULA O PRISIONAL COM TRANSTORNOS MENTAIS necessria a criao de pelo menos um Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico por Estado, com pessoal qualificado, em nmero adequado e devidamente treinado para lidar com este tipo de paciente. Destaca-se a importncia de equipes de sade mental completas. indispensvel que o SUS tenha participao no custeio das despesas decorrentes do atendimento desses pacientes, o que proporcionaria melhores condies de funcionamento dessas instituies. Cada estabelecimento prisional deve contar com uma equipe de sade mental. Assim, no prprio ambiente prisional poderia ser prestado atendimento a casos mais leves que no necessitassem remoo para o HCTPs. Isso tem dupla vantagem: o atendimento seria prestado mais rapidamente, pois os profissionais estariam mais prximos do apenado, diminuindo assim o risco do duplo estigma, ou seja, a condio de criminoso e de doente mental que acompanha todo aquele que tem passagens pelos HCTPs. Os servios penitencirios devem desenvolver programas especficos para a preveno do suicdio e para o manejo do abuso e dependncia de substncias psicoativas. Considerando que no h evidncias cientficas da relao doena mental e periculosidade, desenvolver campanhas para quebrar este estigma e excluir, no Cdigo Penal, o doente mental da condio de perigoso, pela simples condio de padecer de uma enfermidade psiquitrica. DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto custo, encontra-se no Relatrio de Avaliao de Programa - Aes de Ateno Sade Mental do Tribunal de Contas da Unio (TCU) a seguinte afirmao: Entrevistas com os gestores estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e SRT, alm de relatos de familiares e pacientes, evidenciaram deficincias na distribuio dos medicamentos destinados aos portadores de transtornos mentais, traduzida pela descontinuidade na distribuio dos medicamentos essenciais e demora na distribuio dos medicamentos de alto custo. Nas respostas aos questionrios dos CAPS, 41,3% dos respondentes informaram que os pacientes no obtm os medicamentos sempre que solicitam. A dispensao gratuita de medicamentos deve ser garantida a todos os pacientes necessitados deles, sem interrupo do fluxo. Nas unidades de ateno primria seriam dispensados medicamentos da cesta bsica, composta por frmacos de baixo custo, que necessita ser ampliada e periodicamente atualizada, dando-se preferncia aos genricos. A escolha do frmaco competncia do mdico assistente. Nas unidades de ateno secundria alm dos medicamentos da cesta bsica devem ser dispensados medicamentos de alto custo. Neste caso, a ABP, respaldada pela AMB e

CFM far as propostas dos protocolos para a prescrio, atualizando-os periodicamente, respeitando os princpios ticos do receiturio mdico estabelecidos pelo CFM. Nas unidades de ateno terciria deve-se garantir a manuteno do acesso gratuito aos medicamentos de alto custo, inclusive em se tratando de servios contratados, pois o direito assistncia farmacutica do paciente no do servio onde ele atendido. REABILITAO E REINSERO SOCIAL Hoje no existe uma poltica do Ministrio da Sade para combater o estigma ao doente psiquitrico e comprometida com sua reabilitao e reinsero social. As limitaes ou perdas de capacidades operativas para o desempenho social e laboral decorrentes do adoecer mental ou comportamental devem ser objeto de estratgias de reabilitao dirigidas aos recursos dos pacientes, aos talentos existentes e s possibilidades para lidar com a doena que minimizem a incapacidade. Reabilitao psiquitrica um conjunto de aes dirigidas a pessoas com doenas mentais, transtornos comportamentais e dficits funcionais graves. A ajuda s pessoas com incapacidades decorrentes de um transtorno psiquitrico para aumentar o nvel de seu desempenho de tal forma que possam sentir-se bem sucedidas e satisfeitas deve ser feita atravs de: alternativas residenciais, facilitao do transporte, programas de suporte comunitrio (centros de convivncia), oficinas de trabalho protegidas, suporte atividade escolar, grupos de auto-ajuda e defesa de direitos. Fonte: www.abpbrasil.org.br