Apendicitis Aguda

La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tomar una conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice perforado. Diagnstico El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico. 1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. 2. Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmito cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda. Signos Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagnstico. En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior

derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada.

2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prcticamente

en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritacin peritoneal. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va ms all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Siendo aconsejable no utilizar analgsicos a fin de no enmascarar el cuadro clnico. Por otra parte esta observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el mismo mdico que recibi al paciente.

En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son:
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por

mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico. 2. Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnstica es una ayuda ms que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa. 3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fsico. En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas en blanco. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apndice son

desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posicin del apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver". Plastrn Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 - 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnstica clnica. La mortalidad de la apendicectoma es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apndice est perforado, porque surgen las complicaciones spticas. La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta. Existen centros donde se emplea la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las tcnicas clsicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta tcnica. Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular la ciruga debe ser siempre abierta. Nuestra conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo fsico, digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora de los casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar ciruga con el plastrn apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma. La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la infeccin de la herida operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se debe realizar una tcnica quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicacin el uso de profilaxis antibitica. Diagnstico Diferencial

A la apendicitis aguda se le ha denominado la enmascaradora y el diagnstico suele dificultarse ms en mujeres jvenes. El investigar muy bien los antecedentes, lo que incluye actividades sexuales y la presentacin de secrecin vaginal, ayudar a distinguir la apendicitis aguda de la enfermedad inflamatoria plvica (pelvic inflammatory disease, PID). Una secrecin vaginal maloliente y diplococos intracelulares Gram negativos son patognomnicos de la enfermedad inflamatoria plvica. El dolor al movimiento del cuello uterino es ms especfico de enfermedad inflamatoria plvica pero se presenta en la apendicitis cuando ha ocurrido perforacin o cuando el apndice yace adyacente al tero o a los anexos. La rotura de un folculo de de Graaf (mittelschmerz) se presenta a la mitad del ciclo y ocasionar dolor e hipersensibilidad que son ms difusos y por lo general de un grado menos intenso que en la apendicitis. La rotura de un quiste del cuerpo lteo es idntica desde el punto de vista clnico a la rotura de un folculo de de Graaf pero se presenta ms o menos en el tiempo de la menstruacin. La existencia de una masa en los anexos, los datos de hemorragia y una prueba de embarazo positiva ayudarn a distinguir al embarazo tubario roto. La torsin de quiste ovrico y la endometriosis en ocasiones son difciles de distinguir de la apendicitis. En todos estos trastornos femeninos, la ecografa y la laparoscopia son de gran utilidad. La linfadenitis mesentrica aguda y la gastroenteritis aguda son los diagnsticos que suelen establecerse cuando se encuentran ganglios linfticos aumentados de tamao, levemente enrojecidos en la raz del mesenterio y un apndice normal al operar a un paciente que por lo general tiene dolor en el cuadrante inferior derecho. En retrospectiva, estos pacientes posiblemente hayan tenido una elevacin en la temperatura, diarrea, dolor e hipersensibilidad abdominal ms difusos y linfocitosis. Entre los clicos, el abdomen est completamente relajado. Los nios al parecer son afectados con ms frecuencia que los adultos. Algunos de estos pacientes tienen infeccin por Y. pseudotuberculosis o Y. enterocolitica, en cuyo caso el diagnstico se establece mediante el cultivo de los ganglios mesentricos o con las titulaciones serolgicas. En la gastroenteritis por Salmonella, los hallazgos abdominales son similares, si bien el dolor es ms intenso y ms circunscrito, y la fiebre y los calosfros son comunes. La presentacin de sntomas similares entre otros miembros de la familia es de utilidad. La enteritis regional (enfermedad de Crohn) suele acompaarse de un antecedente ms prolongado, a menudo con exacerbaciones previas consideradas como episodios de gastroenteritis, a menos que se haya establecido previamente el diagnstico. A menudo es palpable una masa inflamatoria. Adems, la colecistitis aguda, la lcera perforada, la pancreatitis aguda, la diverticulitis aguda, la obstruccin intestinal con estrangulacin, el clculo ureteral y la pielonefritis plantean dificultades diagnsticas. ORIGEN ANATMICO DEL DOLOR PERIUMBILICAL EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA APENDICITIS Periumbilical Apendicitis Obstruccin del intestino delgado Gastroenteritis Isquemia mesentrica Cuadrante inferior derecho Causas gastrointestinales Apendicitis

Enteropata inflamatoria Diverticulitis del lado derecho Gastroenteritis Hernia inguinal Causas ginecolgicas Tumor/torsin del ovario Enfermedad inflamatoria plvica Causas renales Pielonefritis Absceso perinefrtico Nefrolitiasis

Tratamiento Si hay dudas sobre el diagnstico, el observar al paciente durante 4 a 6 h mediante exmenes abdominales en serie siempre resulta ms beneficioso que nocivo. No se administran antibiticos cuando hay duda sobre el diagnstico, ya que slo encubrirn la perforacin. El tratamiento de una supuesta apendicitis aguda es la operacin en una fase inicial y la apendicectoma tan pronto pueda prepararse al paciente. La apendicectoma a menudo se lleva a cabo por va laparoscpica y esta tcnica conlleva menos empleo de narcticos despus de la operacin y un alta ms rpida. Es aceptable una frecuencia de apndice normal de 15 a 20% en la apendicectoma, con objeto de evitar la perforacin. El recurrir a una laparoscopia en las primeras etapas en vez de la observacin clnica estrecha no ha demostrado un beneficio clnico en el tratamiento de los pacientes con dolor abdominal no especfico. Es conveniente un esquema diferente cuando se encuentra una masa palpable tres a cinco das despus de iniciados los sntomas. Este dato suele representar un flemn o un absceso, y el intentar la reseccin quirrgica a menudo conlleva complicaciones. En estos pacientes el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, el drenaje de abscesos de ms de 3 cm de dimetro, los lquidos parenterales y el reposo intestinal por lo general muestran resolucin de los sntomas al cabo de una semana. La apendicectoma diferida puede realizarse seis a 12 semanas ms tarde. Un ensayo clnico aleatorizado demostr que los antibiticos en s representan un tratamiento eficaz de la apendicitis aguda sin perforacin en 86% de los pacientes del gnero masculino. Sin embargo, los antibiticos como nica modalidad teraputica se acompaaron de una tasa de recidiva ms elevada que la intervencin quirrgica. Si la masa aumenta de tamao o el paciente adopta un aspecto ms txico, se drenar el absceso. La perforacin se acompaa de peritonitis generalizada y sus complicaciones, entre las cuales se encuentran abscesos subfrnicos, plvicos o en otros sitios, y se evita si el diagnstico se documenta de manera oportuna. La tasa de mortalidad por apendicitis sin perforacin es de 0.1%, es decir, un poco mayor que el riesgo de la anestesia general; en la apendicitis con perforacin, la mortalidad es de 3% (y puede alcanzar cifras de 15% en los ancianos).

Peritonitis Aguda
La peritonitis es la inflamacin del peritoneo; puede ser circunscrita o difusa, segn su ubicacin; aguda o crnica en su evolucin natural, e infecciosa o asptica en su patogenia. El cuadro agudo muy a menudo es infeccioso y suele provenir de la perforacin de una vscera hueca (la llamada peritonitis secundaria). Si no se identifica un origen bacteriano, la peritonitis infecciosa se califica como primaria o espontnea. La peritonitis aguda se acompaa de hipoactividad motora de intestinos, con lo cual se distiende el interior de dichas vsceras, con gases y lquidos. La acumulacin de lquido en el interior del intestino, junto con la interrupcin de la ingesta de lquidos, origina rpidamente agotamiento del volumen intravascular, que repercute en corazn, riones y otros rganos y sistemas. Aspectos Etiolgicos Los agentes infecciosos penetran en la cavidad peritoneal por una vscera hueca perforada, por alguna herida penetrante del abdomen o por la introduccin externa de un objeto extrao infectado o que se infecta (p. ej., un catter para dilisis peritoneal colocado por largo tiempo). En caso de no haber deterioro inmunitario, las defensas del hospedador pueden erradicar contaminaciones leves. Los trastornos que ms a menudo permiten la introduccin de bacterias en el peritoneo son rotura o estallamiento del apndice o de un divertculo, perforacin de lcera pptica, hernia encarcelada, gangrena vesicular, vlvulo, infarto de intestino, cncer, enteropata inflamatoria u obstruccin intestinal. Sin embargo, mecanismos de muy diversa ndole pueden intervenir (cuadro 294-2). La peritonitis bacteriana tambin suele ocurrir sin que haya una fuente identificable intraperitoneal de bacterias (peritonitis bacteriana primaria o espontnea). El cuadro en cuestin surge en casos de ascitis y cirrosis heptica en 90% de los casos, por lo comn en individuos con ascitis e hipoproteinemia (<1 g/L) (cap. 302). La peritonitis bacteriana se expone en detalle en el captulo 121. La peritonitis asptica puede deberse a irritacin del peritoneo por la presencia anormal de lquidos fisiolgicos (como jugo gstrico, bilis, enzimas pancreticas, sangre u orina) o cuerpos extraos estriles (instrumentos o torundas quirrgicas, almidn de guantes del cirujano) en la cavidad peritoneal o como complicacin de enfermedades diseminadas raras, por ejemplo lupus eritematoso, porfiria y poliserositis familiar recurrente (cap. 323). La irritacin del peritoneo por sustancias qumicas es mxima en caso de que sea causada por el jugo cido del estmago y las enzimas pancreticas. En la peritonitis qumica existe un grave riesgo de infeccin bacteriana secundaria. Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones cardinales de la peritonitis son dolor agudo espontneo y a la palpacin en el abdomen, por lo comn con fiebre. El sitio del dolor depende de la causa primaria y de si la inflamacin es localizada o generalizada. La peritonitis localizada es ms frecuente en la forma no complicada de la apendicitis y la diverticulitis, y los signos fsicos se circunscriben al rea de la inflamacin. La peritonitis generalizada se acompaa de inflamacin amplia y dolor abdominal difuso a la palpacin y de rebote. La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la peritonitis localizada y generalizada. Por lo comn no

se detectan ruidos intestinales. A menudo hay taquicardia, hipotensin y signos de deshidratacin. Son datos de laboratorio comunes la leucocitosis y la acidosis. Las radiografas simples de abdomen sealan dilatacin de los intestinos grueso y delgado, con edema de la pared intestinal. Se observa aire libre subdiafragmtico en casos de vscera hueca perforada. Por medio de CT, ecografa o ambas tcnicas se puede identificar la presencia de lquido libre o de un absceso. En caso de ascitis es esencial practicar paracentesis con fines diagnsticos, y hacer recuento celular (>250 neutrfilos/ l es una cifra comn en la peritonitis), medir protenas y deshidrogenasa lctica, y practicar un cultivo. En los ancianos y en individuos inmunodeprimidos suele ser ms difcil detectar los signos de irritacin peritoneal. Tratamiento Y Pronstico El tratamiento incluye rehidratacin, correccin de anormalidades de electrlitos, administracin de antibiticos y correccin quirrgica del defecto bsico. Las cifras de mortalidad son menores de 10% en caso de peritonitis no complicada que ocurre por lcera perforada o rotura del apndice vermiforme o de un divertculo en una persona por lo dems sana. Se han informado tasas de mortalidad 40% en ancianos, en personas con enfermedades primarias y cuando la peritonitis ha persistido por ms de 48 horas.