Artculo de Revisin

Pielonefritis Aguda

UNIVERSIDAD NACIONAL AUNTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MICROBIOLOGIA PASANTIA DE UROANALISIS

Articulo de Revisin

Pielonefritis Aguda

Dra.: Lilia Acebedo Almendarez.

Presentado por: Lenin Arturo Escober

Tegucigalpa M.D.C. 7 de Octubre del 2011

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Revisin Bibliogrfica
Tema Pielonefritis Aguda

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Lenin Arturo Escober Pasante de la Carrera de Microbiologa Facultad de Ciencias, UNAH

Introduccin
Que es la Peilonefritis aguda? La pielonefritis aguda es una afeccin urinaria que compromete el parnquima y el sistema colector renal, caracterizada clnicamente por signos generales de infeccin aguda. La etiologa corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae.1 La infeccin de tracto urinaria (ITU) es la enfermedad bacteriana ms comn en los tres primeros meses de vida. Posteriormente, es la tercera causa de fiebre despus de las respiratorias y gastrointestinales. El ndice de recurrencias es alto, ms de la mitad de las nias tendrn recurrencias aisladas o mltiples, aun en la vida adulta. La pielonefritis aguda (PNA), proceso infeccioso que afecta el parnquima renal, produce dao permanente en el 20-40% de los pacientes. El dao renal puede tener consecuencias graves, como insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial y complicaciones del embarazo. Por tal razn, es fundamental identificar el grupo de pacientes con riesgo de desarrollar dao renal. Su fisiopatologa no est an totalmente aclarada, por lo que su prevencin es difcil. Los factores implicados en el desarrollo de dao renal son: el reflujo vesicoureteral (RVU), la obstruccin de la va urinaria, la edad (existe mayor riesgo en los menores de 2 aos), el nmero de episodios de PNA, la demora teraputica, la virulencia bacteriana y la susceptibilidad individual.2 La Escherichia coli es la bacteria ms frecuentemente aislada en pacientes ambulatorios no complicados (80%), mientras que otros microorganismos bacterianos como pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo y enterococo, se asocian con factores obstructivos y se aslan ms a menudo en pacientes hospitalizados. La infeccin hematgena es rara, salvo por Staphylococcus aureus y Candida albicans. Aquellas personas que son objeto de manipulacin de las vas genitourinarias, son ms susceptibles de padecer pielonefritis aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurolgicos especficos que afectan la funcin urinaria, tambin predisponen a esta afeccin. La causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes inmunosuprimidos.1

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PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda (PNA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parnquima renal y que se refleja en un cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentacin clnica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infeccin localizada o evolucionar a una infeccin severa con los signos clsicos de respuesta inflamatoria sistmica o shock sptico.3 ETIOLOGA La PNA es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritognica o uropatgena, caracterizada por tener determinantes especficos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los ltimos aos se han descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado. En general la etiologa de la PA puede variar de acuerdo a las caractersticas de los pacientes y sus factores de riesgo. Los pacientes con antecedente de antibiticos previos por cursos prolongados se infectan principalmente por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp. Los pacientes con antecedente de ciruga o de instrumentacin de la va urinaria estn predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp., Providencia spp. Y bacilos Gramnegativos no fermentadores diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp o Stenotrophomonas maltophilia. Enterococcus spp se aslan especialmente en ancianos con hipertrofia prosttica, pacientes en postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos que han recibido profilaxis o tratamiento con cefalosporinas. La infeccin por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis por clculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y fosfato clcico (apatita).3

FISIOPATOLOGIA
El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PNA es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres gracias a diferentes condiciones favorecedoras dependientes tanto del microorganismo como del husped principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos como obstruccin del flujo urinario traumatismos reflujo vesicoureteral disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical.

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La PNA es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin durante el embarazo y ocurre en alrededor del 1 a 3% de las gestaciones. Es la complicacin severa ms frecuente de las patologas mdicas infecciosas que ocurren durante el perodo gestacional. La PNA puede producir complicaciones tanto en la madre como en el feto.4 Aproximadamente un 15 a 20% de las pacientes tendr una bacteriemia, y algunas de ellas desarrollarn complicaciones an ms severas tales como shock sptico, coagulacin intravascular diseminada, (CID) insuficiencia respiratoria o sndrome de Distress respiratorio del adulto; (SDRA) ste ltimo tiene una incidencia de 1 a 8%. La bacteriuria asintomtica precede a la pielonefritis aguda en aproximadamente el 20 a 40% de las pacientes.4

PRESENTACIN CLNICA
La PA tiene un espectro clnico que oscila entre las manifestaciones de un proceso localizado, cuyos principales sntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta cuadros de sepsis o de shock sptico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son fiebre, escalofro, dolor lumbar y sntomas urinarios bajos como disuria o polaquiuria. Los cuadros de fiebre y escalofro intenso pueden estar asociados a episodios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos. En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clnico para sospechar su instauracin. Las claves clnicas ms relevantes son la alteracin del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.3

EVOLUCIN
El curso clnico de la PA puede ser controlado con cinco das de manejo adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clnico en las siguientes 72 horas del comienzo del tratamiento obliga a descartar las siguientes condiciones: Infeccin por un microorganismo resistente al tratamiento. Absceso renal. Patologa obstructiva de las vas urinarias con pionefrosis. Pielonefritis enfisematosa. Nefritis focal aguda. Necrosis papilar.

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DIAGNSTICO

UROANLISIS Las siguientes son las caractersticas ms relevantes en el examen de orina: Piuria: Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10 leucocitos por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40). Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no descarta un proceso infeccioso, principalmente en pacientes con uropata obstructiva o neutropenia. Al contrario, la leucocituria no es especfica de infeccin, debido a que otras anomalas como litiasis ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con leucocituria sin que el hallazgo implique inflamacin secundaria a infeccin bacteriana. Nitritos: Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin de microorganismos es menor de 10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.3 Hallazgos de resultados en Laboratorio Trastorno Principales resultados en Anlisis de Orina Pielonefritis aguda Leucocituria Bacteriuria Cilindros de Leucocitos Cilindros Bacterianos Hematuria Microscpica Proteinuria Otras Pruebas Importantes: Urocultivo y Hemocultivo
Cuadro 8-5 pagina 154; Anlisis de Orina y de los lquidos corporales. 5ta. Edicin. Strasinger Di Lorenzo.

TINCIN DE GRAM DE MUESTRA DE ORINA SIN CENTRIFUGAR Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IVU, principalmente cuando el cuadro clnico no es florido y se intenta hacer diagnstico diferencial con otras condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es Grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibitico activo frente a Enterococcus sp.3 UROCULTIVO Se realiza a partir de una muestra de orina de la primera hora de la maana o, en su defecto, de una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos por 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la miccin, previo lavado de los genitales. En las mujeres es especialmente importante dar instrucciones precisas sobre cmo tomar la
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muestra, separando los labios vulvares para evitar contaminacin externa. La muestra de orina tomada por sonda debe limitarse al mximo. Es necesario prestar particular precaucin en pacientes con sospecha de prostatitis, en cuyo caso se prefiere la puncin suprapbica. En la mayora de los casos el urocultivo indica 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/ml) de un nico patgeno, pero puede considerarse positivo un recuento superior a 104 UFC/ml (sensibilidad de 90-95%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando el paciente ha recibido antibiticos recientemente, presenta obstruccin uretral o la infeccin es causada por microorganismos de crecimiento lento.3 HEMOCULTIVOS Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis complicada que requieran hospitalizacin. Los hemocultivos son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo ms frecuentes en pacientes diabticos, renales crnicos, ancianos o con procesos obstructivos del tracto urinario.3 Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo % de casos Infeccin ascendente 80 - 90 Escherichia coli 2-5 Proteus mirabilis 2-5 Especies de klebsiella 1 Mycoplasma hominis 1 Pseudomona Infeccin hematgena 2-5 Staphylococcus aureus 1-3 Candida albicans 1 Mycobacterium tuberculosis
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TRATAMIENTO Antes de definir el esquema antibitico se debe establecer si el paciente requiere hospitalizacin y si la pielonefritis es complicada o si tiene factores de riesgo para infeccin multiresistente. El tratamiento debe administrarse por va parenteral siguiendo las recomendaciones de dosificacin. El tratamiento de eleccin se sustenta en los patrones de sensibildad local, teniendo en cuenta que existen instituciones con cepas de E. coli con tasas de resistencia mayor de 20% a quinolonas, donde se recomienda el uso en primera instancia de cefalosporinas de espectro ampliado asociadas o no a aminoglucsido.

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Si la resistencia a quinolonas no es significativa, se puede considerar el uso de: Aminoglucsido asociado con ampicilina. Fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina). Cefalosporina de amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima) con o sin aminoglucsido. Si se dispone de una tincin de Gram de la orina que sugiera la existencia de cocos Gram positivos puede emplearse ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico con o sin un aminoglucsido, con el fin de cubrir Enterococcus spp. Una vez controlados los sntomas agudos, principalmente la fiebre, y el paciente tolere a va oral, se puede pasar a terapia oral orientada por el antibiograma. Los pacientes que ingresan con cuadro de sepsis severa o de shock sptico deben recibir manejo con cefepime, carbapenem (meropenem o imipenem), piperacilina-tazobatam, asociados con amikacina.3 MANEJO DE PIELONEFRITIS EN PACIENTES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN. ANTIBITICOS DE USO INTRAVENOSO ANTIBITICO Ampicilina Ciprofloxacina Levofloxacina Ofloxacina Gentamicina Amikacina Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona Cefotaxima Cefepime Piperacilina tazobactam Imipenem Meropenem DOSIS 150-200 mg/kg cada 6 horas 200-400 mg cada 12 horas 250-500 mg da 200 mg cada 12 horas 3-5mg/kg/da 15 mg/kg/da 1,5-3 g cada 6 horas 1-2 g cada 24 horas 1-2 g cada 8 horas 1-2 g cada 12 horas 3.375 g cada 6 horas o 13,5 g/24 horas 500 mg cada 6horas 500 mg-1g cada 8 horas

ANTIBITICOS ORALES PARA PIELONEFRITIS ANTIBIOTICO Ciprofloxacina Levofloxacina Amoxacilin-acido clavulanico Cefuroxima-axetil
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DOSIS 500 mg cada 12 horas 500 mg da 500 mg/125 cada 8 horas 500 mg cada 12 horas
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Ampicilina-sulbactam

375 mg cada 6 horas

Nancy Yomayusa, M., & Hernando Altahona, M. (2007). Pielonefritis aguda. Bogota, Colombia: Bogota editorial

Estudios Realizados PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA DURANTE EL EMBARAZO INTRODUCCION Los microorganismos que causan infeccin urinaria durante el embarazo son los mismos que se encuentran en la mujer no gestante, siendo E. coli el germen ms frecuente (80-90%). Otros Gramnegativos menos comunes son el Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae, y entre los gram positivos predominan el Estreptococos beta hemoltico y el Staphilococcus saprophitus.4 COMENTARIOS Y CONCLUSIONES La pielonefritis aguda es una infeccin grave de las vas urinarias, que compromete el rin con gran riesgo de diseminacin a otros rganos (1 a 2%), con riesgo de muerte. Durante el embarazo ocurren cambios tanto hormonales como mecnicos que facilitan el desarrollo de esta patologa. Ya desde la sptima semana de gestacin se inicia la dilatacin del sistema pielocaliciario materno, tanto por la hipertrofia de la cadena de Waldeyer subyacente al tercio inferior del urter, como por el crecimiento progresivo del tero que va comprimiendo el sistema excretor. Asociado a estos factores se aprecia una relajacin de la musculatura lisa debido a la accin hormonal de la progesterona, y una mayor susceptibilidad de infeccin especialmente por E. coli por accin de los estrgenos. La infeccin bacteriana puede producir daos mediado por endotoxinas, las que alteraran la permeabilidad de las membranas alveolares pulmonares, llevando a un edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. El tratamiento adecuado y oportuno evita las complicaciones. Las drogas de eleccin para el control de la infeccin son los betalactmicos, y debiera iniciarse con cefalosporinas de primera generacin. El primer caso ejemplifica el grave compromiso respiratorio que puede ocurrir en estos casos, y el segundo tipifica la dificultad diagnstica, ya que dentro de los diagnsticos diferenciales de abdomen agudo se encuentra la pielonefritis aguda.4

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Pielonefritis aguda. Estudio de 153 casos

MATERIAL Y MTODOS Desde enero-92 hasta diciembre-96, 4.896 pacientes ingresaron en el Servicio de Medicina Interna. De ellos, 148 enfermos sufrieron 153 episodios de PNA de adquisicin extrahospitalaria. El diagnstico de PNA se efectu en el Servicio de Urgencias en pacientes con clnica compatible, leucocitosis y sedimento urinario patolgico. El tratamiento consisti en todos los casos en supresin de factores nefrotxicos, rehidratacin ev, antitrmicos y Ab emprico ev.5 RESULTADOS La prevalencia global fue del 3,12% (153/4.896). La edad media fue 44,12 20,58 aos (intervalo, 15-90 aos). Hubo 22,88% (35/153) varones y 77,12% (118/153) hembras. La hospitalizacin media fue de 5,64 3,18 das. La bacteria predominante en orina (91,2%) fue Escherichia coli (E. coli). Se aislaron > 20% de E. coli resistentes in vitro a la amoxicilina, ampicilina o cotrimoxazol. Se objetiv insuficiencia renal (creatinina plasmtica > 1,3 mg/dl) en el 11% (17/153) de los casos. De ellos, hemos observado 13 casos de fracaso renal agudo de origen funcional (Cp media: 1,96 0,60 mg/dl), normalizando todos ellos la FR durante el ingreso hospitalario. La ecografa renal fue anormal en 57,6% (80/139) de los casos efectuados. Los hallazgos ecogrficos ms frecuentes fueron ectasia intrarrenal (26,6%) y aumento del tamao renal (23,7%); se constat nefritis focal aguda en el 5% de los casos. Hemos objetivado diversas alteraciones renales subyacentes en el 36,5% de los casos: poliquistosis renal (1,4%), rin nico (2,7%), duplicidad pieloureteral (7,2%), signos de pielonefritis crnica (7,9%) y litiasis renal (17,3%). Tres enfermos diabticos (2,2%) presentaron uropata obstructiva unilateral debido a litiasis ureteral que precis drenaje transureteral.5 DISCUSIN E. coli es el germen causal ms frecuente de la PNA no complicada. Debido al aumento del porcentaje de E. coli resistentes in vitro a la amoxicilina, ampicilina, ticarcilina, cotrimoxazol y cefalosporinas de primera generacin, la seleccin del Ab emprico depende del patrn de sensibilidad local para evitar el fracaso teraputico. En nuestro medio (Baix Empord, Catalunya), no es recomendable la utilizacin de amoxicilina, ampicilina o cotrimoxazol como tratamiento emprico inicial de la PNA debido a la existencia de E. coli resistentes in vitro a dichos Ab.5 La ecografa es una exploracin no invasiva, econmica, proporciona informacin sobre riones, tejido perirrenal y vas urinarias, y permite descartar otros diagnsticos
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(colecistitis aguda). Adems, la ecografa es la tcnica de diagnstico por la imagen de eleccin para detectar la dilatacin del tracto urinario en los enfermos con PNA.5 En nuestro estudio, la ecografa fue anormal en ms de la mitad de los casos explorados y, en ocasiones, los hallazgos ecogrficos motivaron el cambio de tratamiento y/o modificaron el pronstico. Por tanto, al igual que otros autores7, consideramos a la ecografa como una exploracin rutinaria en todos los casos de PNA.5 A pesar de la prevalencia de la PNA, su tratamiento Ab no est estandarizado. Se han utilizado numerosas pautas Ab como tratamiento emprico ev en los pacientes afectos de PNA. En nuestra serie, cefalosporinas y quinolonas demostraron una eficacia similar y, por tanto, estos Ab pueden utilizarse indistintamente como tratamiento ev inicial. En el presente estudio, los enfermos diabticos presentaron una mayor morbilidad. La PNA es frecuente en estos pacientes debido a la existencia de glucosuria, microangiopata renal, fagocitosis alterada, disfuncin de la vejiga urinaria y litiasis renal. Una vez establecida la infeccin, la lesin renal es ms extensa y las complicaciones son ms frecuentes, de forma que la evolucin de la PNA en los diabticos puede complicarse con abscesos renal o perirrenal, necrosis papilar o sepsis.4

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CONCLUCIONES
El principal objetivo en el manejo de los pacientes con PNA, independientemente de la edad, es el diagnstico y el tratamiento precoces para evitar el dao renal. Los pacientes con diagnstico de dao renal deben seguirse hasta la vida adulta. Las embarazadas con dao renal deben ser informadas sobre la posibilidad de una gestacin complicada, recin nacidos de pretrmino o bajo peso debido a la recurrencia de la PNA. Finalmente, en todos los pacientes con dao renal es fundamental preservar la funcin renal: evitar la recurrencia de infecciones, controlar peridicamente la tensin arterial y pesquisar la presencia de proteinuria para derivar oportunamente el caso al especialista.

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Bibliografa
1. Carlos Snchez David, M. (2007). Pielo Nefritis Aguda. Revista de Actuacin en Urgencias y Emergencias , 1,2. 2. Relacin entre pielonefritis aguda,dao renal y reflujo vesicoureteral. Bahia Blanca: Arch Argent Pediatr. 3. Nancy Yomayusa, M., & Hernando Altahona, M. (2007). Pielonefritis aguda. Bogota, Colombia: Bogota editorial. 4. Revista chilena de obstetricia y ginecologa. REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 368-371 www.scielo.cl/scielo.php 5. Pielonefritis aguda. Estudio de 153 casos. R Roca-Tey, R Garca-Osuna, P Torguet.., 2000 - revistanefrologia.com. revistanefrologia.com 6. MD., . S. (2009). Abordaje de la pielonefritis aguda en urgencias. Emergencias 2009; , 1,2.

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