CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS DRA.

ROSA CASIMIRO ULADECH DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

Metabolismo de Lipoprotenas

B Tr

E E

R-Q
A LPL

C A HDL2
Ec Ec

Ec

Tr Ec

Tr Tr Ec

CL

B Tr C
Tr Ec

FL

Q Tr

Tr

HDL3
Ec

C Tr E FL

Tr Tr B

Tr E

Ec

LPL LPL

LH

VLDL
Tr

IDL
Ec

Ec B

LDL
Ec

Ec

CL

Intestino

CL

Clula Perifrica

LIPOPROTEINAS
Lipoprotenas Principales Principales Origen Lpidos Apoprotenas Q RemQ VLDL IDL LDL HDL
Q= Rem Q = VLDL = LDL =

Funcin de Transporte Tr. Exg. C. Exg. Tr. Endg. C. Endg. C. Endg. Remoc. C. de Tejidos

Tr. Exg. C. Exg. Tr. Endg.

C. y Tr. Endg.

A IV - B 48 B 48 - E B 100 -C-E B 100 - E B 100 A I - B II

Intestino Q Hgado VLDL IDL Hgado Intestino

C. Endg.
Pl. y C. Endg.

Quilomicrn Remanente de Q Lipoprotena de muy baja densidad Lipoprotena de baja densidad

HDL = Lipoprotena de alta densidad Tr = Triglicrido C= Colesterol

Clasificacin segn Fredrickson

Tipo Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Tipo IV Tipo V Lipoproteina Quilomicrones LDL
VLDL y LDL

Fenotipo
Aumento masivo de los trigliceridos Aumento aislado de colesterol Aumento de Trig. y colesterol
Proporcin VLDL colesterol / trig. > 0.3

Beta VLDL VLDL Quilomicrones y VLDL

Aumento aislado de Triglicridos. Aumento masivo de los Trig.

Dislipidemias especficas:

ColesterolColesterol-LDL muy elevado (>190 mg/dL)

Causas y Diagnstico Alteraciones genticas - Hipercolesterolemia familiar monognica - Apolipoprotena B-100 defectuosa familiar - Hipercolesterolemia polignica Pesquisas familiares para detectar parientes afectados Manejo Frmacos reductores de LDL - Estatinas (Dosis ms elevadas) - Estatinas + resinas - Estatinas + resinas + cido nicotnico

Programa Nacional de Educacin sobre Colesterol (EE. UU.) Guas del III Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III)

www.nhlbi.nih.gov
(JAMA 2001;285:2486-2497)

Nuevas caractersticas del ATP III

Nuevos enfoques sobre FR mltiples (1)
El ATP III mantiene las recomendaciones del tratamiento intensivo de los pacientes con EC e incorpora un mayor inters en la prevencin primaria en personas con mltiples factores de riesgo (FR). Muchas de estas personas tienen riesgo relativamente alto para EC (riesgo de EC a 10 aos >20%) y se benefician de tratamientos ms intensivos:

No hace diferencias de acuerdo al sexo para la indicacin de tratamiento Diabetes = riesgo equivalente a EC establecida.

ATP III CLASIFICACION DE LDL, HDL Y COLESTEROL TOTAL

LDL Colesterol < 100 100-129 130-159 160-159 190 Colesterol total < 200 200-239 > 240 HDL Colesterol < 40 > 60 Optimo Cercano a ptimo Normal alto Alto Muy alto

Deseable Normal alto Alto Bajo Alto

Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Tratment of Higth Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) (JAMA 2001;285:2486-2497)

Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Tratment of Higth Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) (JAMA 2001;285:2486-2497)

Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Tratment of Higth Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) (JAMA 2001;285:2486-2497)

Nuevas cararactersticas del ATP III Las tres categoras de riesgo que modifican las metas de colesterol-LDL colesterolCategora de riesgo EC y riesgo equivalente de EC Factores de riesgo mltiples (> 2 ) 0 -1 factor de riesgo Meta de LDL(mg/dL) < 100 < 130 <160

Metas de Col-LDL y puntos de corte Colpara CTEV y para tratamiento farmacolgico en las distintas categoras de riesgo
Categora de riesgo Meta de Col-LDL Col(mg/dL) Nivel de LDL para Nivel de LDL para iniciar considerar iniciar CTEV (mg/dL) farmacoterapia (mg/dL) > 100 > 130 (100 (100129: frmaco optional) Riesgo 10 aos 10 20%: > 130 Riesgo 10 aos <10%: > 160 > 190 (160189: (160 Hipolipemiantes opcionales)

EC o riesgo equivalente de EC (Riesgo 10 a. > 20%)

< 100

> 2 Factores de riesgo (Riesgo 10 a. > 20%)

< 130

> 130

0 1 Factores de riesgo

< 160

> 160

LDL COLESTEROL ELEVADO

MODELO DE TRATAMIENTO CON CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Visita 1
Iniciar cambios en estilo de vida Enfatizar la reduccin de grasas saturadas y colesterol.

Visita 2
Evaluar LDL Si los objetivos no fueron logrados.

Reforzar la reduccin Alentar a la actividad fsica de grasas Saturadas y moderada colesterol 6 semanas Considerar la consulta con Incrementar fibras en dietista la dieta Considerar la consulta con dietista

LDL COLESTEROL ELEVADO

MODELO DE TRATAMIENTO CON CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Visita 3
Evaluar LDL Si los objetivos no fueron logrados. Considerar agregar tratamiento farmacolgico Iniciar tratamiento del Sindrome metablico Insistir en reduccin de peso y actividad fsica Considerar la consulta con dietista

Visita N Evaluar la adherencia al Tratamiento con cambios en el estilo de vida

Siempre 4 a 6 meses

ATP III DIETA HIPOLIPEMIANTE

Prevencin primaria progresin del tratamiento con drogas

Evaluar LDL Evaluar LDL Iniciar tratamiento Si los objetivos no MONITOREAR EL Si los objetivos no fueron logrados. fueron logrados. Farmacolgico

6 semanas

6 semanas

Estatinas

CUMPLIMIENTO DE Intensificar Intensificar LAS METAS CADA 4 tratamiento o hcer tratamiento una consulta con O 6 MESES
Considerar aumentar dosis de Estatinas o agregar otra droga
especialista en Lpidos

Secuestrantes Acido nicotnico

Si los objetivos fueron logrados tratar otros factores de riesgo

SINDROME METABOLICO
SOBREALIMENTACION SEDENTARISMO FACTORES PSICOSOCIALES

HLP
PRO TROMBOSIS

GOTA

ATEROESCLEROSIS

PREDISPOSICION DIABETES GENETICA

HTA

TIPO II

HIPERINSULINISMO

OBESIDAD

Caractersticas clnicas del Sindrome Metablico

OBESIDAD ABDOMINAL Varones Cir. cintura Mujeres Cir. cintura TRIGLICERIDOS HDL Varones Mujeres Presin arterial Glucemia en ayunas 102 cm 88 cm > 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl > 130/85 mmHg. > 110 mg/dl

DROGAS DISPONIBLES
RESINAS ACIDO NICOTINICO FIBRATES ESTATINAS PROBUCOL ESTROGENOS

Accin sobre Lipoprotenas

Accin sobre Frmaco

LDL

VLDL
=O

HDL
=O

Resinas cido nicotnico Fibrates Estatinas Probucol

Tratamiento con frmacos

Resinas secuestrantes de cidos biliares
Efectos mayores Reducen C-LDL 1530% Aumentan C-HDL 35% Pueden aumentar los TG Efectos indeasebles Molestias digestivas/constipacin Disminucin de la absorcin de otros frmacos Contraindicaciones: Dysbetalipoproteinemia TG elevados (especialmente > 400 mg/dL) Efectos Teraputicos Demostrados

Reduccin de eventos
coronarios mayores

Reduccin de la
mortalidad por EC Frmaco Colestiramina Colestipol Colesevelam Rango de Dosis 416 g 520 g 2.63.8 g

Receptor de LDL
AcetilAcetil-CoA

2 Colesterol
B Tr

Mecanismo de accin de los Fibratos

4
HMGHMG-CoA
E
Ec

R-Q
A LPL

Tr Ec

C A HDL2
Ec Ec

Tr Tr Ec

1
Tr E Ec

CL

B Tr C
Tr Ec

FL

LPL LPL

LH

Q Tr

Tr

HDL3
Ec

C Tr E FL

Tr Tr B

VLDL
Tr

IDL
Ec

Ec B

LDL
Ec

Ec

CL

Intestino

CL

Clula Perifrica adiposo y msculo

Liplisis

Fibratos
Frmaco
Clofibrato ( Elpi 500 ) Bezafibrato ( Bezalip ) Gemfibrozil ( Lopid ) Fenofibrato ( Slkerofin ) Fenofibrato (micronizado) micronizado) Ciprofibrato (Estaprol )

Dosis diaria
1.000 -2.000 mg 400 mg 600 - 1.200 mg 200 - 300 mg 200 mg 100 -200 mg

Tratamiento con frmacos

Fibratos
Efectos mayores: - Disminuyen C-LDL 5-20% (con TG normales) - Pueden aumentar C-LDL (con TG elevados) - Disminuyen los TG 20-50% - Aumentan el C-HDL 10-20% Efectos indeseables: dispepsia, litiasis vesicular, miopata Contraindicacions: enfermedad renal o heptica grave Efectos teraputicos demostrados Reduccin de la progresin de lesiones coronarias Reduccin de eventos coronarios mayores Frmaco Gemfibrozil Fenofibrato Clofibrato Dosis 600 mg BID 200 mg QD 1000 mg BID

LDL Colesterol 5 Receptor LDL 4

Colesterol

acetato 2

Acidos biliares

Vena porta Conducto biliar R Acidos biliares R 1

R R Secuestrante de cidos biliares

Tratamiento con frmacos

cido nicotnico
Efectos principales - Reduce C-LDL 5-25% - Reduce TG 20-50% - Eleva C-HDL 15-35% Efectos indesables:flushing, hiperglucemia, hiperuricemia, molestias digestivas altas, hepatotoxicidad Contraindicaciones: hepatopatas,gota severa, lcera pptica Efectos teraputicos demostrados Reduccin de eventos coronarios mayores Posible reduccin de la mortalidad total Rango de Forma Dosis farmacutica Liberacin inmediata 1.5 - 3 g (cristalina) Liberacin 1- 2 g extendida Liberacin 1- 2 g sostenida

Tratamiento con Estatinas

Efectos teraputicos demostrados
Reduccin de eventos coronarios mayores Reduccin de mortalidad por EC Reduccin de procedimientos coronarios (APTC/CRM) Reduccin de ACV (stroke) Reduccin de la mortalidad total

VLDL
REMANENTE

HTGL

IDL LDL

LPL
Transcripcin RNA

VLDL 3

DNA Colesterol 2

Sntesis de Receptores LDL

AcetilAcetil-coa HmgHmg-Coa

HMGHMG-Coa reductasa Acido mevalnico

PREVENCION SECUNDARIA
CARE (n=4159)
MEN/WOMEN

LIPID (n=9014)
7498/1516 PRAVAS. 40 24% 20% 19% 22%

4S (n=4444)
3617/827 SINVAS.20-40 42% 37% 30%

3583/576

TREATMENT PRAVAS. 40 CHD MORTALITY CABG/PTCA STROKE TOTAL MORTALITY NS 27% 31% NS

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LAS ESTATINAS

ADMI Form Lovastatin Sinvastatin
Prodrug Prodrug

EFFEC FOOD - 50 0

PROT BINDING

SOLUBI EXCRE LITY TION Lipophil Hepatic Lipophil Hepatic

HALFLIFE h 3 -

> 95 % > 95 %

Pravastatin

Parent

- 32

- 45 %

Renal Hydrophi and hepatic

Hydrophi Hepatic Hydrophi

Fluvastatin Atorvastatin

Parent Parent

- 32 -9

> 95 % > 98 %

<1

Hepatic

15

REDUCCION DE LDL - C
Dosis Mg. Fluvastatin Pravastatin Lovastatin Sinvastatin Red % Dosis Mg. Red Dosis % Mg. Red Dosis % Mg. Red %

20 10 10 20 10

20 21 22 34 36

40 20 20 40 20

26 27 28 40 42

80 40 40 80 40

34 33 34 47 48 80 55 80 40

Atorvastatin

Tratamiento con Estatinas efectos colaterales

Incremento de los niveles de transaminasas
Entre el 0.1%y el 2.5 %de los pacientes desarrollan un aumento mayor a 3 veces los valores lmites, especialmente a altas dosis

Miopatas
Dolores musculares difusos y CPK 10 veces por arriba de los valore lmites
se observa con mayor frecuencia con altas dosis o al combinarlas con genfibrozil, cyclosporina, eritromicina y niacina, jugo de pomelo y de uva.

Medicacin con Estatinas

controles antes de iniciar el tratamiento Interrogar sobre antecedentes de enfermedades hepticas y / o renal, dolores musculares crnicos (cintura escapular, cintura pelviana, miembros). Exmenes de laboratorio TGO, TGP, CPK estos resultados de ser normales debes ser tomados como basales para el seguimiento

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE MEDICADO CON ESTATINAS SOLICITAR TRANSAMINASAS EN CADA CONTROL DE COLESTEROL

CPK BASAL Y CON SINTOMAS

MIALGIAS ADINAMIA, HEMOGLOBINURIA

Dislipidemias especficas:

Triglicridos elevados
Los triglicridos como FR de EC Los TG elevados han sido identificados como FR de EC, sugiriendo que algunas lipoprotenas ricas en TG son aterognicas El colesterol-VLDL: representa en la prctica clnica a colesterollas lipoprotenas remanentes aterognicas Se identifica al (C-VLDL + C-LDL)=colesterol no-HDL (CC-LDL)=colesterol no= (Colesterol total - Colesterol-HDL) como un objetivo Colesterolsecundario de tratamiento cuando los triglicridos sricos > 200-499 mg/dL. 200 Meta de colesterol no-HDL: noMeta de colesterol-LDL + 30 mg/dL colesterol-

Dislipidemias especficas:

Triglicridos elevados
Para TG altos limtrofe (150-199 mg/dL) o altos (200-499 mg/dL) (200 Objetivo primario de tratamiento: colesterol-LDL Alcanzar la meta de LDL antes de tratar el colesterol no-HDL Enfoques teraputicos para colesterol no-HDL elevado - Intensificar CTEV - Intensificar farmacoterapia reductora de LDL - Tratamiento con cido nicotnico o fibrato para VLDL Manejo de triglicridos muy elevados ( > 500 mg/dL) Meta de tratamiento: prevenir la pancreatitis aguda Dietas muy bajas en grasas (< 15% de la ingesta calrica) Frmaco reductor de triglicridos (fibrato o c. nicotnico) Reducir los triglicridos antes tratar el LDL

ESTATINAS Y REDUCCION DE TRIGLICERIDOS

< 150 mg/dl; mnima reduccin

150 250 mg / dl; % de reduccin = 50 % de reduccin de LDL - C

> 250 mg / dl % reduccin = al % de reduccin de LDL - C

Esquema de la sntesis de partculas de HDL HDL emergente Colesterol Libre + steres de colesterol HDL 3 Triglicridos Apo - E Apo A - 2 Esteres de Colesterol Colesterol HO HDL 2

Apo A-1 Fosfolpido LCAT Apo A - 1

Apo lipoproteina A 1
243 aminoacidos vida media de 4 5 das gen en cromosoma 11 cluster junto con genes de Apo-CIII y Apo-AIV ApoApo-

Fundamental en el transporte de colesterol desde la perifera hacia el hgado HDL 2

Apo A 1 Limpias

Dislipidemias especficas:

ColesterolColesterol-HDL bajo
Causas de colesterol-HDL bajo (< 40 mg/dL) Triglicridos elevados Sobrepeso y obesidad Inactividad fsica Diabetes tipo 2 Fumar cigarrillos Ingesta muy elevada de carbohidratos (>60% del contenido energtico) Ciertos frmacos (beta-bloqueantes, esteroides anablicos, progestgenos) Manejo del colesterol-HDL bajo La meta primaria de tratamiento es el C-LDL Reduccin de peso y aumentar la actividad fsica (si el sndrome metablico est presente) Considerar acido nicotnico o fibratos

(para pacientes con EC o riesgo equivalente a EC)

ESTATINAS Y ELEVACION DE HDL

DEPENDE DE LOS VALORES DE TRIGLICERIDOS BASALES < DE 150 mg /dl; INCREMENTO DE 2% A 5% > 250 mg /dl; INCREMENTO

150 250 mg /dl; DE 8% A 14% INCREMENTO DE 4% 8%

HERS
Conclusiones a 4.1 aos de seguimiento
L a THR en pacientes postmenopusicas con enfermedad arterial coronaria no reduce el nmero de eventos. Con un incremento en el primer ao y menos en el cuarto y quinto

Reduce en un 11% los niveles de LDL colesterol y aumenta en un 10% los de HDL colesterol.
Incrementa el promedio de fenmenos tromboemblicos venosos y enfermedad vesicular No se observaron modificaciones significativas en fracturas, cncer y mortalidad total.

ESTATINAS Y THR
TH R COLESTEROL L D L CO L . H D L CO L TRIGLICERIDOS Segn va Lp a 14 % 15 % 11 % -22% 10% oral 8 % No o r a l 20 %
ESTATINA + THR

26 % 34 % 20 % 0,9 % 14 % ?

Muchas gracias