SISTEMAS DE SALUD Todos los recursos, financieros, humanos, insumos, instituciones, que se dedican a los programas de salud conforman

un sistema de salud. Los modelos de financiamiento de los programas y actividades de salud y servicios de atencin la salud se resumen, fundamentalmente, en tres sistemas, originados y practicados en Europa y despus en la mayora de los pases. Rgimen de Demanda: En el rgimen de la demanda la salud se comporta como un bien que tiene un valor econmico y por ende, los consumidores deciden sobre lo que compran y sobre su precio. La asignacin de recursos se hace de acuerdo con la voluntad de pago del consumidor, mientras que los precios los impone el mercado y se da libertad de eleccin de la oferta por parte de los consumidores. Por esas caractersticas se considera primordial la participacin de las instituciones privadas. Rgimen de Oferta Se ha reconocido la conveniencia de no mezclar problemas de la prestacin de servicios econmicos con los de la salud. Por tanto en el rgimen de la oferta se considera que la salud no puede ni debe estar inmersa dentro de las leyes de mercado, por tanto quienes requieren de atencin no necesitan tener la capacidad de pago para recibir los servicios. Este rgimen se caracteriza por la funcin del Estado como regulador, una importante participacin de las instituciones pblicas, los procesos polticos o de negociacin se utilizan para asignar los presupuestos en lugar de las seales de mercado y se considera que la libre opcin de los usuarios se encuentra limitada. Naturaleza de los bienes: pblico y privado Los problemas de la distribucin de los recursos son fundamentales y comunes en todas las economas, sin embargo la diferencia entre los sistemas econmicos est en la forma en que intentan resolverlos. Una de las caractersticas del bien pblico es que no admite exclusin, es decir que se produce para todos o no se produce para ninguno. Desde la perspectiva econmica se establecen diferencias entre la salud y los servicios de salud. La salud se constituye en un bien diferente a otros, los servicios de salud no se deben pensar desde los principios de oferta y demanda. Adems los sistemas de precios no operan en los servicios de salud. Por ende, los criterios de mercado no son suficientes a la hora de abordar el tema de la salud. Entonces, la salud y los servicios de la salud como bienes que pertenecen ms a la esfera de lo pblico que la esfera privada, no deben ser estudiados a partir de criterios como la eficiencia. Pero el sistema de precios opera en algn grado en los servicios de salud. Sin embargo reconoce que los servicios de salud no constituyen un mercado, como el de otros bienes o servicios, sino que conforman mercados imperfectos. De esa manera se habla sobre la incertidumbre de ese mercado (puesto que como no hay demanda estable, no hay certidumbre sobre los costos de los servicios ni sobre los efectos del consumo); de la informacin imperfecta (o asimetra de la informacin); de la competencia limitada (puesto que la oferta corre el riesgo de que al reducir los precios, la demanda piense que es debido a la mala calidad del mdico) y la demanda derivada (la demanda por los servicios se encuentra atada a la esperanza de eficacia). Los bienes y servicios destinados a la atencin mdica pueden ser de naturaleza privada, pblica o mixta. La esfera privada se refiere a las transacciones de mercado que involucra agentes especializados en el financiamiento o el suministro de servicios y el sector pblico se han identificado con las instituciones de gobierno, aunque esta esfera es ms amplia que lo estatal. Tambin pueden ser una mezcla pluralista de ambas opciones, o mezcla pblica y privada. Partiendo de la mezcla pblico privada, Frenk (1995) propuso clasificar los sistemas de acuerdo con cuatro combinaciones entre suministro y financiamiento: financiamiento y prestacin pblicos; financiamiento y prestacin privados; financiamiento privado del suministro pblico de servicios y el financiamiento pblico de servicios prestados por el sector privado.

Financiamiento
Como los tres grandes mecanismos de financiamiento de los servicios de salud se han mencionado: 1) Recaudacin fiscal; 2) Cotizaciones; y 3) Pagos privados. 1. El primer mecanismo hace referencia al recaudo por parte del Estado, que puede ser a travs de impuestos generales o especficos. Las cotizaciones generalmente son recaudadas a travs de impuestos sobre la nmina como la Seguridad Social. Los pagos privados se pueden dividir en pagos directos o gasto de bolsillo y pagos a seguros privados.

2. 3.

La cuestin del financiamiento se aborda desde niveles macroeconmicos que se refieren a las fuentes de financiacin y a los criterios de asignacin de recursos. Otra visin que parte desde la perspectiva microeconmica y es suplementaria al financiamiento, se refiere a la forma de remuneracin de los prestadores o sistemas de pago. Se encuentran tres formas de pago a mdicos (pago por servicio o por acto, pago por salario y pago por capitacin) y tres formas de remuneracin a hospitales (pago por da o por estancia, pago por ingreso y pago por presupuesto). A partir del enfoque del financiamiento, en 1981 Robert Evans propuso un modelo para la clasificacin de los sistemas de salud por medio de subsistemas de financiacin, pago y regulacin. Se parte de dos tipos bsicos en el subsistema de financiamiento: pblico u obligatorio y privado o voluntario. El subsistema relativo al pago de los prestadores de servicios se divide en cuatro formas: 1) pago directo de bolsillo de personas sin seguro; 2) pago directo con reembolso del seguro; 3) pago indirecto por parte de terceros mediante contratos; y 4) pago indirecto por parte de terceros bajo presupuesto o salario, dentro de organizaciones con integracin vertical. Al combinar la fuente de financiamiento y la forma de pago se tiene como modelos: voluntario, de desembolso directo, voluntario de reintegro, pblico de reintegro, contrato voluntario, de contrato pblico, de integracin vertical voluntario y de integracin vertical pblico. (La Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) para los trabajos comparativos de siete de sus pases miembros se bas en esa tipologa en 1992).

Organizacin y Estructura
En visiones ms integrales se han establecido diferentes tipos de sistemas utilizando criterios como la forma de recaudar el dinero para pagar la atencin, de asegurar la provisin de los servicios, los arreglos institucionales para el desempeo de las funciones (integracin o desintegracin institucional y formas de delegacin de funciones y recursos en diferentes niveles territoriales). La provisin de los servicios puede ser directa por parte de los ministerios de salud cuando stos son dueos de las instalaciones y contratan los profesionales bajo el rgimen de salario, o indirecta cuando la prestacin est abierta al sector privado y se pagan los profesionales mediante honorarios por servicios. Los sistemas pueden ser integrados, cuando una misma institucin desempea las funciones de financiamiento y provisin o desintegrados cuando estas funciones son realizadas por varias instituciones. Adems pueden ser centralizados cuando la atencin se realiza bajo el control del nivel central o descentralizados cuando se dan diferentes grados de delegacin (regionales o locales). As por ejemplo, el sistema de salud cubano se ha definido como un Sistema Nacional de Salud, pblico, integrado, centralizado, nico, con provisin directa y con financiamiento fiscal. Desde las problemticas relevantes de los ltimos aos, usando un enfoque que parte de los procesos de programas de ajuste estructural y de reforma, inmersos dentro de las dinmicas de la globalizacin y que han involucrado el anlisis poltico, la Organizacin Mundial de la Salud realiz un trabajo donde utiliz el desempeo de los sistemas de salud como caracterstica de comparacin y clasificacin de los sistemas de los 191 Estados Miembro. Ese estudio y sus resultados que fueron presentados en el Informe de la Salud en el Mundo 2000: Mejorar el Desempeo de los Sistemas de Salud .

Prototipos Sanitarios A partir de la teorizacin de situaciones sociales complejas reales por medio de la descripcin simplificada de su organizacin y de sus tendencias ms relevantes, se han identificado modelos ideales o prototipo. Si bien estos modelos pueden ser representaciones tericas de los componentes imperantes de la organizacin de un sistema, no se configuran tan slo como casos ideales o abstractos puesto que la caracterizacin obedece a un escenario histrico particular y responde a las necesidades prcticas y a problemticas cambiantes en cada pas. A partir de esos modelos se han permitido agrupar los sistemas de salud diversos pases. Los modelos son: 1) Los esquemas de seguros sociales; 2) Los servicios nacionales de salud; 3) El modelo pluralista; 4) El modelo de Semashko; 5) Para Latinoamrica, el modelo segmentado; 6) El rgimen de oferta; y 7) El rgimen de demanda. 1. Modelo de Seguros Sociales o de Aseguramiento Obligatorio o de Bismarck En Alemania el canciller Otto Bismarck introdujo en 1883 el modelo del Seguro Obligatorio de Enfermedad, en medio de las precarias condiciones de vida que sufra gran parte de la poblacin en Europa Occidental. El Seguro Obligatorio de Enfermedad naci como una propuesta del gobierno para hacerse cargo de los fondos de enfermedad de los sindicatos y de un seguro de enfermedad que compensara las incapacidades y cubriera los gastos de la atencin mdica de los obreros. De esa manera se di inicio a la determinacin automtica de la responsabilidad del patrn sobre los riesgos laborales de sus trabajadores. En los aos siguientes el Seguro Obligatorio de Enfermedad se fue implantando gradualmente en otros pases europeos y se extendi a personas con ingresos mayores. Se orient hacia dos fines con lgicas distintas: la prevencin y la curacin, al tiempo que los hospitales fueron configurndose como el centro de la atencin sanitaria. En el modelo de Bismarck o de los seguros sociales, el Estado garantiza las prestaciones sanitarias por medio de cuotas obligatorias. La financiacin es tripartita: obrero, patrn y Estado. Como caractersticas de ese modelo se tienen: el origen es de responsabilidad civil y seguro privado, beneficia a trabajadores asalariados, por tanto la participacin en ste se da a travs de la actividad laboral, se realizan aportes segn el salario, sus recursos se basan en la cotizacin de los trabajadores y empleadores. Algunos pases que manejan ese modelo son Alemania, Francia, Austria, Blgica, Luxemburgo y Holanda y la mayora de los pases ibero-americanos. 2. Servicio Nacional de Salud de Beveridge Ese modelo surgi oficialmente en Gran Bretaa y se instaur definitivamente en Suecia entre 1962 y 1970. Es importante anotar que ese modelo se enmarca dentro del ideario del Estado de Bienestar europeo. La construccin del Estado de Bienestar abarca desde la finalizacin de la segunda guerra mundial hasta la crisis fiscal del Estado en 1973. Se parte de la premisa de que el gobierno de un Estado debe ejecutar determinadas polticas sociales que garanticen y aseguren el bienestar de los ciudadanos en determinados marcos como el de la sanidad, la educacin y en general todo el espectro posible de la seguridad social. Dentro de ese contexto, el Parlamento ingls en 1948 aprob el Informe Beveridge sobre el Sistema de Seguridad Social, que contena la propuesta sobre el Servicio Nacional de Salud. De esta manera se implant el primer Servicio Nacional de Salud en un pas capitalista. Ese servicio funciona bajo una estructura pblica sanitaria financiada por el Estado que ofrece una cobertura universal, gratuita y completa, virtualmente total a todos los residentes en Gran Bretaa. El servicio sienta el principio de que la atencin en salud es un derecho de los ciudadanos. Los aportes al sistema no se realizan de acuerdo con el salario sino con los ingresos (quien ms tiene, ms paga). Las prestaciones se realizan de acuerdo a las necesidades de la poblacin y su participacin se realiza de acuerdo a la situacin social. La prestacin privada en este servicio es opcional y suplementaria. Por medio del SNS se llev a cabo el intento de integracin entre las lgicas preventivas y curativas. Este modelo se basa en la negociacin y el consenso entre los principales actores sociales: el sector empresarial, el sector laboral como los sindicatos y el Estado.

3. Modelo Pluralista Hacia finales del siglo XIX existan en Estados Unidos pequeos sistemas de seguro para ciertos sectores de trabajadores como mineros y quienes participaban en la construccin de ferrocarriles. Al fracasar la pretensin de Theodore Roosevelt en la instauracin de un seguro obligatorio de enfermedad, se dio inicio entonces la configuracin de un modelo sanitario basado en el mercado libre y en la medicina privada. En este modelo se da un predominio de la voluntad del capital que da lugar a la configuracin de un modelo sanitario basado en el libre mercado, es decir, al balance de la oferta y de la demanda en el mercado de la salud. No se considera la asistencia sanitaria como un servicio pblico, por tanto el Estado no debe garantizar su prestacin a toda la poblacin, sino que se establece una relacin entre usuarios, profesionales y aseguradores, segn su poder de negociacin. El modelo privado restringe lo pblico a aquellos grupos de poblacin que estn invalidados para hacer algn aporte: los indigentes y los ancianos y a los temas de salud pblica, que en general tienen una concepcin muy restringida. En ese modelo opera la libre eleccin de aseguradores y prestadores de servicios, la competencia en el mercado, adems se caracteriza porque su acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de pago. Se presenta una gran innovacin cientfica y tecnolgica, se orienta hacia la teraputica y presenta una alta cantidad de especialistas mdicos. Se considera que es un sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social. 4. Modelo Semashko o Sistema Centralizado Los antecedentes de este modelo se dieron bajo el Imperio Zarista (Rusia) que implant un sistema asistencial dirigido a la poblacin campesina en 1865. Aunque la atencin mdica era de regular calidad y la cantidad de servicios era poca, sta se reciba como un beneficio pblico financiado por impuestos. Esto sent el principio de un servicio mdico dirigido a los colectivos, como un beneficio y no como una adquisicin. Bajo la proclamacin del Estado sovitico en 1917, se instituy en 1921 un sistema de servicios de salud inspirado en las ideas del Comisario de Salud del Pueblo (A. Semashko) bajo los principios de: 1) Unidad en la organizacin de servicios; 2) participacin de la poblacin en las actividades relacionadas con la proteccin de la salud y 3) nfasis en la medicina preventiva. Las consecuencias polticas de la segunda guerra mundial permitieron que pases de Europa Oriental como Hungra, Polonia y Yugoslavia, quedaran dentro del rea de influencia sovitica. Estos pases adoptaron el sistema socialista en los sistemas sanitarios bajo el principio de servicio pblico gratuito universal a cargo del Estado. A partir de 1945 se extendi por motivos polticos el modelo sanitario sovitico a pases socialistas como Cuba o China. Estos se caracterizan por un control gubernamental mediante un sistema planificado

centralmente y financiado por el presupuesto estatal. Todos los empleados del sistema son asalariados. No existe sector privado y presenta libre acceso para todos con un servicio medico completo y gratuito.
Este sistema de salud est en vas de extincin ya que slo persiste en Cuba, despus del desmembramiento de la Unin Sovitica y de la ciada del rgimen comunista Europa. 5. Modelo Mixto y Segmentado Este modelo se caracteriza por la participacin pblica y privada en el financiamiento y la prestacin; sin embargo, esa participacin se da de una manera desintegrada y desarticulada dentro de los tres sub-sectores que componen el sistema. La caracterstica segmentada se da como consecuencia de la desintegracin del sistema lo que lleva a que la atencin se de diferencialmente por grupos poblacionales. En Amrica Latina los sistemas de salud se desarrollaron con un patrn comn de organizacin y funcionamiento. Inicialmente de acuerdo con las lneas de distribucin de la riqueza y despus con la distribucin del ingreso. Este modelo segmentado surgi entonces como resultado histrico de diversas etapas en las que a inicios del siglo XX en Amrica Latina, se conjug junto con la beneficencia y la caridad de instituciones religiosas, la asistencia pblica a

cargo del Estado. Posteriormente al intentar resolver cuestiones de los trabajadores, la OIT impuls el desarrollo de mecanismos de seguridad social bsicamente dirigidos hacia la proteccin de la enfermedad y la maternidad. Despus de la Segunda Guerra Mundial se expandieron los servicios sanitarios organizados. Casi todos los pases latinoamericanos crearon un sistema de seguro para la salud desde 1945. El sector privado se fortaleci con la profesionalizacin de la salud, es decir con el aumento de mdicos y otros profesionales de la salud, que llev a la expansin del mercado de la medicina privada. La tipologa propuesta y los pases clasificados son como sigue: Sistemas Pblicos Integrados: Este grupo se caracteriza por tener estructuras de servicios de salud basados en un sector pblico que financia y provee cobertura universal a su poblacin. (Bahamas, Barbados, Costa Rica, Jamaica y Trinidad & Tobago) Bloque Intensivo en Mecanismos de Contratacin: Este bloque se caracteriza por la existencia de sistemas relativamente ms complejos de prestacin y financiamiento. El sector pblico financia y provee servicios de salud para toda la poblacin, aunque su grupo objetivo es el de ingresos medios-bajos y bajos, en tanto que el sector privado se encuentra altamente organizado, ofreciendo variados planes de seguros de salud (Argentina, Chile y Uruguay) Subcontratacin de Servicios con Financiamiento Pblico: El sistema de salud de Brasil se identifica por ser el nico en la regin donde el Estado financia, pero no provee la mayora de sus servicios, sino que subcontrata prestadores privados. En ese pas el subsector pblico y el de seguridad social han

sido unificados a partir del llamado Sistema nico de Salud.

Sistemas Segmentados: Este bloque incluye a la mayor parte de los pases de la regin, Mxico, Hait, Repblica Dominicana, Amrica Central (excepto Costa Rica), Guyana, Surinam, Venezuela, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, Paraguay.

En todos los casos existe un sector pblico que, si bien tiene como objetivo el de abastecer de servicios de salud a gran parte de la poblacin del pas, se encuentra limitado por factores presupuestarios y organizacionales que le impiden alcanzar su meta. Asimismo, todos los pases cuentan con sistemas de seguridad social (SSS) que cubren a la poblacin bajo relacin de dependencia y sus familias. La administracin de los servicios de los SSS es pblica, siendo sistemtico el cruzamiento de financiamiento y pacientes, ya sea formal o informalmente. En ninguno de los casos se presenta separacin entre el financiamiento y la provisin de servicios pblicos. El sector privado es atomizado, dominando el sistema de consulta particular. Los sistemas privados de seguro de salud son escasos, cubriendo proporciones de poblacin que en general no superan el cinco por ciento. Basada en los criterios y en la clasificacin establecida por Maceira, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT-OPS, 1999) en su estudio Elementos para el anlisis comparado de la extensin de la cobertura social en salud en Amrica Latina y El Caribe tipifica a los pases como de: 1) Sistemas pblicos integrados; 2) Pases con sistemas de aseguramiento mixto regulado; 3) Pases con seguro de salud unificado y 4) Pases con sistemas segmentados. La OIT (OIT-OPS, 1999), tambin ofrece una clasificacin de los pases que se basa en lo establecido por Mesa-Lago y evidencia la influencia que han tenido diversos modelos en el desarrollo de los sistemas latinoamericanos as:

Los pioneros : influidos por la Ley de Bismark a comienzos del siglo: Chile, Brasil, Ecuador, Per,
Argentina, Colombia y Cuba.

El grupo influenciado por el informe Beveridge y la OIT, que a partir de 1940 aprueban seguros por
maternidad y/o enfermedad: Venezuela, Costa Rica, Panam, Mxico, Paraguay, Argentina, Colombia, Guatemala, la Repblica Dominicana, El Salvador y Bolivia. Posteriormente, en la siguiente dcada se adhieren Honduras, Nicaragua y Uruguay. Los pases del Caribe no latino independizados del Reino Unido y otros ex-colonizadores : stos promulgaron leyes entre la dcada de los aos 60 y 70, que incluyen beneficios en efectivo por enfermedad, si bien con anterioridad algunos haban aprobado sistemas nacionales de salud.

Como resultado, se obtiene una clasificacin de sistemas as: Modelo pblico unificado: integrado vertical y horizontalmente (Cuba, Costa Rica). Modelo privado atomizado: atomizacin vertical y horizontal (Argentina y Paraguay). Modelo de contrato pblico: integrado horizontalmente y separado verticalmente (Brasil). Modelo segmentado: integrado verticalmente y con segregacin horizontal. (La mayora de los pases latinoamericanos). SISTEMAS DE ATENCION DE SALUD Durante los ltimos aos se ha intensificado el debate sobre los enfoques conceptuales y metodolgicos para analizar y desarrollar los sistemas de atencin de salud. Se han empleado enfoques que estudian los sistemas a partir de sus modelos de financiamiento y prestacin del servicio, los cuales pueden ser de dos tipos: pblico o privado, clasificacin que ha tenido progresivamente un mayor debate. Muy relacionado se encuentra el enfoque de la oferta y la demanda de los servicios, que involucra, adems de las dimensiones de financiamiento y prestacin, la participacin del Estado en estas dos funciones. Sistema de atencin de salud son las instituciones, las personas y los recursos involucrados en la prestacin de atencin de salud a los individuos. Los dispensadores de atencin sanitaria suelen participar en la promocin de entornos favorables a la salud en la comunidad. La funcin de atencin a los pacientes y la funcin de salud pblica constituye uno de los rasgos definitorios de la atencin primaria. En Panam el sistema de atencin es mixto (pblico y privado) y puede ser regionalizado y sectorizado, tanto en el medio urbano como el rural. Las regiones de salud corresponden a la divisin poltica provincial y estn divididas a su vez, en reas de salud, algunas de las cuales corresponden a distritos. En el nivel inferior estn los sectores de salud, cada uno de los cuales opera con base en un centro de salud. Los centros de salud operan con cierta autonoma y participacin de la comunidad, a travs de comits de salud y juntas comunales. El marco de evaluacin del desempeo de los sistemas de atencin de salud desarrollado por la OMS a finales de los aos noventa se propuso materializar el inters de la atencin primaria por la equidad y por los resultados de salud en las poblaciones, suministrando a ese fin instrumentos analticos que haban de permitir traducir tal empeo en pruebas cientficas pertinentes. En los ltimos aos hemos adquirido conocimientos muy valiosos sobre el funcionamiento de los sistemas de atencin de salud y sobre las razones de sus fallas. Su objeto es abrir lneas de investigacin que ayuden a los pases a sopesar las opciones al alcance y tomar medidas de refuerzo de esos sistemas a fin de hacerlos ms sensibles a las necesidades y demandas de toda la poblacin, sobre todo de los pobres. A fines del siglo XX, la OMS enfoc sus esfuerzos hacia la Atencin Primaria, entendida como un conjunto variable de actividades de salud bsicas, dirigidas a las poblaciones en necesidad. A los efectos del presente anlisis, lo ms importante son los principios que se cifran en lo siguiente: Acceso universal a la atencin y cobertura en funcin de las necesidades. Adhesin a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la justicia social. Participacin de la comunidad en la definicin y aplicacin de las agendas de salud. Enfoques intersectoriales de la salud.

Un sistema de atencin de salud basado en la atencin primaria: Estar basado en los principios de equidad, acceso universal, participacin de la comunidad y accin intersectorial. Tendr en consideracin cuestiones sanitarias generales de mbito poblacional, reflejando y reforzando las funciones de salud pblica. Crear las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios y suministros a los pobres y los grupos excluidos. Organizar una asistencia integrada y sin fisuras, que vincular la prevencin, la atencin a enfermos agudos y la atencin a enfermos crnicos en todos los elementos del sistema sanitario.