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CONFRENCE DE CONSENSUS

PRVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE LADULTE ET DU SUJET AG

TEXTE DES RECOMMANDATIONS


Jeudi 15 et vendredi 16 novembre 2001 Hpital Europen Georges-Pompidou - Paris
Prvention ducation Recherche Soins Escarres

159, rue Nationale - 75640 PARIS CEDEX 13 - Tl. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73 http://www.anaes.fr - http://www.sante.fr

Partenaires Association Franaise des Entrostomathrapeutes Association Franaise pour la Recherche et lvaluation en Kinsithrapie Association Nationale des Infirmiers Gnraux Association Nationale Franaise des Ergothrapeutes Association des Paralyss de France Association de Recherche en Soins Infirmiers Comit dEntente des Formations Infirmires et Cadres Fdration des Associations de Soins et Services Domicile de Paris Fdration des tablissements dHospitalisation domicile Fdration Nationale des Infirmiers Socit Franaise dAccompagnement et de Soins Palliatifs Socit Franaise de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthtique Socit Franaise de Dermatologie Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie Socit Franaise de Nutrition Entrale et Parentrale Socit Franaise de Rducation Fonctionnelle de Radaptation et de Mdecine Physique Socit Franaise des Infirmiers de Soins Intensifs Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne

TIPOGRAFIA GIUNTINA - ITALIE - ESC2L

CONFRENCE DE CONSENSUS

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AVANT-PROPOS
Cette confrence a t organise et sest droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES). Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le jury de la confrence, en toute indpendance. Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de lANAES.

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COMIT DORGANISATION
F. FABRE, Prsidente : Directrice du service de soins infirmiers, Crteil L. ANDOUCHE : Mthodologie ANAES, Paris F. CARPENTIER : Mthodologie ANAES, Paris D. COLIN : Mdecine physique et radaptation, Saint-Saturnin (Le Mans) P. DENORMANDIE : Chirurgien orthopdique, Garches P. DOSQUET : Mthodologie ANAES, Paris C. GOURY : Mission handicap de lAP-HP, Paris C. HAMONET : Mdecine physique et radaptation, Crteil G. ISAMBART : Infirmier gnral, Clermont S. KAROUMI : Infirmire, Valenciennes S. MEAUME : Dermatologue, griatre, Ivry-sur-Seine R. MOULIAS : Griatre, Ivry-sur-Seine E. NIVEAU : Infirmire librale, Montreuil AF. PAUCHET-TRAVERSAT : Mthodologie ANAES, Paris C. RUMEAU-PICHON : Mthodologie ANAES, Paris L. TOT : Chirurgie plastique et reconstructrice, Montpellier MJ. VGA : Infirmire gnrale, Paris

JURY
R. MOULIAS, Prsident : Griatre, Ivry-sur-Seine S. AUGIER : Directeur de centre hospitalier, Saint-Jean-de-Maurienne M. BITSCHEN : Infirmire dEmsp, Colombes AM. BOUBON-RIBES : Infirmire librale, Bagnols-sur-Cze C. BUSSY : Cadre infirmier hyginiste, Villejuif Y. CLAUDEL : Mdecin gnraliste, Bort-les-Orgues PE. LAURS : Journaliste et usager, Cap-dAgde JJ. LE BRAS : Cadre kinsithrapeute, Nice P. MACREZ : Aide-soignant, Paris M. RAINFRAY : Griatre, Pessac D. STRUBEL : Griatre, Nmes A. TANGUY : Chirurgien orthopdique, Clermont-Ferrand F. TRUCHETET : Dermatologue, Thionville I. ULRICH : Pharmacienne, Clamart

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EXPERTS
M. ALIX : Griatre, Caen B. BARROIS : Mdecine physique et radaptation, Gonesse G. BERRUT : Mdecin interniste, Angers M. BONNEFOY : Griatre, Pierre-Bnite D. BOULONGNE : Mdecine physique et radaptation, Coubert JC. CASTDE : Chirurgie plastique et reconstructrice, Bordeaux C. DEVAUX : Kinsithrapeute, Garches M. DUMETZ : Cadre infirmier, Grenoble P. FOUASSIER : Griatre, Ivry-sur-Seine M. GUYOT : Cadre infirmier stomathrapeute, Lyon F. HAMON-MEKKI : Cadre infirmier, Ploemeur A. JACQUERYE : Cadre infirmier, Bruxelles JM. JACQUOT : Griatre, Nmes O. JONQUET : Ranimateur mdical, Montpellier C. KAUER : Chirurgie plastique et reconstructrice, Paris C. LEMARCHAND : Infirmire stomathrapeute, Le Mans M. MARZAIS : Cadre expert en soins infirmiers, Ivry-sur-Seine L. MERLIN : Mdecin gnraliste, Nice F. OHANNA : Mdecine physique et radaptation, neurophysiologiste, Montpellier S. PALMIER : Infirmire, Montpellier J. PREZ : Griatre, Paris F. THORAL-JANOD : conomiste, Paris MF. VERMOT : Infirmire, Garches J. VICTOIRE : Infirmire, Colmar V. VOINCHET : Chirurgie plastique et reconstructrice, Marseille

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
L. ALZIEU : Pharmacienne, Boulogne O. DEREURE : Dermatologue, Montpellier B. GOBERT : Kinsithrapeute, Roubaix C. JOCHUM : Griatre, Reims JC. KRIHUEL : Pdiatre, cardiologue, Paris AF. PAUCHET-TRAVERSAT : Cadre infirmier, Colombes C. REVAUX : Cadre infirmier, Chtillon

Lorganisation de cette confrence de consensus a t rendue possible grce laide apporte par : Convatec SA, Johnson & Johnson, Smith et Nephew SA, Coloplast, P. Braun, Urgo, Mlnlycke Health Care, Askl Sant, Brothier, Carpenter SAS, Chiesi SA, Diffusion Technique Franaise, Genevrier, Medimo Imagerie Mdicale, Tempur.

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LES QUESTIONS POSES

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Comment dcrire et valuer les stades de lescarre ?

Quels sont les facteurs de risque et les chelles de risque ?

Quelles sont les mesures gnrales de prvention ?

Quels sont les traitements de lescarre ?

Quels sont les supports de prvention et de traitement des escarres ?

Quel est le retentissement psycho-social et sur la qualit de vie, et quelles sont les incidences conomiques ?

Quelles ducation, formation et information du patient et de sa famille ?

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INTRODUCTION
Lescarre est une lsion cutane dorigine ischmique lie une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses (dfinition tablie en 1989 par le National Pressure Ulcer Advisory Panel). Lescarre est galement dcrite comme une plaie de dedans en dehors de forme conique base profonde dorigine multifactorielle, ce qui la diffrencie des abrasions cutanes. Le rle de la pression et de la perte de mobilit est prdominant. Cette notion souligne le fait que lescarre vient de lintrieur et quune partie des lsions nest pas visible, la diffrence des abrasions cutanes qui ne sont pas des escarres. Les lsions iatrognes de compression observes en cas de trachotomies, sondages prolongs, etc., ne sont pas envisages dans cette confrence de consensus. Elles ne sont pas des escarres au vrai sens du mot. On peut dcrire trois types descarres selon la situation : lescarre accidentelle lie un trouble temporaire de la mobilit et/ou de la conscience ; lescarre neurologique , consquence dune pathologie chronique, motrice et/ou sensitive : la topographie est surtout sacre ou trochantrienne, lindication chirurgicale est frquente selon les caractristiques (surface et profondeur), lge et les pathologies associes ; le risque de rcidive est lev, do la ncessit dune stratgie de prvention et dducation ; lescarre plurifactorielle du sujet confin au lit et/ou au fauteuil, polypathologique, en ranimation, en griatrie ou en soins palliatifs, o prdominent les facteurs intrinsques : les localisations peuvent tre multiples, le pronostic vital peut tre en jeu, lindication chirurgicale est rare, le traitement est surtout mdical. Lescarre est une maladie frquente dans certaines populations de patients, mais les donnes pidmiologiques actuelles sont insuffisantes pour valuer prcisment sa prvalence et son incidence en France. Selon les tudes, la prvalence des escarres varie considrablement en fonction des populations risque. Certaines extrapolations proposent une prvalence de 300 000 escarres pour lensemble de la population franaise. Par exemple, 17 50 % des patients entrant dans les services de soins prolongs prsentent des escarres. Lincidence varie selon chaque risque et chaque tude ; par exemple, 5 7 % des patients adresss en court sjour dveloppent des escarres, 8 % des oprs lorsque lintervention dure plus de 3 heures, et 34 46 % des blesss mdullaires dans les 2 ans distance de laccident. Lescarre est une maladie coteuse qui altre la qualit de vie du patient. Curieusement, sur ce thme majeur, les tudes pidmiologiques, pathogniques, thrapeutiques sont peu nombreuses et napportent que des donnes de faible niveau de preuve. Les acteurs de sant confronts quotidiennement cette pathologie complexe trouvent difficilement informations et conseils pour une meilleure prise en charge personnalise des patients. Pourtant, des progrs parfois spectaculaires ont t accomplis. Ils restent parfois insuffisamment pris en compte en raison dune srie de freins dont la routine nest pas le moindre. Or, lescarre est une maladie que lon peut prvenir dans une grande majorit des cas. La diffusion large de ces recommandations de bonnes pratiques cliniques fondes sur ltat actuel des connaissances et sur lexprience professionnelle a pour but daider les acteurs de sant, mais aussi les patients eux-mmes et les dcideurs, amliorer la prvention, le traitement et le pronostic des escarres de ladulte et du sujet g.

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Des tudes complmentaires visant amliorer les connaissances sur la prise en charge de ces patients sont indispensables.

QUESTION

Comment dcrire et valuer les stades de lescarre ? La description et lvaluation de lescarre sont indispensables ds le dbut de la prise en soins et au cours du suivi, afin de dfinir une stratgie de soins de qualit. Elles ne se limitent pas lescarre.

LES OBJECTIFS DE LVALUATION INITIALE ET DU SUIVI DE LESCARRE


Lvaluation initiale de lescarre et lvaluation de suivi de la plaie sont complmentaires mais poursuivent des objectifs diffrents et utilisent des mthodes diffrentes. Elles doivent tre faites conjointement par linfirmier et le mdecin, dans le cadre dune prise en compte globale du patient.

1. La description et lvaluation initiale


La description et lvaluation initiale sont essentielles au choix dune stratgie de traitement et de soins. Elles constituent une rfrence pour les valuations ultrieures. Ralises conjointement par linfirmier et le mdecin (en prvoyant un temps de rencontre ncessaire), la description et lvaluation initiale de lescarre permettent une cohrence de la prise en charge du patient. Le plan de soins est fond sur cette valuation initiale qui doit figurer dans le dossier mdical et infirmier du patient, permettant ainsi une continuit des soins. Ce bilan de dpart permet dinformer le patient du pronostic de lescarre et de favoriser sa participation aux soins. Pour linstitution, il permet de planifier et dorganiser les soins, de prvoir la charge de travail et destimer les cots. Il prcise le nombre descarres et pour chacune delles la localisation, le stade, les mesures de la surface et de la profondeur de la plaie, laspect de la peau prilsionnelle. Il comprend galement une valuation de la douleur.

2. Lvaluation de suivi
Lvaluation de suivi est utile la continuit des soins, la cohrence et la pertinence des dcisions de traitement ainsi qu leur rajustement. Cette valuation permet de suivre lvolution de lescarre. Les classifications anatomo-cliniques ne sont pas applicables aux stades de reconstruction des tissus. Il existe des classifications adaptes aux escarres en voie de gurison, mais leur sensibilit aux changements de statut des plaies est insuffisamment dmontre. En pratique, il est suggr que le suivi comprenne : une apprciation de la couleur de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur couleur, aprs nettoyage de la plaie, au moyen dune chelle colorielle (Red Yellow Black) ; la mesure de la surface de la perte de substance avec une rglette millimtre ou un calque ; la mesure de la profondeur avec un stylet et une rglette millimtre ;

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la topographie de la plaie en utilisant un schma. Cette valuation est complte par la recherche de facteurs pjoratifs tels quinfection, dcollement, contact osseux, fistule, et une valuation de lintensit de la douleur et de son caractre permanent ou li aux soins : linfection est distinguer de la colonisation bactrienne habituelle dans toute escarre. Le diagnostic descarre infecte ne peut tre port que sur des signes cliniques (rythme, chaleur locale, dme, suppuration, odeur) et justifie le prlvement bactriologique pour guider la thrapeutique. Linfection, suspecte sur les signes locaux, est affirme au-del de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur les prlvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hmoculture. En labsence de signe infectieux, un prlvement nest pas justifi en dehors dtude dcologie bactrienne : en effet la prsence physiologique de germes commensaux risquerait dinduire des traitements inutiles et nocifs (toxicit, rsistance) ; le contact osseux doit tre not comme facteur de gravit. Tout aspect dos nu au fond de la plaie doit tre considr comme une ostite ; le dcollement priphrique et la fistulisation. Pour le suivi de lvolution de lescarre, il faut tenir compte du mcanisme de lescarre, des facteurs de risque et de la comorbidit sur lesquels il faudra si possible intervenir. Le degr de mobilit et le caractre dfinitif ou transitoire du trouble, les habitudes de vie, ltat psychologique et cognitif permettent de connatre les capacits de coopration du patient, ainsi que sa motivation son propre soin et ses projets de vie. Pour lenvironnement mdico-social et familial, les paramtres recueillir sont le degr dimplication de la famille, la mdicalisation de lenvironnement domicile ou en institution (support, densit et formation du personnel soignant, etc.). En milieu hospitalier, lvaluation de suivi permet la codification de lescarre par la CIM 10 dans le PMSI. Actuellement lescarre est codifie au travers dun seul code, quelle que soit sa gravit, ce qui nuit dune part la connaissance pidmiologique, et dautre part la valorisation de la prise en charge des escarres.

3. Les mthodes de description et dvaluation de lescarre


Les classifications dans lvaluation initiale Gnralement elles sont utilises pour dcrire une escarre et pour laborer des protocoles de soins (utilisation dun langage commun). Les classifications anatomo-cliniques dcrivant le stade de lescarre sont nombreuses, proposant entre 3 et 15 stades diffrents. La classification le plus frquemment utilise est celle de SHEA (5 stades anatomiques selon la profondeur des lsions, les deux premiers stades tant rversibles) sous sa forme modifie par le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (tableau 1). Les classifications ont t insuffisamment valides, laissant place linterprtation dun stade donn par un mdecin ou une infirmire donne. Nanmoins lutilisation de la classification du NPUAP en 4 stades est propose, mais il conviendrait de lenrichir, selon les travaux de lhpital de Garches, dun stade 0 (peau intacte, mais risque descarre), de prciser le type de ncrose, sche ou humide, au stade III et dy adjoindre les facteurs pjoratifs au stade IV (dcollement, contact osseux, fistule et infection). Des travaux de recherche clinique devraient tre mens pour valider cette classification.

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Tableau 1. Classification des stades de lescarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org).
Stade I : Le premier stade est une altration observable dune peau intacte, lie la pression et se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatrale : temprature de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilit (douleur, dmangeaisons). Chez les personnes la peau claire, lescarre apparat comme une rougeur persistante localise, alors que chez les personnes la peau pigmente, lescarre peut tre dune teinte rouge, bleue ou violace persistante. Stade II : Perte dune partie de lpaisseur de la peau; cette perte touche l'piderme, le derme ou les deux. Lescarre est superficielle et se prsente cliniquement comme une abrasion, une phlyctne ou une ulcration peu profonde. Stade III : Perte de toute lpaisseur de la peau avec altration ou ncrose du tissu sous-cutan ; celleci peut stendre jusqu'au fascia, mais pas au-del. Lescarre se prsente cliniquement comme une ulcration profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants. Stade IV : Perte de toute lpaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent tre associs au stade IV de lescarre.
Traduit de langlais par lANAES.

Toutes les chelles anatomo-cliniques sont qualitatives et nont pas de caractre scientifique mais elles permettent un jugement clinique mdecin-infirmier, condition quelles soient utilises conjointement par ce binme. Leur intrt se limite lvaluation initiale pour dterminer ensemble le traitement. Elles nont pas dintrt pour le suivi, en particulier au cours de la gurison, car seule lchelle de Garches dcrit des stades de reconstruction. Les classifications dans lvaluation de suivi Lchelle colorielle (Red Yellow Black ) repose sur lutilisation de 3 couleurs dans la version initiale et de 5 couleurs dans la version modifie. Elle ne dfinit pas la gravit de lescarre en profondeur, son intrt principal est de suivre lvolution de lescarre traite. Cette chelle qualitative est peu fiable, mais dutilisation facile. Elle doit tre associe lutilisation de mthodes de mesure de lescarre. Les mthodes de mesure de lescarre Les dimensions de lescarre doivent tre prcises lors de la prise en charge pour quantifier la lsion : pour la mesure de la surface : la rglette millimtre est simple dutilisation, mais relativement imprcise et expose un risque septique. La mthode du calque est rapide et facile et permet un relev et un archivage mais elle reste imprcise car lie au positionnement au niveau des berges de la plaie. Les techniques photographiques ne sont pas accessibles tous et sont mal standardises. Pour toutes ces mesures de surface, il est important que le patient soit toujours positionn de la mme faon ; pour la mesure de la profondeur : les mesures volumtriques (moulage, strogrammtrie, etc.) sont prcises, mais ne sont pas utilisables en pratique quotidienne. Cependant, il est indispensable de mesurer la profondeur de faon simple, laide dun stylet par exemple. La topographie de chaque escarre est prcise sur un schma. Pour les escarres multiples le recours des schmas est pertinent pour le suivi et la coordination des soins autour du patient. La douleur de lescarre peut tre spontane ou limite aux soins. Il est recommand dvaluer rgulirement la douleur pour mieux orienter la prise en charge. Lvaluation

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de la douleur (causes, intensit, retentissement sur le comportement quotidien et ltat psychologique) est fondamentale en se rfrant aux recommandations de lANAES.

4. Le moment de lvaluation
La description initiale permet de dterminer le traitement. La frquence de lvaluation de suivi nest pas clairement tablie. Elle dpend de ltat dvolution de lescarre, de ses complications et des pansements choisis. Tant quexistent des zones ou des dbris ncrotiques ou fibrineux, des signes dinfection, lvaluation doit tre quotidienne. Lvaluation de lescarre par linfirmire doit se faire chaque changement de pansement. Des valuations conjointes du mdecin et de linfirmire doivent tre programmes en fonction du stade et du mode dvaluation de lescarre. De plus, cette valuation conjointe doit tre ralise chaque tournant de lvolution locale de lescarre et chaque tape de lvolution gnrale du patient. Une valuation quantitative et qualitative simpose lorsque le malade change de lieu de prise en charge, par exemple lorsquil rentre domicile, afin de transmettre des informations crites pour assurer la continuit des soins. Il est souhaitable de proposer lOMS denrichir les codes de la CIM 10 des diffrents stades de lescarre selon la classification NPUAP en y ajoutant un code patient risque descarre et les codes escarre avec dcollement , escarre infecte et escarre avec contact osseux . En attendant cet enrichissement de la codification CIM 10, il est propos que lescarre soit accompagne en diagnostics associs des codes disponibles permettant de dcrire ses complications (cf. Thsaurus de la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie). Il est ncessaire de dvelopper des tudes permettant la validation des classifications de lescarre.

QUESTION

Quels sont les facteurs de risque et les chelles de risque ?

1. Inventaire des facteurs de risque


Les facteurs considrs aujourdhui comme facteurs de risque sont issus de lexprience clinique. Leur pertinence et leur poids relatif ne sont pas dfinis et ncessiteraient des tudes. Les facteurs de risque peuvent tre distingus en facteurs explicatifs de lescarre et facteurs prdictifs dune ventuelle survenue de lescarre. La plupart des facteurs de risque sont des facteurs explicatifs et peuvent tre classs en facteurs extrinsques ou mcaniques et facteurs intrinsques ou cliniques. Facteurs explicatifs Selon lANAES en 1998, les facteurs les plus recherchs sont les suivants. Facteurs extrinsques : la pression, qui dcrit la force exerce sur la peau par le support. Son intensit mais aussi sa dure et son gradient interviennent dans la survenue descarres ; la friction, qui correspond une lsion directe sur la peau provoquant une abrasion ;

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le cisaillement, qui consiste en des forces sappliquant obliquement sur les plans cellulaires sous-cutans, par exemple le corps en position semi-assise glissant vers le bas ; la macration de la peau. Facteurs intrinsques : limmobilit due soit aux troubles de la conscience soit aux troubles moteurs ; ltat nutritionnel et la malnutrition ; lincontinence urinaire et fcale ; ltat de la peau ; la baisse du dbit circulatoire ; la neuropathie responsable dune perte de sensibilit et de lincapacit de changer de position ; ltat psychologique et le manque de motivation participer aux soins ; lge. Selon le Royal College of Nursing en 2001, dautres facteurs de risque (grade B1) compltent la liste de lANAES : les antcdents descarre ; la dshydratation ; certaines maladies aigus ; les pathologies chroniques graves et la phase terminale de pathologies graves. Facteurs prdictifs de risque limmobilisation ; la dnutrition. La prsence dun de ces facteurs augmente lincidence de lescarre dans 2 tudes apportant un niveau de preuve II.

2. Facteurs de risque particuliers certaines situations cliniques


Neurologie, orthopdie, traumatologie Il y a peu de facteurs de risque spcifiques, mais du fait de ces pathologies, on reconnat, sans lments de preuve, trois facteurs de risque fondamentaux : la pression, la perte de mobilit et le dficit neurologique sensitif et moteur. Chez les patients ayant un dficit neurologique (blesss mdullaires, SEP, hmiplgiques), dautres facteurs de risque sont souvent associs : spasticit, incontinence, risque peropratoire. Dans ces situations, labsence de coopration du patient est un facteur comportemental risque qui varie selon lge et les perspectives de radaptation et de rinsertion socioprofessionnelle. En cas de chirurgie reconstructrice, limportance de la qualit de la peau est majeure et certains lments sont pjoratifs pour la cicatrisation : ge, tabagisme, corticothrapie au long cours, diabte, troubles de la microcirculation et de la coagulation.
1 Une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve (niveau I). Une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau de preuve intermdiaire (niveau II). Une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de preuve (niveau III, IV ou V). En labsence de prcisions, les recommandations reposent sur un accord professionnel exprim par le jury.

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Griatrie Certains facteurs de risque particulirement frquents en griatrie ont t mis en vidence. Il sagit de la fivre, de la diminution de la pression artrielle, de la diminution des apports nergtiques, des maladies cardio-vasculaires. Cependant, dans ce dernier cas, lchelle de Braden sest montre suprieure en prdiction descarre. La fragilit particulire de la peau et latrophie du tissu sous-cutan des personnes ges sont probablement un facteur de risque qui na pas t tudi. En ce qui concerne la nutrition, linsuffisance dapports protido-caloriques est un facteur de risque de niveau de preuve II. Lhypoalbuminmie est associe dans de nombreuses tudes (niveau II) la survenue descarres. Mais elle peut tre la consquence dun hypermtabolisme induit par lescarre elle-mme du fait du syndrome inflammatoire associ. Ladministration de supplments protido-caloriques chez des sujets gs a permis dans une tude de rduire lincidence des escarres. Soins intensifs Le collapsus cardio-vasculaire parat tre un facteur de risque important. Dans une seule tude (niveau de preuve III), il a t isol 5 facteurs prdictifs de survenue descarres : perfusion de norpinphrine, score Apache II, incontinence fcale, anmie et longueur du sjour. Dans 3 tudes, les chelles de risque de Waterloo et Braden se sont montres prdictives du risque et dans lune delle, la prdiction tait bien suprieure celle des diagnostics mdicaux.

3. chelles de risque descarre


La ncessit de mettre en route des mesures prventives de la survenue descarres face de trs nombreux facteurs de risque a conduit les soignants laborer des chelles de risque. Lutilisation dun outil chiffr, reproductible et valid, est ncessaire linstauration de bonnes pratiques de prvention. Le principe des chelles repose sur la slection de plusieurs facteurs de risque pressentis constituant des domaines. Chaque domaine comporte plusieurs items ou critres auxquels sont affectes des notes en fonction de ltat des patients, permettant dobtenir un score global. Pour chaque chelle il existe un score seuil qui dtermine lapparition descarres ou tablit une classe de risque. On dispose ce jour dchelles anglo-saxonnes traduites en franais, et dchelles francophones. Seules les chelles anglo-saxonnes ont t valides. chelles anglo-saxonnes La plus ancienne est lchelle de Norton (1962). Elle na t valide, lpoque, que chez les patients de plus de 65 ans. Elle est trs simple dutilisation mais ne prend pas en compte le statut nutritionnel. La reproductibilit interobservateurs est mdiocre et variable dans le temps (10 70 %). La sensibilit est meilleure en soins de suite et radaptation (SSR) (81 %) et en soins de longue dure (SLD) (75 %). Elle nest que de 16 % en court sjour. La spcificit est meilleure en court sjour (94 %) quen SSR et SLD (59 %, 67 %). Les valeurs prdictives positives et ngatives sont minemment variables selon les tudes. Lchelle de Waterloo (1985) est plus complexe. Lge y est affect dun indice de pondration lev. La reproductibilit interobservateurs na pas t tudie. Sa sensibilit est bonne, variant de 80 % en ranimation 100 % domicile. Sa spcificit varie de 10 % 44 %. Seule sa valeur prdictive ngative est proche de 100 %, ce qui permet de prdire labsence descarre lorsque le score est < 10. Elle ne permet pas de cibler suffisamment les populations qui bnficieraient dune prvention.

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Lchelle de Braden (1985) est claire et simple dutilisation. Le temps de passation est denviron une minute lorsquon a une bonne connaissance de linstrument de mesure et de ltat du patient. Elle a t bien valide : bonne cohrence interne et reproductibilit interobservateurs. La sensibilit varie de 71 100 % en court sjour, de 57 91 % en SSR, 61 70 % en SLD et 100 % domicile. La spcificit varie de 64 91 % en court sjour, 49 74 % en SSR, 68 74 % en SLD et 34 % domicile. Comme pour les autres chelles, les valeurs prdictives positive et ngative varient en fonction des populations tudies. Deux tudes de comparaison entre la validit prdictive de lchelle de Braden et le jugement clinique des infirmires ont donn des rsultats contradictoires et ne permettent pas daffirmer la supriorit de lune ou de lautre de ces mthodes mais soulignent lintrt de leur utilisation conjointe. chelles francophones Lchelle des Peupliers-Gonesse (1988), labore daprs le concept de Norton, est un outil pratique et facile utiliser. Le classement en trois niveaux de risque permet denvisager ladaptation de protocoles de soins chaque catgorie. Lchelle dAngers (1990) construite par des spcialistes de mdecine physique et radaptation prend en compte lge des patients sans leur affecter un poids trop lourd, mais son abord est difficile et ncessite un dlai dapprentissage. Cest la seule qui a t soumise une validation dont le niveau de preuve est inconnu. Lchelle de Genve (1990) est spcifique des services de ranimation. Il sagit dun instrument complexe ncessitant un temps de renseignement trs important. Intrt et choix dune chelle Mme si le jugement clinique reste un bon prdictif de la survenue descarres, llaboration et lutilisation dun outil commun dvaluation du risque permettent la sensibilisation et la mobilisation de lquipe soignante. Lchelle de risque est une aide la dcision qui doit tre pondre par lvaluation clinique complte de lquipe. Au sein dun mme tablissement, lutilisation dun outil commun et la formation du personnel son utilisation permettent lharmonisation des pratiques. Le Royal College of Nursing (2001) recommande lvaluation informelle (jugement clinique) ds le contact initial avec le patient. La prsence dun facteur de risque doit alerter les soignants pour envisager ds que possible une valuation formelle laide dune chelle. Une stratgie semblable avait dj t propose par lAHCPR en 1992. Llaboration de diffrentes stratgies de prvention en fonction du niveau de risque doit dcouler de lvaluation du risque. Il y a trs peu de donnes dans la littrature mme si certaines quipes soignantes ont dvelopp des stratgies bien prcises. Il ny a pas de consensus quant la frquence des valuations, mais il est recommand de procder une nouvelle valuation chaque changement dtat du patient. Pour lvaluation du risque descarre, il est recommand dutiliser, en association avec le jugement clinique, un outil commun dvaluation du risque ds le contact initial avec le patient. Lutilisation de lchelle de Braden (tableau 2) ainsi que des tudes de sa validit en France sont recommandes. Des travaux de recherche clinique doivent tre mens en vue dlaborer et de valider des chelles de risque en langue franaise, spcifiques certaines populations : blesss mdullaires, soins intensifs, griatrie. Ces travaux seront au pralable prcds dtudes pidmiologiques visant dterminer la validit des facteurs de risque.

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Tableau 2. Instrument de mesure du risque descarre de Braden.


Nom de lvaluateur :
2. Trs limit : rpond seulement la douleur. Ne peut communiquer son inconfort except par des plaintes ou de lagitation, OU altration de la sensibilit qui limite la capacit sentir la douleur ou linconfort sur la moiti du corps. 2. Humide : la peau est souvent mais pas toujours humide. La literie doit tre change au moins une fois par quipe. 3. Humidit occasionnelle : la peau est occasionnellement humide, un changement de la literie est ncessaire environ une fois par jour. 4. Rarement humide : la peau est gnralement sche ; la literie est change selon les habitudes de lquipe. 3. Lgrement diminu : rpond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours communiquer son inconfort ou son besoin dtre tourn, OU a une sensibilit diminue qui limite sa capacit sentir la douleur ou linconfort lun des deux membres infrieurs ou aux deux. 4. Aucune diminution : rpond aux commandes verbales. Na aucun dficit sensoriel qui limite sa capacit sentir et exprimer sa douleur et son inconfort.

Nom du patient :

Date de lvaluation :

PERCEPTION SENSORIELLE Capacit rpondre de manire adapte linconfort provoqu par la pression

1. Compltement limit : aucune raction (plainte, action) la douleur, due une diminution de la conscience ou aux effets de sdatifs, OU incapacit sentir la douleur presque sur toute la surface du corps.

HUMIDIT Degr dhumidit auquel est expose la peau

1. Constamment mouill : la peau est presque continuellement en contact avec la transpiration, lurine, etc. Lhumidit de la peau est observe chaque fois que le patient est tourn ou mobilis. 2. Au fauteuil : capacit marcher trs limite ou inexistante. Ne peut supporter son propre poids et/ou doit tre aid au fauteuil ou fauteuil roulant. 2. Trs limit : effectue occasionnellement de lgers changements de position du corps et de ses extrmits mais incapacit effectuer de manire autonome de frquents et importants changements de position. 2. Probablement inadquate : mange rarement un repas complet et mange en gnral seulement la moiti des aliments proposs. Prend seulement 3 rations de viande ou des produits laitiers par jour. Peut prendre occasionnellement un supplment dittique, OU reoit moins que la quantit optimale requise par un rgime liquide ou par sonde. 2. Problme potentiel : se mobilise difficilement ou requiert un minimum daide pour le faire. Durant le transfert, la peau glisse contre les draps, la chaise, les contentions ou autres appareillages. Garde la plupart du temps une relative bonne position au fauteuil ou au lit, mais glisse occasionnellement vers le bas. 3. Adquate : mange plus de la moiti des repas. Mange 4 rations de protines (viande, produits laitiers) par jour. Refuse occasionnellement un repas, mais gnralement prend un supplment alimentaire sil est propos, OU est aliment par sonde ou nutrition parentrale, adapte la plupart de ses besoins nutritionnels. 3. Lgrement limit : effectue seul de frquents petits changements de position du corps et de ses extrmits. 3. Marche occasionnellement : marche occasionnellement durant la journe mais sur de petites distances avec ou sans aide. Passe la grande majorit du temps au lit ou au fauteuil. 4. Marche frquemment : marche en dehors de sa chambre au moins 2 fois par jour et dans sa chambre au moins une fois toutes les 2 heures durant la journe. 4. Aucune limitation : effectue des changements de position majeurs et frquents sans aide.

ACTIVIT Degr dactivit physique

1. Alit : confin au lit.

MOBILIT Capacit changer et contrler la position du corps

1. Compltement immobile : ne peut effectuer le moindre changement de position du corps ou de ses extrmits sans aide.

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4. Excellente : mange presque la totalit de chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Prend habituellement au moins quatre rations de viande ou de produits laitiers par jour. Mange occasionnellement entre les repas. Ne requiert aucun supplment alimentaire. 3. Aucun problme apparent : se mobilise seul au lit et au fauteuil et a suffisamment de force musculaire pour se soulever compltement durant le transfert. Garde en tout temps une bonne position au lit et au fauteuil.

NUTRITION Habitudes alimentaires

1. Trs pauvre : ne mange jamais un repas complet. Mange rarement plus du tiers des aliments proposs. Mange 2 rations de protines ou moins par jour (viande ou produits laitiers). Boit peu. Ne prend pas de supplments alimentaires liquides, OU est jeun et/ou est hydrat par voie orale ou intraveineuse depuis plus de cinq jours.

FRICTION ET CISAILLEMENT

1. Problme : requiert une assistance modre complte pour se mobiliser. Se relever compltement dans le lit sans glisser sur les draps est impossible. Glisse frquemment dans le lit ou le fauteuil, ncessite de frquents repositionnements avec un maximum daide. Spasticit, contractures, ou agitation provoquent presque constamment des frictions.

Un score total de 23 points est possible. Plus le score est bas (15 ou moins), plus lindividu a de risque de dvelopper une escarre.

Score total

15

Traduit de langlais par lANAES.

QUESTION

Quelles sont les mesures gnrales de prvention ? La prvention est primordiale pour rduire lincidence des escarres. Elle est lobjet de rdaction de recommandations aux tats-Unis depuis 1992 (AHCPR, 1992) et plus rcemment en Europe (EPUAP, 1999, RCN/NICE, 2001).

1. Les mesures gnrales


La mise en place des mesures gnrales de prvention commence ds lidentification des facteurs de risque et concerne lensemble des professionnels en contact avec le patient. Les mesures de prvention sappliquent tout patient dont ltat cutan est intact mais estim risque (stade 0 de la classification de Garches) et visent viter la survenue de nouvelles escarres chez les patients qui en ont dj dvelopp. Identifier les facteurs de risque Identifier les patients risque est un aspect essentiel de la prvention des escarres. Pour cela, lvaluation des facteurs de risque est raliser lors de ladmission du patient dans linstitution ou lors de sa prise en charge domicile. Elle est renouveler chaque changement de ltat du patient. Lidentification des facteurs de risque seffectue au moyen dun jugement clinique associ lutilisation dune chelle valide didentification des facteurs de risque. Pour le jugement clinique, lutilisation du guide pratique Diagnostics infirmiers et interventions (Doenges Lefebvre, Moorhouse, 1996) prcise les lments cliniques analyser (tableau 3). Tableau 3. Principales donnes analyser dans le jugement clinique.
tat daffaiblissement gnral Rduction de la mobilit Troubles de la sensibilit Modifications de la peau et de la masse musculaire associes lge Mauvais tat nutritionnel Prsence de maladie chronique Incontinence Problmes de soins personnels Traitement mdicamenteux

Les soignants doivent tre entrans la reconnaissance des facteurs de risque et forms lutilisation dune chelle didentification du risque. Cette valuation permet de mettre en place un plan de soins infirmiers adapt et dassurer une continuit des soins de prvention par la transmission dinformations crites. Elle renseigne le mdecin pour le dclenchement dactions de prvention pluridisciplinaires.

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Diminuer la pression La pression est le facteur le plus important dans le dveloppement des escarres. Il faut viter les appuis prolongs par diffrentes mthodes. La mise au fauteuil, la verticalisation et la reprise de la marche sont prconises aussi prcocement que possible surtout pour les personnes ges. Il est recommand deffectuer des changements de position toutes les 2 ou 3 heures en tenant compte du patient (ge et pathologie), de ses besoins et de ses habitudes. La planification des changements de position et la transcription de leur ralisation dans le dossier du patient permettent dassurer la continuit des soins. Lalternance entre la position assise au fauteuil ou couche est recommande. Pour les patients haut risque, le rythme de cette alternance doit tre infrieur 2 heures. La mobilit active du patient est sollicite en fonction de sa gestuelle spontane (utilisation de la potence) ou acquise par le patient en rducation (retournement, autosoulvement du sige : soulagement de la pression au niveau des ischions, etc.). Diffrentes postures peuvent tre utilises pour rduire la pression au niveau des zones risque. Aucune position nest idale, nanmoins certains principes doivent tre appliqus : Au lit, pour alterner avec le dcubitus dorsal, il est recommand dutiliser le dcubitus latral oblique 30 par rapport au plan du lit en substitution au dcubitus latral 90 qui est interdire cause du risque descarre trochantrienne. Pour certains patients, la position semi-assise, dossier 30, peut tre utilise car elle rduit la pression ischiatique mais ncessite llvation des membres infrieurs pour viter le glissement du patient provoquant des cisaillements de la peau. Ces installations peuvent tre compltes par lutilisation daccessoires de positionnement adapts (oreillers, mousses) assurant systmatiquement la mise en dcharge des talons. Ces accessoires doivent viter de crer une surpression au niveau du tendon dAchille et des mollets. Lutilisation des poches remplies deau sous le talon est dconseille. Au fauteuil, tout comme au lit, il faut galement, pour modifier la rpartition du poids, favoriser les autosoulvements quand ils sont possibles, sinon les repositionnements par les soignants pour viter le phnomne de glissement. Les phnomnes de cisaillement et de frottement lors des glissements du patient sont vits par une installation et une manutention adquates du patient (utilisation de lve-malade ou de drap). Utiliser des supports Lutilisation de supports (matelas, surmatelas, coussins de sige) adapts au patient et son environnement est recommande. Il est galement recommand dquiper la table du bloc opratoire dun support adapt daide la prvention pour les interventions vasculaire, orthopdique ou de longue dure, ainsi que pour les patients identifis risque. Cette recommandation sapplique aussi en salle de rveil et en postopratoire. Les mesures de prvention descarres spcifiques aux patients artritiques, diabtiques, amputs, ttra ou paraplgiques devront tre abordes avec lavis de professionnels spcialiss.

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Observer ltat cutan Lobservation et la palpation (notamment pour les peaux pigmentes) rgulires de ltat cutan permettent dexaminer les zones risque et de dtecter tout signe prcoce daltration cutane. Cette observation est systmatique chaque changement de position et lors des soins dhygine. Une palpation lgre permet de reprer toute survenue dinduration ou de chaleur, en particulier pour les peaux les plus pigmentes. Le massage et la friction des zones risque sont interdits puisquils diminuent le dbit microcirculatoire moyen et ont un effet traumatisant sur la peau des zones risque. Quand cela est possible, il est ncessaire dduquer le patient lauto-observation de la peau aux diffrents points de pression, et la palpation la recherche dune induration ou chaleur. Maintenir lhygine de la peau La toilette corporelle doit tre quotidienne, prcautionneuse sur les zones risque. Les soins dhygine sont renouvels lors des changes des patients incontinents et/ou qui transpirent, afin dviter la macration et lirritation cutane. Les soins spcifiques visant isoler les selles ou les urines sont utiliser pour prvenir lapparition de lsions cutanes (tui pnien, collecteur fcal, change). Assurer lquilibre nutritionnel Lvaluation de ltat nutritionnel est ralise par lquipe soignante. La mesure de ltat nutritionnel comprend : le poids et lindex corporel ; la notion de perte de poids rcente ; laspect clinique (atrophie cutane, musculaire, du tissu graisseux sous-cutan) qui peut tre ventuellement mesur par les mesures anthropomtriques (primtre brachial, pli cutan) ; lvaluation des prises alimentaires par estimation des groupes daliments consomms ; le dosage de lalbumine comme tmoin dun ventuel hypermtabolisme. La prise en charge nutritionnelle de lescarre peut tre utile dans certaines circonstances mais a t insuffisamment value. En pratique, il convient : chez le patient en carence dapport alimentaire, dassurer une reprise progressive des apports protiques, vitaminiques et caloriques ; chez le patient en hypermtabolisme dorigine inflammatoire (albumine basse), de maintenir un apport protique, vitaminique et calorique ; seule la suppression de la cause du syndrome dhypermtabolisme permettra lamlioration de ltat nutritionnel. Favoriser la participation du patient et de son entourage la prvention des escarres Chaque fois que cela est possible, il est recommand dinformer et de proposer des actions ducatives cibles en fonction du caractre temporaire ou permanent du risque descarre. Assurer la continuit des soins Une transcription des facteurs de risque, des mesures de prvention mises en uvre et de lobservation de ltat cutan dans le dossier du patient est utile la continuit des soins. Lensemble des recommandations internationales insiste sur lenregistrement et la documentation des interventions.

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2. Stratgie de mise en place


Les recommandations doivent tre adaptes au contexte local. Une stratgie de mise en place est ncessaire lappropriation des mesures de prvention, quel que soit leur lieu de mise en uvre (tablissements de sant, tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes, domicile). Par la cration dun groupe de travail, cette dmarche vise : mesurer ltat des pratiques concernant la mise en uvre des mesures de prvention et le traitement des escarres et apprcier leurs variations ; laborer, de manire multiprofessionnelle (permettant de prendre en compte lavis de tous les soignants impliqus), un protocole de prvention mais galement de traitement de lescarre en adaptant les recommandations de pratique clinique au contexte local : caractristiques des patients et leurs prfrences, disponibilit des ressources et quipements, transcription des informations et continuit des soins. Le protocole doit tre valid (pertinence, faisabilit, application), diffus et accompagn ; instaurer une dynamique de changement en impliquant les divers professionnels concerns par lescarre et en proposant une formation cible sur les besoins ; planifier dans le temps lamlioration de la prise en charge des patients risque en prvoyant des valuations de pratiques et des actions damlioration. Un engagement de linstitution, notamment travers son projet dtablissement, est essentiel. domicile, la stratgie de mise en uvre des modalits de prvention de lescarre est identique celle de lhpital et des institutions pour personnes ges. Elle ncessite une parfaite coordination entre les diffrents intervenants (y compris les non-soignants et lentourage). Le plan de soins infirmiers (PSI) prcise le rle et la place de linfirmire dans la surveillance cutane du patient et lui permet dagir ds lapparition des premiers facteurs de risque descarre. Une dmarche damlioration de la qualit est ncessaire lappropriation des mesures de prvention, quel que soit leur lieu de mise en uvre (tablissements de sant, tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes, domicile). Elle comprend llaboration et lutilisation dun protocole de prvention et de traitement de lescarre et une valuation des pratiques professionnelles. Une mesure de limpact des mesures de prvention dune part et des dmarches damlioration de la qualit dautre part est recommande.

QUESTION

Quels sont les traitements de lescarre ?

1. Principes gnraux du traitement de lescarre


Le traitement de lescarre est la fois local et gnral, prenant en compte la personne et la plaie. Le succs du traitement est conditionn par une prise en charge pluridisciplinaire, ladhsion des soignants un protocole de soins, et la participation active du patient et de sa famille.

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Quel que soit le stade de lescarre, les mesures de prvention sont intensifier, y compris la correction des dsquilibres mtaboliques et hmodynamiques. Les massages sont interdire ainsi que les applications de glaons et dair chaud, les frictions, les produits entranant une dessiccation de la peau (produits alcooliss) et les colorants, type osine, qui masquent la plaie. Les soignants doivent anticiper la douleur du soin et assurer lanalgsie avant le pansement. Les modalits de traitement des plaies doivent faire lobjet de protocoles pralablement dfinis en fonction du stade de lescarre. Les protocoles sont rdigs en groupe pluridisciplinaire. Les soignants sont forms leur application. Un dispositif dvaluation du protocole est prvu. Une transcription des informations permet dassurer la continuit et la scurit des soins. Le traitement est mis profit pour vrifier ou dbuter linformation et lducation du patient et de sa famille.

2. Mesures thrapeutiques spcifiques aux diffrents stades


Principes de nettoyage de la plaie Le srum physiologique ou chlorure de sodium 0,9 % est le produit de rfrence utiliser pour le nettoyage des escarres tous les stades. Il existe un consensus fort pour limiter voire supprimer lutilisation des antiseptiques en raison du peu de bnfice quils apportent, compar leurs effets ngatifs (slection de souches rsistantes, pntration systmique, toxicit, sensibilisation). Il faut noter que leur utilisation est contre-indique avec certains pansements. La plaie ne doit pas tre assche. Traitement de la rougeur et de la phlyctne Ces deux stades sont caractriss par la rversibilit rapide des lsions avec des techniques de prvention ou des soins adapts. Les mesures mises en place visent supprimer la cause, stabiliser la lsion et favoriser la cicatrisation. Au stade de la rougeur rechercher et supprimer des points dappui en utilisant un support (cf. question 5) ; protger la peau si besoin (urines, macration) par un film semi-permable ou un hydrocollode transparent ; supprimer les facteurs favorisants (macration, force de cisaillement) ; changer rgulirement les positions toutes les 2 3 heures. Au stade de la phlyctne raliser une brche de taille suffisante avec un bistouri pour vacuer le contenu avec maintien du toit de la phlyctne si possible ; recouvrir par un pansement hydrocollode ou un pansement gras afin de maintenir un environnement humide favorable aux conditions de cicatrisation ; mettre la phlyctne hors dappui dans la mesure du possible. Le cas particulier de la phlyctne hmorragique peut tre envisag de deux manires : soit attendre sa dessiccation si elle est de petit volume, soit exciser le toit de la phlyctne en raison du risque infectieux.

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Traitement local de lescarre constitue Llimination des tissus ncross, le contrle des exsudats et de linfection sont des temps essentiels qui favorisent le bourgeonnement et lpidermisation spontans ou prparent le recouvrement chirurgical des escarres. Le traitement local de lescarre doit respecter la flore commensale cutane qui colonise les plaies et contribue la dtersion et au bourgeonnement. Les tapes de la stratgie de soins sont les suivantes : appliquer les principes dhygine pour la gestion des pansements et la prvention de la contamination croise ; raliser une dtersion prcoce, rpte et soigneuse, sans traumatisme pour la plaie et indolore pour le patient ; choisir des produits et des pansements en fonction du stade de la plaie et de ltat du patient. Dtersion de la plaie La cicatrisation dpend de la gestion de lhumidit de la plaie, et la dtersion soriente surtout vers la dtersion mcanique et lutilisation de pansements qui, sils sont bien utiliss, permettent de crer le milieu idal la cicatrisation de la plaie. La dtersion soigneuse est la condition de la cicatrisation ; elle limine au fur et mesure de la rfection des pansements tous les tissus ncrotiques jusqu lapparition dun sillon dlimination. La dtersion naturelle ralise partir de la flore cutane est un processus long denviron 3 semaines qui comporte la formation dune collection putride sans que cela constitue un signe dinfection. Cette dtersion est souvent incomplte. ce stade il est ncessaire dvacuer les dbris ncrotiques par action mcanique soigneuse et rpte dune compresse et de chlorure de sodium 0,9 % et de protger par un pansement de recouvrement. La dtersion par lemploi de produits qui acclrent llimination de la ncrose est actuellement peu utilise. Les produits base denzymes protolytiques devraient tre remplacs par les hydrogels, surtout en prsence dune ncrose sche, ou par dautres produits tels que les alginates. La dtersion mcanique est indispensable en cas de ncrose aigu. Elle est ralise au lit du patient ds sa constitution avec des pinces et ciseaux bouts ronds. Lexcision se fait du centre vers les berges, elle ne doit provoquer ni douleur ni saignement. Elle est suivie de lapplication dun pansement humide. Lemploi de compresses humides (Wet to dry dressings) quon laisse scher sur la plaie est dconseiller car leur ablation est trs douloureuse et traumatisante leur ablation. Le Vacuum Assisted Closure (VAC) est une mthode employe sur les escarres cavitaires. Cette technique repose sur le principe dune pression ngative maintenue en permanence ou de faon discontinue sur la plaie. Il sagit dune technique coteuse et non valide qui peut tre propose en situation dchec et qui mrite dtre mieux value. Choix des pansements de recouvrement Lescarre doit tre recouverte par un pansement permettant de respecter le bourgeonnement, favorisant lpidermisation tout en vitant la surinfection.

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Le niveau dvaluation des diffrents pansements est insuffisant. Il existe un nombre restreint dtudes cliniques comparatives bien menes. Actuellement aucun pansement idal nexiste. Le choix des pansements doit tre adapt ltat de la plaie. Une valuation de la plaie, une bonne connaissance des indications et de lutilisation des produits dans une quipe permettent doptimiser leur utilisation pour aboutir la restauration du revtement cutan (tableau 4). Il est souhaitable de connatre les produits disponibles, de dfinir leur utilisation en fonction de lobjectif recherch et de privilgier les produits rembourss au tarif interministriel des prestations sanitaires (TIPS). Les pansements doivent tre renouvels en fonction de ltat dvolution de la plaie et des pansements choisis. Les changements doivent tre quotidiens tant quexistent des zones ou des dbris ncrotiques ou fibrineux, des signes dinfection ou au contraire un bourgeonnement excessif. Les pansements doivent tre plus espacs lors de la cicatrisation, en fonction du pansement choisi.

Suivi de lescarre Laspect clinique, lutilisation dune chelle colorielle complte de la mesure de la surface et de la profondeur de la plaie sont importants pour le suivi de lescarre et sont une aide la dcision. Les lments de suivi de la plaie et des actions entreprises doivent tre consigns dans le dossier du patient pour garantir la continuit et la cohrence de la prise en charge. Des classifications valides permettant de suivre les stades de cicatrisation des plaies chroniques doivent tre dveloppes afin dassurer une meilleure coordination entre tous les soignants. Tableau 4. Types de pansements disponibles en fonction de ltat de la plaie. TAT DE LA PLAIE
Plaie anfractueuse

TYPE DE PANSEMENT
Hydrocollode pte ou poudre Alginate mche/hydrofibre mche Hydrocellulaire forme cavitaire Alginate/hydrocellulaire Hydrofibre Alginate Pansement gras Hydrocollode Hydrocellulaire Corticode local * Nitrate dargent en btonnet Hydrocollode Film polyurthane transparent Hydrocellulaire, pansement gras

Plaie exsudative Plaie hmorragique Plaie bourgeonnante

Plaie avec bourgeonnement excessif Plaie en voie dpidermisation

Plaie malodorante Pansement au charbon * Il serait souhaitable de disposer de pansements corticodes sans antibiotique

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Traitement de lescarre infecte Cest bien entendu partir de la contamination puis de la colonisation des micro-organismes que se dveloppent les infections. Ceci est la base des pratiques de soins destines limiter cette contamination massive par la dtersion. Ni les antiseptiques, ni les antibiotiques nont place dans cette prvention. Linfection, suspecte sur les signes locaux, est affirme au-del de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur les prlvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hmoculture. Son risque est celui de la propagation los et de septicmie partir dune bactrimie aux consquences parfois dramatiques. Lintrt des antibiotiques et des antiseptiques locaux en labsence de diagnostic dinfection descarre na pas t dmontr. Le traitement local comporte la dtersion quotidienne (voire biquotidienne). Le traitement antibiotique par voie gnrale, ajust en fonction de lantibiogramme, doit tre intgr dans le cadre dune stratgie globale mdico-chirurgicale lorsque linfection descarre est avre. Traitement chirurgical de lescarre Le traitement chirurgical sassocie toujours des mesures gnrales dducation du patient et de prvention des rcidives. Son indication repose sur une analyse de lescarre, de ltat du patient, de sa pathologie et de son environnement. Ainsi : ce sont les escarres accidentelles suivies des escarres neurologiques qui constituent lindication de base de la chirurgie ; le patient grabataire porteur descarres plurifactorielles nest pas un candidat la chirurgie ; la stratgie de prvention secondaire de la rcidive doit tre fixe demble avec les soignants, le patient et son entourage, en fonction des conditions socioprofessionnelles. Le recours la chirurgie est indiscutable dans les situations suivantes : devant une ncrose tissulaire importante afin de prvenir linfection. Le temps dexcision de la ncrose sera souvent mis profit pour raliser le bilan soigneux des plaies cavitaires et fistuleuses et les mettre plat largement ; lorsque les structures nobles sont exposes et donc menaces comme les axes vasculo-nerveux, les capsules articulaires ou les tendons. La chirurgie prvient des pertes fonctionnelles majeures ; lorsque los est nu. Le dbridement est chirurgical, car bien souvent dans les plaies chroniques, lostite est prsente mme si elle est limite frquemment los spongieux superficiel, conduisant une rsection de surface suivie de couverture ; dans lescarre infecte, avec ou sans signes gnraux. Le recours lavis chirurgical sans implication opratoire immdiate devient ncessaire dans un certain nombre de situations : la plaie chronique qui se creuse sous traitement ; les plaies dont ltendue dpasse les possibilits de soins locaux qui mobilisent et puisent patients et soignants ; sur certains terrains particuliers : patient diabtique, artritique, porteur de prothse articulaire dont lexposition compromet srieusement le devenir.

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Le traitement chirurgical de lescarre doit permettre : lexcision suffisante des tissus ncross ; le comblement de la perte de substance ; le respect maximal du capital cutan et musculaire de voisinage tout en obtenant une couverture et un matelassage optimal. Lexcision chirurgicale limine la ncrose tissulaire qui gne le bourgeonnement et qui est source dinfection. Elle ne doit laisser que du tissu sain, ce qui conduit : identifier et rsquer tout trajet fistuleux ; identifier et mettre plat les plaies cavitaires ; conduire si ncessaire la rsection jusquen os sain ; raliser les prlvements bactriologiques indispensables pour ajuster lantibiothrapie dencadrement de lacte chirurgical. La couverture de la plaie est conduite dans le mme temps que lexcision ou dcale par rapport elle. Elle a pour but dacclrer la cicatrisation et la radaptation fonctionnelle du patient. Elle limite les pertes hydro-lectrolytiques, la rponse inflammatoire, elle rduit le risque infectieux et la douleur. Lexcision suture simple laisse la cicatrice en zone dappui. Elle peut se discuter pour les escarres accidentelles de petite taille ou comme chirurgie dite de propret chez le sujet en tat prcaire. Les greffes cutanes nassurent pas de matelassage. Certaines localisations faible risque de rcidive ou certaines circonstances de survenue comme prcdemment dcrites peuvent toutefois constituer une indication. Les lambeaux assurent un matelassage qui estompe les saillies osseuses et apportent des tissus sains bien vasculariss qui protgent des rcidives. La localisation, ltendue des zones couvrir, le terrain propre au patient, les traitements antrieurs notamment en cas de rcidive vont conditionner le type de lambeau utilis. Il sagit dune stratgie beaucoup plus lourde qui mobilise un capital cutan, musculaire, vasculaire non renouvelable du patient. Elle ncessite par consquent une rflexion propratoire, un conditionnement mdical propratoire visant rduire les facteurs de risque propres aux patients (tabagisme, diabte, troubles hydro-lectrolytiques, cachexie, utilisation de supports), une ralisation minutieuse par une quipe de chirurgie plastique entrane, un protocole postopratoire rigoureux et une verticalisation prcoce. Les soins postopratoires sont une condition du succs de lacte chirurgical. Ils sont bass sur : une surveillance mticuleuse de ltat cutan local, de laspect de la plaie et des sutures ; une mise en dcharge avec ladaptation dun support pendant 1 2 mois postopratoires ; lquilibre nutritionnel et hydro-lectrolytique ; la mise en uvre tous niveaux dune stratgie de prvention secondaire ; la surveillance dune drivation urinaire ou fcale ralise temporairement pour protger la cicatrisation.

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Traitement de la douleur de lescarre La douleur de lescarre peut tre spontane ou non, brutale et inattendue, limite aux soins, aux changements de position ou aux mobilisations ou prsente en continu. La douleur nest pas corrle la taille de lescarre. Il est recommand dvaluer rgulirement la douleur pour mieux orienter sa prise en charge. Lanalyse de la douleur comprend une valuation : de ses causes (soins de la plaie, mobilisations, changements de position) ; de son intensit : par une auto-valuation par le patient en utilisant une chelle valide (chelle visuelle analogique, chelle numrique, chelle verbale simple) complte dune observation clinique pendant les soins (intensit, localisation, circonstance dapparition, dure, posture, facis, gmissements, attitude antalgique, limitation des mouvements). Chez le patient incapable de communiquer, lobservation clinique dcrite ci-dessus ou lutilisation dune chelle telle que Doloplus ou ECPA est prconise ; de son retentissement sur le comportement quotidien et ltat psychologique du patient. Il est recommand dutiliser des antalgiques selon la stratgie en 3 paliers recommande par lOMS. Un changement de palier est ncessaire lorsque les mdicaments du palier prcdent, correctement prescrits, sont insuffisants. Cependant, des douleurs intenses lors des soins descarre peuvent justifier demble lutilisation dun antalgique de palier 3 (opiodes forts). Dans tous les cas, il ne faut pas sattarder plus de 24 48 heures sur un palier qui savre inefficace. Un traitement antalgique en continu peut tre ncessaire. Les effets du traitement antalgique et les effets secondaires doivent tre valus rgulirement jusqu obtention dune antalgie efficace. Seul le soulagement de la douleur dtermine la dose efficace. Lutilisation de supports daide la prvention et au traitement de lescarre diminue le phnomne douloureux. Dautres mesures complmentaires (installation confortable, nettoyage de la plaie par lavage, choix de pansements permettant lespacement des soins et prfrence du patient quant au moment des soins) permettent de minimiser le phnomne douloureux. Le degr danxit du patient participe la majoration du vcu douloureux ncessitant la rassurance rpte, le respect du patient et de sa pudeur, ladaptation des rythmes soignants/patient, un traitement mdicamenteux si besoin. Le traitement des douleurs neurognes, qui peuvent tre des douleurs chroniques avec paroxysmes, repose sur les antidpresseurs tricycliques et les anticonvulsivants. Dautres mesures peuvent tre utilises pour minimiser le phnomne douloureux lors des soins descarres : sdation consciente par MEOPA (dj connue et utilise pour les gestes douloureux en pdiatrie), sdation anesthsique, installation confortable, nettoyage de la plaie par lavage, choix de pansements permettant lespacement des soins et choix des moments des soins avec le patient.

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Traitement de lescarre en situation de soins palliatifs La dmarche palliative est caractrise par une attention porte davantage la personne qui souffre qu sa maladie et par la fait que la personne est considre comme sujet et non objet de soins . La mise en place de mesures adaptes de prvention et de traitement est essentielle. Nanmoins, dans ce contexte, lexcs de soin ou le soin inadapt est un autre risque potentiel. Lvolution de la maladie implique des renoncements certaines formes de soins et des investissements sur dautres aspects de la prise en charge. Les objectifs des soins descarre seront adapts ltat physique et psychologique du patient. La prise en charge des escarres en soins palliatifs ncessite une valuation la plus objective possible du pronostic vital du patient (connaissance de lvolution naturelle de la maladie en cours, valuation de ltat gnral par le biais dindicateurs tels que Karnofsky et phases de lOMS (palliative, terminale et agonique) valuation biologique de ltat nutritionnel) et du pronostic de la ou des escarres (cicatrisation pour des escarres de stade I et II), frquemment rvalue en quipe. Lapparition descarres le plus souvent multiples traduit une dgradation de ltat gnral du patient. Le respect de la personne soigne doit guider les choix thrapeutiques aux diffrents stades dvolution de la maladie causale et de ltat gnral du patient. Plusieurs objectifs sont poursuivis dans ce contexte o priment lapproche globale et individualise du patient ainsi que lvaluation et le traitement de la douleur : prvenir la survenue de nouvelles escarres ; limiter au maximum lextension de lescarre et viter les complications et les symptmes inconfortables (infection, saignements, coulements, odeurs, douleur) ; traiter localement lescarre (la cicatrisation est un objectif pour les lsions de stade I et II au stade palliatif de la maladie, mais pas au stade terminal, ni agonique) en tant attentif au confort du patient ainsi quau soulagement de la douleur (espacement des pansements) ; maintenir le patient propre et diminuer au maximum linconfort physique et psychique li lescarre ; utiliser un support daide la prvention ou au traitement de lescarre afin de diminuer les phnomnes douloureux. Les facteurs de risque valuer plus spcifiquement en soins palliatifs reposent sur des tudes cliniques et lexprience professionnelle et des recherches doivent tre menes pour tudier la pertinence de ces facteurs de risque. La dnutrition : lutter contre la dnutrition, cest lutter contre le risque descarre mais aussi contre la perte dautonomie et latrophie musculaire qui nuisent la qualit de vie. Un acharnement nutritionnel na pas dintrt ce stade. Toute thrapeutique nutritionnelle ne sera mise en route quavec laccord du patient. En pratique, lalimentation orale doit tre privilgie. Lentourage du patient est galement sollicit, la coopration du patient restant dans tous les cas primordiale. La dshydratation est souvent bien tolre. Si elle est source dinconfort pour le patient, la rhydratation par voie sous-cutane est souvent prfrable la voie intraveineuse.

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Lanmie : lescarre ne justifie pas le traitement de lanmie. Ltat infectieux gnral sera trait en fonction de lvolution du pronostic vital et non en fonction du risque descarre. Limmobilit et ses consquences seront limites par des changements de points dappui ncessitant du matriel adquat en quantit suffisante pour une installation sur mesure (coussins de positionnement et de confort). En toute fin de vie, les changements de points dappui nont plus lieu dtre, seule doit tre privilgie une position antalgique. Retentissement psychologique des escarres en fin de vie Ces escarres entranent une souffrance pour le patient par les reprsentations quil se fait de lescarre. Pour la famille, cette souffrance est souvent non dite. Les odeurs et les pansements peuvent susciter une distanciation avec le malade. Chez les soignants, lescarre survenant en phase terminale peut entraner un sentiment dchec et de culpabilisation. Acharnement ou abandon thrapeutiques peuvent en rsulter ; une formation aux soins terminaux et la mise en place de groupes de parole confortent les quipes dans une attitude adapte ltat du patient et son volution prvisible.

QUESTION

Quels sont les supports de prvention et de traitement des escarres ? Tout appui prolong dune rgion vulnrable du corps contre un support trop rigide est ischmiant. Il importe donc dagir en amont des complications cutanes induites par cette ischmie. La mise en place dun support adapt fait partie des actions prioritaires. Lintrt dun support pour la diminution de la pression a t dmontr en comparaison avec un matelas standard. Le support diminue le temps dobtention de la gurison de lescarre et diminue les phnomnes douloureux. Les tudes dmontrant lintrt de tel support par rapport tel autre sont peu nombreuses et peu convaincantes, en particulier en raison du faible effectif de patients inclus et de lhtrognit des situations values. De nombreux supports existent : lits, matelas, surmatelas, coussins de sige, coussins et accessoires de positionnement. Deux types de matelas peuvent tre distingus : les matelas statiques et les matelas dynamiques. Cette distinction dpend du mode daction du support sur la pression dinterface patient-support. Ces supports ne dispensent en aucun cas des autres mesures de prvention, dont la mobilisation.

1. Descriptif du matriel
Les supports statiques permettent laugmentation de la surface dappui du patient sur le support par enfoncement dans celui-ci. Ils diminuent ainsi la pression dinterface entre la peau et le support en tout point du corps et notamment au niveau des zones risque (asprits osseuses).

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Les supports suivants font partie de cette catgorie : matelas de mousse de densit uniforme ou de densits diffrentes, avec ou sans dcoupe en plots ; matelas de mousse et dair ; matelas air ; matelas eau ; autres matelas : latex, gel, mousse visco-lastique, fibres de polyester ; surmatelas : en fibres silicones, en polyvinyle, en noprne, eau, air statique. Les supports dynamiques pression alterne permettent grce au gonflement alternatif de boudins adjacents damnager des priodes de dpression relative. Loxygnation des tissus est ainsi favorise avant que lischmie ne sinstalle. Il sagit de matelas qui ont des zones mises successivement en pression haute puis en pression basse, souvent sur des cycles courts de 5 15 minutes selon les modles. Il existe des modles avec ou sans capteurs de pression. Des sur-matelas air dynamique pression alterne font galement partie de ces supports. Les lits et les matelas dynamiques pression constante combinent laspect dynamique du support par lexistence dun flux dair gr par un moteur et laspect statique par une action en basse pression continue. Le matelas perte dair mesurable ajuste par programmation la pression exerce sur les diffrents points dappui corporels. Il est actionn par un moteur qui, par ventilation permanente, remplace la perte dair qui filtre travers les coutures du matelas ou au travers de micro-perforations au laser. Cela ralise une forme daro-suspension. Le lit fluidis est une cuve remplie de microsphres mises en suspension par de lair. Le patient flotte sur ce fluide sec. Les points dappui sont totalement soulags, ce qui entrane une diminution majeure des pressions. Les housses de recouvrement (enveloppes protectrices) sont ncessaires aux matelas dont le nettoyage est impossible en raison du composant principal qui est la mousse. La qualit de la housse est un lment crucial considrer. Les matelas pouvant tre lavs sont ceux composs de cellules dair ou les matelas eau. Les coussins de sige ont en commun avec les matelas leurs principes de fonctionnement qui sont identiques. La difficult est plus grande pour trouver un matriel performant car, en position assise, le poids du corps est rparti sur une surface restreinte. Il est alors peu ais de diminuer la pression dinterface. Certains auteurs prconisent de prendre cette pression dinterface comme critre prdictif de la survenue descarres si cette pression est suprieure 60 mmHg. Les diffrents types de coussins sont en gel visco-lastique ou gel fluide aqueux, mousse monobloc, mousse dcoupe plots, mousse mmoire de forme, mixte en gel et mousse, eau, air prgonfls, air gonfls selon le poids du malade, forme particulire pour viter de glisser du fauteuil. Ils peuvent tre pression alterne.

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Quatre classes de coussins ont t dfinies dans le cadre de la prise en charge par le TIPS des coussins prescrits chez le bless mdullaire (tableau 5). Tableau 5. Prise en charge des coussins chez le bless mdullaire (Journal officiel du 20 septembre 2000).
CLASSIFICATION Classe IA Classe IB Classe II Classe du coussin sur mesure TYPES DE COUSSINS Coussins en mousse, eau, air statique et coussins mixtes (mousse et eau ou mousse et air statique). Coussins en mousse structure forms de modules amovibles en gel, en mousse et en gel et coussins en fibres creuses silicones. Coussins pneumatiques cellules tlescopiques et coussins en mousse visco-lastique dite mmoire de forme . Conu partir dune empreinte ralise grce un systme de capteurs de pression. Il est compos de 2 couches de mousse usines par fraisage numrique.

2. Classification en concepts et choix du support


Les principales qualits requises des supports dans laide la prvention et au traitement des escarres sont la rduction des pressions aux points dappui, la diminution des effets de cisaillement et de friction, le contrle de lhumidit, la facilitation des soins. Le support doit tre confortable pour le patient, avoir un cot adapt, tre maniable et facile dutilisation. Son entretien doit tre facile. La classification en concepts permet de rassembler selon un mme mode daction tous les supports ayant les mmes objectifs et globalement les mmes performances. On peut dfinir 3 concepts : concept 1 : support statique en matriau qui se conforme au patient ; concept 2 : support dynamique travaillant de faon discontinue ; concept 3 : support dynamique travaillant de faon continue. Toutefois dans un mme concept, on trouve des supports trs diffrents au niveau de leurs matriaux, de leurs modes de fonctionnement, de leurs cots. Cela permet ainsi un choix plus large dans une gamme et une rponse sans doute mieux adapte chaque patient. Le choix du support relve de lquipe soignante qui doit sappuyer sur des critres de choix explicites. Pour laborer une stratgie de choix, il faut valuer aussi souvent que ncessaire les facteurs de risque du patient, les ressources humaines et matrielles disponibles, les contraintes dorganisation. Cela permet de dterminer le support idal que requiert ltat de sant du patient, puis le support choisi tenant compte de lenvironnement matriel et humain.

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Lutilisation hospitalire est diffrente de lutilisation au domicile. domicile, le matelas est destin un patient unique. lhpital, il est important de dterminer les caractristiques des patients qui vont bnficier du support afin de privilgier dans le choix du support le niveau de prvention ou de traitement recherch en regard des facteurs de risque spcifiques aux patients du service utilisateur ainsi que le confort, la solidit, les possibilits dentretien du support. Les lments suivants peuvent aider ce choix : la composition du matelas ou du coussin ; la pression est un lment essentiel : il est donc primordial de considrer la rpartition du corps sur le support, mesure partir dune nappe de capteurs de pression. Les fournisseurs prsentent parfois leurs matriels en prcisant la pression moyenne obtenue grce au support. Il est prfrable de considrer la pression maximale puisque celle-ci sexercera vraisemblablement sur les rgions du corps les plus exposes la survenue descarres ; le poids maximal de la personne installer qui rendra inefficace le support, en particulier le surmatelas, si du fait de son poids le patient est en contact avec la base du support ; la hauteur totale matelas et surmatelas peut rendre inefficaces les barrires de lit dans le cas o elles savrent utiles ; les dimensions pour ladapter au lit, son poids et sil est en une ou plusieurs parties ; la facilit de mobilisation du patient sur la surface ; les conditions de nettoyage, dentretien, la solidit, la dure de vie du support ; le prix dachat, les possibilits de location ; le confort du patient incluant le degr de macration engendr par le support (souvent dpendant de la qualit de la housse), mais galement la nuisance sonore sil y a un moteur ; les possibilits dobtention du matriel en ville, dont le niveau de remboursement et la maintenance propose ; les renseignements donns par les fournisseurs, en particulier pour le matriel dynamique, en prcisant le temps de gonflage du support, le fonctionnement de lalarme qui peut tre visuelle ou audio-visuelle. Un essai pralable prcisera laspect pratique et facile de la mise en place du support et la facilit du systme alternatif.

3. Critres de choix dun support de lit


Les critres de choix dun matelas ou surmatelas identifis dans la littrature sont les suivants : niveau de risque, nombre dheures passes au lit, degr de mobilit du patient, frquence des changements de position, possibilit de les raliser en particulier domicile, transfert lit-fauteuil possible ou non (tableau 6). En cas dutilisation dun matriel dynamique, il est ncessaire de respecter les consignes dutilisation (temps de gonflage du support, fonctionnement de lalarme).

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Tableau 6. Critres de choix dun support de lit.


SUPPORT PROPOS Surmatelas statique CARACTRISTIQUES DU PATIENT Pas descarre et risque descarre peu lev et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 12 heures par jour au lit. Pas descarre et risque descarre moyen et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 15 heures par jour au lit. Patient ayant eu des escarres ou ayant une escarre peu profonde (dspidermisation) ou risque descarre lev et passant plus de 15 heures par jour au lit et incapable de bouger seul. Patient ayant des escarres de stade lev(> 2) et ne pouvant bouger seul au lit et qui ne change pas de position quand il est au lit o il reste plus de 20 heures par jour avec une aggravation de son tat.

Matelas statique

Surmatelas dynamique

Matelas dynamique de faon continue ou discontinue

4. Critres de choix des supports de fauteuil (coussins de sige)


Les principes de base pour tre assis au fauteuil dans une position correcte sont : maintenir une position quilibre ; diminuer la spasticit si elle existe ; diminuer linconfort et la douleur ; favoriser la rcupration de la mobilit et des gestes utiles. Il est important de considrer le sige qui va accueillir ce coussin, dvaluer lducation du patient et/ou de sa famille. Lapprentissage des soulvements rguliers de 10 secondes toutes les 15 30 minutes fait partie de ces mesures. La possibilit pour un coussin de rduire la pression de surface est dpendante de la hauteur du sige, du poids du patient, de langle dinclinaison du dossier. Le positionnement du malade est un lment fondamental considrer. Lors du choix, il faut sinterroger sur le temps pass au fauteuil (il vaut mieux passer 6 heures en 3 fois 2 heures que 6 heures daffile). En dehors du temps pass au fauteuil, la notion de mobilit est importante car les pressions sur les ischions sont majores par rapport au lit. Avec une escarre fessire, il vaut mieux rester au lit plutt que daller au fauteuil. Les coussins en gel ne sont pas recommands car leur enveloppe induit un effet hamac nocif. Les coussins air sont difficiles rgler. Il faut tenir compte de leur paisseur pour viter lcrasement du coussin. Il nexiste pas un type unique de coussin adquat. Possder pour le patient deux coussins diffrents peut tre bnfique.

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La procdure de calcul de pression est un outil utile pour la prescription adapte dun coussin de fauteuil et le positionnement du malade dans certaines situations.

5. Critres complmentaires de slection des supports


Des critres additionnels de slection des supports peuvent tre utiliss, en particulier chez les patients dont ltat requiert lusage prolong ou permanent dun support. Les critres fonds sur lexprience professionnelle sont proposs titre indicatif dans le tableau 7 et doivent tre valids par des tudes. Tableau 7. Facteurs permettant ltablissement de critres pour guider le choix dun support.
Pathologie aigu, chronique, anciennet, gravit Degr de mobilit et de motricit Degr de sensibilit et de douleur Macration, temprature corporelle Morphologie du patient Niveau de dpendance (automobilisation autosoulvement) Prsence dune ou plusieurs escarres Description de lescarre Localisation, traitement chirurgical ventuel tat de conscience, tat psychologique Hygine de vie Niveau de connaissance Capacits financires Activit du patient Niveau socioculturel Environnement humain Environnement architectural et particularits du lieu de vie Caractristiques des soignants

Facteurs de risque lis aux caractristiques du patient

Autres facteurs

Il est souhaitable que tout tablissement de soins labore une stratgie dquipement en supports visant limiter la pression dinterface. Des tudes cliniques comparatives permettant de prciser les indications de lutilisation de lensemble des supports proposs sont envisager.

QUESTION

Quel est le retentissement psycho-social et sur la qualit de vie, et quelles sont les incidences conomiques ?

1. Retentissement psycho-social et qualit de vie


Les escarres entranent une gne douloureuse et une souffrance physique et morale, une limitation des capacits fonctionnelles (marche ou station assise impossible) avec comme consquence une limitation de lautonomie, des sorties et donc une diminution de

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la libert. Lescarre a galement pour consquence une altration de limage de soi et de la relation autrui lie la prsence de la plaie, aux ventuels coulements et odeurs de celle-ci. La qualit de vie des personnes souffrant descarres et les consquences psychosociales de lescarre sont mal connues aujourdhui. Il est donc lgitime de sinterroger sur ce fait et de tenter de lexpliquer : la qualit de la vie dpend-elle de la stricte prise en charge de lescarre ou, plus vraisemblablement, dune prise en charge globale de la personne ? Cette seconde approche incite en tout tat de cause le soignant dvelopper systmatiquement une relation daide au patient. Quoi quil en soit, dispenss en milieu hospitalier ou en ville, les soins inhrents lescarre demeurent lourds et dvalorisants pour le patient. Lescarre peut mme, lextrme, gnrer une morbidit due la dgradation de limage de soi, une sensation de mort progressive par la destruction locale dune partie du corps, phnomne frquent chez le sujet g. Lescarre doit tre considre comme une maladie qui se prvient, se soigne et saccompagne comme toute autre maladie svre. Le respect de limage positive et le souci de la dignit du patient doivent toujours guider laction du soignant. La prise en charge de lescarre doit prvenir la survenue dun syndrome dpressif ou viter son accentuation.

2. Incidences conomiques
Tout comme lvaluation du risque de lescarre, la connaissance du cot et plus largement les incidences conomiques sont mal connues. La littrature en la matire est parcellaire, elle ne traite en fait gure que du cot compar des dispositifs mdicaux ou des diffrents supports utiliss. Une meilleure connaissance des cots hospitaliers par le PMSI et extra-hospitaliers par les nomenclatures savre indispensable car elle pourrait utilement tre couple des tudes pidmiologiques (enqutes de prvalence ou dincidence). En tout tat de cause, il est indiscutable que : le traitement mdical et chirurgical de lescarre est lourd, long et coteux ; la non-application de bonnes pratiques de prvention est gnratrice de surcots importants (allongement des dures de sjours, morbidit accrue, alourdissement de la charge en soins, etc.) ; ltat des nomenclatures permettant facturation et remboursement nest pas adapt un traitement coordonn entre les diffrents acteurs (par exemple : mode de rmunration des soins infirmiers domicile non proportionnel au temps pass et la diversit des situations cliniques rencontres). Par dfinition consommatrice de ressources humaines et matrielles, la prise en charge de lescarre ncessite des stratgies dans lesquelles lapproche conomique et le souci de prvention doivent aller de pair. Les matriels utiliss dans le cadre de la prvention (matelas, supports, etc.) ou du traitement (hydrocollodes, hydrocellulaires) sont onreux. Sils sont bien prescrits et efficaces, ils vitent lescarre ou en diminuent la dure. Ils rduisent donc les cots long terme, notamment en dure moyenne de sjour. Les actes soignants et mdicaux correspondant aux soins descarres sont insuffisamment dcrits. Cela entrane une sous-cotation dactes longs et dlicats niveau de comptence leve. Cette difficult est cause de refus ou dimpossibilit de prises en charge

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domicile, de mme que labsence ou linsuffisance dactes cotant pour le PMSI peuvent tre un motif de refus de ces patients en milieu hospitalier. Cette carence est une cause de retards et dinsuffisances thrapeutiques, donc de surcots, par lallongement de la dure des soins. Il semble donc ncessaire de procder une rvision des nomenclatures dactes de soins afin damliorer la prvention et lefficacit de la prise en charge, considres comme source dconomie. Par ailleurs, il est souhaitable quune rflexion soit engage sur la problmatique de recherche dune plus grande galit daccs aux supports et matriels de prvention entre la ville et lhpital, du fait de modalits diffrentes de prise en charge financire. Une volution allant vers une meilleure cohrence des prises en charge dans les deux secteurs serait donc ncessaire. La synthse des rsultats des tudes conomiques confirme la ncessit de dvelopper des programmes de prvention, source de gains conomiques, mais aussi damlioration de la qualit de vie et de moindre douleur. Des tudes pidmiologiques valuant la prvalence et lincidence des escarres ainsi que des tudes conomiques comparant les cots et lefficacit en matire de prvention, de traitements et de dispositifs (supports, pansements) existants doivent tre menes pour aboutir une meilleure connaissance des cots lis lescarre.

QUESTION

Quelles ducation, formation et information du patient et de sa famille ? Linformation et lducation du patient et de sa famille constituent des lments trs importants de la prise en charge de lensemble des personnes mobilit rduite, quelles le soient de manire temporaire ou permanente. Selon la nature du risque descarre, mais aussi selon lge et lautonomie physique et psychique du patient, il est absolument ncessaire de distinguer linformation de lducation thrapeutique du patient et de sa famille. La situation particulire du retour domicile, parce quelle implique directement le patient et son environnement, constitue un enjeu majeur en la matire.

1. Information du patient et de sa famille


Une information gnrale doit tre dispense par les quipes soignantes et mdicales aux patients mobilit temporairement rduite et pour lesquels le risque descarre est limit dans le temps. Cette information doit atteindre les objectifs suivants : clairer la personne sur son tat de sant ; lui dcrire la nature et le droulement des soins ; lui fournir les lments lui permettant de prendre des dcisions en connaissance de cause (possibilit daccepter ou de refuser des actes vise diagnostique et/ou thrapeutique). Cette information doit insister sur les facteurs de risque descarre ainsi que sur la participation du patient aux mesures de prvention. Elle doit absolument tre adapte au plus grand nombre et tre renforce par lutilisation de supports crits qui ne suffisent pas eux seuls. Par ailleurs, il est ncessaire quelle soit fournie la famille et lentourage du patient.

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2. ducation du patient et de sa famille


Une ducation systmatique doit tre envisage pour tous les patients mobilit rduite permanente et pour lesquels le risque descarre est constant. Il sagit daider les patients, quel que soit leur niveau dautonomie, acqurir ou conserver les comptences ncessaires pour grer au mieux leur vie avec leur maladie chronique. Cette ducation thrapeutique comprend des activits conues pour rendre les patients conscients et informs de leur maladie ainsi que de lorganisation des procdures et des stratgies mdicales et soignantes qui les concernent. Une dmarche de ce type doit demeurer applicable tous les publics pour lesquels le risque descarre est chronique, y compris les personnes ges dpendantes. La dmarche ducative consiste : adapter lducation en fonction de la connaissance du patient et de lidentification de facteurs facilitant et limitant lacquisition de comptences (diagnostic ducatif) ; ngocier et se mettre daccord avec le patient sur les comptences qui lui sont les plus utiles acqurir en intgrant les lments suivants chaque fois que ncessaire : les facteurs de risque descarre spcifiques au patient, lautosurveillance cutane aux points dappui, la mobilisation et les changements de position, lhydratation et lalimentation, lhygine de la peau, llimination urinaire et/ou fcale, lhabillement, ladaptation lenvironnement, la prise en charge de la douleur et la participation aux soins de plaies ; proposer au patient et ventuellement son entourage des applications pratiques concernant les mesures de prvention et le traitement de lescarre ; valuer les russites et les difficults de mise en uvre au quotidien.

3. Le retour domicile
La situation de retour domicile du patient porteur descarre non encore ferme (ou susceptible den dvelopper) justifie une prise en charge globale et a fortiori particulirement adapte la mise en uvre dune approche pluridisciplinaire intra et extra-hospitalire. La ncessit dune prise en charge globale, pluridisciplinaire, associant comme partenaires le secteur hospitalier et le domicile est rappele. Il est impratif que les prconisations et les pratiques des diffrents professionnels et du patient ou de son entourage soient identiques lintrieur ou lextrieur de lhpital. Les objectifs sont les mmes, bien que les moyens et lenvironnement puissent diffrer, il est essentiel que soins et suivi soient identiques. Ds que le retour domicile savre possible, il est ncessaire de mettre en place un plan de soins suivant des objectifs prcis et compatibles avec le domicile. Ce plan doit en outre tre suffisamment formalis sous forme dun document de suivi afin de constituer le vritable fil conducteur de la prise en charge. Ce document doit contenir toutes les informations ncessaires la continuit du soin. Il doit bien videmment rsulter dune collaboration soignant/soign, dune implication forte du patient et/ou de son entourage et dune amlioration des relations professionnelles intra/extra-hospitalires. Le respect du plan et lvaluation priodique ncessaire impliquent un rfrent (individu ou quipe) dont le rle soit accept par chacun.

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Il est ncessaire de fournir une information gnrale aux patients mobilit temporairement rduite et de dispenser une ducation systmatique et individualise (cest-dire ngocie) pour tous les patients mobilit rduite permanente.

CONCLUSION
La prise en soin de lescarre de ladulte ne relve pas dune spcialit spcifique. Toutes les quipes et tous les modes de prise en charge peuvent y tre confronts en particulier en rducation, ranimation, griatrie, chirurgie, mais aussi en mdecine de ville et soins domicile. Le jury tient attirer lattention sur la faiblesse quantitative et qualitative des tudes et recherches portant sur les escarres. Des informations dun niveau de preuve suffisant concernant lvaluation, la prvention et le traitement des escarres manquent. Il est recommand de favoriser les tudes et la recherche sur ces thmes. Il est recommand que des professionnels de qualifications diffrentes et des quipes dveloppent une comptence particulire dans le domaine des escarres de faon devenir des rfrents qui puissent tre consults par leurs collgues : mdecins rfrents, infirmires rfrentes, quipe mobile mdecin-infirmire intervenant lhpital et/ou en ville. En complment des professionnels rfrents, lorganisation de consultations infirmires, autonomes ou dans le prolongement de groupes-escarres ou de commissions des plaies et des escarres quand elles existent, peut tre utile dans le dispositif de prise en charge des patients, mais aussi de formation des professionnels. La recherche sur les escarres est actuellement trop souvent limite aux essais thrapeutiques de produits isols. Il est important de ltendre la recherche fondamentale et clinique. Le jury recommande que cette recherche ainsi que la formation des soignants et des mdecins soient coordonnes par des quipes pilotes. Par ailleurs, lenseignement de la prvention et des soins descarres doit faire partie de la formation initiale de tout mdecin et de tout soignant.

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Achev dimprimer en Novembre 2002 Tipografia Giuntina - Italie Dpt lgal - Novembre 2002

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