FEBRRES HEMORRGICAS

Febre Amarela Doena de etiologia viral, no contagiosa. Doena de notificao compulsria. Etiologia: uma arbovirose, cujo agente um vrus RNA. Epidemiologia e modo de transmisso Tipos: Forma Urbana: transmitida pelo Aedes aegypti. considerada erradicada no Brasil, mas ainda presente na frica. Forma Silvestre: o os principais transmissores so os mosquitos do gnero Haemagogus. o criam-se em depsitos de gua nas copas das rvores e infectam o homem que invade seu habitat, geralmente pessoas do sexo masculino, adultos, vindas de reas no endmicas. o o homem infectado por acidente, pois os hospedeiros naturais so macacos. o no Brasil, predomina na regio norte e centro-oeste e nordeste. Patogenia/Patologia Aps a picada, ocorre a replicao viral no tecido linfoide local e em seguida, disseminao hematognica, atingindo vrios rgos, como bao, gnglios, glomrulos renais e especialmente o fgado. Os vrus atacam os hepatcitos e as clulas de Kupfer, causando necrose e, consequentemente, diminuio da sntese de fatores de coagulao. Ocorre aumento dos nveis de bilirrubina, com presena de ictercia. Trombocitopenia e o acometimento da microvasculatura levam ao aumento da permeabilidade vascular e ruptura do vaso, com posterior hemorragia local. Soma-se a isso a liberao de vasoativos locais, gerando queda na PA e choque. Numa fase avanada ocorre dano glomerular, causando IR. Em fase terminal, sobrevm encefalopatia, insuficincia mltipla de rgos e bito.

Diagnstico clnico Histria de viagem rea endmica, coincidindo com o perodo de incubao (6 a 10 dias) muito sugestivo. Incio abrupto dos sintomas, com cefaleia, febre, calafrios, mialgia, ruborizao cutnea, sufuso conjuntial e prostrao progressiva. Pode haver tontura, anorexia, fotofobia e sintomas gastrointestinais como nuseas, vmitos diarreia. Em geral, o curso benigno (at mesmo assintomtico), com remisso dos sintomas em 3 dias. 10% a 20% evoluem para a forma grave: o surge aps um perodo de 2 dias de cura aparente, com piora dos sintomas digestivos: vmitos hemorrgicos, dor abdominal alta e diarreia intensa. o Surge ictercia e sinais hemorrgicos (equimoses, petquias, sangramentos em punes venosas, epistaxe, gengivorragia, melena e metrorragia).

Diagnstico laboratorial: HEMOGRAMA: mostra leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e anemia (devido aos sangramentos). VHS: est muito baixa. COAGULOGRAMA: aumento do PTTa e do tempo de protrombina. TRANSAMINASES: mostram-se muito aumentadas, acima de 1000. BILIRRUBINAS: encontram-se aumentadas. FOSFATASE ALCALINA: est, geralmente, normal. SOROLOGIA: MAC-ELISA: positivo aps 6 dias de doena. Dever ser repetido aps 14 dias, se a primeira amostra vier negativa. A positividade para anticorpos da classe IgM indica infeco aguda. DETECO DO VRUS: ser possvel a deteco do vrus no sangue atravs do PCR (polimerase chain reaction) ou o isolamento viral at o quinto dia da doena. Obs: Caso o paciente v a bito, poder ser detectado o vrus em fragmento de fgado, por PCR, imunofluorescncia direta ou hibridizao. CONTRA-INDICA-SE bipsia heptica em paciente vivo.

Diagnstico diferencial: Malria (difere por apresentar anemia sem hemorragias, esplenomegalia e transaminanses baixas) Leptospirose (VHS elevada, leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, e transaminases discretamente elevadas) Dengue Hemorrgico Hepatite viral (em geral, o inicio insidioso e no h dano renal) Febre Tifide Toxicidade a drogas Infeco pelo vrus Sabi Outras febres hemorrgicas

Tratamento feito o tratamento de suporte. Hidratao, antitrmicos (prefere-se o paracetamol), antiemticos, bloqueadores H2, transfuses de sangue, dilise peritoneal e hemodilise. No usar sedativos. Heparina no tem efeito comprovado Plasma fresco e vit K para reposio dos fatores de coagulao.

Profilaxia Vacina em dose nica, com reforo a cada 10 anos. A proteo prxima de 100%. Indicada a partir dos 6 meses de idade para pessoas de reas endmicas ou que se deslocam para essas regies. Saneamento ambiental Combate ao vetor urbano.

Hantavirose Agente etiolgico Vrus RNA da famlia Bunyaviridae. J foram caracterizados 32 sorotipos de hantavrus isolados no mundo. Cada hantavrus tem como reservatrio um roedor que o hospedeiro principal, podendo infectar outros pequenos mamferos e espcies insetvoras.

No Brasil, foram identificadas sete variantes, sendo cinco associadas com a SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Anajatuba e Laguna Negra) e duas (Rio Mearim e Rio Mamore), at o momento, s foram detectadas em roedores. Transmisso A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de aerossis, formados a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmisso, para a espcie humana, foram tambm descritas: o percutnea, por meio de escoriaes cutneas ou mordedura de roedores; o contato do vrus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mos contaminadas com excretas de roedores; o transmisso pessoa a pessoa, relatada, de forma espordica, na Argentina e Chile, sempre associada ao hantavrus Andes.

Quadro clnico Apresenta-se sob duas formas: Sndrome Pulmonar por Hantavrus (SPH): o 1 fase (prodrmica): 3 a 5 dias de durao Febre alta, mialgia, dor abdominal, astenia, nuseas e vmitos, cefalia. o 2 fase (cardio-pulmonar): 2 a 3 dias de durao Insuficincia respiratria aguda grave. Choque circulatrio (causa mais freqente de bito). 3 fase (fase de diurese): dias a semanas de durao Eliminao rpida de lquidos do edema

Febre Hemorrgica com Sndrome Renal (FHSR): o 1 fase - Aguda febril: 3 a 7 dias Febre alta, calafrios, prostrao, mialgia, fraqueza, confuso mental, dores foretes em flancos e abdome. Podem surgir hiperemia das conjuntivas e petquias no palato e pele. o 2 fase Hipotensiva: 2 a 3 dias Hipotenso, choque, sncopes e para cardaca. As hemorragias surgem com melena, hematmese, epistaxe, petquias, sangramento de mucosas e locais puncionados, AVE. o 3 fase Oligrica: 3 a 7 dias Alteraes renais importantes: proteinria, diminuio do DU, aumento da ureia e creatinina. Pode evoluir para ICC devido IR, edema pulmonar e alteraes eletrolticas. o 4 fase Diurtica: dias at semanas Volume urinrio de 3 a 6 litros/dia. Cuidados para no haver desidratao. o 5 fase Convalescena: Hipotenso e anemia podem permanecer por semanas ou meses. Em geral, os sintomas so reversveis e a recuperao completa. A letalidade varia de 1% a 15%.

Diagnstico Exames laboratoriais: HEMOGRAMA: hemoconcentrao, leucocitose com desvio esquerda e presena de linfcitos atpicos, trombocitopenia.

COAGULOGRAMA: aumento do PTT, reduo da atividade de protrombina. FUNO HEPTICA: alteraes discretas de TGO e TGP, hipoproteinemia. FUNO RENAL: aumento da uria e creatinina, aumento do volume urinrio. URINA ROTINA: proteinria. GASOMETRIA: hipoxemia, acidose metablica. RADIOGRAFIA DE TRAX: infiltrado intersticial difuso bilateral com ou sem derrame pleural.

Sorologia: ELISA: o IgM ELISA (amostra nica) o IgG duas amostras com intervalo de uma a duas semanas, com diferena de ttulos igual ou maior a quatro vezes. o O aparecimento de anticorpos concomitante doena.

Diagnstico Diferencial Outras febres hemorrgicas Febre Amarela Dengue Choque sptico Meningococcemia Meningoencefalites Tratamento Consiste em medidas suportivas que se baseiam na fase evolutiva. Dever ser mantido balano hidroeletroltico com cuidado para que no ocorra edema agudo de pulmo, j que h concomitncia de fragilidade capilar na doena. Pode ser necessrio tratamento dialtico. Estudos mostram que o uso de Ribavarina (antiviral) pode reduzir a mortalidade. Malria Hepatite infecciosa Febre Maculosa Leptospirose Endocardites

Leptospirose Doena de notificao compulsria. Etiologia: bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. Reservatrios Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais. O principal reservatrio e constitudo pelos roedores sinantrpicos, das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais patognicos para o homem.

Transmisso Exposio direta ou indireta a urina de animais infectados. A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, da pele ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas. Outras modalidades possveis, porm raras, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmisso acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados. O perodo de incubao de 7 a 10 dias, podendo ter extremos de 1 a 20 dias.

Patogenia/Patologia A doena desenvolve-se consequente disseminao da lesptospira, sendo os rgos mais afetados os rins, fgado, pulmes, corao e msculos. Acomete o epitlio capilar, resultando em vasculite, que responsvel pela maioria das manifestaes. Nos rins, pode causar danos tubular e microvascular, IR e nefrite intersticial, que podem ser causados pela ao direta da bactria ou de endotoxinas citotxicas. Quadro Clnico FORMA ANICTRICA: o Pode ser inaparente, se manifestar como quadro gripal ou pode se apresentar de forma bifsica: o PRIMEIRA FASE (Fase de leptospiremia) Apresentao sbita com febre alta contnua e calafrios Mialgia intensa e generalizada, principalmente nas panturrilhas Cefalia e dor retroorbitria Dor abdominal Artralgia Fotofobia

Nuseas, vmitos Diarria Hiperemia conjuntival Hemorragias subconjuntivais Linfadenomegalia Faringite Tosse

PERODO DE REMISSO: Aps quatro a sete dias da doena, pode haver desaparecimento dos sintomas por dois a trs dias, com ressurgimento da doena, conferindo leptospirose um carter bifsico. SEGUNDA FASE DA DOENA (esta fase ocorre apenas em alguns pacientes e tambm chamada fase imune da doena) Caracteriza-se pelo aparecimento de meningite (com bom prognstico), semelhante meningite virtica. Outras alteraes neurolgicas descritas so: encefalites, nistagmo, radiculites, paralisias focais, convulses e outras. Pode tambm ocorrer hemorragia cerebral ou menngea. Surgimento de exantema macular, maculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrgico. Uvete: pode surgir de trs semanas a at um ano aps o desaparecimento dos sintomas.

FORMA ICTRICA (SNDROME DE WEIL): o Ocorre em 10% dos casos. o No costuma ocorrer de forma bifsica. o A partir do terceiro dia da doena surge a ictercia, j caracterizando quadro grave. A ictercia descrita como ictercia rubnica ou alaranjada, devido associao do aumento de bilirrubinas com a vasodilatao cutnea atribuda a vasculite. o Surgem manifestaes hemorrgicas (petquias, sufuses hemorrgicas, epistaxe, hemorragia digestiva e outras). o O paciente pode apresentar tosse com ou sem hemopticos, dispnia e at quadro de hemorragia pulmonar macia levando ao bito. o Surge disfuno renal decorrente da desidratao, dos fenmenos hemorrgicos, da nefrite intersticial ou, mais raramente, da disfuno miocrdica. O volume urinrio pode estar aumentado, normal ou reduzido. o A miocardite levando insuficincia cardaca pouco freqente. o A hepatomegalia, ao contrrio da esplenomegalia, comum. o A sndrome de Weil na criana pouco comum, devendo-se afastar outras causas, como sepsis. o A morte na leptospirose limitada aos casos da doena de Weil e decorrente, na maioria dos casos, a fenmenos hemorrgicos ou a alteraes cardacas. o OBS: A ictercia rubnica no achado exclusivo da leptospirose. A fase de convalescena na leptospirose leva duas a trs semanas.

Exames complementares HEMOGRAMA: mostra leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda, s vezes com reao leucemide, trombocitopenia, aumento do hematcrito (devido desidratao), anemia (mais comum na doena de Weil, independentemente da ocorrncia de fenmenos hemorrgicos). VHS: est comumente elevada (ao contrrio do que ocorre na febre amarela). ATIVIDADE DA PROTROMBINA: pode estar reduzida nas formas ictricas. FUNO RENAL: est alterada nas formas graves (ictricas). POTSSIO: ao contrrio das outras causas de disfuno renal, o potssio est persistentemente normal ou baixo. GASOMETRIA: mostra, comumente, acidose. TRANSAMINASES: geralmente no ultrapassam quatro vezes o valor de referncia, o que auxilia na diferenciao diagnstica de hepatite e febre amarela. BILIRRUBINAS: h aumento das duas fraes, na forma ictrica (sndrome de Weil), mas com predomnio da bilirrubina direta. As bilirrubinas aumentam de forma rpida para nveis muito altos, no sendo raro encontrarmos valores superiores a 40mg%. ELETROCARDIOGRAMA: so comuns as alteraes do ECG nas formas graves, sendo freqentes as alteraes de repolarizao ventricular e a fibrilao atrial. Podemos observar tambm: bloqueios trio-ventriculares, bloqueios de ramo, ritmo juncional e sobrecargas ventriculares e atriais. RADIOGRAFIA DE TRAX: comum o infiltrado intersticial difuso. Quando surgir derrame pleural ou consolidao importante afastar infeco bacteriana. LQUOR: o CASO NO HAJA CONTRA-INDICAO, TODO PACIENTE APRESENTANDO FEBRE E SINAIS MENNGEOS DEVER SER SUBMETIDO PUNO LIQURICA NA TENTATIVA DE SE AFASTAR MENINGITE, mesmo quando a principal hiptese diagnstica a leptospirose. o o O lquor dever ser enviado para rotina (glicose, protena, citologia, citometria) e para bacteriologia (Gram e cultura). Na leptospirose comum o comprometimento menngeo. O lquor geralmente mostra pleocitose discreta com predomnio de mononucleares, protenas discretamente aumentadas , glicose normal e ausncia de bactrias no Gram.

Diagnstico Etiolgico SOROLOGIA: o O sangue para pesquisa de anticorpos dever ser colhido, preferencialmente, no final da primeira semana da doena e incio da segunda semana. Devero ser feitas coletas pareadas (com intervalo de duas semanas) para que se possa documentar o aumento da titulao: o aumento de quatro vezes o valor inicial indica vigncia da infeco. o MICROAGLUTINAO: considerado padro ouro no diagnstico de leptospirose, estando disponvel apenas em laboratrio de referncia. considerada positiva quando o ttulo for igual ou superior a 1: 800. um exame muito sensvel e extremamente especfico para leptospirose. o MACROAGLUTINAO o ELISA CULTURA: o Poder ser feita cultura do sangue ou do lquor durante a primeira semana da doena, sendo usados os meios de Fletcher ou de Stuart. O crescimento se d aps cinco a dez dias, podendo levar dois meses. o A cultura de urina dever ser feita aps a segunda semana da doena, tendo uma sensibilidade e especificidade mais baixas que as culturas do sangue e do lquor.

Diagnstico Diferencial Sepsis Meningites e meningoencefalites Malria Hantavirose Hepatites Febre amarela Infeces respiratrias Endocardites Tratamento HIDRATAO: o fundamental manter o paciente hidratado. Se for possvel, deve ser feita hidratao oral, aumentando-se o aporte hdrico mesmo nos pacientes hidratados. Deve-se evitar a ingesto de sucos e refrigerantes, pelo risco de diarria osmtica. o A alimentao deve ser mantida. o Os pacientes com doena de Weil so os que geralmente necessitam de hidratao venosa. TRATAMENTO DIALTICO: o Critrios para indicao de dilise nos pacientes que desenvolvem insuficincia renal: Uria acima de 200mg/dl, acompanhada de piora clnica Sobrecarga hdrica Clnica de uremia (sangramento, pericardite, alteraes do nvel de conscincia) Hiperpotassemia (pouco comum) refratria ao tratamento clnico Na maioria das vezes opta-se pela dilise peritoneal, caso no haja contra-indicao. ANTIBIOTICOTERAPIA: o o o o o PENICILINA CRISTALINA 6 a 12 milhes de unidades/dia divididas em 6 doses, sendo indicada nos casos em que a via parenteral necessria (principalmente nas formas ictricas). DOXICICLINA 100 mg 12/12 horas ou TETRACICLINA 25 a 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas: usadas em pacientes acima de oito anos nas formas leves. contra-indicada em gestantes. AMPICILINA 50 mg/Kg/dia: indicada para tratamento de casos leves em gestantes e em crianas. ERITROMICINA 30 mg/Kg/dia: usada em pacientes alrgicos penicilina. A durao do tratamento, independentemente do antibitico usado, de 5 a 7 dias. Dengue Sarampo Rubola Pielonefrites Faringites Colecistite Febre Maculosa

Preveno e Profilaxia fundamental a melhoria das condies de saneamento bsico e de trabalho (uso de luvas, de botas, nos casos de exposio ocupacional) Evitar o contato com gua de enchente. No se dispe de vacina para seres humanos em nosso meio. A vacina para animais evita a doena, mas no impede a infeco nem a transmisso da doena. Profilaxia antibitica: est indicada (em situao no epidmica) para pessoas que iro se expor (por um perodo curto) ou que se expuseram a Leptospira. Para profilaxia antibitica utiliza-se a doxiciclina (200mg/semana), podendo tambm ser usada a ampicilina. Levando-se em conta o custo-benefcio, no est indicada a quimioprofilaxia antibitica em massa nos casos de epidemia, o que se recomenda o diagnstico e o tratamento precoce. Em situaes especiais, quando o risco de se contrair a leptospirose for grande, pode se usar a doxiciclina na dose de 100mg 12/12 horas por 5 a 7 dias (via oral).

Febre Tifide Etiologia: Salmonella entrica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bactria gram-negativa da famlia Enterobacteriaceae. Causas e Fatores de Risco Infeco por Salmonella typhi. Ms condies higinicas Uso de gua e alimentos contaminados. Habitar ou trabalhar em locais com saneamento bsico precrio. Transmisso Ocorre, principalmente, de forma indireta atravs de gua e alimentos contaminados com fezes ou urina de paciente ou portador. A contaminao de alimentos, geralmente, se d pela manipulao por portadores ou pacientes oligossintomticos (com manifestaes clnicas discretas), razo pela qual a febre tifoide tambm conhecida como a doena das mos sujas. Classificao de alguns alimentos, segundo risco de contaminao por S. typhi o Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas. o Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas. o Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Patognese uma doena septcmica que tem como porta de entrada o sistema digestivo. Nos tecidos linfoides locais (Placas de Peyer) a bactria se multiplica-se, produzindo inflamao por ao de endotoxinas. A partir da, migra pelo ducto torcico e atinge o corao, propagando-se por todo organismo por via hematognica (fgado, bao, medula, vescula biliar). Quadro Clnico O perodo de incubao , em mdia, de 8 a 14 dias, com extremos de 3 a 60 dias. O quadro clnico insidioso. A temperatura aumenta, em geral, de forma gradativa, podendo chegar a 40C ao fim da primeira semana da doena. Pode haver dissociao pulso-temperatura (ausncia de taquicardia durante a febre). o o o Primeira semana da doena: febre mialgia queda do estado geral

o o o

prostrao hiporexia ausncia de sintomas do aparelho digestivo

Segunda semana da doena: o piora dos sintomas gerais, o bradipsiquismo, o dor e distenso abdominal, o meteorismo, o diarria, o constipao intestinal, intercalada ou no com perodos de diarria, hepatoesplenomegalia (50 a 60% dos casos), adenomegalias cervicais (pouco comuns), o aparecimento de rosolas tifodicas (surgem em 15% dos casos, ao final da segunda semana da doena): caracterizam-se por mculas de 0,5 a 1,5 cm de dimetro, localizadas, preferencialmente, no tronco, que desaparecem a digitopresso e permanecem por 3 a 5 dias.

Sintomas menos comuns: o tosse o lceras de Duguet (ulceraes na cavidade oral) o emagrecimento o palidez

Exames Complementares HEMOGRAMA: leucopenia, neutropenia, linfomonocitose relativa, anemia, plaquetopenia. VHS: est, em geral, normal ou baixa

Diagnstico Especfico HEMOCULTURAS o Devem ser colhidas quatro amostras de sangue para cultura, com intervalo de 4 a 6 horas. o costumam ser positivas em 80% dos casos na primeira semana, sendo positivas em 30% dos casos no final da terceira semana da doena. o O uso prvio e, muitas vezes, indiscriminado, de antibiticos determina alto ndice de hemoculturas negativas na febre tifide. COPROCULTURAS o costumam se tornar positivas ao final da primeira semana da doena. o esto positivas entre a terceira e a quarta semana da doena em 40 a 60% dos casos, apresentando valor presuntivo no diagnstico. o A positividade da coprocultura no diagnstico de certeza de febre tifide. MIELOCULTURA o exame de maior sensibilidade (positivo em mais de 80% dos casos), sendo especialmente til em pacientes que usaram antibiticos. URINOCULTURAS o so positivas em 15 a 30% dos casos ao final da segunda semana da doena. CULTURA DE FRAGMENTO DE ROSOLA TIFODICA o H positividade da cultura do fragmento de tecido de rosolas em 60% dos casos. Se estiverem presentes, as rosolas devero ser encaminhadas para bipsia. O fragmento de tecido dever ser encaminhado em soro fisiolgico (para cultura) e em formol (para anatomia patolgica). o A cultura do fragmento de tecido de rosolas permanece positiva mesmo com o uso prvio de antibiticos. REAO DE WIDAL o considerada positiva em ttulos superiores a 1:80 ou 1:100, na ausncia de histria prvia de vacinao especfica. Nesta reao so quantificados dois tipos de aglutininas: a anti-O (antgeno somtico) e anti-H (antgeno flagelar). O antgeno H menos especfico, sendo comuns as reaes cruzadas com outras bactrias enteropatognicas. o Deve sempre ser feito o pareamento sorolgico, com intervalo de, no mnimo, 15 dias entre as coletas. o O aumento de quatro vezes ou mais do anticorpo anti-O, em particular, altamente sugestivo de febre tifide. o Devido a sua baixa sensibilidade e especificidade, tem perdido espao no diagnstico de febre tifide. ELISA CONTRA-IMUNOELETROFORESE

Diagnstico Diferencial Brucelose Gastroenterite Shigelose Hepatites virais Abscesso heptico Apendicite aguda Peritonite Tratamento CLORANFENICOL o A droga de escolha no tratamento especfico da febre tifide o cloranfenicol, determinando ndices de cura superiores a 90%. o A dose usada de 50mg/Kg/dia, at o mximo de 4 gramas, fracionados de 6/6 horas. o Dois dias aps o desaparecimento da febre, a dose dever ser reduzida metade, mantendo-se o tratamento por mais 10 a 14 dias. o A via oral a de escolha, desde que no haja contra-indicao. o A maioria dos pacientes torna-se afebril at o quinto dia de tratamento. o A persistncia da febre aps o quinto dia de tratamento torna necessrio o afastamento de complicaes. o Mesmo com o uso de cloranfenicol, so altas as taxas de recidivas. o O tratamento especfico com cloranfenicol no altera a freqncia de portadores assintomticos (3 a 5% dos indivduos tratados). o Pacientes usando cloranfenicol devem ser submetidos a um hemograma semanalmente. o Nos casos em que houver granulocitopenia inferior a 1200/mm3, o cloranfenicol dever ser substitudo. AMPICILINA o , como a amoxicilina, droga de segunda escolha no tratamento da febre tifide. o A dose usada de 100mg/Kg/dia, dividida de 6/6 horas. o A via preferencial a endovenosa. o O tratamento dever ser completado por 14 dias aps o perodo de apirexia. Poder, ento, ser prescrita a amoxicilina, na dose de 50-75mg/Kg/dia, fracionada de 8/8 horas. o A febre regride, em geral, ao redor do 8o dia de tratamento. o A ampicilina est indicada nos casos em que h contra-indicao ao uso do cloranfenicol. o A ampicilina est indicada para tratamento dos portadores crnicos. SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM o A dose usada de 7-10 mg/kg/dia de trimetoprim, dividida em duas doses dirias. o Apresenta ndices de cura semelhantes a ampicilina. CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAO o Embora no esteja comprovado, as cefalosporinas de terceira gerao sem ao antipseudomonas, so consideradas por alguns estudiosos, drogas de primeira escolha no tratamento de febre tifide. o A cefalosporina mais usada para tratamento da febre tifide a ceftriaxona, na dose de 2 a 4 g/dia, dividida em duas doses, por 10 a 14 dias. o As cefalosporinas de primeira e segunda geraes so contra-indicadas por no se mostrarem eficazes no tratamento da febre tifide. QUINOLONAS o A ciprofloxacina considerada droga de escolha no tratamento de S. typhi multirresistente. A dose usada de 500mg 12/12 horas por 10 a 14 dias. o Outra opo a ofloxacina na dose de 200-400 mg 12/12 horas por 10 a 14 dias. o As quinolonas so contra-indicadas em menores de 18 anos e em gestantes. Tularemia Rickettsioses Menigoencefalites Mononucleose infecciosa Febre reumtica Endocardite infecciosa Sepsis Malria Esquistossomose Toxoplasmose Leptospirose Doena de Hodgkin Tuberculose

Complicaes HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: o ocorrem em menos de 10% dos pacientes; o so mais freqentes a partir do final da segunda semana da doena; o poder haver, ou no, exteriorizao do sangramento; o poder evoluir com gravidade, devendo-se solicitar avaliao da clnica cirrgica; o na suspeita de perfurao intestinal dever ser suspensa a dieta e devero ser introduzidas medidas para manuteno do equilbrio hidroeletroltico, dado o risco de choque. O local mais freqente de sangramento a regio ileocecal. PERFURAO INTESTINAL: o ocorre em menos de 5% dos pacientes o mais freqente a partir da terceira semana da doena o evolui, em geral, com leucocitose e desvio esquerda o o local mais freqente de perfurao o leo terminal OUTRAS: o pneumonia o derrame pleural o miocardite o insuficincia renal

Profilaxia Saneamento bsico e da educao da populao com relao s noes bsicas de higiene e da manipulao correta e cuidados com alimentos. A clorao e o aquecimento da gua a 57oC so suficientes para eliminar a Salmonella. As vacinas apresentam baixa eficcia, no sendo empregadas de rotina. essencial o diagnstico e o tratamento precoce dos doentes e a identificao e o tratamento dos portadores sos.

Rickettsioses (Febre Maculosa Brasileira) Doena de notificao compulsria. Etiologia: Rickettsia rickettsii, bacteria gram-negativa intracelular obrigatoria. Vetores Os carrapatos do gnero Amblyomma so os principais vetores da R. rickettsii. O A. cajennense tem ampla disperso por todo territrio nacional e popularmente conhecido como carrapato estrela, carrapato de cavalo ou rodoleiro, suas ninfas por vermelhinhos e as larvas por carrapatinhos ou micuins.

Transmisso: adquirida pela picada do carrapato infectado com Rickettsia e a transmisso, geralmente, ocorre quando o artrpode permanece aderido ao hospedeiro por um perodo de 4 a 6 horas. A doena no e transmitida de pessoa a pessoa. Quadro Clnico A FMB se caracteriza por uma vasculite linfo-histiocitria que ocorre logo no incio da doena, ocasionando hemorragia, microtrombos e aumento da permeabilidade vascular. Os casos podem ser oligossintomticos ou podem se apresentar de forma grave e fulminante.

O perodo de incubao de 2 a 14 dias (mdia de 7 dias aps a picada do carrapato). O incio dos sintomas geralmente sbito. As manifestaes clnicas mais comuns so: o Cefalia o Febre o Calafrios o Dor lombar o Manifestaes gastrointestinais o Mialgia o Artralgia o Exantema: presente em 80 a 90% dos casos, surge entre o 3 e 5 dias de evoluo da doena e a sua ausncia em alguns casos pode estar associada gravidade. O exantema tpico mculo-papular no pruriginoso, surgindo, inicialmente, nos punhos e nos tornozelos, tornando-se, em seguida, generalizado. O exantema pode tambm ser petequial, sendo caracterstico o envolvimento das palmas das mos e das plantas dos ps. Nos casos mais graves pode ocorrer necrose e at grangrena de extremidades. A doena mais grave em adultos do sexo masculino e em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfatodesidrogenase. Quanto mais rapidamente instituda a teraputica (principalmente at o 5 dia de sintomas), melhor ser o prognstico.

Diagnstico Diferencial Febre amarela Febre tifide Dengue Enteroviroses Caxumba Rubola Sarampo Hepatites Reao droga Exames complementares Obs: o diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico. HEMOGRAMA: o nmero de leuccitos, geralmente, est normal, podendo estar aumentado ou diminudo. As plaquetas podem estar diminudas. HEMOCULTURAS (para bactrias comuns): todo paciente com doena febril grave a esclarecer dever ser submetido a exames de hemoculturas com antibiograma (no mnimo trs amostras). COAGULOGRAMA: poder haver aumento do tempo de protrombina, diminuio do fibrinognio com aumento dos produtos de degradao da fibrina. FUNO RENAL E ONS: poder ocorrer hiponatremia e aumento da uria e da creatinina. FUNO HEPTICA: pode ocorrer aumento das transaminases e das bilirrubinas. LQUOR: Todo paciente com sinais menngeos ou com comprometimento do nvel de conscincia dever ser submetido puno liqurica (caso no haja contra-indicao). O lquor dever ser encaminhado para rotina (citologia, citometria, glicose e protenas) e para Gram e cultura. Prpura trombocitopnica trombtica Leptospirose Malria Sepse Meningococcemias Meningites e meningoencefalites tanto virais quanto bacterianas Abdmen agudo Sfilis secundria.

Diagnstico Especfico SOROLOGIA: o IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA: apresenta alta sensibilidade e especificidade, devendo ser colhidas amostras pareadas (com intervalo de uma a duas semanas), observando-se a ascendncia

o o

dos ttulos (sendo diagnstico o aumento de quatro vezes o valor inicial). considerada positiva no valor igual ou maior que 1:64. ELISA. REAO DE WEIL-FELIX: pouco sensvel e especfica, sendo considerada positiva na titulao maior ou igual a 1:160.

CULTURA: poder ser feita cultura para Rickettsia rickettsii a partir do material obtido por bipsia de pele ou do sangue. PCR ANATOMIA PATOLGICA: Poder ser feito diagnstico tambm por bipsia de leso de pele.

Tratamento

Doena Meningoccica Doena de notificao compulsria. Etiologia: doena causada por um coco Gram negativo, a Neisseria meningitidis (meningococo). Transmisso: a infeco se d atravs de aerossis de secreo respiratria de portador (so ou doente) do meningococo na orofaringe ou rinofaringe. Quadro Clnico O perodo de incubao rpido, geralmente 24 horas. Meningococcemia sem meningite: evolui com gravidade e o paciente apresenta: o sepsis o hipotenso o toxemia o vmitos o cefalia o queda do estado geral o fraqueza Meningite com ou sem meningococcemia : o cefalia o febre o sinais menngeos o lquor turvo o variao no nvel de conscincia : do normal at ao coma o reflexos normais

Meningoencefalite: o queda do sensrio o sinais menngeos o lquor purulento o alterao dos reflexos Bacteremia sem septicemia: o quadro benigno, semelhante a um quadro de virose exantemtica, o diagnstico feito por hemocultura. Entretanto, as manifestaes mais comuns so a meningite e a meningoencefalite. O paciente ir apresentar, de forma sbita: o vmitos (que podero ser em jato) o cefaleia o febre o mialgia o queda do sensrio o sinais menngeos (podem estar ausentes em idosos, imunossuprimidos e crianas) o exantema: geralmente petequial, podendo ser purprico ou hemorrgico (presena de sufuses hemorrgicas) ou com equimoses. comum a presena de petquias em local submetido presso, sendo importante o exame do paciente sem roupa. comum o acometimento de mucosas. A presena de petquias e a intensidade dos fenmenos hemorrgicos se relacionam com a intensidade da plaquetopenia. A piora das leses cutaneomucosas se relaciona com a piora do quadro.

Obs: A forma septicmica pode se apresentar de trs formas: fulminante, subaguda e tambm descrita forma crnica. Meningococcemia fulminante o Ocorre em 10% dos casos e a forma mais temida da doena, apresentando elevada letalidade. o A evoluo rpida, podendo levar ao bito em horas. o O quadro compatvel com sepsis, havendo ausncia de sinais menngeos. o O lquor rotina , em geral, normal, embora o meningococo esteja presente no SNC. o Pode ocorrer quadro grave de insuficincia supra-renal, devido necrose das supra-renais (sndrome de Waterhouse-Frederichsen). Meningococcemia crnica o febre baixa o exantema o comprometimento articular

Diagnstico importante a realizao de exames de rotina: hemograma, glicose, uria, creatinina e ons, para acompanhamento e correo do equilbrio hidroeletroltico. fundamental a realizao dos seguintes exames: lquor (rotina e cultura) e hemoculturas. A cultura do lquor poder ser positiva para meningococo mesmo quando o lquor-rotina for normal. A gasometria e o coagulograma so exames importantes, principalmente na forma fulminante. Na meningite meningoccica o lquor , como em outras meningites bacterianas, turvo, apresentando celularidade aumentada (centenas a milhares por mm3, as custas de polimorfonucleares), glicose baixa (50% da glicose srica) e protena aumentada (acima de 100mg/dl). A reao de polimerase em cadeia (PCR) realizada em alguns centros, apresentando sensibilidade e especificidade superiores a 90%. O diagnstico da infeco pelo meningococo no lquor poder ser feito tambm por radioimunoensaio, ltex, Elisa e contra-imunoeletroforese.

Plaquetopenia, VHS baixa na primeira hora (menor que 10 mm) e coagulograma alterado falam a favor de coagulao intravascular disseminada, em paciente com meningococcemia. O lquor e o sangue devero ser encaminhados para cultura antes de se entrar com antibitico, mas no se deve, em nenhuma hiptese, na suspeita de meningite bacteriana, aguardar o resultado das culturas para se iniciar o tratamento antimicrobiano. Poder tambm ser colhido material das leses de pele para cultura.

Diagnstico Diferencial Doenas exantemticas (formas mais leves da doena meningoccica) Outras infeces do sistema nervoso central Sepsis (outras etiologias) Leptospirose Tratamento Em pacientes adultos no se indica, de rotina, o uso do corticide. Deve-se considerar o uso de corticide na meningococcemia grave e nos casos de meningoencefalite. Na suspeita de meningite bacteriana a introduo da antibioticoterapia dever ser feita o mais rapidamente possvel, aps a coleta do sangue e do lquor (para rotina e cultura), no sendo indicado aguardar os resultados para se iniciar o tratamento. O prognstico est diretamente relacionado com o tratamento precoce. Na doena meningoccica o antibitico de escolha a penicilina G cristalina EV na seguinte dose: 300 000 UI/Kg/dia, at a dose mxima de 24 000 000 UI/dia. A durao do tratamento de 7 a 10 dias. Quando houver suspeita de meningite por H. influenza (que mais comum em crianas e idosos) deve-se optar pela ceftriaxona ou cefotaxima. Nos casos de alergia s penicilinas e cefalosporinas, poder ser usado o cloranfenicol na dose de 50 a 100 mg/Kg/dia, em quatro doses, EV, durante 7 a 10 dias. Deve-se fazer a correo dos distrbios hidroeletroltico e cido-bsico e manter boas condies de oxigenao. O paciente dever ser mantido isolado nas primeiras 72 horas do tratamento. Por 48 horas dever ser feita a eliminao do meningococo da orofaringe atravs do uso da rifampicina, na dose de 600mg VO 12/12 horas (para pacientes adultos) ou 10mg/Kg/dose, 12/12 horas 4 doses, (para crianas). Dengue Febre amarela Febre maculosa Hantavirose Endocardite infecciosa

Profilaxia Dispe-se de vacinas dos sorogrupos A4 e A42, sendo que a durao da imunidade conferida por essas vacinas no permanente. No se dispe de vacinas eficazes para o meningococo do sorogrupo B. Em casos de contactantes ntimos e domiciliares de pacientes com doena meningoccica, a droga de escolha a rifampicina, na dose de 600mg 12/12 horas durante dois dias, para adultos, e 10 mg/Kg/dose, 12/12horas - 4 doses, para crianas. Nos pases desenvolvidos se dispe de vacinas quadrivalentes (contra os sorogrupos A, C, Y e W 135).

Malria Etiologia Protozorios do gnero Plasmodium. No Brasil, trs espcies esto associadas a malria em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Em relao ao P. ovale, nunca foi registrada transmisso autctone no Brasil estando restrita a determinadas regies do continente africano e a casos importados de malria no Brasil.

Vetor Os mosquitos vetores pertencem ao gnero Anopheles. No pas, as principais espcies transmissoras so: Anopheles (N.) darlingi, Anopheles (N.) aquasalis e Anopheles (Nyssorhynchus) albitarsis. Tais mosquitos so popularmente conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.

Transmisso Atravs da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium. No ha transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Raramente pode ocorrer a transmisso por meio de transfuso de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas. Mais rara ainda a transmisso congnita.

Ciclo biolgico O ciclo do parasita, no homem, realiza-se de forma assexuada. Inicia -se com a inoculao de esporozotos pelo anofelino, formas estas que, em menos de 30 minutos, dirigem-se aos hepatcitos, onde multiplicam-se. Esse perodo chamado de incubao, varivel em cada espcie. Durante esse perodo, os esporozotos, j diferenciados, se multiplicam e rompem as clulas, caindo na circulao sob a forma de merozotos, vindo a ocupar as hemcias. Inicia-se, ento, um ciclo eritroctico, com novas multiplicaes do parasita, gerando formas diversas, como trofozotos e esquizontes. Com o rompimento das hemcias parasitadas, liberam-se novamente os merozotos na circulao, iniciando-se um novo ciclo. Algumas formas de merozotos diferenciam-se em gametcitos, que so responsveis pela transmisso da malria aos anofelinos que porventura venham sugar este sangue. Estes gametcitos, se no tratados, permanecem na circulao por cerca de 30 dias, e no so patognicos. O ciclo da malria por P.vivax e P.ovale diferencia-se do acima descrito por apresentar um ciclo tissular; ou seja, alguns esporozotos diferenciam-se em hipnozotos e ficam adormecidos por perodos que atingem at mais de dois anos, voltando circulao sob a forma de merozotos, iniciando-se um novo ciclo. Fisiopatologia Est associada primariamente ao bloqueio do fluxo sanguneo capilar resultante do fenmeno de sequestrao eritrocitria. Essas alteraes so relacionadas quase que exclusivamente infeco por P. falciparum. Produtos dos esquizontes do P. falciparum induzem a liberao de mediadores como o TNF (dos macrfagos e moncitos), o qual capaz de produzir febre, hipoglicemia, sequestrao de leuccitos nos vasos pulmonares e potencializar o fenmeno de citoaderncia das hemcias parasitadas ao endotlio vascular. A citoaderncia leva formao de massas de eritrcitos que acabam levando ao bloqueio da luz dos capilares, causando aumento da permeabilidade, com perda de fluidos e protenas e consequente edema dos tecidos.

Quadro Clnico O intervalo que transcorre desde a penetrao do parasita no organismo, at o aparecimento dos primeiros sintomas, varia de acordo com cada espcie. o P. falciparum, 7 a 27 dias, mdia de 12 dias. o P. vivax varia de 8 a 31 dias, mdia de 14 dias. o P. malariae, 28 a 37 dias, mdia de 30 dias. Os sintomas da doena no aparecem logo depois da picada do inseto. Durante alguns dias, a pessoa no apresenta sintomas; o perodo de incubao, aps o qual, vem o acesso malrico, marcado por trs sintomas distintos: febre, calafrios e suor intenso.

Os acessos febris geralmente surgem em picos, apresentando, nos intervalos, perodos de melhora aparente. No existe sintoma ou sinal patognomnico da malria. A doena manifesta-se principalmente com febre irregular, cefaleia, calafrios, sudorese, lombalgia diarreia e vmitos. Hepatoesplenomegalia e ictercia ocorrem raramente, nos casos mais graves. A presena de sndrome infecciosa e o temor frente s possibilidades evolutivas da doena podem gerar quadro de ansiedade, principalmente em pacientes urbanos, de nvel scio econmico mais elevado. A ictercia constitui sinal de alerta para complicaes. Ocorre tardiamente e no se relaciona com a presena de doena heptica prvia. Instala-se quase sempre de maneira brusca, em nvel elevado, acompanhado de aumento moderado das transaminases sricas, fosfatase alcalina e gama-glutamil-traspeptidase. Essas alteraes provavelmente refletem colestase intraheptica, por alteraes funcionais do hepatcito, e hemlise intravascular. A esplenomegalia mais freqente nos indivduos que esto apresentando crises de malria pelo menos pela segunda vez ou, ento, naqueles nos quais o acesso j persiste h mais de uma semana. Portanto, o aumento do tamanho do bao raro nos doentes com ataque primrio e, quando presente, pode indicar doena mais agressiva, com alta parasitemia. Entretanto, comum a palpao do bao em infantes. Os principais indicadores clnicos de mau prognstico, para pacientes com malria grave, so: idade menor que trs anos, coma profundo, convulses, ausncia de reflexos corneanos, rigidez de descerebrao, sinais clnicos de insuficincia renal ou edema agudo de pulmo e hemorragia retiniana. Entre os critrios laboratoriais de mau prognstico, destacam-se: o parasitemia maior que 250.000/mm3 o hematcrito menor que 20% o hemoglobina menor que 7,1 g/dl o glicemia menor que 40mg/dl o creatinina maior que 3,0mg/dl

Diagnstico O elemento mais importante no diagnstico clnico da malria, tanto nas reas endmicas como nas noendmicas, sempre se pensar na possibilidade da doena. Diante de quaisquer dos sintomas anteriormente referidos, associados histria do paciente ter estado em rea endmica nos ltimos 30 dias deve-se suspeitar de malria. Dever ser ento realizada a hemoscopia de gota espessa, coletada por puno digital e preparada segundo tcnica de Walker. Outros meios de diagnstico so o QBC (Quantitative Buffy Coat) e o DIPSTICK (PARA SIGHT F), que detectam os antgenos HRP-2 de P. falciparum. A tcnica de PCR ( reao de polimerizao em cadeia) outra possibilidade diagnstica, embora no esteja disponvel para uso clnico rotineiro. Na maioria dos casos, a hemoscopia revela a presena de parasita da malria. Os exames de gota espessa so mais teis do que os de esfregao na identificao do plasmdio, principalmente quando a parasitemia baixa. A metodologia laboratorial padro ouro, utilizada para o diagnstico parasitolgico quantitativo e qualitativo da malria, a gota espessa de sangue e, o mtodo de colorao, o de Walker. O resultado do exame de gota espessa emitido seguindo as seguintes abreviaes: F- P. falciparum, Fg- gametcito de P. falciparum, V- P. vivax, M- P. malariae e V+Fg ou V+F- mista. Em frente sigla da espcie, descreve-se a quantidade em nmero ou em cruzes.

Diagnstico Diferencial Meningite febre tifide septicemia influenza hepatites leptospirose arboviroses (febre amarela, dengue, febres hemorrgicas) e todos os tipos de encefalite viral. Nas gestantes, deve-se distinguir a malria da infeco puerperal, das infeces urinrias e das mastites. Nas crianas, as convulses causadasvpela malria devem ser distinguidas das convulses febris.

Tratamento Condies que indicam gravidade da doena e necessidade de hospitalizao do paciente com malria Crianas menores de 5 anos; idosos com mais de 60 anos; todas as gestantes; pacientes imunodeprimidos; pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malria grave.

Fontes: DIP- Sylvia Lemos, GVE - MS - 7 ed 2010, Protocolo de Febres Hemorrgicas - MG, Vade Mecum de Clinica Mdica - Porto.