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GUA CLNICA ASISTENCIAL _______________________________________________

MANEJO DEL PACIENTE CON DFICIT PROLONGADO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Los destinatarios de este Protocolo son los pacientes hospitalizados en planta de Neurociruga, con traumatismo craneoenceflico (TCE) o accidente

cerebrovascular (ACV) que presentan dficit del nivel de conciencia (Glasgow menor de 13).

Los objetivos teraputicos con los pacientes con lesin cerebral y dficit del nivel de conciencia se centran en la recuperacin del paciente, mediante estabilizacin del cuadro clnico as como la prevencin de complicaciones y discapacidades futuras.

Este Protocolo busca mejorar la atencin del paciente en el perodo hospitalario, incorporando medidas de prevencin de discapacidades, aplicando pautas de estimulacin sensorial y reforzando la informacin y asesoramiento de los familiares.

La familia del paciente, que permanece con l durante el perodo de hospitalizacin, el cual en ocasiones es largo, recibir informacin regular de la evolucin clnica de su familiar y orientacin sobre cuidados.

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PROCEDIMIENTOS

1.- Valoracin clnica del paciente. Exploracin general y neurolgica. Estudio detallado de la historia clnica.

2.- Entrevista estructurada con la familia: Identificar los familiares que colaboren en tareas de cuidado. Determinar el estado emocional, expectativas y valoracin del servicio. Aportar a la familia informacin sobre el estado clnico del paciente e intervenciones facultativas.

3.-

Coordinacin:

S.

Neurociruga

S.

Rehabilitacin

Enfermera

Neuroquirrgica de Planta.

4.- Plan de manejo y cuidados.

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1.- VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE.

1.1.- Exploracin general y neurolgica.

Estos pacientes en su mayora procedentes de UCI, traen diagnstico de lesin cerebral y tambin en ocasiones otras lesiones y patologas asociadas.

La valoracin clnica una vez en planta de Neurociruga, conlleva exploracin fsica y neurolgica que de forma peridica se repetir. Se evala el estado neurolgico as como toda patologa presente, solicitndose si es necesario pruebas complementarias, a fin de establecer un diagnstico e instaurar los tratamiento neuroquirrgicos pertinentes que faciliten la estabilizacin clnica, desde el punto de vista sistmico, la ausencia de complicaciones infecciosas reseables u otros procesos que puedan interferir con la evolucin neurolgica del enfermo.

En todos los casos se requiere la valoracin del paciente por el Servicio de Rehabilitacin; la evaluacin rehabilitadora del paciente que sufre un dao cerebral debe ser precoz. La rehabilitacin no debe ser considerada como el estadio final del proceso de recuperacin, sino que en la fase aguda debe realizarse ya una valoracin e intervencin que continuar posteriormente en las fases subagudas y crnicas. Se realizar una evaluacin del dficit mediante una detallada historia clnica que incluir una correcta anamnesis y exploracin fsica y se establecer un pronstico del grado de discapacidad del paciente.

Los resultados de la valoracin clnica son tenidas en cuenta al establecer el Plan de Manejo y Cuidados especfico a seguir con el paciente.

1.2.- Estudio detallado de la historia clnica.

El conocimiento de los procesos clnicos que el paciente haya tenido con anterioridad, hace posible evitar que patologas previas puedan provocarse o agravarse con los tratamientos a aplicar, orienta sobre las limitaciones de las
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terapias y puede condicionar las caractersticas del Plan de Manejo y Cuidados a seguir con el paciente concreto.

Los antecedentes clnicos del paciente forman parte de la base de datos, cuyo anlisis estadstico busca facilitar el conocimiento de variables relevantes en la evolucin del nivel de conciencia de los pacientes.

2.- ENTREVISTA ESTRUCTURADA CON LA FAMILIA

Facultativos del Servicio de Neurociruga y la Supervisora de Enfermera Neuroquirrgica de planta mantendrn con los familiares del enfermo esta primera entrevista, en la cual establecer las bases de la aplicacin del Protocolo. 2.1.- Identificar familiares que colaboren en tareas de cuidado.

Habitualmente los familiares acompaan al paciente durante su perodo de hospitalizacin; esto supone un potencial de apoyo instrumental en los cuidados que precisa. En todos los casos, pero en este en especial dado el estado de bajo nivel de conciencia de los pacientes, las atenciones que los familiares dispensen al paciente han de ser realizadas de forma estructurada y previa orientacin facultativa.

A fin de garantizar estos dos requisitos y teniendo en cuenta que no todos los miembros del entorno familiar tienen condiciones para tal desempeo, se hace necesario identificar al/los miembro/s familiar/es que de forma ms optima puedan cumplir tales tareas; estos familiares han de acompaar de forma regular al paciente, han de tener un aceptable nivel de comprensin y seguimiento de instrucciones, adems de condiciones fsicas adecuadas.

En caso que este colaborador no sea un familiar del paciente, los familiares directos habrn de autorizar tal designacin, adems de estar presentes cuando se informe acerca de la evolucin del paciente o se den indicaciones sobre sus cuidados.
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2.2.- Determinar su estado emocional, expectativas y valoracin del servicio.

La lesin cerebral y el estado de dficit del nivel de conciencia del paciente origina en sus familiares un fuerte impacto emocional; la bsqueda de una adecuada colaboracin y sintona entre el entorno familiar y el equipo asistencial, aconseja por parte de este conocer y tener en cuenta el estado emocional, actitudes, expectativas sobre la evolucin clnica de su familiar enfermo y valoracin del servicio asistencial. El conocimiento de estas cuestiones se tendr en cuenta al trasmitir informacin el equipo asistencial a los familiares, lo cual se har de forma peridica.

2.3.- Aportar a los familiares informacin sobre el estado clnico del paciente e intervenciones facultativas.

Se aportar informacin objetiva, con un lenguaje sencillo y comprensible, que permita a los familiares comprender el estado clnico de su familiar enfermo y la intervenciones teraputicas a realizar. Respecto del Plan de Manejo y Cuidados, se les detallar el esquema general del mismo, dedicando especial atencin a las tareas asistenciales que conlleva y a su previsible colaboracin, concretndose los familiares participantes; esto se har con el apoyo de un Documento Informativo que se les entregar. 3.- COORDINACIN: S. NEUROCIRUGA (S.NC.) - S. REHABILITACIN

(S.R.)- SUPERVISORA DE ENFERMERA NEUROQUIRRGICA DE PLANTA

La coordinacin permite la puesta en comn de los resultados de las exploraciones clnicas y la entrevista con los familiares, elementos estos centrales en la toma de decisin de las caractersticas Plan de Manejo y Cuidados a seguir con el paciente.

Las sesiones de coordinacin, de peridica realizacin, facilitarn la valoracin y seguimiento de la evolucin del paciente, como la adecuacin de las medidas asistenciales a su estado.
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4.- PLAN DE MANEJO Y CUIDADOS

4.1.- SERVICIO DE NEUROCIRUGA: NEUROCIRUJANO

OBJETIVOS. Correcto diagnstico etiolgico que haya causado su deterioro del nivel de conciencia y alteracin de la vigilia y la instauracin de los procedimientos quirrgicos teraputicos, cientficamente avalados, para la resolucin de la patologa diagnosticada.

VALORACIN Y MEDIDAS TERAPETICAS. En la fase inicial con la valoracin de la alteracin del nivel de conciencia y de la vigilancia con la aplicacin de la Escala de Coma de Glasgow completada con el diagnostico de localizacin por medio de la exploracin neurolgica y asociado a un estudio fsico generalizado y analtico complementario. Identificada una sospecha diagnstica se realizar las pruebas complementarias de imagen pertinentes para la confirmacin del diagnstico y valorar si hay indicacin quirrgica y su tiempo de realizacin, u otros tratamientos alternativos o complementarios. Durante este proceso se evaluar la necesidad de asociar medicina intensiva para la correccin de constantes vitales, soporte hemodinmico y respiratorio y tratamiento de otras patologas extraneurolgicas que puedan estar asociadas. Una vez superada la fase inicial diagnstica y teraputica, si la alteracin del nivel de conciencia se prolonga en el tiempo, el plan de accin est basado en: Control del nivel de conciencia peridicamente con la Escala de Coma de Glasgow. Prevencin y diagnstico de complicaciones neurolgicas asociadas con la exploracin neurolgica y las pruebas complementarias de imagen y otras pertinentes. Valoracin mdica general asociada a pruebas complementarias pertinentes y consulta a otros Servicios mdicos si es necesario, para diagnosticar y tratar las complicaciones mdicas diferidas que todo

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paciente con deterioro del nivel de conciencia o de la vigilancia asocia de forma rutinaria. Solicitar tratamiento rehabilitador. Evaluacin neuropsicolgica sucesiva para evaluar dficit cognitivo, su evolucin y sus secuelas. Control evolutivo neurolgico mdico y anatmico para valorar resolucin de las lesiones, tratamientos a largo plazo, y determinar secuelas que puedan disminuir la capacidad previa del sujeto enfermo

PRONSTICO. El pronstico depende de la etiologa de la enfermedad causal, de su extensin, de los antecedentes, de las patologas intercurrentes y de la respuesta al tratamiento, para cuya evaluacin se emplear la escala de coma de Glasgow y exploracin neuropsicolgica. 4.1.- SERVICIO DE NEUROCIRUGA: NEUROPSICLOGO

OBJETIVOS. Determinar de forma progresiva el funcionamiento cognitivo del paciente. Implantar medidas de regulacin sensorial y estimulacin multisensorial. Identificar entre los familiares, aquellos con mejores condiciones para recibir informacin e indicaciones facultativas.

VALORACIN Y MEDIDAS TERAPETICAS. Desde ingreso en planta de neurociruga, el paciente es explorado peridicamente a fin de determinar los cambios en su funcionamiento cognitivo. La evaluacin conlleva el uso de instrumentos para la valoracin de la reactividad (biofeedback de respuestas psicofisiolgicas), del nivel de conciencia, nivel de disfuncin y de la capacidad cognitiva (The Rancho Los Amigos Level of Cognitive Function Scale, Disability Rating Scale y Coma / Near Coma Scale), recogidos en el anexo 1.

Para facilitar al paciente un entorno adecuado, se aplican medidas de regulacin sensorial que evite la habituacin estimular lo cual disminuye o elimina su
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respuesta ante los mismos, dada la incapacidad de procesamiento de la informacin que presenta. Implantacin de sesiones de estimulacin multisensorial estructurada, en momentos de mxima alerta del paciente, a fin de reducir el nivel de deprivacin sensorial de este. PRONSTICO. El pronstico va a depender de la duracin y gravedad de las alteraciones del nivel de conciencia, y de las lesiones neurolgicas y otras patologas que se presenten. SERVICIO DE REHABILITACIN.

OBJETIVOS. Los objetivos del tratamiento rehabilitador, despus de una evaluacin del dficit y de establecer un pronstico funcional, siempre se mover en torno a tres niveles: - Minimizar el dficit, es decir, intervencin orientada en la mxima recuperacin de las funciones fsicas y cognitivo-conductuales alteradas. - Alcanzar el mximo nivel de funcionalidad posible. - Prevencin terciaria, entendiendo como tal la prevencin de las potenciales complicaciones derivadas de las consecuencias del dao cerebral. La intervencin rehabilitadora en el paciente que sufre un dficit prolongado del nivel de conciencia se centrar en evitar complicaciones como limitaciones articulares, lceras por presin, espasticidad y valoracin de aquellos aspectos que puedan limitar la funcionalidad en un futuro y sobre los que se puede intervenir.

VALORACIN Y MEDIDAS TERAPETICAS. El mdico rehabilitador valorar al paciente actuando en cuatro niveles:

DIAGNSTICO. Evaluar el dficit resultante y su repercusin a nivel funcional, es decir, la discapacidad. Para ello es esencial una correcta anamnesis, en la que debe incluirse datos sobre la situacin premrbida del paciente tanto en el aspecto fsico como en el social, y una exhaustiva exploracin.
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Utilizaremos para valorar el dficit resultante la escala The Rancho Los Amigos Level of Cognitive Function Scale, esta escala consta de VII niveles, cada uno de los cuales est perfectamente definido (anexo 1).

PRONSTICO. Es importante poder establecer un pronstico del grado de discapacidad final. Ello no slo influir en el planteamiento de los objetivos del tratamiento, sino que permitir a la familia entender el porqu de las diferentes intervenciones y le proporcionar informacin para poder reorganizarse y realizar las adaptaciones necesarias. Las escalas que utilizaremos para medicin de la discapacidad sern la Glasgow Outcome Scale y la Disability Rating Scale (anexo 1). La Glasgow Outcome Scale es una medida global del estado fsico, situacin econmica y social, consta de cinco estadios. La Disability Rating Scale, fcil de usar y fiable. Incluye los items de la Glasgow Coma Scale (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora ), patrones cognitivos necesarios para comer, higiene y aseo, nivel global de dependencia y capacidad de reinsercin laboral.

PREVENCIN. El papel del mdico rehabilitador va a ser doble; por una parte educacional, intentando que la familia conozca los factores predisponentes, las medidas preventivas adecuadas y la actitud a seguir en el caso que la complicacin aparezca, y por otra parte, indicando el tratamiento adecuado en cada caso. Se entregar un folleto y video divulgativo a los familiares para una mejor comprensin del proceso rehabilitador y de la situacin de discapacidad y se les implicar activamente en el proceso rehabilitador siempre contando con la gua y la supervisin adecuada.

TRATAMIENTO. Como ya se ha dicho con anterioridad, el objetivo ser la minimizacin del dficit y alcanzar el mximo nivel funcional posible atendiendo a las secuelas definitivas. Para alcanzar estos objetivos se utilizarn diferentes armas terapeticas: Frulas, ortesis, frmacos antiespsticos y tratamiento fisioterpico.
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El fisioterapeuta orientar su intervencin a asegurar un correcto estado del aparato locomotor, es decir, mantenimiento de balances articulares mediante movilizaciones pasivas de todas las articulaciones y con una correcta utilizacin de medidas posturales se mantendr la integridad de las articulaciones, evitar el acortamiento muscular y minimizar la instauracin de la espasticidad, la estasis vascular y las lceras por decbito. Estos tratamientos sern breves y extendidos a lo largo del da; de ah la importancia de la colaboracin de los familiares; y aplicados segn las condiciones generales en que se encuentre el paciente.

ENFERMERA DE LA PLANTA DE NEUROCIRUGA

OBJETIVOS La enfermera en una planta de neurociruga intervendr centrndose en tres mbitos: Monitorizacin de las complicaciones mdicas, para lo que deben conocer cules son las principales complicaciones, factores predisponentes y las causas que lo desencadenan. Son, por tanto, los principales responsables de asegurar medidas de prevencin durante el ingreso hospitalario (lceras por presin, infecciones urinarias, neumonas por aspiracin, etc.). Seguimiento de la evolucin funcional y nuevas habilidades adquiridas para asesorar al resto del equipo. Es evidente que es uno de los profesionales que pasan ms horas cerca del paciente; por lo tanto, es el que puede controlar y valorar los avances clnico-funcionales de forma ms idnea, informacin que servir para modificar objetivos del tratamiento e incluso pautas terapeticas. Adiestramiento a la familia en las diferentes tcnicas de manejo (esfnteres, cambios posturales, cudados sonda nasogstrica o cnula de traqueostoma, etc.) para facilitar la reinsercin domiciliaria y disminuir el riesgo de complicaciones tras el alta hospitalaria.

CUIDADOS DE ENFERMERA Los cuidados de enfermera van encaminados a evitar complicaciones, mejorar la calidad de vida y conseguir un mximo nivel de independencia dentro de las secuelas que ha producido la lesin. Los principales cuidados seran:
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1.- Control de las constantes vitales. Tensin arterial, frecuencia cardaca, temperatura, frecuencia respiratoria. Observacin, registro e informacin de los cambios en el estado de consciencia. Para ello se utilizar la Escala de Glasgow para el Coma (EGC) que consta en el anexo 1; esta es la escala ms ampliamente difundida para la valoracin del nivel de respuesta tras un dao cerebral. Evala la apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal de modo que la puntuacin oscila entre 3-15 de peor a mejor respuesta.

2.- Cuidados de la piel. La falta de movilidad, el estado de consciencia, las posibles alteraciones nutricionales, etc., aumentan el riesgo de aparicin de lceras por presin. El objetivo ser mantener la integridad de la piel, mediante una higiene correcta, mantener la temperatura corporal, realizar cambios posturales peridicos.

3.- Cuidados respiratorios. Pueden presentar alteraciones de la funcin respiratoria relacionadas con disminucin de la potencia muscular y afectacin de la coordinacin de la musculatura que interviene en la respiracin. El plan a seguir sera: Cuidados de las cnulas y orificios de traqueostomas, aspiracin de secrecciones, controlar el riesgo de aspiraciones.

4.- Alimentacin. El objetivo ser conseguir un aporte de nutrientes correcto y un adecuado aporte de lquidos, asegurando proteccin de la va area. La alimentacin se aportar por va parenteral, por sonda nasogstrica o por gastrostoma percutnea endoscpica.

5.- Control vesical. El principal problema es la incontinencia por desinhibicin del reflejo vesical. En la mayora de los casos esto se debe a una alteracin de las funciones cognitivas. El objetivo ser evitar infecciones urinarias. Manejo y cuidado se las sondas vesicales.
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6.- Control de la funcin intestinal. Existe una incontinencia intestinal por desinhibicin del reflejo de evacuacin intestinal. El objetivo ser conseguir un ritmo de evacuacin regular.

7.- Movilidad. Existe una alteracin de la movilidad por lo que habr que prevenir contracturas y lesiones cutneas. Hay que mantener la alineacin anatmica, realizar cambios posturales de forma peridica.

La realizacin de estas tareas asistenciales queda recogido en la hoja del Plan de Cuidados de Enfermera que se adjunta en el anexo 2.

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Anexo 1

The Rancho Los Amigos Level of Cognitive Function (RLA) Hagen, C.; Malkmus, D.; Durham, P. (1972): Levels of cognitive functioning. Rancho Los Amigos Hospital, Downey, CA.

Disability Rating Scale (DRS) Rappaport, M.; Hall, K. M.; Hopkins, H. K.; et al. (1982): Disability rating scale for severe head trauma: Coma to community. Arch Phys Med Rehabil., 63: 118-123.

Coma/Near Coma Scale (CNCS) Rappaport, M.; Doughtery, A. M.; Kelting, D. L. (1992): Evaluation of coma and vegetative states. Arch Phys Med Rehabil., 73: 628-634.

Glasgow Outcome Scale (GOS) Anderson, S. I., Housley A. M., et al. (1993). "Glasgow Outcome Scale: an interrater reliability study." Brain Inj 7(4): 309-17.

Escala de Glasgow para el Coma (EGC) Jennet, B.; Teasdale, G. (1974): Assessment of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet, 11: 81-84.

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THE RANCHO LOS AMIGOS HOSPITAL LEVEL OF COGNITIVE FUNCTION SCALE (LCFS) (Hagen, Malkmus y Durham, 1972) Define el funcionamiento cognitivo global de pacientes con TCE Dao Cerebral. No hay respuesta Nivel 1 ( ) No hay ninguna respuesta al estmulo. Respuesta generalizada Nivel 2 ( ) Reacciona de forma no constante y sin propsito ante el estmulo. ( ) La respuesta no es especfica y est retardada. Nivel 3 Respuesta localizada ( ) Responde al estmulo de forma especfica pero no constante. ( ) Puede seguir rdenes simples, pero de forma enlentecida. ( ) Posible conciencia de su cuerpo, porque reacciona en situaciones de disconfort. ( ) Responde a unas personas pero no a otras. Respuesta confusa y agitada Nivel 4 ( ) Mayor actividad, pero su capacidad para procesar informacin est gravemente afectada. ( ) Conductas extraas y sin propsito. ( ) Lenguaje incoherente y/o inapropiado. ( ) Eufrico u hostil. ( ) Atencin selectiva inexistente. ( ) Mxima asistencia para el autocuidado. Respuesta confusa, inapropiada, no agitada Nivel 5 ( ) Parece alerta y responde a rdenes sencillas. ( ) Respuestas no apropiadas ante rdenes ms complejas. ( ) Atento al entorno, con un alto grado de distractibidad. ( ) Incapaz de focalizar su atencin en tareas especficas. ( ) Lenguaje inapropiado. ( ) Importante afectacin de la memoria. ( ) Falta de iniciativa para realizar tareas sin direccin. ( ) Puede realizar actividades de autocuidado con asistencia. Respuesta confusa, apropiada Nivel 6 ( ) Conductas dirigidas a objetivos bajo directrices externas. ( ) Sigue rdenes simples y recuerda las tareas relacionadas con el autocuidado. ( ) Responde apropiadamente a las situaciones. Nivel 7 Respuesta automtica, apropiada ( ) Independiente en ambientes protegidos. ( ) Necesita supervisin en la comunidad. Nivel 8 Respuesta con propsito, apropiada ( ) Aunque quedan secuelas a nivel cognitivo-conductual, es funcional en la comunidad.

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DISABILITY RATING SCALE (DRS) (Rappaport, Hall, Hopkins, et al., 1982) Establece el nivel de disfuncin o discapacidad. Categora 1 Despertar, consciencia y capacidad de respuesta (1) Al habla (1) Confusa (4) Sin respuesta (1) Localizada (4) Extensin (2) Al dolor (2) Inapropiada (2) Retirada (5) Sin respuesta

1.1 Apertura de ojos: (0) Espontnea (3) No hay respuesta 1.2 Capacidad de Comunicacin 1.3 Respuesta motora Categora 2 (0) Orientada (3) Incomprensible (0) A una orden (3) Flxin

Capacidad cognitiva para actividades de autocuidado (0) Completa (3) No hay (0) Completa (3) No hay (0) Completa (3) No hay (1) Parcial (1) Parcial (1) Parcial (2) Mnima (2) Mnima (2) Mnima

2.1 Alimentacin 2.2 Aseo 2.3 Arreglo personal

Categora 3 3.1 Nivel de funcionalidad

Dependencia de otros (0) Independencia completa (1) Independencia en (2) Mnima ambientes dependencia: especiales necesita ayuda no constantemente (4) Marcada dependencia: necesita asistencia todo el tiempo para la mayora de las actividades (5) Total dependencia: necesita las 24 horas cuidados de enfermera.

(3) Moderada dependencia: necesita una persona en casa

Categora 4

Adaptacin psicosocial (0) No restringida (1) Trabajos seleccionados competitivos (2) Trabajos protegidos no competitivos

4.1 Empleabilidad (como trabajador, ama de casa , estudiante)

(3) No empleable N. Conciencia 0 - 12 Capac. Cognitiva 0-9 Dependencia 0-5 Adapt. Psicosocial 0-3 Total 0 - 29

0 = no discapacidad 12-16 = discap. severa

1 = discap. ligera 17-21 = discap. extremadamente severa

2-3 = discap. parcial 22-24 = estado vegetativo

4-6 = discap. moderada 25-29 = estado vegetativo extremo

7-11 = discap. moderadamente severa 30 = muerte

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NOMA / NEAR COMA SCALE (CNC) (Rappaport, 2000) Valora la respuesta del paciente a distintos estmulos.
Puntuacin: 0: responde en todos los ensayos 2: responde en el 50% de los ensayos 4: no responde en ningn ensayo.

Punt.

AUDITIVO
Est. 1: sonido (campana) durante 5 segundos a intervalos de 10 segundos; n de ensayos: 3 Medida de la respuesta: abertura u orientacin del ojo hacia sonido.

RESPUESTA A ORDENES
Est. 2: ordenar al paciente que abra los ojos, mover el dedo, mano o pierna; n de ensayos: 3 Medida de la respuesta: realizacin de la conducta requerida.

VISUAL
Est. 3: flases de luz ligeros al frente, arriba - abajo, derecha izquierda cada ensayo; n de ensayos: 5 Medida de la respuesta: fijacin de mirada o evitacin del estmulo luminoso.

VISUAL
Est. 4: hablar al paciente, movindose de un lado al otro de este, durante 20 segundos; n de ensayos: 5 Medida de la respuesta: fijar la mirada hacia al evaluador.

AMENAZA
Est. 5: mover rpidamente la mano del evaluador hacia los ojos del paciente durante 1 a 3 segundos; n de ensayos: 3 Medida de la respuesta: cerrar los ojos.

OLFATIVO
Est. 6: cpsula de amonaco debajo de la nariz durante dos segundos; n de ensayos: 3 Medida de la respuesta: retirar la cara o gesto de molestia.

TCTIL
Est. 7: golpear de forma enrgica y alternativamente, los hombros del paciente; n de ensayos: 3. Medida de la respuesta: orientar la cabeza o la mirada hacia el hombro que recibe el toque.

TCTIL
Est. 8: colocar esponjilla humedecida en cada apertura nasal; n de ensayos: 3 y en cada lado hasta 3 veces si es necesario. Medida de la respuesta: centelleo ocular o contraccin de la boca.

DOLOR
Est. 9: presionar en la yema del dedo con objeto punzante (lpiz de madera); n de ensayos: 3 Medida de la respuesta: retirar la mano, orientacin de la cabeza o de la mirada o movimiento del hombro hacia el estmulo.

DOLOR
Est. 10: tirn fuerte de la oreja; n de ensayos: 3 (cada oreja 3 veces si es necesario). Medida de la respuesta: retirar la cara o gesto de molestia.

VOCALIZATION
Est. 11: ninguno; considerar la mejor respuesta verbal observada.

Total =
Total / n items = media Nivel: ....... - Estado de Coma: ...............................
Nivel 0 1 2 Rango (media) 0,00 - 0,89 0,90 - 2,00 2,01 2,89 E. COMA AUSENTE LEVE MODERADO Nivel 3 4 Rango (media) 2,90 - 3,49 3,50 - 4,00 E. COMA SEVERO EXTREMO

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GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS) (Anderson, Housley, et al., 1993)

1.- Muerte (a) Como resultado del TCE. (b) Como resultado de complicaciones secundarias al TCE.

2.- Estado vegetativo persistente Mnima respuesta; no hay interaccin significativa con su entorno. Puede abril lo ojos y tiene ciclos de sueo/vigilia. Ausencia de funcin del crtex cerebral.

3.- Severa discapacidad (consciente pero discapacitado) Dependiente para AVD, debido al dficit fsico y/o cognitivo. Dficit cognitivo severo, se incluye en este grupo, aunque el dficit fsico sea mnimo o inexistente.

4.- Moderada discapacidad (discapacitado pero independiente) Puede viajar en trasporte pblico, trabajar en ambientes adaptados y es independiente para la mayora de las AVD. Los dficit de afasia, hemiparesia o ataxia, as como dficit intelectuales, cognitivos y comportamentlaes.

5.- Buena recuperacin Vuelta a la vida normal, aunque persistan secuelas fsicas o neuropsicolgicas.

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ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA (EGC) (Jennet y Teasdale, 1974) Puntos Apertura de ojos (O) Espontnea A la orden verbal Al dolor Nula Mejor respuesta motora (M) Obedece Localiza Retira Flexin anormal Respuesta extensiva Nula Respuesta verbal (V) Orientada Conversacin confusa Emite palabras Emite sonidos incomprensibles Nula Total: 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

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Anexo: 2 (anverso) Apellidos: .....................................................................................

Nombre: .............................................................................
Historia Clnica: ........................................................................... PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PACIENTE EN COMA O E.V.P (Estado Vegetativo Persistente)
Hora Fecha Fecha

Fecha ingreso planta: ......./......./................ - Hoja n: .........

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

E. Coma Glasgow ECG

(puntuacin total)

Constantes Vitales T.A. (c/ 8 h.)

M T N

T F.C. (c/ 8 h.)

M T N

Movilidad - Cambios posturales (2 v. turno)

M T N

- Cuidados de m. pljicos (2 v. turno)

M T

- Levantar a silln Ingesta y diuresis (c/ 24 h.) Alimentacin con suplementos hiperproteicos

Hidratacin Sonda Nasogstrica - Movil. y cuidados - Cambio

Fecha: ......./......./............. (n: ...............) Fecha colocacin: ......./......./.............
M M

Va Parenteral

(n: ...............) Fecha colocacin: ......./......./.............

M M

- Movil. y cuidados - Cambio

Fecha: ......./......./.............

GUA CLNICA ASISTENCIAL MANEJO DEL PACIENTE CON DFICIT PROLONGADO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

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S. NEUROCIRUGA S. REHABILITACIN ENFERMERA NEUROQUIRRGICA DE PLANTA Hospital Universitario Marqus de Valdecilla

Anexo: 2 (reverso)
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

PEG

(n: ...............) Fecha colocacin: ......./......./.............

M M

- Movil. y cuidados - Cambio

Fecha: ......./......./.............

Higiene segn nivel de incapacidad encamado - asistido - H. ojos - H. boca - H. genitales Zona de riesgo de lceras Proteccin de talones y cambio (c/ Colchn antiescaras Deposiciones (c/ turno)
M T N )

Empapadores y/o paal

(2 v. turno)

M T N

Sonda Vesical
Fecha colocacin: ......./......./.............

- Movil. y cuidados - Cambio da - Cambio bolsa (c/ 7 das) Capuchn Urinario (cambio + higiene)
Fecha colocacin: ......./......./.............

M M 24 h. M M M

- Cuidados - Cambio da Curas Zona: Zona: Zona:

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