Vous êtes sur la page 1sur 1
Selección de Prestaciones Valorizadas Valorizadas al 1 de Noviembre 2011

Selección de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Noviembre 2011

UCSJ 2110 (3761)

 

PRESTACIONES

LIBRE ELECCIÓN

 

CONVENIO (E)

 
 

% BONIFIC.

TOPE $

% BONIFIC.

TOPE $

COPAGO $

Nº DEL CONV.

 

PARTO NORMAL

Derecho de Pabellón 6 (D) (E) Honorarios Médicos (E) Honorarios Matrona (E) Atención Inmediata recién nacido (E) Visita del Neonatólogo (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

183576

90%

SIN TOPE

(2)

90%

51474

90%

SIN TOPE

(2)

90%

19440

90%

SIN TOPE

(2)

90%

9946

90%

SIN TOPE

(2)

PARTO POR CESAREA

Derecho de Pabellón 7 (D) (E) Honorarios Médicos (E) Honorarios Matrona (E) Atención Inmediata recién nacido (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

226278

90%

SIN TOPE

(2)

H

90%

51474

90%

SIN TOPE

(2)

90%

19440

90%

SIN TOPE

(2)

O

Visita del Neonatólogo (E)

90%

9946

90%

SIN TOPE

(2)

S

APENDICECTOMIA

P

Derecho de Pabellón 7 (D) (E) Honorarios Médicos (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

222240

90%

SIN TOPE

(2)

I

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

T

Derecho de Pabellón 10 (D) (E) Honorarios Médicos (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

A

90%

417492

90%

SIN TOPE

(2)

HISTERECTOMIA TOTAL

L

Derecho de Pabellón 8 (D) (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

A

Honorarios Médicos (E)

90%

314046

90%

SIN TOPE

(2)

R

AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabellón 5 (D) (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

I

Honorarios Médicos (E)

90%

114162

90%

SIN TOPE

(2)

A

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

S

Derecho de Pabellón 14 (D) (E) Honorarios Médicos (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

1209936

90%

SIN TOPE

(2)

 

EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

(C)

Derecho de Pabellón 12 (D) (E) Honorarios Médicos (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

585384

90%

SIN TOPE

(2)

 

DIAS CAMA

Medicina y/o Cirugía (D) (E) Sala cuna (D) (E) U.T.I. Adulto ((D) E) U.T.I. Pediatría (D) (E) U.T.I. Neonatal (D) (E)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

(1)

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:

 

Apendicectomía (B) (D) (E) Hospitalización por Neumonía (B) (D) (E)

90%

331559

90%

331559

(1)

90%

331559

90%

331559

(1)

 

CONSULTAS

Consulta médica electiva ó urgencia Consulta Psiquiátrica (A)

70%

6189

$4420(4)

(3)

70%

6189

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

A

Hemograma

70%

1996

70 %

SIN TOPE

(3)

M

Estudio de lípidos sanguíneos Perfil Bioquímico

70%

4385

70 %

SIN TOPE

(3)

B

70%

4741

70 %

SIN TOPE

(3)

Urocultivo

70%

2197

70 %

SIN TOPE

(3)

U

L

Orina completa Densitometría osea

70%

1312

70 %

SIN TOPE

(3)

70%

25502

70 %

SIN TOPE

(3)

Citodiagnóstico corriente

70%

4887

70 %

SIN TOPE

(3)

A

T

Estudio histopatológico corriente Exploración vitreorretinal (E)

70%

7623

70 %

SIN TOPE

(3)

70%

3543

70 %

SIN TOPE

(3)

Electrocardiograma de reposo Ecocardiograma Doppler Gastroduodenoscopía (E) Hemodiálisis con insumos incluídos

70%

3727

70 %

SIN TOPE

(3)

O

70%

33911

70 %

SIN TOPE

(3)

R

70%

39387

70 %

SIN TOPE

(3)

70%

31069

70 %

SIN TOPE

(3)

I

Rodillera, bota larga ó corta de yeso (E)

70%

35285

70 %

SIN TOPE

(3)

A

IMAGENOLOGIA

S

Radiografía de tórax

70%

14963

70 %

SIN TOPE

(3)

Mamografía bilateral Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares Tomografía axial computarizada de cerebro

70%

12974

70 %

SIN TOPE

(3)

 

70%

5212

70 %

SIN TOPE

(3)

(C)

70%

42792

70 %

SIN TOPE

(3)

Ecotomografía abdominal Ecotomografía ginecológica

70%

15062

70 %

SIN TOPE

(3)

 

70%

7960

70 %

SIN TOPE

(3)

MEDICINA FISICA

Ejercicios respiratorios (A) Reeducación motriz (A)

70%

1440

70%

859

A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:

- Consulta psiquiátrica y/o psicológica:

B: El tope de medicamentos y materiales clínicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de

hospitalización. Esta prestación, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 30.00 UF. Los materiales clínicos no han sido considerados en el monto señalado, teniendo estos una cobertura adicional: 5.00 UF por evento con tope anual: 10.00 UF

C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al

variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud. D: Cobertura restringida: Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a:

90% Prestadores G11 55% Prestadores G13 35% Prestadores G15

E: Individualización del Prestador: La Cobertura Preferente indicada en la columna (E) es válida sólo en prestaciones médicas realizadas en y a través de Ordenes emitidas a:

Nº prestador (1): Hospital Clínico Universidad Católica institucional Nº prestador (2): con Médicos en convenio Hospital Clinico Universidad Católica institucional Nº prestador (3): en Red de Salud UC Nota (4): Para Consulta de Urgencia en Prestador Preferente el Copago es de $ 6631

1.10 UF

- Medicina Fisica: 3.30 UF

1 de Noviembre 2011

, por lo que podrán experimentar

75% Prestadores G12 40% Prestadores G14 25% Prestadores G16

lo que podrán experimentar 75% Prestadores G12 40% Prestadores G14 25% Prestadores G16 Fecha Firma y

Fecha

Firma y RUT del Cotizante