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Hemodilise, dilise peritonial e transplante renal

A Enfermagem mdico-cirrgica uma rea da atuao multidisciplinar, orientando-se essencialmente para o tratamento do doente de mdio e alto risco, carente de cuidados diferenciados, no sentido de manter a vida. Por outro lado procede implementao de cuidados imediatos e recuperao o mais rpida possvel com o mnimo de complicaes ou sequelas. Patologia o ramo das cincias mdicas, que estuda a causa das doenas, seus mecanismos, aparecimento e evoluo, e que com base na observao define os termos tcnicos e mdicos, e determina tambm as leis dos fenmenos mrbidos . Os doentes que por qualquer motivo perderam a funo renal tm hoje trs mtodos de tratamento, que substituem a funo dos rins: a hemodilise a dilise peritoneal e o transplante renal. Ao longo deste trabalho, iremos abordar primeiramente o processo da dilise assim como a dilise peritoneal. Numa segunda parte, iremos abordar mais aprofundadamente a hemodilise falando do sistema em si, dos acessos vasculares, das complicaes e, por fim, dos cuidados de prestados ao doente submetido a hemodilise como os ensinos ao doente, os cuidados durante as sesses e do fator psicolgico nestes doentes A hemodilise um procedimento que filtra o sangue. Atravs da hemodilise so retiradas do sangue substncias que quando em excesso trazem prejuzos ao corpo, como a uria, potssio, sdio e gua. Para a realizao deste trabalho recorremos a pesquisa bibliogrfica, a revistas e ao guia de elaborao de trabalhos escritos 1. DILISE Quando o tratamento conservador aplicado a um doente com insuficincia renal terminal falha, a dilise oferece uma alternativa salvadora para a excreo de catablitos nitrogenados e de fluidos e eletrlitos excedentrios. Segundo MANUILA (2004, pg.195), a dilise um processo utilizado para separar diferentes substncias dissolvidas, consistindo em faz-las passar atravs de uma membrana. A dilise um processo fsico pelo qual, um soluto A alterado pela sua exposio a um soluto B, atravs de uma membrana semipermevel. A membrana semipermevel uma barreira seletiva que permite apenas a passagem de algumas substncias, seletividade essa, determinada pela dimenso dos seus poros. As molculas de gua e solutos de baixo peso molecular (uria) no sofrem restrio sua passagem; os solutos maiores (protenas) no atravessam, mantendo inaltervel a sua concentrao de ambos os lados da membrana. As trocas so processadas em ambos os sentidos, permitindo retirar substncias em excesso (ureia, creatinina, etc) e repor substncias em falta (clcio, bicabornato, etc). As direces dos fluxos dos solutos (dializado, dialisante) devem ser em sentido oposto, em contracorrente, no sentido de maximizar a diferena de concentrao em toda a superfcie do dialisador. Assim sendo, os quatro objectivos teraputicos bsicos da dilise consistem em: Remover do sangue os produtos finais do metabolismo proteco, tais como ureia e creatinina; Manter uma concentrao segura de eletrlitos sricos; Corrigir a acidose e reabastecer o sistema tampo de bicarbonato sanguneo; Remover do sangue o excesso de fluidos. 1.1- TIPOS DE DILISE Dilise Peritoneal Normalmente, o paciente com insuficincia renal que no esteja de sobreaviso chega dilise com um quadro bastante grave.

Da que nas primeiras ocasies, quase sempre se utiliza a depurao extrarenal atravs da chamada dilise peritoneal. A dilise peritoneal utiliza-se no incio do programa de tratamento at que o insuficiente renal tenha em condies a fstula no brao para poder ser dialisado pela mquina ou ento quando existem dificuldades nas veias devido a obstruo ou infeco. A dilise peritoneal um processo dialtico em que usado o peritoneu como membrana semi-permevel. A soluo de dializante peritoneal (1500 a 3000 ml) inserida na cavidade abdominal atravs de um catter (suprapbico), onde permanece durante 4 a 6 horas sendo posteriormente drenado levando os resduos resultantes da dilise. Este processo repetido de 3 a 5 vezes por dia com soluo dializante fresca. Existem dois tipos de dilise peritoneal: as trocas de soluo dialisante so feitas Dilise peritoneal manual manualmente. A tcnica executada a partir de sistemas de uso nico que incluem saco de soluo dialisante, sistema de transferncia com conector de catter, tampa e saco para drenagem do efluente peritoneal, fornecidos esterilizados. Nesta modalidade podemos considerar duas tcnicas: Figura n.1 Dilise Peritoneal manual 1. Dilise peritoneal contnua ambulatria (DPCA) o doente, em tratamento ambulatrio, apresenta permanente soluo dialisante na cavidade peritoneal. O adulto efectua de 3 a 5 trocas por dia. 2. Dilise manual descontnua dialisante. caracterizada por haver perodos em que o peritoneu permanece sem soluo

Dilise peritoneal automatizada as trocas do dialisante so efectuadas com o auxlio de uma mquina automtica, a cicladora. A tcnica executada, tambm a partir de sistemas de uso nico com os mesmos componentes anteriores mas, as trocas so executadas automaticamente por uma mquina cujas funes so: drenar e infundir soluo dialisante segundo volumes e ritmos programveis, alarmar mediante dispositivos apropriados anomalias, aquecer a soluo dialisante, quantificar e registar os balanos hdricos. Figura n. 2 Dilise Peritoneal automtica so efetuadas trocas 1. CCPD (contnuos eyeling peritoneal dialyses) durante a noite em 7 a 11 horas e, durante o dia, o doente mantm soluo dialisante na cavidade abdominal. 2. NIPD (nightly intermitent peritoneal dialyses) so efetuadas vrias trocas durante a noite em 7 a 11 horas e, durante o dia, o doente permanece com a cavidade peritoneal sem soluo dialisante. 3. IPD (intermitent peritoneal dialyses) o doente efetua 2 a 3 sesses por semana de 20 a 40 litros de trocas. 2. HEMODILISE O termo hemodilise, segundo MANUILA (2004, pg.302), significa a extrao de certos produtos do sangue, como por exemplo uria, eletrlitos em excesso e hemoglobina livre, por difuso atravs de uma membrana semipermevel, na maioria dos casos artificial. Desta forma, a hemodilise assim um processo de dilise em que utilizada uma membrana semipermevel sinttica (acetato de celulose, cuprafane, poliacrilonitrila, polimetilmetacrilato, polissulfona) e uma soluo dialisante (gua, soluo cida e bicabornato), a fim de remover substncias indesejveis do sangue, ao mesmo tempo em que adiciona componentes desejveis. Neste processo o sangue dialisado pela membrana do filtro que na prtica substitui os glomrulos e tubos renais. O equipamento de hemodilise constitudo por trs componentes: - O sistema de distribuio do sangue; - Composio e sistema de fornecimento do dialisado; - Dialisador.

2.1. SISTEMA DE HEMODILISE Dialisador, filtro, rim : composto por uma estrutura que suporta a membrana da dilise, orientando ao mesmo tempo os fluxos se sangue e dialisante basicamente constitudos por um compartimento em que circula o sangue e outro onde circula o dialisante, separados por uma membrana. Sendo um dispositivo aparentemente simples, a sua construo obedece a estudos de modo a optimizar as suas caractersticas, aproximando-se do dialisador ideal : Capacidade de depurao elevada para substncias de baixo e mdio peso molecular; Perda negligencivel se substncias essenciais ao organismo; Capacidade de remoo de lquidos facilmente ajustveis s situaes clnicas correntes; Pequeno volume interno e baixo volume de sangue residual; Alta segurana operacional e reprodutibilidade de resultados; Baixa taxa de interaco com o organismo (biocompatvel); Baixo custo; Potencialmente reutilizvel. Tipos de dialisadores: Os dialisadores correntemente em uso dividem-se em trs tipos quanto sua construo: Bobinas (Coli): este tipo de dialisadores foi o primeiro a ser usado em larga escala para o tratamento iterativo da insuficincia renal crnica, tendo entretanto cado em desuso. Este dialisador apresenta alguns inconvenientes, o principal prende-se com a dificuldade em ajustar a tenso do suporte, de modo a que a presso do compartimento se sangue no expanda excessivamente a membrana prejudicando o fluxo de banho . Placas: a possibilidade de fabricar folhas de membrana semipermevel com a resistncia suficiente permitiu o desenvolvimento destes dialisadores. Estes devem o seu nome s placas que separam as vrias camadas de membrana, orientando o fluxo de "banho" paralelamente ao sangue. A superfcie destas placas, fabricadas em matria plstica, apresenta nos modelos mais avanados irregularidades, sob foema de sulcos ou pirmides de forma a que a membrana no se encoste placa, permitindo unia boa circulao de soluo dialisante. o principal problema destes dialisadores a dificuldade em tolerar grandes diferenciais de presso entre o compartimento de sangue e o de "banho", devido ao colapso da membrana sobre o suporte ou a ruptura daquela. Capilares: Nestes dialisadores, a membrana encontra-se disposta sob a forma de um feixe de tubos capilares (dimetro interno de cerca de 200 micras). As extremidades das fibras encontram-se envolvidas numa cola plstica (potting) que as agrega e ao mesmo tem separa os compartimentos dos topos, onde o sangue entra para os orifcios dos capilares, daquele onde se encontra a maior dimenso das fibras que banhada pela soluo dialisante. Os principais problemas destes dialisadores prende-se com a agregao das fibras, levando a deficiente circulao de "banho" e a tendncia para a formao de coguloa nos topos. Membranas: Caractersticas funcionais dos dialisadores: Para uma escolha correta, devem ser avaliados diversos parmetros. Estes so geralmente fornecidos pelo fabricante que efetuou os testes em condies padronizadas. Tipo de membrana As membranas separam dois meios, o sangue e a soluo dialisante, ao mesmo tempo que permite que entre eles se efetuem trocas. Estas no se fazem, no entanto, aleatoriamente. As membranas de dilise tm a capacidade de seleccionar os elementos capazes de as atravessar, permitindo a passagem das toxinas urmicas e impedindo que se percam na soluo dialisante elementos sanguneos importantes, como sejam os glbulos e as protenas. As membranas deste tipo so denominadas seletivas ou semipermeveis.

As caractersticas de uma membrana de dilise dependem da sua composio qumica e do seu mtodo de fabrico. desejvel que as caractersticas da membrana se aproximem das atrs enunciadas para o "dialisador ideal". assim importante que a membrana seja arreativa em relao aos elementos sanguneos no seja txica e tenha uma boa resistncia mecnica. O seu limite de, permeabilidade deve ser ajustado aos objetivos da teraputica. Por outro lado, a capacidade de depurao de uma membrana depende tambm da sua espessura. Quanto menor for esta menor a distncia a atravessar pelas molculas e, como tal, maior a velocidade das trocas. Membranas derivadas da celulose Foram as primeiras utilizadas e so aquelas que tm ainda um uso mais divulgado. So fabricadas a partir da celulose que submetida a uma dissoluo qumica formando uma substncia gelatinosa (viscose), que depois extrudida na forma desejada e a celulose coagulada (regenerada). Desta forma, obtemos Celofano que fui a primeira substncia usada como membrana em hemodilise Variando este processo de fabrico, tem-se obtido outros tipos de substncias. Destas, a mais importante o Cuprofano, no s porque a mais utilizada, visto ter uma relao eficcia/ preo muito favorvel, mas tambm por funcionar como padro para a avaliao das propriedades de outros materiais. Membranas sintticas Este tipo de membranas constitudo por Polmeros sintticos. A procura de substncias com propriedades melhoradas em relao ao Cuprofano ou melhor adaptadas aos novos tipos de tratamento, levou a uma intensa pesquisa neste campo. Desta, surgiram vrios tipos de membranas das quais, pela sua crescente divulgao, saliento o Poliacrilonitrilo, o Policarbonato o Polimetilmetacrilato e as Polisulfanas Qualquer destas membranas apresentam, em relao ao Cuprofano, taxas de ultrafiltrao mais elevadas, melhor depuraro de substncias de peso molecular maior que 1000 Dalton e uma menor reatividade em relao aos elementos sanguneos. Globalmente, as membranas sintticas so mais biocompatveis do que as derivadas da celulose, havendo no entanto entre aquelas grandes variaes. A escolha do tipo de membrana est muito dependente de fatores econmicos. A opo tradicional pelo Cuprofano tem-se vindo a alargar a outros derivados celulsicos e a algumas membranas sintticas. Estas, para alm de apresentarem uma maior biocompatibilidade e portanto provocarem menor reao por parte do organismo, podem at reduzir as consequncias deste fenmeno ao depurarem substncias dele resultante (B2 microglobulina). rea da membrana Representa a superfcie da membrana atravs da qual se efetuam trocas. Influencia grandemente a capacidade de depurao e a capacidade de ultrafiltrao. Deve ser adequada rea corporal do doente e ao grau de depurao pretendido. Espessura da membrana Este parmetro importante, j que quanto mais fina for a membrana mais fcil aos solutos atravess-la e portanto maior a sua capacidade depurativa. A tendncia para o uso de membranas mais finas que, para igual performance, permitem a construo de dialisadores com menor rea. Volume do compartimento de sangue Dentro de uma mesma rea, dever ser escolhido um dialisador em que este volume, seja mais baixo, j que assim se reduz o volume de sangue na circulao extracorporal. Igualmente, quanto menor for o volume deste compartimento, menores sero as perdas de sangue residual. Agente esterilizante

Geralmente utilizado xido de Etileno. Este agente tem sido responsabilizado por reaes alrgicas. Para uso em doentes susceptveis, h ao dispor dialisadores esterilizados em autoclave ou por raios gama. Coeficiente de ultrafiltrao Este parmetro, tambm conhecido por Km, exprime a permeabilidade hdrica do dialisador quantificada pela quantidade de lquido ultrafiltrado numa hora por cada mmHg de presso transmembranria. Depende de vrias caractersticas da membrana, como sejam o seu tipo, a sua rea e espessura e de fatores ligados ao doente, como sejam a concentrao de Protenas sricas e o hematcrito. Dentro do possvel, dever ser escolhido um dialisador com um Km adequado sobrecarga hdrica do doente. Clarificao (clearance) Este parmetro, avalia a capacidade depurativa do dialisador, expressa pela quantidade de soluto removido na unidade de tempo. dependente das caractersticas da membrana (tipo, rea e espessura), do dbito de sangue e de dialisante. Varia na razo inversa do peso molecular, sendo esta relao dependente do dimetro mdio do poro da membrana e das dimenses das molculas. A remoo de substncias de baixo peso molecular (uria, creatinina) influenciada pelas caractersticas da membrana, pelos dbitos de sangue e de dialisante e por pormenores da construo do dialisador que interfiram nos fluxos deste. A depurao de molculas de mdio peso molecular (Vit. B 12) essencialmente dependente das caractersticas da membrana e da sua rea. Monitor de Hemodilise A divulgao do uso da hemodilise como mtodo de tratamento da Insuficincia Renal Crnica levou a que esta tcnica, que nos seus primrdios era praticada em regime de cuidados intensivos, passa-se a ser efetuada em ambientes com controle menos apertado e mesmo em casa dos doentes. Tal fato implicou que os monitores de hemodilise, que at ai eram dispositivos relativamente simples, tivessem sofrido importantes modificaes de modo a incluir elementos de facilidade de utilizao e segurana cada vez mais desenvolvidos. Monitor de hemodilise um aparelho que possui um conjunto de dispositivos que permitem dialisar o sangue atravs de um filtro e controlar os parmetros desse sistema. Estes destinavam-se a controlar vrios parmetros da dilise. Figura n. 3 Monitores de hemodilise Caractersticas gerais: Todos os monitores de hemodilise devem ser conhecidos de modo a respeitar as seguintes normas gerais se segurana: Os mecanismos de deteco devem ser independentes para cada parmetro. A sua concepo e calibrao deve ser feita de modo a reconhecer as anomalias antes que estas possam afetar o doente. Aps a deteco de uma anomalia, o doente deve ser isolado da origem desta e acionado um alarme. No monitor de hemodilise deve-se considerar a existncia de dois circuitos independentes: o de sangue e o do soluto dialisante. At bomba de sangue, o sistema sujeito a presses negativas (uma rotura implica a entrada de ar), a partir da bomba est sujeito a presses positivas (uma rotura implica a sada de sangue). Circuito De Sangue: A circulao de sangue faz-se no exterior do monitor em tubagem plstica esterilizada, vulgarmente chamada Linhas . O dialisador includo neste circuito, levando diviso deste em dois segmentos. A Linha Arterial conduz o sangue do doente ao dialisador. A partir deste, o sangue percorre a Linha Venosa de regresso ao doente.

Linha Arterial

tem como componentes:

Bomba de sangue: O sangue aspirado do acesso vascular por uma bomba que funciona por um mecanismo peristltico que a seguir se descreve. A linha arterial possui um sector que inserido dentro da bomba de sangue. Esta tem um perfil semicircular de encontro ao qual roletes rotativos comprimem a tubagem impelindo o sangue. Aps a passagem daqueles, o tubo expande-se, retomando a sua forma original e aspirando o sangue. O dbito destas bombas depende do nmero de rotaes e do calibre do segmento da tubagem. Manmetro de presso arterial: Este dispositivo controla linha arterial no tendo esta, qualquer relao com a Tenso Arterial do doente. Pode estar colocado antes da bomba de sangue ou aps esta. No primeiro caso, permite vigiar a "presso de aspirao" a que o acesso vascular est sujeito, indicando assim se este fornece um dbito adequado ao solicitado pela bomba de sangue. No segundo caso, controla a presso do sangue entrada no dialisador. Linha de infuso de solues volumosas (soros): uma extenso da linha arterial atravs da qual podem ser administrados grandes volumes de soros. Esta infuso facilitada pela sua colocao num sector de presso negativa, permitindo ritmos de administrao iguais ao dbito daquela. Este posicionamento traz no entanto duas desvantagens. A primeira relaciona-se com o fato dos produtos administrados terem de passar pelo dialisador, havendo portanto o risco de a quantidade de soluto infundida no ser aquela que chega ao doente. Por esta razo, neste local, apenas devem ser administradas solues volumosas, como o soro fisiolgico e a dextrose isotnica, ou produtos pouco susceptveis de serem dialisados (sangue, plasma, manitol ... ). As substncias potencialmente dilisveis devem ser injetadas no copo "caa bolhas" do segmento venoso. A segunda desvantagem prende-se com o posicionamento deste ponto de infuso num segmento de presso negativa. Tal fato implica que, caso sejam usados contentores no colapsveis ou ventilados, ao terminar a infuso da soluo possa ser aspirado ar, correndo-se risco de embolia gasosa. Tendo em conta este fator, os frascos de vidro devem ser evitados. No caso de tal ser impossvel (albumina, manitol ... ) nunca devem ser ventilados e a administrao de tais solues vigiada atentamente. Linha de infuso de heparina: Esta extenso da linha arterial deve estar posicionada aps a bomba de sangue. Tal colocao evita a aspirao da soluo de heparina no caso de haver falta de dbito de sangue. Implica, no entanto, que a bomba infusora tenha um funcionamento correto, no intuito de evitar refluxo de sangue provocado pelas presses existentes neste ponto do circuito. "Linha Venosa" Caa bolhas ou ampola venosa: Trata-se de um copo, semelhante ao existente nos sistemas de infuso de soros, que ao criar uma interface entre o ar e o sangue, retm qualquer poro daquele que tenha entrado acidentalmente no circuito. Neste copo existe geralmente um ponto de injeco de solues concentradas. neste ponto que devem ser injectadas as substncias potencialmente dialisveis (solues hipertnicas, antibiticos...). tambm neste copo que feita a monitorizao de presso venosa. Esta exprime a resistncia reinfuso do sangue no doente, sendo sempre positiva. dependente do estado o acesso vascular, do calibre das agulhas usadas e da viscosidade do sangue. Um aumento nesta presso indica uma maior resistncia ao escoamento do sangue, provocada por um cogulo no sistema, por hematoma no acesso vascular ou uma obstruo sua drenagem (estenose venosa). Uma diminuio

de presso pode ser originada por baixa de dbito sanguneo, por desconexo das linhas ou agulhas e por infuso de soros. Quer este manmetro, quer o que controla a presso na linha arterial esto munidos de alarmes. Detector de ar / clamp automtico Este dispositivo tem como funo despistar a entrada de ar no circuito de sangue. Funciona pela deteco de alteraes na transmisso de ultra-sons atravs do sangue. Estas podem ser provocadas pela passagem macia de ar ou de espuma. Quando se d qualquer destas ocorrncias, activado um clamp automtico, que impede a passagem do ar para o doente. Ao mesmo tempo, parada a bomba de sangue. O detector de ar pode estar colocado em redor da cmara caa bolhas ou imediatamente abaixo desta. As linhas de sangue possuem ainda dois pontos para colheita de sangue ou injeco de produtos, um colocado no segmento arterial e outro no venoso. Circuito de Dialisante: Para que uma dilise seja eficaz e com um mnimo de intercorrncias, o dialisador tem de ser perfundido por uma soluo dialisante em condies apropriadas de concentrao, temperatura, dbito e presso. Deve vigiar o aparecimento de roturas no compartimento de sangue do dialisador. Em alguns tipos de monitor mesmo capaz de compensar alteraes de presso no circuito de sangue e de controlar os volumes filtrados. Bomba proporcional O dialisante preparado pela diluio de uma soluo salina concentrada com gua tratada. Esta mistura efectuada pela bomba proporcional. Nos primeiros, apenas existe uma bomba proporcional que dilui o concentrado de acetato em 34 partes de gua. Nos segundos, h uma bomba proporcional para o concentrado cido e outra para o bicarbonato. As propores diluio de cido e bicabornato variam conforme os fabricantes. Controle de condutibilidade As bombas proporcionais encontram-se sob controle do condutivmetro que afere a correcta diluio por elas feita. O condutivmetro possui uma regulao interna e inaltervel dos limites de extremos de variao de composio admitidos. Este dispositivo deve desencadear alarme e colocar o dialisante em by pass , isto , passando numa derivao que isola o dialisador, quando detecta variaes para mais ou menos 3% do valor estabelecido para o tratamento em curso. Aquecedor/termmetro A temperatura do dialisante no deve sair dos limites fisiolgicos. Para tal, existe um dispositivo de aquecimento da gua sob o controle de um termmetro. Em alguns monitores, possvel alterar a temperatura do dialisante fazendo variar o ponto de regulao daquele. No possvel, ultrapassar o limite interno mximo que de 42C, por perigo de hemlise e desnaturao de protenas, nem o mnimo de 35C. no caso destes serem ultrapassados o dialisante colocado em by pass . Desgaseificador A gua tem sempre dissolvida uma quantidade aprecivel de ar. Se este no for removido, ter tendncia a libertarse no dialisador onde se d uma grande queda de presso. Para evitar esta ocorrncia, esto os monitores de dilise dotados de um dispositivo desgaseificador. Este remove ar dissolvido no dialisante por aquecimento ou por descompensao. A sua avaria provoca a passagem de ar do dialisante para o sangue, com aparecimento de espuma. Controle do dbito de dialisante

O dialisante deve passar pelo dialisador com um dbito capaz de permitir a eliminao dos solutos filtrados. Estudos efectuados permitiram concluir que o fluxo mais eficaz era de cerca de 500 cc/min. O monitor controla estes parmetros dentro de limites de cerca de 10%. Detector de hemoglobina A perda de integridade da membrana permite a passagem de elementos formados do sangue para o dialisante. No intuito de detectar esta ocorrncia, o efluente analisado por uma clula fotoelctrica que detecta perdas de transparncia que possam indicar a presena se sangue no dialisante. A deteco desta ocorrncia coloca o dialisante em by-pass e pra a bomba de sangue. Este detector est sujeito a erros de alarme por formao de incrustaes na clula fotoelctrica. Pode ser evitado, usando programas de limpeza de circuito de dialisante adequados. possvel distinguir um falso alarme de uma verdadeira rotura, analisando o dialisante efluente do dialisador com uma tira de anlise de urina que detecte hemoglobina. Bomba efluente (presso negativa) A remoo de lquidos durante a dilise est dependente da criao de um diferencial de presses entre o sangue e o dialisante. A bomba efluente, para alm de fazer circular o dialisante, tem como funo produzir neste o componente de presso necessrio para criar aquele diferencial. Como aquela geralmente negativa, esta bomba tambm chamada de presso negativa. Controle de presso do dialisante Este parmetro estabelecido pelos tcnicos encarregues do seguimento da sesso, no intuito de ser obtida, por ultrafiltrao, a perda de lquido programado. A maioria dos monitores tem um manmetro em que possvel controlar se a presso existente no compartimento de dialisante corresponde quela que foi marcada. sempre necessrio evitar que a presso do dialisante no ultrapasse a do sangue, no caso de rotura da membrana, pode haver contaminao do sangue com dialisante no esterilizado. Controle de ultrafiltrao Os monitores mais aperfeioados fazem directamente o controle da ultrafiltrao. Estes possuem um dispositivo que avalia constantemente a ultrafiltrao, medindo a diferena entre o dbito de entrada e de sada do dialisador. A desta diferena corresponde o dbito de ultrafiltrado. Existem dois mtodos para efetuar este clculo. O primeiro mede diretamente os fluxos de dialisante. O segundo usa cmaras separadas por uma membrana, em que um dos lados preenchido por dialisante que vai entrar no dialisador e o outro por dialisante que j passou por aquele. As diferenas de presso exprimem o volume ultrafiltrado por unidade de tempo. Qualquer das linhas de sangue possui uma borracha para administrao de teraputica na linha arterial quando se pretende que o produto atue no filtro e doente (heparina), e na linha venosa quando os produtos so potencialmente dialisveis. Todos os parmetros do circuito de sangue, so monitorizados e com alarmes cuja ativao implica a paragem imediata da bomba de sangue at completa resoluo da anomalia. Os do circuito de dialisante, tambm monitorizados, no implicam a paragem da bomba quando em alarme, exceto quando activado o detector de hemoglobina (fuga de sangue). O circuito de sangue (linhas, filtros) em material esterilizado irrecupervel. O circuito de soluto dialisante, de uso nico deve ser esterilizado aps cada dilise segundo o programa seleccionado e agente esterilizante indicado pelo fabricante. Dialisante O dialisante, tambm chamado soluo dialisante ou banho , uma soluo electroltica com a qual o sangue troca substncias durante a dilise.

Estas trocas so efectuadas por difuso, atravs da membrana de dilise. Como tal, essencial que a composio desta soluo seja aquela que leve a remoo de produtos que se acumulam no doente urmico, fornecendo-lhe por outro lado solutos em deficit. Todos os dialisantes so preparados a partir da diluio de solues concentradas com gua tratada. A taxa de diluio varia conforme o tipo de dialisante e a marca dos monitores, sendo de 1 parte de concentrado para 34 de gua nos dialisantes de acetato. Uma soluo dialisante dever ter uma composio em que os solutos em dficit tenham uma concentrao maior que o mximo srico, passando-se o inverso para aqueles presentes em excesso. Composio da soluo dialisante: Sdio O sdio o principal agente da osmolalidade srica e a sua remoo em excesso, quando no acompanhado por perda equivalente de gua, provoca baixa daquela levando a hipertenso, cibras e outros sintomas de hipovolmia, por fuga da gua para os outros compartimentos corporais. As concentraes de sdio no dialisante que nos primrdios da dilise eram de cerca de 135 mEq/L, tm vindo a subir, sendo a tendncia actual o uso de concentraes de 140 ou mais. Potssio A homeostase deste (on?) io muito afetada pela falncia renal, havendo invariavelmente uma subida nos seus nveis sricos. rara a utilizao de dialisantes com menos de 2 mEq/L. Nos doentes com perda deste io e naqueles em que a baixa dos seus nveis sricos particularmente perigosa, devem ser usadas concentraes mais elevadas (3 ou 4 mEq/L). Clcio Na insuficincia renal, h geralmente uma descida dos valores do clcio srico, pelo que a lgica aponta para que sejam usadas no dialisante concentraes elevadas deste io, no intuito de provocar balano positivo de clcio, ajudando a corrigir a hipocalcmia e o hiperparatiroidismo. Por esta razo, a concentrao usual deste io no dialisante de 3 a 3,5 mEq/L, valor que levar a um balano nulo ou ligeiramente positivo deste io. O uso de concentraes mais baixas est indicado nos doentes sujeitos a teraputica com altas doses de metabolitos activos da vit. D por via oral ou endovenosa que frequentemente desenvolve hipercalcmia. Magnsio A insuficincia renal provoca reteno deste io. O uso de concentraes baixas (0,5 mEq/L) provoca a sua remoo podendo melhorar a neuropatia. O uso de concentraes elevadas (1,5 mEq/L) ajuda a suprimir a produo de paratormona, razo pela qual so as mais frequentemente usadas. Acetato Os insuficientes renais tm uma tendncia permanente para a acidose por reteno de cidos e perda da capacidade renal de regenerao do bicabornato. A utilizao de acetato como tampo permitiu a construo de monitores de dilise menos complexos, possibilitando a divulgao da teraputica. A sua concentrao no dialisante varia normalmente entre 35 e 38 mEq/L. Bicarbonato Os dialisantes contendo bicarbonato so instveis. Actualmente, este tipo de banhos so preparados a partir de dois componentes, contendo um bicarbonato de sdio e outro todos os outros ies. A mistura destas duas solues feita imediatamente antes da passagem pelo dialisador, de modo a no dar tempo a que se d a formao dos sais insolveis de clcio.

A concentrao de bicarbonato no dialisante varia usualmente entre 28 e 35 mEq/L. Cloreto Os anies presentes na soluo dialisante so acetatos e cloretos. O contedo de cloreto na soluo dialisante varivel, sendo determinado pelo equilbrio electroqumico. Glicose A utilizao de glicose nas solues dialisantes opcional. utilizada para prevenir desequilbrios osmolares em doentes instveis e hipoglicmias em diabticos insulinodependentes. O seu uso acarreta o risco de hipertrigliceridmia por metabolizao da glicose absorvida. ainda importante notar que durante uma sesso de dilise no so perdidos mais de que 30 gr de glicose, quantidade facilmente reposta se o doente comer durante a sesso. 2.2. PRINCPIOS FSICOS DA HEMODILISE Na dilise, existem vrios princpios fsicos de transferncia de lquidos e partculas que se aplicam. Entre eles, podemos falar de: Filtrao: consiste no movimento de fluidos atravs de um gradiente de presso, por exemplo, de uma regio de alta presso num lado da membrana para outra regio de baixa presso. Osmose: consiste no movimento de gua, atravs de uma membrana para o lado que contm uma maior concentrao de solutos osmoticamente ativos. Difuso: consiste no movimento de solutos devido aos seus gradientes de concentrao de regies de alta concentrao para regies de baixa concentrao at se atingir a uniformidade. Existem ainda outros fatores, como por exemplo o tamanho das partculas em soluo relativamente ao tamanho dos poros da membrana; a rea da superfcie da membrana e o tempo de contacto entre esta e a soluo. de salientar que determinantes fisiolgicos da circulao sangunea tambm afetam a transferncia. Por outro lado, a osmose e a difuso esto aumentadas a temperaturas mais elevadas. De uma forma geral e como j foi referido a funo da hemodilise vai ser remover produtos indesejveis do sangue bem como fornecer os constituintes de que este necessita Desta forma, o sangue do doente proveniente de uma artria e de uma veia, tornado incoagulvel e passado lentamente por um tubo semipermevel, mergulhado num banho de composio apropriada. Na hemodilise existem assim duas solues que so cruciais, sendo elas: o sangue e a soluo dialisante ou soluo de dilise. As trocas destas duas solues atravs da membrana semipermevel do-se nos dois sentidos: Do sangue para o dialisante: o que permite retirar ao doente as substncias em excesso, (uria, creatinina, etc.); Do dialisante para o sangue: possibilitando a reposio das substncias em falta, (clcio, bicarbonato, etc.). Podemos falar assim em Transferncia de Massa, que ocorre ento por dois mecanismos, sendo eles: a Difuso ou Conduo, e a Ultrafiltrao ou Conveco. Relativamente Difuso, este princpio que vai permitir a distribuio homognea das molculas existentes no sangue e das existentes na soluo de dilise. Este mecanismo vai por sua vez depender de vrios fatores, sendo eles: Gradiente de Concentrao: so as diferenas de concentrao entre as duas solues que se encontram dentro e fora da membrana, que geram a fora necessria para que o soluto em questo passe do meio mais concentrado para o menos concentrado, igualando assim as concentraes. Peso Molecular: quanto maior for o peso molecular de um soluto, maior ser o seu transporte atravs da membrana semipermevel.

Resistncia da Membrana: a resistncia da membrana ao transporte de solutos, ser maior se esta for espessa; se o nmero de poros for pequeno ou se os poros forem estreitos. Fluxos de sangue e dialisante: umas vez igualadas as concentraes dos solutos em ambos os lados da membrana, a difuso ir terminar. Habitualmente, as direces dos fluxos de sangue e de dialisante so opostas, ou seja h um fluxo em contracorrente, de forma a maximizar a diferena de concentrao entre os produtos do sangue e do dialisante em todas as partes do dialisador. Por outro lado, a ultrafiltrao, um mecanismo que vai ser responsvel por remover a gua acumulada no perodo interdialtico. Aqui as molculas de gua so extremamente pequenas e podem passar atravs de todas as membranas semipermeveis. A ultrafiltrao ocorre assim quando a gua ou empurrada por uma fora hidrosttica ou puxada por uma fora osmtica. Desta forma, como existe uma maior presso a nvel do sangue, relativamente soluo dialisante, as molculas de gua vo atravessar a membrana com o objectivo de compensar as diferenas de presso e de atingir um equilbrio. 2.3 - ACESSOS VASCULARES Com o aparecimento dos dialisadores, os acessos vasculares comearam por ser um problema devido ao fato de ter que manter um debito de 200-300 ml/min para uma eficiente hemodilise e a tecnologia, na altura muito limitada, permitir apenas o uso de artrias ou veias como meio de acesso o que possibilitava um numero restrito de tratamentos por no se poder repetir enumeradas vezes pelo risco de trombose. Em 1960, Quinton apresentou o shunt artrio-venoso de Quinton, durvel e eficaz acesso vascular. Manteve-se como acesso vascular quase exclusivo at ao aparecimento da fstula artrio-venosa de Cimino-Brescia em 1966 e continuou indispensvel para qualquer hemodilise de emergncia at pelo menos 15 anos quando comearam a ser utilizados os modernos cateteres de acesso circulao venosa central. Hoje em dia, os tipos de acesso vascular mais usados em hemodilise so a cateterizao venosa central e a fistula artrio-venosa directa ou atravs de enxertos sendo o shunt ainda utilizado em certos casos. A escolha do acesso vascular bastante influenciada pelo tempo disponvel antes que este seja necessrio e pelo tipo de paciente que vai necessitar dele. Existem trs categorias principais de pacientes que podem necessitar de acesso vascular: -Pacientes com insuficincia renal reversvel aguda, para quem a provvel durao necessria para o acesso de 2 a 3 semanas; -Pacientes em fase final de insuficincia renal, para quem a durao provvel de meses ou muitos anos; Alm destas categorias, tambm pacientes em dilise peritonial regular a longo prazo e pacientes com transplante de rim podem necessitar de perodos de hemodilise temporrios. De seguida iremos, desenvolver os diversos tipos de acessos vasculares utilizados consoantes as situaes. Acesso para a insuficincia renal aguda Shunts Como j foi referido anteriormente, este mtodo foi o primeiro durvel e eficaz a ser descoberto. Consiste num circuito externo com dois ramos, arterial e venoso que permite a circulao do sangue da vertente arterial para a venosa. Actualmente ainda til para a insuficincia renal aguda em alguns pacientes especialmente jovens com bons vasos sanguneos, no entanto os doentes com este tipo de patologia so, na maioria, pessoas com idade mais avanada e com srios distrbios arteriais distais o que torna a insero do shunt difcil. Assim o uso de shunts na perna torna-se arriscado devido ao perigo de isqumia do p, quanto a artria tbial posterior for ligada. A artria radial do pulso est j em muitos casos canulada de um lado a outro para o controle direto da presso arterial sangunea e as veias esto na maior parte das vezes danificadas e destrudas por infuses intravenosas ou repetidas venipunes. Outras das complicaes que podem surgir deste tipo de acesso so trombose, infeces e o possvel

arrancamento dos ramos ou a sua desconexo premeditada, tm tambm um tempo de vida limitado, destroem os vasos sanguneos, removendo assim possveis locais para a construo de fstulas arteriovenosas. Existem no entanto vantagens no uso de shunts tal como o fato das duas passagens sanguneas estarem imediatamente disponveis e o ramo do shunt poder ser usado em repetidas amostragens para anlises sanguneas isomricas, e o fato de permitir tambm a realizao de ultrafiltrao contnua e vagarosa para remover fluidos entre o tratamento de dilise. Cateter Femoral Esta tcnica simples e segura, no entanto, a posio do cateter femoral incmoda para os cuidados de enfermagem e a manuteno da higiene adequada. Se for deixado no lugar por mais de uma ou duas dilises, h fortes probabilidades de infeco, trombose venosa, ou ambos. Caso o doente for de ambulatrio, o cateter femoral um empecilho inaceitvel e deve ser removido depois do primeiro ou segundo tratamento. Cnula Subclavicular A cnula subclavicular um mtodo cada vez mais popular de acesso na insuficincia renal aguda. Tem como vantagens a facilidade e rapidez de insero e a convenincia do local, o qual permite que o dispositivo permanea no lugar durante todo o tempo necessrio. Este mtodo no destri os vasos sanguneos, deixa uma cicatriz mnima aps a remoo, e propicia um fluxo sanguneo excelente, mesmo em pacientes com presso sangunea e debito cardaco baixos. Usando uma cnula sub clavicular de lmen duplo permite executar uma ultrafiltrao contnua e vagarosa. Neste tipo de acesso essencial ter em ateno risco srio de trauma que ocorre se empurrar o cateter quando este comea a escapar. A ponta desprotegida do cateter pode perfurar a parede da veia e causar uma seria hemorragia intratorcica. Deve se prestar espacial ateno tambm s tcnicas de esterilizao e assepsia para prevenir o risco de infeco. Acesso vascular na fase final da insuficincia renal Fistulas Como j vimos com os mtodos referidos anteriormente, existe uma impossibilidade fsica de encontrar um acesso diferente para cada sesso. Deste modo, para que passe mais sangue efetua-se uma fstula, mtodo definitivo que consiste na anastomose de uma artria com uma veia. Tal aumenta o fluxo sanguneo sujeito portanto a uma maior presso o que leva a uma dilatao e espessamento da fstula facilitando a puno e a hemostase aps a retirada das agulhas. Sempre que possvel, a fstula deveria ser construda bem antes de ser necessrio, a fim que haja tempo para que cicatrize, amadurea e se torne mais resistente. O brao no dominante deve, se possvel, ser o escolhido o que deixa o brao dominante livre durante a dilise e torna a autocanulao muito mais fcil para os doentes que passem a executar uma autoterapia total. A operao mais comum uma anastmose entre a veia ceflica e a artria radial no punho denominada fistula radial termino-lateral. A anastomose no deve ser muito ampla, pois um fluxo sanguneo muito alto na veia pode levar a um sndrome de sequestro. Na impossibilidade desta localizao opta-se pela artria cubital umeral e uma veia prxima. Nos membros inferiores tambm se pode construir uma fstula artrio-venosa ao nvel do tornozelo entre a artria tbial posterior e a veia safena interna prxima ou ao nvel da coxa ente a veia safena interna e a artria femoral superficial. So contudo pouco usadas por razes prticas anatmicas e outras. conveniente que a pele esteja sempre limpa para evitar infeces, ter em ateno no usar roupas apertadas nessa zona, evitar qualquer golpe nessa zona, elevar o membro sobre duas almofadas e no dormir sobre ele e ensinar o doente a reconhecer o bom funcionamento da fistula pela palpao do frmito caracterstico no seu trajeto. Enxertos Quando no existem nenhumas veias utilizveis nos membros superiores, recorre-se a uma implantao subcutnea de um conduto em substituio de uma veia, anastomosando-se uma das artrias extremidade a uma artria e a outra a uma veia a distncia. O material usado tem evoludo com o tempo. O mais natural constitudo por uma veia

transplantada do prprio doente (auto-enxerto) mas, foram usados outros produtos biolgicos homlogos (veia humana) e heterologos (artria de vitela tratada). Destes produtos apenas o auto-enxerto interna poder ter alguma aplicao. De fato, o aparecimento de prteses vasculares sintticas e sobretudo de PTFE expandido veio tornar obsoleto qualquer outro tipos de enxertos. Trata-se de um material extremamente bem tolerado constituindo um excelente acesso vascular para a hemodilise. A durabilidade tem-se mostrado superior a qualquer outro tipo de enxertos. Tem como inconveniente o seu custo elevado e a necessidade da sua remoo no caso de infeco como em qualquer outro tipo de enxerto. Alm disso esto sujeitos a todas as complicaes das fstulas arterio-venosas: Obstruo por trombose, hiperplasia da intima, punes deficientes, aneurismas, hiper dbito com hiperpresso venosa ou isquemia distal. Nos diabticos a criao de qualquer acesso vascular proximal com ou sem enxertos tem um risco acrescido da neuropatia isqumica grave podendo levar a amputao ou inutilizao do membro. Os enxertos devem ser montados no antebrao ou no brao de forma semicircular da convexidade. Ocasionalmente podem ser implantados em ansa na coxa entre a artria femoral e veia safena interna ou a veia femoral. O importante que se constitua uma conduta deixando livre para puno um segmento de 10-15 cm. Cateterizao venosa central Este tipo de acesso utilizado em situaes de urgncia, quando se aguarda a realizao de uma fstula arterio venosa ou na impossibilidade de construo da mesma. As veias escolhidas so geralmente, as jugulares internas, subclvias ou menos frequentemente, as femorais. So preferencialmente utilizados cateterizaes venosas centrais de duas vias perfeitamente identificveis com as cores vermelho e azul. Em alguns casos procura-se utilizar cateterizao venosa central de longa durao, que possuem caractersticas fsicas especiais, mais flexveis, com tempo de vida superior e com menos risco de infeco. A posio final do cateter deve ser confirmada radiograficamente embora o ideal seja a sua introduo sob controlo televisionado. As complicaes que podem advir deste tipo de acesso podem ser precoces relacionados com a cateterizao pneumotorax, hemotorax, hematomas, hemorragias e tardias aps colocao e uso infeco, sepsis, obstruo, trombose da veia, fratura do cateterismo venoso central, arrancamento acidental. 2.4 - COMPLICAOES DA HEMODILISE Existem diversas complicaes que podem ocorrer durante, aps e em qualquer momento da hemodilise as quais iremos descrever sucintamente: Complicaes durante a hemodilise Hipotenso uma das complicaes mais frequentes durante a dilise. provocada por vrios motivos como: a intolerncia ao acetato, reao pirognica, arritmias, hipovolmia, heparinizao, inadequao do liquido da dilise, rotura do dialisador. Hipertenso Pode ser devida a um desequilbrio da dilise e excesso de renina. Desequilbrio da dilise A sndrome da dilise constitui-se de cefaleias, hipertenso, nuseas e vmitos, que quando no controlados podem levar a convulses. Esta provavelmente causada pelo retardo no transporte de ureia do crebro para o sangue. Convulses Manifestam-se devido ao desequilbrio da dilise, liquido da dilise hiposmolar, excesso de liquido corpreo, sndrome de encefalopatia da dilise. Cibras musculares A cibra pode ocorrer em associao com o desequilbrio da dilise e causada pelo excesso de remoo de liquido corpreo ou dilise depletora de volume. No existe tratamento especfico mas sabe-se que a soluo hipertonica de sdio pode aliviar o sintoma.

Episdios febris Hemorragia Estas so devidas ao excesso de heparina, rotura de vasos sanguneos e rotura da membrana da dilise. Embolia gasosa Esta ocorria mais frequentemente quando o ar era utilizado para transferir sangue do dialisador para o paciente Embolia mltipla So frequentes os micro-embolos em qualquer tipo de circulao extracorporea. Hipercalcemia Surge devido utilizao de agua contendo grandes quantidades de clcio, com ou sem magnsio no liquido da dilise. Complicaes aps a dilise Hipertenso Neste caso a hipertenso pode ser devida ultrafiltrao insuficiente durante a dilise; desequilbrio da dilise; excesso de remoo de liquido Hipotenso Surge devido ao excesso de ultrafiltrao. Edema Aps a dilise, o edema reflecte uma ultrafiltrao inadequada. Hemorragia espontnea Em hemodilise os pacientes so sistematicamente heparinizados e a durao da anticoagulao que se segue dilise bastante varivel. Portanto esto todos sob o risco de complicaes hemorrgicas. Complicaes que ocorrem a qualquer momento Anemia Provocada devido deficincia de ferro, agua impura utilizada e nefroctomia. Podem tambm ser causadas por perda hemtica acelerada e por distrbios da produo de eritropoetina Distrbios cardiovasculares Esta uma complicao comum nos pacientes dialisadores por longos perodos de tempo, so devidas quer a factores de risco vascular previamente existentes, quer a factores de risco especficos da insuficincia renal crnica ou do seu tratamento. Problemas neurolgicos Neste tipo de problemas ocorre Neuropatia Perifrica, Convulses Mioclnicas e Depresses Disfuno sexual Prurido Muitos pacientes apresentam a pele ressacada que agrava o problema, e podem ser tratados com cremes ou banhos emolientes. Infeco recorrente O paciente tem menor resistncia s infeces. Ascite crnica Pode ser devida sobrecarga hdrica associada insuficincia cardaca congestiva, ma nutrio e dilise insuficiente. 2.5. Cuidados de enfermagem ao doente submetido a hemodilise Os cuidados de enfermagem ao doente submetido a hemodilise centram-se volta da avaliao do estado fsico do doente, antes e durante a dilise, para evidenciar as alteraes e o desequilbrio fisiolgico; proporcionar conforto e

segurana; ajudar o doente a compreender e a ajustar os cuidados e as alteraes ao seu estilo de vida. Este ltimo objetivo envolve o ensino ao doente, com especial nfase na dieta e na teraputica, e a forma como estas se relacionam com a funo renal alterada. De uma forma mais especfica, os cuidados de enfermagem incluem para a: Hemodilise: prevenir a hipovolmia, choque, sndrome de desequilbrio e perda de sangue, promover o conforto, manter a actividade e a dieta adequada e facilitar a aprendizagem. Dilise peritoneal: regulao e drenagem do volume de lquidos, promover o conforto, prevenir as complicaes e facilitar a aprendizagem De acordo com Phipps [et al] (2003, p. 1706) um dos aspectos mais importantes dos cuidados de enfermagem providenciar uma oportunidade para o doente e famlia falarem sobre os seus sentimentos. Os pensamentos relacionados com a morte e a preocupao com os tratamentos podem produzir uma ansiedade considervel. Assim o enfermeiro deve ajudar nas estratgias de coping no estilo de vida e no auto-conceito. 2.5.1 Ensinos Os indivduos com IRC representam um desafio para os enfermeiros, no sentido em que podero proporcionar/promover o bom estado de sade atravs do ensino, aconselhamento e tambm atravs da escuta activa. Os objectivos mais pertinentes e de uma forma geral, a serem focados no ensino ao doente submetido a hemodilise so os seguintes: O processo de hemodilise e a relao com as necessidades do organismo; A informao necessria para cuidar dos dispositivos de acesso vascular, incluindo a infeco e os cogulos. Efeitos secundrios mais frequentes, decorrentes do tratamento e meios de controlar os sintomas ligeiros; As alteraes necessrias, no esquema teraputico, antes e depois da hemodilise; Estabelecer um plano de trabalho e atividade de acordo com as capacidades/limitaes fsicas; Dentro destes objetivos gerais, existem aspectos mais especficos a serem referidos no ensino ao doente submetido a hemodilise, estes so evidenciados no quadro Ensino ao doente/famlia. em Anexo (1). A interveno de enfermagem em doentes submetidos a hemodilise vai muito para alm dos cuidados prestados na sesso. Muitas das pessoas necessitam de ajuda para manter o balano hidroelectrolitico, prevenir leses, entre outros aspectos. Assim aqui focaremos alguns aspectos a referir no ensino ao doente, para que estes possam enfrentar com xito os efeitos da IRC e dos seus tratamentos. Manter o Balano Hdrico Os indivduos com IRC devem aprender a identificar sinais de desequilbrio, a ingerir lquidos nas quantidades prescritas bem como a comer dentro dos limites. Qualquer aumento de peso sbito, indica a acumulao de lquidos, a sua origem deve ser debatida com o doente. O problema muitas vezes atribudo ao consumo em excesso de sdio, que produz sede. Assim a enfermeira/o deve ajudar o doente, no sentido de ele ficar a saber as restries a que est sujeito, nomeadamente quando adquire comida comprada, tendo sempre o cuidado de verificar os rtulos. Alm disso os substitutos do sal devem ser evitados pois possuem grandes quantidades de potssio. Por vezes o doente incapaz de explicar o seu aumento de peso, com consequente acumulao de lquidos no organismo, nesta altura deve ser ponderada a hiptese deste andar a tomar anticidos de venda livre, estes medicamentos so muito ricos em sdio, o que leva a um aumento da sede, com todas as consequncias que da advm. Porm, se no for este o caso, pode-se pedir uma lista dos alimentos e lquidos ingeridos nos 3 dias anteriores, esta lista permite detectar possveis falhas no cumprimento da dieta prescrita e possibilita enfermeira/o reforar o ensino sobre a dieta. Preveno de Infeces e Leses

Leses extensas nos tecidos podem causar uma elevao no potssio srico e devem ser evitadas, este tipo de leso pode libertar, a nvel sistmico, uma quantidade letal deste ction, para uma pessoa com IRC. Estes doentes devem evitar o contacto com outros doentes com infeces, devem evitar a fadiga, que diminua as defesas do organismo, no caso de aparecerem sinais de infeco devem dirigir-se o mais rpido possvel ao mdico. O risco de obstipao tambm elevado neste tipo de doentes, devido restrio de lquidos, podero ser necessrios emolientes de fezes ou laxantes. Uma das intervenes de enfermagem, bastante til a estes doentes, consiste em ajudar o doente a controlar a perda de sangue. Assim deve-se recomendar o uso de uma escova de dentes suave, e ensinar o doente a observar as melenas e avisar, sem demora, o mdico. A aspirina deve ser evitada, pois normalmente excretada pelos rins, que estando a funcionar insuficientemente, pode chegar a nveis txicos e prolongar o tempo da hemorragia. O doente deve ser alertado para o fato de que a acumulao de lquidos e a hipertenso, podem causar perturbaes na viso. Por vezes a pessoa necessita de ajuda, a estabelecer um plano de atividades proporcional aos processos mentais e ao nvel da conscincia. Medicao A grande maioria das pessoas que fazem dilise, tomam permanentemente medicamentos, que os auxiliam a garantir um bom estado, concomitantemente com a dilise. Cada um deve ser escrupuloso no cumprimento da prescrio, no entanto, da responsabilidade da enfermagem, durante as sesses de dilise, preparar, administrar e registrar a medicao prescrita, tendo as seguintes precaues: 1. Comprovar a data de validade e o estado da medicao; 2. Preparar a medicao segundo as doses prescritas; 3. Administrar a medicao segundo o protocolo do Centro ou indicaes clnicas; 4. Vigiar o estado do doente, prevenir complicaes como reaes adversas e perante o surgimento destas alertar o mdico e agir segundo as indicaes deste; 5. Registar na folha da dilise o medicamento, dose e hora de administrao. A medicao em hemodilise no um capricho mas sim uma necessidade. A medicao mais usual neste tratamento a seguinte: Diurticos: podem ser usados inicialmente para estimular a excreo renal de gua. medida que a falncia renal progride, torna-se necessrio restringir a ingesto de lquidos. Hidrxido de alumnio: o objetivo deste medicamento evitar os depsitos de clcio e fsforo nos tecidos brandos e assim evitar uma srie de complicaes; Vitaminas: algumas vitaminas perdem-se durante a dilise, assim o seu nvel deve ser reposto atravs da ingesto deste tipo de medicamentos; Resnio (Resina) permutadora de potssio: este p junta-se no intestino ao potssio, evitando assim que este passe para o sangue. O produto da resultante eliminado nas fezes; Ferro: muitos pacientes submetidos a hemodilise sofrem de anemia, para a melhorar frequentemente administrado ferro, este medicamento pode ser tomado oralmente ou ento durante a dilise dissolvido no soro; Hipotensores: os doentes com hipertenso, que no baixa aps a sesso de hemodilise, necessitam de medicao para o conseguir.

Alm destes medicamentos, que podem ser tomados em casa pelo doente, se necessrio e se possvel, existem outros que so administrados durante a sesso de hemodilise, encontram-se indicados na tabela seguinte. de salientar o importante papel do enfermeiro/a na preparao, administrao destes medicamentos, e no controlo do doente, devendo prever/antecipar possveis complicaes. Medicamentos Heparina Indicaes Prevenir a coagulao sangunea no circuito extracorporal. Administrao Inicial ao comear o tratamento Manuteno durante o tratamento, diluda em SF. Por via EV ou SC no final do tratamento No final da hemodilise em seringa apropriada. Diludo em 100 cc de SF, na ltima hora de hemodilise, em perfuso lenta. Por via IM no final da hemodilise

Tratamento da anemia Tratamento do hipertiroidismo secundrio IRC. Vancomicina Como medida de preveno no tratamento de infeces. Vacina anti-hepatite Preveno da hepatite B (se B Engerix necessrio). Tabela 1 Medicamentos administrados na sesso de hemodilise

Eritropoietina Calcitrol

Qualquer destes medicamentos, tomados sem controlo mdico, podem ter efeitos desastrosos, por isso imprescindvel o controlo mdico destes doentes. Muito mais perigoso pode ser ainda tomar outro tipo de medicamentos, como antibiticos ou calmantes, at a aspirina, sem indicao mdica. Um simples xarope pode ter efeitos pssimos, pois pode conter demasiado potssio. Promover uma alimentao adequada Os alimentos so a principal fonte de nutrio do nosso organismo. Estes podem dividir-se em princpios imediatos, sais minerais, gua e vitaminas. Uns servem para o crescimento, outros do-nos energia. Mas ao degradarem-se no estmago, no intestino ou no fgado, estes produzem uma srie de desperdcios. Alguns desses restos so eliminados pelo rim, quando este no funciona bem os resduos vo-se acumulando no sangue desencadeando a uremia. Assim, necessrio encontrar o equilbrio imprescindvel entre as necessidades do indivduo e a alimentao que proporcione energia suficiente, mas sem produzir resduos txicos excessivos. Os hbitos alimentares so, de entre todos, os que mais tm que ser alterados, quando um doente com IRC inicia os tratamentos de hemodilise. O esquema diettico de cada paciente deve ser elaborado de acordo com a extenso da sua funo renal residual. No entanto, na modificao da dieta, deve ter-se em conta as preferncias do doente, o que pode ajudar a manter a ingesto de alimentos. Os alimentos arranjados de modo atraente e bem temperados, tambm promovem o apetite do doente, alm disso as ervas aromticas e aromatizantes podem dar variedade aos alimentos preparados sem sdio. Um doente com IRC sujeito a hemodilise deve habituar-se a controlar a quantidade dos alimentos consumidos. Normalmente, precisam de ajuda para estabelecer uma dieta, dentro dos limites prescritos em relao ao sdio, potssio, protenas e lquidos. gua a gua e os lquidos em geral, juntamente com o sal, eliminam-se na urina. Ao diminuir a quantidade desta os lquidos e o sal acumulam-se no corpo, produzindo os edemas, aumenta-se de peso e consequentemente sobe a tenso arterial. O aumento de peso entre duas sesses de dilise no deve ultrapassar os dois quilos (um doente que j no urine no deve beber mais que 1,5 litros de lquidos por dia). Sdio deve ser evitado ou reduzido a todo o custo, pois tem uma ao direta na hipertenso, alm disso o seu consumo excessivo provoca sensao de sede, obrigando o doente a beber mais lquidos, assim o doente deve: 1. Evitar produtos com alto teor de sal: enchidos, azeitonas, fumados, salgadinhos, etc.

2. No comer em lugares onde no possa conseguir alimentos sem sal; 3. Ler com ateno os rtulos dos alimentos, evitar alimentos preparados comercialmente, que recebem acrscimos de sdio; 4. Evitar substitutos do sal, pois podem conter cloreto de potssio, que deve ser evitado. Potssio o potssio um mineral encontrado nas clulas do corpo, o acumulo de potssio no corpo pode ser txico para o corao e provocar arritmias graves. Existe potssio em quase todos os alimentos, mas como principal fonte de potssio temos a fruta e os legumes. O doente sujeito a hemodilise deve ter em conta os seguintes aspectos: 1. No deve comer mais que duas peas de fruta por dia e evitar comer bananas, figos, uvas melo e pssego; 2. Os legumes verdes devem ser previamente cozidos em duas guas (mtodo de extraco do potssio dos alimentos Anexo 2); 3. Evitar produtos ricos em potssio como o feijo, gro, ervilhas, favas, conservas, cacau, chocolate, nozes, frutos secos, etc. Protenas No est indicada uma restrio de protenas, at porque as necessidades do hemodialisado neste aspecto so iguais s de uma pessoa normal, no entanto, o seu consumo exagerado pode dar origem a complicaes, pois do seu metabolismo resultam produtos que so eliminados na hemodilise: fsforo, uria, creatinina. Deve-se alertar o doente para os alimentos mais ricos em protenas, para que ele possa estabelecer um consumo moderado destes alimentos, e so eles a carne, o peixe, os ovos e o leite. Alm disso deve-se alertar o doente para alguns dos sintomas do consumo excessivo de protenas, tais como nuseas, vmitos, apatia, diminuio da fora muscular e sintomas neurolgicos. Ainda que as dietas para os doentes com IRC sejam j bastante aceitveis, no h dvidas de que existem alguns alimentos que devem ser considerados perigosos. A teraputica diettica tem como objetivos: reduzir a quantidade de resduos excretados pelo rim; proporcionar as protenas e calorias suficientes para o crescimento enquanto o rim limita as necessidades de excreo e minimizar a doena metablica dos ossos. Por isso importante explicar ao doente os objectivos e a importncia de cumprir o seu regime diettico, ajudando-o a ultrapassar as dificuldades. Promover o conforto, repouso e sono A pessoa com IRC raramente sofre de dores agudas, no entanto est sujeito a uma grande quantidade de desconfortos, tais como prurido, cibras musculares, cefalias, irritaes oculares, insnias e dores nos ossos. A grande maioria dos doentes descreve uma sensao de comicho profunda, as medidas para a controlar variam de pessoa para pessoa: 1. - Manter a pele hidratada e flexvel atravs do uso de cremes e leos de banho; 2. - Controlar a temperatura do quarto enquanto dorme, de forma a evitar um calor excessivo; 3. - Dar banhos com emolientes os solues de vinagre. Estas so algumas medidas que, combinadas ou isoladamente podem proporcionar algum alvio da comicho. Em alguns casos a vontade de coar a pele aguda, nestas situaes a pessoa deve manter a unhas cortadas e arranjadas, para que ao coar no fira a pele e provoque, consequentemente uma infeco, alm disso deve-se explicar que em vez das unhas pode usar um pano suave e umedecido para coar a pele. As cibras musculares nos membros inferiores e nas mos so vulgares, estas relacionam-se principalmente com a depleo de sdio. Medidas temporrias de aplicao de calor e massagem so eficazes em certas pessoas. A irritao ocular nestes doentes, causada pela acumulao de clcio na conjuntiva, que provocam inflamao e lacrimejo dos olhos. Deve-se alertar o doente que o uso de lgrimas artificiais , colocadas no saco conjuntival, com algumas horas de intervalo, tambm ajudam a diminuir a irritao. Algumas das queixas mais frequentes nestes doentes so a insnia e a fadiga crnica. Existem de fato alteraes ao nvel dos padres normais de sono, que se pensam estar relacionados com diversos fatores: preocupaes

relacionadas com o estado da doena e as consequentes mudanas no estilo de vida; o prurido e o estado da uremia, neste ltimo caso deve ser feito um controlo adequado dos nveis de creatinina e de ureia. Deve indicar-se ao doente fazer perodos de repouso precocemente durante o dia, para evitar as insnias noite. Na altura de ir dormir, para provocar o sono necessrio um conforto geral, as medidas para proporcionar esse conforto incluem banhos tpidos, realizar actividades sossegadas uma ou duas horas antes de ir dormir, controlar o prurido e realizar tcnicas de relaxamento. 2.5.2 - Cuidados de Enfermagem durante as sesses Preparao do monitor da hemodilise - Verifique se o programa de esterilizao do monitor terminou sem ocorrncias, bem como as boas condies de limpeza exterior prevenindo assim infeces cruzadas. - Aps certificar-se das condies gerais necessrias (corrente eltrica, gua tratada, sol. cido, Bigbag), coloque o BiBag e a sol. cida e inicie o programa teste, garantindo assim que a sesso hemodialtica ocorra dentro dos padres de qualidade e segurana preconizados. - Usando tcnica assptica, coloque corretamente as linhas, arterial e venosa no monitor, sem retirar as proteces das extremidades e evitando o seu contacto com o solo. - Colocar a extremidade da linha venosa (recirculadora) na taa, atravs do apndice de segurana. Evitar derrame de lquido para o monitor, provocando avarias. - Equipamento pronto para receber o dialisador e iniciar priming , quando o monitor o indicar. Priming do dialisador - Verifique se o dialisador corresponde ao prescrito para o paciente , garantindo a atribuio correcta do dialisador. - Conecte as linhas do dialisante ao dialisador ( extremidade azul entrada inferior e avermelhada superior), permitindo que a hemodilise ocorra contracorrente e retirar o ar do compartimento do banho. -Retire o protetor da extremidade arterial da linha (perfurador) e insira-o no frasco de soro. Ligue a bomba de sangue (aproximadamente a 200ml/m), faa a inverso do dialisador e preencha todo o circuito extra corporal com S.F. - Ajuste o nvel de lquido na cmara venosa ( caa bolhas ) em 2/3 da sua capacidade. - Desligue a bomba de sangue aps a sada do ar e completo preenchimento do circuito com o S.F. O dialisador est preparado para o tratamento. Avaliao do acesso vascular - Se no conhecer o acesso do paciente, dever ler as informaes especificas do processo, ou solicitar colaborao do responsvel de turno, pois o acesso de cada paciente poder apresentar particularidades exclusivas. - Lave muito bem as mos. Utilize um novo par de luvas Evita contaminao e protege o profissional. - Coloque o campo absorvente sob acesso.. Evita contaminao da rea adjacente com sangue do paciente. - Palpe cuidadosamente o acesso na rea da anastmose. Dever sentir um frmito. Se no, use o estetoscpio e ausculte. Se no conseguir auscultar ou sentir o pulso, informe o enfermeiro responsvel de turno e o mdico. No tente puncionar o acesso. A ausncia de pulsao pode indicar obstruo do acesso, pelo que dever ser avaliado pelo cirurgio vascular. - Pesquise reas com sinais de equimose, infeco (edema, rubor, calor...). alerte o mdico ou o enfermeiro responsvel. - Selecione os locais de puno, utilizando ou no um garrote ou a simples ajuda do doente.

1. As agulhas no devem ser colocadas a uma distncia inferior a 2.5cm da rea de anastmose. 2. Localize o lado arterial do acesso e puncione na direo do fluxo de sangue, ou em sentido contrrio, conforme acesso ou indicao mdica. 3. Localize o lado venoso e insira a agulha, sempre na direo do fluxo de sangue. Evita elevao da presso venosa e devolve o sangue no sentido do fluxo natural do vaso. 4. Os pontos de insero devero ser alternados em cada sesso. A nova puno dever distanciar 0.6 a 1 cm da anterior. Evita formao de aneurismas, hemorragias localizadas e fibrose. 5. As agulhas devem ficar, pelo menos, a dois dedos de distncia uma da outra. Reduz a taxa de recirculao. 6. Evite pontos de insero com aneurisma. Poder enfraquecer a parede do vaso. 7. Evite reas com sinais de equimose recente. Poder dificultar a puno. - Aps determinao do local, limpe o acesso com uma compressa embebida em lcool ou Frekaderm. Se o brao estiver muito sujo lave com gua e sabo - Com a compressa esfregue a rea (5 a 7 cm) com movimentos circulares, do ponto de insero para fora. No passe a compressa duas vezes no mesmo local. Deixe secar. - Repita a etapa anterior, no ponto de puno. - Os acessos estaro prontos para a puno. Puno do acesso vascular - Lave as mos e coloque as luvas. Limpe o acesso conforme o procedimento. - Utilize garrote ou apenas a ajuda do doente. - Introduza a agulha no acesso arterial selecionado, num ngulo de 45, at sentir a passagem pela parede do vaso. Nivele o ngulo e introduza a restante poro da agulha. Poder rodar o bisel para baixo e adaptar a seringa com o soro heparinizado. A puno num ngulo de 45, cria um retalho que ajuda a minimizar o sangramento na retirada da agulha; a rotao do bisel fornece melhor dbito; a adaptao prvia da seringa permitir a certificao imediata do xito da puno - Colha eventuais amostras de sangue - Aspire o sangue com a seringa, para se certificar do xito da puno, injetando nesse caso, cerca de metade da mistura de soro heparinizado. - Proceda do mesmo modo para a puno venosa , devendo a agulha ser sempre colocada no sentido do fluxo sanguneo. Normalmente no haver necessidade de rodar o bisel para baixo. Dificuldades na puno do acesso vascular 1-Hematoma formado na insero da agulha. Em geral, retirar a agulha, ou direccion-la melhor, ou puncionar novamente num ponto mais distal. Aplicar indirectamente gelo no local. 2- Hematoma surgido durante o tratamento. Desligue a bomba de sangue. Faa recirculao. Sem retirar a agulha, coloque outra. 3- Falta de dbito arterial. Rode ou reposicione a agulha (poder evitar nova puno). 4- Dor no local da puno, devido proximidade das terminaes nervosas.. Reposicione ou insira nova agulha. 5- Extravasamento de sangue no local de puno devido a ngulo inadequado de insero, ou uso de local de recente puno, ou insero incompleta da agulha. Reposicione a agulha ou coloque Spongostan , fazendo compresso.

6-Rachadura no conector da agulha, ou outro local. Desligue a BS. Aps clampagem, com tesoura corte o conector e ligue diretamente nos tubos. Por questo de segurana, insira nova agulha. Fixao das agulhas - Aps a insero, coloque um pedao de adesivo, sobre a asa plstica da agulha. - Coloque o segundo pedao de adesivo de maneira a atingir outra rea de pele. - Se necessrio, utilize uma compressa sob agulha de forma a ancor-la melhor. - Fixe posteriormente os dois prolongamentos das linhas de sangue ao paciente, de forma a no haver tenso exagerada nos mesmos. - No fixe as linhas a zonas mveis da cadeira. Inicio do tratamento hemodialtico - Lave as mos. - Coloque as luvas. - Avalie o paciente conforme procedimento. - Puno dos acessos conforme procedimento. - Colha amostras de sangue, se necessrio. - Aspire e preencha o prolongamento da agulha venosa com sangue. Injete lentamente cerca de metade do blus inicial de soro heparinizado. - Proceda de igual modo com a agulha. arterial . - Proceda conexo da linha arterial, ps retirar as respectivas tampas protetoras (cor vermelha). -Verifique a segurana da conexo. - Ligue a bomba de sangue, definindo a sua velocidade em aproximadamente 160ml/min para prevenir hipotenso e permitir a adaptao fisiolgica s alteraes hemodinmicas. - Observe atentamente parmetros do monitor e sinais e sintomas do paciente, durante o processo. - Pare a bomba de sangue, quando verificar inicio da presena de sangue na parte distal da linha venosa . Proceda conexo da linha venosa ao acesso venoso do paciente. - Programe o monitor, conforme prescrio dialtica ( tempo de hemodilise, taxa de ultrafiltrao, perfis..), ajuste parmetros conforme a necessidade. - Interrogue-se na presena de valores exagerados de aumento de peso interdialtico. Poder haver necessidade de pesar novamente o doente. - Acione a ultrafiltrao. - Acione a bomba da heparina, previamente preparada com dose de manuteno prescrita, programando-a para terminar a administrao, meia hora antes do tratamento. - Adapte o perfurador seringa mantendo-a protegida e pronta a utilizar na finalizao do tratamento. - Promova a arrumao e perfeito acondicionamento de todo o material que dever ficar sobre a superfcie superior do monitor. Final do tratamento hemodialtico - Coloque novo par de luvas. - Certifique-se de que h pelo menos 300ml de SF. - Preencha a seringa com soro. - Conforme o incio da devoluo de sangue, premindo a tecla correspondente do monitor, aps finalizao do tempo e UF programados. - Clampe o incio da linha arterial e o prolongamento da agulha arterial . Proceda desconexo e enrosque a extremidade arterial ao perfurador inserido no frasco de SF.

- Defina a velocidade de devoluo entre 160 a 180ml/min(conforme volume corporal do paciente). - Confirme ou programe o esvaziamento do Bibag. - Durante a reinfuso observe: 1. Sintomas adversos de: sobrecarga hdrica, hipotenso, embolia gasosa... 2. Colorao da mistura sangue/SF no circuito extra-corporal, principalmente na cmara venosa; 3. Quantidade de SF infundido; 4. Presso venosa . - Clampe suave e intermitente a linha arterial. - Pare (ou utilize a paragem automtica) a bomba de sangue; desconecte(aps respectivas clampagens), a linha venosa do prolongamento da agulha venosa . - Conecte as extremidades das linhas aos prolongamentos dos tradutores de presso arterial e venosa do circuito. - Se o paciente for autnomo no processo de hemostase: 1. Retire as agulhas (primeiro a arterial ) sem alterar a angulao ou direo das mesmas, colocando duas compressas nos respectivos locais de puno; 2. coloque as agulhas em local visvel( tampo superior do monitor); 3. retire os conectores de banho colocando-os nos respectivos receptculos do monitor. Tampe os orifcios do dialisador com as tampas iniciais e coloque tudo no balde de lixo junto ao monitor; 4. inicie o programa de desinfeco qumica indicado para o monitor - Se o doente no for autnomo para a hemostase deve-se efetuar ou promover a ajuda. - Concluda a hemostase, coloque um penso ou compressa em cada local de puno. Proceda avaliao da TA, pulso, providencie a correta pesagem do doente e efetue os respectivos registos. Tratamento com caracter central- ligar - Verifique previamente qualquer informao referente ao CAT. - Lave as mos. - Coloque o paciente na posio deitado. - Retire o adesivo e compressas da zona exterior do penso, interpondo o campo entre as extremidades do cateter e o paciente. No retire as compressas junto insero da CAT. - Coloque as luvas. - Coloque compressas sob as extremidades do CAT e aplique sobre elas Frekaderm - Certifique-se de que os clampes do CAT esto fechados, retirando as tampas protetoras. - Com uma seringa de 20cc, aspire de uma s vez, o contedo de ambos os ramos do CAT (mistura de 1.4 a 1.6 de heparina, SF, sangue). No dever ser injetada no CAT. - Proceda a eventual colheita de amostra de sangue. - Aps obter fluxo de sangue satisfatrio, introduza a mistura de SF/heparina inicial, dividindo-a pelos dois ramos, primeiro no venoso e depois no arterial . - Ligue a bomba de sangue, seguindo protocolo de incio de tratamento. - Valorize e garanta fixao correta das linhas de sangue, evitando a tenso nos ramos do CAT. - Envolva com o campo absorvente, o local de conexo das linhas com os ramos do CAT. - Siga as etapas do protocolo utilizado com acessos vasculares( com as devidas adaptaes). - Proceda ao procedimento de ambos os ramos do CAT, injetando a quantidade de heparina necessria (normalmente de 1.4 a 1.6cc) e clampe os ramos. - Proceder realizao total do penso interior do CAT( quando necessrio ou semanalmente) utilizando um kit de pensos e Frekaderm. - Proceder sempre, aps cada sesso, realizao do penso exterior do kit de pensos e Frekaderm.

- Siga com as devidas adaptaes, as etapas seguintes do protocolo utilizado para desligar pacientes com acessos vasculares externos. 2.5.3 Fatores Psicolgicos As pessoas submetidas a hemodilise prolongada preocupam-se com problemas muito reais. Geralmente, a sua condio clnica imprevisvel e suas vidas so interrompidas; frequentemente possuem problemas financeiros, dificuldade em manter um emprego, diminuio dos desejos sexuais e impotncia, depresso por viver como um doente crnico e medo de morrer. As pessoas mais jovens preocupam-se com o casamento, filhos e o fardo que representam para suas famlias. Um estilo de vida programado exigido pelas frequentes dilises e as restries hdricas e alimentares frequentemente so desgastantes para o paciente e para a famlia. A dilise impe uma modificao do estilo de vida da famlia. O tempo necessrio para a dilise diminui as actividades sociais e pode criar conflito, frustrao, culpa e depresso na famlia. Frequentemente, a famlia e os amigos consideram o paciente como um ser marginal com uma limitada expectativa de vida. Pode ser difcil para o paciente, cnjuge e famlia expressarem raiva e sentimentos negativos. O enfermeiro pode apoiar a famlia deixando que saibam que sentimentos de raiva e angstia so reaes emocionais normais nesta situao. Tambm ajuda fornecer instrues verbais e escritas e inform-los sobre recursos disponveis para assistncia e apoio. A famlia deve ser envolvida no tratamento e na tomada de decises. O paciente deve ter a oportunidade de expressar quaisquer sentimentos de raiva e preocupao sobre as limitaes impostas pela doena e seu tratamento, assim como possveis problemas financeiros, insegurana no emprego, dor e desconforto. Se a raiva no for expressa, pode ser introvertida, o que leva depresso, desespero e tentativas de suicdio; a incidncia de suicdios maior em pacientes submetidos dilise. Se a raiva for projetada sobre outras pessoas, pode destruir um relacionamento familiar j ameaado. O paciente necessita de uma relao ntima com algum a quem possa recorrer em momentos de stress e desnimo. Alguns pacientes utilizaro o mecanismo de negao para lidar com a enorme lista de problemas clnicos. O enfermeiro pode ajudar apoiando o paciente na adaptao a estes problemas e receios sempre presentes. CONCLUSO Ao terminar este trabalho no podemos deixar de fazer uma reflexo sobre o trabalho que desenvolvemos bem como as dificuldades com que nos fomos confrontando ao longo deste percurso. Verificamos uma vez mais a importncia da carreira de Enfermagem na melhoria do nvel de qualidade de vida de alguns doentes. muito importante que o doente seja devidamente informado e possa participar na escolha da tcnica que mais lhe convm, desde que no haja contra-indicao mdica. Essa escolha, feita em conjunto com o mdico, famlia e o doente. Tem de haver uma aprendizagem e um esforo familiar para que tudo seja cumprido, exigindo alguma disciplina. A ocorrncia de complicaes, parece depender da experincia dos profissionais envolvidos e da motivao do doente para a realizao da tcnica. A equipa de enfermagem deve desempenhar um papel fundamental no ensino e no deve esquecer que o xito do tratamento depender da correta formao do doente/famlia, dando nfase sua responsabilidade e sua capacidade de assumir um estilo de vida mais prximo da normalidade, permitindo uma qualidade de vida bastante razovel. de salientar, portanto, a extrema importncia da existncia de formao e treino contnuo da equipa de enfermagem, nesta rea. Por fim importante referir que, este trabalho foi altamente estimulante e gratificante. Contribui de forma significativa para termos atualizado e alargado os nossos conhecimentos.