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RSERV AU CFE U E F K
Dclaration n
Reue le Transmise le
Demande de lACCRE au moment de la dclaration dentreprise : Demande de lACCRE postrieure au dpt de dclaration dentreprise (dans les 45 jours suivant la dclaration dentreprise).
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Prciser le numro SIRET de lentreprise Cration dune entreprise individuelle : complter les cadres 1, 2, 4 et 5.
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D C L A R AT I O N R E L AT I V E A U D E M A N D E U R
NOM DE NAISSANCE Prnoms : Numro de Scurit Sociale du demandeur : Domicile : rs., bt., n, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays
M F
N(e) le
Code postal
S I T U AT I O N D U D E M A N D E U R
POUR
UNE SOCIT
Dnomination sociale
Le demandeur :
est dirigeant et dtient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25 % au
moins titre personnel, aucun autre associ hors de sa famille ne dtenant plus de 50 % du capital.
Personne crant une entreprise implante au sein dune zone urbaine sensible Bnficiaire du complment de libre choix dactivit
dtient, avec les autres demandeurs dACCRE, plus de 50 % du capital de la socit, lun au moins des demandeurs a la qualit de dirigeant, et chaque demandeur dtient une part du capital au moins gale 10 % de la part dtenue par le principal actionnaire ou porteur de parts
(1) Parmi les allocataires de lallocation temporaire dattente (ATA) sont ligibles lACCRE : les bnficiaires de la protection subsidiaire autoriss exercer une activit, les ressortissants trangers auxquels une carte de sjour temporaire a t dlivre, et les personnes en attente de rinsertion (anciens dtenus et salaris expatris non admis au rgime dassurance chmage).
Nombre total dassocis (y compris le demandeur) : Le demandeur est titulaire dun contrat dappui au projet dentreprise (CAPE) Le demandeur est en cours daccompagnement dans le cadre du parcours NACRE Nombre d'emplois (y compris le demandeur) : crs repris (en cas de cration) (en cas de reprise)
Niveau de formation (cf. notice) Motif dinscription Ple Emploi (cf. notice) Qualification du dernier Emploi occup (cf. notice) Date dinscription Ple Emploi : le Jatteste sur lhonneur que lACCRE ne ma pas t accorde au cours des 3 dernires annes et que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prvues par la loi. Date : Signature du demandeur :
Motif
Date
N denregistrement du dossier
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire. Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.