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DEMANDE DE LAIDE LA CRATION ET LA REPRISE DUNE ENTREPRISE (ACCRE)

sil y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires quil y a de demandeurs.


N 13584*02

RSERV AU CFE U E F K
Dclaration n

Reue le Transmise le

Demande de lACCRE au moment de la dclaration dentreprise : Demande de lACCRE postrieure au dpt de dclaration dentreprise (dans les 45 jours suivant la dclaration dentreprise).

Imprimer

Prciser le numro SIRET de lentreprise Cration dune entreprise individuelle : complter les cadres 1, 2, 4 et 5.

Rinitialiser

Cration ou reprise dune socit : complter tous les cadres de 1 5.

D C L A R AT I O N R E L AT I V E A U D E M A N D E U R

NOM DE NAISSANCE Prnoms : Numro de Scurit Sociale du demandeur : Domicile : rs., bt., n, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays

Nom dusage Nationalit Numro de tlphone personnel : Forain Sexe

M F

N(e) le

Commune de rattachement administratif :


Nom de la commune

Code postal

S I T U AT I O N D U D E M A N D E U R

2 Demandeur demploi indemnis ou indemnisable


Demandeur demploi non indemnis inscrit Ple Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois Bnficiaire : du RSA du RMI de lASS de lATA (1) Jeune de 18 25 ans rvolus Personne de moins de 30 ans non indemnise ou reconnue handicape Salari ou personne licencie dune entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou sauvegarde
qui reprend lactivit de lentreprise

POUR

UNE SOCIT

Dnomination sociale

Le demandeur :

dtient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins titre personnel

est dirigeant et dtient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25 % au
moins titre personnel, aucun autre associ hors de sa famille ne dtenant plus de 50 % du capital.

Personne crant une entreprise implante au sein dune zone urbaine sensible Bnficiaire du complment de libre choix dactivit

dtient, avec les autres demandeurs dACCRE, plus de 50 % du capital de la socit, lun au moins des demandeurs a la qualit de dirigeant, et chaque demandeur dtient une part du capital au moins gale 10 % de la part dtenue par le principal actionnaire ou porteur de parts

(1) Parmi les allocataires de lallocation temporaire dattente (ATA) sont ligibles lACCRE : les bnficiaires de la protection subsidiaire autoriss exercer une activit, les ressortissants trangers auxquels une carte de sjour temporaire a t dlivre, et les personnes en attente de rinsertion (anciens dtenus et salaris expatris non admis au rgime dassurance chmage).

Nombre total dassocis (y compris le demandeur) : Le demandeur est titulaire dun contrat dappui au projet dentreprise (CAPE) Le demandeur est en cours daccompagnement dans le cadre du parcours NACRE Nombre d'emplois (y compris le demandeur) : crs repris (en cas de cration) (en cas de reprise)

Niveau de formation (cf. notice) Motif dinscription Ple Emploi (cf. notice) Qualification du dernier Emploi occup (cf. notice) Date dinscription Ple Emploi : le Jatteste sur lhonneur que lACCRE ne ma pas t accorde au cours des 3 dernires annes et que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prvues par la loi. Date : Signature du demandeur :

CADRE RSERV LURSSAF

Demande accepte Demande refuse

Motif
Date

N denregistrement du dossier

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire. Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

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