Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

(NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnstico etiolgico y realizar un tratamiento antibitico adecuado resulta en muchas ocasiones una tarea complicada. En la prctica clnica diaria no disponemos de muchas tcnicas de diagnstico microbiolgico y los resultados de las mismas con frecuencia se obtienen tardamente. Adems, los estudios microbiolgicos presentan habitualmente una baja rentabilidad. Por estas razones, realizaremos el diagnstico basndonos en la agrupacin de criterios clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos. De esta manera podremos instaurar un tratamiento racional, evitando el uso innecesario de antibiticos. CLASIFICACION La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC tpica o bacteriana: o Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo sbito con escalofros, afectacin del estado general y ocasionalmente aparicin de herpes labial. Se puede acompaar de dolor torcico de caractersticas pleurticas y expectoracin purulenta. La auscultacin es focal, con presencia en ocasiones de soplo tubrico. Sin embargo, esta forma clsica de presentacin se describe fundamentalmente en adultos y, aunque puede verse en nios mayores, es infrecuente en los lactantes y nios pequeos. En estos suele presentarse como complicacin de una infeccin respiratoria viral previa que cursaba con febrcula o fiebre baja y que sbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. Tambin puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo de neumona silente caracterstica de la NAC neumoccica. La clnica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no est presente o es escasa. Los nios pequeos rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparicin de meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnstico Atpica (producida por virus o bacterias atpicas) o Se caracteriza por un comienzo lento de sntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria. La auscultacin pulmonar es generalizada de caractersticas bronquiales, acompandose en ocasiones de espasticidad

NAC VIRAL o Aparece en menores de 3 aos habitualmente durante el invierno. Se acompaa de cuadro catarral con febrcula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones sntomas extra pulmonares como exantemas inespecficos o diarrea. NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae o Afecta habitualmente a nios mayores de 3 aos, con presentacin subaguda, acompaada de cefalea, mialgias y caractersticamente de tos seca irritativa y en ocasiones auscultacin espstica. La NAC por M. pneumoniae puede asociar sntomas extra-respiratorios (encefalitis, Guillan-Barr, neuritis, anemia hemoltica, miocarditis, eritema exudativo multiforme). No clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos).

DIAGNOSTICO Estudios de imagen o No existen caractersticas radiolgicas que nos permitan diferenciar con total Seguridad los 2 grandes tipos de NAC1. La presencia de una condensacin lobar en la radiografa de trax parece ser un indicador razonablemente especfico de infeccin bacteriana, al igual que lo es la presencia de un derrame pleural. Sin embargo su ausencia no descarta la infeccin bacteriana. Los infiltrados Intersticiales difusos se asocian frecuentemente a infecciones vricas. La presencia de imgenes aireadas (neumatoceles) con mltiples focos de infiltrados alveolares es caracterstica de S. aureus. La neumona por S. pyogenes, aunque poco comn, es una infeccin grave que presenta frecuentemente derrame pleural. En los nios ms pequeos la condensacin focal nica es menos frecuente, encontrndose a esta edad un patrn alveolo-intersticial denominado bronconeumona cuya etiologa pudiera ser igualmente vrica o bacteriana Estudios microbiolgicos o Frotis nasofarngeo Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo no tiene valor diagnstico, ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que sean las responsables del proceso. En el caso de las infecciones vricas, la deteccin de antgenos virales en frotis nasofarngeo permite establecer el diagnstico etiolgico y su principal ventaja es la obtencin rpida del resultado o Cultivo de esputo El cultivo de esputo es difcil de conseguir en nios, aunque puede dar buenos resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (>25 leucocitos por campo y < 10 clulas epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana

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Hemocultivo Tiene una sensibilidad muy baja (<20-30%) Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificacin de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. Recientemente se han publicado buenos resultados para S. pneumoniae, aunque esta Tcnica es compleja y an est lejos de la prctica diaria Serologa Mtodo sensible y especfico que determina anticuerpos frente a diversos patgenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus). Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para influir en decisiones Teraputicas

TRATAMIENTO El tratamiento de la NAC es fundamentalmente emprico, especialmente en los primeros momentos. Este debe instaurarse basndose en: a) La edad del paciente (relacin estrecha entre la edad y la etiologa de la NAC), b) caractersticas clnico-radiolgicas de la NAC c) gravedad del enfermo y d) resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus)