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Cachet de l'ambassade ou du consulat

Demande de visa Schengen


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N 12160*01

Le prsent formulaire est dlivr gratuitement


1. Nom(s) (nom(s) de famille) 2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) 3. Prnom(s) 4. Date de naissance 6. Lieu et pays de naissance 7. Nationalit(s) actuelle(s) 9. Sexe Masculin Fminin 8. Nationalit d'origine ( la naissance) 10. Situation familiale : Clibataire Mari(e) Divorc(e) Veuf(veuve) 12. Nom et prnoms de la mre Spar(e) Autre: Documents justificatifs Passeport en cours de validit Moyens financiers Invitation Moyens de transport Assurance maladie Autres : 5. Numro de carte d'identit (facultatif) Responsable du dossier: RESERVE AUX SERVICES DE L'AMBASSADE OU DU
CONSULAT

Date d'introduction de la demande:

11. Nom et prnoms du pre

13. Type de passeport: Passeport national Passeport diplomatique Passeport de service Document de voyage (convention de 1951) Passeport pour trangers Passeport de marin Autre document de voyage (prciser): .. 14. Numro de passeport 15. Autorit ayant dlivr le passeport 16. Date de dlivrance 17. Date d'expiration de la validit

18. Si vous rsidez dans un pays autre que votre pays d'origine, tes-vous autoris(e) retourner dans ce pays ? Non Oui (numro et validit) . * 19. Profession : * 20. Adresse et numro de tlphone de l'employeur. d'enseignement. Pour les tudiants, nom et adresse de l'tablissement Visa: Refus Accord Caractristiques du visa: 21. Destination principale 22. Type de visa Transit aroportuaire Transit Court sjour Long sjour Entres multiples 23. Visa Individuel Collectif VTL A B C

24. Nombre d'entres demandes Entre unique Deux entres

25. Dure du sjour Visa demand pour une dure de: ______ jours

D D+C

26. Autres visas (dlivrs au cours des trois dernires annes) et leur dure de validit

Nombre dentres : 1 2 Multiples Valable du .. Au Valable pour : .

27. En cas de transit, avez-vous une autorisation d'entre dans le pays de destination finale ? Non Oui , valide jusqu'au: Autorit de dlivrance: * 28. Sjours antrieurs dans cet tat ou d'autres tats Schengen

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE (conjoint, enfant ou ascendant dpendant). Les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent 64/VI

29. But du voyage Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture/Sport Visite officielle Raisons mdicales Autres ( prciser):.. * 30. Date d'arrive * 32. Premire frontire d'entre ou itinraire de transit * 31.Date de dpart * 33. Moyens de transport

RESERVE AUX SERVICES DE L'AMBASSADE OU DU


CONSULAT

* 34 Nom de l'hte ou de la socit dans les tats Schengen et personne contacter auprs de la socit hte. Sinon, indiquer le nom d'un htel ou une adresse temporaire dans les tats Schengen Nom Tlphone : Tlcopie : Adresse complte Adresse lectronique :

* 35. Qui finance le voyage et subvient vos besoins durant votre sjour ? Moi-mme Hte(s) Socit hte (Indiquer les nom et modalits et prsenter les documents correspondants) : . * 36. Moyens de financement utiliss au cours du sjour Argent liquide Chques de voyage Cartes de crdit Hbergement Autres: Assurance voyage et/ou Assurance maladie. Valable jusqu'au:.. 37. Nom de famille du conjoint 38. Nom de famille du conjoint la naissance

39. Prnom du conjoint

40. Date de naissance du conjoint 41. Lieu de naissance du conjoint

42. Enfants (demande spare obligatoire pour chaque passeport) Nom Prnom 1 2 3

Date de naissance

43. Donnes personnelles concernant les citoyens de lUnion Europenne (UE) ou de lEspace conomique Europen (EEE) dont vous dpendez. Cette rubrique ne doit tre remplie que par les membres de la famille d'un ressortissant UE ou EEE. Nom Prnom(s) Date de naissance Nationalit Numro de passeport

Lien de parent avec un ressortissant de lUE ou lEEE :

44. En connaissance de cause, j'accepte que les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa soient communiques aux autorits comptentes des tats Schengen et traites, au besoin, par elles en vue de la dcision concernant ma demande de visa. Ces donnes pourront tre introduites et stockes dans des bases de donnes auxquelles les autorits comptentes des diffrents tats Schengen pourront avoir accs. ma demande expresse, l'autorit consulaire qui a instruit ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit vrifier les donnes caractre personnel me concernant et les faire modifier ou supprimer, notamment si elles sont inexactes, conformment la loi nationale de l'tat concern. Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis conscient de ce que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat Schengen qui traite la demande. Je m'engage quitter le territoire des tats Schengen l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform de ce que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats Schengen. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5.1 de la convention d'application de l'accord de Schengen et que l'entre me soit ds lors refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats Schengen. 45. Domicile du demandeur 46. Numro de tlphone

47. Lieu et date

48. Signature (pour les mineurs, signature de la personne qui en a la garde/la tutelle)

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT : 1 formulaire de demande de visa de court sjour/transit + 1 photo d'identit rcente, agrafe au formulaire + 1 enveloppe format 114 x 162 mm libelle vos nom et adresse en Algrie + copie d'au moins un des documents, traduit le cas chant en franais, mentionns dans chacune des rubriques suivantes : En aucun cas, vous ne devez joindre le(s) passeport(s), les originaux des documents ou de l'argent, le dossier ne vous tant pas renvoy. IDENTITE SITUATION DE FAMILLE (documents en copie) passeport (ges 1 5)+ dernier visa franais, avec les cachets d'entre et de sortie de l'espace Schengen pour les membres de famille de ressortissants franais et de ressortissants CE (conjoint, pre, mre, enfant) : preuves de la nationalit du parent franais ou du ressortissant CE et du lien familial (acte de naissance pour l'enfant; fiche familiale d'tat civil pour le pre et la mre; acte de mariage, transcrit sur les registres d'tat civil franais si l'union a t clbre l'tranger, pour les conjoints de Franais) pour les membres de famille voyageant avec vous : preuve du lien familial, voir ci-dessus PROFESSION (documents en copie) * pour les salaris : attestation de l'employeur avec l'intitul exact du poste occup (et du grade pour les agents de l'Etat) 3 dernires fiches de paye et attestation de cong * pour les professions librales : carte professionnelle * pour les mdecins privs : dcision d'installation * pour les commerants : inscription au registre du commerce * pour les agriculteurs : attestation d'exploitant agricole, carte d'agriculteur ou attestation de campagne agricole * pour les retraits : titre de pension et document faisant apparatre le montant de la pension reue * pour les anciens combattants : carte d'ancien combattant et/ou carnet de soins * pour les coliers, lycens et tudiants : certificat de scolarit ou carte d'tudiant + justificatifs professionnels des parents, et fiche familiale d'tat civil * pour les conjoints sans profession : justificatifs professionnels du conjoint * pour les veuves : titre de pension de rversion faisant apparatre le montant * pour les sans profession : copie des trois derniers relevs bancaires. Le visa de court sjour qui vous sera dlivr ne vous permettra pas d'exercer une activit professionnelle rmunre en France, ni de solliciter un titre de sjour auprs d'une prfecture. Si vous avez l'intention de vous tablir durablement ou dfinitivement en France, il vous appartiendra de solliciter au pralable un visa de long sjour partir de l'Algrie.

MOTIFS DU VOYAGE (documents en copie) * pour les visites professionnelles : invitation professionnelle d'un partenaire install en France ou ordre de mission * pour les visites familiales et prives : attestation d'accueil tablie par l'hbergeant en France ou titre de sjour du conjoint ou de l'ascendant pour les enfants mineurs * pour les soins mdicaux : rendez-vous hospitalier et prise en charge de la CNASAT ou copie de l'attestation de paiement anticip, le cas chant carte d'invalidit franaise, et attestation mdicale prcisant que les soins ne peuvent pas tre prodigus en Algrie * pour les visites touristiques : rservation d'htel. RESSOURCES (documents en copie) * carte de paiement internationale en cours de validit * bordereau de change ou tout autre justificatif de devises * pour les visites familiales : attestation rcente (- 2 mois) du retrait de compte-devises (900 Euros/mois de sjour ou 450 Euros/mois de sjour si vous avez une attestation d'accueil) * pour les visites professionnelles : attestation de prise en charge par le partenaire en France ENVOI DU DOSSIER (les dossiers doivent tre introduits au minimum deux mois avant la date prvue d'entre en France)
Les formulaires incomplets ou illisibles ne pourront pas tre traits

Si vous avez l'intention de vous rendre en France avec des membres de votre famille, joignez leurs dossiers, en mme temps que le vtre, dans la mme enveloppe. Adressez le tout par courrier au : Consulat gnral de France Consulat gnral de France Alger Annaba BP 168 - HYDRA 16035 BP 323 - ANNABA 23000 pour les Wilayates d'Alger, Bejaia, Blida, Bordj Bou Arreridj, Bouira, pour les Wilayates d'Annaba, Batna, Biskra, Boumerdes, Chlef, Ain-Defla, Djelfa, El Oued, Ghardaia, Illizi, Constantine, El Tarf, Guelma, Jijel, Kenchela, Laghouat, Medea, M'Sila, Ouargla, Tamanrasset, Tipaza et Tizi Ouzou Mila, Oum El Bouaghi, Setif, Skikda, Souk pour les Wilayates d'Adrar, Ain Temouchent, Bechar, Chlef El Bayadh, Ahras et Tebessa. Mascara, Mostaganem, Naama, Oran, Relizane, Sada, Sidi Bel Abbes Tiaret, Tindouf, Tissemsilt et Tlemcen. Si votre demande est accepte, vous recevrez, par courrier ou par tlcopie, une convocation afin de retirer votre visa au Consulat gnral de France. Vous devrez prsenter : votre passeport votre convocation (original ou tlcopie) les documents originaux que vous aurez auparavant transmis en copie. Pour les visas de transit, la prsentation du visa du pays o vous vous rendrez prs votre transit dans l'espace Schengen est requise. Il est inutile de tlphoner aux Consulats ou d'envoyer des tlcopies ou tlex concernant l'tat d'avancement de votre dossier.

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