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Viroses emergentes e reemergentes Emerging and reemerging viral diseases

Hermann G. Schatzmayr

1 Departamento de Virologia, Instituto Oswaldo Cruz, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4365. Rio de Janeiro, RJ 21040-360, Brasil. hermann@ioc.fiocruz.br

Abstract Recent decades have witnessed previously unknown viruses like HIV, along with other
previously controlled viruses like dengue. The most important mechanisms have been the emergence of new viral strains by genetic alterations, the breakdown of species barriers by viruses, and viral spread from ecological niches. The main factors facilitating such mechanisms have been demographic pressure, with the expansion of the agricultural frontier, social behavior patterns, intensive air traffic, transporting both vectors and infected humans, importation of animals carrying the viruses, large-scale ecological alterations like dam- and road-building, and the widespread transformation of health systems, with a reduction in resources and infrastructure for disease control activities. Discussions on an international scale have recommended investments in the areas of Epidemiological Surveillance, Research Applied to Public Health, an emphasis on disease prevention and vector control measures, and infrastructure improvements in the health sector at the local, State, and federal level to reduce the impact of these viral diseases. Key words Virus Diseases; Virus; Epidemiological Surveillance; Prevention and Control; Public Health

Resumo Nas ltimas dcadas, viroses antes desconhecidas, como o HIV, e o ressurgimento de outras que haviam sido controladas, como o dengue, tm sido observadas. Os mecanismos mais importantes envolvidos so o surgimento de novas amostras virais por modificaes genticas, a transposio da barreira de espcie por um vrus e a disseminao viral a partir de um nicho ecolgico. Os principais fatores que facilitam estes mecanismos so a presso demogrfica com a expanso da rea agrcola , os padres de comportamento social, o intenso trfego areo que transporta vetores e pessoas infectadas , a importao de animais o que carreia vrus modificaes ecolgicas de grande porte como a construo de barragens e estradas e a reconhecida transformao dos sistemas de sade no mundo, com reduo dos recursos e da infraestrutura para aes de controle de doenas. Discusses em mbito internacional recomendam investimentos nas reas de Vigilncia Epidemiolgica, Pesquisa aplicada Sade Pblica, nfase em aes de preveno de doenas e controle de vetores, alm de melhor infra-estrutura do setor sade, em nveis local, estadual e federal para reduzir o impacto destas doenas virais. Palavras-chave Viroses; Vrus; Vigilncia Epidemiolgica; Preveno e Controle; Sade Pblica

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Introduo
Nos ltimos anos tm sido reveladas vrias infeces humanas at ento desconhecidas, da mesma forma que tem ocorrido a reemergncia de outras que haviam sido controladas ao longo dos anos (Garrett, 1994; Schatzmayr, 1997). A maioria dessas infeces de origem viral, bastando que nos lembremos da AIDS, como marcante exemplo de doena emergente, e do dengue, como doena reemergente, para que se avalie a gravidade de semelhantes infeces. O problema das viroses emergentes e reemergentes complexo, porm pode-se reconhecer que, em sua maioria, essas viroses so desencadeadas por atividades humanas que modificam o meio ambiente, em especial, pela presso demogrfica (Wilson et al., 1994). A necessidade de vetores para a transmisso de vrias das viroses emergentes e reemergentes introduz fatores ecolgicos de importncia na discusso que se efetiva nos pases de clima tropical. Mecanismos de mutao e recombinao genticas em particular, dos vrus RNA so conhecidos de longa data como forma de gerao de novos padres genmicos. Por sua vez, reconhece-se, em mbito mundial, uma visvel decadncia dos sistemas de sade, fruto da elevada demanda e dos custos crescentes da assistncia mdica, que vem a absorver grande parte dos recursos antes destinados s reas de preveno e controle de agravos.

Origem das viroses emergentes e reermergentes

Segundo Morse (1993), existem trs mecanismos de surgimento dessas infeces, os quais podem eventualmente estar associados: 1) surgimento de vrus desconhecido pela evoluo de nova variante viral; 2) introduo, no hospedeiro, de um vrus existente em outra espcie (transposio da barreira de espcie); 3) disseminao de determinado vrus a partir de uma pequena populao humana ou animal, na qual este vrus surgiu ou em que foi originalmente introduzido. Reconhece-se que diversos vrus em especial, do grupo RNA apresentam taxas de mutao elevadas, como no caso da influenza, vrus que possui genoma segmentado e capaz de atingir nmero significativo de hospedeiros animais. Por estes mecanismos surgem, mediante seleo natural, amostras de maior virulncia a partir de grande nmero de padres genmicos circulantes.

A possibilidade de alcanar qualquer ponto da Terra por transporte areo em poucas horas, tem proporcionado o deslocamento de vetores de um continente a outro, bem como o contato direto do homem com reas remotas, onde existe a possibilidade de haver agentes at ento desconhecidos. Igualmente, a importao de animais pode trazer novos agentes de doena ao contato do homem. Exemplo desse mecanismo ocorreu com o at ento desconhecido grupo dos filovrus, os quais foram introduzidos na Alemanha atravs de macacos importados de Uganda, causando a morte de oito dentre as 31 pessoas que se infectaram pelo contato com os tecidos dos animais usados em pesquisas. Do mesmo grupo, o vrus Ebola causou surtos extensos no Zaire e Sudo em 1976, com cerca de 600 pessoas envolvidas e percentagens de 88% de letalidade, ressurgindo no Zaire em 1995, igualmente com taxa de letalidade em torno de 77%. A entrada de pessoas em nichos ecolgicos at ento isolados aceita como a origem dos primeiros casos estudados na epidemia de 1995, no Zaire. A disseminao do Aedes aegypti e da febre amarela em nosso Pas teve lugar atravs dos navios que atracavam em portos brasileiros, originando diversas epidemias, tendo sido a primeira delas reportada no sculo XVI, em Recife. Pelo mesmo mecanismo e, talvez, ainda pelo transporte areo, o Aedes albopictus espalhou-se do Sudeste Asitico para todo o mundo tropical nos ltimos anos, tendo sido reconhecido no Brasil, em 1987, nas proximidades do Rio de Janeiro. Pelos dados disponveis, o vrus HIV ter-seia originado de regies centrais africanas a partir de amostras de vrus que, circulando entre primatas, foram capazes de passar a barreira de espcie e atingir o homem. A expanso da agricultura a reas novas, assim como as prticas de colheita e beneficiamento de produtos, provoca a entrada em nichos ecolgicos onde novos agentes podem ser encontrados, do mesmo modo que a atrao de roedores silvestres e de outros animais, que se aproximam do homem em busca de alimento. Neste ltimo caso, temos, como exemplos, os vrus Junin e Machupo, agentes de febres hemorrgicas na Argentina e Bolvia, transmitidas ao homem pela urina de roedores silvestres. A febre amarela, essencialmente doena de primatas, porm com capacidade de alcanar o homem que penetre em reas endmicas sem proteo vacinal, alcanou a mdia anual de 18 casos nos ltimos 15 anos. No ano passado, porm surgiu uma epizootia em primatas, que levou a substancial aumento de casos humanos em que se detectou febre amarela silvestre.

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Com a entrada de Ae. aegypti nas reas endmicas de febre amarela, nas regies CentroOeste e Norte, o risco de surgimento de infeces urbanas passou a ser uma realidade a ser enfrentada. O dengue causado por quatro tipos de vrus constitui hoje a mais importante doena viral humana transmitida por mosquitos. Foram notificados no Brasil mais de um milho de casos nos ltimos anos, desde a epidemia de 1981/1982, em Roraima, e a primeira grande epidemia de 1986, no Rio de Janeiro. A partir de ento, a doena, acompanhando a expanso do Ae. aegypti, implantou-se igualmente em praticamente todo o Brasil, com a presena dos vrus tipo 1 e 2, alm do risco de entrada dos outros dois tipos, presentes em pases limtrofes, como a Colmbia e Venezuela, bem como no Mxico e Caribe. O vrus Rocio surgiu na costa do sul do Estado de So Paulo ( Vale da Ribeira) em 1975/ 1976 e causou epidemia de encefalite por cerca de dois anos. O vrus circulou provavelmente entre pssaros e mosquitos em particular Aedes scapularis e Psorophora ferox. Ocorreram cerca de mil casos, com seqelas motoras nos pacientes e taxa de letalidade de aproximadamente 10%, mas no foram descritos casos humanos desde ento. A hepatite C vem crescendo de importncia em todo o mundo. O vrus da hepatite C infecta por mecanismos semelhantes ao vrus B, porm ainda existem cerca de 20% dos casos no esclarecidos do ponto de vista de seu mecanismo de transmisso. No se espera o desenvolvimento de vacina para futuro previsvel, em razo da variabilidade do vrus e da falta de mtodos para seu cultivo em laboratrio. Esta virose deve ser considerada uma doena emergente por sua expanso e gravidade, com tendncia cronicidade e a quadros terminais de cirrose e carcinoma heptico. O gnero Hantavrus nome derivado de um rio da Coria inclui vrus reconhecidos inicialmente naquele pas e, posteriormente, em extensas reas da sia e Europa. O vrus Hantaan causou infeces em soldados americanos durante a Guerra da Coria, mas s foi isolado em 1976. Tais agentes so infectantes atravs da urina de ratos infectados, sendo o Apodemus agrarius o seu principal vetor na Coria. No incio da dcada de 80 foi isolado o vrus Seoul, pertencente ao mesmo grupo dos Hantavrus, porm circulando em roedores urbanos (Rattus rattus e Rattus norvergicus), o que acrescentou nova dimenso ao problema. Em 1993, foi reconhecida, na Amrica do Norte, uma entidade clnica com sintomas respiratrios graves, com taxa de mortalidade em torno

de 50% dos casos hospitalizados. Vrus do gnero Hantavrus foram isolados desses casos e associados a roedores silvestres em particular, o Peromyscus maniculatus. No Brasil, em 1993, foram descritos casos fatais no Centro-Oeste, Sudeste e Sul do pas, ao passo que um vrus denominado Juquitiba foi isolado no Vale da Ribeira, com clara associao com roedores. Como os casos descritos nos Estados Unidos, observouse quadro de insuficincia respiratria aguda. O vrus Oropouche, isolado na Ilha de Trinidad, em 1957, vem sendo responsvel, desde 1960, por milhares de casos na regio amaznica. Modificaes ecolgicas proporcionaram grande proliferao do Culicoides paraensis, principal vetor conhecido da doena para o homem. A infeco caracteriza-se por cefalia, febre, dores musculares e, eventualmente, meningite, porm no se registraram casos fatais. O vrus Sabi foi isolado de uma paciente hospitalizada que foi a bito no primeiro caso humano conhecido da doena, originrio dos arredores da Grande So Paulo, em localidade de mesmo nome. O quadro apresentado foi de febre hemorrgica grave, causada por vrus identificado como pertencente famlia Bunyaviridae. Esse vrus possui um risco potencial importante como doena emergente, que naturalmente ocorreu junto a densos ncleos urbanos. Descoberto na Argentina em 1957, o vrus Junin causa quadro de febre hemorrgica, sendo transmitido por aerossis contaminados com urina de roedores. A doena surgiu quando aumentou a produo de gros na regio, assim como de outros vegetais que serviam de alimento a ratos silvestres. Com a proliferao destes ltimos, do gnero Calomys, que se apresentavam naturalmente infectados, surgiram casos humanos da doena. Uma vacina hoje utilizada na regio resultou em rpida queda do nmero de casos humanos. Identificou-se o papel de outra espcie de Calomys como portador do vrus, transmitindo-o atravs da urina, como no caso do Junin. Foi possvel identificar incremento do cultivo de milho na regio e a conseqente modificao do hbitat natural dos roedores, que passaram a ter estreito contato com o homem. Igualmente no incio da dcada de 50, o vrus Machupo surgiu na Bolvia, prximo fronteira com o Brasil, gerando quadro de febre hemorrgica e hematmese na fase avanada da doena, ocorrendo taxa de letalidade de 50% nos primeiros casos descritos. O vrus da AIDS sem dvida, a mais importante doena emergente do sculo XX evoluiu aparentemente a partir de dois ncleos de

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disperso: um, nos Estados Unidos e outro, na frica Central. Estudos retrospectivos com soros humanos, demonstraram que o vrus HIV deve ter entrado nos Estados Unidos por volta da metade da dcada de 70. Na frica, os dados apontam para um possvel caso no Zaire em 1959. Estudos comparativos das seqncias do gene p24 do HIV e de vrios vrus isolados de primatas africanos sugerem que o HIV originou-se de um ancestral que infectava primatas. O tipo 1 de HIV aparentemente infecta o chimpanz em condies naturais. Na dcada de 70 observou-se, no sul do Japo, uma doena linfoproliferativa caracterizada como leucemia/linfoma de clulas T do adulto e, em 1980, foi isolado, nos Estados Unidos, o primeiro retrovrus humano, denominado HTLV-I, agente de linfomas semelhantes aos observados no Japo. Em 1985, demonstrou-se em pacientes do Caribe que o mesmo vrus estava relacionado a uma sndrome denominada paraparesia espstica tropical. Outros focos geogrficos foram descobertos e comprovou-se que a doena neurolgica poderia ser encontrada tambm em regies no-tropicais. Outros vrus do grupo denominado HTLV-II foram encontrados nos Estados Unidos, mas ainda no se comprovou, com segurana, o papel desse vrus em quadros neurolgicos ou linfoproliferativos. Tanto o HIV como HTLV-I infectam clulas T, expressando molcula CD4 na sua superfcie. Entretanto, enquanto o HIV destri essas clulas, o HTLV-I estimula a sua proliferao. Anticorpos para o HTLV-I tm sido encontrados em todo o mundo e, no Brasil, foram descritos em vrias regies, chegando a alcanar nveis de 13% em hemoflicos no Rio de Janeiro, em cerca de 10% dos pacientes politransfundidos e em populaes indgenas (Carvalho et al., 1997). A paraparesia espstica tropical caracteriza-se pela fraqueza crnica e progressiva dos membros inferiores, ocorrendo em menos de 1% dos indivduos que se infectam com o HTLV-I. O crescente interesse por esses vrus justificvel, pelos quadros clnicos que causam, sendo exemplo de viroses que, a partir de reduzidos ncleos humanos, vieram a se implantar em todo o mundo. Na Sucia, em 1958, um vrus do grupo denominado Orthopoxvirus que inclui a varola e a vaccnia foi isolado de um macaco Cynomolgus. Infeces humanas foram reportadas entre 1970/1986, principalmente no Zaire, onde foram encontrados 386 dentre os 404 casos humanos investigados no perodo.

Clinicamente, a doena assemelha-se varola, porm uma generalizada linfadenopatia e a ausncia de formas hemorrgicas permitiram diagnstico clnico diferencial. A taxa de letalidade alcanou 10% em crianas entre 3 meses e 8 anos de idade. O vrus se transmite com dificuldade de pessoa a pessoa, ao contrrio do que ocorria com a varola. Em 1995, surgiu na Inglaterra uma sndrome de incoordenao motora em bovinos (doena da vaca louca) que evolui para bito em curto prazo. A entidade semelhante doena de Creutzfeldt-Jacob (CJD), ambas causando encefalopatia espongiforme igualmente fatal e irreversvel. A partir de 1996, reconheceu-se a existncia de 52 casos humanos de uma nova forma de CJD que atingia populao jovem e que foi relacionada ao consumo de carne bovina contaminada. O agente uma protena modificada, denominada prion, a qual induz a formao de novas protenas idnticas a ela e que causam as leses cerebrais. A doena aparentemente surgiu pelo uso de carne de ovinos na alimentao de bovinos. A partir de agosto de 1999, casos humanos de encefalite causadas pelo vrus West Nile foram identificados pela primeira vez nas Amricas, na cidade de Nova Iorque. O vrus pode ter sido introduzido a partir de casos humanos ou de pssaros migratrios. Este vrus passa a constituir novo problema de sade pblica para nosso Continente (CDC, 1999).

Medidas propostas para o controle global das viroses emergentes/ reemergentes

Diante do surgimento dessas viroses emergentes/reemergentes, ao lado de vrias outras doenas no-virais como a clera, salmoneloses, infeces por Entamoeba coli 0157:H7 , bem como o surgimento de resistncia a drogas de vrios agentes bacterianos, formou-se um sentido de alerta e da necessidade de avaliao em mbito internacional. Diversos grupos levantaram os problemas causados por essas doenas, em particular, o CDC/Atlanta (Centers for Disease Control and Prevention), a Organizao Mundial de Sade e as Naes Unidas com suas estruturas afiliadas, o Instituto Nacional de Sade, Academias de Cincia de vrios pases, Instituto Pasteur e seus afiliados no mundo, entre inmeras outras entidades. Das discusses iniciais foram gerados vrios documentos nos quais so indicadas as grandes linhas de atuao, que foram resumi-

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das em documento do CDC/Atlanta (CDC, 1999), publicado em 1992: Objetivo I: Vigilncia Descobrir, investigar rapidamente e acompanhar patgenos emergentes, as doenas que causam e os fatores envolvidos no surgimento do quadro. Objetivo II: Pesquisa Aplicada Integrar os laboratrios e a epidemiologia para apoio sade pblica. Objetivo III: Preveno e Controle Estimular a comunicao e a circulao de informaes sobre as doenas emergentes e assegurar a implementao de estratgias de preveno. Objetivo IV: Infra-estrutura Fortificar a infra-estrutura de sade pblica em nveis local, estadual e federal, para permitir o estabelecimento da Vigilncia (Objetivo I) e a implementao dos programas de Preveno e Controle (Objetivo II). A proposta visa estabelecer sistemas geis de reconhecimento de problemas, capazes de divulg-los em nvel internacional a curto prazo, assim como investigar episdios nos quais doenas emergentes/reemergentes sejam suspeitadas. Considerando a situao dos sistemas de sade no mundo com visvel perda de estru-

tura e recursos , as doenas emergentes/reemergentes tm significado um encargo pesado para os pases em desenvolvimento. No caso da AIDS e do dengue, para citar dois exemplos, observa-se contnua expanso do nmero de casos ao longo dos ltimos anos, sem haver real expectativa de mudana em futuro prximo. O custo assistencial de algumas dessas infeces elevado, e o nosso pas carece de unidades hospitalares preparadas para atender pacientes com infeces que tragam risco para o pessoal mdico e paramdico. Igualmente, no dispomos ainda de um nico Laboratrio de Alta Segurana, que permita o isolamento e a identificao de agentes infecciosos de alto risco. Tais fatos nos tornam dependentes do envio das amostras clnicas ao exterior para comprovar a suspeita da presena de vrios desses agentes. A montagem imediata dessas duas estruturas parece-nos essencial, bem como a organizao de foras-tarefas regionais compostas de epidemiologistas, laboratoristas e infectologistas que possam ser acionadas para investigar, com rapidez, casos suspeitos de doena agudas no definidas que apresentem potencial risco para a comunidade.

Referncias
CARVALHO, S. M. F.; OLIVEIRA, M. S. P. & THULER, L. C. S., 1997. HTLV-I and HTLV-II infections in hematologic disorders patientes, cancer patients and healthy individuals from Rio de Janeiro, Brazil. Journal of AIDS and Human Retrovirology, 15:238-242. CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 1999. Update: West-Nile viral encephalitis-New York, 1999. MMWR, 48:890. GARRETT, L., 1994. The Coming Plague. New York: Farrar, Strauss & Giroux. MORSE, S. S., 1993. Emerging Viruses. New York: Oxford University Press. SCHATZMAYR, H. G., 1997. O Brasil diante das doenas emergentes e reemergentes: Realidades e perspectivas. In: O Livro da Profecia: Brasil no Terceiro Milnio (J. C. Marques, ed.), Coleo Senado, v. 1, pp. 303-312, Braslia: J. Campelo Marques. SCHATZMAYR, H. G., 2000. Dengue situation in Brazil by year 2000. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, 95:179-181. WILSON, M. E.; LEVINS, R. & SPIELMAN, A., 1994. Disease in evolution: Global changes and emergence of infectious diseases. Annals of the New York Academy of Sciences, 70:740-747.

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