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REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministère de l'Enseignement Supérieur Université de Sfax

Année universitaire 1996- 1997

N° .......................................

FACULTE DE MEDECINE DE SFAX

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE

DOCTORAT EN MEDECINE
PAR

FAKHFAKH SAMI
Né Le 01 / 06 / 1960 à Sfax
Présentée et soutenue publiquement le Samedi 15 Mars 1997 à 12 heures.

TITRE

LA TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
DANS UN SERVICE D'HEMATO-ONCOLOGIE ( à propos de 42 cas )
Mots clés : Tuberculose - Adénopathie - Antituberculeux

JURY : Président : Prof. SOUISSI Taoufik Membres : Prof.Ag.AYOUB Abdelkader Prof.Ag.BEN HAMED Sonia Prof.Ag.MASMOUDI Med Larbi Prof.Ag.FRIKHA Mounir

Directeur de thèse :

Dr. ELLOUMI Moez

La Tuberculose Ganglionnaire

Je dédie cette thèse

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La Tuberculose Ganglionnaire

Á mes très chers parents Mahmoud & Fadhila
Qu'ils trouvent dans ce modeste travail l'expression de ma profonde gratitude pour leur aide et leur patience tout au long de mes études. Nulle dédicace ne peut exprimer ce que je dois pour leurs efforts et sacrifices. Que dieu leur réserve bonne santé et longue vie

Á ma femme Salma
Que tu trouves ici l'expression de ma profonde reconnaissance pour l'affection, le soutien et la confiance que tu as sue me témoigner. Que notre bonheur soit permanent.

Á la mémoire de mes grands pères et mes grandes mères
Que dieu leur accorde sa miséricorde.

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4 . marouen et sirine Que ce travail soit l'expression de ma grande affection. Je vous souhaite la réussite dans vos études et beaucoup de bonheur. Á Mes beaux frères wissem. ici. yosra et rami Que Dieu vous protège et réalise tous vos voeux. Á Mes neveux houssem. ines. imen.La Tuberculose Ganglionnaire Á mes beaux parents Adel & Samira Jallouli Que ce travail leur soit dédié en témoignage de la confiance et de l'amour paternel qu'ils m'ont su témoigner. Que dieu leur réserve bonne santé et longue vie Á Mes frères jamel et sa femme Sonia sourour et son époux fathi fardous salma et son époux makki Qu'ils trouvent. la preuve modeste d'une reconnaissance de leurs précieuses aides tout au long de mes études et auxquels je souhaite beaucoup de bonheur et de succès.

La Tuberculose Ganglionnaire Á toute ma famille Á tous Mes amies En témoignage de mon estime. de ma sincérité et de mon fidèle attachement. Á tous Mes enseignants Á tout le personnel du C.H.U de Sfax de la faculté de médecine de Sfax du service d'onco-hématologie du laboratoire de parasitologie 5 .

Vous êtes pour nous le maître que nous admirons et dont nous sommes fiers d'être l'élève.La Tuberculose Ganglionnaire Á Notre Maître et Président de Jury Monsieur le Professeur SOUISSI TAOUFIK Chef de service d'Onco-Hématologie au CHU de Sfax Vous nous faites un grand honneur d'accepter de présider le jury de notre thèse. votre ardeur au travail. Nous espérons égaler un jour votre gentillesse. Nous nous souviendrons toujours de vos qualités humaines et professionnelles qui seront pour nous le meilleur exemple. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre respect et de notre profonde gratitude. 6 . et la précision de vos idées.

La Tuberculose Ganglionnaire

Á Notre Maître et Jury Madame le Professeur Ben Hamed Sonia Chef de service d'Infectieux au CHU de Sfax
Vous nous faites un grand honneur d'accepter de juger notre thèse. Nous avons eu la chance d'être parmi vos élèves. Vous nous avez accueillis avec beaucoup de bienveillance dans votre service durant notre stage. La qualité de votre enseignement, votre modestie et votre bienveillance ont toujours suscité notre respect. Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.

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La Tuberculose Ganglionnaire

Á Notre Maître et Jury Monsieur le Professeur Ayoub Abdelkader Chef de service de Pneumologie au CHU de Sfax
Nous sommes très honorés de pouvoir soumettre ce travail à votre jugement. Nous avons pu admirer la rigueur de votre sens clinique et l'étendue de vos connaissances. Permettez-nous de vous témoigner notre plus grand respect et notre profonde reconnaissance.

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La Tuberculose Ganglionnaire

Á Notre Maître et Jury Monsieur le Professeur Masmoudi Mohamad el Arbi Chef de service de Médecine du travail au CHU de Sfax
Votre longue expérience, votre conscience professionnelle et votre grande compétence ont été pour nous une ouverture et un guide précieux durant notre stage d'internat dans votre service. Nous vous exprimons notre respectueuse gratitude pour avoir accepté de siéger dans le jury de cette thèse.

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Votre extrême gentillesse. votre haute compétence dont vous avez fait la preuve et votre habilité de perfection font de vous un exemple à suivre. Veuillez trouver nos vifs remerciements pour votre aide précieuse et votre inestimable temps que vous nous avez consacré.La Tuberculose Ganglionnaire Á Notre Directeur de thèse Monsieur le Docteur Elloumi moez Assistant hospitalo-unuversitaire au service d'Onco-Hématologie au CHU de Sfax Vous m'avez fait le grand honneur en me confiant ce travail et en acceptant de le diriger. 10 . Vous précieuses directives ont été d'un grand secours tout au long de ce travail. vos qualités humaines.

Vous nous avez profité de votre enseignement et de votre compétence avec amabilité et bienveillance.La Tuberculose Ganglionnaire Á Notre Maître Monsieur le ProfesseurAgrégé ayadi ali Chef du laboratoire de Muco-Parasitologie au CHU de Sfax Vous nous avez fait le très grand honneur de nous accepter comme moniteur en parasitologie durant cinq années. l'expression de notre respect et de notre profonde gratitude. 11 . Veuillez trouver dans ce travail.

La Tuberculose Ganglionnaire Á Nos ANCIENS Maîtres de médecine Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur AMOUS ABDELHAMID BEN RHOUMA TAHER DHIEB AHMED DOUIK MONGI FOURATI RACHID GHORBEL AMINE HADDOUK BECHIR JEDDI HABIB SELLAMI ABDELHAFIDH SELLAMI SLAHEDDINE SMIDA LAMINE TRIKI ALI TRIKI FAKHREDDINE ZRIBI MOHAMED Qui nous ont fait bénéficier de leurs prestigieux enseignements. 12 . Veuillez trouver ici l'hommage de notre vive et respectueuse reconnaissance.

La Tuberculose Ganglionnaire PLAN 13 .

1 ) Les lésions histopathologiques élémentaires 5.5 ) La résistance aux antituberculeux 6 7 10 13 14 15 16 16 17 20 21 22 25 28 31 33 34 37 39 40 42 14 .2 ) Autre antituberculeux 10.G 8 ) Les nouvelles méthodes de diagnostic 9 ) Tuberculose et SIDA 10 ) Les antituberculeux 10.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie 2 ) Les gérmes responsables 2.3 ) Les shemas chimiothérapeutiques 10.1 ) Le mode de transmission 3.C.2 )Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 1.4 ) Les incidents thérapeutiques 10.2 ) Les aspects morphologiques et évolutifs 5.3 ) Particularités anatomopathologiques de la tuberculose ganglionnaire 6 ) L'intradermoreaction 7 ) La vaccination par le B.La Tuberculose Ganglionnaire PLAN PAGE INTRODUCTION HISTORIQUE 1 ) Historique de la tuberculose dans le monde 2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie 1 3 5 GÉNÉRALITÉS 1 ) La situation épidémiologique 1.1 ) Les indices épidémiologiques 1.1 ) Les antituberculeux essentiels 10.3 ) Les outils de prévension de la transmission 4 ) La physiopathologie 5 ) Anatomopathologie 5.2 )Le risque de transmission 3.1 ) Les Mycobactéries de la tuberculose des mammifères 2.2 ) Les Mycobactéries atypiques 3 ) La transmission 3.

4.2.2 3.2.2 ) Le sexe 1.5 2.2 ) L'échographie 3.1.2.4 2.1.4.1 2.4.2 ) Clinique 2.2 ) Les éxplorations radiologiques 3.1.1 ) Les antécédents tuberculeux 2.1 3.2 ) Le délai de mise sous antituberculeux après l'hospitalisation 15 69 69 69 70 72 72 .3 ) La tomodensitométrie 3.La Tuberculose Ganglionnaire MALADES ET METHODES 44 RESULTATS 1 ) Les caractéristiques épidémiologiques 1.3 ) Les examens bactériologiques à la recherche du 3.2.3 3.2 ) La biopsie ganglionnaire 3.3 2.1 ) La ponction ganglionnaire 3.2.2 2.1 ) L'âge 1.1.4 ) L'origine géographique 2 ) Les caractéristiques cliniques 2.4 ) ) ) ) La vitesse de sédimentation L'intra-dermo-réaction L'hémogramme Le bilan hépatique 61 62 63 66 67 67 67 68 3.3 ) Autres biopsies 4 ) La confirmation diagnostique 5 ) Le traitement 5.2.1 ) La radiographie thoracique 3.2.1 ) Les régimes antituberculeux 5.4 ) Les examens cyto-histologiques 3.3) La profession 1.1 ) La biologie 3.2.2.6 ) ) ) ) ) ) Le délai d'observation Le motif de consultation Les signes d'imprégnation tuberculeuse Les autres signes fonctionnels La fièvre Les signes physiques 49 49 50 51 52 52 53 53 54 54 55 3 ) Les examens complémentaires 3.

2 ) Le traitement chirurgical 10 ) L'évolution 10.4 ) Le régime 5.3 ) Rechute et résistance 10.1 ) Les perdus de vue 10.5 ) Les régimes avec streptomycine 5.La Tuberculose Ganglionnaire 5.6 ) Les régimes sans streptomycine 5.4 ) Décés par tuberculose 83 85 91 95 98 102 103 104 105 115 116 116 117 118 119 127 CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LES ANNEXES 16 .8 ) Le traitement churgical 6 ) L'évolution 73 73 75 76 78 79 79 DISCUSSION 1 ) Les caractéristiques épidémiologiques 2 ) Les caractéristiques cliniques 3 ) Les caractéristiques biologiques 4 ) Les caractéristiques radiologiques 5 ) Les caractéristiques bactériologiques 6 ) La cytologie 7 ) L'anatomo-pathologie 8 ) Les nouvelles méthodes de diagnostic 9 ) Le traitement antituberculeux 9.2 ) La guérison apparente 10.1 ) Le traitement médical 9.7 ) Les incidents thérapeutiques 5.3 ) La durée du traitement 5.

La Tuberculose Ganglionnaire INTRODUCTION 17 .

La tuberculose ganglionnaire. 177). Cette recrudescence s'accompagne non seulement d'une augmentation du nombre des souches résistantes aux antibiotiques mais aussi à une coinfection VIH-tuberculose (124). Ainsi. Les tuberculoses extra-pulmonaires représentent 15 à 30 % de l'ensemble des tuberculoses. que tous les ans 8 à 10 millions de nouveaux cas se développent et que 3 millions de décès sont dus à la tuberculose (136). Ces localisations tuberculeuses sont très fréquentes chez les immunodéficients en particulier les malades infectés par le Virus de l'Immuno-déficience Humaine. 18 .000 habitants en 1995 (16). étant la localisation la plus fréquente des formes extrapulmonaires. la tuberculose reste encore un fléau social avec une incidence de 27 cas / 100. Cette forme se présente le plus souvent par des adénopathies périphériques cervicales pouvant orienter vers une maladie hématologique. Les recherches. près de la moitié des patients atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire de tuberculose avec prédominance de l'adénite tuberculeuse (117. sur cette maladie ancienne reprennent avec des outils modernes de la biologie. a été déclarée en Tunisie chez 7 % des tuberculeux en 1993 (165). En effet les experts de l'organisation mondiale de la santé estiment que le tiers de la population mondiale est infecté par le bacille tuberculeux. nous avons pensé utile d'étudier les particularités de la localisation ganglionnaire de la tuberculose dans un service d'Onco-Hématologie. leurs incidences avaient moins diminué que celle de la tuberculose pulmonaire.La Tuberculose Ganglionnaire La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appartenant au genre Mycobactérium. longtemps abandonnées. Actuellement. Maladie fléau du XIXème siècle. l'épidémie de la tuberculose n'a été jugulée qu'à la fin des années 1960 avec la mise au point de traitements antibiotiques efficaces. Depuis quelques années le nombre de cas réaugmente annonçant un retour menaçant de la tuberculose (124). En Tunisie.

19 . cliniques. diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose ganglionnaire chez nos malades et de les confronter aux données de la littérature. Cette étude a pour objectif de préciser les particularités épidémiologiques.La Tuberculose Ganglionnaire Notre étude. rétrospective. a concerné 42 malades hospitalisés dans le service d'OncoHématologie du professeur Taoufik SOUISSI du CHU Hédi Chaker de Sfax pour tuberculose ganglionnaire durant une période de 14 ans s'étalant de janvier 1982 à décembre 1995.

La Tuberculose Ganglionnaire HISTORIQUE 20 .

en effet des anatomo-pathologistes ont reconnu des lésions tuberculeuses sur des squelettes de l'âge de pierre et sur des abcès ossifluents dans le muscle psoas des momies égyptiennes (179). VILLEMIN. a affirmé l'unité du processus tuberculeux à travers des atteintes fort dissémables en apparence. la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie tuberculeuse. sans faire de rapprochement entre eux : la "Phtisie Galopante" qui atteint électivement le poumon. Les cellules géantes spécifiques de la tuberculose ont été décrites. du cobaye. ensuite il a affirmé l'unicité de la tuberculose humaine et bovine. a mit au point "la lymphe tuberculeuse" ou vieille tuberculine composée de produits solubles résultant de la culture du bacille dans du bouillon de glycérine. des bovins. en 1957. BAYLE a decrit. Le bacille tuberculeux a été découvert. LAENNEC. du lapin et de la poule. 78. cachexie et évolution lente et la " Scrofulose " caractérisée par une adénite cervicale chez l'enfant(39). en 1837. du singe.La Tuberculose Ganglionnaire 1 ) Historique de la tuberculose dans le monde : La tuberculose sévit depuis très longtemps. en 1882. C'est KOCH qui. un même bacille était responsable de la tuberculose naturelle de l'homme. par ROBERT KOCH qui le cultiva sur sérum de cheval. Son application au diagnostic allergique de la maladie a été proposée par GUTTMAN en 1891 (39). d'évolution rapidement mortelle . Pour KOCH. la "Fièvre Consomptive" avec amaigrissement. Les tuberculoses extrapulmonaires ont été connues comme autant de maladies distinctes dont les plus fréquentes étaient apparemment celles des ganglions cervicaux. PRISSIK et Coll. en 1868. connues sous le non " 21 . en 1810. donnaient une des premières descriptions d'une mycobactérie à pigment jaune appelée "Mycobactérium Scrofulaceum" et montraient aussi que la tuberculose pouvait être la conséquence d'une infection non seulement par le bacille humain (bacille de Koch ) mais également par le bacille bovin ou d'autres mycobactéries atypiques (179). 98). en 1865. par LANGHANS et les follicules tuberculeux par FRIEDLANDER et KOESTER (39. a découvert l'inoculabilité de la tuberculose humaine au lapin. en 1890. HIPPOCRATE décrivit chez l'homme trois types de processus morbides.

. le pneumothorax extra pleural et les différents procédés de plombage ) ont été énoncés par CARLO FOLANINI en 1894 (179.C. la tuberculose.le pyrazinamide. La parenté entre les écrouelles et la phtisie pulmonaire a été affirmée en 1733 par PIERRE DESAULT. le 22 . et ce n'est qu'en 1914 que la gravité de cette forme a été signalée pour la première fois par REICHE qui la confondait avec la typho-bacillose de LANDOUZY (163.G a été mise au point par CALMETTE et GUÉRIN en 1906 (151. en 1886. a été la première cause de mortalité dans le monde au dix-neuvième siècle. 164).l'isoniazide en 1952 par BERUSTAIN bien qu'il ait été synthétisé en 1912 par MEYER ET SOLLYEN (39. Les premiers anti-tuberculeux furent découverts après la deuxième guerre mondiale : . MARFAN.S] en 1947 et qui a été utilisé en association avec la streptomycine.l'acide para-amino-salicylique [P. 157). 116). La prévention vaccinale par le B.A. Ainsi. .La Tuberculose Ganglionnaire d'écrouelles " ou "scrofules ".la streptomycine en 1944 par SELMAN. découvert en 1952 par KUSHNER. En 1910 un cas de tuberculose ganglionnaire généralisée sans caséification a été publié par COLEY ET EWING. Les principes de la collapsothérapie et de ses dérivées ( la section du nerf phrénique. a été abandonné en raison des effets secondaires multiples observés aux posologies utilisées initialement puis réutilisé dès 1968 à une posologie plus faible (157). . 24). maladie infectieuse.l'éthionamide et le prothionamide furent commercialisés en 1956. contagieuse et commune à l'homme et aux animaux. Au vingtième siècle. l'éthambutol en 1961 et la rifampicine en 1969 (157). souligna l'existence des adénites tuberculeuses et proposa même un mode thérapeutique qui est l'extirpation de l'adénopathie pour éviter la réinfection (179). .

La Tuberculose Ganglionnaire pronostic de la tuberculose est bouleversé par la création des premiers sanatoriums et par la découverte des antituberculeux (39. on note 40 décès par tuberculose en 1944 et 80 en 1948 pour une ville de 54. Actuellement. un tiers des décès étaient dus à la tuberculose. En 1950. La mortalité moyenne dans le dispensaire antituberculeux de l'Hôpital Charles-Nicolle a été de 33% chez les musulmans.2 ) Après l'indépendance : La première grande compagne nationale de lutte antituberculeuse a été réalisée en 1959 et a duré jusqu'au décembre 1960.000 habitants (126). 2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie.1 ) Avant l'indépendance : Le premier dispensaire antituberculeux de la Tunisie a été construit à Tunis en 1919 alors que le dispensaire polyvalent d'hygiène sociale de Sfax a été ouvert en 1938. 125). 2. 11. 2. 13% chez les européens et 7% chez les juifs (24. nous retenons que sur une population contrôlée de 435. La première institution antituberculeuse de la Tunisie a été créée en 1939 et avait pour rôle de favoriser la création des dispensaires antituberculeux et l'éducation de la population en la matière (119 . 107). chaque gouvernorat du pays dispose d'un dispensaire antituberculeux et d'un service de pneumo-phtisiologie accueillant. A Sfax. 152). soit un taux de 2.000 habitants (119). En 1935 à Tunis ville. 23 . De cette compagne.600/100.922 habitants.362 personnes présentaient dés lésions cicatricielles ou évolutives tuberculeuses. 6% de la population de la ville de Tunis ont été reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse.

La Tuberculose Ganglionnaire GENERALITES 24 .

Ce nombre.2 ) La morbidité : Incidence de la tuberculose : c'est le nombre de nouveaux cas de tuberculose apparues au cours d'une année.1. rapporté à la population moyenne au cours de l'année. Cette prévalence est mise en évidence par l'épreuve tuberculinique pratiquée chez un échantillon représentatif d'enfants appartenant à la même tranche d'âge. Le taux est exprimé pour 100. 25 .000 habitants. 1.1. nous donne le taux de prévalence annuelle. exprimé pour 100.1 ) L'infection : La prévalence : c'est la proportion de sujets infectés dans une population donnée à une date déterminée. non vaccinés par le BCG et testés par la même technique (142). 1.1 ) LES INDICES EPIDEMIOLOGIQUES 1. Ce taux indique la proportion de la population qui sera infectée ou réinfectée au cours d'une année (155).000 habitants.1. Incidence de l'infection : c'est le taux annuel d'infection ou le risque annuel d'infection. rapporté à la population moyenne. Prévalence de la tuberculose : c'est le nombre de cas de tuberculose ayant existé pendant l'année considérée. ce chiffre nous donne le taux d'incidence.3 ) La mortalité : Le taux de mortalité par tuberculose est représenté par le nombre de personnes décédées de tuberculose au cours d'une année.La Tuberculose Ganglionnaire 1 ) La situation épidémiologique 1. Rapporté à la population moyenne au cours de l'année.

Mais depuis quelques années le nombre de cas augmente.2 ) Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 1. Région Nombre de cas Taux p. La crise économique. étaient porteurs du bacille tuberculeux avec 8 millions de nouveaux cas évolutifs par an.1 ) La tuberculose en générale L'épidémie de la tuberculose.7 milliards de personnes. Canada. fléau dévastateur.M.La Tuberculose Ganglionnaire 1. et une mortalité annuelle de 3 millions. soit le tiers de la population mondiale. USA. 26 .S estimait pour 1990 que 1. L'O. Tableau N° 1 : Répartition des cas de tuberculose attendus dans les différentes régions du monde en 1990 selon l'O.M.S.100 000 % des cas 31 27 15 7 7 5 5 4 100 Asie du sud-est 2 470 000 194 Chine 2 127 000 191 Afrique 1 160 000 220 Amérique centrale et du 534 000 120 sud Moyen-Orient 594 000 155 Pacifique ouest 420 000 191 Pays industrialisés* 392 000 31 Tuberculoses liées au VIH 305 000 6 Total 8 002 000 152 * Europe. 43). la poussée démographique du tiers-monde et l'extension de l'infection VIH détériorent encore une situation precaire ( tableau N° 1 ) (22. Cette recrudescence s'accompagne d'une augmentation des souches résistantes aux antibiotiques (124. Australie.2. Nouvelle-Zélande. n'a été jugulée qu'à la fin des années 1960. 89). Japon. le plus souvent contagieux.

En Angleterre. 99). alors que la diminution annuelle était de 6% depuis 33 ans. L'imprévu de l'épidémie VIH a stoppé cette décroissance (158. 142). le taux annuel estimé des cas déclarés chez les hommes a baissé de 30.000 habitants 50 40 30 20 10 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 Année 1984 1986 1988 1990 1992 1994 Figure N° 1 : Taux d'incidence de la tuberculose en France. 85. 168). Chez les femmes. 183.4 pour 100. 102.6% des nouveaux cas. entre les deux enquêtes spéciales de 1971 et 1978-79. Au Etats-Unis.000 habitants.6 pour 100. on notait en 1986 une augmentation 2.5 pour 100. 14. tendance que les années suivantes semblent confirmer (153. le taux a aussi baissé de 18. depuis une stabilisation voir une élévation de ce taux est notée (figure N° 1) (84.000 habitants (172).000 à 22. 44. 27 . 143. 7. le déclin de la tuberculose s'est poursuivi régulièrement et son éradication était annoncée pour la deuxième décennie du 21ème siècle.000 à 15.La Tuberculose Ganglionnaire Dans les pays développés. 44. 88. L'évolution du taux d'incidence de la tuberculose dans la population française objective une diminution depuis 1970 jusqu'au 1987. 60 Taux pour 100. 165.8 pour 100.

Les écrouelles étaient par leur fréquence une véritable affaire d'Etat (20). Les tuberculoses extra-pulmonaires représentent 15 à 30 % de l'ensemble des tuberculoses (117. en France et aux Etats-Unis.2. 30 25 Pourcentage 20 15 10 5 0 1962 1978 1981 Année 1986 1991 1995 Figure N° 2 : Tuberculose extrapulmonaire par rapport à la tuberculose pulmonaire aux EtatsUnis.3 ) La tuberculose ganglionnaire : La tuberculose ganglionnaire n'est plus guère un problème de santé publique comme elle le fut dans les siècles passés. même dans les populations séronégatives pour le VIH (117. Leur incidence a diminué moins que celle de la tuberculose pulmonaire dans ces pays avant l'apparition de l'infection à VIH (Figure N° 2). 1.2 ) La tuberculose extra-pulmonaire : Les données épidémiologiques actuelles démontrent la réalité et l'importance des tuberculoses extrapulmonaires dans les pays à niveau socio-économique élevé. 82). 69.La Tuberculose Ganglionnaire 1. 82). Actuellement. ces localisations tuberculeuses concernent plus particulièrement les malades contaminés par le VIH et atteints d'immunodéficience (117). En 1995. la tuberculose ganglionnaire représente 5 % de 28 .2.

1 ) L'incidence : En Tunisie. 61.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie La tuberculose est une maladie relativement bien déclarée en Tunisie. 29 . 64.000 habitants en 1960 à 48 cas / 100. 1.La Tuberculose Ganglionnaire l'ensemble des tuberculoses (117. C'est la forme extra-pulmonaire la plus fréquente dans les pays industrialisés notamment aux Etats-Unis où la tuberculose ganglionnaire représente 20 % en 1978 ( avant l'apparition de l'infection à VIH ) et 30 % en 1991 (117).3. 35).000 habitants en 1995 (16. 1. 393 cas de tuberculose ont été déclarés en 5 ans (1990 Þ 1994) soit une moyenne de 79 cas par an ( 60. Ainsi le risque annuel de l'infection est passé de 180 cas / 100. 63.000 habitants en 1975 et à 27 cas / 100. 67) ( FigureN° 4). A Sfax. 65. 67. 62. 66. 200 Taux d'incidence 150 100 50 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Année Figure N° 3 : Risque annuel de l'infection tuberculeuse en Tunisie. l'incidence de la tuberculose ne cesse de décroître. 34) ( Figure N°3).

La prévalence déclarée en 1986 était de 6067 cas soit 82. 1.000 habitants.3 ) La mortalité : En 1949.85 % (98). 30 . une étude des fiches des dispensaires antituberculeux de la ville de Tunis a montré que 23.000 habitants en 1993 (65). ont été reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse (24).2 ) La prévalence : En 1950.000 sujets.26 / 100. elle passe de 559 décès en 1939 à 904 en 1948 et que la proportion de décès par tuberculose était de 33 % en 1935 et de 40 % en 1940. réalisée au service de médecine interne du CHU de Sfax à propos de 280 tuberculeux hospitalisés de 1976 à 1993.3. dont la population augmente environ de 5.La Tuberculose Ganglionnaire 120 113 100 114 101 92 93 80 57 62 Nombre déclaré 80 60 40 20 0 1987 1988 1989 1990 1991 Année 1992 1993 1994 1995 Figure N° 4 : Nombre des cas de tuberculose déclarés à Sfax. Félix MASSELOT rapporte que la mortalité par la tuberculose à la ville de Tunis progresse . soit 6 % de la population.3. A Sfax. a trouvé une mortalité à 7. 40 décès par tuberculose ont été recensés en 1944 et 80 décès en 1948 pour une ville de 54.000 habitants et elle est de 2654 / 100. 1. L'étude de Hamza.000 habitants par an (126).

le taux de tuberculose extra-pulmonaire par rapport à la tuberculose pulmonaire etait de 2. Triki a trouvé que 30 % des 677 consultants pour adénopathies périphériques.5 ) La tuberculose ganglionnaire : La tuberculose ganglionnaire a été déclarée chez 4 % des tuberculeux en 1987 et chez 7 % en 1993 (tableau N° 5).3. 7 6 5 4 3 2 1 0 1987 Pourcentage 1988 1989 1990 1991 Année 1992 1993 1994 1995 Figure N° 5 : Fréquence de la tuberculose ganglionnaire en Tunisie (64. Les taux de tuberculose ganglionnaire par rapport aux tuberculoses extrapulmonaires varient entre 33 % et 38 % (78.2 % à Sfax. 1. sont tuberculeux (179).31 % dans une étude comportant 4.314 tuberculeux hospitalisés à l'hôpital de Sfax de 1972 à 1979 (78). selon Ayoub (11). 31 . Á l'hopital de Sfax.La Tuberculose Ganglionnaire 1. Ce taux est de 2.65 % des cas. L'étude de Hamza (98) a montré que la tuberculose extrapulmonaire représente 54.3. 119).8 % à Tunis et de 3. 67). 66. parmi les tuberculoses extra-pulmonaires. les localisations ganglionnaires tiennent la première place. entre 1972 et 1981.4 ) La tuberculose extra-pulmonaire : En 1972. 65.

98. 16) : * Mycobactérium tuberculosis ( MT ) : parasite habituel de l'homme. . à des températures très basses même à la congélation. 132. 157. *ne se multiplie que sur un milieu enrichi. en aérobie stricte et à 37° C. * M. capable d'infecter certaines espèces animales vivant à ses côtés (chien. microti Le Mycobactéruim tuberculosis appelé aussi Bacille de KOCH est un bacille fin. Il se caractérise par (52.2 ) Mycobactéries atypiques (26.3 µ de large . grêle. Ce n'est qu'après 2 mois que la culture peut être considérée comme négative en l'absence de colonies. 2. asporulé.000 bacille /ml. rectiligne ou légèrement incurvé de 2 à 5 µ de long sur 0.1 ) Mycobactéries de la tuberculose des mammifères (39. * viable 14 jours dans les tissus sans provoquer de défense. C'est le plus virulent des bacilles de la tuberculose. Le nodule apparaît quand il y a plus que 400 bacilles et la nécrose apparaît quand il y a plus que 130. 81. 89. seul représentant de la famille des mycobactériacae (179). 179. 97. Les colonies apparaissent en 2 à 3 semaines ou plus. * très résistant dans le milieu extérieur. celui de Lowensteïn-Jensen ou milieu de Coletsos. 18) : Les mycobactéries atypiques sont habituellement saprophytes mais peuvent parfois être pathogènes pour l'homme et seraient responsables de manifestations cliniques comparables à celles de la 32 . Il est l'agent principal de la tuberculose humaine. 39. immobile. on en distingue : 2. * M.2 à 0.La Tuberculose Ganglionnaire 2 ) LES GERMES RESPONSABLES La tuberculose est due à diverses mycobactéries dont le caractère commun est l'acido-alcoolorésistance et qui appartiennent au genre mycobactérium. mais il est sensible à la lumière ultraviolette et aux antiseptiques. 51. * l'examen direct sur lame est positif quand il y a 5 à 10. 41) : * le temps de doublement est estimé dans le milieu naturel à 20h. bovis ( MB ) : Il est l'agent de la tuberculose bovine mais peut se transmettre à l'homme qui s'infecte par la consommation des produits laitiers crus. chat). encapsulé. * M.000 bacillespar lésion. africanum : C'est un parasite strict de l'homme qu'on rencontre en Afrique Occidentale et Centrale.

* M.szulgai \ * M. produisant un pigment même à l'obscurité : * M. 3. il expulse les bacilles dans de petites gouttelettes de sécrétion salivaire. Elles sont classées en quatre groupes par RUNYON (26) : + groupe 1 .simiae + groupe 2 .phlei \ * M.kansasii \ * M. chelonei \ * M. produisant un pigment à la lumière : * M.ulcerans \ * M.scotochromogéne.complexetenae \ * M. Ces gouttelettes sèchent rapidement et peuvent rester en suspension dans l'air 33 .1.scrofulaceum ou aquae : atteint presque exclusivement l'enfant âgé de moins de 6 ans avec une localisation ganglionnaire.1 ) Mycobactérium tuberculosis : Le malade bacillifère est l'agent principal de la transmission par voie aérienne. 3 ) LA TRANSMISSION : La tuberculose est transmise par différentes voies selon le type du Mycobactérium et la localisation des lésions chez le contaminateur.genavense : est une mycobactérie qui a été isolée à Genève en 1990.vaccae aurum M.marinum \ * M.gordonae \ * M.flavescens + groupe 3 .La Tuberculose Ganglionnaire tuberculose due au BK ou bacille bovin.1 ) LE MODE DE TRANSMISSION : 3.avium intra-cellulaire : isolée surtout chez les sujets VIH (+). dites "gouttelettes de Flügge".non photochromogéne * M.à croissance rapide * M. en parlant ou en toussant.malmoense \ * M. L'infection est très souvent disséminée avec une localisation ganglionnaire. Les caractères microscopiques et surtout culturaux et biochimiques permettent de les différencier du BK. simiae selon l'étude de l'ADN établie en 1991 (176). Il s'agit d'une nouvelle espèce voisine de M.gastri + groupe 4 .photochromogéne.smegmatis \ * C. fortuitum \ * M. * M.xenopi \ * M.

tandis que les plus grosses sont bloquées au niveau des voies respiratoires supérieures et rejetées grâce aux mouvements mucociliaires puis habituellement avalées (89. 85). L'infection humaine par le M. La transmission percutanée du bacille tuberculeux est très rare et demeure sans importance épidémiologique. 3. rénale ou digestive.La Tuberculose Ganglionnaire pendant plusieurs heures. 34 .1. 98). 98. Les lésions tuberculeuses ouvertes. Les bacilles se mettent en émulsion dans la graisse et leur migration à travers le mucus et le tissu lymphoïde de l'intestin est facilitée par la digestion simultanée des aliments (39. autres que pulmonaires.bovis à l'homme se fait le plus souvent sur le mode indirect par ingestion de lait cru qui constitue un véhicule idéal. Lors d'une inspiration. ceci résulte de la pasteurisation du lait et des programmes de contrôle du bétail (4). ostéo-articulaire fistulisée. D'autre part le bacille peut être transmis d'un homme infecté à un animal ayant des contacts étroits (89. Les autres voies de transmission sont exceptionnelles. les plus petites d'entre elles (5 µ de diamètre) sont entraînées jusqu'aux alvéoles. sont sources de contamination telle que la tuberculose ganglionnaire.2) Mycobactérium bovis : La transmission de M. 98).bovis est en voie d'élimination dans les pays développés.

2 ) LE RISQUE DE TRANSMISSION : Trois types de facteurs sont fortement associés au risque de transmission 3. contre 3.La Tuberculose Ganglionnaire 3.1 ) Contagiosité du cas initial : Seuls les cas de tuberculose pulmonaire sont contagieux mais l'intensité de la transmission dépend beaucoup de la richesse en bacilles de l'expectoration.000 sujets au contact de tuberculeux bacillifère. Les locaux non aérés. 3.3 ) LES OUTILS DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION (51).2 ) Etroitesse du contact : L'importance de ce facteur a été montrée par plusieurs études.2. 103). 3. 3. la transmission nosocomiale de la tuberculose est tout à fait documentée (58). parmi près de 8. favorisent la transmission (160).2. La contagiosité a lieu généralement avant le diagnostic et ne deviendra nulle qu'après deux semaines d'un traitement efficace et bien conduit (160). ont observé.3 ) Environnement : Tout facteur susceptible d'influencer la concentration des bacilles dans l'air ambiant agira sur le risque de transmission. VAN GEUNS et Coll.3% des collègues de travail (160.2. ou avec systèmes de ventilation en circuit fermé. En ce qui concerne le personnel soignant. que 20. 35 .7 % des proches parents ou amis et seulement 0. Þ Les mesures d'hygiène individuelle sont efficaces et doivent être recommandées.2 % des sujets vivant au foyer étaient infectés. Þ Le renforcement de l'immunité antimycobactérienne par le BCG des sujets éventuellement contacts ( efficacité globale de 50 % ).

C'est cette période qui permet au BK de se reproduire toutes les 20 heures : 15 à 17 périodes de reproduction peuvent se dérouler avant le déclenchement des défenses de l'organisme (179).La Tuberculose Ganglionnaire Þ Dans certains cas la chimioprophylaxie telle que chez les sidéens. 4. Ils sont alors détruits par l'acidité de l'estomac et les enzymes digestives.tuberculosis : L'histoire individuelle de la tuberculose commence. le plus souvent. Une petite proportion seulement des bacilles atteint les alvéoles pulmonaires où ils sont rapidement inactivés puis détruits par les macrophages. 4. car il y a en fait « télescopage » des différents stades (89).2 ) Incubation Une fois pénétré la muqueuse. l'éternuement ou lors de la parole d'un sujet contagieux.1 ) M. secondaire et tertiaire) a été abandonné. est également en cause dans les atteintes ganglionnaires cervicales (116).1.1 ) Inoculation 4. 4. le classique cycle de Ranke en trois stades ( primaire. La majorité des germes inhalés sont arrêtés au niveau des bronches et des bronchioles puis entraînés par le film de mucus vers le pharynx où ils sont déglutis. Certains d'entre eux passent la barrière de la paroi alvéolaire et sont drainés jusqu'aux ganglions situés au voisinage (124). par inhalation des bacilles présents en suspension dans l'air après avoir été émis par la toux.2 ) M. 36 . 4 ) LA PHYSIO-PATHOLOGIE Actuellement. La présence de bactéries individuellement plus virulentes que d'autres pourrait expliquer que certaines puissent survivre et se multiplier à l'intérieur d'un macrophage.bovis : Classiquement responsable d'adénopathies satellites d'un chancre d'inoculation digestif.1. Elles donnent lieu à un petit foyer pouvant contenir entre mille et dix mille bacilles. le bacille se localise dans les tissus sans provoquer une réaction tissulaire immédiate pendant les 10 à 14 premiers jours.

37 . alvéolaires et ganglionnaires. l'interleukine 4 et le TNF (Tumor Necrosis Factor). Ils favorisent ainsi la destruction des mycobactéries. restent en général limités. La plus grande fréquence de la tuberculose chez les sujets ayant une sérologie VIH positive dont les lymphocytes T4 sont déficients ou en nombre réduit. attirent de nouveaux macrophages et les lymphocytes (145). montre par défaut l'importance de ces lymphocytes dans le contrôle de la maladie (9. En revanche. les lymphocytes T interviennent de façon prépondérante. les lymphocytes T4 et T8 sont produits en vagues successives . la lésion créée par la réaction immunitaire se fibrose (124). pour marquer qu'elle précède l'établissement d'un état de sensibilité particulière d'un état allergique vis-à-vis de la tuberculine. En 1934. On a rapporté quelques associations entre des allèles de classe I et la tuberculose.JACQUET. mais elle varient suivant les populations (54). Dans la majorité des cas (90 à 95 % ). ils recrutent les monocytes et les stimulent en libérant les lymphokines dont l'interféron g. Dans le cas de M. les anticorps produits par les lymphocytes B. Les lymphocytes T auxiliaires ne peuvent reconnaître les antigènes mycobactériens que s'ils sont présentés par des molécules HLA de classe II. L'infection tuberculeuse n'échappe pas à cette règle.tuberculosis.3 ) Les défenses de l'organisme Les foyers infectieux primaires ( primo-infection tuberculeuse ). ] (55). se place une période que. 124. l'éclosion des premiers symptômes est précédée par une phase d'incubation. pulmonaires et ganglionnaires. En fait.La Tuberculose Ganglionnaire Les premiers foyers d'infection tuberculeuse. nous avons avec P. Robert DEBRÉ publie un article dans La Tunisie Médicale : [ Dans toute maladie infectieuse. 161). 4. au contact de l'agent infectieux. ne jouent qu'un rôle restreint dans le contrôle de l'infection. appelée période « anté-allergique ». comme pour d'autres bactéries intracellulaires. Entre la date où le bacille a été introduit ( par inhalation le plus souvent ) dans l'organisme et celle où se développent les premiers signes.

. 4. cellulaires. 5 ) ANATOMO-PATHOLOGIE La présence du BK dans les tissus déclenche une réaction inflammatoire ( lésions exsudatives. 13. 184. 185). 30. de cellules géantes et de nécrose caséeuse.4 ) Hémopathies et tuberculose : Il se peut qu'au cours d'une hémopathie.La Tuberculose Ganglionnaire 4.) (180. La régression des adénopathies tuberculeuses est possible. leucopénie. 4. hyperleucocytose. etc. Dans certaines hémopathies telle que la maladie de Hodgkin.tuberculosis. La présence du VIH dans l'organisme favorise la réactivation du M. 111. une tuberculose apparaisse ou se réactive . la susceptibilité à la tuberculose est bien connue et semble correspondre à un déficit des réponses immunes de type hypersensibilité retardée. comme M. la tuberculose peut provoquer des désordres hématologiques ( anémie. soit par élimination partielle ou totale à la suite d'une fistulisation. dus à la présence de cellules épithélioïdes. 59. en demeurent toujours susceptibles de réactivation tardive.avium. mais aussi la prolifération d'autres souches de mycobactéries.6 ) Devenir du ganglion tuberculeux : La résolution des lésions caséeuses intra-ganglionnaires se fait soit par assèchement et fibrose rétractile. Ces lésions particulières sont en partie induites par des substances chimiques libérées localement par la lyse des BK (9). qui est rarement pathogène chez l'homme (124. mais elle est longue au minimum 6 mois et peuvent persister 3 à 4 ans ( 98 ). fibrose cicatricielle). 57. bacille responsable de la tuberculose des oiseaux.5 ) VIH et tuberculose : L'importance du système immunitaire dans le contrôle de l'infection désigne les personnes atteintes du SIDA comme nouvelles victimes de la tuberculose. D'autre part. Durant le déroulement de cette réaction apparaissent des aspects particuliers. 173).. permettant sur une biopsie de proposer le diagnostic de tuberculose. 38 .

La Tuberculose Ganglionnaire

5.1 ) LES LESIONS HISTOPATHOLOGIQUES ELEMENTAIRES 5.1.1 ) Les constituants cellulaires 5.1.1.1 ) Les cellules épithélioïdes : sont de grandes cellules de forme variée (arrondies, allongées ou presque fusiformes). Leur noyau est ovoïde, allongé ou encoché. Leur cytoplasme, abondant, est éosinophile, homogène avec parfois quelques vacuoles. Ces cellules proviennent des cellules histiomonocytaires. Leur activité phagocytaire est réduite. L'étude ultrastructurale suggère que ces cellules sont plus adaptées pour la sécrétion extracellulaire que pour la phagocytose (9). 5.1.1.2 ) Les cellules géantes ou de "Langhans" : sont arrondies ou rameuses, contiennent de nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer à cheval. Le cytoplasme présente un aspect identique à celui des cellules épithélioïdes. Ces cellules proviennent de la fusion des cellules histiomonocytaires et des cellules épithélioïdes. 5.1.1.3 ) Les lymphocytes : sont surtout de type T qui forment une couronne autour des granulomes et s'infiltrent entre les cellules épithélioïdes. En culture, les lymphocytes T activés (interféron gamma, interleukine 4) accentuent la transformation des monocytes en cellules épithélioïdes et en cellules géantes. D'autre part, les lymphocytes T activés du granulome sécrètent des lymphokines contribuant à l'attraction et à l'accumulation locale de macrophages. 5.1.2 ) La nécrose caséeuse : elle est spécifique de la tuberculose. Son aspect macroscopique est très évocateur : substance grumeleuse, molle, friable, blanche grisâtre ou jaunâtre. Histologiquement, le caséum est riche en lipoïde, homogène et anhiste ou finement grumeleux. La nécrose caséeuse détruit les structures préexistantes et c'est un mauvais milieu de culture pour le BK (9, 98). 5.2 ) LES ASPECTS MORPHOLOGIQUES ET EVOLUTIFS : 5.2.1 ) Les lésions inflammatoires exudatives : peuvent constituer le début des lésions tuberculeuses. Elles représentent la réaction locale initiale à l'inoculation du BK en tissu vierge. On note la prédominance de l'exsudat liquidien et des polynucléaires avec association des éléments lymphocytaires. Ces lésions peuvent disparaître spontanément ou grâce aux antituberculeux, ou bien elles évoluent vers le follicule ou le tubercule (9, 98).
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La Tuberculose Ganglionnaire

5.2.2 ) Le follicule (tubercule élémentaire) : est la lésion élémentaire de la tuberculose. Il est formé d'une cellule géante multinuclée de Langhans entourée de cellules épithélioïdes à disposition palissadique, autour desquelles on trouve une couronne de lymphocytes. Le follicule fait suite en général à un foyer d'inflammation exudative et évolue vers la fibrose ou vers le tubercule (9, 98).

Ces aspects se voient aussi dans d'autres affections comme la maladie des griffures de chat, la coccidioïdomycose et la sarcoïdose (179). 5.2.3 ) Le tubercule : est une variété de granulome nodulaire en cocarde avec trois zones concentriques : sa partie centrale est le siège de nécrose caséeuse, sa partie moyenne comprend des cellules épithélioïdes disposées en palissade, ainsi que des cellules géantes de Langhans. La zone la plus externe est occupée par des lymphocytes. Cet aspect est considéré comme spécifique de la tuberculose. Le tubercule peut provenir soit de la caséification directe d'une plage d'inflammation exudative soit de la caséification du follicule (9, 98). 5.2.4 ) La nécrose caséeuse : peut évoluer soit vers la fibrose totale ou partielle, spontanée ou favorisée par la thérapeutique, soit vers le ramollissement et la liquéfaction. le caséum liquéfié s'évacue soit par effraction dans un conduit naturel soit par fistulisation aux téguments. L'élimination caséeuse fait apparaître dans le foyer tuberculeux une cavité résiduelle où le BK trouve des conditions idéales d'oxygénation et de température : c'est l'abcès froid tuberculeux (98, 89). 5.2.5 ) Le tuberculome : est une masse pseudotumorale possédant une coque fibreuse, due à des remaniements successifs et échappe à l'action des antibiotiques et nécessite l'exérèse (98).

5.3

)

PARTICULARITES

ANATOMOPATHOLOGIQUES

DE

LA

TUBERCULOSE

GANGLIONNAIRE La tuberculose ganglionnaire réalise une inflammation ganglionnaire ou lymphadénite qui s'exprime le plus souvent par une augmentation du volume du ganglion (adénopathie). Lors de la primoinfection, l'adénopathie tuberculeuse est constante ; son siège dépendra du site du foyer d'infection primaire ( médiastinal, mésentérique ...) ; son évolution se fait vers la guérison avec parfois des
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La Tuberculose Ganglionnaire

séquelles à type de calcification. Plus tard, des adénopathies tuberculeuses, surtout périphériques en particulier cervicales, peuvent apparaître. Plus rarement, des adénopathies peuvent s'observer dans les disséminations tuberculeuses telles les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aréactives, intéressant différents groupes de ganglions (9).

5.3.1 ) L'aspect macroscopique : Û Siège : la tuberculose ganglionnaire est une localisation anatomique fréquente du bacille tuberculeux et notamment lors de la primo-infection où elle constitue une atteinte quasi obligatoire, le plus souvent médiastinale (116). Le siège des adénopathies tuberculeuses périphériques est souvent cervical, plus rarement axillaire, sus claviculaire ou inguinal (179), Û Nombre : souvent atteinte isolée d'un ganglion ou parfois diffusion loco-régionale à un ou plusieurs chaînes ganglionnaires, Û Taille : variable, souvent volumineuse (20), Û La consistance : au début, l'adénopathie est ferme puis devient molle ce qui signe la présence de caséum dans le ganglion. A un stade plus avancé, apparaît la suppuration puis la fistulisation du ganglion et plus tard la formation d'écrouelle cicatricielle. Le ganglion s'entoure très vite d'une capsule pauci-vascularisée expliquant les échecs médicaux et la tendance à la récidive (179), Û A la coupe, l'aspect du ganglion est souvent évocateur. Il apparaît soit parsemé de granulations blanchâtres, soit nécrosé en son centre, laissant soudre un pus grumeleux, jaunâtre, " mal lié " (20). 5.3.2 ) Particularités histopathologiques : 5.3.2.1 ) Lymphadénites tuberculeuses caséo-folliculaires et caséo-fibreuses Ce sont les aspects les plus fréquemment observés, les plus caractéristiques de la tuberculose par la présence de nécrose caséeuse qui réalise des plages de taille variée, confluentes à contour polycycliques occupant, parfois, la presque totalité du ganglion. Cette nécrose est éosinophile, souvent acellulaire mais peut contenir des débris cyto-nucléaires dans les formes récentes ou des polynucléaires au cours du ramollissement (9). Ces territoires de nécrose caséeuse sont entourés :

41

3. 5.2. La présence d'un test positif signe alors le contact infectant antérieur avec le bacille.3. Toutefois il est bien établi qu'une proportion importante des réactions cutanées à la tuberculine dans la population humaine sont dues à une infection latente par des mycobactéries autres que M. aboutissant parfois à une calcification totale de la nécrose caséeuse.2. La surveillance régulière des tests tuberculiniques peut permettre de situer le moment exact de cette rencontre (148. en raison des antigènes communs à toutes les espèces appartenant au genre Mycobactérium. 5. confluents.D. Des BK ont été trouvés dans ces formes calcifiées (9). 23). Des follicules simples sont souvent observés dans le tissu lymphoïde persistant qui présente par ailleurs une importante plasmocytose (9). 6 ) INTRADERMOREACTION ( I.2. plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire. 42 .4 ) Lymphadénites tuberculeuses aréactives Ce type de lésion observé chez les immunodéprimés est caractérisé par l'absence des réactions cellulaires du phénomène inflammatoire. Le ganglion est occupé par de larges territoires de nécrose extensive.2 ) Lymphadénites tuberculeuses folliculaires pures Les lésions sont constituées par des follicules simples épithélioïdes et giganto-cellulaires.3 ) Lymphadénites tuberculeuses calcifiées Des sels de calcium peuvent se déposer dans la nécrose caséeuse.3.La Tuberculose Ganglionnaire . sans réaction épithélioïde et giganto-cellulaire (9).R ) Le test tuberculinique est depuis longtemps utilisé pour le diagnostic immunologique de la primo-infection tuberculeuse puisqu'elle s'accompagne d'un test cutané positif aux protéines bacillaires.tuberculosis. -par une bande de fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes et géantes : lésions caséofibreuses.par une bande de cellules épithélioïdes parsemées de quelques cellules géantes : lésions caséofolliculaires . notamment dans l'adénopathie appartenant au complexe primaire. entourés de plasmocytes. sans nécrose caséeuse. 5. Sa valeur est d'un grand intérêt dans tous les pays où la vaccination par le BCG n'est pas obligatoire. 91.

R au moment du diagnostic de tuberculose maladie chez les sujets apparemment immunocompétents. * chez les vaccinés : induration augmentant d'au moins 10 mm entre les deux tests indépendamment de la valeur de départ (160).G déclare alors une primo-infection bacillaire (89). d'un volume exact de 0. La réponse est traduite par la mesure au millimètre près.1 ml d'une solution commerciale de tuberculine constitue la technique la plus recommandée.1 ) TECHNIQUE L'injection dans le derme de la face antérieure ou de la face dorsale de l'avant-bras (méthode de Mantoux).La Tuberculose Ganglionnaire 6. en particulier chez les sujets âgés. il est recommandé et sans danger. Elle peut être différée jusqu'au 5 éme jour. auparavant négative (virage). 42. En cas d'injection sanglante.C.2 ) INTERPRETATION L'interprétation de la positivité des tests tuberculiniques est délicate en absence de carnet de santé. Cette injection doit être strictement intradermique et exsangue.induration passant de 0 mm à > 5 mm. La positivité de l'I. L'infection tuberculeuse récente est mise en évidence par une augmentation significative de l'allergie tuberculinique (virage) définie comme suit: * chez les non vaccinés : . du diamètre de l'induration palpable qui varie de 0 à plus de 30 mm. Le taux de positivité de l'I.R.D. ou . 23). de faire sur le champ une nouvelle injection correcte (90.induration passant de < 10 mm à >10 mm. 43 . 6. chez un sujet non vacciné par le B. La lecture de la réaction cutanée est effectuée entre la 48 éme et la 72 éme heure. avec au moins 10 mm de différence entre les deux tests. varie entre 50 et 75 % (117).D. une réaction fortement positive peut être vésiculaire dite " phlycténulaire" (90).

grippe . la positivité des IDR tuberculiniques.R ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire. Toutefois cette réaction n'a que peu de valeur si le sujet est vacciné par le BCG. particulièrement les corticoïdes.116). Dans ce cas une réaction tuberculinique phlycténulaire serait plus sûr (20.. 6..3 ) Les erreurs de l'I. * la période anté-allergique : les réactions tuberculiniques peuvent être négatives pendant les 4 à 8 semaines suivant le contact bacillaire. 6. des réactions croisées entraînent un taux sensible de réponses faussement positives à la tuberculine (90). Les causes sont multiples : * une erreur technique dans la réalisation et la lecture du test.D.) (89).3..3.2 ) Réponses faussement négatives En dépit de la présence d'une infection tuberculeuse.. l'apparition d'un test positif peut signifier un contact récent même en l'absence de signe radiologique ou d'une bactériologie positive. et parmi ceux-ci.1 ) Réponses faussement positives Dans les territoires où la prévalence des infections par des mycobactéries atypiques est relativement élevée. * infection bactériennes sévères dont des tuberculoses hautement évolutives. 6. la réponse du test cutané peut rester négative. Hodgkin.D. des traitements immunosuppresseurs.). ne peut reposer que sur un faisceau d'arguments. 44 . et l'on sait que les sujets récemment infectés sont à haut risque de développer une tuberculose ultérieure (148).La Tuberculose Ganglionnaire Associée à une symptomatologie évocatrice. * des affections prolongées comme les maladies malignes ( leucémies.4 ) L'I. les dénutritions sévères et tout l'infection par le VIH (90). * anergie cutanée physiologique chez le nourrisson de moins de 4 mois (84). * certaines affections anergisantes virales (rougeole. en absence de preuve bactériologique. Celles-ci sont généralement positives.R 6.

Durant cette dernière 45 . la vaccination par le BCG a été rendue obligatoire en 1959. La vaccination par le BCG a été généralisée dés 1950 en France et en Angleterre. 7 ) LA vaccination par le b. congénital ou acquis (151. le BCG est généralement bien toléré bien qu'il provoque une lésion infectieuse locale bénigne. puis à d'autres pays et finalement introduite en 1975 par l'O.c.D. une très efficiente novation (107. 116). Parfois il se complique d'une adénite régionale. obtenue dés 1906 par repiquages successifs de BK bovins sur pomme de terre biliée et glycérinée.1 ) GÉNÉRALITÉS De tous les vaccins actuellement en usage dans le monde.g 7. très rarement d'une ostéite et exceptionnellement d'une dissémination chez les sujets atteints de déficit immunitaire sévère.M. La souche initiale de CALMETTE et GUÉRIN. le BCG est le plus ancien et le plus largement utilisé.R ET INFECTION PAR LE VIH En réduisant les compétences immunitaires . Inoculé à l'homme à partir de 1921 par diverses techniques intraépidermiques. 98). Seuls les Pays-Bas et les Etats-Unis n'ont pas appliqué le BCG en vaccination de routine des enfants (151. Une induration palpable > 5 mm est considérée comme réponse positive chez les VIH(+) (90). Henri JADFARD concluait qu'il faudrait agir sur l'enfance pour lutter contre la tuberculose en Tunisie et que la compagne du BCG en Tunisie constitue.La Tuberculose Ganglionnaire 6.S dans le programme élargi de vaccination (P. et celui qui a suscité le plus grand nombre d'études cliniques (151. En ce qui concerne la méthode vaccinale. sans nul doute. la Tunisie a adopté. C'est aussi le plus controversé. En Tunisie. après s'être inspirée des expériences européennes. 1).l'infection par le VIH altère à la fois la valeur diagnostique des tests tuberculiniques cutanés et le pronostic de la tuberculose. est à l'origine de très nombreuses souches vaccinales de BCG produites à travers le monde. D'après une enquête mené à Sfax en 1951. la voie intradermique(76). 138. vivantes et atténuée.en particulier celles de l'immunité à médiation cellulaire .E.5 ) L'I. 36).V) (99).

d'une hypersensibilité cutanée à la tuberculine. 7. FEUR et Coll. le BCG doit être effectué au cours de la première semaine qui suit la naissance (84). Suite à cette enquête. en particulier en cas d'infection par le VIH et chez les nouveau-nés dans les pays où il existe chez les mères une prévalence élevée de l'infection par le VIH (134. D'après les recommandations de l'O. 46 . Cette hypersensibibilité n'est plus considérée comme un indicateur fidèle de la protection acquise contre la tuberculose : les mécanismes immunitaires qui interviennent dans cette protection ne sont pas encore complètements élucidés en 1994 (151.S. 7. indique que 99 % des enfants de 6 ans ont été vaccinés par le BCG mais dans plus de 90 % des cas par voie autre qu'intradermique.La Tuberculose Ganglionnaire décennie. 79). Il faut noter cependant un recul des méningites tuberculeuses et des tuberculoses extra-respiratoires dans le jeune âge depuis l'application de la vaccination de masse par le BCG (46.M.3 ) LES INCONVÉNIENTS : 7. ont recommandé de vacciner à la naissance tous les enfants à l'exception des nouveau-nés VIH (+) par voie intradermique et de considérer la cicatrice vaccinale comme témoin d'une vaccination efficace (84). 98).2 ) ACTIVITE ET EFFICACITE La vaccination par le BCG prévient l'apparition des formes aiguës et souvent mortelles de la tuberculose infantile..1 ) La persistance de beaucoup d'incertitudes : en particulier sur l'intérêt d'une revaccination et sur la protection conférée vis-à-vis des réinfections (1). Une enquête conduite en 1993.2 ) Le risque de BCGite : est important chez l'adulte dont l'IDR négative témoigne d'une immunodépression. le taux de couverture vaccinale des enfants (01 à 11 mois) tunisiens est supérieur à 80 % (66. dans les mois qui suivent la vaccination. 7.3. Seulement 75 % des enfants vaccinés réagissent positivement à la tuberculine. L'activité du BCG se mesure par l'apparition. en France. 1). 68). Le BCG a une efficacité de 40 à 70 % pour la prévention de la tuberculose chez les enfants de 0 à 14 ans lorsqu'il est donné à la naissance (134).3.

La Tuberculose Ganglionnaire 7. différencie entre une M. 1). 25). En Angleterre où l'efficacité de la vaccination BCG est d'environ de 75%. 93.tuberculosis et une mycobactérie atypique et identifie précocement les 47 .3. 139. 151.4 ) LA CESSATION DE LA VACCINATION SYSTEMATIQUE PAR LE BCG: Au Suède. en positivant les réactions tuberculiniques. ne permet plus ni le diagnostic ni de calculer le taux annuel d'infection tuberculinique (73.. La raison était le taux élevé des complications observées. La PCR-tuberculose permet l'identification rapide de bacilles acido-alcoolo-résistants.3 ) La perte de la valeur diagnostique de l'IDR : la vaccination par le BCG.M. soit par colorimétrie en plaques de microtitration (124. soit par Southern-blot. le programme de lutte antituberculeuse à l'échelon national doit être chargé d'évaluer l'efficacité du vaccin BCG et de fournir des conseils et avis au programme de vaccination et au programme de soins de santé primaire (136). Elle consiste sur l'amplification de la séquence IS 6110 de l'ADN suivie d'hybridation. mais cette décision a maintenant été reportée. Dans ce pays.1 ) Amplification génétique par polymérisation en chaîne : (PCR) Technique de génie génétique largement utilisée pour la recherche en microbiologie. puis de révélation. En effet SUTHERLAND ET SPRINGET ont évalué à 2200 le nombre de vaccinations effectuées en 1984 nécessaires à la prévention d'un seul cas de tuberculose au cours des quinze années suivantes. il a été prévu d'arrêter le programme BCG dans les écoles en 1990. l'amplification génique par polymérisation en chaîne (PCR) a été présentée par plusieurs équipes comme une avancée majeure dans le diagnostic rapide de la tuberculose (dans les 2 jours qui suivent le prélèvement). Selon l'O. 181. la vaccination BCG systématique des nouveau-nés a été abandonnée. la rentabilité du programme est de plus en plus discutée du fait que l'incidence de la maladie continue de baisser. 8 ) NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIc 8. en avril 1975. 122. en partie à cause du spectre de l'infection VIH (183). 7.S. en particulier les ostéites (154).

La sensibilité de la PCR dépasse rarement 80 %.2 à 10 % (93).tuberculosis multirésistantes.5 jours et pour les échantillons d'examen direct négatif de 20 jours (181).2 ) Le tube MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) : contient 4 ml d'un bouillon de culture Middle brook 7H9 modifié et possède au fond un capteur fluorescent sensible à l'oxygène.5 % (181).tuberculosis à partir de la culture est automatisée à l'aide d'une sonde d'ADN en 2 heures sur le nouvel automat VIDAS ( Bio Mérieux ) (181). Le développement de techniques de PCR appliquées au diagnostic de la tuberculose a été essentiellement marqué.4 ) Automatisation de l'identification de M. où les signes cliniques sont peu évocateurs. La médiane du délai de détection des échantillons d'examen direct positif est de 9. dans une étude comparative entre la sensibilité de la PCR et de la culture des échantillons prélevé par aspiration de la moelle osseuse.3) Le Bactec 9240 TB : est basé sur le même principe que le MGIT mais il n'utilise pas de radioéléments et la détection est non invasive.La Tuberculose Ganglionnaire souches de M. 8. la spécificité dépassant rarement 97 %. 48 .5 % et la spécificité de 99. ont trouvé que l'incidence de détection de M. en 1995.tuberculosis : L'identification de M. mais elle n'est pas encore de routine de laboratoire (124. En cas de croissance de mycobactéries. 8. par l'arrivée sur le marché de trousses AmplicorâRoche dont la sensibilité est de 87.tuberculosis a été de 42 % pour la PCR et de 25 % pour la culture et que la sensibilité globale pourrait être améliorée jusqu'à 67 % avec l'utilisation à la fois des techniques de culture et de PCR (41). 93). d'où une valeur prédictive positive variant de 5 à 75 % selon que l'incidence de la tuberculose dans la population testée varie de 0. Son délai de détection est de 12 jours (181). La PCR-tuberculose est particulièrement utile pour le diagnostic des tuberculoses non pulmonaires. LOMBARD et Coll. la quantité d'oxygène dissoute diminue et le capteur émet une fluorescence. 8.

30.La Tuberculose Ganglionnaire 8. 110). L'infection mixte tuberculose-VIH est de l'ordre de 6% des séropositifs ( 1. 170. L'infection par le VIH était un facteur de risque majeur : 16 % de multirésistance chez les patients séropositifs contre 3 % chez les patients séronégatifs (159. 47). 166). Dans ces épidémies. 67. 9 ) Tuberculose et SIDA La tuberculose est une infection opportuniste majeure chez les sujets infectés par le VIH. 33). Pour ces raisons. le sérodiagnostic de la tuberculose a été délaissé (91. 150). Ainsi à Kampala. Aux USA. bien que le nombre de sidéen reste encore faible. en Ouganda. plusieurs épidémies de tuberculose à bacilles multirésistants sont survenues en milieu hospitalier ou carcéral. La grande majorité d'entre eux (78%) vivaient en Afrique du fait que la prévalence de l'infection à VIH y est la plus élevée et qu'on estime que 48% de la population adulte ( de 15 à 49 ans ) sont atteints de tuberculose (170. 65. et les taux de létalité atteignaient 70 à 90 %. d'après l'OMS. De ce fait le sérodiagnostic de la tuberculose ne pourra pas reposer sur des antigènes ou épitopes spécifiques de Mycobactérium tuberculosis. 167). depuis 1988. En 1990. 66% des patients hospitalisés pour une tuberculose sont séropositifs par le VIH (177). les antigènes responsables des réactions immunologiques sont souvent communs. près de 90 % des patients touchés étaient infectés par le VIH. En Tunisie.5 ) Sérodiagnostic de la tuberculose : Bien que les espèces bactériennes appartenants au genre Mycobactérie sont très variées.5 millions ) dans les pays les plus industrialisés (89. habituellement au bout de quelques mois (177. 66. plus de 3 millions de sujets dans le monde étaient doublement infectés par la tuberculose et par le VIH. la prevalence du SIDA ne cesse de croitre de façon rapide comme le montre la figure N° 4 ( 64. La moitié des séropositifs développent une tuberculose dans les suites d'une primo-infection à Mycobactérium tuberculosis. 49 . Il n'y aura pas d'espoir que le sérodiagnostic soit spécifique.

1 ) LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS : (Tableau N° 2) Selon l'O. 50 . 10.S.M. 147).1 ) Isoniazide (H) : est un élément de tous les schémas chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O. 10 ) LES ANTITUBERCULEUX La tuberculose a suscité un gros effort de recherche clinique entre 1945 et 1970. faisant de la tuberculose une maladie paradoxalement très mal connue du point de vue de ses mécanismes intimes.M. Mieux comprendre la maladie.M.S 1994). chez l'enfant 10 mg / kg (maximum 300 mg) par jour pendant 6 mois à 1 an (O.La Tuberculose Ganglionnaire 45 40 35 Nombre de cas 30 25 20 15 10 5 0 1986 1987 1988 1989 1990 A n n ée 1991 1992 1993 43 36 28 25 2 7 17 14 14 5 1994 Figure N° 4 : Incidence du SIDA en Tunisie. La posologie de la prophylaxie est. les scientifiques partent à sa découverte avec des outils modernes. chez l'adulte 300 mg par jour pendant 6 mois à 1 an. il est utilisé seul à titre prophylactique pour éviter la transmission aux contacts proches à haut risque et la recrudescence de l'infection chez les sujets immunodéficients. L'isoniazide est prescrit pour tous les tuberculeux de toutes les publications.1. Face à la recrudescence de la maladie des pauvres. Récemment.S en 1994. ceci en dehors des contre-indications qui sont rares (41. Parfois. trouver de nouveaux antibiotiques et des vaccins plus efficaces est sans aucun doute indispensable. Puis le succès de l'antibiothérapie a conduit à l'abandon quasi total de ces recherches. cinq médicaments sont considérés comme essentiels pour le traitement de la tuberculose (137). l'INH a été incriminé dans la genèse de la myosite(3). 10.

Actuellement.1.2 ) Rifampicine (R) : est aussi l'un des éléments de tous les schémas chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O. 10. Il est particulièrement utile lorsque l'on soupçonne une résistance primaire aux antituberculeux majeurs pendant la phase initiale du traitement (41). le rifampicine doit être interrompu immédiatement et définitivement. 10.1.5 % des patients. Les effets indésirables de la rifampicine sont rares.S. une hémolyse ou une thrombopénie ont été signalées chez des sujets qui ont repris de la rifampicine après un arrêt prolongé. le pyrazinamide est le 3ème antituberculeux de choix mais l'éthambutol est également efficace (177). Dutt (74) constate des effets chez 5. 131). Des réactions immunologiques graves entraînant une insuffisance rénale.M. Ces derniers peuvent être à l'origine d'une coloration persistante des lentilles de contact hydrophiles qui ne devront pas être portées durant un traitement par rifampicine (52).5 ) Streptomycine (S) : constituant facultatif de plusieurs schémas chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.La Tuberculose Ganglionnaire 10.S. 10.1.5 ) Ethambutol (E) : est exclusivement bactériostatique et constituant de plusieurs schémas chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.M. la rifampicine est de couleur rouge-orangé.3 ) Pyrazinamide (Z) : est l'un des éléments de tous les schémas chimiothérapeutiques antituberculeux de 6 à 8 mois actuellement recommandés par l'O. La rifampicine est souvent utilisé en association avec l'isoniazide durant toute la période de traitement.S.S. D'autre part. Dans ces rares cas . La toxicité principale du pyrazinamide est hépatique (52.1. 72. L'association du pyrazinamide avec les anti-bacillaires de base (HR) permet de réduire la durée globale de traitement (41). est particulièrement utile lorsqu'on soupçonne une résistance primaire à d'autres médicaments. elle colore les urines ( bon témoin de la prise du médicament ) et les sécrétions lacrymales. Le pyrazinamide est bactéricide sur les germes intra-cellulaires mais inefficace sur les souches de Mycobactérium bovis (20). 51 .

des selles.IM pour les malades dans un état critique.tuberculosis -empêche la résistance à l'isoniazide inconnu -per os.Association avec le niridazole. diarrhée et des rashs cutanés -des réactions d'hypersensibilitées Contre-indications . 137 .Troubles neurologiques. Allaitement.Hypersensibilité connue.Myasthénie. .Coloration orangée des urines. . -névrite optique rétrobulbaire -parfois névrite périphérique dans les jambes. Rares (souvent bien toléré). 52 . .Neuropathie périphérique: evité par le pyridoxine. .Toxicité rénale faible -Réactions d'hypersensibilité.45.Enfant 15mg/kg / j -30 mg/kg/24h en 1 seule prise.Insuffisance hépatocellulaire sévère. comprimé à 500mg Thiocétazon e + Isoniazide -Adulte: 150 mg /j -Enfant : 50 mg /j comprimé à -50 mg+100 mg ou 150 mg +300 mg Tableau N° 2 : Pharmacologie des antituberculeux essentiels. . vomissement -hépatotoxicité sévère est rare -arthralgies avec hyperuricémie -légére rougeur de la peau -celles de l'isoniazide -nausées. -Epilepsie non traitée de manière efficace. Si âge>60Þ <750 mg/ j -Adulte :25mg/kg/j pendant 2mois puis 15mg/kg ou 40mg/kg 2 à 3 fois semaine. ou 50mg/kg 3 fois par semaine. vomissements. . .Hypersensibilité connue aux rifamycines et porphyries Streptomyci -actif sur le BK -n'agit pas sur ne les BK intra cellulaires -altére la lecture du code génétique dans les ribosomes -15 mg/kg/24h en 1 seule prise ou 2 à 3 fois semaine. -n'agit pas sur les BK intra cellulaires -bonne diffusion -agit en créant un déficit en ARN -per os comprimé à 100 ou 400 mg .Allaitement.Grossesse.Hépatotoxicité.Toxicité cochléovestibulaire : a éviter chez l'enfant: risque des lésions irréversibles du nerf auditif. -en IM profonde flacon de 1g Ethambutol -actif sur le BK humain et bovin. . -Insuffisance hépatique. . nausées. des larmes et lentilles cornéennes souples .Réactions d'hypersensibilité -Syndrome de Stevensjohnson : érythème polymorphe grave. .Hypersensibilité connue . -Association d'autre aminoside ou céphaloridine.Hyperuricémie importante -hypersensibilité connue -infection par VIH car risque élevé des réactions d'hypersensibilitées : l'érythrodermie mortels -action limitée au BK Pyrazinamid -agit sur les BK dormants e -intra et extracellulaire -bonne diffusion bactériostatique contre M. 87 Spectre Mécanism e d'action Posologie -action sur l'ADN -action sur les lipides de la paroi du BK -4 à 5 mg/kg/24h en 1 seule prise (maximum 300mg) ou 15 mg /kg 2 ou 3 fois par semaine comprimé à 100 ou 300mg Voie d'admini Effets indésirables -stration -per os .Grossesse. . 105. Isoniazide -spécifique du BK -intra et extracellulaire -pénètre dans tous les tissus -actif sur le BK Rifampicine et sur les germes gram (+) -intra et extracellulaire -diffusion excellente -en bloquant l'ARN polymérrase il empêche la formation d'ARN -10 mg/kg/24h (maximum 300mg) en 1 seule prise ou 3 fois par semaine -per os comprimé à 150 ou 300 mg . . -névrite optique -monophtalmie -inaptitude à signaler les troubles visuels(enfant ) -insuffisance rénale -Hypersensibilité connue.Manifestations immunologiques en rapport avec l'administration discontinue. 83.La Tuberculose Ganglionnaire Reférence 1. . -troubles digestifs -réactions allergiques cutanées -en général bien tolérè -anoréxie. -Insuffisance rénale. 71. -Hypersensibilité connue.

La Tuberculose Ganglionnaire

10.1.6 ) La thioacétazone (T) : est utilisée en association avec l'isoniazide dans beaucoup de pays en développement en raison de la modicité de son prix et qu'il empêche l'apparition d'une résistance à l'isoniazide. C'est un élément de certains schémas chimiothérapeutiques antituberculeux de longue durée recommandés par l'O.M.S en 1994 (137). 10.1.7 ) Associations fixes : actuellement pour faciliter l'observance, des associations fixes sont disponibles : - Rifaterâ qui comprend 120 mg de rifampicine, 50 mg d'isoniazide et 300 mg de pyrazinamide par comprimé. - Rifinahâ qui comprend 300 mg de rifampicine et 150 mg d'isoniazide.

10.2 ) AUTRES ANTITUBERCULEUX : (177, 95, 106, 18, 135, 113, 112)
Kochi et O'Brian, deux responsables du Programme de Lutte contre la Tuberculose de l'O.M.S, ont déclarés, à l'occasion du 50 éme anniversaire de la première injection de la streptomycine à la Mayo clinic, le 20 novembre 1944 que « Nous n'employons pas de manière efficace les antituberculeux existants et nous ne mettons pas au point les nouveaux médicaments dont nous avons besoin » ; «L'épidémie de la tuberculose s'étend et devient de plus en plus dangereuse. Nous avons tardé à mettre au point de nouveaux médicaments permettant de combattre les bacilles les plus robustes et polychimiorésistants» ; «prés de la moitié des 30 millions de personnes qui, d'après les estimations, mourront de la tuberculose au cours de la prochaine décennie pourraient être sauvées si l'on finançait des stratégies visant à un meilleur usage des médicaments existants. La survie des 15 autres millions de personnes concernées dépendra de la mise au point de nouveaux médicaments et de meilleurs outils de diagnostic » (113).

10.2.1 ) Quinolones : elles ne sont pas officiellement incluses dans la panoplie des
antituberculeux essentiels. Il apparaît que toutes les quinolones ont des CMI pour Mycobactérium tuberculosis de l'ordre de 1 mg/l ou inférieures, alors que les taux sériques sont supérieurs et que les taux tissulaires sont encore plus élevés.
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La Sparfloxacine : s'est montrée plus active que l'isoniazide et aussi active que la rifampicine sur les modèles animaux (22, 92)! L'Ofloxacine ( Oflocetâ ) : parait aussi efficace mais au prix des nombreux effets indésirables (19). La Ciprofloxacine ( Cifloxâ ). Ces traitements coûteux ne font pas partie du traitement de première ligne de la tuberculose, ils pourraient être utilisés en cas de résistance à l'un ou à plusieurs des antituberculeux essentiels (52). 10.2.2 ) Autres aminosides et apparentés : Kanamycine ( KamycineÒ ) : prescrite à la dose de 15 mg/kg en 1 injection quotidienne, est toxique pour le rein et la VIII éme paire crânienne. Amikacine ( Amiklinâ ) : utilisée à la posologie de 7,5 mg/kg/j ; Capréomycine ( Capastatâ ) et Viomycine( Viocinâ ). 10.2.3 ) Autres antituberculeux : Ethionamide(Trecatorâ) et Prothionamide : sont des Thioamides. L'ethionamide est utilisé à la dose de 15 mg/kg/j en une prise par jour. Il a plusieurs effets secondaires : digestif, rénale, hépatique, neurologique. Il est aussi tératogène. Rifabutine (Rifabutinâ) : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine) est utilisé dans le traitement prophylactique des infections à mycobactéries chez les patients infectés par le VIH à la dose de 5 mg/kg/j. Sa tolérance est bonne, n'ayant pas d'interférences avec l'AZT chez des patients sidéens (18, 52). Rifapentine : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine ), a une demi-vie dépassant 3 jours. Il n ' a pas été évaluée chez l'homme. Clofazimine ( Lamprèneâ ) : antilépreux utilisé aussi en prophylaxie chez les sidéens, a une activité intrinsèque intéressante conservée en cas de multirésistance (181). Clarithromycine ( Zaclarâ ) et Azithromycine : des nouveaux macrolides, sont actifs sur les mycobactéries atypiques (52, 175).
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Acide Amoxicilline - Clavulanique : ( Augmentinâ) efficace pour le traitement des infections à M.tuberculosis multirésistantes en association avec les autres antituberculeux (109).

10.3 ) LES SCHEMAS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES :
D'après l'O.M.S, plusieurs schémas thérapeutiques sont retenus le plus souvent pour un programme national. Il faudra clairement préciser les circonstances et les conditions dans lesquelles chacun doit être appliqué. Par exemple, les schémas thérapeutiques pour les patients urbains et les patients ruraux peuvent fort bien différer. Les schémas thérapeutiques de longue durée et de brève durée peuvent guérir plus de 90 % des malades, avec un faible pourcentage de rechutes, à condition que le programme de lutte soit bien organisé et, surtout, que l'adhésion du malade au traitement soit bonne (136). Le neuvième rapport du Comité d'experts de la tuberculose de l'O.M.S , en 1990, recommande que « les ressources financières et le personnel dont on dispose pour la lutte antituberculeuse soient employés pour organiser des programmes efficaces et étendus de soins ambulatoires plutôt que pour le traitement hospitalier » (O.M.S 1990) (136). Nous avons préféré détaillé les particularités des différents régimes antituberculeux dans la partie discussion de cette étude (cf. infra).

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.traitement quotidien -syndrome grippal ® . en cas d'une hépatite avec ictère.Les accidents hépatiques : D'après Larbaoui. sans incident.sensation de striction de la face® .urines colorées ® .arthralgies ® . euphorie ® Tableau N°3 : Effets secondaires mineurs observés durant le traitement et conduite à tenir(63).anorexie.traitement symptomatique . 87 ).administration d'aspirine .administration d'aspirine . à la double condition d'en diminuer légèrement les doses et de surveiller soigneusement la fonction hépatique.1 ) Les effets mineurs Les effets mineurs des antituberculeux essentiels sont récapitulés par Larbaoui (118) avec les mesures à prendre dans le tableau suivant : Médicaments Mesures à prendre .aucune Rifampicine . vomissements. il est possible de reprendre le traitement avec les mêmes médicament.bouffées congestives ® .diminution de la dose injectée nausées.arthralgies ® Streptomycine .troubles digestifs ® Ethambutol . 56 .4 ) Les incidents thérapeutiques : 10.traitement symptomatique vertiges® Effets secondaires .traitement symptomatique .vérifier la prise matinale et la posologie . 10.2 ) Les effets toxiques majeurs Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrêt immédiat du traitement et l'hospitalisation ( 118.diminuer légèrement la dose Pyrazinamide . Si l'hépatite est due aux médicaments.traitement symptomatique . vomissements ® .insomnie. nausées ® . Dans ce dernier cas. .troubles gastro-intestinaux ® .4. la fonction hépatique revient rapidement à la normale dés l'arrêt du traitement. il faut arrêter tous les antituberculeux et rechercher une étiologie non iatrogène telque une hépatite virale.La Tuberculose Ganglionnaire 10.nausées.4.traitement symptomatique Isoniazide .

Ces doses sont résumées par Girling dans le tableau N° 4 : Médicament Doses d'épreuve en mg jour 1 50 75 250 100 125 jour 2 et 3 150 150 500 200 250 jour 4 300 300 1000 400 500 Isoniazide Rifampicine Pyrazinamide Ethambutol Streptomycine (et autres aminosides) Tableau N° 4 : Doses d'épreuves pour détecter l'hypersensibilité généralisée des antituberculeux essentielles selon Girling modifié par Larbaoui (118). l'hospitalisation et une surveillance. . 57 . . lorsqu'elle est administrée de façon intermittente (118).Les accidents sanguins : Le purpura thrombocytopénique ou l'anémie hémolytique aiguë imposent l'arrêt immédiat du traitement et particulièrement de la rifampicine qui en est le plus souvent la cause.Les accidents sensoriels et rénaux majeurs : Ces accidents imposent l'arrêt du traitement incriminé.Les accidents neurologiques : Les neuropathies périphériques sensitives peuvent être prévenues par l'administration de 10 mg par jour de pyridoxine. on aura recours à l'identification clinique du médicament responsable par l'administration de doses d'épreuves quotidiennes croissantes.Réaction générale En cas d'hypersensibilité généralisée.La Tuberculose Ganglionnaire . .

DOBKIN. Dès 1955.000 à 1 / 1. Ces malades pauvres ne peuvent pas ou ne comprennent souvent pas la nécessité d'absorber régulièrement pendant plusieurs mois dix à quinze comprimés par jour.tuberculosis aux antibiotiques connus. effectuée en 1991 par K. car il est capable d'agir sur les bacilles présents au sein même des vacuoles de phagocytose (124).000 selon les médicaments.000. ne fera que sélectionner d'autres souches comme par le passé (124). l'isoniazide et la PAS ou l'ethionamide. La monothérapie par la streptomycine. Lorsqu'ils suivent par ailleurs un traitement contraignant pour la prévention des autres infections liées au SIDA. BRUDNEY et J. le pyrazinamide est ajouté. la découverte de nouveaux médicaments. la streptomycine. aussi importants soient-ils pour le traitement individuel. en marge de la société. provoquait.La Tuberculose Ganglionnaire 10. on assiste à une recrudescence des souches résistantes. Depuis une dizaine d'années. De telles résistances étaient communes au début de l'antibiothérapie. est de 1 / 10. après une première phase d'amélioration. Dans le cas contraire. le problème est encore accru (124).5 ) LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX : La fréquence de la résistance des souches sauvages de M. Aux Etat-Unis. ou encore. la rifampicine. Six épidémies de tuberculose multirésistantes ont été décrites aux Etats-Unis au cours des trois dernières années (1992®1994) dans des hôpitaux ou des foyers prenant en charge des patients infectés par le VIH (94). seul antituberculeux existant entre 1948 et 1955. a montré que la population cible est essentiellement celle des pauvres. Une analyse épidémiologique fine. une rechute avec une résistance acquise à l'antibiotique prescrit (124). l'augmentation des cas de tuberculose et des souches résistantes a été imputée dans un premier temps au «couple maudit » formé par le SIDA et la tuberculose. au Harlem Hospital Center à New York. la règle absolue a été d'associer trois antibiotiques. à partir de 1968. L'apparition des souches résistantes ne présente pas de véritable danger épidemique tant que les structures sociales et sanitaires sont suffisamment actives pour assurer un dépistage et un suivi médical correct des patients. 58 . Malgré l'existence de ces traitements efficaces.

qui ne sont plus commercialisés. pourraient représenter la dernière chance de guérison pour certains malades porteurs de souches polyrésistantes en attendant la mise au point de nouveaux antituberculeux efficaces (124).La Tuberculose Ganglionnaire La fabrication et la distribution de certains antituberculeux anciens. 59 .

La Tuberculose Ganglionnaire MALADES ET METHODES 60 .

Les adénopathies périphériques constituent le principal motif de consultation de nos malades aux dispensaires locaux ou en médecine générale. Méthodes d'étude : Þ Une fiche ( présentée dans les 2 pages suivantes) a été conçue pour notre étude concernant en particulier : * l'interrogatoire précisant : . 2. Il est utile de noter que le service d'Onco-Hématologie de Sfax draine non seulement les malades de la région de Sfax mais aussi ceux du sud Tunisien et de certains Gouvernorats du centre.l'âge. Kairouan. L'origine rurale de nos malades est prépondérante. Médenine et Tataouine. Il s'agissait de deux cas de tuberculose pulmonaire. Gafsa. Kasserine. Kebili. 61 . Sidi Bouzid. ces malades nous ont été adressés pour consultation spécialisée. Gabès. en particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien. La période d'étude était de 14 ans soit depuis la création du service ( Janvier 1982 ) jusqu'à décembre 1995. l'origine géographique et lieu de résidence. un cas de tuberculose pleurale et un cas de tuberculose du sinus maxillaire. nous avons revu toutes les observations des malades hospitalisés pour tuberculose ganglionnaire dans le service d'Onco-Hématologie du professeur SOUISSI Taoufik du CHU Hédi Chaker de Sfax. le sexe. Devant l'absence des signes inflammatoires et la suspicion d'adénopathies tuberculeuses ou malignes.La Tuberculose Ganglionnaire Dans ce travail rétrospectif. Mahdia. 1 ) Présentation des malades : Les malades de notre étude proviennent des Gouvernorats suivant : Sfax. Quatre autres cas de tuberculose ont été recensés durant la même période mais ont été exclus de notre étude du fait de l'absence de l'atteinte ganglionnaire tuberculeuse. 27 cas de notre série sont de sexe féminin. Nous avons retenu 42 cas de tuberculose ganglionnaire sur l'ensemble des 4000 hospitalisations représentant environ 1 % des hospitalisations dans notre service. L'âge de nos malades varie de 5 à 68 ans avec une moyenne d'âge de 32 ans.

l'échographie et/ou la tomodensitométrie surtout abdominale. 12éme et au 24éme mois . Le degré de signification "P" nous a permis de savoir si la différence entre deux paramètres..La Tuberculose Ganglionnaire . * l'examen clinique complet.les signes fonctionnels. NFS avec réticulocytes.2) La surveillance clinique : . VS . . a été significative ( P<0.la profession.5.Les tansaminases .L'examen ophtalmologique si on utilise l'éthambutol 5. * les examens bactériologiques et/ou anatomo-pathologiques : . . au sein d'un même caractère. * la radiographie du thorax et pour certains. Þ L'étude statistique a été réalisée en se référant au test de "Chi deux" ( c² ).NFS. Þ Les donnés de ces fiches ont été saisies sur ordinateur équipé du programme Microsoft Excel.la ponction ganglionnaire et/ou la biopsie ganglionnaire. 62 . * les examens biologiques en particulier VS. les urines et par tubage gastrique.05) ou non significative ( P>0.05). .Examen clinique général mensuel pendant les 3 premiers mois puis au 6éme.les recherches de BK à l'examen direct et par culture dans le crachat.5.2) La surveillance biologique : .. L'intervalle de confiance accepté lors de cette étude a été de 95 %. bilan hépatique et bilan rénal.L'uricémie et créatinine : répéter si anomalie initiale ou signe clinique.les antécédents personnels et familiaux. 5. .le motif et le délai de consultation.

... 3* primo infection TBC : ................................... 5............./...........La Tuberculose Ganglionnaire 1......................... Autre (5) ............degrés 1* Asthénie 2* Amaigrissement Autre (6) : ...... 2.........] oui(1) non(2) ind(3) 1 * fièvre : .../......................................depuis ......../............................ 10-date entrée : ... 17............. 4* autre : ...... 3......./../................................/............ GG (2) ..........origine : .......................] Pulmonaire (1) ...........................................age : (.......) M (1) F(2 ) 7........ 13............ Hémoptysie(3) 2 * SMG : taille ../... 12......... 3 * HMG : taille .résidence habituelle : ..................délais de consultation : .............Localisation TBC : [................ 9-date première consultation : ...................................... MO (3) Splénique (4) .........................../..........] Toux(1) Expectoration(2) douleur (4) ....................................................... 4 * Paleur 63 .........] 3*Sueurs nocturnes 15../......................................profession : ........... Hépatique (5) 16-SF : [......../.. 8-ATCD : [...... 14-signes d'imprégnation TBC : oui (1) non (2) ind (3) [...sexe : (........... 11-date sortie : ....motif 1ère consultation : ..............................nom et prénom :.........SP [..... ville : .. 4..] oui (1)non (2)ind (3) 1* BCG 2 * contage : ..........................n° dossier :..) 6........................

........] P (1) N (2) NF (3) 4 * Culture : [.... Hte ................. 6 *Auscultation pulmonaire: [../.........................../....... Plaquette .. 3 * examen direct : [ .......La Tuberculose Ganglionnaire 5 * Adénopathie :[........... LYM : ............................../.. CCMH : .......................] Nle (1) Anle (2) ...........] Nég(1) pos(2) Phlyc(3)ind(4) NF(5) 19-VS 1 H :[..] Ganglion unil bilât nle N Cervical (1) (2) (3) .....] P(1) N (2) NF (3) 5 * Germe : [.. PNN : .... 21-BACTERIO et ANAPATH [......../................ Sus clavicul (4) (5) (6) ..../...........] ........... Nle (1) élevée (2) NF(3) 20-NFS : GB :. GR : ........] MT (1) MB (2) N id (4) 64 ............ HB : ...... T .] pus caséeux : oui (1) non (2) Autre (3) ...../........... 2 * Aspect macroscopique : [........] 1* prélevement pratiqué : positif (a) négatif (b) Pgg (1) Bp gg (2) Crachat (3) Sang(4) Urine (5) PL (6) PS (7) P pleurale (8) Bp hépatique (9) Autre (10) ................ .. . Autres (7) (8) (9) ............... VGM : ...........18-IDR : [...... PNE : ............................................ Reticulocyte./.......... Monocytes ......

...La Tuberculose Ganglionnaire Autre (3) : ................/... TP .................................../........../............................BC .......] Nle (1) Foyer pulmonaire (2) Calcification (3) ... 29-Durée du traitement proposé:[..........créat ............ BT ..................................... GG (4) .......... Pleurésie (5) ..... autre .......... GGT.............. Autre (6) ................................... 25-Bilan hépatique : ASAT ......ALAT ...Echo cervical : [........................... 26-Bilan renal : urée ....... 22-RX Thorax: [. 7 * Anatomo-pathologie ....] S(1) R(2) NT(3) INH /SM /RIF /EMB /PYR Autre ........] mois 30-Antitubercculeux : mois ATT ATT pourquoi utilisé arrété 1à2 3à4 5à6 7à8 9 10 à 11 12 +12 65 .......... 6 * AntiBiogramme : [.............. 23...................................../................] Nég (1) pos (2) Non concluante (3) NF(4) 24-Autre exploration RX .......................... 28-ATT utilisés les 2 premiers mois:[ ..........................................................PAL ...................................................................] IST (1)IRT(2) IRE(3) IRS(4) IRET(5) IRZ(6) IET(7) IRSZ(8) IRSE(9) IT(10) Autre (11)........................ 27-Autre bilan..........

] Bonne (1)Moyenne (2) Intolérance (3) ............................................................. 33-TRAITEMENT CHIRURGICAL : oui (1) indication ..........................................] guerison (1) rechute (2) siège ........ évolution ......................... Type ............ ttt........................... perdu de vue (3) décès (4) autre (5) [.....] RC (1) RP (2) STABLE(3) AUTRE (4) 2 mois 4 " 6 " 8 " 10 " 12 " + 12 " 35-EVOLUTION :[.........La Tuberculose Ganglionnaire 31-Tolérance :[... NP (4) 32-Observance:[....................... non (2) 34-REPONSE TTT : [.] ttt bien suivi (1) ttt mal suivi (2) ..............................] 66 ...........

10 9 8 Nombre des cas 7 6 5 4 3 2 1 0 0 à9 10à19 20à29 30à39 40à49 50à59 60à69 T ra n c h e d 'â g e ( a n n é e ) Figure N° 6 : La repartition des patients selon l'âge.78 ans.56 (figure N° 7). une médiane de 29 ans avec un écart-type de 14.La Tuberculose Ganglionnaire 1 ) Les caractéristiques épidémiologiques 1. soit 64 % des cas de sexe féminin. Les adolescents et les adultes jeune (de 15 à 30 ans) représentent 45 % de nos malades.2 ) Le sexe : On individualise dans notre série 27 femmes et 15 hommes.1 ) L'âge : L'âge de nos malades varie de 5 à 68 ans avec une moyenne d'âge de 32 ans. 1. Hommes 36% Femmes 64% Figure N° 7 : Répartition des patients selon le sexe 67 . Le «sexe ratio» est de 0. Les 3/4 de nos malades (76 %) sont âgés de 15 à 46 ans (figure N° 6).

6 ans. La moyenne d'âge chez l'homme est de 34.1 pêcheur marin 68 .3 ) La profession : Dans 24 de nos observations (57 %). la profession n'a pas été précisée. La moyenne d'âge chez la femme est de 30. Elle a été mentionnée pour 18 patients : .8 ans ( figure N° 8 ). Chez l'homme. la courbe est d'allure bi-modale avec un pic entre 10 et 29 ans et un deuxième pic entre 40 et 59 ans. la courbe est uni-modale avec un pic important entre 20 et 39 ans.3 élèves .1 concierge .1 animatrice de jardin d'enfant . 8 7 6 Nombre des cas 5 4 3 2 1 0 0 à9 10à19 20à29 30à39 40à49 Femme Homme 50à59 60à69 Tranche d'âge ( année ) Figure N° 8 : L'histogramme de la répartition des malades selon l'âge et le sexe. Chez la femme.La Tuberculose Ganglionnaire La répartition selon l'âge et le sexe montre deux courbes d'aspect différent.2 ouvriers agricoles . 1.

Les deux tiers de nos patients. 69 .50% 10% 5% 5% 5% 2% 2% 2% Sfax Sidi Bouzid Gafsa Kuebili Gabes Mahdia Tataouine Kairouan Medenine Kasserine Figure N° 9 : L'origine géographique de nos malades.6 sans profession et un retraité 1. ceux-ci proviennent des Gouvernorats du Sud et du Centre Tunisien. proviennent de trois gouvernorats : Sfax. 11 10 9 Nombre de malade 8 7 6 5 4 3 2 1 0 26% 21.1 maçon et 1 ouvrier . soit 69 %.1 mère au foyer .La Tuberculose Ganglionnaire .50% 21.4 ) L'origine géographique : L'origine géographique a été déterminée pour tous nos malades. Sidi Bouzid et Gafsa.

Les antécédents familiaux de tuberculose ont été signalés pour 3 patients. La notion de contage a été précisée chez 20 de nos patients dont 6 avaient eux un contage.2 ) Le motif de consultation : La plupart des malades ont été adressés par leur médecin traitant pour adénopathie périphérique avec suspicion d'hémopathie. Plus de la moitié des malades (59 %) ont un délai d'observation allant de 1 à 6 mois ( figure N° 10 ). dix de nos malades avaient des antécédents tuberculeux soit 30 % des 34 patients interrogés. chez les 26 patients restants la notion de vaccination n'a pas été précisée.La Tuberculose Ganglionnaire 2 ) Les Caractéristiques Cliniques 2. 70 . soit 9 % parmi les 34 malades. Le délai d'observation a été de 10 jours à 40 mois avec une moyenne de 8 mois.1 ) Le délai d'observation : C'est le temps écoulé entre l'apparition de la symptomatologie et la première consultation. Il n'a pas été précisé dans 8 observations. La vaccination par le BCG a été réalisée chez 16 malades soit 38 % . Cette moyenne a été de 10 mois chez les femmes et de 5 mois chez les hommes. a été mené pour 34 malades soit 81 %. Les antécédents personnels de tuberculose ont été trouvés chez 3 cas. Au total. 2.2 ) Clinique : 2.2.1 ) Les antécédents tuberculeux : L'interrogatoire. 2. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Nombre de cas 59% 20% 6% <1 1à6 7 à 12 M o is 9% 13 à 24 6% 25 à 40 Figure N° 10 : Délai d'observation.2. à la recherche des antécédents tuberculeux. soit 30 %.

Tableau N°5 : Le motif de consultation des 8 malades non adressés pour adénopathies. Une malade nous a été adressée suite à la découverte échographique d'adénopathie intra-abdominale en post partum. 71 . comme l'illustre le tableau N° 5.2. Malades Signes cliniques Amaigrissement Asthénie Fièvre Douleurs lombaires Anorexie Arthralgies Céphalées Diarrhée Pâleur Sueurs nocturnes F. Ainsi.H T.A M.D Total + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 * : initiales des noms et prénoms des malades.H A.B A. 34 malades ont été adressés à notre service pour adénopathies soit 81 % et seulement 8 patients ont consulté pour d'autres signes fonctionnels. L'asthénie est le signe d'imprégnation tuberculeuse le plus fréquent dans notre série ( tableau N°6).C R.H S.La Tuberculose Ganglionnaire L'adénopathie périphérique a constitué le motif de consultation de 33 malades.C* S.3 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse : Trente-quatre cas ( 92% parmi les 37 malades interrogés sur les signes d'imprégnation tuberculeuse ) signalent la présence d'une asthénie et/ou un amaigrissement et/ou des sueurs nocturnes et que 24% ont tous ces signes. 2.

Des douleurs ont été signalées par 15 malades soit 36 % des cas (douleurs abdominales signalées par 3 malades).5 ) La fièvre : Lors de l'hospitalisation. Il faut noter que 11 malades ( 28 % ) n'avaient pas de gêne fonctionnelle. Une toux a été signalée chez 5 cas ( 12 % )dont 3 avaient une localisation pulmonaire de tuberculose.4 ) Les autres signes fonctionnels : 29 patients (69 %) ont manifesté au moins une gêne fonctionnelle autre que les signes d'imprégnation tuberculeuse.La Tuberculose Ganglionnaire Signes d'imprégnation Asthénie Amaigrissemen Sueurs nocturnes t Précisée Présente 33 31 25 17 ( 68 % ) 27 ( 82 % ) 24 ( 77 % ) Tableau N° 6 : La fréquence des signes d'imprégnation tuberculeuse 2. des expectorations ont été notées chez 2 de nos malades (5%).2. 2. 14 malades ont une température > à 38° Celsius (figureN°11).2. L'hémoptysie n'a pas été constatée. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Nombre de cas 38% 26% 36% t° < 37°C 37< t°< 38 D eg ré C elsiu s 38 <t°< 39 : Figure N° 11 : La température de nos malades 72 .

La Tuberculose Ganglionnaire 2. 13 susclaviculaires. Cette atteinte a été bilatérale chez 22 malades (56 %). l'adénopathie tuberculeuse a été uniquement intra-abdominale (tableau N°7 ).1 ) L'inspection : Parmi 39 malades ayant des adénopathies périphériques. la forme unilatérale a été constatée chez 17 patients (soit 44 %).6. 2 sus-claviculaires.5 %. suivie de la localisation axillaire notée chez 21 patients (50%). soit 57. Ainsi. 30 axillaires et 16 inguinales (tableau N° 7 et 8). Le siège : La localisation cervicale est la plus fréquente chez nos malades.2.2 )La palpation : Ce temps capital de l'examen permet de préciser le siège et les caractères de l'adénopathie.6 ) Les signes physiques : 2. 2 axillaires et 2 inguinales).2. Les localisations susclaviculaires et inguinales sont plus rares. Chez 3 de nos malades. constatées respectivement dans 11 cas et 10 cas ( tableau N°7 ). 3 cas (8 %) avaient des ganglions fistulisées. les 42 malades de notre série auront 336 aires ganglionnaires examinées. parmi 40. Une pâleur a été constatée chez 23 malades. Chez 4 autres malades une fistulisation est survenue sous traitement. Parmi celles-ci 102 aires ganglionnaires ont été atteintes : 43 cervicales. 2. En considérant que chaque malade possède 8 aires ganglionnaires (2 cervicales. 73 .6. gauche chez 9 autres (23 %). L'atteinte ganglionnaire était exclusivement droite chez 8 malades.2. retrouvée chez 30 patients ( soit 71 % des cas).

Le nombre : L'adénopathie tuberculeuse périphérique a été unique chez 18 patients soit 43 % des cas. Le nombre d'adénopathie pour chaque aire ganglionnaire examiné est détaillé dans le tableau N° 8. 20 % avaient deux. 5% 9 43 % 2 20 % 2 20 % 6 60 % isolé es associées isol ées associées isol ées associées isolée s associées isolée s asso ciées 10 33 % 20 67 % 1 9% 10 91 % 3 14 % 18 86 % 1 10 % 9 90 % 3 37.5 % Tableau N° 7 : Les localisations des adénopathies. La consistance : Au début. Parmi les 102 régions ganglionnaires pathologiques 44 % avaient une seule adénopathie.La Tuberculose Ganglionnaire Cervicales Susclaviculaires Axillaires Inguinales Intraabdominale s 30 cas ( 71 % ) gauc he droi te bila téra le 11 cas ( 26 % ) gau che droi te bila téra le 21 cas ( 50 % ) gau che droi te bila téra le 10 cas ( 24 % ) 8 cas ( 19 %) gauc he droi te bilatér ale 9 30 % 8 27 % 13 43 % 6 55 % 3 27 % 2 18 % 6 28. la majorité des adénopathies sont fermes. 14 % avaient 3 et 22 % avaient plus de 3 adénopathies. 74 .5 % 6 28.5 % 5 62.

Autres : .L'hépatomégalie a été trouvée chez deux malades. Pour ces dernieres. l'un présentant une leucémie myéloïde chronique (LMC) avec une splénomégalie (SMG) à 23 cm de rebord costal et l'autre présentant une tuberculose hématopoïétique. L'hépatomégalie a été considerée tuberculeuse dans le 2ème cas. la taille de la masse ganglionnaire était < à 2 cm pour 38 aires (63%) et > à 2 cm pour les 23 cas restants (47%). alors 75 .5 % 81 44 % 20 % 14 % 22 % Tableau N° 8 : Le nombre des adénopathies selon les localisations. la taille n'a été mesurée que pour 61 aires (61%). La taille : Sur l'ensemble des 102 aires ganglionnaires pathologiques.La Tuberculose Ganglionnaire Nombre d'adénopathies par aire Localisation Cervicale gauche Cervicale droite Sus-claviculaire gauche Sus-claviculaire droite Axillaire gauche Axillaire droite Inguinale gauche Inguinale droite Total % Total (des adénopathies précisées) % 1 2 3 >3 Non précisé Total 4 7 4 3 5 7 3 3 36 5 5 1 1 2 1 1 0 16 4 2 0 0 2 1 1 1 11 5 3 0 0 3 3 2 2 18 4 4 3 1 3 3 1 2 21 20.5 % 22 21 8 5 15 15 8 8 102 100 % 35 % 16 % 11 % 17.

axillaires et inguinales.La Tuberculose Ganglionnaire que concernant le 1er cas 'hépatomégalie a été plutôt rattaché à l'infiltration myéloïde. la splénomégalie est liée à l'infiltration spécifique par la maladie associée ( A.H : maladie de Hodgkin ).3 )L'auscultation pulmonaire : La tuberculose pulmonaire a été évoquée chez 8 malades soit 19 % des cas. 2. L'auscultation pulmonaire n'a été évocatrice que dans la moitié des cas.H : LMC et R.D J.H M. Ces deux malades avaient des adénopathies bilatérales et multiples dans les aires ganglionnaires cervicales. . Nous résumons les particularités de ces malades dans le tableau N° 9.C R.B LMC Tuberculose hématopoïétique Hodgkin HTA Lithiase rénale 0 23 cm 4 cm Pointe de rate 8 cm Pointe de rate Aspect échographique Evolution Nodulaire Non fait Hétérogène Nodulaire Homogène Guérison Décédé Guérison Perdu de vue Perdu de vue Tableau N° 9 : Les particularités des malades ayant une splénomégalie. Pour les 2 autres malades.6. 76 . La splénomégalie a été retenue comme tuberculeuse uniquement chez 3 patients.La splénomégalie a été observée chez 5 patients. Malade SMG Maladie associée Rebord costal A.H S.2.

2.K S.M Z.7.D M. La localisation pulmonaire.Z R. étant la plus fréquente de celles-ci. 77 .B S.A M.La Tuberculose Ganglionnaire 2. représente 57%.C T.7 ) Les associations cliniques 2.1 ) Les associations tuberculeuses La tuberculose ganglionnaire a été associée à d'autres localisations tuberculeuses chez 14 malades (33 %).H J.J D.G J.B M.H S.2.B + + + + + + + + + + + + + + + + e Décès oui oui oui Tableau N° 10 : Les différentes localisations tuberculeuses associées. Les autres localisations sont détaillées dans le tableau ci-dessous N°10.D B. Localisation Poumon Rate Foie Rate + Foie + Peau Surrénal Malade Moelle osseuse Aï.

2 ) Les maladies associées. prescrite pendant 2 mois. 2. a permis une nette amélioration et a été suivie par un protocole triple TrRZ pendant 2 mois. La biopsie de la moelle osseuse a conclu à une infiltration tuberculeuse. Autres localisations tuberculeuses Nombre des cas Pulmonaire Splénique Hépatique et Splénique Hématopoïétique Cutanée 8 (19 %) 2 1 1 2 (dont 1 avec atteinte pulmonaire) Surrénalienne 1 Tableau N° 11 : Les localisations tuberculeuses non ganglionnaires. Chez 4 de nos malades. Un autre malade avait une sérologie VIH positive. une leucémie aiguë myéloblastique de type M0. une anémie et thrombopénie à l'hémogramme. un syndrome hémorragique avec Polynucléose. Cette association. La radiographie du thorax montre des opacités multi-nodulaires basales et bilatérales. Le bilan hépatique était normal. Les recherches du BK dans les crachats ont montré la présence d'un bacille acido-alcoolo-resistant sans être. une leucémie aiguë lymphoblastique de type L2 et une leucémie myéloïde chronique ). Le patient a ainsi reçu une antibiothérapie quadruple à base de HRSZ relayé par TrRSZ suite à l'apparition d'un syndrome de Stevens-Johnson survenu au 10ème jour. identifié.La Tuberculose Ganglionnaire Nous résumons ces données dans le tableau sous-dessous N° 11. L'échographie et le scanner abdominaux ont montré des adénopathies rétro-péritonéales et coelio-mésentériques multiples et de grande taille.7. une maladie hématologique maligne a été associée à la tuberculose ganglionnaire ( une maladie de Hodgkin. Il s'agissait d'un jeune de 19 ans consultant pour une altération de son état général.2. Il n'y avait ni splénomégalie ni hépatomégalie à l'examen clinique. Á la fin 78 . malheureusement.

La sérologie VIH s'est avérée positive. marquée par une insuffisance respiratoire sévère et le décès rapide. la VS a été accélérée chez tous les hommes et ne l'a été que chez 58 % des femmes.S normale Modérément accélérée normale < VS < 50 50 < VS < 70 Fortement accélérée VS > 70 10 10 (33%) Nombre des 11(27%) patients 14 20 (67%) 6 Tableau N° 12 : La vitesse de sédimentation. 79 .La Tuberculose Ganglionnaire de cette période.1. 3 ) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3. V. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire a isolé du pneumocystis carini. L'évolution a été. En tenant compte du sexe. malheureusement. une mycose digestive importante et des opacités multi-nodulaires basales et bilaterales à la radiographie du poumon. La VS était modérément accélérée dans 20 cas (soit 67% des cas) et fortement accélérée dans 10 cas (tableau N°12).1 ) LA BIOLOGIE : 3. l'état général s'est altèré de nouveau associé à une splénomégalie.1 ) La Vitesse de Sédimentation ( VS ) : La VS à la 1ére heure était accélérée chez 30 malades parmi 41 soit 73 % des cas ( la VS a été appréciée en fonction de l'âge ).

Le diamètre moyen de l'induration des IDR positives est de 16.1. N é g ativ e c h e z 8 p a tie n ts (23 % ) P h ly c té n u laire ch e z 14 p a tien ts (4 0% ) M o y en n em e n t p o s itiv e c h e z 1 3 p atie n ts (3 7 % ) Figure N° 12 : L'intra-dermo-réaction. 14 ont été phlycténulaires soit 52 % de celles-ci. pratiquée chez 35 malades ( 83 % des cas ).dessous N° 13 : Particularités Adénopathies multiples et bilatérales Signes d'imprégnation Fièvre IDR positive Pâleur Rx thorax évocatrice Nombre de malade 9 dont 3 intra-abdominale ( 1 cervicale unilatérale) 9 8 et une non précisée 6 dont 4 phlycténulaires ( 2 non pratiquées ) 7 6 % 90 % 90 % 89 % 75 % 70 % 60 % Tableau N° 13 : Particularités des malades à VS fortement accélérée. 3. a été positive pour 27 malades soit 77 %.La Tuberculose Ganglionnaire Nous avons analysé les 10 observations à VS très accélérée ( supérieure à 70 mm ) et nous résumons les résultats dans le tableau ci .5 mm ( précisé uniquement pour 11 malades ).2 ) L'intradermoréaction ( IDR ) : L'IDR. 80 . Parmi ces 27 IDR positives.

L'hémoglobine ( Hb ) : Dans notre série. l'anémie est fréquente ( 58 % ) mais d'intensité très variable ( tableau ci-dessous N° 15). Particularités Femme Adénopathies multiples et bilatérales Signes d'imprégnation tuberculeuse Fièvre VS accélérée Délai d'observation > 12 mois Pâleur Nombre 14 13 9 8 10 5 6 % 100 % 93 % 75 % 73 % 71 % 45 % 43 % Non précisé 0 0 2 1 0 3 0 Tableau N° 14 : Particularités des malades à IDR phlycténulaire.3 ) L'hémogramme : La numération formule sanguine a été trouvée dans 41 observations.La Tuberculose Ganglionnaire Nous avons revu les 14 cas à IDR phlycténulaire. pour les cas restants. 3. la notion de vaccination BCG n'a pas été précisée. Nous présentons dans le tableau N°14 les particularités cliniques et biologiques de ces malades. La vaccination BCG a été réalisée chez 3 malades de ce groupe . .1. Hémoglobine Anémie sévère Anémie modérée g / 100 ml Hb < 7 7 < Hb < 10 Anémie légère 10 < Hb < normale Normale Total Hommes Femmes Total Anémie 1 2 3(7%) 6 3 9 ( 22 % ) 24 cas ( 58 % ) 3 9 5 (33%) 12 (46%) 15 26 41 12 ( 29 %) 17 (42%) Tableau N° 15 : L'anémie selon le sexe. 81 .

Une leucocytose normale a été retrouvée chez 68 %. elle s'associe souvent à une VS accélérée. a été retrouvé chez 5 malades dont nous avons résumé les particularités dans le tableau ci-dessous : 82 .Les leucocytes : Le nombre des leucocytes est très variable.644 à ddl = 1 ).000. Les 3 malades dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 g / 100 ml avaient tous des signes d'imprégnation tuberculeuse. L'anémie est microcytaire dans 2/3 des cas. L'hyperleucocytose importante. allant de 2. GB en 1000 GB < 4 4<GB <10 10<GB par mm³ < 20 GB > 20 Total Nombre % 5 12 % 28 68 % 3 8% 5 12 % 41 100% Tableau N° 17 : Le chiffre initial des globules blancs. supérieure à 20.800. des adénopathies multiples et une VS supérieure à 95 mm à la première heure. . une leucopénie chez 12 % et une hyperleucocytose chez 20 %.200 à 232.La Tuberculose Ganglionnaire Ces données permettent de dresser le tableau de contingence ci-dessous : Anémie Hommes Femmes Total 10 14 24 Normale 5 12 17 Total 15 26 41 Tableau N° 16 : Le tableau de contingence de l'anémie selon le sexe. Il n'y a pas de liaison significative entre le sexe et la survenue de l'anémie chez nos malades au test de Chi deux ( c² = 0.

le nombre des leucocytes varie de 2. LMC = Leucémie myéloïde chronique. 83 . Nous avons constaté que tous ces malades ont des adénopathies multiples et bilatérales et que 4 patients ont une IDR positive.H 20. Malade M.800 SIDA + + + + Décédé R.H 86. Ainsi en les excluant.000 avec une moyenne de 6714 leucocytes par mm³.La Tuberculose Ganglionnaire Malades Particularités Leucocytes Affection associée Signes d'imprégnation Tuberculose pulmonaire Adénopathies multiples Recherche de BK Evolution T.400 32. Tableau N° 18 : Particularités des malades ayants une hyperleucocytose importante. L'hyperleucocytose chez ces 5 malades est plutôt due à l'affection associée et non pas à la tuberculose.A 3200 1728 1344 (-) H.S 2200 440 1716 (+) S.H M.M A.W 232.K GB PNN LYMPHOCYTES IDR Z.G 3700 1961 1702 (+) (+) 3800 2964 836 (-) (+) phlyc phlyc phlyc ANEMIE phlyc = phlycténulaire Tableau N° 19 : Particularités des malades ayant une leucopénie. Nous avons étudié les 5 cas ayant une leucopénie. celle-ci est phlycténulaire chez 3 malades parmi eux ( tableau N° 19 ).L 3500 1470 1750 (+) L.800 Hodgkin Abcès + + + + + + + Guérison Décédé SIDA = Syndrome d'immuno-déficience acquis. LAM = Leucémie aiguë myéloblastique.800 LAM 7 + 0 + Décédé 24.200 à 18.500 LMC + + + + Guérison A.

3. mis sous le régime HSZ.1.Les plaquettes : Le nombre initial des plaquettes a été déterminé pour 35 malades. .000 4 11 % 8 23 % Tableau N° 21 : Le nombre initial des plaquettes. une HTA et un diabète.C) agé de 61 ans a une tuberculose hématopoïétique. Parmi les malades présentant une thrombopénie. Ce patient. . ce qui a contre-indiqué l'association isoniazide-rifampicine. PLAQUETTES Thrombocytopénie Pq < 150.4 ) Le bilan hépatique : La fonction hépatique a été perturbée chez 2 malades soit 5 % des cas. 1 avait un SIDA.000 Nombre de cas % Pq = plaquette Normale 150.000 23 66 % Hyperthrombocytose Pq > 400. est décédé au 7ème jour de traitement suite à une hémorragie digestive importante secondaire à des ulcères bulbo-gastrique et une thrombopénie importante.5 % 3 7% Tableau N° 20 : La formule sanguine initiale. Son bilan hépatique a montré une cholestase et une cytolyse.La Tuberculose Ganglionnaire L'étude de la formule sanguine nous a permis de conclure aux résultats présentés dans le tableau ci-dessous : Polynucléaires Neutrophiles diminué augmenté normale Polynucléaires Éosinophiles augmenté Lymphocytes 9 23 % normale diminué augmenté normale Nombre % 3 8% 9 23 % 27 69 % 6 16 % 32 84 % 3 8% 27 69 % Non précisés % 3 7% 4 9. 1 autre une LAM0 et 3éme cas une choléstase hépatique et une splénomégalie associée. 84 . liées à l'infiltration tuberculeuse hépatique.Un homme (S.000 < Pq < 400.

Elle est décédée propablement par une hémorragie méningée suite à l'aplasie médullaire chimio-induite pour sa LAM0.W 116 / 43 239 14 / 0 0 LAM0 HRSZ Décédé Tableau N° 22 : Particularités des 2 malades à bilan hépatique perturbé.Diabète HSZ Décédé A.2 ) L'échographie : .2. 2 clichés avec atteinte ganglionnaire médiastinale et enfin 2 cas de miliaires tuberculeuses dont un associé à une pleurésie et l'autre chez un malade atteint de SIDA. 3. l'échographie abdominale a confirmé la présence des adénopathies intra-abdominales pour 8 cas et la splénomégalie pour 4 cas (tableau N°23).La Tuberculose Ganglionnaire . Son bilan hépatique a montré une cytolyse secondaire à l'infiltration leucémique du foie.2. Cette malade a été mise sous une association quadruple HRSZ.1 ) La radiographie thoracique : Nous avons constaté la présence d'un foyer pulmonaire sur 6 clichés radiologiques.W) agée de 25 ans a une LAM0 associée à la tuberculose ganglionnaire périphérique. Ainsi la radiographie du thorax a été évocatrice chez 12 malades soit 29 % des cas ( tableau N° 23 ). 3.Une jeune femme (A.Pratiquée chez 15 malades (36 %). Malades Bilan hépatique Transaminases ASAT / ALAT Phosphatases alcalines Bilirubine BT / BC Localisations tuberculeuses associées Pathologies associées Régimes antituberculeux Evolution S.Tuberculose hématopoïétique .C 159 / 25 510 70 / 43 . Elle a 85 . 2 calcifications ganglionnaires de primo-infection sur 2 autres clichés.2 ) LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES 3.HTA .

La Tuberculose Ganglionnaire aussi précisé le siège de ces adénopathies qui a été coelio-mésentérique dans 3 cas.2. des urines. La RBK a été pratiquée sur des crachats. La localisation rétro-péritonéale a été constante. . La RBK sur le pus de la ponction ganglionnaire a été négative dans les 3 prélèvements envoyés au laboratoire de bactériologie. rétropéritonéales dans 2 autres cas et rétro-pancréatique dans un seul cas. le nombre et la taille exacte des adénopathies intra-abdominales. a montré la présence de multiples adénopathies cervicales.3 ) LES EXAMENS BACTERIOLOGIQUES Á LA RBK Ces examens sont souvent négatifs comme le montre le tableau N° 24. 3. Examen normal 29 (71 %) 4 (27 %) 0 2 (29 %) Examen pathologique 12 (29 %) 11 (73 %) 1 5 (71 %) Total 41 15 1 7 Explorations Radiologiques Radiographie du thorax Echographie abdominale Echographie cervicale TDM thoraco-abdominale Tableau N° 23 : Les explorations radiologiques. la coeliomésentérique a été atteinte dans 4 cas parmi 5. du suc gastrique et pour un seul malade sur du pus de la fistule. La culture conventionnelle sur milieu de Löwenstein-Jensen est la seule méthode de culture utilisée dans notre série. 86 . Les recherches du BK ont été contributives dans 7% des prélèvements bactériologiques et chez 11% des patients ( voir détail dans le tableau N° 24). 3. Aucune RBK n' a été réalisée sur le broyat de ganglion. le siège.L'échographie cervicale pratiquée chez un seul malade.3 ) La tomodensitométrie ( TDM ) : La TDM a permis de préciser la présence.

BACTERIOLOGIE RBK dans le Crachat Nombre total Prélèvement Négatif Prélèvement Positif à l'examen direct Prélèvement Positif à la culture 33 RBK dans les Urines 31 ( 94 % ) 24 ( 96 % ) 12 ( 92 % ) 67 ( 93 % ) 1 1 0 0 2 2 1 1 1 5 25 RBK par Tubage gastrique RBK sur pus de fistule ganglionnaire Total des examens bactériologiques Total des malades ayant bénéficié des examens bactériologiques 13 1 72 36(86%) 32 ( 89 % ) 2(6%) 4 ( 11 % ) RBK = recherche de bacille de Koch Tableau N° 24 : Les examens bactériologiques à la recherche du BK. Nous résumons les résultats dans le tableau N° 25.La Tuberculose Ganglionnaire D'autre part.4 ) LES EXAMENS CYTO-HISTOLOGIQUES 3.4. Ces 2 antibiogrammes ont montré la sensibilité à tous les antituberculeux essentiels. l'identification de la souche de BK n'a été précisée qu'une seule fois en mettant en évidence un Mycobactéruim tuberculosis et que l'antibiogramme n'a été réalisé que 2 fois. L'examen cytologique a été contributif dans 4 cas soit 33% des prélèvements en montrant des lésions folliculaires avec des cellules géantes de Langhans. L'aspect macroscopique du liquide de ponction a évoqué la nature presumée caséeuse dans 5 cas. 87 .1 ) La ponction ganglionnaire La ponction ganglionnaire a été réalisée uniquement chez 12 malades parmi les 39 cas de tuberculose ganglionnaire périphérique soit 31% des cas. 3.

elle a été normale chez un seul cas. et se sont revelées contributives. la biopsie ostéo-médullaire n'a pas montré de lésion tuberculeuse mais plutôt l'infiltration tumorale déjà proposée par le myélogramme ( LAL et une LMC ). 10 biopsies autres que ganglionnaire ont été réalisées.Ponction biopsie hépatique : réalisée chez 2 malades.Biopsie ostéo-médullaire : réalisée chez 4 malades.Biopsie cutanée : a confirmé la tuberculose cutanée chez 2 malades. elle a montré des lésions tuberculeuses dans un cas. Enfin. Au total. L'aspect caséo-folliculaire a été trouvé 24 fois soit dans 80% des cas. a été contributive dans 94 % des cas. Deux autres examens anatomopathologiques de ganglion ont confirmé la présence de lésion tuberculeuse sans précision. soit 76 %. . 88 .4.4.2 ) La biopsie ganglionnaire La biopsie ganglionnaire pratiquée chez 32 malades.3 ) autres biopsies . 2 examens ont suspecté la tuberculose ganglionnaire sans la confirmer. . a montré dans un cas un foie normal et dans l'autre une inflammation portale chronique modérée du foie. soit 24% des cas. 3. La présence des cellules épithélioïdes et des cellules de Langhans a été notée dans 2 observations. . Pour les 2 cas restants.La Tuberculose Ganglionnaire 3.Biopsie du cavum : a été normale chez les 2 malades qui ont subi cet examen.

Echo.H et S.B avaient 4 arguments en faveur de la tuberculose ganglionnaire. contage). TDM) ( voir tableau N° 26 ). la biologie (NFS. la confirmation diagnostique qui se base sur la preuve cyto-histologique et/ou bactériologique a concerné 37 malades soit 88 %. VS. IDR) et /ou la radiologie (Rx thorax. la clinique.La Tuberculose Ganglionnaire CYTO-HISTOLOGIE Ponction ganglionnaire ( cytologie ) Biopsie ganglionnaire ( histologie ) Biopsie cutanée Biopsie hépatique Biopsie du cavum Biopsie ostéo-médullaire Total des examens cyto-histologiques Total des malades ayant bénéficié des examens cyto-histologiques Nombre total Examen contributif Présence de caséum 12 32 2 2 2 4 54 36 4 (33%) 30 (94 %) 2 0 0 1 37 36 5 26 31 29 Tableau N° 25 : Les examens cyto-histologiques. Les 5 malades restants ont été traités après un diagnostic de présomption. Les 2 malades T. 4 ) La confirmation diagnostique Dans notre étude. 89 . Ce dernier reposait sur l'anamnèse (antécédents.

Nous résumons les associations utilisées pour nos malades pendant les 2 premiers mois dans le tableau ci-dessous N° 27.H Malade S. 90 .B Total (%)* 1 + + 24 (57%) 1 + 4 (11%) 0 0 + 9 (64%) 7 + + 33 (92%) 0 + + 11 (73%) * : Pourcentage de positivité par rapport au nombre d'examen réalisé.1 ) Les régimes Antituberculeux Le régime triple a été prescrit chez 13 malades. Diagnostic de présomption Diagnostic de certitude Tableau N° 26 : La confirmation diagnostique. Le régime quadruple n'a été administré que depuis 1985 chez 25 malades. Les 4 malades restants ont été adressés à leurs hôpitaux régionaux pour débuter et suivre le traitement antituberculeux. 5 ) Le traitement 5.La Tuberculose Ganglionnaire Confirmation diagnostique Clinique et/ou biologie évocatrices Recherche de BK Clinique et/ou biologie évocatrices 4 Recherche Cytologie Histologie Echographie et/ou de BK Tomodensitométri e 0 2 15 1 0 0 1 1 1 Cytologie 2 1 0 5 0 Histologie 15 1 5 3 7 Echographie et /ou Tomodensitométrie Malade T.

3 ) La durée du traitement 25 malades soit 60 % ont été suivis jusqu'à la fin du traitement.5 % 25 66% Nombre 8 % 21.5 % Nombre % * Tr = Trecatorâ ( Ethionamide) Tableau N° 27 : Les régimes antituberculeux utilisés les 2 premiers mois. voir Tableau N° 28. 5. utilisé pour 20 de nos malades soit 53%. La moyenne de ce délai est de 44 jours et la médiane est de 25 jours.La Tuberculose Ganglionnaire Régime HRE HRTr* 2 5% 13 34% HRZ 2 5% HSZ 1 2. Le protocole HRSZ [Isoniazide. Rifampicine.2 ) Le délai de mise sous antituberculeux après l'hospitalisation Plus que la moitié de nos malades. Durée du traitement 8<D<9 9<D<12 12<D<18 18 < D 9 (36%) Nombre des malades (%) 8 (32 %) 5 (20 %) 3 (12%) 25 ( 60% ) D = Durée du traitement en mois.5 % HRSZ HREZ HRSE 4 1 20 53 % 10. ont été mis sous antituberculeux dans le 1ér mois qui a suivi l'hospitalisation. Tableau N° 28 : La durée du traitement chez les malades suivis. Streptomycine et Pyrazinamide]. La médiane a été de 12. La durée minimale du traitement a été de 8 mois. Un traitement de plus de 12 mois a interréssé 8 malades (soit 32%). soit 58%.5 % 2.6 mois. 91 . concernant 6 malades. a été le protocole national depuis 1985. 5. La moyenne du délai entre l'apparition des signes cliniques et la mise sous antituberculeux a été de 8 mois avec 43% entre le 3ème et le 6ème mois et seulement 20% avant le 3 ème mois.

Nous résumons les particularités des 8 malades qui ont nécessité plus de 12 mois de traitement dans le tableau suivant : Malade F. Deux autres malades sont décédés par leurs maladies graves associées : Le premier (T.G Durée en mois 26 23 du traitement Régime HRSZ HREZ Age 18 19 Durée 78 j 76 j d'hospitalisatio n (-) Tuberculose pulmonaire Non Délai en mois 24 précisé de consultation Cause d'un traitement prolongé Tuberculos e Abdominal e Rechute au 7 émemois A.33 Persistance des ADP au 14éme mois 3 Non Précisé 2 Tuberculose Pulmonaire associée 1 Persistance des ADP au 12éme mois 2 Persistance des ADP au 10éme mois Evolution Guérison Tableau N° 29 : Particularités des malades traités plus que 12 mois. 3 sont perdus de vue ( 2 patients au 1èr mois et le 3éme à 3 mois de traitement). Elle est en moyenne pour tous les malades de 12 mois et demi. le 2éme malade (A.G 20 HRE 45 F.Z 18 17 Z.B 13 HRSZ 37 HRSZ HRSZ 6j - 73 j - 27 j - 30 j + 20 j - 34 j - 24 Persistance des ADP au 12éme mois 0.La Tuberculose Ganglionnaire La durée du traitement se répartie en 15 mois en moyenne pour les malades traités de 1982 à 1989 et 11 mois en moyenne pour les patients traités de 1990 à 1995. 92 .C R.W) est décédé au premier mois de traitement suite à une hémorragie méningée lors de l'aplasie médullaire chimioinduite pour sa leucémie aiguë myéloïde ( LAM0 ).D 18 HRE 37 H.D 13 HRSZ 38 B.Z 18 40 Ma. 5. Le traitement antituberculeux pour les 15 malades restants a été prescrit pendant 8 mois pour 3 malades.H) était sidéen au stade IV qui est décédé au 4éme mois de traitement par une pneumopathie à pneumocystis carini.4 ) Le régime HRSZ Parmi les 20 patients ayant bénéficié de ce protocole thérapeutique. 9 mois pour 1 autre malade et plus de 11 mois pour les restants ( 74% ).

H " qui a manifesté un syndrome de Stevens Johnson ( érythème polymorphe) et " A. a présenté au 3éme mois une anémie mégaloblastique avec cytolyse et cholestase hépatique ce qui a nécessité l'arrêt de l'isoniazide. soit 20% des cas.La Tuberculose Ganglionnaire Des effets indésirables ont été signalés chez 4 patients. en particulier des adénopathies. figure N° 14 : 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Au début à 2 m o is à 4 m o is à 6 m o is à 8 m o is à 10 m o is à 12 m o is > à 12 m o is S ig n e s c lin iq u e s R é m is s io n p a rtie lle R é m is s io n c o m p le te Figure N° 14 : Evolution des 15 malades suivis et traités par HRSZ 93 . de 53% à 8 mois. " T. L'isoniazide a été arrêté chez 2 malades.H ". Le taux de la rémission complète a été de 30% à 6 mois de traitement. de 75% à 12 mois et de 100% pour les 15 patients à la fin du traitement. qui a une leucémie myéloïde chronique. Le pyrazinamide a été arrêté dés le début du traitement chez 2 malades qui ont présenté des vomissements. La rémission partielle des signes cliniques. a été notée chez 5 malades ( parmi les 15) soit 33% dés le 2éme mois.

5 mois en moyenne. Voir tableau N° 30 : La durée du traitement 8 mois ( minimale ) 9 mois 11 mois 12 mois > à 12 mois Nombre de malade 3 1 3 3 5 Tableau N° 30 : La durée du traitement des régimes avec streptomycine. elle était supérieure à 9 mois pour 11 malades soit 75 % des cas.La Tuberculose Ganglionnaire 5. Les résultats de l'efficacité de ces régimes sont détaillées dans la figure N° 15 et le tableau N° 31. 2 malades ont eu une reprise de leurs adénopathies. Au 6ème mois. La durée du traitement de ces malades est de 12.5 ) Les Régimes avec streptomycine La streptomycine a été administrée chez 16 de nos malades dont l'évolution est bien établie. 94 . 15 de ces malades ont reçu le régime HRSZ. le dernier a reçu le régime HSZ. 16 14 Nombre de malade 12 10 8 6 4 2 0 2 S table 4 6 R ém ission P artielle 8 G uérison apparente 10 R eprise 12 > 12m ois D écédé E v olution Figure N° 15 : L'évolution des 16 malades suivis et traités par un régime avec streptomycine.

95 . Les résultats évolutifs de ces 10 patients sont présentés dans la figure suivante N° 16 : 10 9 Nombre de malades 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 S tab le 4 6 R ém is s ion P artielle 8 10 12 R epris e > 1 2 m ois E volu tion D éc éd é G u éris on ap p aren te Figure N° 16 : L'évolution des 10 malades traités sans streptomycine. 5.6 ) Les Régimes sans streptomycine La streptomycine n'a pas été prescrite chez 16 malades : soit parce que la streptomycine était contre-indiquée ( 3 cas de déficit auditif ) soit qu'il s'agisse d'un régime triple sans streptomycine utilisé avant 1985 ( 7 cas ) et enfin la streptomycine a été évitée chez 4 enfants et 2 patients âgés de plus de 50 ans ( risque plus élevé d'ototoxicité 118 ). Parmi ces 16 malades.La Tuberculose Ganglionnaire > 12 mois 6ème 8ème 10ème 12ème mois mois mois mois RP GA RP GA RP GA RP GA RP GA Avec streptomycine 6 5 5 9 5 10 4 11 0 15 40% 33% 33% 60% 33% 67% 27% 73% 0% 100% (15 cas) 5 3 9 Sans streptomycine 2 6 2 6 2 6 0 100% 22% 67% 22% 67% 22% 56% 33% 67% 0% (9 cas) Etats évolutifs Tableau N° 31 : Résultats comparatifs de l'évolution des 2 groupes avec et sans streptomycine. Les associations antituberculeuses utilisées chez ces derniers sont notées dans le tableau ci-dessous : Régime utilisé Nombre de malade HRE 4 HRZ 2 HREZ 4 Tableau N° 32 : Régimes antituberculeux sans streptomycine. seulement 10 ont été suivis et leurs évolutions ont été déterminées.

nous avons constaté qu'un malade (R. Un autre malade. Ce malade avait une tuberculose pulmonaire associée à une tuberculose ganglionnaire cervicale gauche. 2 rémissions partielles et 2 reprises. Les reprises ont été signalées dans 2 observations.La Tuberculose Ganglionnaire Parmi ces malades.M) est décédé. Au 6ème mois. Mis sous un régime HREZ. 6 malades. les 5 restants ont eux. ce patient a présenté au 3ème jour du traitement une détresse respiratoire qui a nécessité son transfert au service de réanimation où il décède.a présenté une reprise après 4 mois de guérison apparente et que l'autre malade (S.B) . Au 10ème mois. parmi les 9. nous avons 5 guérisons apparentes. En excluant ces 4 malades.G) .qui est un ancien tuberculeux traité au jeune âge . En étudiant ces derniers. un seul (M. Voir tableau suivant : La durée du traitement 8 mois ( minimale ) 9 mois 12 mois > à 12 mois Nombre de malade 2 2 2 3 Tableau N° 33: Durée du traitement antituberculeux sans streptomycine. La durée du traitement de ces malades était de 13 mois en moyenne et elle était supérieure à 9 mois pour 5 malades soit 55 % des cas. en 96 . présentant une guérison apparente au premier mois. étaient en guérison apparente et 2 malades avaient une rémission partielle.qui a une leucémie aiguë lymphoblastique de type 2 .G) a présenté une reprise après une guérison apparente. a été traité durant 12 mois selon le protocole. réapparition ou une fistulisation après le 6ème mois de traitement ce qui a allongé la durée du traitement. Seulement un malade (R. Nous avons étudié le dèlai entre l'apparition d'une guérison clinique et l'arrêt des antituberculeux chez ces 9 malades. Nous avons constaté que 3 malades ont présenté une persistance.a manifesté une reprise au 6ème mois après une guérison apparente de 2 mois.

la Streptomycine a été évitée chez les enfants et certains sujets âgés.La Rifampicine n'a pas été prescrite chez un patient qui s'est présenté avec une cholestase hépatique grave ce qui contre indique l'association Isoniazide-Rifampicine. La guérison a été l'évolution terminale des 9 malades traités par des régimes sans streptomycine.7.Les déficits auditifs ont été notés chez trois de nos malades.7.L'Isoniazide a été arrêtée chez 2 malades. 5. l'un (T.2 ) Les effets indésirables : . 5. 3 mois de traitement antituberculeux après leur guérison clinique apparente et 7 mois après la régression partielle des adénopathies. Un troisième malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire et une biopsie cutanée.H) après le développement d'une anémie mégaloblastique au 4éme mois du traitement. .1 ) Les contre . 97 .H) après l'apparition d'un érythème polymorphe ( Syndrome Stevens-Johnson ) au 10éme jour du traitement et l'autre (A.7 ) Les incidents thérapeutiques 5. 5. . Ce médicament a été aussi arrêté chez une femme au 6éme mois du traitement lors du début de sa grossesse.indications et les précautions: . Malheureusement. deux malades ont subi une laparotomie exploratrice ayant permis de poser le diagnostic histologique de tuberculose ganglionnaire intra-abdominale.La Tuberculose Ganglionnaire moyenne.Le Pyrazinamide a été arrêté chez deux malades qui ont présenté des vomissements l'un au 10éme jour et l'autre au 2éme mois. La comparaison de l'évolution des malades de ce groupe avec celle des patients ayant reçu la streptomycine figure dans le tableau ci-dessus N° 31. l'étude statistique n'a pas pu être réalisé vu le nombre des malades restreint. De ce fait la Streptomycine n'a pas été prescrite dans leurs régimes antituberculeux. De même.8 ) Le traitement chirurgical Du fait de la présence des adénopathies abdominales sans adénopathies périphériques.

H 70 j + Hodgkin Anémie Délai de consultation Durée du traitement Evolution 4 mois 11 mois 12 mois 8 mois Non précisé Non précisé 24 mois 23 mois Guérison 24 mois 7 mois 20 mois 11 mois Guérison Guérison Perdu de vue après 2 mois Guérison Guérison Perdu de vue 26 mois Guérison Tableau N° 35: Particularités des malades hospitalisés plus que 2 mois.4 % 60 < D 7 16. Les particularités des 7 malades hospitalisés pendant une période > à 2 mois sont résumés dans le tableau N°35.La Tuberculose Ganglionnaire 6 ) EVOLUTION 6.H S. Tableau N° 34 : La durée d'hospitalisation.C 78 j 0 Infection urinaire .Anémie R.G Particularités Durée 177 j 113 j 98 j d'hospitalisatio n 0 (+) Miliaire et Tuberculose pleurésie pulmonaire LAL2 LMC 0 Affection associée Tubercul Hyperleu .9 % 2 4.7 % D : durée en jour.G 73 j 0 0 VS=70 mm R.8 % 4 9.5 % 7 16.3 % 10 < D < 20 9 21.4 % 28 66.1 ) Durée d'hospitalisation Durée d'hospitalisation D < 10 j Nombre de malade % 6 14.7 % 50 < D < 60 1 2. Malade S.B A.G 76 j 0 0 .Anémie Signes ose cocytose .Leucopénie d'aggravation cutanée F.6 % 20 < D < 30 30 < D < 40 40 < D < 50 13 30.7 % 7 16. 98 .Rechute au émemois 6 A.

Parmi ces cas.3 ) La rémission partielle Parmi les 27 malades à évolution connue et bien suivie.5 mois de traitement en moyenne avec des extrêmes entre 2 mois et 12 mois. 4 ont été perdus de vue avant la confirmation diagnostique sans traitement antituberculeux. la guérison apparente a été obtenue chez 23 malades.W) et SIDA (T. soit chez 74 % des malades. Toutes ces rechutes sont de siège axillaire. Ainsi le taux de guérison apparente serait de 23/25 soit 92 % des cas.4 ) La guérison Apparente IL faut exclure de l'étude du taux de guérison apparente les 2 malades décédés non par la tuberculose mais par la maladie causale : LAM0 (A. 99 . nous notons que 4 cas ont été adressés aux dispensaires antituberculeux locaux et que 7 malades ont été perdus de vue dont 6 malades après 2 mois de traitement et un malade au 8ème mois d'antituberculeux.H).5 ) Les rechutes Seulement 3 patients ont eu une rechute des adénopathies tuberculeuses. 6.La Tuberculose Ganglionnaire 6. Les 4 autres malades sont décédés au cours du traitement. 6. Ces malades sont guéris après la reprise du même régime antituberculeux. Pour les 11 cas restants. La disparition des adénopathies tuberculeuses a été constatée du 2ème au 8ème mois de traitement chez 17 malades. parmi les 23 cas. La régression des adénopathies et/ou des autres signes cliniques sous antituberculeux chez les 23 malades à évolution bonne a été notée entre le 2ème et le 10ème mois avec une moyenne de 4 mois. 6. La guérison apparente a été obtenue après 7.2 ) Les perdus de vue 15 cas ont été perdus de vue soit 36 % de nos malades.

100 .La Tuberculose Ganglionnaire 28 Evolution connue 24 Perdu de vue 20 16 12 8 4 0 Nombre Guérison 64% 92% 36% 4% Décés lié à la tuberculose 4% Décés non lié à la tuberculose Figure N° 17 : Evolution des malades.

H S.La Tuberculose Ganglionnaire 6. Rémission au 3éme mois 4 mois Evolution du SIDA HTA Diabète Ulcère bulbaire 61 Hépatique Splénique Choléstase et insuffisance hépatique HSZ 0 A.M Age Autre localisation tuberculeuse Signes de gravités 21 Pulmonaire Dyspnée Hb = 6.1 HREZ 7 jours Hémorragie digestive. 101 .W T.C M.6 ) Les décès Nous résumons les particularités des 4 décédés dans le tableau ci-dessous Malades Particularités Affection associée LAM0 25 0 Hyperleucocytose SIDA Pneumocystis carini Mycose digestive 19 Pulmonaire Hématopoïétique HRSZ Régime antituberculeux Durée du traitement 3 mois Aplasie médullaire chimio-induite HRSZ Þ 10ème jour puis TrRSZ ( Syndrome Stevens-Johnson ). Cause de décès 3 jours Détresse respiratoire : miliaire tuberculeuse et convulsion Tableau N° 36 : Particularités des 4 malades décédés.

La Tuberculose Ganglionnaire DISCUSSION 102 .

dans un travail concernant 153 cas de tuberculose ganglionnaire à Djibouti. Mbakop (127). En effet dans la littérature Tunisienne.5 % 48. Auregan (10). représente environ 10% des tuberculoses déclarées (78. la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires (30 % de ces localisations).30 ans constitue respectivement 57% et 74% des cas. la moyenne d'âge est comprise entre 30 et 35 ans et que la tranche d'âge de 15 à 30 ans comporte environ la moitié des malades (Tableau ci-dessous). Ainsi. De même. Cette évolution est certainement le reflet de la décroissance de la tuberculose de l'enfant dans les pays à niveau socio-économique élevé (117). 119. trouve que 36. la tuberculose ganglionnaire reste une maladie de l'enfant dans certain pays à niveau socio-économique bas et son incidence selon l'âge tend plutôt vers l'âge adulte jeune dans les pays développés. 1. dans une étude de 333 cas de tuberculose ganglionnaire au Cameroun.La Tuberculose Ganglionnaire 1 ) LES CARACTÉRISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : La tuberculose ganglionnaire. Dandapat(49) et Subrahmanyam (169) ont trouvé que la tranche d'âge 11 . Auteur ( référence ) Chérif (39) Hamza (98) Ayoub (11) Triki (179) Notre série Âge moyen (ans) 35 34 30 32 Tranche d'âge ( 15 à 30 ans ) 48. trouve une moyenne d'âge de 17 ans et que 46% des malades ont moins de 10 ans. 103 . 127) .6 % sont âgés de moins de 15 ans.1 ) L' ÂGE : La tuberculose ganglionnaire se voit à tout âge avec un maximum de fréquence chez l'adolescent et l'adulte jeune. Ce pic de fréquence concerne plutôt l'enfant pour d'autres auteurs (10. 98 ).2 % 45 % Tableau N° 37 : L'âge dans certaines publications Tunisiennes. En effet.

La Tuberculose Ganglionnaire

1.2 ) Le SEXE :
La prédominance de la tuberculose ganglionnaire chez la femme est retrouvée à la fois dans notre série, dans toutes les séries Tunisiennes (11,78,119,98,179) et aussi dans la plupart des séries mondiales (6,96,169,49,8,100). Cependant, la tuberculose ganglionnaire est plutôt plus fréquente chez l'homme dans certains pays notamment ceux de l'Afrique Equatoriale à savoir le Cameroun, le Djibouti et le Gabon ( Tableau ci-dessous ). Auteurs
Hamza (98) Lawsonlate (119) Notre série Ellouze (78) Ayoub (11) Triki (179) Amrane (6) Subhash (96) Subrahmanyam (169) Dandapat (49) Donalde (100) Mbakop (127) Auregan (10) Quartier (149)

N
35 54 42 38 147 203 117 272 105 80 85 333 153 15

% F/T
74 72 64 63 62 59 58 56 56 55 54 48 39 27

Pays

N

% moyenne F/T

Tunisie

519 66 %

Algérie Kuwait India India USA Cameroun Djibouti Gabon

667 56 %

501 38 %

N : nombre des cas étudiés. % F/T : pourcentage des femmes par rapport au nombre des cas étudiés.

Tableau N° 38 : La tuberculose ganglionnaire et le sexe dans la littérature.

Sachant que la tuberculose, toute forme confondue, est plus fréquente chez l'homme dans la littérature (21, 5, 174, 123, 114, 133, 156, 186), la prédominance féminine de la tuberculose ganglionnaire reste encore mal expliquée. Certaines hypothèses ont été avancées telque celle de Mandapat (49) et Triki (179) signalant que les femmes consultent précocement suite à l'apparition des ganglions tuberculeux siégeant en général au niveau cervical donnant un aspect inesthétique.
104

La Tuberculose Ganglionnaire

Cette hypothèse ne nous paraît pas fondée, en effet dans notre étude, les femmes consultent plus tardivement que les hommes puisque la moyenne des délais d'observation a été de 10 mois chez les femmes et de 5 mois chez les hommes. Les facteurs socio-économiques ont un rôle important dans la genèse de la tuberculose mais ne paraissent pas expliquer cette prédominance féminine. Enfin, y a t - il des facteurs immunologiques qui protègent relativement les femmes de l'Afrique Équatoriale de la tuberculose ganglionnaire?

2 ) LES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES : 2.1 ) Les Antécédents de tuberculose
Retrouvés dans 9 % de nos malades, les antécédents personnels de tuberculose sont signalés avec des chiffres semblables par Ayoub (11), Hamza (98) et Beytout (21) avec une fréquence respective de 7%, 17% et 11%. Ayoub (11) a constaté que 9% des malades avaient des antécédents de tuberculose dans la famille concordant avec le taux de 9% chez nos malades. La notion de contage a été signalée chez 30% de nos malades. Recherchée systématiquement par Tchokoteu (174) et Moyen (133), elle a été retrouvée respectivement chez 67,5% et 44,9% des enfants tuberculeux. Ces deux auteurs ont signalé que la mère et les grands-parents sont les contaminateurs de l'enfant. Dans la série de Triki (179), le contage a été signalé uniquement chez 12,9%. La notion de vaccination par le BCG n'a été signalée que dans 16 de nos observations. Ceci est dû probablement à ce que la plupart des malades nous ont été adressées pour suspicion d'hémopathie maligne et de ce fait, l'interrogatoire initial n'était pas alors orienté vers la tuberculose. En sachant que la vaccination par le BCG est rendue obligatoire en Tunisie depuis 1959 et que le taux de couverture par le BCG est supérieur à 80%, nous estimons que la majorité de nos patients jeunes ont été vaccinés.

105

La Tuberculose Ganglionnaire

2.2 ) Le délai d'observation
Ayoub (11) a constaté que le délai d'observation a été de 1 à 12 mois pour 56% des cas et inférieur à 1 mois pour seulement 10% des malades. Ceci concorde avec nos taux respectifs de 79% et 6% (Tableau N° 39). Les adénopathies peuvent évoluer depuis plusieurs années. En effet, Ayoub a noté que 15% des malades avaient des adénopathies qui évoluaient depuis 3 à 4 ans. Ce délai prolongé est plus court chez nos patients puisque seulement 2 malades ont consulté après 2 ans soit 6% des cas ( Figure N° 10 ). Auteurs Délai < 1 mois 1<Délai< 6 mois 6 mois<Délai<1an Délai > 1 an
Nombre

% Nombre 10% 34 111

% Nombre 26% 40 81% 59% 7

% Nombre 30% 44 26 20% 5

% 34% 19% 15%

Ayoub (11)* Triki (179) Notre série

13

2

6% 20

* Nous avons recalculé les pourcentages de cette série en excluant les cas imprécis.

Tableau N° 39 : Le délai d'observation.

2.3 ) Le motif de consultation
L'adénopathie constitue le principal motif de consultation de nos malades (81%). Ayoub (11), Hamza (98), Subrahmanyam (169) ainsi que Quartier (149) ont trouvé des taux comparables respectivement de 83%, 68%, 68% et 100%.

2.4 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse
Comme le cas de la tuberculose pulmonaire, les signes d'imprégnation tuberculeuse, à savoir asthénie, amaigrissement et sueurs nocturnes sont fréquents en cas de tuberculose ganglionnaire (119, 98, 21). L'asthénie, rarement précisé dans les différentes publications, est le signe d'imprégnation tuberculeuse le plus fréquent pour nos malades constaté chez 82% et pour Hamza (98), signalé dans 78% des cas.
106

Ce dernier auteur a conclu que "si les signes généraux existent.6 ) La fièvre La fièvre n'est pas rare à l'entrée des tuberculeux dans le service hospitalier. la présence de la toux a été notée dans 56 % des observations. Contrairement. Les malades avec ces signes sont plutôt hospitalisés. dans notre série la toux a été signalée uniquement chez 5 patients (12 % des cas) dont 3 avaient une localisation pulmonaire de tuberculose. une forme compliquée de tuberculose devrait être suspectée". Par contre. Signes Asthéni Amaigrissement Auteurs Dandapat (49) Subrahmanyam(169) Lawsonlate (119) Sueurs nocturnes Tous les signes 24% Au moins un signe 63% 14% 92% e 78% 82% 85% 78% 100% 69% 77% 37% 35% 26% 37% 68% Hamza (98) Beytout (21) Triki (179) Notre série Tableau N° 40 : Les signes d'imprégnation tuberculeuse. Dandapat (49) retrouve une fréquence simulaire de 40% des cas.La Tuberculose Ganglionnaire L'amaigrissement est aussi fréquement notée ( Tableau N° 40). 107 .5 ) La toux D'après Mbakop (127). la fréquence des signes d'imprégnation tuberculeuse est moins importante pour Triki qui n'en note que dans 14 % des cas. 2. Une température supérieure ou égale à 38 degrés Celsius a été notée chez 36 % de nos cas. Ce taux relativement bas est expliqué par le fait que les patients de cette étude sont recrutés d'une consultation externe d'hématologie. 2.

146 ).8 ) Le siège La localisation cervicale est de loin la plus fréquente aussi bien dans notre étude (71%) que dans les différentes séries de littérature avec une fréquence de 67% à 95% des cas ( 96. 45. légèrement moins fréquente dans la série de Ayoub (11) signalée uniquement dans 40 % des 108 . 20. Pays d'étude Auteurs Ayoub (11) Triki (179) Dandapat (49) Hawkins (100) Notre série Tunisie (Sfax) Tunisie (Tunis) India USA Tunisie (Sfax) Fistulisation (%) 39. 78.La Tuberculose Ganglionnaire 2.4% 13. ne doit plus se voir de nos jours ". 119. 179. 100 ) (Tableau ci-dessous N° 41). 98. La fréquence de la fistulisation est notée dans 8% de nos observations et signalé à des chiffres proches selon la littérature ( 49. très fréquente au siècle dernier. 39. La localisation unique a été notée chez 43% de nos malades et chez 40 % pour ceux de Ayoub (11). Cependant la localisation tuberculeuse est bilatérale dans plus de la moitié de nos cas soit 56 %. 49. Les autres localisations sont moins fréquentes dans les différentes publications de la littérature comme le cas de notre étude. En effet la fréquence de la fistulisation régresse progressivement aux fil des années en Tunisie. 2. Ainsi.3% 13% 5% 8% Années d'étude 1965 Þ 1981 1972 Þ 1981 1987 Þ 1988 1971 Þ 1990 1982 Þ1995 Tableau N° 41 : La fistulisation. l'adénopathie cervicale représente le ganglion satellite d'un chancre d'inoculation. la localisation de Mycobactérium bovis dans le ganglion cervical ne peut être expliquée par une affinité particulière du germe mais est le résultat d'une transmission par ingestion. Cette fréquence ne paraît pas expliquée. 127.7 ) La fistulisation Bernadou (20) a mentionné que " l'évolution de l'adénite tuberculeuse vers la fistulisation. si bien que selon Chérif (39).

10 ) La taille Nous avons noté que seulement 61 % des localisations tuberculeuses de nos malades ont été mesurés. Cette bilatéralité a été expliquée par Gaillard (86) par le fait de l'extension locorégionale des adénopathies cervicales ou par une porte d'entrée bucco-pharyngée médiane ou paramédiane. 2. ayant des adénopathies multiples. La localisation ganglionnaire intra-abdominale. Hamza (98) a rapporté des résultats similaires puisque les adénopathies tuberculeuses sont souvent de petite taille. En étudiant le nombre d'adénopathie par aire ganglionnaire atteint. trouvé à des taux de l'ordre de 30%. 2.9 ) Le nombre L'adénopathie tuberculeuse est unique dans près de la moitié des cas.La Tuberculose Ganglionnaire observations. Cette discordance pourrait être expliquée par le fait que la série de Auregan comportait uniquement des patients consultant pour adénopathie et par conséquent les tuberculeux graves. sont sous estimées et l'échographie abdominale doit être systématique lors de la tuberculose ganglionnaire périphérique (149). Par contre. La taille du ganglion tuberculeux a été supérieure à 2 cm dans 47 % des aires ganglionnaires mesurées. 109 . ont été exclus de cette série. Ayoub (11) a trouvé que 23 % des adénopathies étaient d'une taille supérieure à 3 cm. Ceci est dû en grande partie à la difficulté d'apprècier la taille des adénopathies chevauchées et de diamètres différents. on a constaté que 44% des aires avaient une seule adénite tuberculeuse. en effet cette unicité est constatée dans 43 % de nos observations et dans 42 % dans la série de Ayoub (11). Auregan (10) note que les atteintes polyganglionnaires représentent 13 % des cas.

une augmentation de la tuberculose transmissible aux groupes à risque d'infection VIH que dans les autres groupes s'est produite et se produira. Chérif(39). un seul patient (T. 78. Jemni (58). Ellouze(78). Lawsonlate(119) et Triki(179) l'ont trouvé accélérée respectivement chez 88% . 179.H) est sidéen. ont développé une tuberculose. 85. il faut s'acharner au diagnostic de la tuberculose chez un sidéen ou un sujet VIH (+).La Tuberculose Ganglionnaire 2. Ainsi. 38). 2.11. constate que 4 patients VIH (+). 70. Certes l'incidence du SIDA dans notre pays est encore faible (figure N° 4) mais devant une incidence relativement élevée de la tuberculose. Hamza(98). Dans notre série de 42 malades. * Affections malignes : Toute affection qui déprime le système immunitaire constitue un facteur de risque pour la réactivation des BK et l'apparition d'une tuberculose maladie. 3 ) LES CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES : 3. 16. Ceci est comparable à notre taux de 33 % avec une nette fréquence de la localisation pulmonaire. près de la moitié des patients atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire.2 ) Autres pathologies associées * SIDA ou VIH (+) : Reichman (150) conclut qu'avec un accroisement à l'échelle mondiale des cas bien authentifiés d'infection par le VIH et une augmentation inévitable des cas de SIDA.11.5% .1 ) Autres localisations tuberculeuses Auregan (10) constate que 32. dans une étude pratiquée au CHU de Sousse.6% de ses malades ont d'autres localisations tuberculeuses uniques et parfois multiples. avec prédominance de l'adénite tuberculeuse. 156.1 ) La Vitesse de Sédimentation ( VS ) : Accélérée chez 73% de nos patients. 78% et 73% des cas.7% . 2. Une VS très accélérée a été associée selon Triki à la présence de signes 110 .11 ) Les associations cliniques Les adénopathies tuberculeuses peuvent être associées à diverses pathologies. le plus souvent cervicale antérieure (177). la VS est habituellement accélérée dans la tuberculose ganglionnaire mais peu spécifique (177. parmi 9.

Triki n'a trouvé que 23 % des cas à IDR phlycténulaire.6 % 93 % 91. Aussi nous avons constaté que les patients à IDR phlycténulaire 111 . 116).2 ) L'intradermoréaction ( IDR ) : Dans notre série. Elle permet aussi de suivre l'évolution sous traitement. dans la moitié des cas de ceux-ci.4 % 87. En effet 90 % de ceux ci ont des signes généraux et des adénopathies multiples et bilatérales ( tableau N° 13).5 % 80 % 74 % 77 % 23 % 42. Nous résumons les résultats d'autres auteurs dans le tableau ci-dessous N° 42 : Auteurs Ellouze (78) Triki (179) Hamza (98) Lawsonlate (119) Quartier (149) Dandapat (49) Notre série IDR positive IDR phlycténulaire 96. Cette particularité n'a pas été évoquée dans les différentes publications de la littérature et reste inexpliquée. Hawkins (100) a trouvé une IDR positive chez 95% des patients et que les 5% des patients à IDR négative avaient une tuberculose ganglionnaire à mycobactérium atypique à la culture.8 % 50 % 40 % Tableau N° 42 : Les résultats de l'intradermoréaction dans la tuberculose ganglionnaire. Ceci s'explique par le fait que les patients de cet auteur ont été recrutés dans une consultation externe d'hématologie. La positivité de l'IDR est souvent retrouvée dans la littérature (20. Au total. l'accélération de la VS constitue un signe d'orientation pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire. Ceci est concordant aux particularités de nos malades ayant une VS très accélérée. Nous constatons que l'IDR a été phlycténulaire chez environ la moitié des patients à IDR positive dans notre étude et celle de Hamza. Par contre.La Tuberculose Ganglionnaire généraux. des atteintes de toutes les chaînes ganglionnaires et / ou des adénopathies fistulisées. la VS a été accélérée chez tous les malades de sexe masculin de notre série et uniquement chez 58 % des malades de sexe féminin. Par ailleurs. nous trouvons que 77 % des malades ont une IDR positive. Ceci témoigne de l'évolutivité de la tuberculose en cas de VS très accélérée mais malheureusement cette anomalie n'est pas spécifique et une VS normale n'élimine pas une tuberculose ganglionnaire. 3.

Quartier (149) confirme l'origine inflammatoire de l'anémie lors de la tuberculose ganglionnaire tout en notant que les deux tiers de ses malades avaient des polyadénopathies bilatérales.56). en particulier en cas de réaction phlycténulaire. des adénopathies multiples et bilatérales et une VS accélérée. 3. 39. pour nos malades . D'après Bernadou (20). notamment dans les zones géographiques connues pour leur prévalence élevée des réactions tuberculiniques non spécifiques. Ainsi. Thomas (177) considère une IDR positive si le diamètre > 10 mm chez les patients à risque élevé de tuberculose et si le diamètre est > 15 mm chez les patients à faible risque dans la population générale. Au total. Il s'agit d'une anémie de type inflammatoire liée au shunt du fer dans les macrophages du granulome tissulaire.3 ) L' Hémogramme : 3.l'IDR a été considéré comme positive lorsque le diamètre transversal de l'induration a été supérieur ou égal à 10 mm. En pratique. le taux des leucocytes est normal. l'intradermo-réaction à la tuberculine constitue un examen intéressant. s'est associée souvent à une VS accélérée. Ainsi L'IDR phlycténulaire oriente plus vers une tuberculose ganglionnaire evoluée.1 ) Hémoglobine : L'anémie notée chez plus de la moitié de nos malades (soit 58 %). nous avons trouvé une leucopénie dans 12 % des cas avec une neutropénie chez 8 % des malades.179.considérés en majorité comme vaccinés . Selon cet auteur. 3. Schwoebel (160) rapporte qu'il faut une augmentation d'au moins 10 mm entre deux IDR pour confirmer l'infection tuberculeuse récente chez les sujets vaccinés.2 ) Leucocytes : Le plus souvent.La Tuberculose Ganglionnaire sont tous de sexe féminin et que plus de 71% de ces derniers ont des signes généraux. Le caractère généralement microcytaire est en faveur de l'origine inflammatoire de l'anémie en cas de tuberculose ganglionnaire. 98. parfois il peut exister une leucopénie modérée avec neutropénie (38. Ces malades 112 .3.32. chez nos malades. Cette anémie modérée ne nécessite pas de traitement martial. il n'y a généralement pas d'anémie en cas de localisation unique de la tuberculose ganglionnaire périphérique. dans l'orientation diagnostique tout en tenant compte du contexte vaccinal et immunitaire du sujet.3.

La Tuberculose Ganglionnaire leucopéniques ont souvent une tuberculose ganglionnaire à localisation multiple (tableau N°17 et N°19). 3. généralement normal lors de la tuberculose ganglionnaire.3 ) Plaquettes : Le chiffre de plaquettes. SIDA. Le bilan hépatique initial a été 113 . Auteurs Leucopénie Hyperleucocytose Polynucléose Hyperéosinophilie Hyperlymphocytose Triki (179) % 8 10 9 6 1 Notre série % 12 20 23 16 8 Tableau N° 43 : Taux des globules blanc et formule sanguine. notée dans 20 % des cas. pathologies associées (leucémie aiguë. maladie de Hodgkin ) (tableau N°18).3. Dans notre série. leucémie myéloïde chronique. Au total d'après ces données. nous concluons que certes les modifications de l'hémogramme ne sont pas caractéristiques de la tuberculose ganglionnaire mais elles peuvent être utiles pour orienter la discussion diagnostique lors de l'absence d'une preuve formelle de tuberculose en particulier en cas des adénopathies multiples. 56. est plutôt en rapport avec des l'hyperleucocytose assez fréquente. soit une atteinte hépatique non tuberculeuse contre-indiquant l'administration des antituberculeux hépatotoxiques.4 ) Bilan hépatique : Un bilan hépatique initial est systématique devant toute tuberculose pour déceler soit une atteinte hépatique tuberculeuse. Ce qui n'est pas le cas des malades recrutés d'une consultation externe dans la série de Triki.non trouvée par Hamza (98) et retrouvée chez 23 % de nos malades . Ce bilan servira aussi pour détecter une toxicité hépatique lors de la surveillance du malade sous antituberculeux. a été normal dans 66 % des cas de notre série. 3. 121).est liée en partie à l'affection associée. L'hyperleucocytose est classiquement rare (179. La thrombopénie .

quoique cette surveillance hépatique n'a pas été stricte. nous n' avons pas noté une augmentation significative des transaminases lors de la surveillance sous antituberculeux.C ) avait une atteinte hépatique tuberculeuse (tableau N°22).W qui a une LAM0 avec une infiltration blastique du foie (tableau N°22). Au cours du traitement la surveillance des taux de bilirubine. in104 ). des phosphatases alcalines et des gGT.1 ) Transaminases : ( cytolyse ) Deux de nos malades soit 5 % avaient des transaminases augmentées avant la mise sous antituberculeux. Chamli (38) affirme que l'hyperbilirubinémie est constatée chez 50 % des tuberculoses hépatiques autonomes et que ce taux est retrouvé entre 40 et 70 % des cas selon la littérature. Aussi dans notre étude. Ces 2 malades avaient reçu de l'isoniazide dont un en association avec la rifampicine. le patient S. s'est révélée normale dans notre étude. Dans notre série. Cette augmentation des phosphatases alcalines est retrouvée chez 83 % des malades de Chamli (38).4. les transaminases augmentent chez 10 % des patients recevant de l'isoniazide dans les deux premiers mois de traitement en particulier chez les acétyleurs rapides ( 48.5 % de ses malades ont eux une augmentation modérée des transaminases qui n'a pas nécessité l'arrêt du traitement. D'après la littérature.2 ) Bilirubine et Phosphatases alcalines : ( cholestase ) Seulement.La Tuberculose Ganglionnaire perturbé chez uniquement 2 de nos malades dont 1 ( S. 3.4.C a une augmentation significative de la bilirubinémie totale et conjuguée. 2 malades avaient des phosphatases alcalines élevées : Le malade S. Triki (179) note que uniquement 11. 114 . 3. Ces 2 patients sont décédés.C qui a une tuberculose hématopoïétique avec atteinte hépatique et l'autre malade A. quoique inconstante. l'un suite à l'aplasie médullaire chimio-induite pour sa LAM0 et l'autre suite à une hémorragie digestive importante secondaire à des ulcères bulbogastriques avec cholestase hépatique considérée tuberculeuse et une thrombopénie importante (tableau N° 22).

Auregan (10) a noté. Notre taux et celui de Ayoub de 28 % sont relativement plus élevés que ceux décrit dans la littérature. Ceci rejoint les constatation de Carette (30) affirmant que la radiographie est exceptionnellement normale au cours d'une tuberculose chez le sidéen. ceci après un respect des contreindications (48.H) découverte uniquement à la radiographie thoracique.5 %. 12 cas d'excavation et 26 cas d'infiltrats. Ayoub (11) a constaté que des anomalies radiographiques pulmonaires ont été notées chez 41 malades soit 28 % des cas de tuberculose ganglionnaire cervicale dont 3 cas de miliaire. soit 2.1 ) La radiographie thoracique : La radiographie thoracique est utile à la recherche d'une éventuelle localisation médiastinopulmonaire. 12. 141). dans une étude de 153 cas de tuberculose ganglionnaire à Djibouti. 4 ) LES CARACTÉRISTIQUES RADIOLOGIQUES : 4. Summers (171) affirme que la radiographie du thorax est habituellement normale. seulement les malades avec une localisation tuberculeuse hépatique ont des perturbations significatives de la fonction hépatique et que cette fonction n'est que peu perturbée lors de la surveillance biologique du traitement antituberculeux. 115 . Dans notre série. Le taux intermédiaire de Triki peut être expliqué par le fait que ses malades ont été recrutés dans une consultation externe d'hématologie. Triki (179) a noté des images de tuberculose pulmonaire séquellaire dans 16 % des cas.La Tuberculose Ganglionnaire Au total. Il faut noter le cas particulier de tuberculose miliaire chez un sidéen (T. que seulement 5 % de ses malades avaient des images radiologiques thoraciques franchement anormales dont la moitié de ceux ci. cette radiographie a été évocatrice de tuberculose chez 29 % des malades (tableau N°23). moins de 10 % des cas s'associent à des lésions parenchymateuses ou ganglionnaires intrathoraciques. avaient des calcifications. Ayoub a expliqué cette différence par le fait que l'endémie tuberculeuse est encore élevée dans notre pays.

l'échographie abdominale. Réalisée chez 36% des malades de la série de Hamza (98). réalisée chez 36 % des patients de notre série. la radiographie thoracique. 4. D'autre part. doit toujours être systématique en cas de suspicion de tuberculose notamment dans nos régions. Au total. L'angiotomodensitométrie fait apparaître une coque prenant le produit de contraste et cernant les masses ganglionnaires sans rehaussement central.2 ) L'échographie abdominale : L'échographie abdominale permet de déceler l'existence d'adénopathies abdominales sans être spécifique de tuberculose et peut parfois montrer au sein des images hypoéchogènes. l'association des adénopathies abdominales.3 ) La tomodensitométrie abdominale : TDM La TDM peut montrer la présence de masses hypodenses de densité comprise entre 20 et 35 unités Hounsfield correspondant aux adénopathies. de 116 . 108). De façon comparable. s'est révélé anormale dans 73 % des cas de ces derniers (tableau N°23). l'échographie abdominale a été contributive dans 80 % des cas. la TDM abdominale a été utile pour bien préciser le siège. Dans notre série. 31). chez 5 malades parmi 7 ayant bénéficié de cet examen (tableau N°23). donne un aspect en couronne homogène (15. 31. la présence d'échos fins correspondant à des calcifications (15. qui se rehaussent après contraste à des valeurs comprises entre 50 et 80 unités Hounsfield. Carpentier (31) rapporte que l'association des adénopathies abdominales à une ascite de haute densité est très caractéristique de la tuberculose abdominale. étant contributive dans 5 à 28%. La recherche échographique d'adénopathies abdominales n'est réalisée qu'en présence de signes d'orientations subjectifs (douleurs.La Tuberculose Ganglionnaire 4. le nombre et la taille des adénopathies intra-abdominales. L'échographie et la tomodensitométrie abdominales permettent de faire le diagnostic d'adénopathies abdominales. Quartier (149) formula que la place des localisations profondes dans la tuberculose ganglionnaire demeure sans doute mal connue et l'échographie devrait être systématique chez les porteurs d'adénopathies tuberculeuses superficielles. troubles du transit) ou objectifs (palpation d'une masse abdominale). Parfois.

1.2 ) RBK dans le pus ganglionnaire Triki (179) et Subhash (96) notent que l'examen direct du pus ganglionnaire à la recherche du BK est positif respectivement dans 19.La Tuberculose Ganglionnaire guider une ponction dirigée en évitant une laparotomie exploratrice et de surveiller de façon répétée l'efficacité du traitement par l'échographie.5 % et 29 % des cas.1 ) L'examen microscopique direct L'examen microscopique à la recherche du BK. 91). Par contre. Cet examen est malheureusement peu spécifique et peu sensible en particulier lors de la tuberculose extra-respiratoire (29.1 ) RBK dans les crachats. Aussi. Grosset (91) rapporte que l'examen microscopique est positif dans 10 % des cas de culture positive des produits pathologiques d'origine extra-respiratoire. 5. 127. Ainsi dans notre série. représente la méthode la plus rapide et la moins coûteuse d'établir le diagnostic de présomption de la tuberculose. 117 . 5 ) LES CARACTÉRISTIQUES BACTERIOLOGIQUES : Les examens bactériologiques sont souvent négatifs lors de la tuberculose ganglionnaire (29. 31). les urines et le liquide gastrique La RBK dans ces prélèvements. la bactériologie a été négative pour les 93 % des examens pratiqués et chez 89 % de nos malades (tableau N°24). 5. 129). Chérif (39) affirme que cet examen direct est généralement positif si la ponction ramène du caséum et plus souvent moins si la ponction n'a ramené qu'un suc banal. La TDM servira alors à confirmer l'aspect échographique normal en cas de guérison (15. par l'examen direct. quand il est positif ( ce qui est rare ).1. n'a été contributive que chez 2 malades (6 %) (tableau N°24). 5. 179. Subhash (96) et Hawkins (100) notent que la bactériologie est positive respectivement dans 57 % des cas de tuberculose ganglionnaire au Kuwait et 62 % des cas aux Etats Unis d'Amérique.

91).3 ) RBK dans le broyat ganglionnaire Mbakop (127) rapporte que la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants sur coupes histologiques des ganglions après coloration de Ziehl-Neelsen est positive dans 33% des cas.2 ) La culture du pus ganglionnaire La culture du pus ganglionnaire est souvent positive jusqu'à 71% selon Auregan (10) (Tableau N° 44).1.2. C'est aussi un moyen très sensible. ces examens ont été contributifs entre 4 % et 8 %. pourraient être augmentés par l'assurance d'une meilleure qualité de prélèvement notamment pour les recherches du BK dans les crachats en s'assurant que le liquide de prélèvement est bien d'origine bronchique. en plus les résultats ne sont disponibles qu'après un délai de 3-4 semaines. voire plus (29. comparables à ceux de Auregan (10).2. Ceci ne pourra être réalisé qu'après une bonne information de la technique de prélèvement auprès du malade et l'adhésion de ce dernier. Ayoub (11) révèle que la bactériologie du liquide de ponction ganglionnaire se révèle très souvent négative. Contrairement à ceci. 5. Malheureusement cet examen est d'exécution relativement laborieuse. . Pus ganglionnaire Auteurs Examen direct Culture Auregan (10) Hawkins (100) Triki (179) 6% 31 % 19.La Tuberculose Ganglionnaire 5. 5.2 ) La culture Obtenir en culture le germe responsable est certainement le moyen le plus rigoureux de faire le diagnostic de certitude de la tuberculose.1 ) La culture des crachats. des urines et du liquide gastrique Dans notre série.5% 118 71 % 53 % 38% Tableau N° 44 : La RBK dans le pus ganglionnaire. Ces taux. puisque a priori tout bacille viable va donner naissance à une colonie. 5.

De même.2. Nous insistons. Broyât ganglionnaire Examen direct Auteurs positif Culture positive Auregan (10) Hawkins (100) Thompson (178) Dandapat (49) 20 % 11 % - 81 % 56 % 67 % 65 % Tableau N° 45 : La RBK dans le broyât du ganglion. Thompson (178) conclue que les adénopathies cervicales biopsiées doivent être envoyées de la même fréquence aux laboratoires de bactériologie et d'anatomopathologie. Dans la série de Triki et notre série. l'identification du germe et par conséquent l'étude de la sensibilité aux antituberculeux. 119 .3 ) La culture du broyat ganglionnaire Auregan (10) affirme que la mise en culture d'un broyât ganglionnaire donne un rendement presque aussi bon que l'histologie et permet aussi une étude de la souche de mycobactérie par une identification et un antibiogramme. la culture du fragment biopsié n' a jamais été pratiquée. La positivité de la culture du broyât ganglionnaire a été retrouvée dans 56% à 81% selon certains auteurs ( Tableau N° 45). en plus du diagnostic de certitude de la tuberculose. Nous espérons que la pratique de ces examens serait de pratique courante devant toute suspicion de tuberculose ganglionnaire. le BK a été recherché mais non trouvé dans le liquide de la ponction ganglionnaire dans 3 cas et dans un prélèvement de pus de la fistule. de recourir plus fréquemment aux examens bactériologiques du pus et/ou du broyât ganglionnaire puisque ces examens permettent. 5.La Tuberculose Ganglionnaire Dans notre série. Dandapat (49) insiste sur la culture du ganglion biopsié tout en sachant qu'une culture négative n'élimine pas le diagnostic de tuberculose puisqu'une adénopathie tuberculeuse peut ne pas contenir des bacilles vivants. Aussi. Ce dernier a été négatif à l'examen direct et positif à la culture. comme l'a proposé Triki en 1983.

116 ) Au total. par une étude faite en Inde. 101). Dandapat (49). contrairement à la première étude (100) réalisée en Californie au USA. autrement. Nous souhaitons. pratiquer une inoculation sur milieu de Coletsos avec osseïne et sans glycérol avec osseïne. Chérif (39) conclu que le Mycobactérium bovis est difficile à cultiver sur milieu de Löwenstein-Jensen ( la seule méthode de culture utilisée dans notre série ) et qu'il faut systématiquement. le système BACTEC ou respirométrie radiométrique est une méthode de détection rapide dont le délai moyen varie de 8 à 14 jours (91. constate que la culture positive sur milieu de Löwenstein-Jensen trouve le Mycobactérium tuberculosis dans 65 % des cas. que les recherches bactériologiques des Mycobactériums dans nos régions puissent améliorer leurs efficacités concernant l'identification de ces germes et la 120 . la bactériologie contribue.4 ) L'identification des Mycobactériums Hawkins (100) rapporte que 29 % des Mycobactéries sont des Mycobactérium tuberculosis. au moins pour les tuberculoses ganglionnaires. au moins en partie. Les milieux de culture solides permettent d'obtenir rapidement les antibiogrammes sans passer par une primo-culture. au diagnostic de tuberculose ganglionnaire particulièrement en cas de prélèvement de ganglion.2. ne pousseraient pas sur milieu de Löwenstein-Jensen(39). 8 % sont des Mycobactérium bovis. D'autre part. par conséquent. nous mettons l'accent sur la rareté de l'identification de la souche de BK ( 1 sur 5 cultures positives ) et la rareté des antibiogrammes ( 2 sur 5 cultures positives ) dans notre série comme dans la majorité des publications Tunisiennes ( 98. 179. Cette précaution permettra d'identifier bactériologiquement de façon formelle un certain nombre de tuberculoses ganglionnaires qui. Actuellement. Elle permet de tester la sensibilité du germe aux antituberculeux ce qui est actuellement d'une grande nécessite vue la recrudescence de la tuberculose surtout à Mycobactéries atypiques et la fréquence des souches résistantes et multi-résistantes aux antituberculeux habituels.La Tuberculose Ganglionnaire 5. 59 % sont des Mycobactérium atypiques dont les 3/4 sont de type Avium-intracellulaire et que 4 % sont des Mycobactéries non identifiables.

La ponction ganglionnaire a en plus l'interêt de la recherche bactériologique sur le liquide prélevé. elle reste insuffisante pour détecter la présence de maladies sous jacentes notamment les syndromes lymphoprolifératifs. 52). cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes (9. La biopsie serait ainsi nécessaire devant le moindre doute clinique ou biologique (86). 179. Auteurs Triki (179) Subhash (96) Dandapat (49) Notre série Cytologie positive 35% 32% 83% 33% Tableau N°46: Rendement de la cytologie du liquide de ponction ganglionnaire. lors de la tuberculose ganglionnaire. le taux de positivité de la cytologie est plus élevé que celui des autres auteurs. Au total. Le granulome tuberculoïde et giganto-cellulaire n'est pas spécifique de la tuberculose sauf en cas d'association à une réaction épithélio-gigantocellulaire et à une nécrose caséeuse ( cf. D'après ce tableau. nous remarquons que dans l'étude de Dandapat. même si. La cytologie.La Tuberculose Ganglionnaire détermination de leurs sensibilités aux antituberculeux par les nouvelles méthodes telque celles citées plus hauts. 6 ) LA CYTOLOGIE : La ponction ganglionnaire constitue un argument solide de tuberculose quand l'aspect cytologique est très évocateur par la présence de nécrose caséeuse avec lymphocytes altérés. la cytologie ganglionnaire a été contributive en faveur de la tuberculose. Ceci est dû au fait que 80 % des patients de sa série ont du caséum dans les ganglions biopsiés. est positive dans environ le tier des cas comme le montre le tableau N° 46. 7 ) L'ANATOMO-PATHOLOGIE : L'examen anatomo-pathologique est un bon moyen de diagnostic indirect de la tuberculose. supra page 23 121 .

mais elle est invasive. n'a été pratiquée qu'en cas de doute sérieux avec une hémopathie maligne. Si dans la série de Triki. certes la biopsie ganglionnaire constitue le prélévement le plus rentable pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire. 10). le second contribura à la recherche des localisations associées à la tuberculose ganglionnaire. indirecte et ne permet pas l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si on pratique la culture du broyât du ganglion ce qui est fort souhaitable. Nous résumons les taux rapportés par des auteurs dans le tableau N° 47. 179). ont en fait un double intêret. compris entre 80 % et 100 %. Dans la majorité des publications (8. la biopsie ganglionnaire est souvent pratiquée à des taux variants de 58 % à 93 %. encore fréquents. la biopsie ganglionnaire. Au total. 122 . Les autres biopsies réalisées dans 24 % des cas. réalisée dans 7 % des cas. % des biopsies Auteurs Lacut (116) Auregan (10) Triki (179) Andrew (8) Dandapat (49) Quartier (149) Notre série pratiqués 58 % 7% 63 % 100 % 93 % 76 % La biopsie ganglionnaire positive 80% 86% 93% 100% 100% 100% 94% Tableau N° 47 : Les taux de positivité de la biopsie ganglionnaire. Le premier étant un prélèvement facile notamment en présence d'adénopathie abdominale isolée. où les recherches bactériologiques sont restées négatives.La Tuberculose Ganglionnaire ) (91. 149. 78. Cette dernière attitude a été adoptée pour nos malades. se sont revélées contributives dans le tier de ceux-ci. Chérif (39) propose obligatoirement une biopsie ganglionnaire dans les cas. Le taux de positivité anatomo-pathologique de la biopsie ganglionnaire est élevé.

C. 9. 117. à diminuer les signes cliniques dont souffre le patient. Le traitement de la tuberculose ganglionnaire repose toujours sur les antituberculeux et sur recours judicieux à la chirurgie d'exérèse de certains ganglions. 124.2 ) La PCR ( 91. les antituberculeux sont utilisés avec les mêmes modalités que pour les autres localisations de la tuberculose ( 179. 8. 25) Actuellement.supra page 32). nous être très bénifique dans les cas litigieux où un diagnostic rapide est nécessaire en particulier en cas de suspicion d'hémopathie maligne associée. 93. la spécificité de 99. 129.5%. 53. Ainsi.La Tuberculose Ganglionnaire 8 ) LES NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIC : 8.1 ) Le traitement médical Lors de la tuberculose ganglionnaire. 21 ).1 ) autres milieux de culture Les milieux de culture MGIT et BACTEC ont un délai de détection variant de 9. dans la 123 . une fois elle serait de pratique courante dans nos laboratoires. 8. Ce délai est encore long pour avoir un diagnostic rapide de la tuberculose (cf.5% et les résultats sont obtenus dans le même jour que le prélévement.5 à 20 jours.R) peut être appliquée au diagnostic de la tuberculose en routine de laboratoire en utilisant les trousses AmplicorÒ Roche dont la sensibilité est de 87. Les résultats de cette méthode sont disponibles après 4 à 5 jours d'incubation à 37°C et qu'ils sont corrélés avec ceux de la méthode classique dans 90 à 98 % des cas. 181. 9 ) LE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX Les objectifs de ce traitement visent à diminuer la source de contamination. l'amplification génétique par polymérisation en chaîne (P. à stériliser les lésions pour éviter le risque de récidive et à éviter l'émergence de nouveaux mutants résistants (52). 122.3 ) L'antibiogramme par radiometrie (101) Cette méthode consiste à mesurer la production de 14CO2 par les mycobactéries qui sont mises en culture dans des flacons contenant des concentrations critiques des antibiotiques. Cette nouvelle technique onéreuse pourrait.

4 % au canada.1. Dans notre étude. les plus utilisés pour le traitement de la tuberculose en particulier la tuberculose ganglionnaire. 120). actuellement. Ayant été détaillés dans la partie généralité de notre étude. Classée parmi les antituberculeux essentiels par l'O. Nous signalons par ailleurs. la streptomycine est inactive sur les germes intra-cellulaires et très active sur les bacilles extra-cellulaires.2 ) Les Anti-tuberculeux 9. ce qui entrave la diffusion médicamenteuse en particulier de la streptomycine. Le ganglion est un organe encapsulé et pauci-vascularisé.1 ) Le délai de mise sous anti-tuberculeux après l'hospitalisation Dautzenberg (53) rapporte qu'en France en 1994 les mises au traitement trés retardées après l'hospitalisation ( plus de 60 jours ) correspondent principalement à des tuberculoses extrapulmonaires. La streptomycine est moins active dans un environnement anaérobie. Ce médicament reste intéressant en particulier en cas de tuberculose résistante à la rifampicine ou en cas d'atteinte de la fonction hépatique. ces antituberculeux ne nécessitent pas de commentaire sauf en ce qui concerne la streptomycine. que dans les cavernes pulmonaires (118).La Tuberculose Ganglionnaire plupart des publications. Aussi. 58 % de nos malades sont mis sous antituberculeux pendant le premier mois qui a suivi l'hospitalisation.1. ceci sans tenir compte des particularités de la localisation ganglionnaire du BK. que certains tuberculeux n'ont pas été inclus dans notre étude du fait que le diagnostic et le suivi ont été faits à la consultation externe. 9. gênant l'utilisation des autres antituberculeux 124 .1 ) Les Anti-tuberculeux essentiels Ces antituberculeux sont. 9. Les différents régimes utilisés dans le traitement de la tuberculose pulmonaire sont prescrits lors de tuberculose ganglionnaire. sans hospitalisation.1. Ce médicament ne fait plus partie du traitement de première ligne dans la plupart des pays car il nécessite la voie injectable ( le problème de sécurité des injections et HIV + ) en plus de sa toxicité rénale et auditive.S.2. ceci lors de la tuberculose ganglionnaire (80. la streptomycine présente le taux de résistance aux BK le plus élevé chiffré à 3. ce qui explique sa moindre efficacité dans les lésions caséeuses solides ou dans les ganglions tuberculeux.M.

auraient une utilité certaine dans le traitement de la tuberculose en particulier la tuberculose multi-résistante. 95.1 ) Les autres Anti-tuberculeux (52. Dans l'étude de Millard (128).3 ) Les associations Anti-tuberculeuses Dans la littérature. Nous mettons l'accent sur les quinolones en particulier la sparfloxacine qui. 112. actuellement. de récidive ou de complication post-opératoire.113) Plusieurs antibiotiques nouveaux et anciens. 177). la streptomycine n'a été prescrite qu'en cas d'atteinte pulmonaire. notamment des anciens antituberculeux sont actuellement du domaine de la recherche. 135. Certains de ces médicaments sont. 106. 9.La Tuberculose Ganglionnaire potentiellement hépatotoxiques (52. différents régimes ont été utilisés pour le traitement de la tuberculose ganglionnaire. 9. 125 .1.1. 19. d'après l'étude de Benzarti (19). utilisés en cas de résistance ou multi-résistance et en cas d'infection à Mycobactérium atypique.2.

Les exposants se rapportent à des traitements intermittents au cours desquels les drogues sont données un nombre limité de fois chaque semaine. Catégorie IV : tuberculose chronique.1. Les patients sont classés en plusieurs catégories. H : isoniazide . .1 ) Les associations thérapeutiques utilisés . Catégorie II : rechutes et échecs du traitement ( frottis positif ).Les régimes antituberculeux utilisés dans les pays en développement : (40. 126 . Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). R : rifampiccine .La Tuberculose Ganglionnaire 9.M.3. selon l'urgence du traitement ( par ordre décroissant ) (137). Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose.T : thiacétazone .S.134) Tableau ci-dessous N° 48 : Régimes Durée en mois Nouveaux cas à frottis positifs Longue durée 2 SH / 10 TH 2 SH / 10 EH 2 SH / 10 S²H² Courte durée 2 SHRZ / 6 TH 2 SHRZ / 4 HR ou 2 EHRZ / 4 HR 2 HRZ / 4 HR 2 HRZ / 4 H³R³ Nouveaux cas à frottis négatifs 2 STH / 10 TH 2 SHRZ / 6 TH Retraitement 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H³R³E³ 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 TH 12 12 12 8 6 6 6 12 8 8 8 S : streptomycine . en 1994 Les schémas thérapeutiques actuellement recommandés pour la tuberculose sont indiqués aux tableaux I à V des annexes.Les schémas recommandés par l'O. Z : pyrazinamide . E : ethambutol .

a été prescrit pour 53 % de nos malades.La Tuberculose Ganglionnaire Actuellement. le régime HREZ est le plus indiqué en première intention.S recommande le régime HREZ pour le traitement des formes graves de tuberculose pendant les 2 premiers mois suivi de HR ou HT pendant 4 à 6 mois ( tableau N° I des annexes ). l'O.1. Cette combinaison fixe est contre-indiqué lors de la grossesse et chez l'enfant de moins de 30 kg. que l'utilisation du régime HRE est classique dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire et que le régime HREZ est parfois recommandé. pour le traitement de toute tuberculose extrapulmonaire non-grave.RifaterÒ (1 cp / 12 kg ) pendant la phase initiale . qui est le protocole national depuis 1985 pour le traitement de la tuberculose (17). Ils utilisent des posologies unitaires plus élevées de médicament. en 1988. Certains auteurs (52) préconisent. l'O.M.2 ) Autres propositions Beytout (21) rapporte.S (137) recommande. D'après la littérature récente. le risque de toxicité de la rifampicine lié à la formation d'anticorps est accru (52). 9. En plus. D'autre part. même pour le traitement de la tuberculose ganglionnaire. sont en faveur d'une légère supériorité du premier 127 . Les états évolutifs entre le groupe des malades traités avec streptomycine et le groupe des malades traités sans streptomycine sont comparables. Par contre le régime HRSZ.3. Les traitements intermittents n'ont aucune supériorité anti-bactériologique sur les traitement quotidien.M. la prescription d'un régime triple HRZ pendant la phase initiale de 2 mois suivie d'une phase d'entretien par HR pendant 2 mois ou par HT (isoniazide-thiocétazone) pendant 6 mois et que l'éthambutol doit remplacer la T quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée : tableau III des annexes. sinon. Dans notre série. le régime HRZ a été utilisé uniquement chez 2 malades et le régime HREZ n'a été prescrit que pour 4 malades. le régime de combinaison fixe : .RifinahÒ ( 1cp/ 30 kg ) pendant la phase d'entretien Ce régime de combinaison fixe correspond à une association HRZ pendant 2 mois puis HR durant la phase d'entretient.

128 .M.S pour les formes graves ( tableau N° I des annexes ). inactif sur le BK intra-cellulaire et en milieu anaérobie le cas du ganglion ). antituberculeux essentiel. a pour intérêt théorique de protéger la rifampicine en cas de résistance primaire méconnue à l'isoniazide ( le pyrazinamide est également capable de protéger la rifampicine dans cette situation ) (52).La Tuberculose Ganglionnaire groupe. utilisé en première intention sauf en cas de suspicion d'une tuberculose à Mycobactérium bovis sur qui le pyrazinamide est inactif ou en cas de contre-indication ( Grossesse.). La streptomycine. 9. d'après les différentes données et associations des antituberculeux essentiels recommandés par l'O. Les nouveaux antituberculeux.3. Le pyrazinamide (Z) doit être. en majorité au cours d'expérimentation. Mycobactéries atypiques. actuellement.. tous les malades du premier groupe ont reçu un régime quadruple alors que la majorité du 2ème groupe ont reçu un régime triple ( tableaux N° 27 et 32 ). Insuffisance hépatique sévère ou une hyperuricémie non contrôlée ). Il faut signaler d'une part que l'étude statistique est non réalisable pour cette comparaison ( faible nombre des malades ) et d'autre part.1.M. restent actuellement réservés à certaines indications particulières ( multi-résistance.3 ) Commentaires L'isoniazide (H) et la rifampicine (R) sont souvent utilisés dans la majorité des schémas antituberculeux d'autant plus qu'ils sont considérés comme les plus puissants antituberculeux. toxicité auditive et rénale. Ce régime étant préconisé par l'O. est actuellement peu prescrite en première intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire ( Voie injectable. serait aussi adapté dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire associée à d'autres localisations.. L'éthambutol (E).S et/ou par certains auteurs et l'étude des intérêts et les inconvénients de ces antituberculeux. En conclusion. le plus ancien antituberculeux. nous proposons l'association HREZ dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire pendant les deux premiers mois.

Ainsi. Certains auteurs (in179) préconisent l'arrêt des antituberculeux après 6 mois de la guérison apparente ( régression et disparition des adénopathies ). la durée moyenne du traitement parait se raccourcir pour nos malades. La durée minimale du traitement de 4 mois recommandé par l'OMS nous parait insuffisante en particulier sous nos climats. Par ailleurs. que le traitement de la tuberculose ganglionnaire nécessite une durée minimale de 8 mois qu'il faut prolonger de 3 mois après une guérison apparente.4 ) La durée du traitement Miltgen (129) conclue que l'association du pyrazinamide au régime HRE a permis d'améliorer considérablement l'efficacité du traitement et que la durée de celui-ci a pu être réduite. d'après notre étude. Le traitement antituberculeux a été arrêté en moyenne 3 mois après l'obtention de la guérison apparente pour nos malades. ce choix nous parait judicieux. nous proposons l'association HREZ pendant 2 mois suivi de 6 mois de HR prolongé selon l'évolution clinique et /ou para-clinique (Tableau N° 49).La Tuberculose Ganglionnaire 9. Étant de 12.5 mois de traitement. Au total. 129 .1. Amrane (6) affirme que la chimiothérapie antituberculeuse de courte durée peut être utilisée avec succès dans la localisation ganglionnaire périphérique de la tuberculose. ce traitement ne doit être arrêté que 6 mois après l'obtention d'une guérison apparente. nous concluons. nous constatons que tous nos malades bien suivis ont été traités pendant au moins 8 mois et que la guérison apparente est obtenue en moyenne après 7. Pour certains auteurs. en effet il est de 15 mois pour ceux traités avant 1990 et de 11 mois pour ceux traités depuis 1990.5 mois.

E.Kansasii : HRE(8 mois) puis HR(4mois) Abd = Abdominale H : 5 mg/kg/j R : 15 mg/kg/j H. 130 .R Plus prolongé >12 mois >12 mois >18 mois à vie chez sidéen H.R H.R Tableau N° 49 : Prescription des antituberculeux dans la tuberculose ganglionnaire (52. 144.Z Résistance au rifampicine H.Z E.E.E pendant 3 mois Femme enceinte (débuté au 4èmemois de grossesse) Z : contre-indiqué Quinolones : contre-indiqués H : taux sériques 3 mg/kg Insuffisance hépatique R : 7 mg/kg/j Z : contre-indiqué si insuffisance hépatique sévère H : 5 mg/kg/j Insuffisance rénale R : 10 mg/kg/j E : selon la clairance de la créatinine Z : selon la clairance de la créatinine Résistances ++ / Intolérances ++ SIDA ou VIH (+) Interactions médicamenteuses ++ Résistance à l'isoniazide R.R.R H. 118.Quinolone(ofloxacine 800mg/j) (109) Multi-résistance (H.Z.R H.R H.R.R) Parfois la chirurgie H. 41.E Mycobactérium bovis Mycobactérium atypique Actuellement pas de protocole codifié sauf pour la M.La Tuberculose Ganglionnaire Conduite à tenir lors de la tuberculose ganglionnaire première phase 2 mois Deuxième phase 6 mois ou plus H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j Adulte E : actuellement 15 à 20 mg/kg/j (32) Z : 30 mg/kg/j H : actuellement 5 mg/kg/j si âge >2ans 8 mg/kg/j si âge < 2ans (32) Enfant R : 15 mg/kg/j E : 15 mg/kg/j (contre-indiqué âge < 6 ans) Z : 25 mg/kg/j Quinolones contre-indiqués âge <12 ans Même protocole Sujet âgé H. 52). 162. 50.

131 . * Les enfants : la surveillance difficile de la névrite optique et de l'ototoxicité impose l'extrême prudence ou l'éviction de l'éthambutol ( avant 6 ans ) et la streptomycine chez l'enfant ( les enfants de notre série n'ont pas reçu de la streptomycine ) (120. 140). L'association de choix en cas de grossesse serait alors HRE pendant 3 mois puis HR pendant 6 mois. 118.1. dans le tableau ci-dessous. 52). De même les quinolones sont contre-indiqués avant l'âge de 12 ans (41. 162.5 ) Les indications particulières ( 52. Toute fois un traitement antituberculeux ne sera entrepris qu'à partir du 4ème mois de grossesse en absence d'une confirmation tuberculeuse (118).La Tuberculose Ganglionnaire 9. Résistance Streptomycine S Ethambutol E Pyrazinamide Z Isoniazide H Rifampicine R H+S R+E H+R+S H+R+E+S R H Z E S Quinolones Ethionamide Kanamycin Cyclosérine e Tableau N° 50 : La conduite thérapeutique en cas de résistance d'après Dautzenberg (52). la conduite du traitement antituberculeux en fonction des différentes résistances médicamenteuses. 118). Dautzenberg (52) propose. * Résistance ou Multirésistance ( résistance simultanée H et R ) : il faudra adapter le traitement en utilisant les antibiotiques auxquels les bacilles du malade restent sensibles (162. Notre protocole antituberculeux chez l'enfant rejoint celui de l'adulte sauf chez le petit enfant ( âge < 6 ans qui est une éventualité rare dans notre service ) où notre proposition comporte l'association HRZ. 41 ) (tableau N°49) * Grossesse : la streptomycine et le pyrazinamide sont contre-indiqués chez la femme enceinte. * Les Personnes âgées bénéficieront du même protocole mais nécessiteront une surveillance clinique et biologique ( hépatique et rénale ) plus stricte.

s'assurant d'une part de l'observance du traitement (tableau N° 51 ). 140. 110.6 % des cas dans les séries de Dutt (74) et Hamza (98).6 ) Les incidents thérapeutiques Hamza (98) trouve que 13 % de ses malades ont presenté des effets indésirables. 47. 9. 132 .5 et 6. le pyrazinamide est contre-indiqué en cas d'atteinte hépatique sévère et la posologie de l'isoniazide devra être adaptée en fonction des taux sériques souvent voisin de 3 mg/kg (130. L'isoniazide . et précisant l'évolution clinique et paraclinique tout en guettant le moindre effet secondaire (tableau N° 52).a été arrêté secondairement chez 2 malades soit 5 % suite à l'apparition des effets indésirables.1. Les malades atteints simultanément de SIDA et de tuberculose sont difficiles à traiter en raison des résistances. associée à l'isoniazide et la rifampicine devra conduire à une grande vigilance du fait du risque d'hépatite aiguë grave. * insuffisance rénale : les doses de pyrazinamide. Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrêt immédiat du traitement et l'hospitalisation. 52).1. D'autre part. Ainsi. 52). dans notre série. * VIH+ ou SIDA : la tuberculose chez les sidéens qui ont un nombre de lymphocytes CD4 > 400/mm3 ( non immunodéprimé) se traite selon les mêmes schémas antituberculeux que chez un tuberculeux non infecté par le VIH. ce taux est de 10 %. Ces effets ont été signalés respectivement chez 6.La Tuberculose Ganglionnaire * Insuffisance hépatique : l'utilisation du pyrazinamide. 9. éthambutol et de la streptomycine doivent tenir compte de la clairance de la créatinine (52).7 ) La surveillance des malades sous antituberculeux Cette surveillance doit être rigoureuse jusqu'à 2 ans après le diagnostic. les intolérances sont plus fréquentes et les interactions médicamenteuses sont particulièrement nombreuses du fait du nombre élevé des drogues associées (124.utilisé initialement chez tous nos malades .

et l'observance du traitement par les malades (2). Nous estimons que l'utilisation de ces associations fixes avec ou sans éthambutol soit aussi efficace dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire que celui de la tuberculose pulmonaire.1. 133 . 9. Date de consultation Examens pratiqués Examen clinique Recherche BK Transaminases Uricémie Créatinine Examen ophtalmologique Radio thorax Echographie abdominale 0 mois * * * * * *si E 1er mois * *jusqu'à négativation 10.8 ) Les associations fixes L'utilisation des associations en proportions fixes ( Rifater® puis Rifinah® ). elles facilitent la gestion des médicaments pour le personnel de santé. Ces associations fixes réduisent les erreurs de prescription et la fréquence des effets secondaires : de ce fait. est aussi efficace et mieux toléré qu'un régime utilisant des médicaments séparés dans le traitement court de la tuberculose pulmonaire (2).La Tuberculose Ganglionnaire Antituberculeux Pyrazinamide Rifampicine Isoniazide Ethambutol Element de surveillance Hyper-uricémie constante (52) colore les urines en rouge-orangé dosage sérique dosage sérique Tableau N° 51 : La surveillance de la prise des antituberculeux (52). correspondant à un régime HRZ. Ces associations ont pour inconvénient de ne pas permettre d'adapter individuellement la posologie (52). 20 et 30ème jours *(si anomalie initiale ou signes cliniques) 2ème mois * * * (si signes cliniques) 3ème 6ème 12ème 24ème mois mois mois mois * * * * * * * *(si localisation abdominale) * * * * Tableau N° 52 : Surveillance du traitement antituberculeux [(52) modifié].

52. 117). nous avons obtenu 92 % de guérison apparente. 128). Millard (128) rapporte que l'indication opératoire est formelle en cas tuberculose ganglionnaire après 4 ou 6 semaines d'antituberculeux. permet d'apporter la preuve histologique de la tuberculose et de continuer. 20 ) La chirurgie s'envisage devant des adénopathies de volume important qui entraînent une gêne ou des fistules qui ne se tarissent pas sous anti-tuberculeux. de récidive de la 10 ) L'EVOLUTION 10. Un diagnostic plus précoce permettrait l'obtention de 100 % de guérison apparente. Dans notre étude. L'exérèse de ganglions. 118. la chirurgie garde sa place dans les tuberculoses ganglionnaires(52. Dans la série de Hamza (98). un seul malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire dans un but thérapeutique. La tuberculose est actuellement une maladie curable dans près de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'échappe pas à cette règle. ce taux est semblable à ceux de la littérature variant de 80 % à 100 % (tableau N° 54 ). 77). 9. 7 patients en ont bénéficié parmi 203 cas. sans chercher à être éradicatrice. a été confié à la chirurgie pour un curage ganglionnaire. 134 .La Tuberculose Ganglionnaire Une étude comparative du régime HREZ séparés et du régime Rifater® + éthambutol dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire s'avère nécessaire. parmi 32. En conclusion. 10 n'ont pas été traité plus que 3 mois.2 ) Le traitement chirurgical ( 128. parmi nos 15 malades perdus de vue. l'antibiothérapie qui pourrait être modifiée en cas d'éventuelle résistance confirmée par l'antibiogramme suite à ce geste thérapeutique (20. De même. un seul patient. 117. 34. Ainsi. en toute sérénité. Dans celle de Triki (179).1 ) Les perdus de vue Le nombre de malades perdus de vue dans notre région est inquiétant surtout que la majorité de ces patients sont perdus aux premiers mois du traitement (179.

3% Guérison 95% guérison 100% guérison 79% guérison 93% guérison 100% Efficacité 90% Efficacité 80% Pas de difference guérison 98% Pas de difference guérison 97% Pas de difference guérison 89% 91% au 9ème mois Observations Alger .La Tuberculose Ganglionnaire Années d'étude et nombre ou % des perdus de vue Auteurs Triki (179) Hamza (98) Notre étude 1972 Þ 1981 47 % 1976 Þ 1993 55 % 1982 Þ 1989 1990 Þ 1995 13 2 Tableau N° 53 : La fréquence des perdus de vue dans la littérature Tunisienne.SZ associés si suspiscion de résistance H Zaire France E si suspiscion de resistance H London Tunisie Engletaire USA Engletaire India Asim (75)* 2HRSZ+ 4 HR ou 2HRSZ+ 7 HR 9 HR 1976 à 1984 ou 2 HRSZ + 7 HR Kumboneki(115) 1961 à 1967 18 HSPas Millard (128) 1963 à 1978 Variés Hawkins(100) 1971 à 1990 HRZ ± E ± chirurgie Summers (171) Triki (179) Campbell(28) Dutt (74)* BTSRC (27) Dandapat (49) 1972 à 1976 Variés 1972 à 1981 HR ou HETr 1973 à 1975 18 HRS ou 18 HRE 1976 à 1981 9HR ou HSE de 14 à 24 mois 1979 à 1981 2 HRE + 7 HR ou 2 HRE + 16 HR 1987 à 1988 2HRE + 7 HR . 10. nous avons obtenue 92 % de guérison apparente. Ainsi. Années d'étude 1982 Auteurs Amran (6) Régimes et durée du traitement en mois Nb des cas analysables 60 57 386 16 190 43 85 239 42 134 55 53 140 103 56 57 80 135 Résultats Pas de difference guérison 92. Ce taux est semblable à ceux de la littérature qui varient entre 80% et 100% (voir tableau N° 54).2 ) La guérison Apparente Il est difficile de parler d'une guérison complète de la tuberculose. La tuberculose ganglionnaire n'échappe pas à cette régle. Ceci est dûe au fait que le BK peut rester à l'état quiéscent dans l'organisme. La tuberculose est actuellement une maladie curable dans près de 100 % des cas.

Dans notre étude. Triki (179) constate que 82. parmi les 23 cas.La Tuberculose Ganglionnaire Subrahmanyan (169) Notre série+ 1988 à 1989 18 HE + chirurgie ou 18 HR sans chirurgie 2 HRSZ + 10 HR 1982 à 1995 ou 2 HRE + 10 HR ou 2 HREZ + 10 HR ou Varié 35 70 20 8 4 10 Pas de difference guérison 94% Guérison 23/25 ( 92 % ) India Tunisie * : étude sur les tuberculoses extra-pulmonaires. D'après Carbonnelle (29). soit chez 74 % des cas. les 3 patients qui ont eu une rechute des adénopathies tuberculeuses axillaires sont guéris après un retraitement antituberculeux. les régimes thérapeutiques ne sont pas encore établies (162). la disparition des adénopathies tuberculeuses a été constatée du 2ème au 8ème mois de traitement chez 17 malades. 10. la fréquence de la multirésistance est de 0.144.5% des souches isolées en France en 1995. il faut s'acharner à isoler la mycobactéruim. Tableau N° 54 : Taux de guérison selon les régimes antituberculeux utilisés dans la littèrature. l'identifier et tester sa sensibilité aux antituberculeux. Dans notre étude. Dans notre étude. si la durée du traitement de la multirésistance semble précisée (18 mois) dans la littérature. les 2 antibiogrammes pratiqués n'ont pas détécté des souches résistantes.3 ) Rechute et résistance Millard (128) rapporte que les rechutes lors de la tuberculose ganglionnaire est fréquente de l'ordre de 21% en absence d'un traitement chirurgical et que ces rechutes ont eu lieu dans le même territoire ganglionnaire initial.7 % de ses malades ont eux une guérison apparente dont 70% lors d'un traitement inférieur ou égale à 10 mois. Ceci est du propablement à un traitement mal conduit. 136 . Le problème de la résistance limitée à un antituberculeux peut être résolu par la quadrithérapie bien suivie . 94). + : la durée du traitement en moyenne. Au total. La résistance du BK à un antituberculeux est d'environ 10% dans la littèrature (182.

est proche de la littérature. mais un retard de diagnostic favorise la dissémination du BK aux autres organes en particulier les organes filtres et vitaux. S. 149 ). Dutt (74) rapporte que les décès par tuberculose sont de l'ordre de 2.C : hépato-splènique ) au stade avancé.La Tuberculose Ganglionnaire 10. Notre taux de 4%.4 ) Décès par tuberculose L'évolution de la tuberculose ganglionnaire isolée convenablement traitée est toujours favorable (86.171. Ces 2 malades avaient d'autres localisations tuberculeuses graves ( M. 115. Certes la tuberculose ganglionnaire isolée n'entrave pas le pronostic vital.5% dans la tuberculose ganglionnaire.M : pulmonaire . 137 . représentant le décès de 2 malades à la première semaine de traitement.

La Tuberculose Ganglionnaire CONCLUSION 138 .

Le succès de l'antibiothérapie a conduit par la suite à l'abandon quasi total de ces recherches. Ainsi. La tuberculose ganglionnaire touche les adolescents et les adultes jeunes. a concerné 42 malades. devant un fardeau énorme consécutif à des années de négligence.La Tuberculose Ganglionnaire La tuberculose est historiquement une des principales maladies infectieuses et contagieuses. due à des bactéries appartenant au genre Mycobactérium. Actuellement. Notre étude. hospitalisés dans le service d'OncoHématologie du CHU Hédi Chaker de Sfax. La régression de la tuberculose est assez régulière depuis 1950 suite aux gros efforts de recherche entre 1945 et 1970. provenant des Gouvernorats du Sud Tunisien et de certains Gouvernorats du Centre. pour tuberculose ganglionnaire durant une période de 14 ans s'étalant de janvier 1982 à décembre 1995. La tuberculose ganglionnaire. en particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien. 139 . à l'existence d'une interaction entre infection VIH et tuberculose et à l'émergence de souches de bacilles tuberculeux multi-résistants. Ces patients. se dégagent les particularités suivantes : Sur le plan épidémiologique : La tuberculose ganglionnaire reste malheureusement non rare. De ce travail et de la revue de la littérature. nous avons pensé utile d'étudier les particularités de la localisation ganglionnaire de la tuberculose dans un service d'Onco-Hématologie. Elle a sévi de deux manières : sous forme endémique et sous forme d'épidémies meurtrières. rétrospective. reste d'actualité et nécessite de nouvelles recherches pour actualiser nos connaissances sur certains problèmes en particulier diagnostiques et thérapeutiques. forme la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires. elle représente 1 % des hospitalisations dans un service d'Onco-Hématologie. Tout ceci se combine pour faire de la tuberculose l'une des toutes premières priorités d'action et de recherche en matière de santé internationale. 75 % de nos patients sont âgés de 15 à 46 ans. nous ont été adressés par leurs médecins traitants pour consultation spécialisée suite à la suspicion d'adénopathies tuberculeuses ou malignes. on se trouve placé malheureusement.

signe d'un retard de diagnostic. sans explication. Cette prédominance féminine. le Djibouti et le Gabon. sont constants lors de la tuberculose ganglionnaire compliquée. 140 . Cette divergence reste. est actuellement rare atteignant 5 à 13 % des malades. Le siège de prédilection de ces adénopathies est classiquement connu cervical avec une fréquence variant de 67% à 95% dans la littérature et de 71% pour nos malades. elle est souvent petite : inférieure à 2 cm de grand axe dans 63 % des cas.La Tuberculose Ganglionnaire La localisation ganglionnaire de la tuberculose est plus fréquente chez la femme (représentant 64% de nos cas) contrairement à la localisation pulmonaire. trouvée dans toutes les études Tunisiennes et dans la plupart des publications mondiales. Pour les autres localisations. est controversée par des études faites dans certains pays d'Afrique Equatoriale à savoir le Cameroun. D'autre part. La fièvre est notée chez 36% des malades. La notion de vaccination par le BCG est trouvée chaque fois qu'elle a été recherchée. n'a pu être expliquée. Sur le plan clinique : La majorité des malades consultent pour adénopathie cervicale apparue depuis un mois. encore. retrouvés chez 92% des cas. Les signes d'imprégnation tuberculeuse à savoir l'asthénie. La vitesse de sédimentation est accélérée dans environs les 2/3 des cas et chez tous nos malades de sexe masculin. Sur le plan biologique : certains examens peuvent orienter vers le diagnostic de présomption et d'autres prouvent. Cette dernière constatation. l'amaigrissement et/ou les sueurs nocturnes. non citée dans la littérature. il faut signaler que ces adénopathies sont uniques chez 43 % des patients et bilatérales dans 56 % des cas. à des proportions variées. Quant à la taille des adénopathies. La fistulisation des adénopathies tuberculeuses historiquement fréquente. nous insistons sur la nécessité de rechercher systématiquement une atteinte ganglionnaire intra-abdominale. l'étiologie tuberculeuse des adénopathies.

Cette recherche. étant donné la vaccination préalable par le BCG. La positivité de cet examen direct. L'échographie abdominale. La tomodensitométrie abdominale doit être de recours facile en cas de suspicion échographique de la présence d'adénopathie intra-abdominale. retrouvée uniquement chez 7% de nos malades correspondant à 2 prélèvements parmi 72. d'urine. est contributive chez 12 de nos malades soit 29% des cas. Sur le plan diagnostique : seule la mise en évidence du BK dans les produits pathologiques est garante d'un diagnostic de certitude. La recherche des Mycobactériums à l'examen microscopique direct est malheureusement peu spécifique et peu sensible en particulier lors de la tuberculose extrapulmonaire. Cette tomodensitométrie. concernant 86% de nos cas. 141 . de liquide gastrique ou d'éventuel pus de fistule ganglionnaire. pratiquée chez 15 patients soit 36% et évocatrice à un taux de 73%. Cependant une réaction phlycténulaire peut constituer un facteur de présomption d'une infection tuberculeuse. Ce bilan servira aussi pour la surveillance du déroulement thérapeutique antituberculeux. n'a pas de valeur diagnostique. est souvent modérée et d'origine inflammatoire. L'anémie. D'après la littérature. utile pour détecter une éventuelle localisation médiastino-pulmonaire. est contributive à un taux de 71% des cas. cette positivité atteint un taux de l'ordre de 30% en cas de recherche à l'examen direct dans le pus ou dans le broyat ganglionnaire. devra être systématique. trouvée chez environ la moitié des tuberculoses ganglionnaires. pratiquée chez 7 de nos malades. dépend de la nature du prélèvement. Sur le plan radiologique : La radiographie thoracique. bien qu'elle soit souvent positive. Cette perturbation hépatique est notée dans 2 observations de notre série soit 5% des cas : un malade atteint d'une tuberculose hématopoïetique et un autre présentant une infiltration leucémique du foie.La Tuberculose Ganglionnaire L'intradermoréaction à la tuberculine. est pratiquée sur 72 prélèvements faits de crachat. Le bilan hépatique est souvent normal lors de la tuberculose ganglionnaire mais il doit être systématique dans le cadre d'un bilan initial en particulier pour détecter une éventuelle perturbation hépatique d'étiologie tuberculeuse ou non.

réalisée chez 86% de nos patients. pratiquée sur une seule culture parmi les cinq de notre série. Ce faible taux de positivité. 142 . de façon concomitante à la culture classique. représentant 7% des Mycobactéries isolées à l'institut Pasteur de Tunis. de plus le pyrazinamide est inactif sur le Mycobactérium bovis. est positive dans 4 observations soit 11% des cas.La Tuberculose Ganglionnaire La culture. cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes. Cette cytologie. La cytologie du liquide de ponction ganglionnaire est très évocatrice en présence de nécrose avec lymphocytes altérés. Actuellement le système BACTEC ou respirométrie radiométrique a un délai moyen de détection variant de 8 à 14 jours. nous insistons sur la nécessité de rechercher les Mycobactériums dans le liquide de ponction ganglionnaire et surtout dans le broyat ganglionnaire sur le milieu de Coletsos de base avec osseïne et sans glycérol. est dû au faible nombre de cultures du liquide de ponction ganglionnaire dans notre série. est contributive au diagnostic de présomption dans 33% de ces derniers. En effet les Mycobactériums atypiques nécessitent une durée de traitement plus prolongée de l'ordre de 12 mois. réalisée chez 12 de nos malades soit 31% des cas. est long. à la non-réalisation de la culture du broyat ganglionnaire et aussi à l'incertitude sur l'origine bronchique des crachats. Ces antibiogrammes peuvent être réalisés de façon plus rapide sur milieux de culture solide. Elle reste cependant insuffisante pour détecter la présence de maladies sous-jacentes notamment les syndromes lymphoprolifératifs. D'autre part. ne pousse que sur milieu de Coletsos sans glycérol. est très utile pour la conduite thérapeutique. L'identification du BK. De ces faits. L'antibiogramme est un important outil pour apprécier la sensibilité des Mycobactéries aux antituberculeux et par conséquent pour détecter une éventuelle résistance ou une multi-résistance qui sont actuellement en recrudescence. comparé à la littérature avec des taux supérieurs à 50% lors de la tuberculose ganglionnaire. fonction de la richesse du prélèvement et du milieu de culture. toutes nos cultures sont effectuées uniquement sur milieu de Löwenstein-Jenson alors que le Mycobactérium bovis. taux comparable à celui de la littérature. Le temps d'apparition des colonies.

contributive dans 94% de nos cas (30 malades parmi 32). est retrouvée dans 88% de nos malades. Parmi ces méthodes nous citons la PCR-tuberculose qui ne nécessite que 24 heures pour fournir le diagnostic de certitude. se sont révélées contributives dans le tiers de ceux-ci. Sur le plan thérapeutique : Le régime triple d'antituberculeux est prescrit pour les malades dont le diagnostic est fait avant 1985. streptomycine et pyrazinamide ( le régime national à cette époque ) pour 20 malades sur l'ensemble des 25 malades 143 . est pratiquée.La Tuberculose Ganglionnaire La biopsie ganglionnaire. nous mettons l'accent sur les nouvelles méthodes de diagnostic qui permettent la mise en évidence. Certes la tuberculose ganglionnaire est la forme la plus fréquente de la tuberculose extrapulmonaire mais elle peut être associée à d'autres localisations tuberculeuses qui sont notées dans 14 observations soit 33% de nos cas. rifampicine et éthambutol pour 8 malades parmi 13. Les patients dont le diagnostic est fait après 1985 ont reçu un régime quadruple qui est le HRSZ : isoniazide. La tuberculose est connue plus fréquente chez les personnes à système immunitaire déficitaire notamment les patients infectés par le VIH au stade du SIDA le cas d'un de nos patients et certaines maladies malignes intéressant 4 de nos cas. fort souhaitable. constitue le prélèvement le plus rentable pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire avec un taux de positivité variant de 80 à 100% dans la littérature. Ces biopsies ont l'intérêt à la fois d'être facile et de confirmer une éventuelle localisation tuberculeuse associée à la tuberculose ganglionnaire. La confirmation diagnostique. avec une nette fréquence de la localisation pulmonaire. indirecte et ne permet pas l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si la culture du broyat du ganglion. Malheureusement. l'identification et l'étude de la sensibilité du BK tout en étant plus rapides et moins invasives que les méthodes classiques. basée sur des preuves cyto-histologiques et/ou bactériologiques. Cinq malades sont traités en se basant sur un faisceau d'arguments de présomption. Les biopsies autres que ganglionnaire. réalisées chez 10 malades soit 24 % de nos cas. cette biopsie est invasive. rifampicine. Enfin. Ce régime comportait l'association HRE : isoniazide.

propose une durée de 4 à 8 mois pour le traitement des tuberculoses extrapulmonaires.S. Ces rechutes sont probablement dues à un traitement initial mal conduit et non à une multi-résistance. Une durée minimale de 8 mois est nécessaire même en présence d'autres localisations tuberculeuses associées . en moyenne.S. recommande selon la localisation et la gravité de la tuberculose plusieurs schémas thérapeutiques à adapter selon l'état épidémiologique de chaque pays. le seul antituberculeux injectable. 144 . Ainsi. si bien que L'O. Quatre parmi ces derniers ont reçu le protocole HREZ en raison d'une hypoacousie pour 2 et l'éviction de la streptomycine chez 2 enfants. Bien que le régime HRSZ nous ait permis d'obtenir 100% de guérison apparente ( terme préféré à celui de guérison ) nous proposons de modifier notre protocole antituberculeux en faveur de l'association quadruple HREZ du fait que la streptomycine est moins active dans un environnement anaérobie comme celui du ganglion en plus de sa faible diffusion. après 7 mois et demi de traitement. il nous parait raisonnable de prolonger l'antibiothérapie de 3 mois après l'obtention d'une guérison apparente.M. est actuellement exclue de la liste des antituberculeux de première intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire.M. depuis 1994.La Tuberculose Ganglionnaire concernés. aient conduit à la modification du régime chez 2 parmi eux. Les trois malades ayant eu une rechute sont guéris après un retraitement utilisant les mêmes antituberculeux. Cette quadruple association durera 2 mois suivi de l'association constante HR dont la durée reste encore un sujet de divergence. de sa toxicité rénale et auditive. La guérison apparente obtenue dans 92% de nos cas est notée.. Ainsi la streptomycine. notés chez 4 de nos malades. Le régime quadruple et de courte durée est communément admis dans la littérature. Les antituberculeux sont généralement bien tolérés quoique les effets secondaires. L'O. La régression des adénopathies est constatée après 4 mois de traitement en moyenne pour nos malades.

la confirmation diagnostique de la tuberculose ganglionnaire pourrait être plus rapide et plus simplifiée à la fois par les recherches bactériologiques dans le liquide de ponction ganglionnaire.La Tuberculose Ganglionnaire La localisation ganglionnaire de la tuberculose reste encore candidate à la chirurgie d'exécrèse en particulier en cas de complication loco-régionale. sont décédés suite à des complications de leurs localisations tuberculeuses graves au stade avancé ( hépato-splénique avec thrombopénie sévère et miliaire pulmonaire tuberculeuse ). le cas d'un malade de notre série qui a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire. dans les broyats histologiques et aussi par les nouvelles méthodes de diagnostic. Son traitement pourrait être plus court et plus efficace en cas d'éventuelle introduction de nouvelles molécules et/ou par l'utilisation des drogues délaissées. Quatre de nos malades. soit dans 4% des cas. Deux malades sont décédés par leurs maladies associées immunodépressives à savoir l'infection VIH au stade de SIDA pour le premier et une leucémie aiguë myéloblastique de type M0 pour le deuxième. soit 8% des cas. sont décédés. Enfin. 145 . mais selon de nouveaux protocoles. Deux autres décès.

La Tuberculose Ganglionnaire BIBLIOGRAPHIE 146 .

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La Tuberculose Ganglionnaire LES ANNEXES 164 .

S = streptomycine. 1994 (137) tuberculose. la posologie est la même que pendant la phase initiale.M.S. R = rifampicine. T = thioacétazone . 165 .La Tuberculose Ganglionnaire Tableau I : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie I adultes Poids avant traitemen t Phase initiale : 2 mois Phase d'entretien : 4 mois ou 6 mois HR Comprimés 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg < 33 kg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour 3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour Z Comprim és 500 mg E Compri més 400 mg O U S Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon 500 mg par jour HR• 4 mois H Comprimé s 300 mg 6 mois HT‚ Comprimés 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg 2 comprimés (100 mg + 50 mg ) par jour 1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour 1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour Comprimés 100 mg + 150 mg 33 . HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de O. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée.50 kg > 50 kg 2 comprim és par jour 2 comprim és par jour 4 comprim és par jour 2 compri més par jour 2 compri més par jour 3 compri més par jour 2 comprimés 3 fois par semaine 3 comprimés 3 fois par semaine 4 comprimés 3 fois par semaine 750 mg par jour 1 g par jourƒ 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine • En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien. ƒ La dose de streptomycine est de 750 mg pour les patients âgés de plus de 50 ans. H = isoniazide. E = éthambutol . HR = isoniazide + rifampicine. Z = pyrazinamide .

Z = pyrazinamide .La Tuberculose Ganglionnaire Tableau II : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie I enfants Poids avant traitement Phase initiale : 2 mois Phase d'entretien : 4 mois ou 6 mois 5-10 kgƒ HR Comprimés 100 mg + 150 mg ½ comprimé par jour 11-20 kg 1 comprimé par jour 21-30 kg 2 comprimés par jour Z Comprim és 500 mg ½ comprim é par jour 1 comprim é par jour 2 comprim és par jour S Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon 250 mg par jour HR• Comprimés 100 mg + 150 mg ½ comprimé 3 fois par jour 1 comprimé 3 fois par semaine 2 comprimés 3 fois par semaine 4 mois H Comprimés 300 mg 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 6 mois HT‚ Comprimés 100 mg + 50 mg ½ comprimé par jour 500 mg par jour 1 comprimé par jour 500 mg par jour 2 comprimés par jour • En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien. ƒ Pour les enfants d'un poids inférieur à 5 kg. HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. 1994 (137) 166 . R = rifampicine. O. E = éthambutol . la posologie est la même que pendant la phase initiale. T = thioacétazone . S = streptomycine.S. la posologie doit être calculée en conséquence ( voir annexe 1 ). H = isoniazide. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée.M. HR = isoniazide + rifampicine.

S = streptomycine. Z = pyrazinamide .M. T = thioacétazone .La Tuberculose Ganglionnaire Tableau III : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie II adultes Poids avant traitemen t Phase initiale : 3 mois Phase d'entretien : 5 mois < 33 kg HR Comprimés 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour 3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour Z Comprim és 500 mg E Comprimés 400 mg OU 2 comprim és par jour 2 comprimés par jour S• Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon 500 mg par jour HR‚ Comprimé s 100 mg + 150 mg 2 comprimés 3 fois par semaine H Comprimés 300 mg E‚ Compri més 400 mg 1 comprimé 3 fois par semaine 33 . HR = isoniazide + rifampicine. H = isoniazide. la posologie est la même que pendant la phase initiale.50 kg 3 comprim és par jour 2 comprimés par jour 750 mg par jour 3 comprimés 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine > 50 kg 4 comprim és par jour 3 comprimés par jour 750 mg par jour 4 comprimés 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 2 compri més 3 fois par semaine 3 compri més 3 fois par semaine 4 compri més 3 fois par semaine • La streptomycine n'est administrée que pendant les 2 premiers mois de la phase initiale du traitement ‚ En cas d'administration quotidienne de HR + E pendant la phase d'entretien.S. R = rifampicine. E = éthambutol . 1994 (137) 167 . HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie II : rechutes et échecs du traitement ( frottis positif ) O.

H = isoniazide.La Tuberculose Ganglionnaire Tableau IV : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie III adultes Poids avant traitemen t Phase initiale : 2 mois Phase d'entretien : 2 mois ou 6 mois HR• Comprimés 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg < 33 kg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour 3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour Z• Comprimés 500 mg 2 comprimés par jour 33 . Si les ressources sont très limitées et si le patient est frottis négatif au cinquième mois de traitement. HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). S = streptomycine. la posologie est la même que pendant la phase initiale. Z = pyrazinamide . E = éthambutol . O. HR = isoniazide + rifampicine. l'isoniazide peut être administré seul pendant les 4 derniers mois. ‚ En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien. R = rifampicine. ƒ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée.50 kg 3 comprimés par jour > 50 kg 4 comprimés par jour HR‚ Comprimé s 100 mg + 150 mg 2 comprimés 3 fois par semaine 3 comprimés 3 fois par semaine 4 comprimés 3 fois par semaine 2 mois H Comprimés 300 mg 6 mois HTƒ Comprimés 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg 2 comprimés (100 mg + 50 mg ) par jour 1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour 1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine • HR et Z peuvent aussi être administrés 3 fois par semaine pendant la phase initiale. 1994 (137) 168 .S.M. T = thioacétazone .

‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée.La Tuberculose Ganglionnaire Tableau V : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie III enfants Poids avant traitemen t Phase initiale : 2 mois Phase d'entretien : 2 mois ou 6 mois HR Comprimés 100 mg + 150 mg 5-10 kgƒ ½ comprimé par jour Z Comprimés 500 mg ½ comprimé par jour 2 mois HR• H Comprimés Comprimés 100 mg + 150 mg 300 mg ½ comprimés 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé 3 fois par semaine 6 mois HT‚ Comprimés 100 mg + 50 mg ½ comprimé par jour 11-20 kg 1 comprimé par jour 1 comprimé par jour 1 comprimé 3 fois par semaine 1 comprimé par jour 21-30 kg 2 comprimés par jour 2 comprimés par jour 2 comprimés 3 fois par semaine 2 comprimé par jour • En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien. la posologie est la même que pendant la phase initiale. HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). la posologie doit être calculée en conséquence ( voir annexe 1 ). T = thioacétazone . Z = pyrazinamide . H = isoniazide.M.S. S = streptomycine. l'isoniazide peut être administré seul pendant les 4 derniers mois. HR = isoniazide + rifampicine. R = rifampicine. Si les ressources sont très limitées et si le patient est frottis négatif au cinquième mois de traitement. ƒ Pour les enfants d'un poids inférieur à 5 kg. 1994 (137) 169 . O. E = éthambutol .