Wagner dos Santos Figueiredo

Masculinidades e Cuidado: diversidade e necessidades de sade dos homens na ateno primria

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias rea de concentrao: Medicina Preventiva Orientadora: Prof. Dr. Lilia Blima Schraiber

So Paulo 2008

WAGNER DOS SANTOS FIGUEIREDO Masculinidades e cuidado: diversidade e necessidades de sade dos homens na ateno primria Tese apresentada ao Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de doutor.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ______________________________________________________________ Instituio_________________________Assinatura___________________________

Prof. Dr. ______________________________________________________________ Instituio_________________________Assinatura___________________________

Prof. Dr. ______________________________________________________________ Instituio_________________________Assinatura___________________________

Prof. Dr. ______________________________________________________________ Instituio_________________________Assinatura___________________________

Prof. Dr. ______________________________________________________________ Instituio_________________________Assinatura___________________________

AGRADECIMENTOS

Aos professores que muito contriburam com este trabalho:

Lilia Blima Schraiber, orientadora, pela generosidade e firmeza nos ensinamentos; Jos Ricardo Ayres, Ana Flvia P. L. dOliveira.

s professoras integrantes da Banca de Qualificao:

Mrcia Theresa Couto, Cynthia Sarti, Maria Novaes. Aos integrantes do Grupo de Pesquisa Violncia e Gnero nas Prticas de Sade, especialmente, queles que participaram diretamente da pesquisa de campo: Helosa Hanada, Sonia Hotimsky, Tarcsio Braz, Ricardo Ges, Jlia Durand e Lgia Kiss.

Direo e aos funcionrios do CSE Butant, especialmente, equipe da Sade do Adulto. Direo e aos funcionrios do CSE Barra Funda. Aos usurios do CSE Butant e do CSE Barra Funda. Aos funcionrios do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Aos amigos Pedro Di Domenico, Luiz Torres, Chica Mendona, Luciana Arajo. Ao apoio de Orlando De Marco. A Samuel Paiva, pela presena constante. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp).

As coisas em geral no so to fceis de apreender e dizer como normalmente nos querem levar a acreditar; a maioria dos acontecimentos indizvel, realiza-se em um espao que nunca a palavra penetrou...

Rainer Maria Rilke

RESUMO

Figueiredo, W. S. Masculinidades e Cuidado: diversidade e necessidades de sade dos homens na ateno primria. 2008. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2008.

Estudou-se a relao do exerccio das masculinidades com o cuidado em sade para homens na ateno primria, para se compreender como so percebidas e apreendidas as necessidades de sade masculina nas interaes entre homens e profissionais de sade, tomando como referncia a identidade masculina. Partiu-se do pressuposto de que o exerccio das masculinidades pode representar riscos para a sade dos homens e que os servios de sade no incorporam os referenciais culturais de masculinidades nas prticas de sade efetivadas. Foram estudados dois servios de ateno primria sade por meio de observao direta das atividades assistenciais e de entrevistas com homens usurios e profissionais de sade. Encontrou-se uma diversidade de modelos de masculinidade que definem diferentes formas para pensar o cuidado de sade dos homens. O estudo aponta que a identidade masculina de gnero passa por diferentes dimenses, as quais devem ser consideradas na apreenso das necessidades e nas prticas de cuidados de sade empreendidas aos homens. No entanto, os padres hegemnicos de gnero socialmente construdos criam dificuldades para o bom cuidado da sade masculina. No obstante, a populao masculina procura as unidades bsicas de sade. Embora presente, percebe-se barreiras no uso desses servios, relacionadas invisibilidade e no identificao dos homens com os servios de ateno primria. Observou-se que as necessidades de sade dos homens esto pautadas por questes como o trabalho, a sexualidade, a estrutura corporal, a vida comunitria e as relaes familiares. Discute-se que as necessidades de sade das masculinidades e suas particularidades no so acolhidas integralmente nas prticas de cuidado dos servios de ateno primria sade.

Descritores: 1. Gnero e sade 2. Sade do homem 3. Necessidades e demandas de servios de sade 4. Assistncia integral sade 5. Ateno Primria sade.

ABSTRACT

Figueiredo, W. S. Masculinities and Care: diversity and health needs of men in primary care. 2008. Thesis (Ph D) School of Medicine, University of Sao Paulo, Sao Paulo, 2008. This thesis studied the relation between the exercise of masculinities and health care of men in primary health care services. It consists of an attempt to comprehend how male health needs are apprehended in the interactions between men and health professionals. It was presumed that the exercise of masculinities could represent a risk to mens health and that health care services do not incorporate masculinities cultural references in effectuating health practices. Two primary health care services were studied by means of direct observation of assistential activities and interviews with men utilizing the services and health professionals. A diversity of models of masculinity that define different forms of reflecting upon mens health care was encountered. The interviews indicate that gendered masculine identity permeates different dimensions and that these dimensions should be taken into consideration when apprehending the needs and practices with respect to health care undertaken by men. The socially constructed hegemonic patterns of gender create difficulties for men to attain good health care. Nonetheless, the masculine population seeks the primary health care services for care. Although they are present, barriers related to invisibility or to the lack of identification of men with the primary health care services were perceived. This study indicates that mens health needs are regulated by issues such as work, sexuality, corporal structure, community life and family relationships. Masculinities and their needs are not entirely taken into account, as discussed, within the health care practices undertaken by the health services wherein this research was conducted.

Descriptors: 1. Gender and health 2. Mens health 3. Needs and demands with respect to health care services 4. Integral health assistance 5. Primary health care.

SUMRIO

APRESENTAO

001

CAPTULO 1 PERFIL EPIDEMIOLGICO DA POPULAO MASCULINA

007

CAPTULO 2 - GNERO, MASCULINIDADES E SADE

036

CAPTULO 3 - AS PRTICAS DE SADE: NECESSIDADES, TRABALHO E INTERAO

056

CAPTULO 4 METODOLOGIA

098

CAPTULO 5 SER HOMEM, SER MULHER: AS CONCEPES DE GNERO DOS SUJEITOS NOS SERVIOS DE SADE

120

CAPTULO 6 MASCULINIDADES E SADE: CONSTRUINDO GNERO E (DES) CUIDANDO DA SADE

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CAPTULO 7 OS HOMENS E OS USOS DE SERVIOS DE ATENO PRIMRIA

187

CAPTULO 8 AS PRTICAS DE SADE: A EMERGNCIA E OS ACOLHIMENTOS DAS NECESSIDADES E DEMANDAS DOS HOMENS

214

CONSIDERAES FINAIS

265

REFERNCIAS

269

ANEXOS

APRESENTAO

Uma das primeiras inquietaes a nos mobilizar na direo do processo investigativo acerca da sade dos homens foi dada pela leitura de diferentes estudos sobre o perfil de morbidade e mortalidade masculina. Vrios estudos indicavam uma maior taxa de mortalidade masculina quando comparada s taxas apresentadas pelas mulheres. Eles apontavam para a permanncia do mesmo perfil em todas as idades e para praticamente todas as causas de morte. Entre essas causas, as doenas cardiovasculares, os agravos relacionados violncia e as neoplasias eram as principais responsveis pelas altas taxas na populao masculina. Os autores chamavam tambm a ateno para outros problemas importantes que afetavam a sade masculina, como, por exemplo, as enfermidades relacionadas ao uso de bebidas alcolicas e os altos ndices de incidncia do HIV/aids. Esses resultados epidemiolgicos suscitavam questes instigantes na direo de um estudo sobre a problemtica sade dos homens. Por que razo os homens morrem mais? Quais motivos contribuiriam para que os homens fossem mais vulnerveis morte para a maioria dos problemas de sade? Os estudos tomados como premissas, e outros mais, apontavam na direo da perspectiva de gnero para a compreenso dos padres de morbi-mortalidade masculina. Assinalavam que, na construo de gnero, muitos homens assumem riscos que interferem em suas condies de sade, ao adotar posturas e comportamentos em suas vidas cotidianas considerados pouco saudveis. Ou seja, as caractersticas epidemiolgicas da populao masculina, confrontadas com a perspectiva de gnero, levantavam a questo das necessidades de sade dos homens, contextualizadas nas relaes socioculturais em que eles vivem.

No entanto, existia mais uma questo pontual de que se desdobrava o estudo das necessidades de sade dos homens. Fazendo parte de um servio de ateno primria sade, chamava a ateno do nosso trabalho como pesquisador o fato de que muitas das causas de morte relacionadas populao masculina poderiam ser prevenidas e controladas por meio de interveno em atitudes e prticas habituais que jogassem peso considervel na ocorrncia desses problemas. Na verdade, os servios de ateno primria j dispunham de tecnologias apropriadas abordagem de muitos dos problemas identificados. Tais servios se mostravam mais eficientes para lidar com atitudes e comportamentos que pudessem se manifestar como necessidades de sade, pois, no seu dia-a-dia j vinham desenvolvendo aes voltadas para essas questes. Alm disso, em que pese o reconhecimento de vrios autores para a articulao entre gnero e sade, notria a incipincia dos estudos com o enfoque de gnero acerca das necessidades de sade no mbito da ateno primria, principalmente, no que tange sade dos homens. Assim, chegamos a um primeiro recorte no interesse de um estudo a ser implementado com o objetivo de investigar as necessidades de sade dos homens na perspectiva de gnero e na ateno primria em sade. Tomando essa questo como objeto para o projeto de pesquisa, partimos, ento, para o estudo das caractersticas da ateno primria como espao privilegiado no reconhecimento de necessidades de sade. Ao procurar nos informar a respeito do modo como se d a organizao das prticas em ateno primria, surgiram novos questionamentos. Dois

aspectos fundamentais emergiram como problemticas que tambm precisavam ser enfrentadas no desenvolvimento do trabalho. Tais questes diziam respeito especificamente ao papel desempenhado pelos servios de ateno primria no universo da sade dos homens, estando relacionadas (1) presena restrita dos homens no servio e (2) s barreiras do servio presena dos homens.

O primeiro problema, relacionado limitada presena masculina nos servios de ateno primria sade, era um fato, associado por muitos, a uma caracterstica da identidade dos homens vinculada a seu processo de socializao de gnero. Por sua vez, a ausncia dos homens, ou sua invisibilidade no servio, introduzia uma nova srie de questes para o conhecimento acerca das necessidades de sade masculinas e suas relaes com os referenciais de gnero, pois, tal situao j se configurava como uma necessidade de sade. Por que os homens no procuram os servios de ateno primria? E se no usam as unidades bsicas, que outros servios utilizam? Quais seriam as dificuldades dos homens no uso de servios bsicos de sade? Quanto ao segundo problema, observamos que as prprias caractersticas das unidades de ateno primria representavam impedimentos ao trabalho de reconhecimento das necessidades de sade masculinas. Os espaos do servio constituam contextos desfavorveis presena dos homens. Em parte, porque o ambiente poderia ser considerado como feminilizado, sendo um lugar destinado quase que exclusivamente a mulheres, idosos e crianas. Em sua estrutura organizativa, h programas e aes bastante sedimentadas para a ateno dessas pessoas, especialmente. Tal constatao indicava, mesmo que indiretamente, a existncia de dificuldades no servio de sade no lidar com os homens, gerando novas questes para a investigao. Ou seja, a segunda questo dizia respeito visibilidade que os profissionais confeririam s necessidades de sade e demandas dos homens caso estes procurassem o servio. Parecia que, no seu processo de organizao, os servios de ateno primria e, consequentemente seus profissionais, tinham pouca clareza acerca das necessidades masculinas, sobre suas interaes com as concepes de gnero. Ou ento as habilidades dos profissionais reforavam ou ignoravam os valores de gnero institudos.

Assim, constatamos a necessidade de proceder a um ajuste de rota no projeto a ser desenvolvido, reorientando o processo de pesquisa e reconstruindo o prprio objeto a ser investigado. Em vez de procurarmos captar somente a sade dos homens e suas necessidades e demandas referidas, seria mais pertinente estudar as relaes entre os homens e a sade. Em outros termos, evidenciava-se que o foco a ser estudado estava nas interaes dos homens com os servios de ateno primria sade, para, ento, a partir da alcanarmos as questes acerca do modo de lidar com as necessidades de sade masculinas. Portanto, percebemos que seria necessrio um olhar investigativo de mo dupla. De um lado, os homens, suas necessidades e suas formas de usar servios de sade. De outro, os servios e seus profissionais no processo de lidar com tais necessidades. Essas novas percepes mobilizaram outros arranjos no pensar a pesquisa. Novas concepes conceituais eram solicitadas, outras hipteses eram aventadas, assim como novas possibilidades de procedimentos eram cogitadas. Foi dessa forma que chegamos aos conceitos acerca do trabalho em sade e suas conexes com a identificao de necessidades de sade, articulandoos com os referenciais de gnero. Todavia, no processo de redefinio dos objetivos foi-se delineando uma particularidade importante, que se apresentava at certo ponto de forma nebulosa, no muito clara, para os propsitos da pesquisa. medida que avanvamos nos estudos sobre o trabalho em sade e procurvamos relacion-los aos referenciais de gnero, arrolados por diferentes autores para a compreenso dos perfis de sade e adoecimento, como tambm para conceber a construo das necessidades de sade dos homens, fomos tomando conscincia da relevncia dos pressupostos de gnero tambm no processo de produo das aes e intervenes em sade. Ou seja, tornou-se mais evidente que nas prticas e aes tcnicas do trabalho em sade so reproduzidas as construes sociais de gnero, criando possibilidades para, no exerccio profissional, afirmarem-se valores e juzos dos homens e tambm dos

profissionais que sustentam as relaes e desigualdades de gnero. Percebamos que a invisibilidade das necessidades de sade dos homens nas interaes destes com os servios de ateno primria no era apenas fruto de um desconhecimento ou falta de habilidade tcnica para suas consideraes. A invisibilidade era perpassada pelas concepes de gnero que regem toda a sociedade e, por conseguinte, influenciam comportamentos e idias tambm no cuidar da sade. Assim, foi redefinido um maior aprofundamento nos objetivos do estudo. Definimos como objeto de pesquisa as relaes entre masculinidades e sade na perspectiva do cuidado da sade dos homens na ateno primria, compreendendo as masculinidades como as configuraes de gnero construdas em torno da posio dos homens na estrutura social. O objetivo ficou assim definido: compreender como nas interaes entre usurios do sexo masculino e profissionais de servios de ateno primria articulada a noo de cuidado de sade com a identidade masculina (ser homem). Assim, esperamos conhecer as necessidades de sade da populao masculina e as percepes dos profissionais acerca dessas necessidades e como elas so incorporadas nas aes prticas de cuidado de sade. Para tanto, este trabalho est estruturado da seguinte maneira: na primeira parte, com uma aproximao ao objeto em perspectiva interdisciplinar, so considerados os estudos que abordam a questo da sade masculina a partir da epidemiologia, seguidos dos estudos que tematizam o assunto por meio dos trabalhos de gnero. Depois, sero discutidas as prticas de sade como um referencial terico importante na fundamentao da pesquisa, priorizando-se as necessidades de sade e os modos que instruem a apreenso dessas necessidades, como os processos de trabalho compreendidos em seus momentos de interao. Em seguida, so apresentadas as caractersticas mais gerais dos campos de estudo e os procedimentos metodolgicos empregados.

Os resultados esto distribudos em quatro captulos, em que so tratadas as seguintes questes: as concepes de gnero de profissionais e usurios dos servios estudados; as relaes entre essas concepes e os modos de cuidar da sade; a identificao dos homens que usam os servios de ateno primria e o modo como eles utilizam esses servios; e, por fim, os dados sobre quais so as necessidades de sade dos homens usurios dos servios e sobre como essas necessidades aparecem e so acolhidas pelos servios.

Captulo 1

PERFIL EPIDEMIOLGICO DA POPULAO MASCULINA

No plano da produo do conhecimento cientfico existem diversas possibilidades no modo de produzir e apresentar o conhecimento. A depender da finalidade a que se prope e dos saberes implicados para o alcance dessas finalidades, o estudo a ser empreendido recorrer a determinados arranjos que produziro modelos de Cincias diferentes. Assim, a forma de definio do objeto de estudo como tambm o modo de escolha dos procedimentos para problematiz-lo sero necessariamente tambm distintos. As vrias Cincias existentes tm variados modos de apresentar seus estudos comunidade cientfica, com estilos de linguagem diversos. Ocorre que ao tratar da temtica das masculinidades e suas relaes com o cuidado em sade importa discutir estudos que lidam com o tema utilizando-se de modalidades de produo e apresentao cientfica situadas em mais de um campo do conhecimento, cada qual com diversificados modos de aproximao ao objeto, com desenhos de pesquisa e forma de coleta de dados tambm diferentes, informando seus resultados por meio de uma linguagem distinta uma das outras. Por um lado, temos os estudos de gnero e das masculinidades, objeto do conhecimento mais afeito ao campo das Cincias Humanas e Sociais e cuja prtica de pesquisa privilegia estudos de cunho mais qualitativo e interpretativo. Por outro lado, h os estudos da sade, situados no terreno das Cincias Mdicas e de Sade Pblica, com fundamentaes cientficas para a produo do conhecimento voltadas para uma aplicabilidade aos danos sade, nas quais a interveno tcnica assume um papel-chave, caracterizando-se, assim, como Cincias aplicadas e tecnolgicas.

Ao nos colocar, nesta pesquisa, no terreno da interdisciplinaridade, deparamo-nos diante de um desafio: a necessidade de empreender uma discusso que permita articular tais campos. De um lado, fundamental considerar as contribuies das Cincias Mdicas e de Sade Pblica para subsidiar o processo de conhecimento que permite capacitar a gerao de estratgias tecnolgicas direcionadas para a interveno assistencial e de sade pblica. De outro, considerar a vocao das Cincias Sociais e Antropolgicas na produo do conhecimento de fatos relacionados aos comportamentos socioculturais e, por meio de seus referenciais tericos, ampliar as possibilidades de intervir em temas mdico-sociais. Reconhecemos, portanto, que, isoladamente, as disciplinas descritas acima so insuficientes para dar conta de questes sociais que necessitam de intervenes de teor tcnico, como o caso da discusso acerca das masculinidades e sade1. Se os estudos epidemiolgicos informam caractersticas importantes no processo de adoecimentos dos homens, no problematizam, contudo, as relaes desses adoecimentos com seus comportamentos sociais. Esses comportamentos so discutidos com mais propriedade nos estudos de gnero. Assim, achamos importante tematizar a discusso das masculinidades e sade com a contribuio tanto da epidemiologia quanto dos estudos de gnero, embora cada qual apresente linguagem e modos de apreenso do conhecimento distintos. Assim, em seguida, apresentaremos o perfil epidemiolgico da populao masculina e, no prximo captulo, discutiremos gnero, masculinidades e sade.

Para essa discusso tomamos como referncia SCHRAIBER, L.B., DOLIVEIRA, A.F.P.L. e COUTO, M.T. Violncia em interface com a sade: contribuies tericas, metodolgicas e ticas com base em estudo da violncia contra a mulher. Submetido a Cadernos de Sade Pblica (2008).

O Padro de Morbi-Mortalidade Masculina

Um primeiro modo de aproximao ao conhecimento sobre como se d a relao entre os sujeitos do sexo masculino e o campo da sade pode ser conseguido ao se analisar o padro de morbi-mortalidade dessa populao. Ou seja, para se compreender a articulao entre cuidados de sade e homens, o estudo sobre os diferentes perfis epidemiolgicos nas diversas partes do mundo pode funcionar como uma srie de fotografias que ajudam a avanar para tal compreenso. Neste captulo sero apresentados alguns estudos, como tambm dados provenientes de diferentes instituies, tanto do Brasil como de outras partes do mundo, acerca das caractersticas do padro de adoecimento e morte, focando principalmente aquelas que dizem respeito aos indivduos do sexo masculino. Sabe-se que a distribuio populacional das doenas no acontece uniformemente e que vrios fatores podem contribuir para uma maior ou menor ocorrncia desses eventos em determinados agrupamentos populacionais. Tais fatores so de diversas ordens, entre as quais podem ser citadas caractersticas biolgicas, psicolgicas, ambientais, econmicas, religiosas, socioculturais, dentre outras. Na maioria das vezes, essas caractersticas no participam isoladamente na determinao dos problemas de sade. Ao contrrio, o que acontece uma conjuno de fatores, contribuindo para o surgimento e manuteno de questes que dizem respeito ao processo de sade-doena. Um dos diferenciais mais reconhecidos na caracterizao em sade a distribuio das doenas entre homens e mulheres. O campo da sade pblica admite que os homens apresentam riscos diferenciados para inmeros problemas de sade. Esses riscos so representados por alguns indicadores epidemiolgicos, o que pode ser comprovado em inmeras pesquisas desenvolvidas ao redor do mundo (WHO, 2006; LAURENTI, 1998; LAURENTI el al. 2005; WHITE & CASH,

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2004; WALDRON, 1995; STILLION, 1995; WHITE & HOLMES, 2006). Tais estudos demonstram por meio de diferentes indicadores que a populao masculina apresenta condies de sade desfavorveis quando comparada aos ndices alcanados pelas mulheres.

A Esperana de Vida e os Padres de Mortalidade Masculina

Um dos indicadores considerados por pesquisadores e profissionais de sade pblica como um excelente marcador do grau de desenvolvimento social de uma populao, tendo como referncia o estado da sade, a esperana de vida ao nascer, ou vida mdia. Representa o nmero esperado de anos de vida para uma determinada populao, nascida num dado ano, desde que sejam mantidas as condies gerais de vida. De um modo geral, a esperana de vida vem crescendo em todas as reas do mundo e para todas as parcelas da populao, principalmente, a partir da segunda metade do sculo XX. Em sua maior parte, o aumento do tempo de vida mdia da populao mundial devido aos avanos alcanados pelo desenvolvimento tecnolgico da medicina e de outros servios de proteo sade. No entanto, em que pese tal crescimento, o que se percebe que a esperana de vida da populao masculina sempre menor. Por exemplo, STILLION (1995) e LAURENTI (1998) demonstram que, nos Estados Unidos, onde a disponibilidade de dados desde o incio do sculo XX permite uma anlise temporal mais apurada, possvel verificar claramente o aumento da esperana de vida desde 1900 at 1990. Porm, a vida mdia dos homens sempre menor que a das mulheres, desde o incio do perodo at os tempos atuais. Alm disso, o acrscimo alcanado pelos homens neste perodo relativamente menor ao acrscimo conseguido pelas mulheres.

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O padro norte-americano parece no ser muito diferente do encontrado em outras regies do planeta. STILLION (1995) apresenta informaes, relativamente atualizadas, sobre a esperana de vida para homens e mulheres de dezoito pases. Duas caractersticas so claramente percebidas nos dados oferecidos pela autora. A primeira diz respeito correlao existente entre esperana de vida e nvel socioeconmico. Pases com nveis de pobreza mais elevados, como, por exemplo, Qunia e Paquisto, apresentam uma vida mdia tanto de homens quanto de mulheres menor que a encontrada em pases mais desenvolvidos, como Japo e Sua. A outra caracterstica observada que a esperana de vida dos homens sempre menor que a das mulheres em todas as regies estudadas, considerando-se que eles vivem sob as mesmas condies socioeconmicas. Resultados similares foram achados por WHITE e CASH (2004) em pesquisa sobre as condies da sade dos homens em dezessete pases da Europa Ocidental. Segundo esse estudo, desde a dcada de 1980, a expectativa de vida dos homens no continente tem crescido, em mdia, 6,5%. Embora a taxa de crescimento da vida mdia dos homens seja maior que a das mulheres, em nenhum pas aproxima-se da expectativa de vida das mulheres. Para os pases das Amricas, LAURENTI (1998) afirma que, embora no estejam disponveis sries histricas, como acontece na Europa e nos Estados Unidos, dados esparsos apontam um comportamento similar na expectativa de vida dos homens. Utilizando-se de material publicado pela Organizao Pan-americana de Sade (OPAS), com dados oficiais dos pases pesquisados e com dados de revistas cientficas, o autor demonstra que, nos diferentes pases estudados, a esperana de vida ao nascer foi sempre menor entre os homens quando comparada das mulheres. Nesse trabalho, tambm so percebidas as diferenas entre reas mais e menos desenvolvidas tanto socioeconomicamente quanto do ponto de vista da sade pblica.

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LAURENTI (1998) estudou dados de dois perodos diferentes (qinqnio 1950/55 e qinqnio 1985/90). exceo da Guatemala, que apresentou no qinqnio 1950/55 a vida mdia feminina praticamente igual masculina, a desvantagem masculina nesse perodo variou entre 3,8% e 8,8%. Aps trs dcadas, observou-se um crescimento na esperana de vida ao nascer de homens e de mulheres em todas as reas estudadas. No obstante, percebeuse que, em mdia, as diferenas entre os sexos intensificaram-se. Por exemplo, na Colmbia, no primeiro perodo, o prejuzo da populao masculina era de 3,9%, ao passo que, no perodo 1985/90, os homens viviam 9,2% menos que as mulheres. Em Cuba, porm, notou-se uma diminuio dessa desvantagem, quando comparados os dois perodos, pois a diferena relativa entre a vida mdia de mulheres e homens passou de 5,7% para 4,7%. No Brasil, como em outras partes do mundo, a esperana de vida ao nascer vem aumentando em todas as regies e para ambos os sexos. Segundo dados do Ministrio da Sade (RIPSA, 2005), no ano de 2004, a esperana de vida mdia da populao brasileira era de 71,74 anos, sendo a dos homens de 68,04 anos e a das mulheres de 75,62 anos. A menor vida mdia da populao masculina percebida em todas as regies do pas e nos diferentes anos analisados. Uma anlise mais pormenorizada dessas transformaes no padro de sade do Brasil e a compreenso de sua especificidade nas caractersticas da sade dos homens brasileiros so conseguidas quando se observa a evoluo histrica da esperana de vida ao nascer. Segundo pesquisa realizada por SIMES (2002) acerca do perfil de sade e mortalidade no Brasil, a esperana de vida no Brasil vem aumentando desde os anos 1940, embora ocorra de forma desigual entre as diversas regies do pas. Em seis dcadas, o ganho de anos na esperana de vida ao nascer foi algo em torno de 24 anos para a populao brasileira em geral, sendo que para as mulheres o aumento foi de mais de 25 anos, enquanto que para os homens foi de 22 anos. Percebe-se ainda que a diferena entre homens e mulheres tem aumentado com o tempo.

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Essa diferena, que era de 4,4 anos em 1940, passa para 7,8 anos em 1990. Na regio Sudeste, o diferencial ainda maior, passando de 2,9 anos para 9,2 no decorrer do mesmo perodo. Para o ano de 2004, segundo dados do Ministrio da Sade (RIPSA, 2006), a estimativa da esperana de vida ao nascer no Brasil era de 71,74 anos para a populao geral, 75,62 anos para a populao feminina e 68,04 anos para a populao masculina. Regionalmente, no Sudeste que o diferencial entre homens e mulheres apresenta-se mais aumentado (8,23 anos), sendo que no Rio de Janeiro essa diferena atinge 9 anos. Sendo a estimativa da esperana de vida ao nascer um indicador, por assim dizer, indireto da mortalidade, os resultados da vida mdia, apresentados anteriormente, demonstram claramente a sobremortalidade masculina, mesmo com os avanos alcanados, tanto do ponto de vista socioeconmico quanto da tecnologia na rea de sade pblica, nas diversas regies do mundo. Muito embora essas informaes j indiquem uma caracterstica do processo sade-doena, essa maior mortalidade dos homens pode ser percebida com maior nitidez quando se olha mais diretamente para os padres de mortalidade, tendo-se como referncia indicadores especficos de mortalidade. disso que trataremos a seguir. WHITE e HOLMES (2006) traam um amplo panorama do padro de mortalidade de homens e mulheres, com idade entre 15 e 44 anos, em 44 pases dos cinco continentes do planeta. A partir da publicao do banco de dados de mortalidade do Servio de Informaes Estatsticas da Organizao Mundial de Sade (WHOSIS), publicado em 2005, os autores analisaram o padro de morte prematura nessas populaes, comparando esse padro para diferentes causas entre homens e mulheres. Foram selecionadas seis categorias de morte consideradas potencialmente evitveis: acidentes e efeitos adversos, suicdio, neoplasias malignas, doenas do sistema circulatrio, homicdios e doena crnica do fgado e cirrose. A seguir apresentaremos alguns resultados encontrados nesse estudo.

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O que chama mais a ateno nos resultados a grande diferena de padro de mortalidade existente entre os diferentes pases e entre homens e mulheres, mesmo dentro de cada pas. No primeiro caso, destacam-se as mais altas taxas de morte prematura nos pases em desenvolvimento, ou ento, naqueles em fase de transio econmica, notadamente os pases do leste europeu. J no segundo caso, percebe-se que as taxas de mortalidade de homens com idade de 15 a 44 anos so duas vezes ou mais que as taxas para as mulheres nesse mesmo agrupamento etrio. Tambm foi encontrada uma grande variabilidade entre os pases estudados ao se observar a proporo que as mortes na populao de 15 a 44 anos de idade representa no total de mortes ocorridas em cada pas. A Tailndia foi o pas que apresentou o maior percentual de mortes neste grupo etrio, tanto para os homens quanto para as mulheres (35% e 19,5%, respectivamente). Especificamente entre os homens, o Brasil, o Cazaquisto e as Filipinas tambm tiveram percentuais elevados de morte nessa faixa etria, alcanando ndices superiores a 20%. Por outro lado, pases como a Sucia, Japo, Holanda, Itlia e Reino Unido reportaram menos de 5% de mortes entre os homens nesse agrupamento etrio. O percentual mdio de mortes na faixa etria em questo, entre os 44 pases estudados, foi de 7,4% para os homens e 3,1% para as mulheres, refletindo o maior risco de mortes de homens do que de mulheres na referida parcela da populao. Quanto s causas estudadas, os autores procuraram caracterizar quais foram as mais freqentemente descritas entre os homens jovens de cada pas. Acidentes e efeitos adversos foram a principal causa de morte prematura entre os homens de 15 a 44 anos de idade em quase 82% dos pases estudados. Nos pases onde os acidentes no foram a causa mais referida, sobressaem-se algumas particularidades, como, por exemplo: no Japo, a principal causa de morte prematura entre os homens so os suicdios; no Brasil, os homicdios; e na Noruega, as desordens mentais.

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Analisando-se especificamente cada uma das causas, observou-se que, entre os acidentes, a mdia das taxas de mortalidade masculina por 100.000 hab. foi 41,5 na faixa etria de 15 a 24 anos; 42,0 na faixa de 25 a 34 anos; e 40,3 na faixa de 35 a 44 anos. Comparando as mdias dos homens com as mdias das mulheres, percebe-se que as taxas dos homens foram quatro vezes maiores que as encontradas entre as mulheres. Os pases que tiveram nveis mais elevados de morte de indivduos do sexo masculino, nessa categoria acidentes , foram a Estnia, a Letnia, a Litunia, a Rssia, a Ucrnia e o Cazaquisto, com taxas, em alguns deles, superiores a 200 mortes por 100.000 hab. J os que apresentaram menores taxas foram Hong Kong, Holanda e Japo, com resultados abaixo de 20 mortes por 100.000 hab. De uma maneira geral, as taxas de mortalidade prematura entre os homens devido ao suicdio foram inferiores s taxas de acidentes para todos os pases estudados. No entanto, percebem-se algumas diferenas regionais a serem assinaladas. Os pases do norte da Europa tiveram taxas superiores s dos europeus do sul. Um outro destaque a baixa taxa de suicdio, tanto entre os homens quanto entre as mulheres, no Egito, o que, para os autores, pode estar associado a tabus religiosos ou razes legais. Considerando-se o suicdio, novamente foram os pases do leste europeu os que apresentaram as taxas de morte mais elevadas. Quanto s mortes por doenas do sistema circulatrio e as causadas por neoplasias malignas, observou-se que as taxas mdias cresciam dos grupos de menor idade para os de maior idade, sendo que, na faixa etria de 35 a 44 anos, esse crescimento foi de aproximadamente quatro vezes em relao ao agrupamento etrio anterior (25 a 34 anos), tanto entre os homens quanto entre as mulheres. No que diz respeito s mortes por doenas do aparelho circulatrio, entre os homens foram encontradas diferenas considerveis nos pases estudados. Tal como aconteceu com outras causas, como j citado anteriormente, os pases do leste europeu foram os que

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apresentaram as taxas mais elevadas, como, por exemplo, a Rssia, que teve uma taxa de quase 300 mortes por 100.000 hab. na faixa de 35 a 44 anos. Chamaram a ateno, ainda, as relativamente altas taxas de Egito e Filipinas (30,9 e 16,6 por 100.000 hab., respectivamente) nas faixas etrias de 15 a 24 anos. Nesse grupo de causas de morte a taxa mdia entre os homens foi sempre superior taxa encontrada entre as mulheres. J quanto s mortalidades por neoplasias, percebeu-se que, na faixa etria entre 35 e 44 anos, as mulheres tiveram em mdia taxas mais elevadas. No entanto, na Hungria, na Tailndia e na Estnia, os homens apresentaram ndices superiores dos das mulheres dessa faixa. Nenhum pas excedeu a taxa de 10 mortes por 100.000 hab. na faixa etria mais jovem (15 a 24 anos) e somente a Tailndia teve taxa acima de 20 por 100.000 hab. na faixa de 25 a 34 anos. Os principais tipos de cncer referidos entre os homens foram o cncer de pulmo e o cncer da cavidade oral. O estudo de WHITE e HOLMES (2006) demonstrou um interessante resultado sobre as mortes por homicdios. Foram relativamente baixas as taxas mdias encontradas devido a esta causa (2,5 na faixa de 15 a 24 anos, 3,2 na faixa de 25 a 34 anos e 3,5 na faixa de 35 a 44 anos), o que parece indicar que, para a maioria dos pases estudados, esta causa no tem uma contribuio significativa na mortalidade masculina. Do total de pases, 24 apresentaram menos que sete mortes por 100.000 hab. nas trs faixas etrias consideradas e 13 deles tiveram menos que trs mortes por 100.000 hab. em qualquer das faixas estudadas. No mesmo estudo, no entanto, para o Brasil, a mortalidade masculina por homicdios se sobressai com taxas extremamente superiores a de todos os outros pases, em todas as faixas estudadas. De 15 a 24 anos, a taxa de mortalidade encontrada no Brasil (94,3 por 100.000 hab.) foi mais de quatro vezes maior que a taxa da Argentina (o segundo colocado com 22,1 por 100.000 hab.). Pases como a Estnia, o Japo e a Romnia apresentaram uma elevao nos ndices de mortalidade por homicdios medida que a idade avanava, atingindo

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nveis superiores a 30 mortes por 100.000 hab. na faixa de 35 a 44 anos. Outros pases considerados com padro crescente de mortalidade por homicdios foram os Estados Unidos e a Letnia, com taxas superiores a 20 mortes por 100.000 hab. na ltima faixa estudada. Na comparao da mortalidade por homicdios entre homens e mulheres, observou-se que muito mais homens morreram violentamente. No Brasil, onde a mortalidade feminina por homicdios bastante elevada, comparada aos ndices alcanados por outros pases, a taxa de mortalidade masculina foi mais de dez vezes superior encontrada na populao feminina. Em todos os pases estudados, em mdia, os homens morrem de duas a trs vezes mais que as mulheres devido a homicdios. Outros estudos sobre a mortalidade apontam para os mesmos resultados encontrados no estudo multipases referido acima (WHITE & CASH, 2004; WALDRON; 1995; LAURENTI, 1998; LAURENTI et al., 2005; SIMES, 2002). Nos Estados Unidos, segundo WALDRON (1995), a desvantagem da mortalidade masculina em relao mortalidade feminina sempre foi considerada. No entanto, esta desvantagem apresentou-se mais elevada principalmente a partir da metade do sculo XX. A autora relaciona esta elevao a inmeras causas, com destaque para o crescente aumento do hbito de fumar entre os homens a partir da dcada de 1940. Nesse trabalho, destaca-se como a principal causa de morte dos homens a doena isqumica do corao, chamando ateno ainda o cncer de pulmo, a doena pulmonar obstrutiva crnica, os acidentes, os suicdios, os homicdios, as doenas crnicas do fgado e a aids. Para a autora, fatores comportamentais so os que mais contribuem para a maior mortalidade masculina nesse grupo de causas, sem se deixar de considerar, no entanto, a importncia das diferenas biolgicas quando se compara o ndice de mortes de homens e mulheres.

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A autora afirma ainda que parece existir uma tendncia de mudana nos padres de mortalidade da sociedade dos Estados Unidos. Segundo seus relatos, na metade do sculo XX, os diferenciais de mortalidade de homens e mulheres se ampliaram, principalmente devido uma queda mais acentuada da mortalidade feminina. No obstante, desde os anos 1970, essa tendncia parece estar se revertendo. Desde ento a mortalidade masculina tem cado mais rapidamente que a mortalidade feminina para uma srie de problemas de sade, como, por exemplo, as doenas isqumicas do corao e o cncer de pulmo. Por outro lado, outras causas tm contribudo para o crescimento da mortalidade masculina nos Estados Unidos, com grandes diferenciais entre homens e mulheres. Nesse grupo merece destaque a mortalidade causada pela aids, que, segundo os dados de WALDRON (1995), foi mais de oito vezes maior nos homens que nas mulheres em 1989. Caractersticas similares so apontadas em estudos sobre o padro de mortalidade dos homens europeus. O trabalho de WHITE e CASH (2004), realizado com dados de pases do continente europeu, tambm assinala a superioridade da proporo de mortes de homens em relao s mortes de mulheres, em todas as faixas etrias estudadas, como tambm para as diferentes condies de sade selecionadas. Atualmente, uma das principais referncias, no campo da epidemiologia, para o conhecimento sobre a sade dos homens na Amrica Latina tem sido o estudo de LAURENTI (1998) sobre o perfil epidemiolgico da sade masculina na regio das Amricas. Em seu estudo, o autor demonstra que, tambm nesse continente, ocorre uma sobremortalidade masculina, independentemente da idade, da causa de morte ou da localidade referida. Segundo LAURENTI (1998), quando se olha, especificamente, para a questo da faixa etria, percebe-se que a sobremortalidade masculina mais significativa na faixa de 15 a 24 anos, alcanando valores at 200% maiores que a mortalidade das mulheres jovens. Para o autor, esse diferencial, provavelmente, deve-se concentrao nessa faixa etria das mortes

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por causas externas. No grupo que caracteriza os adultos (25 a 59 anos), as diferenas entre a mortalidade masculina e feminina tendem a no ser to significativas quanto na faixa anterior, embora pases como Porto Rico, Brasil e Chile continuem apresentando uma grande sobremortalidade masculina, com diferenciais superiores a 100%. Merecem destaque duas situaes relacionadas ao estudo da mortalidade e sua relao com a idade. A primeira diz respeito aos padres de mortalidade percebidos nos ltimos anos. Em todos os pases da Amrica Latina e em todos os grupos etrios, vem ocorrendo um decrscimo da mortalidade, porm, bem menor entre os homens. A segunda situao corresponde ao fato de que nas idades mais jovens, em ambos os sexos, a mortalidade maior nos pases menos desenvolvidos, como a Guatemala, embora tambm, nesse caso, perceba-se a

sobremortalidade masculina. Quatro grandes grupos de doenas chamam a ateno no estudo de LAURENTI (1998) no que tange mortalidade nas Amricas: as neoplasias malignas, as doenas do corao, as doenas cerebrovasculares e os acidentes e violncias. Com exceo das doenas cerebrovasculares, em todas as outras estudadas2 a taxa de mortalidade masculina superior feminina. Para a maioria dos pases, os principais grupos de causa de mortalidade masculina foram as doenas cardiovasculares seguida das neoplasias. No entanto, em pases como Colmbia, Mxico e Brasil, a mortalidade masculina por acidentes e violncias sobressai como a principal causa. Merece destaque ainda as elevadas taxas de mortalidade por doenas infecciosas na Guatemala, tanto na populao masculina quanto na feminina. Para o Brasil, as pesquisas (LAURENTI, 1998; LAURENTI et al., 2005; SIMES, 2002) demonstram que a mortalidade masculina segue os padres encontrados em outros pases. Tambm aqui, os estudos apontam que as taxas de mortalidade dos brasileiros, sejam

Talvez, por considerar de grande importncia para o perfil epidemiolgico das Amricas, Laurenti (1998), incluiu em seu estudo, quando da discusso da mortalidade segundo causa de morte, o grupo de doenas infecciosas.

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homens ou mulheres, vm diminuindo nos ltimos tempos, porm, o decrscimo menor para os homens. Na anlise dos coeficientes de mortalidade especficos por idade, constata-se que a razo de sexo masculino/feminino superior em todos os grupos etrios, sendo que nas faixas etrias de 10 a 19 anos e de 20 a 39 anos atinge os valores mais altos (LAURENTI et al., 2005; SIMES, 2002). interessante observar, como salienta SIMES (2002), que a sobremortalidade masculina comea a elevar-se a partir dos anos 1970, acentuando-se em 1980, 1991 e 2000, s custas, principalmente, dos jovens adultos. Na tabela 1 so apresentados os coeficientes de mortalidade por sexo e idade para o Brasil no ano de 2001.

Tabela 1 Coeficiente de Mortalidade (por mil hab.) por sexo e idade. Brasil, 2001. Idade 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 79 anos 80 anos e mais Total Masculino 4,8 0,4 1,1 3,1 8,3 33,2 114,4 6,6 Feminino 3,9 0,3 0,4 1,0 4,3 21,4 97,7 4,6 Razo M/F 1,23 1,33 2,75 3,10 1,93 1,55 1,17 1,43

Fonte: apud LAURENTI et al., 2005.

Uma caracterstica importante a ser ressaltada na observao da mortalidade masculina no Brasil refere-se contribuio de algumas causas especficas na proporo de bitos de cada agrupamento etrio. Chama a ateno o predomnio das causas externas entre os adolescentes (10 a 19 anos) e os adultos jovens (20 a 39 anos) representando,

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respectivamente, 77,8 % e 64,8% dos bitos em cada uma dessas faixas. Entre os homens de 40 a 59 anos de idade, a causa mais importante diz respeito s doenas do aparelho circulatrio (30,0%), seguidas pelas causas externas (19,5%). Nos idosos, destacam-se as doenas do aparelho circulatrio, com uma proporo acima de 40%. O padro mais acentuado da mortalidade masculina tambm percebido quando se analisam os coeficientes segundo as causas de mortes. Tendo como referncia a classificao internacional de doenas em sua 10 reviso, LAURENTI et al. (2005) notam que, para a grande maioria de causas, o coeficiente de mortalidade masculina superior ao coeficiente de mortalidade feminina (tabela 2). Destacam-se, mais uma vez, as causas externas, com uma razo de sexo entre os coeficientes superior a cinco. Os autores afirmam que as violncias mais importantes nesse grupo de causas so os homicdios, seguidos pelos acidentes de trnsito.

Tabela 2 Coeficiente de Mortalidade (por 100 mil hab.) por causas e sexo. Brasil, 2001. Causas Doena Infecciosa e Parasitria Neoplasia Doena do sangue Doena Endoc., Nutric. e Metablica Transtorno Mental e Comportamental Doena Sistema Nervoso Doena Aparelho Circulatrio Doena Aparelho Respiratrio Doena Aparelho Digestivo Doena Aparelho Geniturinrio Causa Externa Total
Fonte apud LAURENTI et al., 2005.

Masculino 32,1 79,5 3,2 25,0 6,0 7,8 164,1 58,9 34,4 9,1 120,4 660,7

Feminino 20,8 67,8 3,0 31,1 1,5 6,6 145,4 47,2 17,8 7,8 21,7 456,1

Razo 1,5 1,2 1,1 0,8 4,2 1,2 1,1 1,2 1,9 1,2 5,5 1,4

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Embora os coeficientes de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio e por neoplasias sejam considerveis, a sobremortalidade masculina no to acentuada para essas causas. Chamam mais a ateno, nos dados apresentados por LAURENTI et al. (2005), os coeficientes mais acentuados entre os homens nos transtornos mentais e comportamentais (razo de sexo igual a 4,2) e nas doenas do aparelho digestivo (razo de sexo igual a 1,9). Para esses autores, no primeiro caso, esto includos os problemas relacionados ao uso de lcool e de outras substncias psicoativas e, no segundo, est contida a cirrose heptica. Os indicadores de mortalidade evidenciam, claramente, a importncia de vrios problemas de sade para a populao masculina. Entre esses problemas, destacam-se as doenas cardiovasculares, os cnceres e os eventos sanitrios relacionados violncia (homicdios, suicdio e acidentes de trnsito) como os de maiores impactos na mortalidade masculina (JEWELL, 2001; LAURENTI, 1998). Outros agravos sade bastante referidos por diferentes autores como mais prevalentes nos homens e com forte contribuio no perfil de mortalidade masculina so: o uso e dependncia do lcool, o uso abusivo de substncias ilcitas (BROOKS, 2001; GRIFFITHS, 2001) e as doenas hepticas (STILLION, 1995), entre outras.

Os Padres de Morbidade e Uso de Servios de Sade

Em que pese a sobremortalidade masculina, em todas as partes do mundo se assume como algo inquestionvel a afirmao de serem as mulheres portadoras de mais problemas de sade e que, por isso, elas utilizam mais os servios destinados resoluo desses problemas. De fato, vrios estudos apontam que, quando se volta o olhar para os indicadores de morbidade, calculados por uso de servios de sade ou mesmo por meio de inquritos realizados diretamente com a populao, as mulheres apresentam taxas de morbidade mais

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altas que os homens, indicando que as mulheres apresentam uma condio de sade pior que a dos homens ou, ento, que esto mais atentas na busca por cuidado de sade (AQUINO et al., 1992; BIRD; RIEKER, 1999; MACINTYRE et al., 1996; LAURENTI, 1998; PINHEIRO et al., 2002). No entanto, essa aparente contradio entre os padres de mortalidade e morbidade entre homens e mulheres deve ser considerada com ressalvas. Algumas questes sobre os estudos de morbidade precisam ser esclarecidas previamente antes de caracterizar a morbidade da populao masculina. Diferentemente dos estudos sobre mortalidade, cuja existncia de registros oficiais de bitos permite uma maior facilidade para se dispor dos dados a serem coletados, os estudos sobre morbidade so mais complexos, pois a informao mais difcil de ser coletada, necessita de um rigor maior na padronizao e, por conta disso, apresenta custos bem mais elevados. Essa maior complexidade impe uma observao mais cuidadosa e acurada de seus resultados. Uma questo importante quando se trabalha com medidas de morbidade diz respeito maneira como essas informaes so coletadas. De um modo geral, os dados sobre morbidade so conseguidos de duas maneiras: ou se investiga diretamente a populao, por meio de inquritos populacionais, convencionalmente denominados de morbidade referida, ou ento buscam-se os registros assistenciais nos diferentes tipos de servios de sade (registro de internaes hospitalares, leitura de pronturios ambulatoriais, etc.), gerando os estudos de demanda. Ambos retratam dimenses diferentes da morbidade, tendo suas validades reconhecidas pelos pesquisadores da rea de sade coletiva. No obstante, no se pode desconsiderar algumas desvantagens de cada um dos modos de se obter uma avaliao da morbidade. Alguns autores chamam a ateno para a possibilidade de erros de medida nos levantamentos realizados diretamente com a populao. No caso de estudo de diferenas de sade entre homens e mulheres, autores como

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PINHEIROS et al. (2002) reconhecem a possibilidade de erros nas informaes repassadas, sendo, dessa forma, denominadas vis de gnero das informaes. Outra questo importante a se levar em conta so as diferenas socioculturais entre os informantes, o que requer padronizao dos sujeitos pesquisados. Nos estudos de demanda, deve-se estar atento tambm padronizao de medidas de morbidade, alm das caractersticas socioculturais dos usurios dos servios estudados. Ademais, no se pode esquecer que nos estudos de demanda o universo pesquisado corresponde a usurios dos servios, no incorporando, por isso, aqueles que no se sentem com algum problema, que no percebem alguma necessidade de sade ou ento que no utilizam aquele tipo de servio de sade para as suas necessidades. Em sntese, as consideraes anteriores acerca dos estudos de morbidade, antes de ser avaliadas apenas como uma digresso sobre o tema e consideradas como algo pouco objetivo para as questes discutidas neste captulo, so importantes para uma maior problematizao das diferenas no processo de sade-doena de homens e mulheres. Mesmo sem negar as evidncias que apontam as mulheres como portadoras de mais problemas de sade, tais evidncias devem ser tomadas mais cautelosamente. Assim, so significativas as contribuies trazidas pelos estudos realizados por MACINTYRE et al. (1996; 1999), na Gr-Bretanha. Esses trabalhos so de morbidade referida e para sua realizao foram utilizados dados de dois estudos maiores: um estudo longitudinal de trs cortes etrios de indivduos residentes na rea urbana de Glasgow (Esccia), cujo objetivo era o provimento de informaes acerca da sade em momentoschave de suas vidas; o outro estudo foi um levantamento realizado na Inglaterra, entre adultos, para a produo de dados sobre sade e estilo de vida. Especificamente, o interesse dos autores era estudar a iniqidade de gnero na sade.

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No primeiro trabalho (MACINTYRE et al.; 1996), os resultados demonstram que, embora as mulheres relatem piores condies de sade que os homens, esse padro , na verdade, mais complicado do que o relato feito. As diferenas de morbidade existentes entre os sexos podem variar, a depender dos sintomas ou condies de sade estudadas ou, ento, segundo a fase do ciclo da vida que est em avaliao. De acordo com esses autores, as mulheres apresentam mais manifestaes psicolgicas de aflio, enquanto que, para os sintomas fsicos, as diferenas so bem menos aparentes, podendo, s vezes, os homens referirem mais sintomas. Especificamente, merece destaque em seus resultados a maior referncia de problemas digestivos por parte dos homens na faixa etria de 20 a 39 anos. No outro estudo (MACINTYRE et al.; 1999), as concluses so bem parecidas, no havendo diferenas significativas entre homens e mulheres no relato de problemas crnicos de sade. Tais achados mantiveram-se quando foram feitas perguntas adicionais para a caracterizao das condies de severidade, ou mesmo quando se apresentou um carto com uma lista de sintomas para os pesquisados destacassem aqueles que j teriam sofrido. Apenas existiu diferena significativa entre os sexos na proporo de sujeitos que reportaram problemas relacionados sade mental, mais referidos pelas mulheres. Nos estudos sobre morbidade realizados no Brasil, a problematizao das diferenas entre os sexos menos visvel, embora sejam percebidas algumas indicaes da sua existncia. AQUINO et al. (1992), utilizando dados oriundos da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (IBGE), realizada em 1986, encontraram uma prevalncia de problemas de sade auto-referidos em 20% a 30% mais mulheres do que em homens. Nesse mesmo estudo as mulheres tambm mencionaram maiores demanda e utilizao de servios de sade. As autoras, contudo, afirmam a necessidade de mais estudos acerca da morbidade referida para que esses resultados possam ser melhor avaliados.

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PINHEIROS et al. (2002) tambm usam informaes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) para delinear a morbidade referida, o acesso e a utilizao de servios de sade no Brasil. Com dados coletados pelo IBGE em 1998, quando se incluiu um suplemento sobre acesso e utilizao de servios de sade, os autores analisam as diferenas entre homens e mulheres desagregados por faixa etria. Entre os indicadores utilizados por PINHEIRO et al. (2002) para traar o perfil da morbidade, merecem destaque a auto-avaliao do estado de sade deficiente, a referncia a pelo menos uma das doenas crnicas de um lista apresentada em questionrio e o relato de restrio de atividades rotineiras por motivo de sade. Em todos esses indicadores prevalece um percentual maior entre as mulheres. No caso da auto-avaliao deficiente do estado de sade, os valores encontrados foram de 23,5% para as mulheres e de 18,5% para os homens. Esses diferenciais entre os sexos aumentam a partir dos 15 anos, atingindo seu pice na faixa etria de 50 a 64 anos. O mesmo evidencia-se com relao aos outros indicadores, embora, no caso da restrio de atividades por motivo de sade, as diferenas entre os sexos tenham sido pequenas, apesar de estatisticamente significativas. Nesse mesmo estudo, PINHEIRO et al. (2002) observaram diferenas entre homens e mulheres quanto aos problemas de sade causadores de restrio de atividades, destacando-se uma freqncia relativa de acidentes e agresses mais elevada entre os homens (8,3%) do que entre as mulheres (3,2%). Com relao doena crnica auto-referida, a mais assinalada, tanto por homens quanto por mulheres, foi dores de coluna ou costas, embora com percentual maior entre as mulheres. Tambm apresentaram diferenciais importantes entre os sexos os relatos de hipertenso, artrite ou reumatismo e depresso, todos desfavorveis s mulheres. Entre os homens predominaram a cirrose e a tuberculose.

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Os diferenciais entre homens e mulheres permanecem significativos quando se investiga o acesso a servios de sade. O relato de realizao de consultas mdicas nos 12 meses que antecederam a entrevista teve um percentual bem superior entre as mulheres (62,3%) que entre os homens (46,7%). Percebe-se ainda que esses diferenciais tm maior amplitude nas faixas etrias de 25 a 49 anos e de 15 a 24 anos. Quando a pergunta se refere visita ao dentista no ltimo ano antes da entrevista, novamente as mulheres apresentam uma freqncia mais elevada, embora os percentuais, tanto para homens (30,9%) quanto para mulheres (35,3%), sejam bem menores que os apresentados por ambos os sexos quando se referem consulta mdica. Um achado interessante, no que tange visita ao dentista, a mudana percebida nos diferenciais entre os sexos, quando so analisados por faixa etria. Observa-se que a maior presena de mulheres se mantm at a idade de 49 anos e inverte-se a partir dos 50 anos, com os homens passando a freqentar mais o dentista. O estudo tambm aponta para marcadas diferenas por sexo quanto ao motivo da procura de servios de sade, mesmo quando excludos os partos e os atendimentos de prnatal. As mulheres buscam mais servios para realizao de exames de rotina e preveno (40,3% mulheres e 28,4% homens), enquanto os homens procuram servios de sade principalmente por motivo de doena j manifesta (36,3% homens e 33,4% mulheres). Dentre os homens, destaca-se ainda uma maior proporo de procura motivada por problemas odontolgicos e acidente ou leso. Na pesquisa de PINHEIRO et al. (2002), o tipo de servio procurado tambm varia entre mulheres e homens, porm, com diferenas no to expressivas, embora estatisticamente significativas. O posto ou centro de sade foi o servio de sade mais procurado por ambos os sexos (32,6% nas mulheres e 30,2% nos homens). Em seguida vm o consultrio particular (29,3% nas mulheres e 28,6% nos homens) e o hospital (19,5% nas mulheres e 20,0% nos

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homens). Tal como no hospital, os homens prevalecem entre os que procuram o prontosocorro, a farmcia e o ambulatrio de sindicato, enquanto os ambulatrios especializados (ambulatrio de clnica) so mais visitados pelas mulheres. As informaes apresentadas no pargrafo anterior remetem para a discusso sobre o outro modo de se estudar a morbidade: os estudos de demanda de servios de sade. Como j citado anteriormente, nesses estudos a principal fonte de dados no so os relatos da populao e sim os registros feitos nos pronturios hospitalares e ambulatoriais. Portanto, seus resultados so fundamentalmente dependentes da maneira como so registradas as assistncias prestadas. importante tambm considerar na anlise os padres de utilizao dos diferentes servios de sade pela populao. Nesse sentido, estudar a demanda ou investigar a auto-avaliao de sade pode produzir estimativas de morbidade diferentes. Mesmo nos estudos de demanda possvel divergncias nos resultados. As informaes sobre morbidade geradas na assistncia ambulatorial so distintas daquelas adquiridas por meio de registros de internaes hospitalares, como se percebe nos padres de demanda apresentados a seguir. Quando se olha mais atentamente para os dados de internao hospitalar, uma das primeiras questes que chama a ateno a grande concentrao de internaes relacionadas ao parto, pr-natal e puerprio e suas complicaes. Segundo as estatsticas de outubro de 2006 do Ministrio da Sade (RIPSA, 2006), das internaes realizadas nas unidades hospitalares do Sistema nico de Sade (SUS) de todo o pas, mais de 22% representam questes relacionadas a gravidez, parto e puerprio. Se essas fossem excludas do total de internaes ocorridas no pas nesse perodo, o percentual de homens e mulheres internados se equivaleria. Os diferenciais entre os sexos aconteceriam na distribuio entre os diversos grupos de causa, com uma proporo maior de doenas do aparelho geniturinrio e neoplasias

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entre as mulheres, ao passo que as leses relacionadas a causas externas e os transtornos mentais e comportamentais prevaleceriam entre os homens. Tais informaes repassadas pelo Ministrio da Sade so confirmadas por alguns estudos de morbidade hospitalar. O trabalho sobre a morbi-mortalidade masculina realizado por LAURENTI et al. (2005) aponta o equilbrio entre os sexos nas sadas hospitalares na rede conveniada ao SUS no ano de 2002, excludas as internaes motivadas por problemas de gravidez, parto e puerprio. Essa mesma situao percebida em estudos realizados em anos anteriores e em diferentes regies do pas, como nos trabalhos de MATHIAS e SOBOLL (1996) e de YAZLLE-ROCHA (1977). Segundo LAURENTI et al. (2005), as doenas do aparelho respiratrio aparecem como a principal causa de internao para a populao do sexo masculino. Seguem-se, com propores semelhantes, as doenas do aparelho circulatrio, as infecciosas, as do aparelho digestivo e as leses. Nesse mesmo trabalho, quando so observadas as internaes masculinas, segundo as idades, detectam-se diferenas importantes. Nas faixas etrias de 10 a 19 anos e de 20 a 39 anos, verifica-se maior freqncia das leses. Entre os adultos jovens chama a ateno a presena dos transtornos mentais como causa de internao, o que no acontece em outras idades. Nos homens com mais de 40 anos de idade surgem as doenas do aparelho circulatrio como principal causa de internao. Um dado relevante sobre morbidade hospitalar apresentado por LAURENTI (1998). Por exemplo, em levantamento sobre as taxas de ocupao hospitalar devido ao alcoolismo, em diferentes regies do Brasil, o autor encontrou uma distribuio, segundo sexo, de 92,8 % entre os homens e 9,2% no sexo feminino, confirmando estudos anteriores que indicavam para trs regies metropolitanas do pas que o abuso ou dependncia de lcool afeta onze vezes mais os homens que as mulheres.

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Embora a demanda hospitalar aponte para um equilbrio entre homens e mulheres no conjunto das internaes ocorridas nesse tipo de estabelecimento, quando o estudo de demanda se volta para os servios ambulatoriais, os resultados se aproximam daqueles encontrados nos estudos de auto-avaliao de sade. Ou seja, prevalece a maior presena das mulheres nesses servios de sade. Alguns estudos, como o de FELICIANO e MORAES (1999), relacionam tal situao aos moldes tradicionais de atendimento das unidades bsicas de sade que priorizam a sade materno-infantil. Nesse trabalho, as mulheres constituram a grande maioria dos indivduos atendidos (87,1%). Para as autoras, esta a razo, provavelmente, para o destaque em seus resultados das doenas ginecolgicas e obsttricas. Esses resultados so similares aos encontrados em dois outros estudos com dados de duas outras regies do Brasil (CARVALHO et al., 1994; RADAELLI et al., 1990). No trabalho de RADAELLI et al. (1990), realizado na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, houve um claro predomnio das mulheres nas demandas ambulatoriais de um servio de ateno primria, que se tornou mais evidente quando foram excludos da anlise os menores de 10 anos de idade. Para os autores, esse predomnio pode ser explicado pelo maior contato das mulheres com o servio de sade, pois so elas que levam os filhos ao mdico, preocupam-se com a anticoncepo e com a prpria gestao. Por outro lado, argumentam, ainda, que o horrio de funcionamento dos postos (diurno) enquanto favorece o acesso das mulheres dificulta este mesmo acesso populao masculina, em funo dos seus horrios de trabalho. RADAELLI et al. (1990) fizeram tambm uma anlise mais detalhada dos diagnsticos e /ou problemas mais comuns de homens e mulheres com idade de 15 a 44 anos. Em relao aos homens, chama a ateno nos seus resultados que o problema mais comum registrado tenha sido lacerao/cicatriz aberta, seguido pela referncia, segundo a categorizao feita pelos autores, do que foi considerado paciente sadio.

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No estudo de CARVALHO et al. (1994) foram analisados dados de trs diferentes servios da rede pblica de sade de uma mesma regio da cidade do Rio de Janeiro, sendo dois ambulatoriais e um servio de urgncia. Tambm nesse estudo predomina o atendimento s mulheres, quando se observa, especificamente, a populao de 15 a 64 anos de idade. Contudo, notvel o crescimento da demanda dos homens quando se analisam isoladamente a unidade de urgncia e o pronto-atendimento, alcanando ndices de aproximadamente 50% da demanda. Nesse trabalho, os homens adultos procuram os servios de sade, principalmente, por problemas psicolgicos, em uma das unidades de assistncia ambulatorial, e por causas externas, no servio de urgncia. Nota-se tambm o percentual expressivo de sintomas e sinais mal definidos nos homens adultos dos trs servios estudados. Embora os resultados das diferentes pesquisas apresentadas anteriormente demonstrem uma maior presena das mulheres nos servios de sade de ateno primria, bem como, por parte dos homens, uma autopercepo de sade melhor que a referida pelas mulheres, o que ratifica resultados de estudos internacionais (WHITE; CASH, 2004), no se pode desconsiderar em tais resultados a presena dos homens nas unidades bsicas de sade. Nesse sentido, vale registrar os achados de SCHRAIBER e COUTO (2004) em pesquisa feita diretamente com a populao masculina na sua relao com os servios de ateno primria sade na cidade de So Paulo. SCHRAIBER e COUTO (2004) estudaram homens na faixa etria de 18 a 60 anos, usurios de dois servios de ateno primria do setor pblico de sade na cidade de So Paulo. O objetivo da pesquisa era compreender a violncia, sobretudo a de carter conjugal e nas relaes interpessoais, bem como seus impactos na sade. No que diz respeito, especificamente, a demanda e uso de servios de sade, as autoras pretendiam caracterizar as necessidades de sade e o uso de servios daqueles usurios matriculados nos servios

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estudados. O estudo foi feito por meio de dois instrumentos: questionrios e leitura de pronturios. O primeiro instrumento, realizado em amostra de 789 homens

usurios/acompanhantes, buscava informaes sociodemogrficas, da sade em geral e sade reprodutiva em particular, de freqncia, tipo e gravidade de episdios de violncia contra as mulheres e freqncia de violncia sofrida pelos homens, alm de maiores detalhamentos sobre a questo da violncia. Foram lidos os pronturios dos entrevistados matriculados nos servios, compondo uma amostra de 478 usurios. O intuito desse brao da pesquisa era caracterizar o uso do servio e o consumo de aes de assistncia, tal como havia sido registrado pelos profissionais da cada servio. Buscou-se tambm o acolhimento/resposta s demandas apresentadas pelos homens que passaram por consultas at um ano antes da entrevista, levando-se em conta as queixas, os diagnsticos e a resoluo dada em cada atendimento realizado. Para essa parte da pesquisa foram lidos 410 pronturios mdicos. No questionrio, as autoras investigaram os recursos adotados pelos homens quando eles se sentiam com algum problema de sade. Os entrevistados tambm foram questionados sobre ter encontrado dificuldades para o uso de algum servio de sade. Com relao aos recursos adotados, mais de 67% dos entrevistados referiram procurar algum servio de sade, seja pronto-socorro/hospital pblico, centro/posto de sade ou mdico/hospital conveniado. Pouco mais de 27% relataram o uso de outros servios e cuidados, como farmcia e remdios caseiros. Apenas 5% admitiram no fazer nada. Quanto questo das dificuldades no uso de servios de sade, aproximadamente 36% encontraram alguma dificuldade e quase 58% dos respondentes afirmaram no encontrar dificuldades. Foram consideradas como dificuldades as seguintes situaes: mau atendimento, longo perodo de espera para ser atendido, ausncia ou longo perodo para conseguir uma vaga, ausncia de horrio de consulta fora do perodo de trabalho, desconhecimento do local aonde ir, entre outras.

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O perfil do uso de servio de sade mostra que os 410 homens que tiveram seus pronturios lidos consumiram um total de 2.161 atividades de atendimentos, perfazendo uma mdia de 5,2 atendimentos no ltimo ano como usurio do servio. Desses atendimentos, 45,5% corresponderam a consultas agendadas, sejam consultas com mdico clnico ou com mdico psiquiatra, 18,1% foram pronto-atendimentos, ou seja, foram assistncias prestadas por demanda no agendada, e 20,1% foram atendimentos de enfermagem. A participao dos homens em atividades de grupo foi relativamente pequena, como tambm foi pequena a procura pelo servio social, respectivamente, 5,5% e 16% do total de atendimentos realizados. Na anlise dos pronturios foram percebidas algumas caractersticas bastante peculiares quanto s necessidades de sade da populao masculina. De uma maneira geral, os registros demonstram que os homens apresentam demandas das mais diversas ordens, desde queixas ou sintomas indicativos de algum problema de sade at demandas da vida social, passando ainda por solicitaes de exames e servios ou orientaes preventivas. Os sintomas/queixas ou diagnsticos mais encontrados foram a hipertenso arterial (20,5%), nervosismo e ansiedade (19,5%) e dor de cabea (17,1%). Contudo, as queixas gerais ou inespecficas, como cansao ou tontura, foram as demandas registradas mais freqentemente. Do total de 410 pronturios lidos, em 42% deles havia registros de sintomas inespecficos. Parcela considervel dos usurios tambm referiu sintomas do aparelho digestivo (31,0%), sintomas psicolgicos (28,3%), sintomas no aparelho cardio-circulatrio (26,6%) e sintomas respiratrios (26,1%). Merece ser destacada, ainda, a expressiva quantidade de pronturios referindo a ausncia de queixas por parte dos homens (21,7%), correspondendo, principalmente, a retornos agendados e seguimentos.

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elevada a ocorrncia de relatos caracterizados como demandas sociais (31,0%), destacando-se o tabagismo, uso de lcool e/ou drogas ilcitas, problemas de relacionamento com a famlia e o desemprego. Nas solicitaes, observou-se a importncia das demandas de assistncia social e a pouca busca de educao e orientao preventiva. Em sntese, vrios dos estudos apresentados at aqui demonstram diferenas significativas nos padres de morbi-mortalidade entre homens e mulheres. Evidenciam a existncia de uma diversidade de questes de sade importantes para os homens, apontando para a relevncia de se compreender as relaes estabelecidas entre cuidados de sade e a populao masculina. Os estudos indicam, ainda, a necessidade de ampliao do conhecimento sobre as aes e prticas de sade voltadas aos homens, o que pode contribuir para a incorporao de estratgias complementares de cuidado, preveno e promoo da sade, levando em conta no s as taxas de mortalidade para as diferentes causas, mas tambm a variedade de demandas masculinas ocorridas nas diferentes estruturas de ateno assistencial. Ou seja, se os padres de morbi-mortalidade j indicam a necessidade de um aprofundamento acerca das relaes entre os homens e a sade, necessrio, alm disso, elucidar como tais padres se distribuem no universo da populao masculina. Portanto, na perspectiva de se fornecer subsdios para a construo de tecnologias de ateno sade dos homens, imperativo buscar outros fatores que influenciam na qualidade de vida da populao e descobrir como esses fatores interferem nas condies de sade dos homens. O campo da sade coletiva reconhece a importncia de diferentes fenmenos socioculturais como condio econmica, raa/etnia, acesso a cuidados de sade e estilo de vida na situao de sade de diferentes parcelas da populao (BARATA; 1997). Portanto, admite-se que a distribuio da mortalidade e da morbidade masculina no acontece uniformemente entre os homens.

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Mas outras abordagens so necessrias na explicao desses diferenciais. Entre elas, encontra-se a perspectiva de gnero para se entender o comportamento dos homens frente sade, comportamento esse tomado enquanto parte do exerccio da masculinidade. Pode-se dizer que, em vez de se estudar as relaes empreendidas pelos homens com questes que dizem respeito sade, necessrio avanar na compreenso das relaes entre masculinidade e sade. o que ser apresentado no prximo captulo.

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Captulo 2

GNERO, MASCULINIDADES E SADE

No captulo anterior, tratamos das relaes entre homens e sade a partir das caractersticas do padro de morte e adoecimento da populao masculina. Mais especificamente, foram discutidos os diferenciais que caracterizam epidemiologicamente homens e mulheres e como os indicadores utilizados apontam para uma multiplicidade de problemas que afetam as condies de sade da populao masculina. Todavia, uma questo ainda ficou em aberto. Como so explicadas as diferenas nos padres de sade de homens e mulheres? Se de um modo geral reconhecido o carter social do processo de adoecimento e morte, no se pode desconsiderar, por outro lado, que homens e mulheres vivendo sob as mesmas condies socioeconmicas, por exemplo, apresentem desigualdades em sade. O que poderia contribuir para as diferenas nos perfis epidemiolgicos de homens e mulheres? Quais seriam as razes para uma maior mortalidade dos homens? Por outro lado, o que levaria as mulheres a se reportarem como mais portadoras de problemas? Estariam elas mais atentas aos cuidados de sade? Ou, ainda, por que os homens tm uma melhor autopercepo de sade, quando comparados s mulheres? Neste captulo, discutiremos estas questes, tomando como base a perspectiva de gnero. Tal categoria uma contribuio das Cincias Sociais que, no campo da sade, tem sido utilizada como referncia, mais particularmente para a compreenso das problemticas relacionadas sade das mulheres. Os estudiosos dessa questo vm buscando tratar a sade feminina de forma multidimensional, incorporando aspectos que remetem para o social e para o cultural, para o alcance da integralidade na sade das mulheres.

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Gnero: a Construo de um Conceito

Embora o uso do termo gnero como forma de diferenciao de homens e mulheres remonte aos idos de 1955 (GOMARIZ, 1992), somente por volta do final da dcada de 1970 que o conceito adquire contornos mais elaborados. Historicamente, a noo de gnero comea a ganhar fora com o ressurgimento dos movimentos feministas nos anos 1970 e sua luta por compreender e explicar a condio de subordinao das mulheres. Uma das primeiras respostas encontradas por esses movimentos identificava tal subordinao como produto de uma ordem patriarcal. Do ponto de vista poltico, a categoria patriarcado teve grande importncia no processo de mobilizao de mulheres, porm, como afirma BARBIERI (1993), o patriarcado era um conceito vazio de contedo, que nominava algo sem, entretanto, ultrapassar essa operao. Embora tenha se tornado sinnimo de dominao masculina, no tinha valor explicativo, nem se mostrava vivel para a sua superao. A origem do conceito de gnero guarda, assim, estreita relao com os estudos de mulheres, chegando mesmo em certo momento a existir uma certa confuso entre estudos de mulheres (Womens studies) e estudos de gnero. Como afirma SCOTT (1995), em seu uso inicial gnero sinnimo de mulheres. Segundo a autora, essa maneira de utilizao do termo gnero correspondia necessidade de uma maior aceitabilidade poltica dos estudos tericos acerca das mulheres. Em suma, era a busca de uma legitimidade acadmica dos estudos feministas que se procurava alcanar. Impulsionadas pelo crescente movimento feminista norte-americano dessa poca, algumas tericas do movimento buscavam encontrar formas que demonstrassem que as diferenas baseadas no sexo tinham uma fundamentao eminentemente social. Assim,

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procuravam afastar a idia de um determinismo biolgico impregnado no uso da palavra sexo, iniciando um processo de distino entre os termos sexo e gnero. Segundo GOMARIZ (1992), sexo se refere ao fato biolgico relacionado reproduo da espcie humana por meio da diferenciao sexual, ao passo que gnero guarda relao com os significados que cada sociedade atribui a tal fato. BARBIERI (1993) segue na mesma direo ao afirmar que gnero o sexo socialmente construdo. VALE DE ALMEIDA (2000), mostra que, conceitualmente, gnero a elaborao cultural de sexo. NICHOLSON (2000) aponta algumas formas diferentes na construo do conceito de gnero, chegando mesmo a ter significados contraditrios. Segundo essa autora, para uns, gnero foi desenvolvido e sempre usado em oposio a sexo, para descrever o que socialmente construdo em oposio ao que biologicamente dado. Dessa maneira, gnero refere-se personalidade e ao comportamento, mas no ao corpo. Para outros, no entanto, gnero seria uma referncia construo social que diz respeito distino masculino/feminino, incluindo as construes que separam corpos femininos de corpos masculinos. Nesse caso, gnero formado no s pelas idias de comportamento e personalidade produzidas pela sociedade, mas tambm pela maneira como o corpo vivido e representado, ou como afirma BUTLER (1987), por uma forma de viver o corpo no mundo. Nesse sentido, sexo no seria independente de gnero, e sim um conceito subsumido pelo de gnero. Uma das crticas para as primeiras formulaes do conceito de gnero dizia respeito exatamente discusso do modo como a diferenciao entre os sexos (homens e mulheres) era estabelecida. Se, por um lado, a categoria gnero trazia o carter social para as diferenciaes entre os sexos e a negao do determinismo sexual/biolgico para essa diferenciao, por outro lado, o uso inicial do conceito pecava por uma concepo estanque, colocando em esferas separadas e fixas os sentidos e significaes do que vm a ser mulheres ou homens. Para SCOTT (1995), gnero designa as relaes sociais entre os sexos, ou seja,

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tem um sentido relacional, indicando que o estudo das mulheres implicaria sempre suas relaes com os homens. Assim, como afirma COUTO (2001), gnero no se resume a uma mera formulao cultural de um dado natural (de uma diferena anatmica). Antes, uma complexa rede de prticas sociais baseadas nas interaes das mulheres entre si, dos homens entre si e entre homens e mulheres, constituindo relaes de e entre os gneros. Isto posto, assumimos que gnero inclui o corpo, tal como ele vivido, inclusive, na sua prpria diferenciao sexual, e se constri nas relaes sociais entre corpos. vivenciado, pois, nas vrias intersees das relaes sociais: a classe social, a etnia, a gerao, a religio, entre outras. O sentido relacional presente na categoria gnero traz ainda uma outra perspectiva que precisa ser explicitada e incorporada nos estudos para um entendimento mais abrangente do conceito. Referimo-nos idia de poder. Falar em poder nas relaes de gnero significa trazer para o debate questes como a dominao masculina e a subordinao/opresso das mulheres. Novamente aparece a questo da diviso sexual na sociedade, agora relativa s competncias e atribuies masculinas e femininas na vida social. Representa o ordenamento de gnero nas prticas sociais, ordenamento este que uma construo socialmente adquirida, mas que incorporado como algo naturalizado. Como afirma BOURDIER (2003), em seu estudo sobre a dominao masculina, a diviso sexual parece estar na ordem das coisas, como se indicasse o que normal, natural e, portanto, inevitvel. Embora a relao entre masculino e feminino seja assimtrica e desigual, possvel pensar gnero de forma a trazer transformaes de desigualdades. Tal possibilidade inscrevese na distncia que existe entre a complexidade polimorfa dos sentimentos de homens e mulheres e o simplismo dos padres que orientam tais assimetrias, conforme VALE DE ALMEIDA (1996), ao que se acrescentaria o reducionismo da diversidade de exerccios das masculinidades e feminilidades aos padres modelares ideologicamente cunhados. Portanto,

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em que pese o poder presente nas relaes sociais de gnero, esse poder no fixo, centralizado ou imutvel, mas, ao se exercer no cotidiano, reproduzido ou tensionado.

Os Estudos sobre Masculinidade

No processo de construo conceitual da categoria gnero, os estudos sobre masculinidade s adquirem destaque a partir dos anos 1980. Isso no quer dizer que anteriormente os homens no fossem estudados. O que caracteriza a nova fase dos estudos sobre o masculino exatamente o uso da perspectiva de gnero como referncia. Questes relativas aos homens passam a ser, para alm de problemas de indivduos do sexo masculino, questes de masculinidades, reafirmando a necessidade dos estudos sobre os homens do ponto de vista das relaes de gnero. Na dcada de 1970, alguns estudos abordando a masculinidade j eram produzidos, como reflexo dos avanos alcanados pela teoria feminista, variando desde os que se situavam como aliados do feminismo at outros cuja inteno era rechaar tal movimento. Mas durante os anos 1980 que a produo sobre masculinidade adquire contornos mais claros de relao com a teoria de gnero (GOMARIZ, 1992). Deve-se registrar tambm a contribuio da mobilizao de ativistas do movimento gay para os estudos da masculinidade, que desde os anos 1970 lutavam por maior visibilidade e reconhecimento. Segundo GARCIA (1998), os primeiros trabalhos sobre homens e masculinidade foram influenciados pelas crticas feministas a explicaes tradicionais sobre as diferenas de gnero, enfatizando os custos para os homens das prescries dos papis tradicionais de gnero. No incio dos anos 1980, comearam a surgir estudos que criticavam a natureza normativa da idia de papis sexuais masculinos. Esses estudos chamavam a ateno para o carter esttico e fixo desse modelo de papis sexuais e para o falso universalismo por ele

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sugerido, impossibilitando uma maior compreenso das maneiras como esses papis se modificam. Nos ltimos anos, a discusso sobre masculinidade e sobre a posio dos homens nos diferentes contextos socioculturais tem-se ampliado. Vrios pesquisadores, provenientes tanto da academia como tambm de organizaes no governamentais, vm difundindo estudos a respeito dos homens, utilizando gnero como referncia. Esses estudos abordam temas diversos, indicando o reconhecimento de diferentes necessidades da populao masculina (KIMMEL, 1992; CONNELL, 1995a; ARILHA; RIDENTI; MEDRADO, 1998). Um dos principais responsveis por essa afirmao dos estudos sobre homens e masculinidade CONNELL (1995a; 1997; 2000). Segundo esse autor, masculinidade pode ser compreendida como uma configurao de prtica em torno da posio dos homens na estrutura das relaes de gnero. Como existem mais de uma configurao em qualquer ordem de gnero na sociedade, torna-se mais correto falar de masculinidades, no plural, em lugar de uma nica masculinidade. Isto porque nas relaes de gnero tambm interagem outras estruturas sociais, de poder e de qualificao de valor, como raa/etnia, classe, gerao, religio. Alm disso, as relaes de gnero podem ser percebidas em qualquer situao em que se possa pensar o mundo social e em qualquer unidade de anlise que se queira selecionar. De um modo geral, mais fcil perceb-las nas relaes individuais. Contudo, as configuraes de gnero tambm podem ser reconhecidas em instituies como o Estado, nas relaes de trabalho e na escola. Para CONNELL (1995a, 1997, 2000), gnero uma forma de ordenamento das prticas sociais. Ele afirma que, nos processos de gnero, a vida cotidiana se organiza em torno de um cenrio reprodutivo, definido pelas estruturas corporais e pelos processos de reproduo humana. Ele chama a ateno em seus estudos para o seguinte aspecto: falar em cenrio reprodutivo enfatizar os processos histricos que envolvem os corpos. No

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considerar um conjunto fixo de determinantes biolgicos. O vnculo com o cenrio reprodutivo de natureza social. Como forma de compreender a complexidade da estrutura de gnero, esse autor props um modelo de ordenao composto por quatro dimenses. Tal modelo de ordenao contribuiria numa discusso sobre masculinidade: 1) as relaes de poder a dominao masculina e a subordinao feminina constituem o principal eixo de poder na ordem de gnero nas sociedades ocidentais, embora venha ocorrendo resistncias, principalmente articuladas pelo feminismo; 2) as relaes de produo/diviso do trabalho a ordenao de gnero acontece na diviso do trabalho e na definio de tarefas domsticas. Tambm devem ser consideradas as conseqncias econmicas da diviso de gnero do trabalho, mais facilmente percebidas nos maiores salrios dos homens quando comparados com os salrios das mulheres; 3) as relaes de cathexis vinculado aos desejos sexuais, podem ser consideradas como a energia emocional direcionada a um objeto do desejo. Para o autor, as prticas de satisfazer os desejos um aspecto da ordenao de gnero e podem ser percebidas quando envolvem relaes consensuais ou coercitivas, se o prazer igualmente dado ou recebido; 4) simbolismo as estruturas simblicas implicadas na comunicao so questes importantes nas prticas de gnero. A representao simblica, por meio de formulaes lingsticas, vestimentas, cultura corporal, gestos, etc., uma importante parte da experincia cotidiana das prticas de gnero. Dessa forma, CONNELL (1995a, 1995b; 1997; 2000) introduz um referencial fundamentado na idia de uma masculinidade hegemnica construda na relao com as feminilidades subordinadas e com as masculinidades marginalizadas. nesse sentido que ele fala das inmeras masculinidades, pois num mesmo contexto cultural podem coexistir

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mltiplas manifestaes ou expresses de masculinidade. Para esse autor, a masculinidade hegemnica uma masculinidade modelo, idealizada culturalmente. Esta se caracterizaria por uma posio de dominao por parte dos homens e pela subordinao das mulheres e estaria legitimada por uma sociedade patriarcal, na qual os homens tm uma posio dominante, como forma de relaes de gnero. Este modelo de masculinidade teria como atributos a agressividade, a competitividade, a ambio, a virilidade, a austeridade, entre outros. No Brasil, os estudos acerca da masculinidade vm ganhando visibilidade somente a partir do final da dcada de 1990. Em torno dessa poca alguns autores reivindicavam a necessidade de se avanar na questo do masculino no campo de estudos de gnero (LEAL; BOFF, 1996; NASCIMENTO, 1999). Para LEAL e BOFF (1996), a construo do campo de gnero naquele perodo era reificado no feminino, tanto como objeto de estudo, quanto como sujeito de investigao, e a participao masculina teria muito a contribuir para as discusses das relaes de gnero. No se quer dizer com isso que os homens no foram foco de estudos anteriormente. As prprias autoras salientam que nos estudos de cultura popular e classe operria o foco estava colocado essencialmente no universo masculino. Nessa questo, GIFFIN (2005) afirma que a ausncia dos homens no incio dos estudos de gnero se deveu, principalmente, a um veto por parte das mulheres, visto como necessrio, ao menos naquele momento, pela experincia cotidiana com a dominao masculina. No entanto, a prpria autora reconhece que a entrada dos homens nos estudos de gnero representa uma oportunidade muito bem-vinda de valorizao de outras perspectivas. Nesse sentido, vale a pena trazer alguns trabalhos que tomam a masculinidade como objeto de estudo num contexto brasileiro. NASCIMENTO (1999), estudando homens pobres de um bairro de uma cidade da regio metropolitana do Recife, em sua maioria desempregados e vivendo de biscates, procurou reconhecer como esses homens vivenciavam e atualizavam no seu cotidiano a experincia de ser homem. Seus resultados apontaram para

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recorrncia de elementos que constituem o modelo hegemnico de masculinidade. Entre esses elementos, sobressaem-se a compreenso de que homem tem autoridade, sobretudo no lar; autnomo e livre frente a outros homens; forte e corajoso, no podendo expressar emoes; o provedor do lar; e heterossexual. Embora suas condies de vida os afastassem de tais elementos idealizados, os homens investigados desenvolviam recursos no sentido de atualizar este modelo. Para isso, utilizavam-se de estratgias que consistiam numa idealizao do passado, caracterizando a experincia que viviam naquele momento como passageira e atpica. Supervalorizavam os amigos reais ou fictcios e definiam outros como os marginalizados: os maconheiros, os homossexuais e as mulheres. O estudo conclui afirmando que a multiplicidade de formas de se vivenciar a masculinidade redefinida cotidianamente a partir do modelo hegemnico vigente. SARTI (2005), estudando o universo de famlias pobres da periferia de So Paulo, traz uma outra contribuio para a compreenso da vivncia das masculinidades. Segundo seu estudo, a identidade masculina est diretamente associada ao valor do trabalho. Para os homens, o trabalho muito mais do que um instrumento da sobrevivncia material, mas constitui o substrato da identidade masculina, forjando um jeito de ser homem. condio de sua autonomia moral. Dessa forma, o trabalho determinante para a afirmao de sua autoridade na famlia. Esse homem sente-se desmoralizado quando no consegue garantir o teto e o alimento de seus familiares. LEAL e BOFF (1996) discutem a identidade de gnero masculino a partir de estudos que enfocam a questo da sexualidade. As autoras reforam a necessidade de no se negligenciar o masculino em uma anlise de gnero e, dessa forma, afirmam uma tradio de estudos de homens no sul do Brasil, tendo como base o seu aspecto relacional. Seus dados empricos apontam, entre outros, que o universo masculino est fundamentado na figura do homem viril e potente, configurando-o como indivduo ativo da relao. Os homens

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investigados trazem tambm as noes de trabalho, esforo e servio para o mbito de suas prticas sexuais, potencializando a idia de virilidade com a referncia ao mundo profissional. A partir dessas consideraes mais gerais sobre gnero e masculinidades, podemos avanar para as relaes entre gnero, masculinidades e sade.

A Abordagem de Gnero no Campo da Sade

A utilizao da abordagem de gnero nos estudos sobre os diferenciais de adoecimento entre homens e mulheres j vem sendo utilizada por diferentes autores na sade (POTVIN; FROHLICH, 1998; COURTENAY, 2000; BIRD; RIEKER, 1999; LAURENTI, 1998). Esses autores argumentam que se deve avanar de uma abordagem essencialista, em que as diferenas percebidas entre os sexos so consideradas como determinadas biologicamente, para um tratamento mais construtivista, no qual tambm esto presentes determinaes socioculturais processadas historicamente. Em que pese esse reconhecimento da necessidade da utilizao do referencial de gnero, o uso da categoria nos estudos de sade tem sido fruto de algumas confuses. Novamente aqui o fator gerador de tal confuso conceitual. Trata-se da dificuldade de se diferenciar sexo e gnero, problema percebido com mais clareza nos estudos epidemiolgicos. So dois os problemas encontrados. O primeiro diz respeito dificuldade de alguns estudos perceberem a presena de fatores socioeconmicos e culturais na distribuio de processos de adoecimento entre homens e mulheres. POTVIN e FROHLICH (1998) argumentam que a epidemiologia clssica ainda no encontrou modelos satisfatrios que expliquem as desigualdades de sade entre homens e mulheres. Como exemplo, essas autoras apresentam estudos que usam a categoria sexo de forma instrumental, apenas com o intuito de predizer a probabilidade de um certo evento (um problema de sade) numa parcela da

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populao. Mostram ainda, nesses estudos, que sexo funciona ou como uma varivel de confuso que, portanto, precisa ser controlada ou como um simples marcador biolgico de risco, o que conduz a explicaes insuficientes dos diferenciais de sade-adoecimento entre homens e mulheres, mais descrevendo-os do que interpretando-os socioculturalmente. Nesse sentido, continuam as autoras, necessria a construo de indicadores e de estratgias de modelizao que articulem as condies socioestruturais e culturais com o sexo, para a compreenso das desigualdades de sade entre homens e mulheres, a noo de gnero. Por outro lado, h estudos epidemiolgicos que utilizam a noo gnero seguindo um sentido oposto, reduzindo a categoria gnero condio de varivel emprica sexo. Gnero, nesse caso, passa a descrever apenas a distribuio de um determinado agravo em sade entre homens e mulheres. Assim, o reconhecimento da importncia da noo de gnero no campo da sade tem levado muitos pesquisadores a efetuarem apenas uma troca nominal entre os termos sexo e gnero. O que estaria contribuindo para tal situao? Seria, talvez, a crena de que falar de gnero politicamente mais correto do que falar de sexo? Para a incorporao do conceito de gnero em epidemiologia, faz-se necessria uma definio clara dos objetivos a serem alcanados. Nesse sentido, a reflexo proposta por OLINTO (1998) pode servir de subsdio questo. OLINTO (1998) usa como exemplo um modelo multivariado e hierarquizado de anlise epidemiolgica da obesidade, cujo objetivo a formulao de um modelo conceitual de causalidade que tenta apreender a determinao social da doena, apresentando mais de uma cadeia causal. No cabem aqui maiores detalhes acerca da idia de modelos hierarquizados de anlise, no entanto, para um melhor entendimento do que est em discusso, vale registrar que a interpretao dos resultados est subordinada ao nvel ocupado por cada varivel independente no modelo. Assim sendo, variveis sero testadas como causa de maior ou menor relevncia, conforme sua posio ocupada relativamente ao evento

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estudado, com base na compreenso terica da rede hierarquizada de determinao. Usar a varivel sexo e/ou gnero no modelo depende de se compreender que essas variveis representam diferentes recortes da realidade e valem diferentemente enquanto causas. No exemplo em questo, a autora utiliza, alm das duas variveis citadas acima, tambm escolaridade, renda e atividade fsica. Se o objetivo avaliar o efeito de gnero, esta varivel ocuparia um nvel superior de determinao no modelo, j que gnero, visto como organizador de relaes sociais, interfere nos efeitos das outras variveis. No caso de se estudar o efeito do sexo, bastaria uma troca terminolgica, pois sexo, enquanto uma diferena biolgica, no determina nenhum das outras variveis comportamentais ou socioeconmicas do modelo, pertencendo a uma outra cadeia causal independente. Portanto, para o uso dessas variveis nos estudos em sade preciso um claro entendimento de seus significados conceituais. De outro lado, a incorporao do referencial de gnero em sade tem ampliado a possibilidade das consideraes acerca das diferenas percebidas entre homens e mulheres. Mais que isso, a abordagem de gnero em sade tem contribudo na explorao das desigualdades e iniqidades sociais desses sujeitos e as conseqncias em suas sade. BIRD e RIEKER (1999) demonstram que possvel articular causas biolgicas com fatores socioculturais na compreenso de processos de sade-doena, ao se valer da perspectiva de gnero. Isto porque essa articulao pode proporcionar ou a ampliao ou a supresso de algum tipo de adoecimento, quando uma base biolgica exacerbada pela organizao social da vida de homens e mulheres ou ento quando envolve diferenas biolgicas que so reduzidas pelo padro de vida de homens e mulheres, respectivamente. No primeiro caso, as autoras citam, como exemplo, a maior tendncia dos homens para se envolver em comportamentos agressivos, quando comparados com as mulheres. Isto acontece porque a diferena de massa muscular entre homens e mulheres hipervalorizada pela nfase

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social no uso da fora por parte dos homens. Como exemplo de supresso, destacam o risco de doenas cardiovasculares nas mulheres antes da menopausa. Pesquisas indicam que a proteo hormonal que proporciona menor risco de doenas cardiovasculares nessas mulheres vem sendo minimizada pelo maior estresse da vida cotidiana das mulheres em tempos atuais. Tal como aconteceu na construo do conceito, com o movimento social das mulheres sendo o primeiro a desfraldar a bandeira da perspectiva de gnero, no campo das prticas em sade tambm foi este movimento social que contribuiu na tomada da sade da mulher como a primeira rea de sade a utilizar os referenciais de gnero. No Brasil, a criao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), na dcada de 1980, fruto da luta do movimento feminista brasileiro, teve como um dos seus pressupostos principais a noo de gnero (VILELA & MONTEIRO, 2005; DOLIVEIRA & SENNA, 2000). Na sua formulao, o PAISM apontava para a necessidade de considerao das mulheres em sua integralidade, e no apenas na sua dimenso reprodutiva biolgica. Dessa forma, incorporava desde necessidades colocadas no terreno do social e do psicolgico, at o reconhecimento de seus direitos de viver uma sexualidade plena e o controle de seu prprio corpo, desfazendo a simbologia da sade materno-infantil. Para o alcance de tais objetivos, foram articuladas propostas de prticas educativas como meio de favorecer a autoestima, fortalecendo as mulheres enquanto sujeitos ativos no s nos cuidados da sua sade, mas tambm na reivindicao dos seus direitos nos servios de sade e em outros espaos vitais (GIFFIN, 1995; DOLIVEIRA, 1999). Quanto sade dos homens, os referenciais de gnero foram salientados mais tardiamente. Somente na dcada de 1990, o referencial das masculinidades passa a fundamentar as anlises de inmeros pesquisadores interessados nos processos de morbimortalidade da populao masculina (SABO, 1995; 2000; COURTENAY, 2000a; SCHOFIELD et al., 2000; KORIN; 2001; KEIJZER, 2003). Para estes pesquisadores a

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masculinidade hegemnica gera comportamentos danosos sade, contribuindo para o surgimento de fatores de risco importantes para o adoecimento. Vrios so os comportamentos que assim podem ser caracterizados. Segundo COURTENAY (2000a), necessrio considerar aspectos como poder e iniqidade social para entender os contextos dos comportamentos no saudveis adotados pelos homens. Dessa forma, os homens usam prticas e comportamentos em sade para demonstrar padres hegemnicos de masculinidade que os estabelecem como homens. Por exemplo, reprimem suas necessidades de sade e recusam admitir dor ou sofrimento, negam fraquezas ou vulnerabilidades, sustentam o controle fsico e emocional, alm de manifestarem uma disposio incessante para o sexo e um comportamento agressivo. Ainda segundo esse autor, as construes de masculinidades so tambm definidas em oposio aos comportamentos positivos em sade. Pois, como afirma COURTENAY (2000a), negando suas necessidades de cuidados de sade, os homens esto construindo gnero. Estas idias esto associadas noo de cuidado de sade como uma prtica feminina e, dessa forma, os homens tendem a rejeit-las. Alm da questo da autopercepo de necessidades de cuidados, as relaes entre masculinidades e sade podem ser consideradas tambm de duas outras maneiras: na dificuldade pela busca por assistncia de sade e pela forma como os servios de sade lidam com as necessidades dos homens. Com relao busca por assistncia sade, estudos identificam algumas barreiras para a ausncia e/ou invisibilidade masculina nos servios de sade. Para VALDS e OLAVARRA (1998a), tais barreiras tm a ver com a estrutura de identidade de gnero (a noo de invulnerabilidade, a busca de risco como um valor da prpria cultura). Devem-se s dificuldades que tm os homens para verbalizar suas necessidades de sade, assim como so decorrncia da imagem que os homens tm dos servios de sade. Para a populao

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masculina, esses servios destinam-se s pessoas idosas, s mulheres e s crianas, sendo, na perspectiva deles, espaos feminilizados. Tal situao provocaria nos homens a sensao de no pertencimento quele espao. Alm disso, nas instituies de sade, o modo como se d o exerccio cotidiano de assistncias e cuidados coloca a questo de gnero em duas dimenses do agir profissional, as quais se entrecruzam e mutuamente podem reforar as desigualdades socioculturais. Trata-se, de um lado, da introjeo acrtica das atribuies tradicionais de gnero a homens e mulheres, que os profissionais simplesmente reproduzem em suas aes de assistncia e cuidados. Assim, se o servio de sade visto pelos homens como espao das mulheres, porque tambm os profissionais assim o compreendem e operam (SCHRAIBER, 2005). No horrio de atendimento, nas recomendaes de promoo e cuidados, os profissionais tambm tratam a mulher como a cuidadora e a responsvel por sua sade (dela) e pela do seu parceiro. Isto significa que os profissionais de sade, tais quais outros membros (homens e mulheres) da sociedade, esto aculturados em determinados padres de relaes de gnero. E ser profissional da sade, a priori, no significa a argio desses padres. De outro lado, trata-se de questo mais complexa relacionada ao estatuto de poder que o saber mdico, e ento tambm seus profissionais, com sua medicalizao do social, detm ante qualquer paciente ou usurio de servio de sade (homens e mulheres). Este poder, de construo, referncia e exerccio (por longo tempo histrico) masculinos, institui culturalmente, a partir dessa mesma perspectiva masculina, as prticas de conduzir, pesquisar e prover cuidados de sade (DOLIVEIRA; SCHRAIBER, 1999; COURTENAY, 2000b). Essa segunda dimenso, mais profunda enquanto raiz do domnio masculino da medicina e suas prticas, refora os padres hegemnicos da cultura de gnero que os profissionais introduzem em seu agir tcnico-cientfico ao lidarem com os adoecimentos e sofrimentos de homens e mulheres usurios dos servios de sade. nesse sentido que, como

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apontaram em estudo emprico DOLIVEIRA e SCHRAIBER (1999), mulheres-profissionais de sade, quando lidam com mulheres usurias, fazem freqentemente identidade maior como saber mdico do que com as situaes de gnero que tambm elas, profissionais, vivem ou podem experimentar. Isto posto, tomando agora a perspectiva dos cuidados da populao masculina, o sistema de aes de sade constri ativamente um comportamento de sade de gnero e negocia entre as vrias formas de masculinidades. Segundo COURTENAY (2000b), os servios de sade destinam menos tempo de seus profissionais aos homens e oferecem poucas e breves explicaes sobre mudanas de fatores de risco para doenas aos homens quando comparados com as mulheres. Essas aes reforam a idia de uma percepo cultural de problemas de sade dos homens como no existente ou dissociada das construes de gnero das masculinidades. Vrias so as temticas privilegiadas para a abordagem de estudos sobre homens e sade, tendo com referncia os conceitos de gnero. SCHRAIBER, GOMES e COUTO (2005) apontam a sexualidade, a reproduo e a violncia como temas instigantes na discusso acerca das masculinidades e sade, quer por sua contemporaneidade, quer por sua relevncia. A sade reprodutiva e os temas correlatos sempre foram tratados como assunto circunscrito sade das mulheres. Falar de gravidez, contracepo, aborto, cuidado de filhos, era algo que no fazia parte da seara de questes discutidas com ou entre os homens. Somente na dcada de 1990, com a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, enfatizou-se a participao masculina em questes da vida sexual e reprodutiva, bem como uma maior presena dos homens na vida familiar, como forma de se enfrentar as iniqidades de gnero.

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Atualmente, inmeros autores vm se debruando sobre a relao de masculinidade e sade reprodutiva (ARILHA, 1998; FIGUEROA-PEREA, 1998). Dois aspectos se sobressaem a esse respeito. A respeito do primeiro aspecto, FIGUEROA-PEREA (1998) chama a ateno para a aparente contradio colocada na ausncia dos homens na discusso da reproduo. De modo geral, os homens so interpretados de forma instrumental. Seu papel seria o de apoiar ou dificultar o comportamento e as decises reprodutivas de suas parceiras. O autor ressalta, ainda, a necessidade da incluso dos homens em temas como aborto e contracepo, para alm da discusso de vasectomia e do uso de preservativos como mtodos contraceptivos. Quanto ao segundo aspecto, ARILHA (1998) aborda a questo da responsabilidade como fortemente associada s concepes de masculinidade, quando se trata da reproduo. Segundo essa autora, para os homens, ter ou no ter filhos traz a dimenso simblica do compromisso com a vida adulta, com a constituio da famlia e com a responsabilidade pelo sustento de filhos e da mulher. Esses compromissos parecem estar associados tambm idia do homem provedor, to presente na construo das masculinidades. Um outro aspecto a ser abordado quando se fala de sade reprodutiva e masculinidade diz respeito ao cuidado dos filhos e ao exerccio da paternidade. Este tema parece relevante quando nos deparamos com novos arranjos familiares, a includos a mulher como cabea do casal, fruto da maior participao da mulher no mercado de trabalho, e a paternidade em casais homossexuais (SCHRAIBER; GOMES; COUTO, 2005). O tema da sade reprodutiva traz no seu bojo a questo da sexualidade e todas as suas implicaes. Com a exploso da epidemia de aids, incrementada pelo aumento da transmisso nas relaes heterossexuais, e a grande prevalncia de doenas sexualmente transmissveis (DST), a incorporao das relaes de gnero e da vivncia da sexualidade na construo das masculinidades torna-se imperativa. Com a problemtica das DST/aids emergem questes

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associadas com relaes de poder e negociao de sexo seguro, com a prtica das mltiplas parcerias sexuais como comprovao de virilidade, entre outras. Associado ao exerccio das masculinidades e suas relaes com as prticas sexuais perpassa tambm o prprio desempenho sexual. GOMES (2003) remete a discusso para a insegurana do ser homem quando das relaes sexuais. O medo de falhar na hora H e o fantasma da impotncia so dimenses preocupantes na vivncia da masculinidade. Essa mesma discusso trazida por ALMEIDA (2002) quando pesquisa risco e sade reprodutiva. Seus achados apontam que o medo de engravidar causa impotncia sexual. No que diz respeito questo da violncia, a perspectiva de gnero vem ganhando espaos, tanto na discusso da violncia contra as mulheres quanto na prpria violncia praticada e sofrida pelos homens no espao pblico. COUTO e SCHRAIBER (2005) ressaltam a sua importncia no fato de se tratar de uma dimenso da vida cotidiana simblica e materialmente substantiva para a (re) produo da masculinidade e desta em sua relao com a sade. Apontam, ainda, que sua emergncia responderia necessidade masculina de recolocar elementos associados honra, autoridade e poder na relao quando esses so questionados ou esto em crise. Por outro lado, as situaes de violncia trazem tona outros elementos compatveis com o que socialmente legitimado na construo das masculinidades. Atributos como fora fsica, coragem, agressividade, entre outros, constituem uma forma afirmativa e socialmente aceita de uma identidade social masculina centrada na virilidade. No obstante, observa-se a existncia de uma lacuna tanto no terreno da interveno em sade, como tambm no campo do conhecimento cientfico a respeito das relaes entre as prticas sociais relacionadas s masculinidades e s prticas de sade empreendidas na e pela sociedade (COURTENAY, 2000a).

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Uma das primeiras questes nesse sentido a quase inexistncia, nos servios de sade, de programas ou atividades que dem conta das inmeras necessidades de sade dos homens. Tal questo torna-se mais relevante quando se observa que os servios, em suas atividades do programa de sade da mulher, tm dificuldades em responder adequadamente s demandas trazidas pelas mulheres, na medida em que as respostas dependem, inclusive, de aes direcionadas para seus respectivos parceiros (FIGUEIREDO, 2005). Poucas so as instituies que procuram construir prticas de sade, numa perspectiva relacional de gnero, direcionadas, especificamente, para a populao masculina. No Brasil, a maioria dos trabalhos desenvolvida por organizaes no governamentais (ONG). Nos servios pblicos de sade, quando se promove alguma ao, essa ao se destina aos homens jovens, em programas de sade dos adolescentes. Todavia, algumas instituies pblicas vm procurando desenvolver atividades de interveno em sade voltadas para a populao masculina. O Centro de Sade-Escola Butant uma delas. Desde 2002, esse servio de ateno primria sade realiza atividades, dentro desses referenciais, especificamente para os homens adultos. As aes so desenvolvidas de diversas formas: grupos de discusso, oficinas e assistncia individual. Acontecem tanto no espao da unidade como tambm na comunidade adscrita para a qual o servio presta cuidados de sade. Discutem-se diferentes temas, tais como: sade sexual e reprodutiva (sexualidade, preveno de DST/aids; planejamento familiar), relaes de gnero, violncia nas relaes interpessoais, alcoolismo, relaes de trabalho, etc. Diante dessas consideraes, percebe-se a necessidade de se problematizar a questo das masculinidades e suas relaes nas prticas de sade. Tomando como referncia os padres de mortalidade e morbidade da populao masculina, torna-se imperativo compreender como so empreendidas as aes de cuidado voltadas para essa populao. Entretanto, a discusso sobre gnero realizada acima mostra-nos que preciso articular a

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compreenso dessas aes de cuidado com as concepes existentes acerca da identidade masculina. Observa-se, principalmente no Brasil, uma carncia de estudos que reflita sobre as masculinidades e seus impactos na sade dos homens. Por outro lado, nota-se tambm uma ausncia de investigaes a respeito de como os servios de sade lidam com as especificidades masculinas quando estruturam seus modelos de organizao das prticas de ateno sade. Este estudo tem como propsito contribuir para a ampliao do conhecimento acerca do tema. Espera tambm fornecer subsdios para o desenvolvimento de estratgias que permitam intervir tecnologicamente com mais eficincia nas prticas de cuidado da populao masculina.

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Captulo 3

AS PRTICAS DE SADE: NECESSIDADES, TRABALHO E INTERAO

As relaes existentes entre o exerccio da masculinidade e o cuidado em sade, objeto desta investigao, aponta, necessariamente, para a busca da compreenso de algumas categorias que conformam as prticas em sade. Em tais prticas, duas tm importncias nucleares: as necessidades de sade e a forma como essas necessidades so trabalhadas. Ou seja, partimos da opinio de que o reconhecimento de respostas para determinados carecimentos e a forma como os servios se organizam para responder a tais carecimentos se configuram como questes-chaves para o desenvolvimento deste trabalho. Por essa razo, os estudos acerca das necessidades e trabalho em sade foram tomados como referncia terica central para o embasamento desta pesquisa. A linha de pensamento a respeito das prticas de sade e suas conexes com a idia de trabalho foi originalmente concebida por MENDES-GONALVES (1979, 1992, 1994), sendo tambm tematizada nos estudos realizados por SCHRAIBER (1993a, 1997a) acerca do trabalho profissional do mdico e por PEDUZZI (1998), neste caso, com interesse pelo trabalho em equipes de sade. Em verdade, a compreenso das prticas em sade na perspectiva do trabalho inicia-se com os estudos de DONNANGELO (1975; 1976). O primeiro estudo dessa autora chama a ateno para as mudanas nas relaes de trabalho dos mdicos, mais especificamente, para a questo da insero desses profissionais no mercado de trabalho e para as transformaes produzidas em sua prtica profissional motivadas por essa insero. Posteriormente, DONNANGELO (1976) avana na discusso e aponta para a questo da historicidade da

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medicina, ressaltando, alm do seu reconhecido carter tcnico, o carter social dessa prtica, que no est, portanto, dissociada de outras prticas existentes na sociedade. Referir as prticas de sade como consubstanciadas por uma marca definida pela vida social, ou seja, carregadas de uma socialidade, e dimensionadas enquanto uma ao bsica de trabalho, afirmar o reconhecimento do cunho social presente em qualquer atividade humana denominada como trabalho. Essa caracterstica da categoria trabalho se manifesta, fundamentalmente, pela particularidade de sua finalidade. Ou seja, o resultado produzido pela atividade no corresponde a um resultado qualquer. Ele representa a satisfao de uma necessidade que gerou todo o processo de trabalho. No entanto, essa necessidade social e historicamente determinada, necessidade colocada pela vida em sociedade. Alm do mais, essas necessidades no so de um indivduo qualquer, mas de todo um agrupamento que necessita se reproduzir. Portanto, o prprio processo de trabalho se determina socialmente. Segundo MENDES-GONALVES (1992, p. 15),
...s atravs de relaes entre si os homens-indivduos-trabalhadores entram nos processos de trabalho; essas relaes no so apenas subjetivas, mas se objetivam em relaes com os objetos e os instrumentos de trabalho, e quando o processo termina deve haver como resultado, ao mesmo tempo: produtos, re-produo ampliada das foras naturais dominadas, reproduo das relaes sociais referidas aos objetos e aos instrumentos e, dentro e atravs disso tudo, re-produo dos prprios indivduos-trabalhadores. Obviamente, esses indivduos implicam suas relaes, condies, etc., e portanto so, enquanto indivduos, mediada e necessariamente seres sociais.

Se os trabalhos de DONNANGELO (1975, 1979) contriburam para um aprofundamento do pensamento acerca do trabalho em sade, os estudos sobre o tema surgidos posteriormente propiciaram novos olhares, outras perspectivas. Nos estudos empreendidos por MENDES-GONALVES (1979, 1992), por exemplo, o trabalho em sade foi problematizado numa tica valorativa do prprio ato do trabalho, focalizando a anlise no exerccio processual da prtica profissional, no caso em questo, do profissional mdico. Para

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tal anlise, MENDES-GONALVES toma como base a teoria marxista do trabalho, aplicando-a as prticas de sade. Segundo MENDES-GONALVES (1992) o trabalho em sade, como qualquer outra atividade que possa ser categorizada como trabalho, apresenta algumas peculiaridades que o qualificam como prtica humana e social. Uma das caractersticas centrais trazidas pelo autor diz respeito ao carter de intencionalidade presente em todo o processo de trabalho, a qual est relacionada capacidade humana de idealizar mentalmente o seu objetivo. Tal idealizao estabelece correspondncias entre necessidades e finalidades. Ou seja, o produto do trabalho responde a uma finalidade, finalidade essa que corresponde a algum carecimento que necessita ser satisfeito. Por sua vez, esse carecimento, em razo de suas determinaes scio-histricas, apresenta-se como necessidade da vida social e, devido a isso, sua satisfao, que constituir a finalidade, pode ser antevista nos produtos obtidos por aes do trabalho em outros momentos histricos. No processo de produo de cuidados em sade, a finalidade se refere reparao e manuteno de um estado vital desejante de indivduos que se sentem necessitados, cujas necessidades podem ser caracterizadas como necessidades de sade. No trabalho em sade, a satisfao das necessidades tambm pode ser antevista naquelas situaes para as quais j foram encontradas respostas adequadas para a reparao do estado vital desejado e, portanto, tambm so passveis de serem solucionadas. As necessidades de sade, portanto, assumem um carter central quando se pretende compreender as prticas de cuidados de sade. Seja da perspectiva dos significados que tais prticas tm para diferentes parcelas da populao, seja da perspectiva da organizao de servios, as necessidades de sade pontuam todo o processo de embasamento para tal compreenso. Nesse sentido, estamos definindo como fundamental no processo de

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desenvolvimento deste trabalho reconhecer quais so as necessidades de sade necessrias para um melhor entendimento das relaes acerca das masculinidades e cuidados de sade. Para o alcance desse objetivo, devemos privilegiar as relaes dos servios de ateno primria sade com as necessidades da populao masculina, ainda que alguns autores afirmem, como j referido anteriormente, a dificuldade masculina para buscar assistncia e expressar suas demandas, verbalizando necessidades de sade. Sabe-se, por outro lado, como demonstram outros estudos (PINHEIRO et al., 2002; SCHRAIBER; COUTO, 2004), que os homens esto presentes em diferentes servios do sistema de sade. Portanto, cabe discutir como tais presenas esto sendo consideradas e de que modo as aes dos servios de sade esto ou no voltadas para as especificidades de demandas e necessidades da populao masculina. Antes, todavia, algumas questes preliminares devem ser consideradas acerca das necessidades de sade. Um primeiro problema a emergir na discusso sobre necessidades de sade a complexidade na sua definio. Isso acontece devido a uma srie de aspectos e valores que esto contidos na idia de necessidade humana. Duas questes parecem assumir posies centrais quando se trata do tema. A primeira est relacionada noo de carecimento, compreendida como algo de que se tem falta, mas concomitantemente reconhecida como algo passvel de ser satisfeito pela atividade humana do trabalho. Esta capacidade de antever a sua satisfao (a finalidade do trabalho) e de perceber a potencialidade do trabalho na produo de respostas ao seu carecimento determinante para marcar nos seres humanos o carter de socialidade. nesse sentido que o carecimento assume a dimenso de necessidade, j que o homem precisa necessariamente ter necessidades, referir-se ativamente natureza, para ser..., pois s assim se reproduz como ser humano, ser natural scio-histrico (MENDESGONALVES, 1992, p. 19).

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Por outro lado, a prpria concepo de carncia embute um cunho scio-histrico. De acordo com NUNES (1989), tal concepo apreendida no processo de socializao, sendo marcada por hbitos, normas, moral social, em suma, valores. Alm disso, segundo este autor, o conceito de carncia tem por referncia o conceito de indivduo, sendo, por isso, um processo subjetivo e individual. A carncia determinada por escolhas entre carncias diversas, implicando opes de modos de vida e valores. Portanto, em concordncia com NUNES (1989), a idia de carecimento se define tanto numa dimenso social como numa dimenso individual. um atributo de um indivduo determinado que, por sua vez, a partir das condies histricas e de suas vivncias relacionais, sente vontade de algo que percebe como possvel de ser produzido. A idia de carncia conduz idia de consumo, uma outra questo central na discusso das necessidades humanas. Se se toma como verdade a relao entre carncia e produo, ou seja, s possvel sentir carncia de algo j produzido, deve-se examinar agora a relao entre produo e consumo. Esta relao uma das principais caractersticas do modo de vida capitalista, cujo motor a produo de mercadorias, que por sua vez impulsionada pelo consumo, fechando o ciclo da relao oferta-produo-consumo. Portanto, o consumo opera como fora mediadora necessria da produo. Mas, para que o produto, enquanto valor de uso, seja realmente consumido, necessria a percepo da necessidade desse produto, ou seja, o consumo reproduzido pela carncia. Nesse sentido que se fala na existncia de uma reciprocidade entre ter carncias ou ter necessidades e se consumir produtos (NUNES, 1989). Na modernidade, com a afirmao do modo de produo capitalista e com o processo de desenvolvimento cientfico e tecnolgico, foi forjado um tipo de organizao social voltada para a produo incessante de mercadorias, tendo como efeito um desejo constante de aquisio e consumo de bens materiais. Tais valores, como afirma VAITSMAN (1992), so

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constituintes de um projeto cultural norteado pela idia de abundncia e de crescimento econmico e que define, entre outras coisas, as necessidades humanas como inesgotveis e infinitas, caracterizando, dessa forma, uma noo economicista das necessidades humanas. As novas modalidades de prticas de sade que se constituram nesse mesmo momento no parecem estar dissociadas desse projeto no seu processo de construo. Como recorda MENDES-GONALVES (1992), tais prticas de sade foram umas das frentes mais importantes de constituio da racionalidade moderna, no s impulsionadas por um movimento de natureza intelectual, mas tambm para dar conta das necessidades sociais trazidas pelo modo de produo capitalista. Tais necessidades, cabe notar, podem ser condensadas fundamentalmente no projeto de manuteno e recuperao da fora de trabalho, necessidade estrutural da afirmao do capitalismo como modelo econmico. No obstante a importncia dessa nova racionalidade de interveno em sade na efetivao do capitalismo como modelo econmico, a vertente do consumo assume papel preponderante na organizao das prticas de sade na contemporaneidade. Atualmente, o uso de servios tem sido uma das formas mais promissoras de identificar as necessidades de sade da populao. Uma das imagens associadas a tal identificao representada pela busca de cuidados mdicos quando uma pessoa se encaminha a uma unidade assistencial, com queixas ou solicitaes. Essa procura caracterizada como demanda de cuidados, e tanto os servios quanto a prpria clientela reconhecem na demanda trazida e na assistncia prestada o meio mais adequado para a resoluo dos problemas e questes referidas. Portanto, nos encontros entre usurios (na condio de consumidores) e profissionais de sade (na condio de prestadores de servio) que so construdas muitas das necessidades em sade, instruindo os caminhos que devem ser perseguidos para a interveno.

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No entanto, o estmulo ao uso de servios de sade decorrentes dessa compreenso tambm pode ser interpretado, do ponto de vista sociocultural, na mesma esteira que sustenta o projeto baseado na noo de abundncia e necessidades inesgotveis. Tal projeto pode repercutir, por exemplo, no estmulo potencial prtica da medicalizao. Podemos definir essa prtica como o controle pela medicina na regulao dos processos ocorridos no mbito da vida social. Poder-se-ia dizer, ainda, que sua formulao originou-se na crtica ao modelo que tem, para os cuidados de sade, a mesma referncia ideolgica do projeto capitalista de abundncia anteriormente referido, sendo pautada pelo consumo desenfreado de servios de sade. O processo medicalizador, nesse sentido, refere-se no s ao estmulo no uso de procedimentos diagnsticos e teraputicos, como freqentemente se reconhece, mas tambm se expressa na valorizao da interveno tcnica e na ao mdica com forma reguladora de se definir o certo ou o errado e na maneira de lidar com os sofrimentos. Assim, o sistema de sade gera uma concepo de cuidado que parece somente ser contemplado por meio dos conhecimentos cientficos que regem a normatividade das prticas institucionalizadas e, conseqentemente, s dessa forma se consegue a satisfao das necessidades de sade trazidas pela populao. A discusso acerca da questo do consumo em sua perspectiva mais geral e, particularmente, como referncia no uso de servios de sade e seus efeitos traduzidos na medicalizao tem uma importncia que se revela pela relevncia de tais questes na produo e organizao das aes de sade. Isso porque, como afirmam SCHRAIBER e MENDES-GONALVES (2000), a organizao social das prticas de sade no apenas responde s necessidades demandadas, mas age como um contexto instaurador de necessidades. Instala-se, dessa forma, um ciclo processual de reiterao, em que as necessidades demandadas e satisfeitas transformam-se em necessidades de produo de

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servios, ou seja, necessidades que se inscrevem no processo de operao do trabalho que, por sua vez, produz necessidades sociais de sade. Ao tomar criticamente as necessidades em sade como tema, e seguindo as proposies de SCHRAIBER, NEMES e MENDES-GONALVES (2000), importante a discusso sobre como promover a percepo e a gerao de necessidades no assumindo apenas a demanda por consultas mdicas individuais como referncia. Sem exclu-las, deve-se ir ao encontro de outras contribuies que permitam uma reflexo sobre a questo das necessidades, reconhecendo, dessa forma, o carter coletivo, poltico e social assumido pelas necessidades de sade. Nesse sentido, a incorporao dos referenciais de gnero para refletir acerca das necessidades de sade dos homens parece implicar a ampliao das possibilidades de percepo de suas necessidades. A referncia aos diferentes modos de se viver enquanto homem permite incorporar outras perspectivas e saberes no processo de organizao das prticas direcionadas aos homens nos servios de sade. Diversos estudos tm procurado discutir o tema das necessidades em sade, salientando sua importncia na definio das aes em sade. Contudo, as concepes e sentidos dados ao tema parecem variar segundo a abordagem concebida. CAMPOS (2004) aponta dois grandes ncleos que sintetizam a forma com o conceito trabalhado. Um deles privilegia o mbito mais abstrato do conceito. O outro direcionado para a dimenso operacional e utilizado no planejamento em sade. Em seu levantamento bibliogrfico, a autora identifica, no primeiro grupo, estudos que consideram o conceito de necessidades referindo-se a sentidos e significados da socialidade. Nesse grupo, h desde estudos que trazem a questo do direito e da cidadania; h aqueles que discutem a relao de circularidade e consubstancialidade das necessidades de sade e sua operao nos processos de trabalho; como tambm existem os que se referem s necessidades de sade como fundamento para a

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manuteno e satisfao da vida humana, em uma perspectiva filosfica, socioeconmica, sociocultural, poltica e ideolgica. O segundo grupo apresenta as necessidades em uma dimenso mais concreta e operativa, como um recorte para a organizao da produo de servios de sade. Tais estudos vislumbram as necessidades em uma tica mais instrumental ou, ento, percebem-nas como fora mediadora para subsidiar um determinado diagnstico situacional, cujo objetivo final operacionalizar as prticas de sade. Alguns desses estudos, para tal intento, listam e referem aes e proposies especficas, como, por exemplo, alimentao, educao, moradia, renda, acesso assistncia mdica, etc. Vale ressaltar que tambm nesses estudos as necessidades so referidas em uma perspectiva que incorpora questes ideolgicas, ticas, polticas, socioeconmicas e culturais. Essa diversidade de abordagens e concepes indica o carter multidimensional e complexo das necessidades sociais em sade. Para lidar com tais aspectos, os servios de sade, reconhecidamente um espao privilegiado para a emerso de necessidades, devem considerar, no plano da organizao da assistncia, estratgias que possibilitem tanto reconhecer aquelas trazidas pelos usurios, muitas vezes travestidas de queixas de problemas de sade, como tambm conhecer outras necessidades (SCHRAIBER; MENDESGONALVES, 2000), que tampouco os prprios tcnicos dominam. Cabe lembrar que, conforme apontam alguns autores (STOTZ, 2004; SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 2000), as necessidades de sade caracterizam-se de diversas formas. Nos servios de sade, as necessidades sentidas manifestam-se como necessidades expressas (as demandas), mas, a depender das condies polticas, ideolgicas, sociais e culturais, podem no ser sentidas (no ser reconhecidas pelos usurios dos servios) e, portanto, no se transformam em demandas e solicitaes (embora os tcnicos tenham condies de criar mecanismos para o seu surgimento). Por outro lado, muitas vezes nem os

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servios consideram que determinados aspectos da vida cotidiana podem ser relacionados ao processo de adoecimento e cuidado da sade, por isso mesmo esses aspectos no so tecnicamente definidos como necessidades. Alm do mais, no se deve esquecer que existem servios que sequer conseguem responder s demandas trazidas por seus usurios. Desse modo, apresentamos alguns estudos que indicam caminhos que possam ajudar a transparecer as necessidades. STOTZ (1991, 2004), MATSUMOTO (1999), CECILIO e LIMA (2000) e CECILIO (2001) apontam a convenincia de se adotar uma taxonomia de necessidades de sade como forma de evidenciar necessidades no satisfeitas pelas polticas pblicas. Esses autores propem quatro grandes grupos de necessidades: necessidade de boas condies de vida; necessidade de ter acesso a todas as tecnologias de sade que melhorem e prolonguem a vida; necessidade de ter vnculo com um profissional ou equipe; e de autonomia no modo de andar a vida. A partir dessa classificao pode-se apreender como as necessidades so concretamente incorporadas no processo de trabalho de diferentes servios. SCHRAIBER e MENDES-GONALVES (2000) propem, valendo-se da qualidade de contexto instaurador de necessidades dos servios, a criao de espaos de emergncia de necessidades. A proposta tem como intuito estimular o surgimento de carecimentos ainda no includos na produo usual dos servios e nas aes tcnicas conhecidas. Com isso, esperam o resgate de valores que foram negativados, no sentido dos servios se abrirem para a instaurao de novos sistemas de valores, como seria o caso da retomada de questes socioculturais no adoecimento ou sofrimentos, retiradas no processo de reduo biomdico do adoecimento. LIMA et al. (2000) abordaram as necessidades de sade como caminhos de aproximao para o desenvolvimento de tecnologias de ao na ateno primria. Partindo da idia de que as necessidades so identificadas principalmente de duas formas diagnstico de

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sade realizado pelos trabalhadores e demanda dos usurios , apontaram a importncia de se avanar para alm de tais representaes, pois, se apenas assim fosse, estariam reduzidas suas expresses ao discurso dos profissionais de sade. Os autores propem, ento, o desafio da criao de situaes de dilogo aberto como forma de ampliao dos canais de escuta e fala, possibilitando, assim, uma maior visibilidade das necessidades. A operao do trabalho em sade passaria pela elaborao de proposies de interveno que estimularia o processo de interao entre os sujeitos (profissionais/profissionais e profissionais/usurios), valorizando a ao integrada da equipe em uma relao dialgica com os usurios. Dessa forma, seria potencializado o desenvolvimento de novas tecnologias, baseadas em negociaes compartilhadas e voltadas para a construo de projetos comuns de interveno em equipe multiprofissional. Percebe-se, portanto, que as necessidades de sade so referncias importantes para a estruturao da ao de trabalho ou seu processo e isto ocorre, tal como apresentado por MENDES-GONALVES (1992), com a delimitao do objeto de trabalho. De maneira genrica, podemos dizer que para o alcance da finalidade imprescindvel a apreenso pelo agente do trabalho de algo que percebido por ele na natureza como dotado das potencialidades do produto projetado para a satisfao das necessidades. Ou seja, o objeto de trabalho aquela parte do processo de trabalho que determinada antes mesmo da execuo do trabalho, ou como afirma MENDES-GONALVES (1979, p. 22), se redefine como virtualidade do produto, constituindo-se essa aproximao intelectual do objeto em um comportamento to essencial operao quanto sua posterior manipulao. No plano da produo dos cuidados em sade, a compreenso da forma como o objeto de trabalho apreendido requer uma reflexo mais pormenorizada,

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na medida em que falar do objeto do trabalho... [em sade] equivale a designar, ao mesmo tempo, o seu produto. Isso porque, como prtica tcnica a medicina apresenta uma caracterstica peculiar em relao a outras prticas: a impossibilidade de estabelecer, em todas as circunstncias, um limite claramente discernvel entre objeto e produto, consubstanciados, na imediatez da prtica, em um mesmo espao que o corpo (DONNANGELO, 1976, p. 22).

Duas questes se sobressaem no reconhecimento dessa especificidade do processo de trabalho em sade, as quais precisam ser esclarecidas para o alcance dos objetivos deste trabalho. Essas questes, contudo, no se apresentam como aspectos isolados ou tomados em momentos distintos da apreenso do objeto. Em verdade, sobrepem-se quando o objeto (corpo) recortado para trabalho, s sendo aqui examinadas separadamente para efeito de anlise. A primeira questo diz respeito identidade do corpo quando tomado enquanto objeto de trabalho em sade. Esse objeto no um corpo qualquer, mas se refere ao corpo de um ser humano, portanto, dotado de uma subjetividade que j o identifica. A discusso dessa especificidade do trabalho em sade trazida por MENDES-GONALVES (1992, p.27-28) ao afirmar que:
(...) se o objeto desses processos de trabalho o homem, ser com a condio de que seja apreendido em sua objetividade, e essa inclui, como um momento necessrio, a subjetividade. O termo subjetividade (...) utilizado aqui para referir-se (...) s relaes, mediadas por desejos, afetos, paixes, repulsas, dios, normatividade e trabalho, que cada homem estabelece com a totalidade em que vem a ser, e com as partes, incluindo ele prprio, e que fazem dele um sujeito. Tal como (...) os objetos naturais se objetualizam por referncia a sujeitos que os discriminam, diz-se agora que os sujeitos se constituem como tais em sua relao com os objetos: ambos se constituem mutuamente no mesmo movimento. subjetividade humana assim compreendida ento possvel atribuir-se naturalidade, e compreender que, enquanto natureza humana, em vez de algo constitudo para sempre em seu momento de criao, algo que est em permanente vir a ser, algo imediatamente scio-histrico em sua prpria individualidade. Esta caracterstica objetiva do homem, a de ser naturalmente subjetivo, desdobra-se tambm em sua capacidade de ser normativo em relao natureza e a si mesmo, em seu vir a ser, e apreendida como objeto de trabalho permite discriminar os processos de trabalho em sade, e mesmo compreender sua reduo (...) a processos de trabalho referidos doena.

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Assim, um primeiro aspecto central a ser considerado quando da discusso acerca do objeto do trabalho em sade a sua dimenso de sujeito. Ou seja, o que se toma como objeto de trabalho no se resume a algo que se encontra na natureza pronto, acabado e esttico e que, sendo percebido como contendo a potencialidade daquilo que se reconhece como necessrio e, portanto, de interesse social, possa, dessa forma, ser recortado e moldado segundo o interesse a colocado. No trabalho em sade o objeto apresenta-se dimensionado em uma outra ordem de especificidades. No papel de objeto do trabalho no campo da sade encontrase um ser pensante, que se projeta no mundo e faz projetos para viver no mundo. Portanto, ao participar do processo, manifesta-se como um ser desejante e que tambm projeta algo quando dos encontros que acontecem nas prticas de sade. nesse sentido que a discusso das dimenses interativa e comunicacional permeia o exame da constituio do processo de trabalho em sade e emerge como reflexo importante acerca dessas prticas. Tal discusso ser detalhada mais adiante. O segundo ponto se refere ao estatuto assumido pelo corpo humano quando apreendido num processo de trabalho em sade. Tambm nesse caso, o corpo a ser desvelado no se resume a um corpo humano qualquer. Aqui, o que se evidencia o aspecto do carecimento como motivador do trabalho e que, por conseqncia, permite a sua delimitao como objeto do trabalho. Nesse caso, necessrio estabelecer de que forma esse carecimento, delimitado material e simbolicamente, incorporado e de que forma traduzido pelo ser desejante em necessidades e percebido pelo agente do trabalho enquanto o objeto a ser trabalhado, operaes estas permeadas pelos matizes ideolgicos e culturais dos contextos sociais particulares em que estes dois sujeitos o que demanda o trabalho e o agente deste so postos em relao.

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Como dito anteriormente, por suas determinaes scio-histricas, esse carecimento se apresenta no processo de trabalho em sade como necessidades de sade. De igual maneira, essas determinaes se inscrevem na concepo corprea, consignando a dimenso de um corpo humanizado, ou seja, dotado de necessidades (MENDES-GONALVES, 1992). Em outras palavras, o corpo na condio de objeto de trabalho, j dotado de algo que o determina scio-historicamente enquanto tal, isto , trata-se (...) da caracterstica especial que o marca enquanto portador indissocivel da prpria necessidade que, tornada finalidade, motiva o trabalho, como afirma MENDES-GONALVES (1979). (Idem), o corpo... Segundo este autor

que entra no processo de trabalho o portador da necessidade s parcialmente transformado em objeto, e no um objeto unilateralmente apropriado pelo trabalho. Ao terminar o processo, o que dele sai no apenas um produto que deve corresponder a necessidades, mas igualmente o portador das necessidades ento atendidas, durante o processo.

Esse processo de transformao do objeto no produto s acontece quando o agente do trabalho desenvolve a ao transformadora, que, por sua vez, muitas vezes dependente da presena de meios (materiais e imateriais) adequados para sua efetivao. Entram em cena, pois, dois outros elementos fundamentais no processo de trabalho: o agente/sujeito do trabalho e os meios necessrios ao. Para que o trabalho realmente acontea, o agente do trabalho, tendo como referncia o objeto a ser trabalhado e a finalidade a ser satisfeita, e contando com equipamentos e recursos, que so seus instrumentos de trabalho, precisa processar a atividade, indicando e determinando a direo a se chegar, conferindo ao uma determinada racionalidade de operao (SCHRAIBER et al., 1999), que se configura em determinados saberes de operao ou, conforme MENDES-GONALVES (1994), em saberes operantes.

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Duas caractersticas aqui transparecem com o exame dessa racionalidade de operao: a interdependncia entre todas as fases do processo de trabalho; o carter de sciohistoricidade, verificado, deste ngulo, no recorte do objeto e projeo da finalidade, reiterando na face interna do processo de trabalho o carter histrico e social j dado ao carecimento. Esse carter se reafirma tanto nos meios utilizados para a realizao da ao quanto na prpria ao, a includo o agente da ao. Cabe destacar neste momento a circularidade dessa correspondncia entre carter scio-histrico do carecimento e carter scio-histrico da delimitao e tomada do objeto de trabalho pela imagem projetada da finalidade desse trabalho, a responder para a satisfao dos carecimentos. Tal circularidade, expressa na relao entre a produo de servios e o consumo e, ainda que no pr-determinada, mas instaurando-se na dinmica social dessa produo e consumo, vincula determinados carecimentos a certos modos de sua satisfao, instalando correspondncia e dinmica de reiterao entre certos trabalhos e necessidades. Mas se o carter de scio-historicidade se reafirma na ao executiva da prtica, esse carter no se manifesta tal como alguma coisa que j se apresenta antes mesmo da prpria realizao do ato. Em outros termos, o que se quer dizer que a socialidade e a historicidade das prticas de sade so marcas que se inscrevem no modo de ser dessas prticas, e que s podem ser percebidas ao se mergulhar no espao interno das prticas, ou seja, valorizando-se o exame da esfera tcnica das prticas de sade e a presena expressiva de seus agentes, como formuladores da cincia e da prpria prtica (SCHRAIBER, 1997a). , ento, nesse momento do processo, que as principais especificidades do trabalho em sade, entendido como uma prtica social, so mais claramente percebidas: sua dimenso tcnica e sua dimenso tico-social. Vale destacar que essas especificidades no ocorrem de modo separado nem em momentos distintos do processo de trabalho. Ao contrrio, so dimenses articuladas intrinsecamente e que acontecem simultaneamente em cada ato e, como

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j mencionado, s separadas para efeito de anlise. disso que trataremos em seguida, tomando como referncia os estudos de SCHRAIBER (1993a, 1997a) sobre o trabalho mdico. Uma das caractersticas primordiais da prtica em medicina tratar e cuidar das pessoas que se sentem doentes ou adoecendo e, por isso, necessitadas de algum tipo de interveno/orientao. Para alcanar tal intento, os mdicos (agentes principais dessa tarefa) tm realizado (historicamente) aes especficas, atos que respondem a tais necessidades. E apenas reiterando o afirmado carter scio-histrico desses atos e necessidades, destaque-se que, ao longo dos tempos, aqueles referidos termos qualificadores da prtica dos mdicos a saber: tratar, cuidar, sentir-se doente, adoecer adquirem significados diferentes. Essas aes so denominadas de tcnica, ou seja, um modo especfico de executar e agir para se chegar ao produto esperado. Portanto, a tcnica relaciona-se a um fazer. Para operacionalizar esse fazer, no entanto, so requisitados saberes especficos e especializados direcionados para essas aes, o que faz com que a tcnica assuma um carter que avana para alm das prerrogativas de um fazer, incorporando tambm a dimenso do saber, podendo, dessa forma, ser tratada como um saber-fazer. No campo da sade, e mais, especificamente, no trabalho de seu profissional mais reconhecido, o mdico, essa designao torna-se mais emblemtica. Para o trabalho do mdico, segundo SCHRAIBER (1993a, 149-150), a tcnica
... significa seu grande alcance como interveno reparadora ou mesmo mantenedora de condies vitais amplamente desejadas. Trata-se, assim, da capacidade transformadora desse trabalho e por isso relaciona-se sua dimenso operante, de ao manual direta ou instrumental, mas que sempre se refere a um fazer. E para tanto, ser requisitada a presena de um saber: a tcnica vincula-se cincia, a um domnio da biologia e saberes afins, o que, ento, a situa na esfera do mundo natural e das questes a ele referidas.

No excerto acima chama a ateno a importncia do conhecimento cientfico para uma maior qualificao das tcnicas no campo da sade. Ou seja, percebe-se que, para a medicina,

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a tcnica assume um carter de tcnica intelectual e especializada. Esse carter intelectualizado e especializado que se denota da prtica da medicina fortemente vinculado ao desenvolvimento das cincias, que no campo mdico reconhecido como de vital importncia. No obstante, o trabalho mdico no dependente apenas do saber adquirido por meio do conhecimento cientfico. Outros saberes tambm se fazem presentes na produo de cuidados de sade, e que so saberes obtidos na vivncia prtica, ou seja, no cotidiano em que se processam as tcnicas do trabalho. Este saber , tal como dito, genericamente denominado de saber operante (MENDES-GONALVES, 1994), e tem sua qualificao dada pela combinao dos conhecimentos cientficos-tecnolgicos e da experincia clnica vivida, combinao em que esses saberes so efetivamente praticados no exerccio profissional. Destaca-se, aqui, pois, a concretude do saber operante ou operatrio ao ser qualificado de efetivamente praticado, concretude que o conecta s condies particulares de sua realizao. Vale dizer, trata-se do saber que se realiza nas especficas condies de trabalho e de produo de determinados servios, em que um saber mais genrico reelaborado e adaptado ao particular concreto da situao ou contexto em que se efetiva como ao: a tcnica em ato. Isto para distinguir no saber operante a dimenso potencial daquela em ato, com o que haver o saber operante previsto ou possvel tal como se apresenta em textos ou manuais que cristalizam saberes j realizados e bem-sucedidos ou saberes potencialmente derivados de prticas algo artificiais, tal como situaes do tipo laboratorial, que se encontram em hospitais-escola ou ambulatrios-escola, por exemplo. Diferem, portanto, essas duas qualificaes, nesta ltima emergindo mais o carter de procedimento cristalizado, modelar, algo mais fixo ou mesmo rotineiro, na idia de protocolar (os protocolos clnicos), enquanto que aquela primeira, em ato, exige adaptaes, criatividades, reflexividades mais que padronizaes. No exerccio do trabalho, pois, certas dinmicas, de convergncia ou tenses,

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se estabelecem entre ambas as qualificaes, dado estar a situao particular e concreta mais ou menos prxima dos contextos modelares. Vale dizer, trata-se do exerccio dos trabalhos inseridos nas vrias modalidades de organizao da produo e distribuio dos servios para a populao, nas diversas sociedades ou regies socioculturais dadas. desta dinmica que emerge o conceito, tambm definido por MENDES-GONALVES (1994) de arranjos ou modelos tecnolgicos do trabalho, projetados (modelares) ou concretamente operados, correspondentes a determinadas propostas de assistncia, ou tambm conhecidas como modelos assistenciais (PAIM, 2001; MERHY, 2002). Mas o trabalho mdico no pode ser compreendido apenas na sua dimenso tcnica: a prtica mdica , simultaneamente, um exerccio de interao. Mesmo procedimentos tcnicos, como pode ser concebida a anamnese clnica e sua busca de circunscrever queixas e sintomas para caracterizar uma doena e localiz-la no corpo, tm como substrato uma conversa, um perguntar e responder para que a ao teraputica possa acontecer. Portanto, para um bom exerccio da prtica profissional, a discusso sobre a sua dimenso ticointeracional uma questo fundamental. Novamente, so as afirmaes de SCHRAIBER (1993a) que podem auxiliar para a compreenso da dimenso tica presente no trabalho mdico. Segundo a autora,

O lado tico do trabalho mdico (...) diz respeito interveno de um sobre outro homem, remetendo diretamente ao aspecto relacional desse trabalho, que um momento particular de realizar a vida em sociedade, isto , as relaes sociais. Significa, assim, os cuidados de um comportamento criterioso, j que se est diante de uma invaso, ainda que permitida, do outro: interferncia sobre as vidas, as privacidades e as paixes das pessoas. Alm disso, o fato de realizar-se enquanto relao interindividual parece comprometer ainda mais esse trabalho com as questes do relacionamento humano, de que so parte o respeito, o afeto, a dedicao, a sensibilidade, a fraternidade, e tantas outras substncias da esfera pessoal.

Tomando como referncia a consulta clnica individual, o trabalho mdico diz respeito efetivamente a uma prtica que tem como base as interaes. Nessas interaes se

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estabelecem questes essenciais para o sucesso da ao, como, por exemplo, o grau de confiana e cumplicidade acordada entre os participantes. , pois, uma ao interdependente, de carter pessoal e subjetivo. Ou seja, uma relao que se d entre dois sujeitos no caso, o mdico (profissional de sade) e o seu paciente (usurio) dotados de singularidades, princpios e valores, o que nos remete para os significados da moral na vida de relao. Portanto, no campo da tica que podemos encontrar alguns subsdios para pensarmos como acontece a dimenso interacional no trabalho em sade. Ou seja, chegam cena das prticas cotidianas questes que remetem aos significados de valores, interesses, sentimentos, atitudes, enfim, modos de viver a vida que tensionam as interaes que realizamos no dia-adia. Todas essas questes esto presentes tambm nas interaes que acontecem nas prticas de sade. O agir profissional do mdico em sua relao com o paciente est impregnado de valores morais, interferindo nas conversas, na confiana buscada na relao, na cumplicidade almejada para o sucesso da interveno a ser realizada, e vice-versa relativamente ao paciente. Em suma, o trabalho em sade dependente de uma interao que se estabelece do e no encontro entre dois sujeitos, uma relao de intersubjetividade. No agir profissional, a tcnica j se realiza atravs da dimenso valorativa e moral tanto do mdico quanto do paciente, e mais que isso, ao ser uma interveno manual que requer ou exige uma efetiva interao entre sujeitos, caracterizando-se assim com uma tcnica moral-dependente, tal qual designada por SCHRAIBER (1993a). Cabe aqui apontar que a interao pode assumir variadas qualidades, isto , variados graus de interesse ou cuidado, com o que o agir profissional pode estar mais ou menos voltado para uma tica solidria com o paciente. Haver interao no necessariamente sinnimo da existncia de cuidados plenos. No entanto, o que aqui se destaca que esta tcnica no pode se realizar desprovida de interao, sendo as rupturas interativas

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contemporaneamente denunciadas (SCHRAIBER, 1997b; DESLANDES, 2006) uma situao crtica para a realizao da tcnica e efetivao social do prprio trabalho. De todo o exposto, o que se v no processo de trabalho em sade, e em particular no trabalho mdico, que, de um lado, ele diz respeito a uma ao que se assegura pelo estatuto adquirido de tcnicas validadas pelo desenvolvimento cientfico. Por outro, esse processo est relacionado a prticas e saberes que se qualificam pelos cdigos de conduta estabelecidos para o exerccio de suas tcnicas, definidas segundo valores socialmente aceitos. Alm disso, devese considerar que o processo em questo tambm se valoriza pela vivncia prtica e cotidiana do prprio exerccio profissional, vivncia esta imersa e permeada por valores que produz e nos quais produzida, reproduzindo cultural e ideologicamente um dado cotidiano social. Em sntese, pode-se dizer que o trabalho em sade norteado por aes e intervenes que conectam tcnicas e ticas, e que tais dimenses se interpenetram a todo instante no exerccio de cada ato. Nesta perspectiva, seguindo a concepo definida por SCHRAIBER (1997a) para a prtica mdica, o que chama a ateno o carter duplo tcnico e tico presente no trabalho operado pelos agentes das prticas de sade. Por sua vez, ainda seguindo a compreenso empreendida pela autora, ambas as dimenses podem ser desdobradas quando se analisa cada uma delas mais detalhadamente. Na ao tcnica so vislumbrados dois aspectos: um tecnolgico (tcnica-tecnolgica) e um de arte (tcnica-arte), a qualificao tradicional do ser da tcnica. O primeiro se pauta nos fundamentos adquiridos pelo conhecimento cientfico, o que faz da prtica mdica um exerccio padronizado e uniforme de aplicao da normatividade tcnica. Essa caracterstica de se valer da valorizao do saber cientfico e do desenvolvimento tecnolgico legitima, em tempos atuais, a medicina socialmente, possibilitando o seu reconhecimento como uma tcnica segura e dotada de uma maior objetividade, reconhecimento este compartilhado tanto por pacientes ou usurios de servios quanto pelos prprios profissionais. O segundo aspecto,

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de ser tcnica-arte, apresenta-se enquanto peculiaridade da prtica profissional historicamente construda com base na interveno em casos individuais, o que se pode identificar na tradio da assistncia por meio das consultas individuais. Trata-se de uma ao orientada pela experincia pessoal e pela singularidade de cada caso que demanda cuidado e assistncia a serem prestadas. Dessa forma, o carter de arte baseia-se no saber adquirido pela experincia clnica na particularidade de cada caso, denotando a medicina como uma tcnica criativa e inovadora. Essa peculiar caracterstica da prtica mdica garante ao agente do trabalho um grau de autonomia para a sua realizao, caracterstica essa que valorizada e, portanto, almejada por todos os profissionais mdicos (SCHRAIBER, 1997a). A prpria autora ressalta, contudo, que a noo de arte aqui no pode ser expandida para fora do cientfico, no se tratando de ao inovadora qualquer, mas a que cabe enquanto uma arte cientfica (SCHRAIBER, 1993a: 194) ou nos dizeres de NOVAES (1996), aquela ao dotada de engenhosidade para se alcanar os fins exigidos (finalidade scio-histrica) na presena dos meios efetivamente dados (contexto concreto e particular do exerccio da tcnica) diante das particularidades do caso que se quer resolver (consulta individual). Para alm de se considerar as dimenses tecnolgica e arte da tcnica em medicina como qualidades que se interconectam em cada ato ou interveno praticada, importante afirmar, ainda seguindo SCHRAIBER (1997a), a existncia de dois aspectos tambm relativamente ao ato interativo que permeia todo o processo de trabalho em sade. Neste caso, chama ateno a dimenso tica e humana que se estabelece na relao que fazem mdicos-pacientes (usurios), potencializando o contedo tcnico necessrio para operar o trabalho. Ao olhar para esta esfera interativa, a autora aponta para a presena de condutas de comportamento adequadas a este ramo profissional, aspecto aqui j referido enquanto uma moral de agir profissional. Contudo, aponta ainda para a dimenso tica mais geral do significado histrico dado ao tratar ou cuidar da profisso mdica enquanto trabalho social,

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implicando, pois, uma necessria tica na realizao do ato tcnico do trabalho. Observa-se, deste modo, um outro (alm da tcnica) duplo carter do trabalho em sade: uma tica tcnica (da Medicina ou da Sade) e uma tica da moral do sujeito (tica profissional do mdico). A primeira se estabelece na necessria reflexo para decidir, tomando como referncia os conhecimentos cientficos e os saberes prticos, qual deve ser o melhor recurso tecnolgico a ser empregado para aquela situao. Essa reflexo tambm deve definir a escolha da forma mais adequada de se conduzir a relao na direo de sua eficcia tcnica. Associado a tal exerccio tico de uma interveno tecnologicamente adequada articula-se um exerccio tico pautado em valores morais, formas de comportar-se e conduzir o encontro clnico na consecuo do tecnologicamente pertinente ao caso. Nesta perspectiva esto implicados princpios tais como a cumplicidade, a confiana, o reconhecimento mtuo na autoridade (de maior saber cientfico) do profissional, condicionando a realizao de procedimentos dotados de singularidades e da personificao da relao que estabelecem profissionais e usurios enquanto sujeitos da ao. Da mesma forma e no mesmo instante, valores morais como responsabilidade, interesse, dedicao, so solicitados no desempenho tcnico que o profissional define para o cuidado em sade. Temos aqui os dois sentidos com os quais se configura a tcnica moral-dependente, conforme aludido anteriormente. Ressalte-se, porm, que esses duplos so ocorrncias imbricadas e simultneas, ou melhor, consubstanciais. O recurso a essa segmentao fez-se necessrio para se postular o fato de que, a depender da forma sobre como se d a interao e sobre como so compartilhadas as aes a serem implementadas, inscreve-se o maior ou o menor sucesso da ao. Dito de outra maneira, a forma de inscrio do humano na tcnica, dimensionada em uma prtica que se realiza mais ou menos comunicacional ou dialgica, determinante para a melhor satisfao das necessidades que se colocam no exerccio interativo das aes de cuidado da sade.

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O trabalho em sade, ampliao e diversificao do trabalho do mdico com a progressiva diviso vertical e horizontal do trabalho mdico, como aponta MENDESGONALVES (1992; 1994), pode ser tido, diante do que foi exposto at o momento, como uma atividade humana e social de grande peculiaridade e com especificidades diversas e articuladas. Por um lado, a apreenso de um objeto de trabalho dotado de objetividades e de subjetividades. Na execuo do trabalho necessria a aplicao de instrumentos (saberes ou materiais) que so dependentes de conhecimentos tcnicos, prticos e de processos interativos, remetendo, em sua melhor forma, para procedimentos compartilhados em relaes intersubjetivas. Por outro lado, o trabalho em sade no se reduz a uma experincia apenas prtica, tal como ocorre quando a interveno alvo dos prticos de cura mais que dos profissionais da arte cientfica. O trabalho em sade, de modo ora mais ora menos que exerccio da medicina sempre em alguma medida fundamentado especialmente em uma dimenso intelectualizada, e sua plena execuo, na aplicao das normas cientficas ou de saberes tecnolgicos aos casos individuais particulares, , pois, dependente de certa autonomia dos agentes executores do trabalho, a maior delas caracteristicamente detida pelo trabalho dos mdicos (PEDUZZI, 1998). Historicamente, assim, configurou-se como trabalho reflexivo e, porque dotado de incertezas, tambm dotado de escolhas que precisam ser feitas no momento imediato de sua realizao, caracterizando aquilo que SCHRAIBER (1995a) denominou, a propsito do trabalho mdico, de tenso interna permanente desse trabalho ou sua cristalizao histrica sempre tensionada. Com todas essas particularidades da prtica, a medicina vem sofrendo transformaes na forma de exercer a profisso e aprofundando essa tenso interna do trabalho. Isso pode ser constatado quando se observa sua contemporaneidade. No bojo do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, a produo de cuidados tem se massificado. Ao mesmo tempo, mudanas

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tcnicas intensificam-se com a incorporao tecnolgica, caracterizando a construo de uma medicina tecnolgica (SCHRAIBER, 1993a, 1997a). A progressiva tecnologizao do trabalho mdico parece tambm provocar uma espcie de ciso entre as partes que compem o todo das prticas de sade. De um lado, a dimenso tcnica encontra-se tensionada pelo desenvolvimento cientfico-tecnolgico na modernidade. De outro, esse mesmo desenvolvimento gera conflitos na interao profissionalusurio, conflitos esses que se manifestam como uma despersonificao do cuidado e uma desumanizao da prtica. No se quer dizer com isso que o avano do conhecimento cientfico e tecnolgico acarretou prejuzos para a medicina ou para a sade. Ao contrrio, o incremento do conhecimento cientfico e tecnolgico adquirido na era moderna trouxe progressos at ento nunca alcanados. O surgimento de novos aparatos instrumentais, como pode ser exemplificado com o desenvolvimento de diferentes tcnicas diagnsticas, propiciou avanos significativos na soluo de diversos tipos de problemas de sade, considerados insolucionveis ou ento caracterizados como doenas incurveis. O mesmo pode ser dito quanto ampliao do leque teraputico utilizado. Hoje possvel, com o impulso tecnolgico da indstria farmacutica, curar a maioria das doenas transmissveis, assim como possvel efetivamente tratar diferentes neoplasias malignas. Percebe-se, ainda, a crescente capacidade, proporcionada pela indstria tecnolgica, nas tcnicas cirrgicas, servindo de exemplo a intensificao dos transplantes de rgos de um ser humano para outro. No entanto, mesmo considerando tais avanos, tambm se pode perceber que, na modernidade, todo e qualquer desenvolvimento tecnolgico adquire esse sentido de avano, uma vez que novas criaes foram progressivamente sendo tomadas como bens em si. O desenvolvimento tecnolgico passa a, significar, ento, benefcio priori, algo a ser criado at previa ou independentemente das necessidades manifestas e isoladamente do exame, ao

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mesmo tempo e a cada passo, de seus impactos na sociedade. Perde-se, com isso, a historicidade do benefcio, isto , os sentidos diversos que se criam para este bem. O advento de um conhecimento cada vez mais especializado, centrado na supremacia da racionalidade cientfica, dotada de leis naturalizadas e objetivadoras e instrumentalizada pela ampliao dos aparatos tecnolgicos, acabou gerando uma objetualizao (coisificao) dos sujeitos em associao a uma naturalizao biologizante do social. Anlogas mudanas tambm se verificam no sentido dos benefcios dessa prtica, plasmados na finalidade social do trabalho em sade, da o impacto desumanizante na construo de novos sentidos para tratar e cuidar (AYRES, 2006). Assim, na assistncia praticada por diferentes profissionais no campo da sade, temos observado algo como uma apartao do carter cientfico da ao, dimensionada nos conhecimentos tcnico-tecnolgicos, da parte mais subjetiva e, portanto, humanizada e interativa do ato assistencial em sade. Agindo-se dessa forma, incorre-se num duplo risco: ou a deciso a ser tomada implica um excesso de procedimentos por vezes desnecessrios e at perigosos ou, ento, estabelecem-se vnculos inadequados para uma boa ao teraputica. Para fugir desses riscos, necessria a reconexo dessas partes, ou seja, trazer de volta para prtica em sade a fora interativa dos sujeitos presentes no ato tcnico, ou como diz SCHRAIBER (1997a), refazer o encontro da Tcnica com a tica no cotidiano do trabalho em medicina, e de forma expandida, no cotidiano do trabalho em sade. Ressalte-se que, na problematizao deste ltimo, ainda devem ser levados em conta os movimentos, com novas tenses e conflitos, de individualizao e especializao das divises progressivas que historicamente se do no trabalho em sade, quer por segmentaes internas da medicina, quer por incluso de prticas originrias fora do campo de competncia da medicina tal como delimitado previamente modernidade (MENDES-GONALVES, 1992; 1994; PEDUZZI, 1998). Assim, a especfica dinmica entre as reas profissionais especializadas que compem

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o trabalho em sade torna ainda mais complexo o conjunto de questes acima considerado, o que se manifesta especialmente quando so examinados, por exemplo, os trabalhos em equipes multiprofissionais (PEDUZZI, 1998; 2006). No que tange j mencionada forma de organizar e distribuir a assistncia para as populaes, a progressiva incorporao de tecnologia material a par da progressiva supremacia do saber tecnolgico, em que ganha mais espao e valor a tcnica-tecnolgica enquanto saber operante do trabalho, acaba por configurar novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade e novos modelos assistenciais. Tome-se especialmente o modelo de base tecnolgica para a assistncia mdica individual, cujas origens remontam aos anos 1960-70 e cuja configurao mais completa d-se a partir dos anos 1990 (SCHRAIBER, 1997a). Tal modelo expresso pela profunda especializao, intenso grau de institucionalizao e grande complementaridade do trabalho. So mltiplas as especialidades mdicas e divises de tarefas antes realizadas por um nico profissional. Tambm so criadas novas profisses, com um grande leque de reas atuando de modo interdependente, ora assumindo partes do trabalho antes desenvolvido pelos mdicos, como ocorre com os enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, ora agregando-se outras reas de atuao (MENDES-GONALVES, 1992). preciso lembrar, ainda, que o trabalho em sade, mesmo enquanto assistncia individual nos servios, progressivamente conecta-se com o trabalho vinculado s prticas sanitrias, intervenes dirigidas ao meio ambiente e tambm s pessoas, coletiva ou individualmente abordadas. Tais prticas, que se individualizam da prtica mdica em especialidade prpria, transformando a higiene pblica em sanitarismo nos anos 1930-40 no Brasil (MOTA e SCHRAIBER, 2007), criam tambm aes de cunho individual, como o caso das vacinaes, e que sero incorporadas ao trabalho de assistncia individual realizado nos servios de sade, quer enquanto trabalho do mdico, quer como trabalho de outros profissionais da sade. No caso brasileiro, esta conexo entre as prticas mdica e sanitria

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tem sido bastante estudada da perspectiva da incorporao da assistncia mdica em servios de sade pblica (MENDES-GONALVES, 1994; NEMES, 1993; SCHRAIBER; NEMES, 2000; MENDES-GONALVES). No resta dvida, porm, que a emergncia de uma medicina preventiva , de certa forma, a constatao e, ao mesmo tempo, a proposta da necessidade dessa conexo no mbito da assistncia mdica (AROUCA, 2003). Com isso, novas faces do trabalho em sade acabam sendo implementadas. Uma das primeiras o parcelamento do trabalho, tendo como conseqncias tambm novas formas de delimitar o objeto de trabalho. Uma outra questo, associada ao parcelamento acima referido, diz respeito a uma revalorizao intelectual dos portadores dos saberes repartidos, tornando uns detentores de maior poder que outros, na medida em que uns so reconhecidos como mais qualificados que outros. Por outro lado, o processo de maior institucionalizao do trabalho gera a perda de domnio e de controle de parte do processo, marcadamente aquelas estruturas compostas pelo manuseio de instrumentos e meios de trabalho, ainda que os mdicos detenham uma certa autonomia, aquela relacionada interveno tcnica (SCHRAIBER, 1993a). Dessa forma, o trabalho em sade, anteriormente caracterizado como trabalho do mdico, assume caractersticas de trabalho coletivizado, com a incorporao de outros conhecimentos e outros profissionais, remetendo necessria rearticulao dos saberes e seus instrumentos para que a finalidade de responder diversidade das necessidades de sade seja atingida. nesse sentido que a interdependncia e complementaridade das aes geram uma arquitetura de trabalho em equipe multiprofissional, conceito que possibilita a compreenso da atual composio de aes das prticas em sade (PEDUZZI, 1998). Este conceito, tal como outros aqui trabalhados (saber operante, modelo tecnolgico), desdobra-se em uma dimenso abstrata em que constitui uma proposio modelar, tal qual em projetos de ao ou propostas assistenciais, e em uma dimenso concreta e particular, em que explicita o trabalho efetivamente realizado, da que necessite sempre uma contextualizao de seu uso. Alm

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disso, seguindo PEDUZZI (1998), se o trabalho em equipe produto da necessidade de complementarem-se aes, pela excessiva segmentao das prticas, e produto ao mesmo tempo da interdependncia dessas aes, posto o carter holstico quer de todo orgnico, no plano do corpo biolgico, quer de todo bio-psico-social, no plano do corpo individual dotado de relaes sociais e intersubjetivas, tais qualidades de complemento e interdependncia requerem, para suas efetivaes, aes que se articulem entre si e, ao mesmo tempo, agentes do trabalho que interajam. Caso contrrio, complementaridade e interdependncia podem ocorrer de modo isolado cada qual, gerando conflitos na recomposio das parcialidades instaladas. Nesse sentido, antes de se discutir o conceito de equipe de sade, vale ressaltar a importncia da integralidade como um preceito norteador de tais articulaes na direo de uma assistncia sade mais global. A integralidade das aes de sade tem sido considerada um dos princpios mais valorizados quando se fala de sistemas de sade, de modelos assistenciais ou, simplesmente, das prticas assistenciais dos servios de sade, pois, pressupe assegurar aos "indivduos a ateno sade, dos nveis mais simples aos mais complexos, da ateno curativa preventiva, bem como a compreenso, em sua totalidade, dos indivduos/coletividades em suas singularidades (BRASIL, 1993). Dessa forma, a integralidade assume o carter de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria (MATTOS, 2001: 41). Segundo MATTOS (2001), a integralidade tem vrios sentidos, dos quais ele destaca trs como de grande importncia no processo de construo de um sistema de sade: a) a integralidade como boa medicina; b) a integralidade como modo de organizar as prticas de sade; c) a integralidade como organizao da ateno sade de forma a responder adequadamente s necessidades especficas de grupos populacionais determinados.

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A integralidade como boa medicina, ou como uma dimenso das prticas dos profissionais de sade, refere-se aos aspectos de uma ateno sade que busca acolher as necessidades dos usurios de maneira ampliada, procurando produzir tanto aes tcnicas de preveno, como tambm desenvolver as aes assistenciais solicitadas. Por outro lado, devese levar em conta que as necessidades no se limitam preveno e ao controle de doenas, mas que se configuram como questes relacionadas a aspectos da vida cultural e social, consideradas relevantes para a qualidade de sua sade. No segundo sentido, ou seja, a integralidade como modo de organizar as prticas, o autor aponta todo um processo de articulao das diferentes formas de se organizar as aes em sade. Entre essas, destacam-se: a articulao de prticas de sade pblica e aes assistenciais, a articulao de demanda espontnea e demanda programada, requerendo, por outro lado, outras articulaes, como, por exemplo, a articulao de diferentes especialidades mdicas, de diferentes profissionais, diferentes tipos de servio profissionais. Para que a integralidade nesse sentido se estabelea, necessrio que se assuma como ponto de partida a perspectiva de um dilogo entre diferentes sujeitos e diferentes instituies e seus diferentes modos de perceber as necessidades de servios de sade. Por ltimo, o autor ressalta o sentido da integralidade relativo a polticas governamentais voltadas para atender a necessidades de populaes especficas. Nesse caso, a integralidade abrange estratgias e intervenes diversas ampliando os horizontes dos problemas a serem tratados pela poltica. Entre os exemplos desse tipo de integralidade esto o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), um dos pioneiros deste tipo de poltica e o Programa Nacional de Aids, mais recentemente. Dessa forma, a integralidade pode ser considerada como um princpio que se pauta na busca de respostas s necessidades mais ampliadas dos mais diferentes grupos populacionais. Para a satisfao dessas necessidades preciso a articulao de saberes interdisciplinares e

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equipes multiprofissionais, tendo como finalidade a integrao das aes de promoo, preveno e cuidado de sade. Isto posto, podemos retornar discusso da importncia do trabalho em equipe. De modo geral, tem-se como trabalho em equipe a concomitncia de profissionais oriundos de diferentes reas de formao trabalhando conjuntamente num mesmo espao institucional. Enquanto proposta de trabalho, ideal a ser perseguido, tem sido preconizada como uma estratgia tanto para o enfrentamento do grande grau de especializao existente atualmente na rea de sade, como tambm para o desafio de lidar com o carter multidimensional das necessidades trazidas pelos usurios dos servios. Acredita-se que dessa forma se constroem organizaes institucionais que respondem a todas as atribuies sob sua responsabilidade. Entretanto, a simples presena de profissionais de diferentes reas de atuao no garante uma ateno integral s necessidades da clientela. Ocorre que as prticas desses profissionais podem freqentemente acontecer de formas isoladas e muitas vezes concorrentes, demonstrando uma dificuldade na interao e na articulao das diferentes competncias tcnicas dos diversos agentes na direo da finalidade do trabalho institucional. Assim sendo, neste estudo, busca-se uma compreenso da noo de trabalho em equipe que contemple no somente o trabalho conjunto de profissionais de diferentes reas, mas tambm a configurao de suas articulaes nas aes e suas interaes, segundo a compreenso definida por PEDUZZI (1998), aps investigao emprica acerca multiprofissional. Segundo a autora, observam-se duas modalidades distintas de equipe do trabalho

multiprofissional: equipe agrupamento e equipe integrao. A primeira caracterizar-se-ia pela justaposio das aes e pelo agrupamento dos agentes, denotando uma fragmentao das intervenes realizadas; a segunda teria como pressupostos a articulao das aes e a interao dos agentes, evidenciando a conexo das atividades executadas. Na tipologia

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definida pela autora, alguns critrios podem contribuir para reconhecer em que tipo de modalidade se inscreve uma determinada equipe de trabalho em sade. Entre tais critrios situa-se a comunicao entre os agentes; a forma de se vivenciar a autonomia tcnica no trabalho; questes relacionadas s diferenas tcnicas e s valoraes sociais que tais diferenas podem implicar; as especificidades do trabalho de cada agente e as possibilidades de flexibilidade da diviso do trabalho e, como sntese, a construo de um projeto assistencial comum. A comunicao entre os agentes um dos critrios mais relevantes, segundo os resultados alcanados pela autora, a expressar o trabalho em equipe, indicando uma relao recproca entre trabalho e interao. Essa comunicao pode se manifestar de trs formas: uma que acontece externamente ao trabalho, na qual a comunicao se d de forma instrumental, como recurso apenas para aperfeioar o trabalho tcnico. Outra forma de comunicao aquela que ocorre segundo um carter estritamente pessoal, tendo como base as relaes de afinidade e amizade, operando uma sobreposio das dimenses pessoais e tecnolgicas, reduzindo a relao trabalho/interao s boas relaes interpessoais. As duas situaes descritas anteriormente tratam de caractersticas de trabalho em equipe no molde agrupamento. Um terceiro tipo de comunicao aquela que ocorre em uma perspectiva intrnseca ao trabalho, ou seja, em que todas as questes consideradas importantes para a sua consecuo so elaboradas conjuntamente. Percebe-se, nesse caso, a construo de um projeto assistencial comum, com objetivos e propostas definidas pelo coletivo de trabalhadores. Aqui se estabelece a idia de equipe-integrao. No que tange autonomia tcnica, tambm se observam trs concepes distintas: na primeira, o profissional trabalha com autonomia plena, buscando a maior independncia possvel em suas intervenes; numa segunda concepo acontece de um determinado profissional ser destitudo de qualquer autonomia; e na terceira se caracteriza uma autonomia

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tcnica interdependente, dotando, por isso, o trabalho em equipe de interdependncia na complementaridade das intervenes. As duas primeiras acontecem em equipes agrupamento, ao passo que a terceira se d em equipes do tipo integrao. Vale ressaltar que em ambas as modalidades equipe agrupamento e equipe integrao so percebidas questes como a diferenciao tcnica e as especificidades dos trabalhos desenvolvidos entre os diferentes componentes da equipe. Por outro lado, e pelo reconhecimento das diferenciaes e especificidades, no se pode desconsiderar a existncia de tenses nas concepes e na forma de complementaridade entre os diversos trabalhos. Ademais, parte dessas tenses tambm tributria de modelos hierrquicos existentes nas relaes entre as diferentes profisses, fruto de uma escala de valores sociais, que subordina uns profissionais a outros. Portanto, uma equipe de trabalho em sade pender mais para integrao ou para agrupamento a depender da maneira como so articuladas as aes, da forma como interagem os agentes e sobre como so superadas as tenses, seja de concepo de trabalho, seja de valores colocados socialmente em cada uma das profisses existentes, quando da realizao das tarefas destinadas equipe. Tendo como base essa tipologia, a autora construiu um conceito de equipe multiprofissional de sade, destacando o carter interativo do trabalho, como segue:

...o trabalho em equipe multiprofissional consistiria numa modalidade de trabalho coletivo que se configuraria na relao recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e a interao dos agentes de diferentes reas profissionais. Por meio dessa relao dialtica, entre trabalho e interao, os agentes poderiam construir um projeto assistencial comum e pertinente para a ateno integral s necessidades de sade dos usurios do servio. (p. 229)

Diante de todas as consideraes acima expostas, as prticas de sade podem comportar diversas ordens de apreenso e compreenso. A depender do ngulo tomado na apreciao das necessidades de sade, assim como da forma de responder a essas necessidades, a operacionalizao do cuidado ou, dito de outra forma, a organizao

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tecnolgica do trabalho, poder privilegiar enfoques diferenciados. Mais claramente, o que se quer dizer que o mesmo fenmeno (no caso, a sade, a doena e a forma de lidar com essas questes e suas relaes) permite diferentes abordagens. Portanto, o objeto de trabalho pode ser construdo e delimitado de maneiras bastante diferentes. Os saberes, as aes e os instrumentos sero outros e, conseqentemente, sero alcanadas outras finalidades. Todavia, essa questo das possibilidades na construo do objeto tem, ainda, um aspecto adicional a ser considerado. Trata-se do fato de que se, de um lado, a construo do objeto de trabalho pode dar-se de diferentes formas diante da necessidade que se apresenta ao processo de trabalho, portada pelo sujeito individual que busca a assistncia nos servios de sade, de outro lado, como antes mencionado ao incio deste texto, a prpria construo social da necessidade, mediante o que os indivduos reconhecem determinados carecimentos enquanto necessidades deste ou daquele servio, depende das imagens de possveis respostas aos carecimentos construdas desde os prprios servios, na circularidade produo-consumo como elemento identificador da correspondncia entre necessidade e servios/bens no imaginrio social. Com isto se est querendo dizer que as prprias necessidades podem corresponder a construes diversas dos carecimentos, a depender do tipo de resposta oferecida na produo dos bens ou servios. Conforme referido anteriormente, tome-se uma certa diviso definida no campo da Sade Pblica entre necessidades sentidas e no sentidas (SCHRAIBER; MENDES GONALVES, 2000). Na vertente tradicional de carecimentos postos como necessidades para a sade, isto , sendo reconhecidas como necessidade de sade, esto as doenas manifestas. Ao partir-se da concepo de necessidades como fruto do carecimento, no caso da sade, isto significa a tomada de conscincia por parte do sujeito individual de que seu problema ou sofrimento um carecimento e, adicionalmente, que tenha ainda a conscincia de que se trata de situao passvel de soluo nas aes dos servios de sade. Vale dizer, seu carecimento seria uma necessidade em sade; seria uma doena. A

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conscincia da doena, diro LERICHE3 (1936 apud CANGUILHEM, 2006, p. 57) e CANGUILHEM (2006), dada pelo barulho ou a voz ou a manifestao dos rgos, para o primeiro, e um obstculo ao viver cotidiano ocasionado por essa manifestao, para o segundo, posto conceituarem ambos a sade como o silncio dos rgos. Assim, a necessidade de silenci-los novamente voltando-se ao viver cotidiano sem obstculos ser a necessidade de sade, de retorno sade, posta como necessidade social em sade, isto , para a interveno nesse campo. Ocorre que h necessidades que so criadas a partir de outras aproximaes do contexto social gerador das doenas, antecipando-se a essa conscincia do sujeito individual. Por exemplo, os conhecimentos mdicos definem aes preventivas, aes que os indivduos devem buscar ainda na ausncia de sentirem-se adoecidos. Essa necessidade corresponde simplesmente a uma potencialidade de adoecer, razo pela qual esta uma necessidade tipicamente criada com a medicalizao do social em seu positivo aspecto de mostrar a medicina como prtica capaz de evitar adoecimentos, o que na histria dessa prtica no foi sempre algo muito fcil ou de pronta aceitao social. So diversos os exemplos, como o caso da revolta das vacinas ou da recusa pela hospitalizao no incio do sculo XX, que mostram um difcil processo social de legitimao da autoridade mdica diante de carecimentos ainda no sentidos como tal. Por essa mesma razo, foram chamadas tais necessidades de necessidades no sentidas, entenda-se pela populao que demandaria servios de sade, frente s sentidas que seriam as doenas com suas manifestaes de presena, ou o barulho dos rgos. Nesses casos, o objeto que se apresenta ao trabalho em sade j enquanto carecimento potencial dispe-se imediatamente como um fato biomdico, configurando-se aps sua legitimao social como um fato social a ser novamente reduzido ao biomdico no concreto processo de trabalho, como, por exemplo, os exames de preveno do cncer, seja masculino ou feminino. Enquanto a medicina est postulando a necessidade dos
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LERICHE, R. Introduction gnrale; De la sant la maladie; La douler dans les maladies, O va la mdecine? In: Encyclopdie franaise, t. VI, 1936.

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exames preventivos, o faz dentro de determinados parmetros de uso e consumo dos servios: quando e em qual periodicidade o indivduo deve fazer o exame. Contudo, se a demanda for diversa do protocolado, ser normalizada novamente no escopo do protocolo. De outro lado, cabe chamar a ateno para essa potencialidade de gerar e aculturar a sociedade em necessidades adicionais doena tradicionalmente tomada, potencialidade aberta pela mo dos especialistas, isto , desde o saber mdico e o trabalho na produo de servios, esclarecendo-se que a noo de algo ainda no sentido deve ganhar nova designao, aqui posta em termos das expresses necessidades tradicionais ou reconhecidas e novas necessidades ainda no reconhecidas, uma vez que a preveno passa a ser, aps sua entrada na cultura de modo ampliado, sentida ou reconhecida como tambm necessidade. Esta potencialidade pode tambm ser explorada para a postulao de novos enfoques na leitura dos carecimentos, com isso criando-se necessidades de diversas naturezas, entre elas questes de promoo da sade ou de melhor qualidade de vida. Isto posto, pode-se afirmar que tanto o mesmo fenmeno que suscita as necessidades pode ser tomado em diferentes aproximaes enquanto objeto do trabalho, quanto pode ele prprio ser diferentemente tomado enquanto parte de um contexto social gerador dos carecimentos, levando a uma delimitao mais ampla ou mais estreita, em termos socioculturais, das necessidades de sade postas para a produo dos trabalhos e da assistncia. certo que ao se considerar os servios de sade como um conjunto de aes voltadas para lidar com os processos de sade e de doena, todas essas diferentes abordagens precisam acontecer de forma articulada, em uma dinmica de tcnicas e interaes que se complementam em suas diversidades. Por exemplo, quando um servio se prope a organizar a produo de cuidados para uma determinada situao, tal como so imaginados os programas de sade, devem ser contemplados na sua estruturao os diversos processos de

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trabalho necessrios para realizar aquela organizao pensada. Assim, a partir das necessidades e demandas de sade reconhecidas, articulam-se tcnicas, saberes, agentes do trabalho na construo das aes de interveno tcnica, sejam tais aes tomadas em sua dimenso individual, sejam elas tomadas em sua dimenso coletiva. Desse modo, as caractersticas do trabalho operado em cada uma dessas construes apresentam especificidades quanto forma de lidar com o objeto e quanto s intervenes a serem realizadas, solicitando, no entanto, formas expressivas de articulao para que o principal objetivo buscado seja plenamente atingido. Alm do mais, e no menos importante, essas articulaes so mediadas por processos interativos que se do, tanto na organizao do programa, em que os vrios profissionais contribuem com os seus saberes e suas tcnicas de interveno, quanto na prpria execuo das atividades propostas, na qual a dinmica de relaes dos profissionais participantes e as relaes entre profissionais e usurios so elementos constituintes de todo o processo. Assim sendo e de posse das consideraes acerca das necessidades e do trabalho em sade, possvel, a partir de agora, abord-las enquanto questes pertinentes aos cuidados de sade da populao masculina. Nesse sentido, algumas questes preliminares devem ser consideradas acerca da potencialidade dos servios de sade, em especial dos servios de ateno primria. Inicialmente, reconhec-los como um contexto instaurador de necessidades (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 2000). Em seguida, compreend-los como tecnologia, ou seja, conjunto de instrumentos no materiais (saberes tcnicos e dispositivos de organizao do trabalho) e materiais (equipamentos e insumos) voltados para a produo do cuidado (MENDES-GONALVES, 1994). Por outro lado, cabe ainda atentar para as possibilidades de se pensar a integralidade como um princpio norteador da construo de cuidados de sade e, dessa forma, perceber como os servios de sade esto operando suas aes de cuidado da populao masculina.

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Uma primeira questo a ser salientada diz respeito articulao das aes e intervenes tcnicas para o acolhimento mais ampliado das necessidades de sade da populao, incorporando os aspectos da vida cultural e social no processo de suas delimitaes e na construo do objeto de trabalho. Ou seja, a integralidade representa a possibilidade de se reconhecer as necessidades de forma mais abrangente, permitindo uma aproximao do modo como os servios lidam e resgatam valores e caractersticas socioculturais em suas intervenes, articulando-os com os processos orgnicos e biomdicos quando de suas interaes com a populao masculina. Dessa forma, possvel perceber a existncia, ou no, de especificidades no processo de construo de seus objetos de trabalho, quando se trata das necessidades de cuidados dos homens. Uma outra questo a ser ressaltada se refere ao modo como so organizadas as prticas implementadas. Aqui, a integralidade remete aos cuidados e orientaes definidas e ao modo como tais aes so executadas. Nessa perspectiva, a integralidade corresponde a como os servios articulam as tcnicas, os conhecimentos, os agentes do trabalho e suas experincias profissionais, na construo de intervenes. No caso do cuidado de um sujeito do sexo masculino o interesse est na percepo de como so as relaes estabelecidas entre os sujeitos participantes (profissionais e usurios) no processo de interveno. Como j dito, na operacionalizao das atividades os servios passam a ser considerados na perspectiva da dinmica de relaes interativas que profissionais fazem entre si, como tambm com os usurios. Portanto, possvel tratar as dimenses tcnica e interativa que perpassam os processos de trabalho de uma maneira que contemple a integralidade, nesse tratamento, compreender como as necessidades e demandas dos homens emergem como questes a serem apreendidas e transformadas no agir tcnico.

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Contudo, vale uma ressalva importante sobre as articulaes entre a produo de cuidados integrais de sade e as necessidades de sade mediadas pela dinmica de relaes interativas de homens e profissionais nos servios. No se pode descartar a existncia de aspectos vinculados estrutura organizacional dos servios capazes de influenciar a interao entre os sujeitos presentes ao ato tcnico, que podem ter conseqncias na integralidade das intervenes efetivadas. Enquanto produo e consumo de servio, as aes de sade dependem de outras questes que interferem tanto na forma dos profissionais trabalharem quanto na realizao do consumo. Entre tais questes, deve-se considerar, por exemplo, as condies de trabalho, o acesso e a possibilidade de uso de servios e tecnologias, a forma como so recebidas e acolhidas as demandas e necessidades dos usurios, a possibilidade de dar seguimento s proposies sugeridas, as expectativas e satisfao dos usurios frente ao servio, entre outras. Todo esse conjunto de questes tem implicaes decisivas no processo tcnico-dialgico que profissionais e usurios estabelecem e, por essa razo, devem ser considerados na interpretao da produo do cuidado. Ainda que as interaes entre os homens e os profissionais possam ser consideradas luz (1) das concepes sobre as necessidades (2) das argumentaes tericas acerca do trabalho em sade, e tambm (3) das problematizaes no contexto especfico de servios de sade, um quadro conceitual fundamental para o alcance da integralidade dos cuidados o referencial de gnero. Embora pouco utilizada nos estudos sobre as prticas de sade, a noo de gnero tem o efeito potencializador no entendimento sobre sade e adoecimento, conforme j referido anteriormente. Compreendido como construo social da diferenciao sexual, seu sentido relacional permite ampliar tanto a apreenso que as vivncias e significados das masculinidades jogam na interface com a sade, quanto torna possvel o desenvolvimento de aes integrais que articulam promoo, preveno e cuidados para a populao masculina.

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As relaes entre masculinidades e sade contemplam diversas ordens. Como j referido anteriormente, vrios so os problemas de sade dos homens que podem ser considerados a partir do referencial de gnero. Num primeiro olhar, o predomnio recai sobre problemas relacionados sexualidade, com destaque para as doenas sexualmente transmissveis (DST) e HIV/aids. Quando se trata desses problemas, gnero e masculinidades emergem como questes mais facilmente cabveis, pois remetem para os referenciais identitrios de masculinidade, como, por exemplo, as prticas sexuais de risco devido virilidade, negao de vulnerabilidade, sexualidade incontrolvel e compulsiva, entre outras. Tambm so referidas as situaes de violncia, constatadas nos altos ndices de mortalidade e leses provocadas por acidentes. Tais situaes estariam relacionadas idia de fora, agressividade, reforada no processo de socializao das masculinidades. No entanto, outras questes podem ser destacadas ao se pensar as necessidades de sade dos homens e as vivncias das masculinidades. No prprio campo da sexualidade e sade reprodutiva surgem temas como a paternidade, a contracepo, entre outras, que pode dar uma dimenso mais integral aos cuidados de sade tanto de homens como de mulheres. Por outro lado, nesta mesma temtica possvel se pensar em aes de promoo e preveno da sade, numa perspectiva de gnero, quando so abordados, por exemplo, a preveno de DST e aids. No entanto, a articulao do quadro referencial de gnero com os pressupostos conceituais acerca do trabalho em sade pode-se dar por algumas peculiaridades do trabalho. Recorda-se que o carter reflexivo do trabalho em sade torna o trabalhador detentor de uma autonomia decisria na sua ao tcnica profissional. Tal poder reconhecido por seus saberes tcnicos e cientficos, mas tambm pautado em valores morais, caracterizando a prtica em sade como uma tcnica moral-dependente (SCHRAIBER, 1993a). No exerccio cotidiano profissional, o agente do trabalho utiliza-se desse seu poder decisrio nas interaes

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assistenciais, possibilitando que o mesmo traduza elementos da vida social para a ordem do corpo e da normatividade biolgica, naturalizando-os. Assim, como afirma SCHRAIBER (2005), o carter reflexivo e autnomo do agente do trabalho, que orienta sua interveno tcnica, cria condies para reproduzir ou modificar as configuraes socioculturais que sustentam as relaes de gnero. Assim, mesmo se no considerarem fatores sociais e culturais quando se age diretamente nas interaes tcnico-assistenciais de profissionais e usurios, tais aspectos se fazem presentes nos valores e juzos que moldam os comportamentos e idias do cuidar da sade. Na perspectiva de gnero, tais concepes so construdas a partir da referncia dominante na sociedade, a viso social e estereotipada de atribuies e papis de homens e de mulheres. Nas interaes entre profissionais e homens, tais vises so reafirmadas tanto por profissionais quanto pelos homens. Da parte dos servios e seus profissionais, essa situao se apresenta mais claramente na invisibilidade dos homens nos servios de sade, reproduzindo a idia vinculada masculinidade hegemnica que os homens no se preocupam com a sade e, por isso, no procuram os servios. Nos casos em que os encontros com os homens acontecem, os profissionais lidam com as demandas como se estas j fizessem parte naturalmente do perfil de morbi-mortalidade dos homens, abafando o reconhecimento de suas especficas e determinadas necessidades. Portanto, os servios no encontram sentido tecnolgico para incorporar as especificidades masculinas no plano do trabalho, apenas vendo nos homens os problemas que ocorrem na dimenso corporal antomo-fisiolgica. Da parte dos homens percebe-se, por outro lado, que a interao se v tensionada por amarras que tm a ver com a estrutura de identidade de gnero (a noo de invulnerabilidade, a busca de risco como um valor da prpria cultura). Para VALDS e OLAVARRA (1998), a estrutura de gnero gera nos homens dificuldades de verbalizar suas necessidades de sade,

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dificuldades que decorrem tambm da imagem que os homens tm dos servios de sade. Para a populao masculina, estes servios se destinam s pessoas idosas, s mulheres e s crianas, considerando-os como um espao feminilizado. Tal situao provocaria nos homens a sensao de no pertencimento quele espao (FIGUEIREDO, 2005). interessante salientar, ainda, uma singularidade das interaes entre homens e profissionais de sade nas unidades de ateno primria, servios onde este estudo foi realizado. Por ser composto, principalmente, por profissionais do sexo feminino, em tais servios a interatividade se d, na maioria das vezes, entre homens-usurios e mulheresprofissionais, situao que acaba por reafirmar a idia dos servios como um espao feminilizado, tensionando ainda mais essa relao. Em sntese, articular os referenciais de gnero com o quadro conceitual acerca do trabalho em sade amplia as possibilidades de compreender as necessidades de sade dos homens em uma perspectiva integral de gnero, ou seja, sob a tica das masculinidades. Esta mesma articulao tambm permite apreender como os servios lidam com essas necessidades quando seus profissionais interagem com a populao masculina. Nesse sentido, parte-se da tese de que os servios, na operao do trabalho, no constroem e, portanto, os profissionais no utilizam estratgias tecnolgicas integradoras que levem em conta as especificidades do gnero masculino, aquelas relacionadas s vivncias das masculinidades. Entendendo tecnologia como um conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo de servios, a rede de relaes sociais em que seus agentes articulam sua prtica em uma totalidade social (MENDES-GONALVES, 1994), emprega-se esse termo, bem como a noo de estratgias tecnolgicas, enquanto saberes capazes de operar os processos de trabalho de modo a inserir gnero na arquitetura dos arranjos produtores da ateno aos homens nos servios de sade.

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As relaes entre masculinidades e sade no devem ser consideradas apenas como se o perfil epidemiolgico dos homens fosse resultado de uma certa despreocupao masculina com os cuidados com a sade, mas que essas relaes se caracterizam como uma naturalizao das construes sociais de masculinidades, dificultando a percepo da presena dos homens nos servios de sade, como tambm abafando o reconhecimento de suas especficas e determinadas necessidades. Procura-se, dessa forma, demonstrar que, quanto populao do sexo masculino, supe-se que as masculinidades exercidas geram necessidades de sade diferentes entre os diversos homens em seus respectivos contextos, que no so vistos pelo ngulo do exerccio das masculinidades, mas naturalizadas enquanto doenas comuns ao indivduo de sexo masculino. Portanto, sob a tica das masculinidades, as doenas devem ser realocadas em distintas modalidades de adoecer. Quanto aos profissionais dos servios, estes no reconhecem as distintas modalidades de adoecer por dois motivos: lidam j com o perfil de morbi-mortalidade de indivduos do sexo masculino como necessidades de sade da clientela masculina; e lidam com os esteretipos de gnero, realizando aes pouco integradoras e que reiteram as prticas sociais de gnero, reforando a masculinidade hegemnica e os comportamentos de risco. Dessa forma, as masculinidades acabam no sendo acolhidas adequadamente nas prticas de cuidado empreendidas nos servios de sade, principalmente aquelas prticas voltadas para a preveno e promoo da sade. Desse modo, cabe perguntar quais so as construes de gnero que usurios e profissionais elaboram? Qual o sentido que tais construes tm quando se trata de pensar na sade? Como essas formulaes interferem no modo como os homens usam os servios de sade e na maneira de apreender as necessidades de sade dos homens. Essas so perguntas que tentaremos responder com os nossos resultados.

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Captulo 4

METODOLOGIA

Os Campos de Estudo Como o objetivo do estudo de campo era investigar principalmente as aes pautadas na promoo e preveno da sade masculina, definiram-se como stios prioritrios servios pblicos que prestassem assistncia primria em sade, preferencialmente na cidade de So Paulo. No se tinha conhecimento da existncia de aes diretamente voltadas para a populao masculina em nenhum servio pblico de ateno primria da cidade, com exceo do processo incipiente de organizao de atividades direcionadas para esta populao no CSE Butant. Dessa forma, tornavam-se passveis de ser selecionadas as unidades bsicas do Sistema nico de Sade, as unidades que desenvolviam estratgias de sade da famlia e os servios de ateno primria vinculados s instituies universitrias. Como as questes em pauta eram pouco discutidas nos servios de sade em geral, optamos por eleger servios que tivessem entre suas prioridades a pesquisa e o desenvolvimento de tecnologias inovadoras em ateno primria, pois acreditvamos que servios com essa natureza teriam contribuies valiosas na discusso da problemtica da sade masculina. Assim, foram selecionados dois servios de ateno primria sade que faziam parte de instituies universitrias. Foram escolhidos o Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa, localizado no bairro do Butant, regio oeste da cidade de So Paulo, e o Centro de Sade Escola Barra Funda, situado na rea central do mesmo municpio. Alm das razes referidas acima, outros critrios contriburam para suas escolhas como stios desta pesquisa, como, por exemplo, as condies estruturais e assistenciais dos

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servios que facilitavam a operacionalidade do trabalho de campo, tais como: corpo profissional qualificado; boa qualidade dos registros mdicos; sensibilidade da equipe profissional e da chefia para o trabalho de pesquisa, e volume de demanda para homens usurios. Por outro lado, esses mesmos servios foram stios de pesquisa anterior, com temtica similar, embora, com metodologia diferente. Por fim, um ltimo critrio estava relacionado s relativas semelhanas entre os dois centros de sade. Ambos so servios pblicos constitudos por meio de convnios entre a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e instituies universitrias, respectivamente, a Universidade de So Paulo e a Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Trabalham procurando desenvolver novas tecnologias assistenciais em sade e tm suas aes baseadas em trs pilares: pesquisa, ensino e assistncia. Em seguida sero descritas caractersticas mais pormenorizadas de ambos os servios, ressaltando-se as especificidades de cada um deles no processo de organizao de suas atividades.

O Centro de Sade Escola Samuel Barnsley Pessoa (CSE Butant)

O CSE Samuel B. Pessoa um servio de ateno sade, constitudo desde 1977, por meio do citado convnio entre a Universidade de So Paulo e a Secretaria de Estado de Sade. Est localizado no bairro do Butant, da porque mais comumente conhecido como CSE Butant. Seu objetivo primeiro o desenvolvimento de projetos docente-assistenciais na rea de ateno primria. Para tanto, o CSE Butant tem se responsabilizado por atividades institucionais que incluem a assistncia, a docncia e a pesquisa de tecnologias de interveno voltadas para aquele nvel de ateno sade. Sua caracterstica de servio vinculado tanto a uma instituio universitria quanto a uma organizao do Estado prestadora de servios de sade potencializa suas responsabilidades tanto na ateno primria quanto no campo da sade coletiva. Na rea de

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formao de recursos humanos, por exemplo, o CSE Butant tem servido como base para o aprendizado de alunos de graduao dos cursos de Medicina, Enfermagem, Fonoaudiologia e Fisioterapia. Tambm responde pela formao, aperfeioamento e aprimoramento em servios de profissionais de sade j formados e com interesse em sade coletiva, como o caso da residncia mdica e do aprimoramento em sade coletiva. Participa, ainda, de treinamentos e capacitaes de profissionais que j atuam em servios de ateno primria das redes municipais e estaduais de sade (CSE BUTANT, 2007). No campo da pesquisa, o CSE Butant tem se caracterizado pelo envolvimento em projetos de investigao direcionados ao desenvolvimento de tecnologias de interveno em ateno primria. Este tem sido um campo de intensa atividade no CSE Butant, principalmente por parte dos departamentos e instituies que atuam mais diretamente no servio, como o caso dos Departamentos de Medicina Preventiva, Pediatria e Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem da USP. Em tempos mais atuais, tambm outras instituies comeam a desenvolver pesquisas no CSE Butant, como o caso da Escola de Educao Fsica da USP (CSE BUTANT, 2007). Dessa forma, a prtica assistencial do CSE Butant tem caractersticas bastante peculiares. Segundo o projeto de trabalho da instituio para o ano de 2007,

A assistncia populao ganha aqui uma dupla dimenso: como necessidade para a viabilizao de proposio de ensino em servio e pesquisa operacional, e como compromisso tico com uma populao pertencente a uma rea geogrfica adscrita ao CSE, que depende da sua oferta de servios como alternativa vivel para acesso ao SUS (CSE BUTANT, 2007).

No plano especfico da assistncia, a partir de 2001, com a insero do municpio de So Paulo no Sistema nico de Sade (SUS), o CSE Butant passou a fazer parte de uma rede de servios de ateno sade, rede essa integrada por unidades bsicas e outros servios de maior complexidade (hospitais, centro de especialidades) existentes na regio oeste da cidade

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de So Paulo. Nesse sentido, embora vinculado institucionalmente Faculdade de Medicina da USP, integra o territrio da Coordenao de Sade da Subprefeitura do Butant e segue as proposies e normas definidas pelo SUS para a regio. Conta com superviso geral do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e supervises tcnicas especficas do Departamento de Pediatria e de Fonoaudiologia da mesma Faculdade, para as respectivas reas. responsvel por prestar assistncia a uma rea delimitada do subdistrito do Butant, com populao estimada em aproximadamente 40.000 habitantes. A rea sob

responsabilidade da unidade bastante heterognea, incluindo segmentos com populao de alto poder aquisitivo (como a chamada City Butant), vrios ncleos de favela So Remo, So Domingos, Imperatriz Dona Amlia, Jardim dos Pinheiros, etc. e outros segmentos que compem um espectro variado de condies socioeconmicas (CSE BUTANT, 2007). Seus servios so destinados exclusivamente aos moradores da rea, no deixando, no entanto, de atender alguns especializados. De modo geral, realiza atividades comuns aos outros centros de sade, como vacinao, curativos, vigilncia epidemiolgica, distribuio de medicamentos, e presta assistncia s crianas e aos adultos. Conta ainda com subreas especializadas em sade mental e fonoaudiologia. Embora possua instalaes fsicas maiores que a da maioria das unidades bsicas de sade, seus recursos materiais para a assistncia no so muito diferenciados na comparao com essas unidades, ainda que disponha de recursos humanos em maior quantidade. Isso se deve, principalmente, sua caracterstica de servio-escola, com responsabilidades de ensino para um grande nmero de alunos. Merece destacar ainda que o servio utiliza-se da mesma rede de apoio diagnstico e de referncia para especialidades destinada a todas as outras unidades de ateno primria da regio. Na perspectiva casos especiais, como emergncias mdicas e encaminhamentos

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assistencial, portanto, no se diferencia de outras unidades assistenciais da rede municipalizada de ateno primria do municpio, salvo as subreas referidas acima. Estruturalmente, o CSE Butant dividido em quatro grandes setores: ateno sade da criana, ateno sade do adulto, ateno sade mental e fonoaudiologia em ateno primria. Conta ainda com um servio de sade bucal, voltado principalmente para crianas e gestantes, atividades de educao e comunicao em sade, vigilncia sade, atividades de enfermagem, sade da famlia e ateno primria domiciliar, alm daquelas atividades gerais citadas anteriormente. A assistncia tem sido orientada por programas dirigidos s necessidades relativas promoo e proteo da sade, preveno de agravos e ao diagnstico precoce e tratamento de problemas de sade, alm do suporte para condies que afetam a qualidade de vida e a sobrevivncia. As aes so orientadas sempre na perspectiva de instituir formas de trabalho que permitam detectar necessidades de sade que transcendem os motivos imediatos de demanda por atendimento mdico e para oferecer formas de ateno mais ampliadas em relao consulta individual e ao trabalho do profissional mdico. O Centro de Sade Escola do Butant, pela situao institucional de ser um servioescola vinculado Universidade e com forte vocao para a pesquisa, tem algumas caractersticas que o tornam relativamente diferenciado de outros servios da rede assistencial de sade. Essa diferenciao, com j dissemos, relativa, pois o mesmo parte integrante da rede de sade do subdistrito do Butant, seguindo os princpios norteadores do Sistema nico de Sade (SUS) e as normas e resolues polticas que definem o funcionamento do sistema no municpio de So Paulo. Contudo, desde a sua origem, o CSE Butant trabalha com a construo de modelos assistenciais alternativos. Tais modelos so regularmente reavaliados e estudados no processo de trabalho assistencial, de pesquisa e de docncia, instruindo com isso reformulaes e reorganizaes no trabalho assistencial. Desse modo, o modelo atual de

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organizao das prticas de ateno populao no CSE decorrente tanto das mudanas que se sucederam com o acrscimo de responsabilidades institucionais dos servios de ateno primria com a implementao, por exemplo, do SUS, como tambm decorre fundamentalmente do prprio trabalho de pesquisa e avaliao da instituio. Segundo NEMES (1995), pode-se delimitar dois grandes momentos na estruturao tecnolgica no trabalho assistencial do CSE Butant. Um primeiro corresponde fase inicial e vai aproximadamente de 1977 at 1987 e uma segunda fase, desde 1987, at os dias atuais. Esta ltima tem como base para o desenvolvimento das prticas assistenciais a organizao programtica. Em sua construo, os programas definem objetivos de trabalho que, em linhas gerais, so estabelecidos a partir de necessidades sociais de sade levantadas por meio de avaliaes epidemiolgicas, elaboram instrumentos de trabalho adequados para contemplar tais necessidades, determinando o conjunto de intervenes necessrias e a padronizando as aes a serem desenvolvidas (SCHRAIBER, 1993b). Nos ltimos tempos, tal formulao vem sendo constantemente reavaliada e, com isso, novas atividades e novos programas surgem, ajustando-se, porm, s proposies que permeiam as aes programticas. A organizao do trabalho que toma como base as aes programticas mais claramente percebida nos setores de ateno ao adulto e na sade mental. A seguir, sero descritas algumas caractersticas dos setores que prestam assistncia no CSE Butant, com prioridade para as informaes pertinentes s reas de sade do adulto e de sade mental, reas que prestam mais diretamente assistncia populao masculina adulta, especificamente, a populao de interesse deste estudo. O setor de ateno sade do adulto desenvolve tecnologias de ateno sade que potencializem a perspectiva da promoo sade e a responsabilizao do indivduo pelo cuidado da prpria sade (autocuidado), integradas a aes baseadas em enfoque de risco, que

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selecionam, assim, grupos de indivduos com maior propenso ao desenvolvimento de agravos (CSE BUTANT, 2007). O setor trabalha com equipe multiprofissional, equipe esta composta por mdicos (sanitaristas, clnicos e ginecologistas), enfermeiras, tcnicas e auxiliares de enfermagem, assistentes sociais e profissionais de outras instituies que prestam algum tipo de assistncia especfica voltada para os adultos. Todas as aes desenvolvidas no setor seguem os pressupostos definidos pelos diferentes programas existentes. Tais programas so estruturados e voltados para grupos populacionais especficos ou em situaes de risco de desenvolvimento de agravos sade reconhecidamente de maior prevalncia epidemiolgica. Atualmente, os programas existentes so: ateno sade da mulher; ateno ao envelhecimento e aos agravos relacionados s doenas cardiovasculares e doenas crnico-degenerativas; ateno ao pr-natal; ateno sade do adolescente; e programas especficos destinados ao controle da tuberculose e doenas sexualmente transmissveis. Destacam-se, ainda, duas outras situaes de atividades assistenciais existentes no setor: a primeira diz respeito ao atendimento de demanda espontnea ou pronto-atendimento (atendimento no-programado); e a segunda, a um programa de ateno sade do homem, em processo de implantao. Embora cada um dos programas tenha alguns profissionais mais diretamente responsveis pelo seu

desenvolvimento, de modo geral, todos atuam como agentes do trabalho assistencial, respeitadas as especificidades de suas formaes. Rotineiramente os programas so discutidos em reunies previamente marcadas, com a participao do conjunto de trabalhadores do setor. Algumas caractersticas do trabalho sero descritas mais detalhadamente, pois representam aes relevantes para o estudo das necessidades relacionadas s masculinidades. De um modo geral, as atividades assistenciais so realizadas individualmente ou em grupo. As aes educativas em grupos so regulares, agendadas previamente, e esto inseridas no conjunto de atividades definidas para todos os programas oferecidos na ateno ao adulto.

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Tais aes podem ser conduzidas pelos diversos profissionais do setor. Entre as diversos grupos de atividade, alguns merecem ser citados, pois representam aes com participao masculina. So eles: grupo de promoo da sade; grupo de recepo; grupo de ajuste teraputico; grupo de alimentao e sade (fazem parte do programa de ateno ao envelhecimento); grupo de contracepo (sade da mulher); grupo homens e sade (sade dos homens); grupo de atividades fsicas, etc. A assistncia individual, por sua vez, pode ser agendada ou ser fruto de demanda espontnea. prestada por mdicos, enfermeiras ou auxiliares de enfermagem. Quando agendada, em sua maioria, parte do seguimento proposto pelos programas existentes. A demanda espontnea pode ser considerada a porta de entrada no servio e o seu prontoatendimento parece ser o grande desafio colocado para o servio, pela grande presso por assistncia mdica. Atualmente, na demanda espontnea h uma recepo da clientela pela equipe de enfermagem. A so discutidas as demandas e a possibilidade de resolubilidade nas diferentes instncias oferecidas no setor. Os casos que precisam de atendimento mdico imediato (PA) so encaminhados para consulta. Nos diferentes momentos de assistncia, sempre quando possvel, so propostas aes de promoo da sade, com a integrao das atividades de demanda espontnea aos pressupostos programticos. Na sade mental, a equipe profissional composta por auxiliares e tcnicos de enfermagem, mdicos psiquiatras e sanitaristas, psiclogos e terapeutas ocupacionais. As atividades desenvolvidas no setor so realizadas de modo integrado com os diversos programas do servio, situao mais claramente percebida nas relaes estabelecidas com a sade do adulto. A entrada no programa se d, na maioria das vezes, por meio de encaminhamento interno ou externo. A recepo da clientela feita pelo auxiliar de enfermagem, salvo nas situaes de emergncia. Programa-se nesse contato uma entrevista dinmica, realizada, tambm, por um profissional da equipe de enfermagem. A entrevista tem

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o carter de estabelecer um vnculo do usurio com o programa e visa obter informaes variadas acerca da demanda, da histria de vida, expectativas e representaes de cuidado em sade mental. A depender da avaliao feita na entrevista, o usurio pode ser encaminhado para um atendimento individual ou, ento, ser agendado para um grupo diagnstico. Esta atividade realizada por trs profissionais (psiquiatra, psiclogo ou terapeuta ocupacional e auxiliar de enfermagem) e permite uma aproximao problemtica trazida pelo usurio, numa situao de interao grupal, definindo-se, aps discusso entre os tcnicos participantes, a proposta de atendimento para cada um. O atendimento tanto pode ser individual ou em grupo e consiste de assistncia psiquitrica, psicoterapia ou terapia ocupacional. Tambm so propostos atendimentos no agendados, no modo prontoatendimento, podendo ser realizado por auxiliar de enfermagem ou psiquiatra (PEREIRA; GIORDANO JR., 2000). A rea de ateno sade da criana tem como pressuposto a promoo de sade no processo de desenvolvimento da criana, alm de desenvolver atividades especficas para identificao de situaes de risco que necessitem aes mais imediatas. Cuida, ainda, dos agravos de maior prevalncia no grupo etrio de zero a 12 anos, faixa etria que atendida no setor. As aes esto estruturadas da seguinte maneira: assistncia em pronto-atendimento; ateno integrada s doenas prevalentes na infncia (AIDPI); atendimento em aes de sade, envolvendo atividades educativas, de assistncia individual, visitas domiciliares, assistncia domiciliar e outras atividades extramuros; puericultura (com enfoque no incentivo ao aleitamento materno, crescimento e desenvolvimento, imunizao, etc.); sade do escolar; sade em creche; alm de assistncia para as doenas mais freqentes na ateno primria. Os setores de fonoaudiologia e sade bucal priorizam aes voltadas para a populao infantil em idade pr-escolar. Especificamente, a fonoaudiologia atende crianas com distrbios relacionados fala e com resolubilidade na ateno primria, por meio de busca

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ativa em creches e pr-escolas da regio. J a sade bucal trabalha com atividades de promoo, preveno e tratamento das doenas bucais mais prevalentes, especialmente a preveno de cries, atravs de orientao individual e ao educativa em grupo de pais e crianas. A sade bucal tambm presta assistncia s gestantes do programa de pr-natal do CSE e s situaes de emergncia. A fonoaudiologia, de forma complementar, atende as demandas por exames audiolgicos de usurios assistidos em outros setores do CSE Butant. Ambos os setores referenciam os casos mais complexos para servios especializados. Alm dessas reas de trabalho existentes no CSE Butant, outras atividades devem ser destacadas. Uma delas diz respeito experincia no trabalho com as situaes de violncia, em especial, aquelas vividas pelas mulheres em seu ambiente domstico e familiar. Essa experincia vem se consolidando no CSE Butant, com o desenvolvimento de tecnologia apropriada para essas situaes, o CONFAD (conflitos familiares e domsticos). A importncia desta atividade se afirma, para as proposies deste estudo, por representar aes voltadas para situaes que implicam questes diretamente relacionadas com a vivncia das masculinidades, considerando o mbito da violncia na vida cotidiana das pessoas e sua relao com a sade. Uma outra atividade importante a ser referida a distribuio de medicamentos, pois a farmcia uma das reas com maior fluxo de usurios no servio, atendendo, inclusive, moradores de outras regies. A farmcia reconhecida, pelos prprios profissionais que atuam no setor, como um local bastante utilizado pela populao masculina, o que indica sua relevncia para este estudo.

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O Centro de Sade Escola Barra Funda Dr. Alexandre Vranjac

O Centro de Sade Escola Barra Funda Dr. Alexandre Vranjac (CSE Barra Funda) um dos primeiros Centros de Sade-Escola do estado de So Paulo. Nasceu no ano de 1967, de um convnio firmado entre a Fundao Arnaldo Vieira de Carvalho, a Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Localizase no subdistrito da Barra Funda, regio central da cidade de So Paulo. Sua formao se pautou pelo modelo tecnolgico de programao em sade, procurando responder s polticas de extenso da assistncia mdica a grupos populacionais marginalizados (CARNEIRO JR. et al., 2006). Tem como meta prestar assistncia sade da populao de sua rea de abrangncia, formar e capacitar recursos humanos na rea de sade e desenvolver pesquisas que operacionalizem tecnologias de modelos de organizao de servios em ateno primria em sade (CSE BARRA FUNDA, 2004; CARNEIRO JR. ; SILVEIRA, 2003). Por ser um servio com laos institucionais com um estabelecimento universitrio, o CSE Barra Funda tem compromissos com o ensino e a formao de pessoal na rea de ateno primria e sade coletiva. centro de treinamento e formao de alunos dos cursos de Medicina e Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e dos cursos de Fonoaudiologia, Psicologia e Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Tambm participa do processo de formao da residncia mdica em Pediatria e Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. tambm reconhecido como centro de formao de multiplicadores para funcionrios da Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo. Na rea de pesquisa, o CSE Barra Funda tem se notabilizado por investir nos estudos das condies de vida e de sade de populaes que vivem em situao de excluso social.

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Alm disso, o servio tem sido campo de investigao para pesquisas de diferentes instituies interessadas no desenvolvimento de tecnologias em ateno primria para algumas situaes especficas com repercusso no campo da sade, com o caso dos estudos relacionados ao controle de infeces do trato reprodutivo em ateno primria e projetos assistenciais s mulheres em situao de violncia (CSE BARRA FUNDA, 2004). Quanto ao campo da assistncia sade, o CSE Barra Funda tem tido como objetivo garantir o acesso aos cuidados de sade da populao adscrita na regio sob sua responsabilidade, atuando sobre necessidades reconhecidas coletivamente, tomando como referncia a dinmica social dos grupos populacionais existentes em sua rea. Da mesma forma que o CSE Butant na regio oeste, mostra-se integrado aos pressupostos do Sistema nico de Sade, compondo uma rede de unidades bsicas com outros servios de sade da regio central da cidade. O CSE Barra Funda subordinado tecnicamente Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Sua rea de atuao inclui partes dos distritos da Barra Funda, do Bom Retiro e de Santa Ceclia, com uma populao moradora de aproximadamente 32 mil pessoas, caracterizada por ser bastante heterognea. Na regio tem crescido a populao moradora em ncleos de favela e/ou em conjuntos habitacionais de baixa renda, que passa a conviver com segmentos domiciliados em boas condies de moradia. Alm da populao moradora, vale destacar a grande circulao de pessoas na regio, que passam a se caracterizar tambm como usurios ou moradores, usufruindo dos servios oferecidos na regio. Esta ampla movimentao decorrente de transformaes ocorridas na regio central da cidade So Paulo nas ltimas dcadas. A regio onde est situado o CSE Barra Funda vem passando por um processo de reestruturao urbana, com a chegada de vrios ncleos empresariais, voltados para o comrcio e para a prestao de servios, atraindo, com isso, grande nmero de trabalhadores e outros grupos populacionais. Segundo estimativas trazidas no projeto

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assistencial do servio, para o ano de 2004, a populao trabalhadora na regio de aproximadamente 15.000 pessoas (CSE BARRA FUNDA, 2004). Tais transformaes tambm tm provocado mudanas no plano das necessidades de sade da populao sob sua responsabilidade, o que se reflete na reestruturao da organizao do trabalho do servio. Uma dos primeiros grupos populacionais incorporados, ainda na dcada de 1980, foi o dos trabalhadores da regio, principalmente aqueles lotados em empresas menores, que no disponibilizavam servios conveniados de sade aos seus empregados. Para tanto, o servio precisou se reorganizar, cadastrando tais empresas por meio de um pronturio empresa com a lista de seus funcionrios. Implantou, ainda, um sistema de notificao dos acidentes de trabalho. Mais recentemente, a regio tem atrado novos moradores/trabalhadores, como o caso dos moradores de rua, profissionais do sexo, migrantes em situao irregular no pas, entre outros, pressionando o servio a uma nova organizao para tambm atender suas necessidades e demandas (CSE BARRA FUNDA, 2004; CARNEIRO JR.; SILVEIRA, 2003). Quanto s atividades desenvolvidas, o CSE Barra Funda apresenta poucas diferenas em relao a outros servios de ateno primria. constitudo por ncleos de vigilncia sade, servio de vacinao, assistncia a curativos e pequenos ferimentos. Presta assistncia s crianas, aos adolescentes e populao adulta. Tambm conta com reas especializadas em sade mental, fonoaudiologia, sade bucal e servio social. Realiza ainda atividades voltadas sade do trabalhador, programa de assistncia domiciliar e aes de enfermagem. Merece ser ressaltada a existncia de programas especficos de ateno populao adulta de rua e um programa de controle de doenas sexualmente transmissveis, reconhecido como referncia no Estado de So Paulo. Algumas dessas atividades sero descritas com maiores detalhes, pelo interesse que representam para este estudo.

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Na ateno sade do adulto, a questo do envelhecimento vem tendo prioridade na organizao das aes em sade. Procura-se organizar um fluxo de aes voltado para a deteco precoce e tratamento adequado das doenas crnicas degenerativas, permitindo, dessa forma, a reduo de problemas de sade decorrentes do processo de envelhecimento. Busca-se um trabalho em sade que incorpore a questo da integralidade, promovendo atividades direcionadas para melhoria na qualidade de vida, prevenindo ou reduzindo complicaes decorrentes das patologias de base, na perspectiva do envelhecimento ativo, tal como preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Procura-se trabalhar seguindo as padronizaes definidas pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, bem como os fluxos e as rotinas estipulados na prpria organizao do programa do CSE Barra Funda. O servio estimula as atividades em grupo, reconhecendo-os como espaos teraputicos e educativos para se lidar com esses agravos, por facilitarem a identificao de dificuldades e resistncias ao cuidado, promovendo, assim, a sensibilizao dos pacientes quanto ao conhecimento de suas patologias e os seus respectivos "modos de andar a vida". Nesse sentido, destacam-se o Liang Gong (com uso de tcnicas da medicina tradicional chinesa), grupos de qualidade de vida integrados pela populao e por funcionrios do servio e um grupo voltado para o controle do tabagismo. O CSE Barra Funda, por estar localizado em rea com grande concentrao de empresas, tem assumido de forma organizada e ampliada as aes na rea de sade do trabalhador. Nessa rea, presta assistncia mdica e de enfermagem aos acidentados leves (de pouca gravidade), com preenchimento da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) e encaminhamentos para o INSS. Atende tambm trabalhadores com suspeita de doenas profissionais, referenciando-os aos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador.

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Desde os anos 1990, o CSE Barra Funda tem lidado com a presso por demanda de grupos populacionais considerados em situao de excluso social. Entre eles podem ser citados os moradores de rua, com grande dificuldade para se enquadrarem nas proposies mais rotineiras; os profissionais do sexo, com baixo poder aquisitivo e s podendo fazer uso do servio em horrios especficos; e os migrantes em situao irregular no pas, com condies precrias de trabalho e moradia. Esse contingente populacional, desde ento, tem trazido muitos desafios para o servio, fazendo-o buscar novas concepes de modelos tecnoassistenciais visando a incluso desses agrupamentos populacionais. Entre essas concepes, trabalha-se na direo da eqidade, por meio da estratgia de discriminao positiva, como forma de garantir acesso diferenciado a essas populaes (CARNEIRO JR; SILVEIRA; 2003; CARNEIRO JR. et al., 2006). As aes que tm garantido tal incluso so: a flexibilidade nos horrios e o atendimento sem necessidade de agendamento. Por conta disso, tem ocorrido um aumento do afluxo dessas populaes ao servio. Destaca-se o percentual significativo de homens moradores de rua matriculados no servio, da ordem de quase 70%, segundo os dados apresentados por CARNEIRO JR. et al. (2006). Na rea de sade mental, o CSE Barra Funda prope o seguimento de indivduos com transtorno mental leve ou com diagnstico de distrbio mental orgnico compensado. Nessa rea, o trabalho assistencial tem como diretriz a psicodinmica, estimulando vnculos de experincias grupais. Prioriza-se o trabalho interdisciplinar com a atuao da equipe de enfermagem no acolhimento, do psiquiatra e do psiclogo em atividade de grupo para planejamento do seguimento. So oferecidas psicoterapias individuais e em grupo. A equipe de sade mental tambm realiza trabalho interdisciplinar junto s demais reas de ateno na busca da integralidade das aes em sade (CSE BARRA FUNDA, 2004).

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Um dos setores mais movimentados do Centro de Sade o servio social. Alm dos atendimentos individuais para as pessoas com alguma demanda social, participa ativamente na integrao das aes desenvolvidas com a populao em situao de excluso social. Especificamente, coordena um grupo de sala de espera, que consiste em aes de educao e orientao junto aos usurios, enquanto aguardam a consulta, viabilizando, desse modo, a comunicao servio-usurio. Na rea voltada de ateno sade da mulher priorizam-se as atividades de pr-natal, o planejamento familiar, a preveno do cncer ginecolgico e aes de promoo da sade na fase do climatrio. Trabalha-se com aes individuais e em grupos. No planejamento familiar, as atividades em grupo podem contar com a participao do casal. Tambm desenvolvem aes voltadas para o acolhimento das mulheres que vivem situaes de violncia, identificando o problema e procurando encaminhar adequadamente as resolues. Tambm realiza programas de ateno sade da criana, do adolescente e de sade bucal. Na rea de sade do adolescente destaca-se o trabalho desenvolvido junto a instituies que atendem crianas e adolescentes infratores, buscando um conjunto de aes no resgate da rede familiar e de apoio a essa populao.

Percursos e Procedimentos O objetivo deste trabalho compreender como so articuladas as prticas de cuidado de sade com a identidade de gnero masculina. Essas articulaes foram buscadas a partir do ponto de vista dos homens usurios, dos profissionais de sade e dos momentos em que ambos interagem.

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Desenho da Pesquisa Investigamos as concepes de homens usurios e de profissionais de sade, assim como as relaes estabelecidas entre homens e profissionais de dois servios de ateno primria. Procuramos identificar percepes, prticas, comportamentos e representaes que o exerccio das masculinidades joga na construo do processo de cuidar e tratar da sade. Selecionamos para a investigao emprica dois servios pblicos de ateno primria localizados na cidade de So Paulo: o Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa (CSE Butant) e o Centro de Sade Escola Dr. Alexandre Vranjac (CSE Barra Funda). Elegemos os usurios do sexo masculino, na faixa etria de 18 a 60 anos, presentes nos dois servios selecionados, e os diferentes profissionais que prestam assistncia nesses centros de sade. Circunscrever nessa faixa etria os sujeitos-usurios foi algo que se deveu nossa inteno de estudar a populao masculina e adulta, excluindo os adolescentes e os idosos, pois existem estudos com essas parcelas da populao, assim como aes especficas voltadas para eles. Foram utilizadas duas tcnicas de pesquisa: a observao direta dos diferentes contextos, situaes e atividades assistenciais que compem a prtica cotidiana de um servio de ateno primria e entrevistas semi-estruturadas com profissionais e homens usurios. Com isso, pudemos apreender as relaes entre as masculinidades e as prticas de cuidado de diferentes pontos de vista. Esta combinao tem recebido o nome de triangulao de tcnicas, pois consiste em uma estratgia de pesquisa para ampliar o conhecimento acerca do objeto, possibilitando, a comparao, a articulao e a complementaridade dos dados coletados (MINAYO, 2006; MINAYO et al., 2005). Tal combinao considerada, ainda, uma tentativa de garantir o aprofundamento da compreenso do fenmeno estudado e serve como alternativa para sua validao (DENZIN, LINCOLN; 2006).

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O Trabalho de Campo

Foi realizado por uma equipe de pesquisadores com diferentes nveis de formao. Antes do incio do trabalho de campo, todos os pesquisadores foram treinados para uma maior familiaridade com o tema. Discutamos acerca do desenho de pesquisa, dos seus referenciais tericos e metodolgicos e, principalmente, dos instrumentos e roteiro de coleta de dados. Durante o trabalho de campo, mantnhamos reunies peridicas, cujo objetivo era discutir e enfrentar os problemas ocorridos e problematizar questes que surgiam a cada momento da pesquisa. Procuramos, durante todo o processo de observao direta, manter o mesmo pesquisador no servio para homogeneizar a coleta dos dados. A pesquisa foi apresentada direo e aos profissionais dos servios e, em cada um deles, foi indicado um profissional da equipe multiprofissional que serviria de referncia aos encaminhamentos necessrios. A coleta de dados do segundo campo s se iniciou aps todo o trabalho de pesquisa do primeiro ter sido encerrado. Em cada um dos campos de pesquisa, o trabalho foi desenvolvido em etapas. Inicialmente, fizemos a observao direta do servio. Comeamos pelos espaos externos e salas de espera, fazendo uma observao mais geral. E s posteriormente passamos a observar setores mais especficos. Entendemos a necessidade de um tempo maior nesse espao externo, pois a circulao de pessoas era muito grande e muitas questes de interesse da pesquisa poderiam ser observadas naqueles espaos.

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O Campo CSE Barra Funda

No CSE Barra Funda, aps a observao dos espaos externos, observamos o setor de recepo de usurio, espao que poderia ser considerado como a porta de entrada e de sada do servio, pois, praticamente todos os usurios passam por ali em algum momento, ou quando chegam com alguma demanda ou solicitao, ou quando esto indo embora e precisam marcar retornos ou exames solicitados na assistncia recebida. Em seguida, passamos a observar espaos mais especficos. Acompanhamos as salas de espera da sade do adulto, da sade mental, a sala de enfermagem, uma sala grande, com muito movimento, composta por trs pequenos consultrios, uma sala de observao e uma outra destinada a realizao de procedimentos de medicao. Esse espao tinha um grande movimento e, como disse uma mdica do servio, parecia o corao nervoso do CSE Barra Funda. A partir dali foram iniciadas especificamente as observaes das atividades assistenciais, inicialmente com os atendimentos de enfermagem (pr-consulta, recepo de usurios no agendados, psconsultas, curativos), seguidas pelas consultas de enfermeiras para, posteriormente, comearmos as observaes das consultas mdicas. No total foram realizadas 41 observaes de diferentes atividades: 21 atividades de atendimentos de auxiliares de enfermagem; 4 atendimentos de enfermeiras; 15 atendimentos mdicos; 1 atendimento de assistente social e 2 atividades de grupo (uma com a participao de 1 mdico e 1 psicloga, e outra com a participao de 1 enfermeira). Deve-se ressaltar algumas particularidades das observaes assistenciais: uma das consultas de enfermeira observadas foi destinada a uma mulher. Em princpio, no era inteno da pesquisa a observao de atendimentos de mulheres. Porm, a enfermeira, antes de iniciar seu atendimento, perguntou ao pesquisador se no havia interesse em observar aquela consulta. Era o incio das observaes assistenciais, e o pesquisador achou inadequado

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no aceitar o convite que a profissional estava fazendo. Naquele momento, a atitude da enfermeira pareceu indicar uma disponibilidade para a participao na pesquisa e, portanto, aquele era um momento importante para se estabelecer um vnculo afetuoso com a equipe do servio. Tambm foi realizada a observao de uma consulta de pr-natal. Neste caso, tratavase de uma consulta com o acompanhamento do parceiro, o que parecia, de igual modo, responder aos propsitos da pesquisa. Com relao s entrevistas, primeiro foram realizadas com os profissionais e depois com os usurios. Inicialmente, espervamos entrevistar os sujeitos que tiveram suas consultas observadas. No entanto, o processo de realizar entrevistas mais difcil, pois depende da disponibilidade de tempo dos selecionados, como tambm, principalmente, da parte de usurios de servios de sade, depende de conseguir fazer o contato com eles para marcar um novo encontro para a entrevista. Essa dificuldade torna o processo mais demorado e, muitas vezes, necessrio modificar os critrios de seleo durante o processo. No caso desta pesquisa, foram necessrias algumas adaptaes, que tornaram o tempo de coleta dos dados mais lento. Todavia, acreditamos que os ajustes realizados no atrapalharam a anlise dos dados. O trabalho de coleta das entrevistas estendeu-se por seis meses. No caso dos profissionais, o critrio de seleo se manteve. Todos os selecionados convidados concordaram em participar. Os encontros para as entrevistas com os profissionais ocorreram no prprio espao do Centro de Sade, com exceo de uma, que se realizou no consultrio de um dos mdicos. Todas aconteceram em salas reservadas, a portas fechadas, evitando locais em que o barulho interferisse na gravao. As entrevistas com os profissionais duraram aproximadamente uma hora. Procuramos diversificar os profissionais entrevistados por categoria profissional, idade, sexo. No total foram entrevistados 8 profissionais com a seguinte distribuio: 3 mdicos (1 sanitarista e 2 clnicos); 1 enfermeira; 2 auxiliares de

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enfermagem; 1 atendente de recepo e 1 assistente social. Todas as entrevistas foram gravadas e, posteriormente, transcritas. Com os usurios aconteceram algumas dificuldades no processo de seleo dos entrevistados. Como as entrevistas iniciaram-se depois das observaes (trs meses depois), no conseguimos entrar em contato com muitos dos usurios observados ou, ento, quando o contato se efetivava, alguns no se mostraram dispostos a participar, alegando, principalmente, falta de tempo, mesmo quando o pesquisador se oferecia para fazer a entrevista em local que fosse mais adequado ao entrevistado. Apenas 4 dos observados aceitaram ser entrevistados. Foi necessrio, ento, refazer o processo de seleo e entrevistar outros homens que estavam utilizando o servio. De todos os homens, alguns foram entrevistados em seu local de trabalho. Outros foram entrevistados no prprio Centro de Sade. Todas as entrevistas foram realizadas em locais reservados, evitando-se interrupes ou barulho que prejudicassem a gravao. Duravam aproximadamente uma hora. No total foram entrevistados 10 homens. No processo de escolha dos entrevistados, foram procurados homens com caractersticas diversas, que contemplassem diferentes idades, cor da pele, situao conjugal, nvel de emprego, etc. Entre os usurios entrevistados, apenas 1 havia nascido na cidade de So Paulo. Os outros eram migrantes, sendo 2 do interior de So Paulo, 1 imigrante boliviano e 6 migrantes do Nordeste brasileiro.

O Campo CSE Butant

Uma questo importante precisava ser considerada em relao ao trabalho de pesquisa nesse campo. Esta diz respeito ao envolvimento do pesquisador com o servio. Como o mesmo realiza atividades assistenciais e de superviso de programas e atividades existentes no servio, achamos mais conveniente para a pesquisa que outros pesquisadores,

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independentes e sem vnculos com a instituio, ficassem responsveis pelo processo de trabalho de campo. Na coleta de dados do CSE Butant encontramos algumas dificuldades. O processo, em princpio, deveria seguir o mesmo percurso realizado no primeiro campo. No entanto, ao iniciarmos a pesquisa, os profissionais do CSE Butant entraram em greve, paralisando todas as atividades do servio. Devido a isso, as observaes foram suspensas e, para agilizar o processo, comeamos imediatamente as entrevistas com os profissionais que se disponibilizassem a participar, mesmo em greve, retornando fase de observao aps o trmino da paralisao. Com o retorno das atividades, foram retomadas as observaes, mas com j havamos iniciado o processo de entrevistas, continuamos at o seu trmino. Tal como no CSE Barra Funda, iniciamos a pesquisa pelas salas de espera, passando em seguida para o ambiente de recepo. Como o CSE Butant tem uma estrutura arquitetnica diferente do CSE Barra Funda, as observaes ocorreram por setores especficos. A cada momento observvamos um e s depois passvamos para outro. Observamos atividades ocorridas na sade mental, na sade do adulto, na sala de curativos e na farmcia. Como para a ateno primria as atividades de enfermagem tm grande importncia, optamos por observar mais as atividades realizadas por profissionais dessa categoria do que os das consultas mdicas. Tambm preferimos, diferentemente do CSE Barra Funda, centralizar as observaes no profissional, acompanhando todos os seus atendimentos do perodo. Com relao s entrevistas, primeiro entrevistamos os profissionais e depois os usurios. Foram entrevistados um total de 19 profissionais de diferentes formaes e reas de atuao. Quanto aos usurios, entrevistamos 16 homens.

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Captulo 5

SER HOMEM, SER MULHER: AS CONCEPES DE GNERO DOS SUJEITOS NOS SERVIOS DE SADE

A partir deste captulo apresentaremos algumas representaes de gnero que se mostraram bastantes significativas para uma melhor compreenso das relaes existentes entre masculinidades e cuidados de sade. Tais concepes foram sendo construdas medida que fomos entrando em contato com os dados da pesquisa por ns realizada, especificamente os relatos de observao dos dois servios pesquisados e as entrevistas feitas com os profissionais e usurios de ambos. Nesse sentido, procuraremos trilhar os caminhos que tais sujeitos percorreram para alcanar o entendimento necessrio para uma maior satisfao das necessidades de sade dos homens. Inicialmente, abordaremos as concepes que os sujeitos participantes da pesquisa consideraram acerca dos significados de gnero e, posteriormente, como esses significados so articulados com as questes que perpassam as prticas e os entendimentos acerca dos cuidados de sade. Para o alcance dessas proposies, nas entrevistas, tanto com os profissionais como tambm com os usurios, inicialmente perguntamos o que significava para eles ser homem ou ser mulher. J nas observaes direta dos servios, procuramos ficar atentos s manifestaes dos profissionais e/ou dos usurios que indicassem possveis concepes de gnero. De uma perspectiva mais geral, podemos afirmar que o conjunto de sujeitos pesquisados constri uma multiplicidade de concepes acerca do modo como se pode

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vivenciar tanto a masculinidade como a feminilidade, apontando para a coexistncia de uma diversidade de modelos, comportamentos e significados relacionados ao ser homem ou ser mulher. Mesmo da parte de um nico sujeito investigado pde-se perceber uma variedade de compreenses para a possibilidade de ser homem ou ser mulher. Assim, no que diz respeito especificamente aos homens, objeto principal deste estudo, pode-se dizer que do ponto de vista do masculino, oportuno ter em conta sua dimenso plural, sendo por isso mais adequado nos reportar existncia de masculinidades, tal como proposto por CONNELL (1995a; 2000). interessante observar que, inicialmente, os entrevistados tinham dificuldades para lidar com a pergunta. Repetiam-na, gaguejavam, diziam no saber, aparentando certo embarao na construo de uma imagem sobre o que viria a ser um homem. Passado esse instante, conseguiam ento elaborar suas respostas. Uma primeira idia que nos chamou a ateno foi que alguns entrevistados (principalmente usurios) constroem, num primeiro momento, a identidade masculina idealizada a partir de uma tica valorativa norteada por princpios gerais e que esto situados no campo da tica e da moralidade. A designao de expresses como ter carter, ser direito, ter dignidade, ser honesto foram, muitas vezes, a primeira forma encontrada pelos usurios para caracterizar suas concepes acerca dos homens. Dimensionar a identidade masculina em atributos como dignidade, carter, honestidade e outros termos similares parece corresponder a significados que qualificam os usurios como sujeitos detentores de um valor colocado na ordem da honradez. Para os entrevistados, referir tais qualificaes apresenta-os como sujeitos de virtude, portanto, honrados. Segundo o Aurlio (FERREIRA, 1986), dignidade corresponde autoridade moral, respeitabilidade, honra e honestidade. J quando falamos de carter estamos nos reportando ao conjunto de qualidades (boas ou ms) de um indivduo, e que lhe determinam

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a conduta e a concepo moral, ou ento, firmeza e coerncia de atitudes e domnio de si (FERREIRA, 1986). O mesmo pode ser percebido a propsito do termo honestidade, pois traz a idia de probidade, decncia e virtude, entre outros. Podemos considerar, pois, que, para os sujeitos entrevistados, o que est em jogo a sua honra, reconhecida como valor moral dignificante da masculinidade. A idia da honra como um dos princpios norteadores da identidade masculina est presente em diferentes estudos que discutem a masculinidade. BOURDIEU (2003, p. 61), por exemplo, afirma que o senso de honra torna o homem verdadeiramente homem, ou seja, tal valor o motor de tudo que ele se deve, isto , que deve cumprir para estar agindo corretamente consigo mesmo, para permanecer digno, a seus prprios olhos, de uma certa idia de ser homem. Nesta mesma direo caminha VALE DE ALMEIDA (2000) em sua interpretao antropolgica da masculinidade em uma comunidade do interior de Portugal. No seu estudo, ele utiliza a noo de respeito 4, que, nessa localidade, um dos elementos definidores de ser um homem s direitas. Na linha de raciocnio do autor, a autoridade moral dos homens demarcada pela tica do respeito mtuo, o qual para ser afirmado deve ser, sobretudo, conquistado e merecido. Nesse sentido, embora algum indivduo possa ser considerado um sujeito de respeito por assumir uma posio de status, tal indivduo deve reiteradamente colocar prova tal prestgio, por meio de atitudes como: honestidade, franqueza, capacidade de encarar ameaas de provocaes, ter a exata dimenso de gastos, excessos e prazeres e provimento de mulher e filhos, entre outros. Nesse sentido, o respeito/honra algo que sempre est ameaado (VALE DE ALMEIDA, 2000; p. 164). Para os nossos usurios entrevistados, o sentido moral que os leva a se afirmarem enquanto sujeitos dignos e de bom carter funda-se em atitudes e condutas consideradas
4 Esta caracterstica central na definio de prestgio de uma determinada pessoa parece ser a forma encontrada pelos moradores na regio pesquisada por VALE DE ALMEIDA (2000) para afirmar a idia de honra.

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necessrias para que sejam reconhecidos como sujeitos detentores de tais valores.

Na

compreenso de nossos usurios-informantes os homens precisam respeitar os outros, ter palavra, no mexer nas coisas de ningum, cumprir com suas obrigaes, etc. Nesse sentido, posturas de honestidade e de probidade, assim como ser identificado como trabalhador, conferem ao homem uma virtude moral dignificante e o afirma perante os outros, com a conseqente aquisio do reconhecimento social.
Ah, [...] eu ser homem, acho que, pra mim ser um homem eu tenho que ter carter, tem que ter, tem que trabalhar, tem que ser honesto a, no mexer nas coisas de ningum. Que eu j, de menor eu j fiz isso e envolvi com os malandros, os malandro l de Bauru, l. Eu tinha quatorze anos, fui no embalo. (Ra, 22 anos) Ser homem? Ser homem manter carter, n? Isso a a base de tudo. Manter o carter como homem, n? Ter palavra. Entendeu? Ser educado. Ser uma pessoa que saiba respeitar o vizinho, respeitar um cachorro, respeitar uma... Qualquer ser. Eu acho que pra um homem ser homem, eu acho que um... O principio de tudo o carter. (Ronaldo, 45 anos) Ser homem idealmente, pra comear, voc ter dignidade, certo? Voc ser honesto, cumprir com suas obrigaes em todo sentido, entendeu? Trabalhar, poder trabalhar. Isso ser homem. E ter inteligncia suficiente pra poder sobreviver e a, e tambm no, no tratar mal ningum, ser uma pessoa correta. (Edmundo, 58 anos).

Estes depoimentos demonstram, por sua vez, que para serem reconhecidos dignamente, o trabalho uma categoria central e vital para a identidade masculina. Dito de outra forma, por meio do trabalho que os homens se reconhecem como sujeitos sociais, o que pode ser sintetizado pela idia trazida pelo dito popular o trabalho dignifica o homem. Nesse sentido, podemos afirmar que o trabalho assume uma dimenso generificada na estrutura das relaes sociais, a ponto de um dos entrevistados afirmar: se eu fico em casa um dia, eu me sinto mal. Alguns autores, como NOLASCO (1995) e SARTI (2005), demonstram os significados que o trabalho apresenta como constituinte da identidade masculina. Segundo

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NOLASCO (1995), o trabalho define a primeira marca de masculinidade, pois a partir do trabalho que so construdos os modelos de comportamento masculino, definindo-se uma linha divisria entre o pblico e o privado. SARTI (2005) advoga que, nas famlias pobres, o trabalho assume um referencial simblico positivo, cunhado pelo seu valor moral, que permite ao homem das camadas sociais mais desfavorecidas requalificar-se socialmente. Esta parece ser a compreenso dos usurios entrevistados nos servios de sade. Leonardo, um homem de 29 anos e casado, afirma que para ser homem preciso primeiro trabalhar, pois dessa forma adquire sua independncia e pode, finalmente, constituir uma famlia.
Primeira coisa procurar trabalhar, n? Poder ter a sua vida sem depender dos outros, e, mais pra frente um pouco, ter a sua esposa, a sua famlia, e cuidar dela bem, bem certinho. Trabalhar, fazer fora para viver bem, e acho que por a ser homem, mesmo, n? (Leonardo, 29 anos)

Para muitos dos nossos entrevistados por meio do trabalho que o homem alcana um patamar de respeitabilidade e hombridade, o reconhecimento moral que permite a ele se sentir um homem de verdade.
A eu acho que pra ser homem tem que ter vergonha na cara, tem que trabalhar, pra voc ser honesto a, e ser um homem de verdade, n? (Ra, 22 anos)

Nos diferentes discursos dos usurios podemos perceber que o trabalho possibilita ao homem construir os diferentes modelos de representao social das masculinidades. O fundamento da atividade trabalho no est apenas na compensao financeira que ela representa. Embora a remunerao salarial tenha importncia fundamental no mundo capitalista, importncia essa garantida pelo valor que a circulao do dinheiro representa para um modo de vida impulsionado pelo consumo, o recebimento de salrio no parece ser um fim em si mesmo. bastante significativo que nenhum dos usurios entrevistados se refira explicitamente ao salrio ou renda quando aludem ao papel atribudo ao trabalho em suas

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representaes acerca da masculinidade. Apenas uma entrevistada (uma profissional) afirma que os homens valorizam mais o dinheiro que recebem, no dando tanta importncia a outras instituies que compem a malha social.
O homem traz a questo do trabalho muito, muito, muito forte. O homem vive pra trabalhar, n? A mulher, com excees uma ou outra, a maioria ao contrrio, vive pra famlia, a prioridade a famlia. A prioridade do homem no a famlia, nem a sade, o trabalho. ganhar... No nem o trabalho, ganhar dinheiro. Eu sinto muito isso. Ento, essa coisa de voc ficar parado, esperando uma consulta, voc num est ganhando dinheiro, voc num est fazendo nada. (Marta, auxiliar de enfermagem)

Para os usurios, o trabalho assume uma outra representao. Tal como argumenta SARTI (2005) em seu estudo acerca da moral das famlias pobres paulistanas, para os usurios entrevistados:
o valor do trabalho se define dentro de uma lgica em que conta no apenas o clculo econmico, mas o benefcio moral que retiram dessa atividade. O trabalho vale no s por seu rendimento econmico, mas por seu rendimento moral, a afirmao, para o homem, de sua identidade masculina de homem forte para trabalhar (SARTI, p. 90).

O que parece mover os homens , principalmente, a percepo de que por meio do trabalho podem adotar determinadas condutas e atitudes que os impulsiona para o reconhecimento e a respeitabilidade social. Para os entrevistados, o trabalho possibilita as condies necessrias para o cumprimento de seus deveres e obrigaes, permitindo, dessa forma, que consigam assumir suas responsabilidades de manter, proteger e cuidar da famlia, aes diversas vezes reiteradas por eles como sendo inerentes condio de ser homem. Por sua vez, para que possam exercer suas responsabilidades preciso que tenham capacidade e sejam dedicados ao trabalho, outra caracterstica importante referida nas entrevistas.
Acho que homem uma pessoa que tem que ter muita responsabilidade, n? Consigo e quem est ao redor dele, n? Tem que ter responsabilidade, n? Principalmente quem tem famlia, n? Que nem, muitas vezes eu falo assim para minha mulher. Ela, n, reclama de certas coisas. Eu falo: P, mas, eu no deixo faltar... Mesmo ferrado, eu no deixo faltar nada dentro de casa. (Elano, 32 anos).

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Ser um homem ... Sei l, Eu mesmo eu me acho um homem, porque tenho responsabilidade com as coisas que eu fao. (Oscar, 43 anos). O homem, assim, por tradio, por tudo, eu acho que o homem sempre tem que ser o provedor, ser uma pessoa, assim, que sempre tem que est andando... tentando sempre andar mais pra frente, assim, no dia-a-dia pra poder manter os filhos, a mulher. (Giovani, 30 anos). Ser homem ... Vamos supor, aquele cara que tem que ter uma capacidade em trabalhar. (Emerson, 49 anos).

A referncia ao trabalho como uma valor identitrio masculino e compreendido como o modo mais apropriado para a aquisio do reconhecimento social por parte dos homens tambm foi discutido em outros estudos investigativos acerca da identidade masculina, desenvolvidos em diferentes regies da Amrica Latina. VALDS e OLAVARRA (1998b), por exemplo, ao pesquisarem os sentidos e significados da masculinidade para homens de setores populares e mdios-altos da populao chilena, afirmam que para os homens entrevistados o trabalho faz com que eles se sintam orgulhosos e respeitados. Perceberam ainda diferenas entre homens dos setores populares e das classes mdias-altas na forma como a masculinidade representada quando se trata de examinar os significados do trabalho. Os homens mais populares no caso, o que mais nos interessa aqui, pois equivalem aos sujeitos investigados por ns sentem que cumprem com as incumbncias sociais relacionadas identidade masculina. So responsveis por suas famlias e seus provedores principais. Embora tenham condies de vida e de trabalho mais precrias que os homens das classes mais abastadas economicamente, em nenhum momento questionam sua masculinidade, apenas problematizam as condies que enfrentam para sua afirmao identitria. Em outro estudo, realizado no Peru, FULLER (1998a) assinala alguns aspectos que conformam as representaes de masculinidade para homens peruanos inseridos na classe mdia. Entre esses aspectos, aponta o espao externo e a questo da esfera pblica como

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aqueles que sustentam e legitimam as prioridades masculinas. No mbito do pblico, o trabalho significa alcanar a condio de adulto, constitui pr-condio para que se possa estabelecer uma famlia e a principal fonte de reconhecimento social. No entanto, ainda segundo FULLER (1998a), existe uma questo inerentemente contraditria na categoria trabalho. Embora representem a ascenso ao mundo adulto enquanto constituinte da hombridade, as exigncias do mundo do trabalho muitas vezes se contrapem s demandas da famlia e s responsabilidades ticas de cuidador enquanto chefe de famlia, aspecto este bastante considerado tambm por alguns usurios entrevistados. Este parece ser o entendimento de Edlson, quando ele afirma que muitos homens esquecem da famlia enquanto exercem suas atividades laborais, sugerindo a valorizao da ateno e dos cuidados domsticos como algo necessrio ao processo de identificao masculina.

Mas tem homens que se acha. Porque homem macho, e no trata muito bem do que deve ser tratado. Por exemplo, pessoa no servio esqueceu que existe famlia para os cuidados... os cuidados domsticos, entendeu? Que uma coisa muito necessria. (Edlson, 27 anos).

Associado ao trabalho, podemos perceber que h homens que valorizam o papel de responsvel e provedor da famlia, tambm como uma caracterstica da identidade masculina. Embora os entrevistados no se refiram diretamente ao trabalho como o motor que viabiliza suas prerrogativas com o espao domstico, muitos deles afirmam a importncia das responsabilidades com a famlia e com a manuteno da casa. Desse modo, podemos perceber uma lgica que permite entrelaar os sentidos dados ao trabalho com os significados de responsabilidade com a sustentao familiar. Em diversos discursos dos homens aparecem referncias a atributos que os colocam como o principal provedor do lar e o chefe de famlia.

Ser homem ser o chefe de uma famlia, ser a pessoa que dirige uma famlia, [...] que orienta a famlia. o chefe da famlia. O homem aquele que cuida do bem-estar e do futuro da famlia. (Felix, 51 anos).

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Todos ns somos iguais, mas o homem, assim, por tradio, por tudo, eu acho que o homem sempre tem que ser o provedor, ser uma pessoa, assim, que sempre tem que est andando... tentando sempre andar mais pra frente, assim, no dia-a-dia pra poder manter os filhos, a mulher. (Giovane, 30 anos).

Nesse sentido, a constituio de uma famlia aparece como um projeto idealizado por inmeros dos homens entrevistados. O processo de se formar homem, no sentido de ser reconhecido moralmente e socialmente, passa necessariamente pelo casamento e pela gerao dos filhos. Com o casamento e com os filhos o homem se sente apto e impulsionado a assumir suas responsabilidades sociais. Para isso preciso trabalhar, pois s por meio do trabalho o homem consegue se apresentar e fazer valer seu papel de chefe de famlia.

... Um homem pretende casar, pretende ter filhos. A vm as responsabilidades de cuidar dele, primeiramente, de quem ele escolheu pra viver; e a vm os filhos, que precisam ter o apoio do pai, n? Desde quando o filho nasce, at onde o filho cresce. Hoje, ser o pai, em relao a ser o masculino, ele tem que ter vrias responsabilidades que cabe ao homem, numa relao a dois, hoje, eu acho. (Roger, 22 anos).

Todo esse processo de construo da identidade masculina associado categoria trabalho, conferindo ao homem dignidade e respeitabilidade por suas responsabilidades sociais com a famlia e com a manuteno do espao domstico, no deve ser visto separadamente de uma outra dimenso tambm fortemente atrelada constituio da imagem do ser homem. Tal dimenso diz respeito aos significados e a relao que a estrutura corprea e a fora fsica dos homens tambm jogam na edificao (imaginria) da masculinidade. Referir a capacidade fsica parece ser uma idia que muitas vezes compreendida como o fio condutor que potencializa a capacidade de trabalhar, como se percebe no depoimento de um dos entrevistados.

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Ah, na natureza humana, o ser humano aquele que tem mais fora fsica, n? aquele que a natureza mesmo deu mais fora fsica pra ele, e... e que, normalmente, desde a Antigidade, por ter essa fora fsica, desenvolveu trabalhos braais, e normalmente, na nossa espcie, a obrigao de trazer alimento, e... e isso, de tempo em tempo, veio, com o desenvolvimento da sociedade, tudo, mesmo no necessitando tanto da fora fsica, at nos dias de hoje muitos homens acham que so obrigatoriamente o poder mais forte dentro da... de suas casas, n? Mas tudo isso tem uma histria. (Denlson, 34 anos).

A vinculao de uma possvel valorizao do homem com os atributos e caractersticas que se inscrevem e fazem parte de sua composio corporal parece ainda ser um pensamento bastante presente no imaginrio da populao de uma maneira geral, e da masculina em particular. Tal concepo aponta para um padro ideal de masculinidade (a masculinidade hegemnica) centrada em aspectos relacionados virilidade e fora fsica. A construo desse modelo tida como sendo uma conseqncia natural e inerente constituio dos seres humanos. Ou seja, denotam-se da duas questes centrais permeando o processo de identificao masculina. A primeira diz respeito crena no predomnio e sobreposio de uma base biolgica e natural nas caractersticas e comportamentos dos homens. A segunda traz cena a importncia da dimenso corporal para a discusso dos processos de construo das masculinidades. Entre os sujeitos pesquisados no nosso estudo, estas questes parecem ser algo j bastante sedimentado, aparecendo em vrias entrevistas. Como exemplo, podemos citar a fala de um entrevistado, um usurio com formao universitria, que toma como referncia, para compreender a experincia de ser homem, representaes que remetem para caractersticas naturalmente determinadas. Alm disso, ele compara os comportamentos humanos com aspectos da vida de outros seres vivos da natureza. Ao comentar que no seu ponto de vista o homem tem a necessidade de parecer forte e no transparecer algum tipo de problema, o entrevistador o questiona sobre qual seria a razo para o homem ter esse pensamento. Sua resposta segue na direo de que isso seria inerente ao homem, conforme podemos perceber

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no excerto abaixo. Vale ressaltar ainda, que essa compreenso reproduzida por outros entrevistados.
Eu acho que isso a inerente? Inerente ao homem. Eu acho que uma coisa, assim, como a natureza, n? Na natureza tambm acontece o mesmo com... Por exemplo, um macaco... Cuida das suas crianas. De um elefante. Na natureza o mesmo tambm. O leo, por exemplo, ele cuida da leoa e dos seus filhotes. Procura comida pra eles e no sei o que... No sei... (Diego Lugano, 36 anos)

O debate acerca dos fundamentos que moldam as diferenas de caractersticas e comportamentos de homens e de mulheres no algo novo. Como afirma CITELI (2001) desde o final do sculo XIX, quando Darwin publicou suas obras sobre a teoria da evoluo, vive-se uma disputa cientfica: se as diferenas entre homens e mulheres estariam situadas no campo dos estudos da natureza ou no campo das questes que dizem respeito ao modo de organizao da vida social, as cincias do social. Compreendendo o determinismo biolgico como o conjunto de teorias segundo as quais a posio ocupada por diferentes grupos sociais deriva de limites ou privilgios inscritos na constituio biolgica (CITELI, 2001), tais estudos tomam os corpos masculinos e femininos como espelho da natureza. Segundo essa concepo, as diferenas nos comportamentos, habilidades e capacidades de mulheres e homens poderiam ser explicadas, por exemplo, por caractersticas adquiridas pelo tamanho do crebro, pela estrutura gentica ou seriam provocadas pela circulao de hormnios, etc. Por outro lado, encontram-se as pesquisas de base sociolgica, desenvolvidas inicialmente e principalmente por militantes e estudiosas feministas, que representam os chamados estudos de gnero. Esses estudos tm procurado contestar e refutar as bases do determinismo biolgico, argumentando que muitos trabalhos reconhecidos como cientficos, porque calcados em pressupostos de neutralidade e objetividade, partem, na verdade, de conceitos sociais e culturais baseados em gnero, e utilizam imagens preconcebidas do corpo para afirmar sua cientificidade.

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Se tomarmos o depoimento de Diego Lugano como referncia, possvel considerar que as vertentes tericas essencialistas e pautadas no determinismo biolgico vm repercutindo com grande intensidade na formao da opinio popular, contribuindo, sobremaneira, para influenciar as idias acerca de comportamentos e habilidades dos seres humanos no que tange s diferenas entre homens e mulheres. Tal como nos informa CITELI (2001), uma parte importante dessa repercusso se deve ao papel desempenhado pela mdia em sua tarefa de promover, divulgar e popularizar a cincia. Isso possvel de se comprovar ao atentarmos para os diferentes meios de comunicao de massa, recheados de reportagens que chamam a ateno para as novas descobertas cientficas. Para a mdia, investir em tais assuntos garante o seu sucesso, pois, ao abordar as diferenas sexuais entre homens e mulheres enquanto categorias biolgicas, assume tratar-se de tema atraente e que exerce um certo fascnio no pblico em geral. No entanto, em que pese a fora do determinismo biolgico em mbito popular, preciso ponderar e problematizar tais concepes. A existncia de uma variedade de arranjos no modo de ser homem ou de ser mulher entre diferentes grupos culturais e ao longo da historia algo muito maior para ser reduzido a uma simples questo de mecanismo da biologia. Como j referido anteriormente, devemos ressaltar que entendemos a vinculao dos processos identitrios de homens e mulheres no como causa natural ou como parte da essncia masculina ou feminina, e sim como uma construo cultural dos modos de viver em sociedade, tal com explicitado em outro trabalho (SCHRAIBER et al., 2005) acerca da discusso do tema violncia. A fala do depoente Diego Lugano parece indicar, provavelmente, que muito mais fcil e confortvel acreditar num determinismo natural. Dessa forma, como bem sugere PAULSON (2002), se assim somos por natureza, no nos responsabilizamos por nossos comportamentos e atitudes, no questionamos a ideologia

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dominante nem contestamos a forma como o poder se estabelece assimetricamente nas relaes sociais. Apesar de tais ponderaes, no podemos desconsiderar os depoimentos que se valem de concepes essencializantes para afirmar os sentidos e significados do que vem a ser um homem. Ao contrrio, devemos ficar atentos a esses pontos de vista que permeiam o senso comum, pois os mesmos, certamente, servem e serviro de argumentos para a compreenso dos processos de lidar com as necessidades e cuidados de sade da populao masculina, assunto o qual trataremos em seguida. Como j dissemos anteriormente, associado ao processo de construo da identidade masculina por um vis naturalizador determinstico, h uma valorizao da dimenso corporal nas falas dos entrevistados. Com relao ao status que assume o corpo para os homens, vrios depoentes trazem as caractersticas corporais para salientar seus entendimentos acerca do que vem a ser um homem. Na maioria das vezes a aluso no direta. Algumas vezes, o corpo aparece simbolizado por alguma imagem representativa do ser homem no consciente coletivo. Em outros momentos, fala-se do corpo por intermdio de comportamentos, atitudes e capacidades que acham particularmente significativos do ser masculino. Denota-se tal inteno, quando atentamos, por exemplo, para a importncia que um dos usurios anteriormente referido d estrutura muscular quando descreve a fora fsica como algo que qualifica o ser homem. Outras vezes, simplesmente a dimenso corporal reporta-se ao fato de o homem pertencer ao sexo masculino, indicando que a identidade masculina est em ser dotado do rgo sexual/reprodutor masculino ou no reconhecimento da presena de um pnis naquele sujeito.
Eu acho que ser homem porque veio do sexo masculino. (Carlos Alberto, 41 anos). Ah, o que ser homem, pra mim, ser do sexo masculino. (Giovane, 30 anos).

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Nos casos de referncia ao rgo sexual, observamos que a inteno dos entrevistados no se autocaracterizarem, mas eles tm a finalidade de reforar atitudes que outros homens assumem para afirmar sua masculinidade.
Porque tem muita gente que pensa que homem porque... [riso]. Tem um pinto entre as calas. Pensa que isso. (Elano, 32 anos).

Os relatos acima apontam que, para muitos homens, as caractersticas corporais permitem previamente identific-los como fazendo parte de uma determinada e especfica comunidade: aquela formada pelos indivduos do sexo masculino. como se eles sentissem que desde sempre foram homens, pois tm pnis, nasceram dessa forma e isso o suficiente para que possam dizer sou homem. Ou seja, naturalizam o processo, ignorando que na vivncia em sociedade (na famlia e no entorno social) vo sendo incorporados atributos que modelam suas subjetividades aos modos de vida que os identificam como homens. Agindo dessa forma naturalizada, consideram que o corpo j traz a marca registrada que os identifica como homens, sem, todavia, atentarem para o fato de que no uso social do corpo e, pois, no corpo e com o corpo, que se operam as prticas socioculturais definidoras da forma como os homens devem e podem se comportar. Desse modo, no possvel ignorar os significados da experincia corporal na interpretao cultural de gnero, fazendo com que tal experincia assuma um papel central para a construo das masculinidades e das feminilidades. Por sua vez, no se pode desconsiderar a importncia das construes e dos modelos de gnero nas representaes e na forma de se viver e praticar o corpo no cotidiano. Em suma, no se pode desvincular o corpo da estrutura social na qual ele est inserido (BOLTANSKI, 1984). Tomando como referncia a idia de gnero como uma forma de ordenamento das prticas sociais e considerando que nos processos de gnero a vida cotidiana se organiza em torno de um cenrio reprodutivo definido pelas estruturas corporais e pelos processos de reproduo humana (CONNELL, 1995a; 2000), possvel afirmar que a materialidade dos corpos est inserida nos processos de

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construo de gnero. Poderamos falar ainda da existncia de uma incorporao das prticas de gnero ou, como nos fala CONNELL (1998), de uma encarnao social de gnero. Nesses processos, os corpos so tanto agentes como objetos das prticas de gnero, tornando-as prticas reflexivas do corpo (CONNELL, 1998). Em vrios momentos da pesquisa os entrevistados se reportavam ao corpo para afirmarem suas concepes acerca dos homens. Muitas vezes a incorporao da masculinidade se dava quando falavam de algumas atividades ou caractersticas que consideravam apropriadas para designar os homens. Referiam-se, por exemplo, capacidade de ser ativo, lembrando de situaes que remetiam s prticas como o trabalho, a sexualidade, os esportes, a violncia. Outras vezes atentavam para a questo de gestos, posturas e suas interaes sociais, que poderiam qualific-los socialmente como mais homem ou menos homem. Abaixo seguem alguns relatos exemplificando aes de incorporao de gnero.
Tem muita gente que pensa que pra ser homem tem que ser desse jeito. Porque tem muitas mulheres. Ah, eu tenho X mulheres. Ainda eles falam: Eu dei X essa noite. Pensa que ser homem isso, n? (Elano, 32 anos). Eu acho que : ele o caador, ele o provedor, ele o forte, ele o que defende. Eu acho que pela constituio fsica mesmo e pela questo hormonal. E eu acho que o homem atual provavelmente guarda essas reminiscncias e tambm tem a necessidade sexual. Ele tem os desejos um pouco mais agressivos do que uma mulher. (Isabel, mdica) O que ser homem? (suspiro) Ah homem..., eu acho assim a sociedade impe certas coisas. Que o homem tem que ser o macho, tem que ser o provedor da casa, tem que dar conta de tudo, tem que querer ser isso, ser aquilo. Mas eu acho... O homem no chora, essas coisas... Impe essas masculinidades, essa coisa que eu no acho legal. Eu acho legal o homem que delicado, que no s sabe conversar aos berros, mas tem aquela delicadeza pra conversar. Eu acho muito bonito isso, a delicadeza no homem. S que assim, o pessoal muito preconceituoso. Os homens no podem ser delicados que j acham que ele gay. Tem muito homem que no gay e delicado. Isso acho que to... (Leila, auxiliar de enfermagem).

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uma limitao muito grande, assim, n? Para o homem, n? Eu acho que... Por exemplo, a minha gerao foi muito criada na atividade... Assim, desenvolvendo atividades fsicas, por exemplo, n? Jogava muito futebol... Toda integrao que a gente fazia nos grupos, envolvia uma atividade fsica, n? Fazer um esporte, ou ento... Mesmo nas brincadeiras, n? A coisa do fsico, assim, de pular muro, de subir, isso uma caracterstica muito importante pro homem, n? (Luis Felipe, mdico).

Uma outra dimenso importante na constituio da identidade masculina e bastante explorada pelos entrevistados foi a sexualidade. Inmeras vezes os depoentes mencionaram os significados das prticas sexuais para compor seus modelos de masculinidades, tomando como referncia no s as suas prprias vivncias, mas tambm se reportando s representaes que compem o imaginrio social acerca dos homens quando se trata dessa questo. A reiterao do tema sexualidade por parte dos entrevistados s confirma e demonstra a pertinncia e a importncia do assunto quando se trata da discusso da identidade masculina. Vrios autores, nacionais e internacionais (LEAL E BOFF, 1996; OLAVARRA, 1999; DAMATTA, 1997; GOMES, 2003; SALEM; 2004), tm se debruado na busca de uma maior compreenso das conexes entre masculinidade e sexualidade. Ao falar da sexualidade, trs aspectos sobressaram nos relatos dos entrevistados. Em primeiro lugar, h uma vinculao da identidade masculina a um certo padro de comportamento sexual, em que se destaca a realizao de prticas sexuais simultaneamente com uma variedade de parceiras, associada diretamente com a idia de uma vontade sexual impulsiva, a qual estamos chamando de heterossexualidade incontrolvel. Um segundo aspecto diz respeito rejeio homossexualidade como uma prtica identificada com a masculinidade. Deve-se ressaltar que os entrevistados procuraram desvincular essas prticas da sua prpria vivncia da masculinidade, ou seja, tais prticas representam a experincia de outros homens, no a deles. Por ltimo, ocorreram relatos que associavam a masculinidade capacidade de manter relaes sexuais em razo da boa funo do rgo sexual. Nesse enfoque surgem com destaque as dificuldades relacionadas ereo. Para alm de identificar

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tais prticas aos significados da masculinidade, os entrevistados chamaram a ateno para as conseqncias diretas nas questes de sade, idia que ser trabalhada no prximo captulo, quando sero discutidas as necessidades de sade em suas conexes com as masculinidades. Com relao heterossexualidade impulsiva, nem todos a aceitavam como o seu (dele) principal marco de referncia identitria masculina. Preferiam se afirmar, enquanto homens, por meio de outros valores, como a responsabilidade, por exemplo. No entanto, ao mencionar a sexualidade, aparentavam reconhecer que o tema tinha um significado especial no processo hegemnico de construo das masculinidades.
A, voc pegou. Por que eu no sei o que ser homem. Bom... Ser homem, para mim, ter responsabilidades. o que eu entendo. S isso. Ser homem, que eu saiba, isso. Algumas pessoas falam que ser homem ter vrias mulheres, n? Sair com vrias mulheres por a. Eu no sei o que isso. Ento, no posso falar uma coisa que eu no sei. Eu no aprendi assim. Eu aprendi de outra forma. Sou homem, mas aprendi... Para mim essa parte de ser homem, para mim no existe. (Richarlyson, 36 anos).

De preferncia homossexual, declarada no decorrer da entrevista, o usurio do relato acima se reconhece homem em aspectos diversos da sexualidade, em convergncia com outros usurios com preferncia heterossexual.
Ser homem pra mim, a pessoa respeitar o prximo. Ter dignidade, ser sincero com o que fala, no mexer em nada dos outros, querer o que dele, o profissionalismo. Isso pra mim ser homem. No porque voc tem, casos sexuais com 3, 4 mulheres... Isso no prova nada. Homem ser digno, ter dignidade. (Eder, 36 anos) Tem muita gente que pensa que pra ser homem tem que ser desse jeito. Porque tem muitas mulheres. Ah, eu tenho X mulheres. Ainda eles falam: Eu dei X essa noite. Pensa que ser homem isso, n? Pra mim diferente. Tem que ter responsabilidade, n? (Elano, 32 anos)

As falas acima, portanto, mostram que, independentemente da opo ou preferncia sexual adotada, h homens que relativizam o papel da sexualidade na definio de ser homem. No que tange sexualidade e seu entrelaamento com a masculinidade, as situaes referidas acima nos apontam para uma questo que merece ser discutida: o referencial da

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heterossexualidade incontrolvel. Dois pontos ainda nos chamam a ateno nos relatos citados. O primeiro diz respeito ao fato de que o impulso sexual sem-controle dos homens segue sendo um marco fundamental para a afirmao da identidade masculina, mesmo para aqueles que no a tem como elemento prioritrio no processo de construo de sua prpria masculinidade. Por outro lado, referi-lo, mas com a inteno de diminuir ou rejeitar seu valor, nos indica a possibilidade da existncia, da parte desses homens, de questionamentos dos modelos tradicionalmente construdos. Tais questionamentos, por sua vez, podem representar sinais da to propalada crise da masculinidade, em que padres de manuteno do poder masculino vm sendo socialmente contestados, gerando tenses e conflitos de identidade em muitos homens. A questo da crise da masculinidade vem sendo apontada em inmeros estudos (OLIVEIRA, 1998; 2004; GOLDENBERG, 2000; RAMOS, 2000; GOMES, 2003), suscitando polmicas e confuses acerca das relaes de poder que esto embutidas em qualquer relao de gnero. Desta questo especfica, trataremos mais detalhadamente adiante. A idia da heterossexualidade incontrolvel j vem sendo discutida por diferentes pesquisadores brasileiros. SALEM (2004), por exemplo, mostra, a partir de um estudo realizado com homens de 18 a 24 anos pertencentes s classes populares, que a impulsividade masculina para o sexo se estabelece naturalmente, como se fosse uma energia irresistvel, uma fora que emana do corpo e toma a cabea do homem, dominando-o completamente. Tal representao, segundo essa autora, pode ser formalizada nos termos de uma teoria sexual pulsional. No entanto, um detalhe chama nossa ateno quando observamos os seus achados e contrastamos com os nossos. Diferentemente dos nossos entrevistados, seus depoentes falam da heterossexualidade incontrolvel como algo que diz respeito sua prpria vida, afirmando sua masculinidade e seu pertencimento ao gnero masculino a partir desse prisma. J os

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usurios dos servios de sade, em princpio, rejeitam tal padro como modelo na construo de suas masculinidades. Embora reconheam sua proeminncia para os homens em geral, preferem se valer de outros referenciais de masculinidade. Poderamos aventar que essa variao se deve a dois fatores: um primeiro poderia ser a diferena etria entre os sujeitos pesquisados, j que os nossos entrevistados constituem uma populao um pouco mais velha e, por conta disso, talvez a sexualidade no prevalea sobre outros valores que tambm constroem a masculinidade. Uma segunda questo importante diz respeito ao espao onde foram selecionados os pesquisados. Enquanto os resultados de SALEM (2004) se referem a um estudo de base populacional, nossos depoentes so usurios de servios de sade, portanto, so sujeitos que se reconhecem com alguma necessidade de cuidado, o que pode se constituir como uma possibilidade de reelaborao de valores e prticas previamente institudos. heterossexualidade como valor de referncia para a identidade masculina socialmente construda, soma-se a repulso homossexualidade masculina5. Uma grande parcela dos depoentes no considera os homossexuais como homens. Um caso exemplar nesse sentido o depoimento de Edmlson, para quem, os homens que se insinuam para outros homens no tm uma atitude de homem. perguntado a ele, ento, o que seriam essas pessoas:
Essas pessoas que fazem isso seriam o qu para voc? Homossexual, n? Homossexuais, para voc, no so homens? No... metade homem e metade mulher, eu acho. Na minha opinio, entendeu? metade homem e metade mulher. Vamos supor, assim, por exemplo, se um homem chegar e falar. Vamos supor uma brincadeirinha: passar a mo na sua bunda e tal. P, j no uma atitude de homem. uma atitude errada. Entendeu? Ele fala: Ah estou gostando de voc. Vamos supor, eu sou homem, o homem chega e fala: Estou gostando de voc. uma atitude errada isso a, entendeu? Acho que no uma coisa de homem isso a, no.

Embora o termo homossexual seja utilizado tanto para os homens quanto para as mulheres que tm relao sexual com pessoas do mesmo sexo, em todo o texto usaremos a palavra homossexual para designar os homossexuais masculinos, pois em nenhum momento os entrevistados referiram as homossexuais femininas.

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Por que voc acha isso? Ah, porque eu acho o seguinte, uma pessoa que homem mesmo no vai chegar e falar: Vou passar a mo na sua bunda, vou... vou pegar no seu...[risos] No seu bilau, eu vou pegar l. O que isso? Eu acho que isso a no... no ... atitude de homem.

(Edmlson, 36 anos) Esse depoimento revela claramente como a identidade masculina passa por atitudes e gestos que no podem ser identificados com nenhuma imagem homoertica, e como conseqncia algumas reas do corpo devem ser objeto de intensa vigilncia, pois representam a vulnerabilidade da prpria masculinidade. O relato do entrevistado remete ao artigo de DAMATTA (1997) Tem Pente A?, no qual ele faz uma reflexo sobre a identidade masculina a partir de uma brincadeira dos seus tempos de infncia, que consistia em apalpar o traseiro de um amigo, perguntando: tem pente a?. Nesse artigo, o autor destaca o carter de lugar proibido do corpo masculino representado pela bunda e como a homossexualidade pode ser vista como uma traio ao gnero. Chama a ateno ainda para o fato de se

[...] descobrir que um homem podia virar mulher era uma desobedincia ao sistema de classificao que tudo dividia em masculino e feminino, e uma prova inequvoca de desprezo solidariedade bsica devida ao gnero masculino, uma dimenso fundamental da identidade da pessoa no mundo. Ademais, virar mulher era tornar-se um inferior e ficar satisfeito de ser uma reles imitao. Pois os veados eram seres intermedirios e ambguos. No eram bem mulheres, embora procedessem social e sexualmente como tal. (DAMATTA, 1997, p. 40).

Desse modo, os homossexuais so classificados de diferentes maneiras, menos como homens. Para alguns entrevistados, a homossexualidade uma coisa errada, uma doena mental, uma fraqueza ou ocorre devido evoluo do mundo, pois quando foi criado o homem e a mulher... no existia isso. Para outros, o homem deve manter um perfil de homem. Mas manter tal perfil no apenas vestir calas. Abaixo seguem alguns depoimentos que ilustram essas interpretaes.

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Acho que manter o perfil dele de no partir pra outras coisas igual... Como que fala? Igual eu sou. Manter meu perfil de homem mesmo. Eu acho que o perfil de ser homem, no caso, no ser viado. [risos] Manter sempre essa tese da gente desde os conceitos dos pais. Eu acho que pra mim isso a. (Scrates, 46 anos) Ah, assim, o homem tem que ser homem, n? Homem que homem. Agora, ser... coisa errada, a. Ser um baitolo. Ser uma outra coisa... (Alosio, 45 anos)

Percebe-se claramente nos depoimentos acima que os homossexuais so tidos como sujeitos que no podem ser considerados na categoria homem. Devem ser vistos como sujeitos socialmente inferiores ou ento doentes. A homossexualidade pode ser compreendida como o contraste da masculinidade hegemnica. Os homossexuais distorcem a imagem simblica do homem que se quer ser, refletindo um outro homem que no serve de marco para a identidade masculina e para definir um homem de verdade. Ou seja, embora desqualifiquem os homossexuais nas suas interpretaes do que vem a ser homem, parece necessrio aludirem a eles no processo de afirmao de sua prpria masculinidade. Nesse sentido, possvel afirmar, seguindo a argumentao de PARKER (1998), que a homossexualidade masculina desempenha um papel-chave na regulao da conduta masculina normativa. A estratgia para no considerar a homossexualidade dentro do espectro que compe o terreno das masculinidades, muitas vezes, era articulada de forma inversa. Afirmava-se que ser homem ter atrao e manter relaes sexuais com as mulheres, utilizando-se provrbios populares para exemplificar a questo.

Ser homem? gostar da mulher. [risos] (Hortncia, psicloga) Ah, eu sou... Que eu acho? Eu acho porque eu gosto de mulher. Eu sou homem. Eu mesmo, eu me acho assim um homem porque... , mas porque eu gosto de mulher. (Oscar, 43 anos)

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O homem no seu devido lugar com a mulher. No homem com homem. Acho isso errado. Porque Deus fez a panela pra tampa certa, n? (Everaldo, 39 anos)

A importncia da homossexualidade nas discusses acerca das construes sociais de gnero no algo novo. Segundo PARKER (1991, 1998), o significado cultural da homossexualidade nessa construo no est enfatizado fundamentalmente no prprio modelo de prtica sexual que ela representa, mas, particularmente, pela relao entre as prticas sexuais e os papis de gnero assumidos durante o ato sexual. Dito de outro modo, o elemento central no o fato de os participantes na relao serem do mesmo sexo, e sim os significados culturais representados pela ao de atividade e passividade tomada por ambos na relao. Para esse autor, ainda hegemnica a idia de que o homem que assume o papel ativo em uma relao homossexual no necessariamente sacrifica a sua masculinidade culturalmente construda, enquanto o outro, fazendo o papel passivo, abre mo da sua identidade masculina. Embora concordemos com PARKER (1991, 1998) que a atividade e a passividade ainda tenham sentidos diferentes na noo cultural da homossexualidade, possvel vislumbrar compreenses um pouco diferentes e que no passam pela noo de atividade versus passividade. Um dos nossos entrevistados, por exemplo, afirma no ver diferena entre os parceiros quando se trata de uma relao homossexual.
Oh, eu sou bem real. Quanto da parte dos homens, eu penso fixo, assim, quanto eu falo, n? Eu acho que quando um homem for procurar o outro homem, ele igual quele l que est passando pela mulher, entendeu? Porque, hoje em dia, Deus fez o homem e a mulher, entendeu? Ento, o parceiro do homem a mulher. Agora, se um homem procurar outro homem, os dois so a mesma coisa. Ento, os dois so comparados iguai.s No meu jeito isso a, no tem nenhuma diferena. (Alosio, 45 anos)

Parece que para esse entrevistado o significado cultural da masculinidade se centra muito mais nos valores simblicos dos desejos e suas relaes com a identidade masculina (ser parceiro de mulher) do que nos papis assumidos pelos parceiros em uma relao sexual.

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Embora o depoimento de Alosio condene as identidades sexuais direcionadas para pessoas do mesmo sexo, possvel reconhecer em sua fala mudanas que qualificam a homossexualidade de um outro modo. Tendo como parmetro o trabalho de PARKER (1998), podemos perceber no discurso de Alosio uma possibilidade de se criticar a idia de atividade e passividade. De acordo com esse autor, a construo do discurso acerca da homossexualidade sofreu um grande impacto a partir de meados do sculo XX, fruto do desenvolvimento das cincias, da medicina e do surgimento de novas tecnologias. Com isso foi sendo construdo um novo discurso em que a nfase deixava de estar centrada nos papis de ativo e de passivo como componentes bsicos de uma hierarquia de gnero, e passava a ser centralizada em uma definio do sujeito sexual, assinalando maior importncia para o desejo sexual e para objeto do desejo. Essa idia mais racionalizadora da experincia sexual permitiu que se elaborasse uma viso crtica das relaes de opresso e dominao que estavam implcitas na idia de atividade e passividade, com o conseqente reconhecimento dos participantes da relao sexual como sujeitos de desejo sexual. A inteno do nosso entrevistado no foi a afirmao de um sujeito de direito. No entanto, podemos interpretar no seu discurso o reconhecimento da identidade sexual e do desejo como novos marcos de referncia poltica na determinao das relaes de poder que circunscrevem as experincias sexuais. Ainda com relao s conexes entre masculinidade e sexualidade, merece ser destacada a importncia dada por parte de um entrevistado ao significado que a (in)capacidade de ter relaes sexuais mobiliza no processo de identificao masculina. Everaldo um homem diabtico que apresenta disfuno ertil motivada por complicaes da doena. Em sua entrevista conta como vem lidando com o problema, os sentimentos que rondam ou j passaram por sua cabea (suicdio) e como estimula outros homens que vivem a mesma situao a enfrent-la corajosamente. Justifica sua atitude para com outros homens

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dizendo: ser homem no ter vergonha de encarar o que est acontecendo comigo. E para muitos homens, encarar meio difcil, n?. Para Everaldo a potncia sexual que afirma a masculinidade, pois a impotncia um problema da masculinidade. Segundo ele,
No questo de voc querer ser macho, questo de voc precisar. Voc precisa daquilo ali; aquilo ali a natureza sua. Sexo uma natureza sua. E voc fica sem isso, da hora pra outra, isso sobe pra cabea. (Everaldo, 39 anos)

O interesse nesse momento no discutir os significados das dificuldades sexuais, tema a qual abordaremos mais detalhadamente no captulo seguinte quando discutiremos as necessidades de sade dos homens em sua interseo com os referenciais de gnero. O que merece ser destacado agora so os sentidos colocados pelos homens na potencialidade sexual como garantia de sua masculinidade. Ao se reportar ao pnis e ereo, o nosso entrevistado chama a ateno para o aspecto natural do masculino e que se constitui num fundamento nuclear de sua identificao de gnero. por meio dessas caractersticas, supostamente inatas e imutveis, que o homem se reconhece como sexualmente ativo. Por sua vez, tais particularidades simbolizam a virilidade e a auto-afirmao que so esperadas de um homem. Como aponta LEAL E BOFF (1996) a virilidade um importante aspecto na significao do que ser homem. Se faltar esse atributo, o homem v sua masculinidade ameaada, correndo o risco de ser identificado com o feminino e, com isso, perder a sua fora e o seu poder. como se sente o nosso entrevistado, ao afirmar:
Eu acho que ser homem ser isso mesmo. Que voc perder a sua masculinidade assim, por causa de problema de doena... Voc no vai mudar de sexo. Voc no vai passar pra ser feminino. Porque, voc sempre foi homem, voc sempre est acostumado ali com a mulher. Pra mim isso. (Everaldo, 39 anos)

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No entanto, parece no ser uma unanimidade a referncia potncia sexual como um atributo de valor positivo para a vivncia sexual dos homens. Um dos entrevistados se reporta eficcia sexual travestida na idia de potncia para questionar algumas atitudes dos homens em suas prticas sexuais. Refere que os homens falham em seus relacionamentos por no serem carinhosos com as mulheres, e atribui essa falha preocupao de se mostrar mais homem e, portanto, mais potente, como podemos ver abaixo em parte de uma entrevista:

E, na prtica, como so os homens? , na prtica eles so..., O homem..., ele no relacionamento dele, eu acho que ele tem um pouco de falha, n? O homem falha... Como assim um pouco de falha? Ah, assim... no sentido de relacionamento, n? Eu falo de transar, esses negcios. Ento, o homem tem um pouco de falha. Como essa falha no jeito de transar? Por que voc acha que falha? porque o homem... Ele menos carinhoso do que a mulher. Isso uma falha. O homem tem que ser mais carinhoso do que a mulher. [...] E por que voc acha que os homens so menos carinhosos? Ah, por causa da masculinidade, n?Ele quer ser mais homem, mas... acaba no conseguindo, n? O que isso, ser mais homem? Ah, ser mais homem ..., sei l eu, n? Mostrar pra mulher que mais potente, que tem mais potncia. A acaba atrapalhando, n? (Emerson, 49 anos).

Muitas vezes, tanto os entrevistados quanto os pesquisadores procuraram tomar a mulher como referncia para melhor compreender o que ser homem. Acreditava-se que seria mais fcil responder a pergunta, que por diversas vezes parecia to embaraosa. Parte dos entrevistados, contudo, achava que as mulheres eram iguais aos homens, s diferenciando-os nas caractersticas sexuais e em algumas funes fisiolgicas. Outros, porm, tinham concepes bastante peculiares, que merecem ser destacadas. Uma das questes mais apontadas se refere a uma suposta fragilidade da mulher. Vrios depoentes qualificam as mulheres como mais frgeis e fracas que os homens, muitas vezes salientando aspectos de sua fisiologia e constituio corprea para justificar e confirmar sua afirmao. Os homens assinalam a anatomia do corpo feminino, a menstruao e a

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gravidez como caractersticas que reforam a idia de uma maior complexidade da mulher, tornando-a frgil. No entanto, nem sempre se toma a dimenso corporal como eixo para compreender a fragilidade da mulher. Alguns reconhecem que esse atributo feminino algo que se aprende socialmente, sendo parte de um modelo sociocultural introjetado por todos. Outros ainda vem a mulher como frgil e pronto.
Eu acho que s isso, o sexo e a mulher mais frgil, ela tem o problema de dar a luz, ter filho. Do mais igual. (Jorge Wagner, 58 anos) A mulher sempre existe uma gravidez, existe uma coisa e outra. Tem aquele... Vamos l, aquele procedimento mensalmente. Tem aquele negcio assim, tal. Vai ter uma criana, tem que haver um pr-natal, tem que fazer uma cesariana. uma coisa complicada em questo de ser mulher. (Edlson, 27 anos) Porque elas so educadas para a fragilidade. Em oposio ao homem, que educado para ser forte. Ela sendo educada para a fragilidade, ela muito mais sensvel a suas mudanas fsicas. Aos seus sentimentos, s suas sensaes. (Darci, assistente social) Porque tm muitas maneiras, muitos ngulos de ser visto isso a. [...] A mulher, alm de ser uma parte fraca, frgil... Porque mulher, ela pode ser juza, ela pode ser o que for. Ela a parte fraca. Ela no trnsito, ela faz barbeiragem... (Eder, 36 anos).

A questo das caractersticas corporais da mulher refora uma outra concepo acerca da identidade feminina. Diz respeito idia da mulher reprodutora e me.
Ser mulher seria... ter filhos. Isso seria. (Marcelo Moreno, 27 anos).

Por outro lado, a idia de fragilidade nos conduz para a questo da sensibilidade como uma referncia ao se falar das mulheres. Alguns entrevistados se reportam s mulheres como sujeitos sensveis, diferentemente dos homens que so mais prticos e objetivos. Tal compreenso leva alguns dos depoentes a questionarem determinadas atitudes das mulheres, pois acham que caractersticas como sensibilidade e vaidade dificultam a vivncia cotidiana, principalmente quando se trata do trabalho.

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Digamos, a mulher fica com esse lado mais sensvel e emocional, e o homem fica com o lado mais racional, provedor, de responsabilidade de manter a famlia. (Hortncia, psicloga). s vezes eu penso que eu gostaria de ser homem. Eu acho que o homem mais prtico. Mais prtico com a vida. Ele tem mais foco nas coisas que ele faz. Quando ele tem que resolver uma coisa, ele vai, resolve, no fica com nhe-nh. Esse nhe-nh. Eu no gosto dessa coisa. Eu sou mulher, mas eu sou muito prtica. Eu no gosto de nhe-nh. E quando voc trabalha com mulher, muita mulher, fica muito [riso]... uma fogueira de vaidades. difcil de trabalhar. A mulher fica olhando a roupa, que sapato, se est gorda, se est magra. Voc v assim: Teu cabelo t despenteado. Voc tem que alisar o cabelo, no sei o qu. Perde tempo com algumas coisas que a gente no precisa perder. Ento ela fica muito...: Ai, meu Deus! Ai, porque hoje eu estou assim. Ah, no, uff. Vamos trabalhar! Deixa isso pra l! Agora isso no vai resolver. E o homem mais direto, n? (Natlia, tcnica de enfermagem).

Todas essas interpretaes acerca da identidade feminina, enfatizando aspectos como a fragilidade e a sensibilidade da mulher, e fundadas em dimenses ora culturalmente valorizadas (ser me e esposa) ora consideradas desqualificadas socialmente (pouco prticas e pouco objetivas), remetem para as perspectivas de gnero ideologicamente consagradas como tradicional e essencialista. Nesse sentido, o que os nossos entrevistados parecem afirmar a viso estereotipada de uma sociedade vista sempre pela tica da diferena de gnero e de papis de homens e de mulheres, reforando, dessa forma, a viso naturalizada do que vem a ser homem e mulher. Do mesmo modo que para os homens, muitos entrevistados procuraram chamar a ateno para a valorizao de aspectos que apontam para a dimenso moral da mulher, citando especificamente a questo do carter, das responsabilidades e da honestidade. Contudo, o valor moral colocado nesses atributos correspondia a outras condutas e virtudes diferentes daquelas conferidas aos homens. Para os usurios, uma mulher virtuosa aquela que no se prostitui e se dedica ao seu homem. Ela deve ser uma boa dona de casa, cuidando de suas responsabilidades domsticas e respeitando o marido.

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Mulher? Eu acho que quase a mesma coisa. ter carter, no se prostituir a, que ela pode pegar uma doena a de qualquer um, n? (Ra, 22 anos). Eu sei l. uma coisa que no explico. Eu tive uma esposa..., Ela nunca trabalhou, nunca precisou trabalhar. Minha primeira esposa. Vivia uma vida maravilhosa. Chegava em casa, minha roupa estava tudo prontinho j pro meu banho e tudo. Chegava do trabalho, n? Chegava em casa e estava tudo prontinho. Saa do banho e o jantar j estava na mesa. uma coisa que eu admiro, entendeu, sobre a mulher. (Carlos Alberto, 41 anos). A postura de mulher... uma mulher responsvel, uma menina. uma mulher que dedique a voc, n. Que respeite voc e faa as coisas da mulher, que lavar roupa, varrer a casa. essas coisas. Mulher, no ? (Luis Pereira, 41 anos).

Nota-se, nos excertos acima, que para os depoentes um ideal feminino estaria centrado, por um lado, em comportamentos e posturas das mulheres relacionados ao recato e ao pudor e, por outro lado, associada a tais comportamentos, h a expectativa de seu desempenho na manuteno do espao familiar. Como j referimos anteriormente, para os homens ocorre uma valorizao de aspectos que remontam para a sua responsabilidade no sustento e proviso do lar. Novamente aqui se percebe nos discursos de nossos depoentes a construo de um modelo de relaes de gnero em torno de valores ainda bastante tradicionais, em que os papis de homens e de mulheres estariam de certa forma cristalizados numa diviso sexual do trabalho e do poder nas relaes afetivo-sexuais. Dessa forma, as mulheres estariam submetidas e subordinadas aos homens, tendo o seu espao restrito ao ambiente privado, que deveriam honrosamente respeitar de forma responsvel. Embora reconheam as mulheres como sujeitos responsveis, afirmam-se na tradio para dizerem que os homens so mais.

Ah, por exemplo, a pessoa do sexo masculino. Ela exige responsabilidade... Assim, um pouco acima mais do que a mulher. Eu sei que a mulher igual. Todos ns somos iguais, mas o homem... Assim, por tradio..., por tudo, eu acho que o homem sempre tem que ser o provedor, ser uma pessoa, assim, que sempre tem que est andando... tentando sempre andar mais pra frente, assim, no dia-a-dia pra poder manter os filhos. (Giovane, 30 anos).

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Na lgica moral das mulheres recatadas e pudicas, um dos entrevistados chama a ateno para algumas situaes que, segundo ele, estariam ocorrendo com as mulheres atualmente. De acordo com a sua compreenso, o comportamento das mulheres na atualidade deixa a desejar. Ele afirma que as mulheres maculam a prpria imagem quando se apresentam na televiso. O usurio no explicita claramente o que quer dizer com apresentarse na televiso, mas parece querer chamar a ateno para a exposio e explorao do corpo das mulheres, responsabilizando-as por essa situao. Acha ainda que as mulheres que iniciam um novo relacionamento afetivo aps uma separao querem apenas se mostrar para o parceiro anterior e com isso tambm se desqualificariam.
E a mulher muitas vezes ela deixa a desejar. As mulheres, de um modo geral, muita vezes deixa denegri a prpria imagem delas. Elas mesmas passam aquilo, se apresenta na televiso. Ela se mostra toda. No creio que aquilo seja um papel pra mulher. Quando um profissionalismo, tudo bem. A prpria imagem da mulher denigre a imagem das outras. Porque tem muitas maneiras, muitos ngulos de ser visto isso a. Vamos supor. Eu moro aqui, eu tenho uma vizinha que solteira, aqui do lado. Se ela me procurar antes de eu procurar ela, seria dois cafajestes, um sendo safado ao outro. Mas a mulher ela mesmo denigre a imagem dela.[...] Ela terminou o relacionamento, ela quer provar pro marido que capaz de qualquer coisa. Ento isso a, ela denigre a imagem das outras. Porque separou ela que arrumar, vamos supor: Ah, vou arrumar um namorado antes que meu marido arrume outra, e j vou largar um na cara dele. Isso, ela no v por um ngulo, ela v por vingana, s que ela ta denegrindo a imagem dela mesmo. Como quem diz: Olha, ento o cara tinha razo mesmo. Olha a mulher l, j est com homem. Ento isso a denigre a imagem da mulher. (Eder, 36 anos).

Merecem ser destacadas as observaes quanto s transformaes mais recentes nos modelos de ser homem e de ser mulher. Os depoentes relacionam tais transformaes ao processo de mudana em curso na sociedade. Alguns recordam a maior independncia e autonomia das mulheres, apontando o crescimento da insero das mulheres no mercado de trabalho. Parte dos entrevistados chega mesmo a lembrar da mobilizao do movimento feminista e sua contribuio para uma maior participao das mulheres nos processos sociopolticos cotidianos.

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, pra grande maioria o provedor. Hoje em dia est muito diferente. Mas, antes, n? Ser homem era ser o provedor, aquele que manda. Aquele que exerce a maior influncia. Aquele que comanda. Mas, hoje em dia esse conceito j est bem... Mudou bastante. Hoje em dia as mulheres esto mais independentes. Muitas j trabalham. Lgico que ainda no totalmente a maioria. Mas, muitas j se libertaram um pouco desse conceito, um tanto quanto machista, que existia antes. E os homens acabaram tambm, eu acho, tomando conscincia de que no mais desse jeito, n? As coisas podem ser divididas. (Fabiana, enfermeira). Hoje a mulher j faz coisas iguais ao homem mesmo. No tem nem tanta diferena assim. [...] Que hoje, a mulher e o homem j to quase igual a, junto. Em questo de trabalho. Tem mulher hoje que pega um caminho e sai dirigindo, sem problemas. Ento acho que no tem muita diferena hoje, tambm. A mulher em relao ao homem. (Roger, 23 anos).

Ocorreram, no entanto, depoimentos que questionaram o processo de mudana. Alguns homens assinalaram que a maior participao da mulher no mercado de trabalho gerou uma certa confuso, pois os papis e responsabilidades de homens e de mulheres no ficaram totalmente claros. De certa forma, tais pronunciamentos pareciam uma indagao ou quem sabe at uma reclamao acerca da perda de espao dos homens naquilo que sempre foi considerado como de domnio masculino (o trabalho no espao pblico). Assim, tem-se a impresso que os homens compreendem as mudanas como uma desorganizao da vida em sociedade.

No, ser homem e ser mulher tem, sim, um pouco, n? Cada um tem o seu dia-a-dia. O homem cuida das obrigaes dele. A mulher tem as obrigaes dela. Hoje, como o mundo est mal organizado, as mulheres aqui esto tomando conta quase de tudo. Ento, eu acho que a diferena do homem pra mulher que... A diferena pouca hoje. Entendeu? Porque tem mulher pilotando avio, tem mulher pilotando metr, pilotando trem... E tem homem a que nem saber varrer uma rua. Entendeu? Ento... Nessa parte a, de ser homem e ser mulher..., a nica coisa que tem diferena de um para o outro, s o sexo mesmo. Porque, parte de servio, a mulher est quase administrando tudo. (Ronaldo, 45 anos).

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Para lidar com essas situaes, alguns usurios procuravam argumentos que pudessem afirmar a fora e o poder da masculinidade. Buscavam a diferena entre homens e mulheres, procurando ressaltar algumas caractersticas, que eles entendem como especficas dos homens. Reforavam, por exemplo, a importncia da fora fsica e sua relao com o trabalho, tornando-a smbolo da maior capacidade masculina.
Por que o homem j tem mais capacidade de entrar... Pegar um servio pesado... Chegar, conversar, esse negcio. Uma coisa diferente da mulher. (Carlos Alberto, 41 anos). Fica assim. A mulher, servio pesado ela no agenta mesmo... O dia-a-dia dela completamente diferente. Cuidar da casa, ter filhos, esse negcio a. . O que eu acho que diferente s isso. Diferencia do homem. (Jorge Wagner, 58 anos).

interessante notar, contudo, o incmodo que o processo de mudana social de gnero na contemporaneidade provoca em certas pessoas. Nos discursos de alguns profissionais h menes que problematizam algumas situaes vividas pelos homens nos dias atuais. Uns falam nas exigncias, expectativas e confuses que o processo tem gerado em muitos homens, deixando-os por diversas vezes perdidos e atabalhoados. Outros se referem inverso de papis entre homens e mulheres, deixando os homens sem espao e angustiados, chegando mesmo a afirmar que ser homem hoje uma coisa complicada. Alguns ainda apontam para uma frustrao e desencanto com certas instituies sociais como o trabalho e o casamento. Dessa forma, vrios profissionais vem os homens como coitados, perdidos, atrapalhados, etc.

Na minha opinio, ser homem uma coisa complicada hoje em dia. Eles esto meio sem papel na sociedade. A gente est suprimindo cada vez mais a [riso] masculinidade deles, e fazendo cada vez mais o papel deles. Eles esto muito perdidos. Eu, quando converso com eles, eles to meio sem saber aonde ir, o que fazer. Por conta da necessidade da auto-afirmao, do machismo, do poder; isso hoje em dia est muito mais nas mulheres do que nos homens. Ento eles vm muito angustiados em relao a relacionamento homem-mulher; quando a menina est trabalhando e eles no... Tem muito homem desempregado passando aqui. E ele acaba no bar, bebendo, jogando, arranjando briga. Ele se sente meio diminudo pela esposa... (Paula, tcnica de enfermagem)

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Coitados, no? [risos] A gente, felizmente, se for bem atenta, vai est percebendo uma mudana. No ser homem. A minha gerao percebeu as mudanas com os irmos, com o marido. Do meu pai pra eles. Porque ... Mas eu tenho pena [risos]. A mulher agora a provedora, ela lutadora, ela busca o prazer sexual sozinha ou com vrios parceiros. Ento, eles esto desloca... Ela no precisa dele para proteger nem pra caar. Nem pra nada. Ento, eles esto deslocados e a sociedade tem a presso de que mesmo pra aceitar a sociedade... Para ser assim mesmo. Para ser um homem, um metrossexual [risos]. Eles perderam o lugar. Do ponto de vista social, eu percebo por causa das pessoas mesmo, n? Dos homens insatisfeitos, frustrados. Com o trabalho, com o casamento. Tudo por conta acho que dessa mudana. Deve ser independente mesmo. Aqui a gente percebe bem isso.? O grande chefe de famlia... No precisou o IBGE falar e sair na Folha h poucos dias. A gente viu isso. Elas tm vrios filhos de vrios parceiros. Elas bancam filho, neto e sozinhas. As mulheres so as chefes de famlia... A maior parte dos lares a gente no v mais o homem ser o centro daquele lar. (Isabel, mdica). Eu acho que, atualmente, se exige muito tambm dos coitados dos homens! [Riso] Eles tm que ser companheiros, eles tm que escutar. Eles tm que participar. Sei l, acho que tem se exigido muito deles mesmo. [Riso] Numa outra gerao, isso no era to importante. Numa gerao anterior, era meio claro o que era ser homem e o que era ser mulher. Mas, isso est cada vez se misturando mais, eu tenho impresso. O que papel masculino e papel feminino est cada vez se misturando mais. As mulheres esto trabalhando, esto a na luta. As tarefas domsticas tm que ser divididas. Ento, no exclusivamente mais da mulher. A educao dos filhos tambm tem que ser dividida. Do mesmo jeito que a mulher divide a conta da casa, o marido tem que dividir as tarefas domsticas, a educao das crianas. Ento, hoje em dia, se espera muito que o homem seja companheiro. Que ele esteja presente e que ele oua. Que ele partilhe as tarefas domsticas. [Risos] Cozinhar at que d, porque se ele estiver, assim, trabalhando ou estiver numa carreira legal, a gente compra comida! [Risos] Mas, de qualquer jeito, se exige cada vez mais que o homem entre em contato com uma parte afetiva, sensvel dele. Pra conviver melhor com a mulher e com a famlia em geral. E acho que isso deixa os homens meio confusos. o que eu percebo. [Risos] Eu sinto isso, s vezes. Sinto isso at em casa, s vezes. Que o marido se atrapalha s vezes, ele quer ajudar a lavar loua. Mas..., [Risos] Tudo bem, eu lavo a loua hoje! Como se fosse uma obrigao tambm. meio esquisito, sei l! No sei como ser homem hoje... Tem mais exigncias do que tinha antigamente. O papel mais fragmentado, no basta ser provedor. Mesmo porque ele no consegue ser o provedor de antigamente. Ento tem que ser mais sensvel, tem tambm que trabalhar, igual mulher. Mas tambm tem que est dentro de casa. E eu fico pensando, s vezes: e a parte dele mesmo? Assim, sei l, a sada com os amigos. No sei. P, se exige tanto dos coitados, ser que tem uns homens ainda [...] jogam l as peladas, fazem umas coisas de homens s? [Risos] Ento eu no sei! Todo esse universo, no sei! [Risos]. (rica, tcnica de enfermagem).

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Os discursos acima remetem para a idia de vitimizao dos homens (OLIVEIRA, 1998, 2004), indicando que para muitas pessoas as inmeras transformaes ocorridas na sociedade ocidental nas ltimas dcadas trouxeram dilemas e conflitos no processo de socializao dos homens. Os argumentos utilizados parecem expor que nesse processo os homens estariam enfrentando e experimentando expectativas que confrontam os ideais hegemnicos de masculinidade com a prescrio de um modelo que restringe e limita comportamentos considerados legtimos para a identidade masculina, gerando nos homens um sentimento de insegurana. com base nesse confronto e nessa insegurana que se constri a discusso acerca de uma possvel crise da masculinidade. Vrios autores vm empreendendo um debate acalorado sobre a existncia ou no dessa crise (OLIVEIRA, 1998, 2004; RAMOS, 2000; GOLDENBERG, 2000; GOMES; 2003). OLIVEIRA (1998; 2004) talvez seja um dos autores brasileiros mais contrrios acerca da idia de que a masculinidade viveria nos dias atuais momentos de crise. Segundo esse autor, parte dela estaria sendo formulada por uma linha de pensamento que enxerga o homem como vtima de sua condio de gnero, haja vista os abalos que vm sofrendo os pilares que sustentam o modelo de masculinidade idealizado. OLIVEIRA afirma ainda que o discurso vitimrio dos homens apia-se em uma trade conceitual formada por argumentos psicologizantes, pelo paradigma funcionalista de papis sexuais e por uma crtica estrutura de produo capitalista, resultando em uma perspectiva que se mostra aflitiva e angustiante na avaliao da condio masculina. No obstante, para esse autor, no se trata de uma crise de masculinidade. Fruto de mudanas em que o movimento feminista teve destacado lugar, o que parece existir so questionamentos e descontentamentos com o modelo tradicional de gnero vigente e que acarretam insatisfaes ou tenses com os padres masculinos socialmente sancionados. Assim, menos que uma crise, o autor identifica desajustes.

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Outros autores, como RAMOS (2000), tambm questionam a existncia de uma crise da masculinidade. Esse autor argumenta que o masculino no se encontra em crise, pois ele em si, enquanto condio de gnero, vive em permanente e endmica crise na sociedade patriarcal. Partindo dessa premissa e de que a masculinidade no algo dado e que deve ser constantemente conquistada, o preo que se paga a viglia eterna das emoes, dos gestos e do corpo masculino. Nesse sentido, as conquistas do feminismo no podem ser tratadas como os determinantes da crise, apenas a tornaram mais visveis. No entanto, os discursos dos entrevistados apontam que os descontentamentos referidos vo alm desajustes temporrios ou conjunturais. Parecem muito mais sintomas produzidos por conflitos causados por um modelo que j no responde s necessidades do presente, espelhando um padro de masculinidade superado socialmente. Concomitantemente, tais questionamentos manifestam incertezas com o novo, com outras possibilidades de se exercer a masculinidade. Dessa foram, percebemos o trilhar de um caminho de ruptura do modelo tradicional e que momentaneamente, se expressa tal como uma crise, a crise da masculinidade hegemnica. O fato que as prerrogativas atuais sobre o ser homem tm suscitado questes na sociedade, como podemos constatar nas falas reproduzidas acima. Essa situao parece to marcante que uma das mdicas entrevistadas simplesmente afirmou:

Acho que ser homem hoje estar em crise (risos).

(Fernanda, mdica).

No podemos considerar esses relatos como sendo apenas uma postura vitimizadora dos homens. Muito menos devemos asseverar que as entrevistadas respaldam uma hierarquia que valoriza a dominao masculina. Seus relatos parecem indicar muito mais que isso. Em que pese muito dos homens entrevistados reivindicarem posies mais tradicionais dos significados de ser homem, enfatizando traos idealizados no que mais hegemnico em termos de relaes de gnero, as percepes dos profissionais de sade nos indicam que,

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mesmo nos estratos populacionais considerados mais desfavorecidos socialmente a populao atendida por eles , os conflitos e dilemas da masculinidade emergem como situaes problematizadoras para o campo da sade. A anlise dos discursos dos sujeitos pesquisados possibilita construir um patamar diferenciado quando se trata de discutir as necessidades de sade dos homens. No podemos esquecer, como j demonstramos em captulo anterior, que os padres epidemiolgicos dos homens mostram uma condio de sade bastante desfavorvel. Como ficariam ento as concepes de sade quando as discutimos luz dos referenciais de gnero e masculinidade trazidos pelos prprios entrevistados? sobre esta relao que iremos nos debruar no prximo captulo.

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Captulo 6

MASCULINIDADES E SADE: CONSTRUINDO GNERO E (DES)CUIDANDO DA SADE

As construes de gnero definem as diferentes formas de cuidar da sade e, na perspectiva das masculinidades, as prticas de cuidar da sade so vivenciadas de modo bastante problemtico. Essa pode ser uma sntese dos pensamentos e representaes percebidas no material coletado nesta pesquisa. Vrios sujeitos participantes do estudo mesclavam sua representao de gnero com as questes de sade, as quais no se restringiram apenas aos cuidados e problemas de sade dos homens, mas tambm os das mulheres. Trataram, pois, de situaes nas quais a sade delas poderia estar em risco, demonstrando a importncia da dimenso relacional e interativa de gnero. Neste captulo iremos descrever, portanto, esse entrecruzamento das questes de gnero com as de sade. Sero apresentadas e discutidas quais as caractersticas identitrias de homens e de mulheres que os sujeitos pesquisados relacionam, primeiro, com a idia mais geral de sade. A seguir, tomaremos alguns temas mais especficos considerados pelos sujeitos entrevistados. Tais temas vo ao encontro dos que SCHRAIBER (2005) aponta quando tratou das esferas da vida cotidiana para as quais j so reconhecidas desigualdades de gnero e que podem ser arroladas como relevantes para o campo da sade. Entre outras, podemos citar a sexualidade, o trabalho, as relaes familiares, a vivncia e representaes do corpo e as situaes de violncia. Inicialmente, devemos levar em conta que os sujeitos pesquisados destacam o sentido relacional da questo de gnero e suas intersees com outras formas de se pensar as relaes sociais quando o cuidado de sade est em questo. Inmeros entrevistados ressaltaram a importncia da dimenso social e econmica no processo de determinao de uma prtica de

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cuidado. Alguns lembraram que a posio social do sujeito condiciona sua disponibilidade para os cuidados, seja pela possibilidade de ter mais tempo para se cuidar, seja porque sua renda permite que tenha uma ateno mais qualificada com a prpria sade.

O homem s vai mesmo procurar quando ele se sente doente. Eu s procuro quando eu sinto que estou com algum problema. A eu procuro. Mas antes eu no procuro. Porque tem gente que se cuida demais. Tambm pode, tem condio. Sempre fazendo exame. Passando no mdico periodicamente. Eu mesmo s me cuido quando eu vejo que estou precisando. (Oscar, 43 anos).

Por outro lado, interessante notar a relao estabelecida por um mdico quando questiona a dimenso de gnero nos cuidados de sade. Primeiro chama a ateno para o sofrimento psquico dos homens quando ganham menos que suas mulheres. Mas, ao se colocar que esse padro no uniforme na sociedade, ou seja, que existem situaes em que a diferena de renda em prol da mulher no gera conflitos no casal, ou para o homem, o mdico assinala a importncia que assumem os valores tradicionais quando se trata dos pobres. Dessa forma, indica que h um diferencial nos significados de gnero quando so vistos da tica dos nveis de insero social. Esse entrevistado apontou para uma maior rigidez, isto , um apego ao tradicional inflexvel mesmo diante das mudanas sociais, nas camadas mais populares ou de nvel socioeconmico mais baixo. Por contraste, acentua a importncia de se pensar na perspectiva da diversidade e da pluralidade.
Assim, as ambies uma questo cultural, essa presso pela sobrevivncia. E geralmente um homem que ganha pouco sofre muito mais do que uma mulher que ganha pouco. Num casal, uma mulher desempregada tem geralmente um peso muito menor, psicologicamente, do que o homem desempregado. Mas eu acho que isso uma coisa que no um todo. (O fato de estar desempregado, para o homem, parece...) Sim, sim, mais pesado, uma coisa muito maior. Eu acho, de novo, isso relativo. Eu tenho uma paciente que uma alta executiva e ele um dono-de-casa. E os dois vivem muito bem. E eles esto muito felizes, pelo menos aparentemente, nesse modelo. Ele leva o filho na escola, supermercado. E ela, uma executiva. (Mas pensando na populao que vocs atendem, devem ter muitos homens desempregados...). Eu no sei se preconceito meu, mas uma populao mais, o grosso dela, uma populao mais simples, de valores mais tradicionais. (Joo Saldanha, mdico).

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No plano mais geral, quando pensam nos cuidados e problemas de sade e procuram interpret-los luz da idia de ser homem, os entrevistados valorizam algumas caractersticas que qualificam como sendo bem especficas do modo de ser homem. Chama a ateno, em um primeiro momento, as diferentes maneiras de referncia aos homens. So modos to diversos que s vezes parecem contraditrios. Para alguns, por exemplo, os homens so desligados, relaxados e despreocupados com a sade, embora, por outro lado, haja os que afirmam que isso talvez seja folclore. Os que se utilizam desses adjetivos parecem argumentar que a sade no faz parte do repertrio de identificao masculina. Nesse sentido, a sade no poderia se constituir como um assunto de homem, coisa de mulher.

Percebe-se que homens procuram menos os servios de Sade. Tm, no sei se menor preocupao, mas tm uma atitude de... Eu no sei, tambm, o quanto isso folclore ou no, mas... (Joo Saldanha, mdico). Ento, eu acho que o homem tem um... Ele no se preocupa com isso. [...] Que isso coisa de mulher, coisa de sade coisa de mulher, n? Ir a mdico, ir a psiclogo, coisa, tudo isso coisa de mulher. No de homem. Ainda tem muito isso, n? (Hortncia, psicloga).

Outros afirmam, no entanto, que na verdade os homens se sentem imunes doena e que nenhum problema pode acontecer a eles. Nesse caso no seria apenas uma questo de no preocupao com problemas de sade, mas, principalmente, uma percepo de invulnerabilidade.
Ah, porque o homem, ele acha que ele sempre superior, n? Ele no vai precisar. Ele acha que ele est livre dessas coisas. (Roger, 22 anos).

porque ele acha que ele est acima de qualquer coisa. Que vai acontecer com ela e no com ele. A mulher, no geral, ela busca mais a sade do que o homem. Porque, o homem ele sempre acha que no vai acontecer... Aconteceu com o fulano, comigo no vai acontecer. E quando ele v j est bem afetado no problema (Eder, 36 anos).

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Quando percebem que alguma coisa no vai bem, preferem aguardar, empurrando com a barriga, e s procuram algum tipo de cuidado de sade quando no tem mais jeito. Nessa situao, priorizam outras necessidades que eles valorizam e consideram mais importantes no seu cotidiano e no seu processo de identificao.
Tm umas dificuldades a tambm, mas acho que muito dele mesmo, quer dizer, o trabalho dele pra ele mais importante que o estado de sade, ento ele no vai preventivamente. Se ele est doente, se d pra empurrar com a barriga, acho que ele empurra, na verdade. Ento complicado, ele s vai quando de ltima instncia mesmo, quando no tem mais jeito, quando ele j no d mais pra trabalhar. Geralmente, isso. (Antonio Lopes, mdico).

Para muitos dos sujeitos pesquisados, as razes e explicaes para este modo dos homens lidarem com as questes de sade estariam pautadas em duas dimenses: a presso social para o cumprimento de determinados papis por parte dos homens em geral e, relacionada a esta, as posturas e atitudes que cada qual assume individualmente. Alguns entrevistados lembram que a sociedade cobra dos homens um papel social que no lhes permite cuidar da sade. A obrigao de se mostrar forte e detentor de um poder socialmente institudo contrapem-se a qualquer possibilidade de um homem se perceber com algum tipo de necessidade de sade, pois esta expressa a idia de fragilidade. Nesse caso, os homens acabariam sentindo-se com se estivessem perdendo o seu poder, o que gera neles a sensao de medo.
assim: por exemplo, homem sofre muito mais presso social tambm pra no cuidar da sua sade. Por exemplo, o cara que comea a ir muito no mdico, no servio, mal visto. O cara que est cuidando da sade, ele mal visto. Ele no o cara que, de repente, se cuida no. Ele o doente, o cara que j est ficando fraco, que no tem mais a mesma... o mesmo poder, a mesma potncia. Ento ele... Ento os pacientes evitam muito. (Ana Paula, mdica).

Para os homens, portanto, adoecer significa reconhecer uma limitao, caracterizando um sinal de fraqueza. Por isso eles precisam parecer saudveis, pois dessa forma aparentam manter o seu posto de sujeito forte e destemido. Nesse sentido, a questo no passa apenas

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pelas dificuldades em cuidar da sade quando um determinado problema se manifesta, mas, antes, pelo prprio significado de estar doente.

A impresso que eu tenho... Porque pro homem difcil, n? Ficar doente, n? Muito difcil. uma limitao muito grande, assim, n? [...] Ento, a primeira limitao, ficar doente significa uma certa dificuldade... no s de cuidar da doena, n? Quer dizer, a doena em si, tudo que pe em risco a vida da gente nos abala, n? (Luis Felipe, mdico).

Homem no fica doente. Tem o discurso, n? De no chorar, de no ficar doente, de no mostrar fraqueza, de no se queixar de dor nunca. (Paula, tcnica em enfermagem).

Eu acho que a primeira que existe uma... a, que est dentro dessa idia de homem, n? O homem que tem o poder que invencvel. Quer dizer, no se abate por nada, n? No fraco. No adoece, n? (Darci, assistente social).

Para alguns entrevistados, os homens, em sua obstinao de se mostrarem fortes e invencveis, ou seja, de no poderem demonstrar qualquer sinal de fragilidade, acabam criando as condies para que determinados problemas de sade possam se manifestar ou se agravar. O relato de um usurio bastante emblemtico dessa situao, quando conta o que faz para que outras pessoas no percebam sua condio de diabtico. Ele fala das atitudes e posturas adotadas e que so prejudiciais sua prpria sade. Sua inteno principal esconder a prpria fragilidade perante os outros. Diz que nesses casos ele se assume como um super-homem disfarado.
Ela j difcil, n? Porque voc, por exemplo, voc vai numa festa, voc vai ficar o dia todo l, voc no pode fazer de tudo que outra pessoa faz. Voc tem que se controlar, n? Esse a que outro problema da gente. (...) Por conta disso,voc tem que ser um super-homem disfarado. Voc est um super-homem ali... As pessoas v voc fazendo as coisas ali, fazendo de tudo, mas no sabe o que tem atrs de voc. Depois voc fica l, doente, sem poder fazer. Por exemplo, voc um diabtico, voc chega numa festa, voc come, bebe, faz farra, tudo; e voc, geralmente, no pode fazer aquilo, voc faz pra mostrar que voc aquela superpessoa. E da, depois? A voc vai sentar na privada igual super-homem, ficar l triste, n? Doente, cheio de problema... o super-homem disfarado, n? (Everaldo, 39 anos).

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Para outros entrevistados, no entanto, a cobrana por assumir um papel social dimensionado na aquisio e no reconhecimento do poder acaba sendo o desencadeador de problemas de sade. Tais problemas surgem quando o homem no se sente mais capaz de executar determinadas atitudes condizentes com o modelo construdo socialmente para ele. Segundo uma mdica, para um homem que experimenta em sua vida momentos em que no consegue ser to ativo quanto ele acha que seria o esperado, aquela situao torna-se um indicador de que algo no vai bem, portanto, de uma possvel doena.

Ento, eu acho que isso mesmo, os homens tm uma... uma certa cobrana, o papel de homem, e como d impresso que eles tm que ser efetivos em todas as respostas e quando no so, ento, doena. Ento, vamos procurar o remdio... o exame e o remdio pra dor. (Isabel, mdica).

As diferentes situaes relatadas acima demonstram claramente que a relao entre sade e autocuidado e as construes da identidade masculina esto estruturadas nos modelos de gnero socialmente construdos. A forma como os sujeitos investigados representam o cuidado de sade dos homens, ou melhor, as dificuldades dessa parcela da populao para cuidar da sade, nos remete para as concluses de DE KEIJZER (2003) de que a boa sade e o autocuidado no fazem parte do processo de construo das masculinidades. Ao contrrio, ainda de acordo com o autor acima, esse processo configura, determina e influencia o surgimento de problemas de sade, assim como o modo como os homens lidam com essas questes. Podemos perceber, contudo, que os relatos reforam algumas caractersticas bem estereotipadas do que vem a ser homem, reproduzindo os significados utilizados na sociedade no processo de compreender as construes de gnero. Para alguns entrevistados existem certas atitudes e posturas que so tipicamente masculinas ou, ento, tipicamente femininas.

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Vrias afirmaes apontam algumas caractersticas como especficas dos homens, no sentido de representar alguma coisa personificada nas pessoas do sexo masculino, ainda que socialmente adquiridas. Ao dizerem, por exemplo, que os homens so desligados, despreocupados, s procuram cuidados quando esto muito doentes e que sade coisa de mulher, os entrevistados multiplicam as prescries de gnero existentes em toda a sociedade, fortalecendo de certa forma o modelo dicotmico de categorias fixas e estticas de se pensar gnero, como se houvesse, tal como sexo, o gnero masculino e o gnero feminino. bom deixar claro que no pretendemos simplesmente fazer uma crtica s compreenses dos entrevistados. Mas o que procuramos atentar para o processo de conformao que os discursos espelham, como se ignorassem o papel (no sentido de participante ativo da sociedade) que cada um de ns (cidados) tem na construo e reconstruo dos valores dominantes de gnero. Ou seja, o que pretendemos salientar a alienao da reproduo de gnero, isto , o aparente descolamento dos sentidos introjetados nos sujeitos pesquisados daqueles significados que eles identificam nos homens em geral e de modo mais abstrato, no reconhecendo, portanto, em suas aes e em seus discursos os agentes que reproduzem aquilo que afirmam sobre outros. Foi possvel, todavia, reconhecer em alguns discursos uma maior compreenso da questo de gnero que se constri ativamente na vida de relao dos sujeitos participantes. A idia formulada pela mdica Ana Paula acerca dos significados que assume o cuidado da sade para homens j aponta para a possibilidade crtica do modelo que parece sedimentado.. De outro lado, podemos perceber nos relatos transcritos a presso social que os homens sofrem quando se trata de pensar as questes de cuidados de sade. COURTENAY (2000a) j nos apontava que diferentes pesquisas demonstram que os homens experimentam uma grande presso para se adequar s prescries sociais de gnero. Nesse sentido, compreensvel, e de certa forma, at esperado o relato de determinados comportamentos

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como, por exemplo, homens no choram, homens tm que ser efetivos, homem no fica doente, os homens so invencveis. Os discursos reproduzem os esteretipos de gnero moldados socialmente e indicam como a construo social das masculinidades dificulta o bom cuidado da sade dos homens. Retomando no sentido acima o usurio que coloca em risco sua condio de diabtico, ao assumir a imagem de um super-heri e negar suas necessidades e vulnerabilidades, observamos com COURTENAY (2000a), o quanto, para demonstrar poder e dominao, os homens utilizam-se de comportamentos e atitudes pouco saudveis, e por isso podemos dizer que negando suas necessidades de sade, os homens constroem o padro de gnero. interessante ainda perceber que Everaldo no desconhece suas fragilidades. Ele as escamoteia para, diante de outros, manter e adquirir poder. Para isso necessrio se disfarar, negando aquilo que ele , mesmo que depois precise se esconder em um banheiro, para voltar sua condio de homem doente. Para alguns entrevistados a dificuldade dos homens em buscarem cuidados de sade estaria de fato associada ao machismo. Esse tema foi por diversas vezes lembrado nas entrevistas, principalmente quando queriam se referir a questes que contrapunham fora e fraqueza, dominao e submisso, superioridade e inferioridade, enfim, a discusso de poder nas relaes entre homens e mulheres. Especificamente, ao tratar da sade, consideraram que os homens tinham determinadas atitudes machistas, quando: negavam a possibilidade de ficar doente; no admitiam o uso de servio de sade e s o procuravam quando no havia mais soluo; manifestam dificuldades para falar de seus problemas e emoes. Os homens que se referiram ao machismo, o tratavam como algo que no dizia (mais) respeito a ele, sujeito concreto, e o tratavam como algo desvalorizado e pejorativo, que precisava ser rechaado, ao menos nesse contexto de fala sobre sade e seus cuidados.

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por isso que eu estou falando pro senhor: o homem um pouco relaxado. Porque s vai no mdico quando precisa. Quando acontece... No estou falando? Homem no quer ser machista? Quer ser machista e ter sade... Acabei de falar pro senhor que eu usava essa tese. Minha mulher batia no martelo, batia na mesa: -Vai no mdico. Vai no mdico. Cad? Eu no ia. Certo? A mesma coisa acontece com outros e outros e outros por a... Acha que no tem problema... E tem problema. Entendeu? (Ronaldo, 45 anos). porque o homem tem aquela idia de ser duro, de ser macho, de no precisar de nada... no eu no posso chorar, eu no vou no mdico porque est tudo bem. Ento muitos deles tem aquela coisa de no querer precisar de se cuidar, mas pode ser de criao tambm, pode ser um machismo, n...a depende do tipo de homem. (Danielle, atendente de recepo).

No que se refere ao machismo, diferentes autores chamam a ateno para sua identificao com as sociedades latino-americanas (GUTMANN, 1998; FULLER,1998; BEATTIE, 2002). FULLER (1998), por exemplo, afirma que o machismo associa-se com a idia de uma obsesso dos homens pela dominncia e pela virilidade, compreendendo homens e mulheres em plos opostos. No entanto, percebe, em tempos mais atuais, a representao do conceito como forma de expressar as mudanas nas relaes de gnero na sociedade. Em estudo realizado com a populao peruana, encontrou relatos que definem o machismo como um sinal de insegurana de homens mais jovens com a sua virilidade ou, ainda, como uma reao irracional de defesa contra o desafio que representa a liberao feminina. Embora reconhea o conceito como parte constituinte da identidade masculina latino-americana, define o machismo atual como o que os homens no devem e nem querem ser. Essa compreenso parece bem apropriada para a anlise das falas dos nossos entrevistados, quando eles rotulam como machista as atitudes que no consideram adequadas no cuidar da sade. Trazer para o campo dos cuidados da sade a questo do machismo significa reconhecer que os que agem de forma machista querem negar qualquer sinal de fragilidade e, preferem, ao contrrio, demonstrar que so superiores e invencveis. No entanto, como parecem questionar o machismo como uma dimenso simblica do que vem a ser um

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homem de verdade, por seu carter ilegtimo e desvalorizador de uma masculinidade qualificada como responsvel e respeitadora, acabam por denominar assim os homens que demoram a procurar ou no procuram cuidados. Dessa forma, podem estar salientando negativamente a idia de superioridade e de invulnerabilidade que associam a tais atitudes. No obstante, negar o machismo no gera automaticamente uma superao da atitude que oculta a preocupao com a sade: os entrevistados ainda ressaltam a dificuldade dos homens em expressar suas necessidades de sade quando procuram os servios. Na opinio deles isso se deve uma independncia masculina e uma suposta objetividade a ela aliada, pois os homens so tidos como capazes de resolverem sozinhos seus problemas e arredios, no gostam muito de conversar e explicar suas demandas, sendo sintticos na descrio do que esto sentindo. Para alguns entrevistados, parte desse problema se deve dificuldade de se abrirem emocionalmente. Os homens so considerados fechados, pois no gostam de contar suas intimidades. Alguns lembram, ainda, que eles se sentem envergonhados de falar dos seus problemas ou de se expor. Para outros, no entanto, isso acontece por medo da dependncia.
Que s vezes eles tm medo de procurar. Igual um tio que tinha um negcio, ele tinha vergonha de ir, de ir procurar o mdico. (...) hemorrida, eu acho que ele tinha. Vamos supor, e a pessoa tem vergonha, sente vergonha de ir l falar com o mdico l. Meu tio. Ele tinha vergonha. A ele operou, mas ele tinha, demorou pra ele ir. (Ra, 22 anos). Muitos homens eles entram com uma dvida no consultrio e saem com milhes delas. Porque no se abriu, no teve coragem de conversar, de se abrir com o mdico e saem com mais dvidas ainda. Se fecham. Tem pacientes aqui que a mulher tem que vir junto, entrar na sala junto. A irm tem que entrar junto, principalmente se uma queixa sexual, alguma coisa assim. Eles tm vergonha de falar n? (Leila, tcnica de enfermagem). E o homem no, o homem... ele tem. Parece que ele tem muito medo. Porque numa relao de ajuda existe uma certa dependncia, n? Toda relao de ajuda existe uma certa dependncia. E o homem tem muito medo dessa dependncia. Ele no pode depender do outro que v cuidar dele, nessa relao de cuidado, entendeu? Eu acho que o homem tem muito essa dificuldade, n? (Hortncia, psicloga).

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possvel que essa dificuldade dos homens em descreverem suas demandas seja devida mais ao medo e timidez que representa expor-se enquanto sujeito com algum problema de sade e perder sua autonomia, do que mesmo a uma questo relacionada objetividade. Devemos lembrar que se assumir doente pode significar a constatao de uma vulnerabilidade que, na perspectiva da masculinidade, se quer negar. Com isso encontram-se fortalecidas suas dificuldades de verbalizar as prprias necessidades de sade, pois falar de seus problemas de sade pode significar uma possvel demonstrao de fraqueza, de feminilizao perante os outros (FIGUEIREDO, 2005). Assim, deixando de lado o referencial de macho, pela crtica socialmente j em curso, como nos mostraram alguns entrevistados, mas sem querer aderir vulnerabilidade que parece feminina, em matria de adoecimento, os homens parecem estar sem lugar identitrio. Alm da possibilidade de estar associada dimenso de fraqueza e vulnerabilidade, a idia de vergonha na busca de cuidados pode estar relacionada tambm a duas outras dificuldades relacionadas ao corpo. A primeira diz respeito ao significado de expor partes ntimas, mostrando-se indefeso. Essa foi, por exemplo, a explicao dada por diferentes homens em estudo realizado por GOMES et al. (2007). Para esses autores, isso pode ser devido falta de hbito de se expor ao mdico, pois, ao contrrio das mulheres, em sua socializao os homens no se acostumaram a ter o seu corpo to submetido ao olhar da medicina. Uma outra dificuldade seria o prprio processo de socializao de gnero, pois, como afirmam SCHRAIBER et al. (2005), a valorizao do corpo no sentido de cuidar da sade no uma questo colocada para os homens. Por outro lado, devemos recordar que a construo de gnero define a forma como os homens usam e percebem seus corpos (FIGUEIREDO, 2005). Portanto, ao expor o corpo, seja tomando a dimenso de gnero como

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referncia, seja adotando a lgica do olhar da medicina, possvel que os homens manifestem sentimentos como vergonha, medo, timidez, etc. Quanto questo da intimidade, da dificuldade de se abrir emocionalmente e da dependncia, vrios autores, entre eles KORIN (2001), consideram que a separao fsica e emocional age como um suporte no processo de aprendizado do que deve ser valorizado na masculinidade. O homem aprende, em seu processo de construo como sujeito social, que deve se afastar de qualquer comportamento que demonstre sensibilidade, emoo, debilidade, ou qualquer outra qualidade identificada como feminina. Dessa forma, para receber a aprovao social de seus pares precisa se mostrar insensvel, sem emoes, que independente e no precisa de ningum. A propsito, uma questo bastante polmica para os entrevistados o significado da dor para os homens. Uns referem que os homens s procuram um servio de sade se sentem muitas dores, sendo a dor um referencial para procurar cuidados. No entanto, acham que os homens, para no demonstrar sinais de fraqueza, negam as dores at o ltimo momento, s acessando o servio quando as dores ultrapassam o limite do suportvel.

Os homens da faixa etria at os 40, quando chega porque tem alguma coisa j.Est com alguma dor, algum problema mais grave, n? (...) Homem no fica doente. De no chorar, de no ficar doente, de no mostrar fraqueza, de no se queixar de dor nunca. Ento, quando chega a vir, porque a coisa est alm do limite suportvel por eles. (Paula, tcnica de enfermagem). O homem meio relaxado na sade, ele meio... ele larga, s vezes est com uma dorzinha aqui ele: -- No, eu tenho que trabalhar hoje, tal, tal, tal. Quando ele vai porque no tem mais jeito, est ruim mesmo. (Adriano, 54 anos).

A rejeio da dor como expresso da masculinidade foi mais explicitamente abordada na observao de uma prtica em uma das unidades de sade. Durante a execuo de uma

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pequena cirurgia para retirada de um cisto sebceo, a mdica e o usurio discutiram suas concepes acerca de uma possvel reao dor em um determinado procedimento.

Dra. Jaqueline: Eu sei que di um pouco viu, mas o sr vai ter que agentar um pouquinho. Tlio: No, no t doendo. Dra. Jaqueline: No t doendo, o sr que muito macho. Muito bom. Eu iria estar chorando. (retirada de cisto sebceo).

Em contrapartida, alguns profissionais so de opinio que os homens tm um limiar muito pequeno para a dor. So medrosos e ao primeiro sinal de dor j procuram ajuda. Um deles chega a lembrar como complicado para os homens suportar uma dor psquica como uma perda. Uma outra profissional exemplifica contando suas dificuldades para coletar sangue dos homens, pois eles fazem confuso, parecendo crianas.
... agora, tem uma coisa que eu acho, assim. Que eu diria que pra todos os homens, n? Que um problema de sade, assim: dor. O homem no suporta a dor. Ele no consegue agentar a dor. Ele procura o Centro de Sade mesmo. A mulher, ela at suporta mais a dor. Eu acho, n? E seja ela dor do que for, n? Ou porque sofreu um acidente. Um corte. Ou, porque uma apendicite ou sei l. Uma dor. Dores em geral. Ou, at uma dor psquica, n? Eu acho que o homem suporta muito menos do que a mulher. Eu acho que, se fosse pra falar, assim, de um problema que pega toda a o gnero, n? Eu acho que a dor. Quando ele sente dor, ele vem pro Centro de Sade. (Darci, assistente social). Outra coisa, o homem no suporta dor bem. Quando eu fao coleta de exames laboratoriais, os homens so os que fazem mais forfr, para coleta de sangue. Eles fazem uma cerimnia, e fica, ai, vai... Parece criana. Da no laboratrio, eu nem comentei, n? No laboratrio a gente tem que correr, porque tem hora pra entregar o sangue, n? E eles fazem forf, pra colher sangue; so cheios das 9 horas. (Marta, tcnica de enfermagem).

Essa situao que relaciona dor e medo de procedimentos tcnicos no campo da sade tambm foi percebida em duas outras ocasies. Em uma entrevista, um usurio opinou que muitos homens no procuram cuidados de sade por medo e citou como exemplo a histria de um colega de trabalho que refere medo de agulhas.

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Acho que machismo. Sei l. Ou medo de um consultrio mdico. Agora, as mulheres vo espontaneamente. Por que os homens, por exemplo, tm esse machismo e esse medo? Voc tem alguma idia? Bom... Tem um que trabalha comigo que tem medo de agulhas, por isso que no vai no mdico. Ento relativamente... (Richarlyson, 36 anos).

Um outro momento em que um procedimento tcnico provocou consideraes acerca de medo e de uma possvel fragilidade dos homens a esse respeito ocorreu durante a observao de uma sutura em um usurio que havia cortado a mo em um acidente de trabalho. O usurio Romrio comeou a sentir tonturas e perguntou se era normal o que estava acontecendo. Seguindo ento o dilogo entre Romrio, o mdico e a auxiliar de enfermagem:

Romrio: Normal sentir tontura assim? Dr. Giovani: Prefere deitar? Na verdade as pessoas ficam muito impressionadas. Quer deitar? Auxiliar Hilma: Deitar melhor! Dr. Giovani: Ns homens, n? Sempre mais frouxo... Auxiliar Hilma: Deita filho. Dr. Giovani: Pode deitar. Isso, vamos l. Fica deitado, pode estender as pernas, no tem problema, s no deixa... Isso. S dois pontinhos. Pode ficar tranqilo. Auxiliar Hilma: Eu tenho trs, eu sei a moleza. Dr. Giovani: H? Auxiliar Hilma: Eu tenho trs, sei o que eles so moles. Dr. Giovani: Mas sabe o qu? Da moleza de qu? Auxiliar Hilma: Homens no podem ver uma agulha, j fica amarelo. Romrio: Eu sempre fui assim. Auxiliar Hilma: , sim. Romrio: Se eu vejo muito sangue, me d tontura. Auxiliar Hilma: Meus filhos so assim. Romrio: Doar sangue ento... Auxiliar Hilma: Doar sangue, diz que no vo mais porque...

Todas as situaes referidas acima acerca dos significados de sentir dor e medo de procedimentos tcnicos revelam as contradies que determinados valores relacionados s masculinidades provocam quando se trata dos cuidados de sade. Ora os homens querem se mostrar invulnerveis e negam suas dores, ora so frgeis e demonstram sinais de medo e

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debilidade diante de circunstncias desagradveis com as quais esto pouco acostumados. No primeiro caso problematiza-se a masculinidade hegemnica manifesta e que pode dificultar um cuidado mais acurado dos homens. J no segundo, discute-se a ausncia dos valores que afirmam a masculinidade, levando a se questionarem possveis sinais de fragilidade dos homens. Tais situaes servem para flexibilizar idias acerca da existncia de um modelo nico ideal de comportamento quando se trata de um homem. Aponta claramente para a diversidade de modelos de masculinidade, reforando a perspectiva pluralista de masculinidades. Aponta tambm, nesse sentido da pluralidade de modelos concretamente exercidos, aspectos das identidades em conflito, sugerindo possvel momento histrico de reconstruo do prprio modelo hegemnico. Esta reconstruo representa para o modelo ou um ideal a ser tomado, ou um momento de crise: superao do passado sem ainda definio do futuro. Diante desse quadro de dificuldades, registradas em diferentes contextos e dimensionadas a partir de uma multiplicidade de formas de manifestar as masculinidades, no poderia ser esperado que os homens fossem considerados mais cuidadosos que as mulheres. A grande maioria dos entrevistados afirma que as mulheres cuidam e se cuidam mais. Em parte, isso se deve maior sensibilidade, delicadeza e fragilidade da mulher e por sua condio naturalmente cuidadora, condies reconhecidas como a expresso mxima de um modelo de feminilidade idealizado. Remetem, ainda, esse maior cuidado para a maternidade e para a prpria fisiologia da mulher, revelada, principalmente, pela presena da menstruao.

Sim, eu acho que mais... A mulher se cuida mais que o homem. E eu acho que tambm se cuida mais por causa de que... como ela a quem tem as cri... quem fica grvida,... Ento, eu acho que, em geral, elas se cuidam mais que os homens por causa das crianas, por causa da gravidez tambm, por causa de... --Ah, se meu marido fica doente, quem vai cuidar das crianas? Esse jeito, assim, como de proteger as crianas sempre. Por isso eu acho que elas se cuidam mais. Alm do que elas tambm tm essa coisa ruim, que chega uma vez por ms, que tambm ruim, eu acho, pra ela, no ?. (Diego Lugano, 36 anos).

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Eu acho que mais fcil pras mulheres. Por qu? Eu acho que, porque socialmente, no papel da mulher, est a essa coisa da responsabilidade do cuidado com o outro. Que vem do papel de me, n? Eu acho que muito mais fcil. Consigo prprio tambm. Tambm, consigo prprio tambm. (Darci, assistente social).

Alguns entrevistados lembram que a qualidade de ser sensvel e frgil da mulher fruto de um processo de aprendizado social. Tal processo permite a ela uma percepo mais apurada de alteraes em suas condies fsicas e emocionais, tornando-a mais atenta ao surgimento de possveis problemas de sade. Essa caracterstica pode, por sua vez, deix-la mais apreensiva e ansiosa a qualquer sinal de mudana. Por isso, para alguns, a mulher tem mais medo de adoecer e procura ajuda at por motivos menos aparentes.

Porque elas so educadas, n? Pra fragilidade, n? Em oposio ao homem, que educado pra ser forte. Ela sendo educada pra fragilidade, ela muito mais sensvel a suas mudanas fsicas. Aos seus sentimentos, s suas sensaes, n? Eu acho que a mulher consegue perceber, mais rapidamente do que o homem, um problema de sade consigo prprio. E at no outro. At no outro. Eu acho que tem... uma coisa do papel a que ajuda, sim. (Darci, assistente social). Porque parece que a mulher , por ser mais sensvel, mais medrosa contra as doenas. Porque vem muito mais mulher aqui com queixas vagas do que os homens. (Joyce, tcnica de enfermagem).

Para os entrevistados, tais caractersticas esto entre as principais razes e justificativas para as mulheres procurarem os servios de sade com mais freqncia que os homens. Buscar e estar mais nos servios so atitudes valorizadas pelos que consideram as mulheres mais cuidadosas e atentas s questes de sade. Os profissionais afirmam que as mulheres dialogam mais e acatam melhor as prescries. Um dos profissionais relaciona tal disponibilidade para seguir o que lhes sugerido ao fato de as mulheres aceitarem o discurso do campo da sade com mais facilidade, o que se coaduna com a idia das mulheres terem sido mais educadas para se cuidar.

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Por que voc acha que a mulher cuida mais? Ah, porque eu andava muito, via aquele centro de coisa l, que ali.... coisa de mulher. E vejo lotado l, vejo lotado l. J fui em coisa de doena s do homem, no vejo quanto que lotado como a mulher l no hospital, quando a mulher faz aquele...papanicolau l, como que ? Ah, eu vejo sempre lotado ali. Eu j acompanhei minha mulher, eu fui deixar, eu vejo o movimento. Ento eu vejo que, ento, as mulheres cuidam mais da sade. (Alosio, 46 anos). Acho que justamente a mulher, porque a mulher se abre mais, a mulher conversa mais. Se vai ao mdico ela j quer falar todos os problemas que ela tem. s vezes nem pra aquele profissional cuidar, mas ela j quer abrir tudo... (Leila, auxiliar de enfermagem). As mulheres se cui... vm mais nos mdicos,So melhores, assim... para conversar, para acatar as prescries, assim, n? (Luis Felipe, mdico). Outra coisa, eu acho que o tipo de discurso que a gente tem muito... Voc tem que evitar tudo pra no ter doena e voc tem que checar se o teu corpo no est doente, acho que um tipo de coisa que no agradvel. Para os homens? Pra ningum. S que pras mulheres, como elas tinham que cuidar da vida reprodutiva e aceitar esse tipo de discurso, vai engolindo. (Renato, mdico).

Vrios entrevistados atentaram ainda para as diferentes atividades oferecidas s mulheres nos servios de sade. Lembram que as mulheres j esto acostumadas a procurar os servios para acompanhar o pr-natal, para cuidar das crianas, para fazer a contracepo, fazer exames preventivos do cncer ginecolgico (colo do tero e mama). Enfim, a presena de diferentes atividades e programas nos servios serve como estmulo para as mulheres se cuidarem. Por outro lado, o prprio servio e os profissionais encorajam-nas a buscar a ateno da sade, fazendo com que elas se sintam mais vontade para buscar algum tipo de ajuda.
...a mulher, eu acho, que ela se cuida mais, o servio de sade, por mais complicado que seja, a preveno do cncer ginecolgico, cncer de colo, coisa que est dentro do repertrio feminino de cuidar da sade, mesmo das mais relaxadas, desleixadas. Tipo eu... que no vou muito ao mdico, mas enfim, as prevenes mnimas a gente faz, porque est estabelecido que o papel da mulher cuidar mas tambm se cuidar minimamente dessas coisas nossa, voc no fez seu papanicolau?!, Que coisa horrorosa. (Fernanda, mdica).

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...a mulher j tem, historicamente, uma questo do papanicolau, da mamografia. A mulher que costumeiramente procura o servio de Sade com os seus filhos, desde pequenos, n? Ento j comea a ver na puericultura, at ver essas estratgias de cuidado, de preveno. (Adriana, enfermeira).

Embora tenham sido os profissionais quem mais assiduamente referiram as diferentes atividades que fazem parte do Programa Integral de Sade da Mulher (PAISM) para indicar a presena da mulher mais frequentemente nos servios, os usurios tambm se reportavam a tais atividades como justificativa para um maior cuidado das mulheres. Algumas vezes eles no falavam explicitamente o nome do procedimento, mas afirmavam que as mulheres precisavam passar regularmente no ginecologista, ou ento diziam que elas tm muitos problemas de sade, como o cncer de colo de tero, cncer de mama e gravidez, reconhecendo indiretamente a existncia de aes especficas de sade voltadas para as mulheres. Isso, no entanto, levava-os a achar que as mulheres possuam mais problemas de sade que os homens.

Que nem.a mulher... Eu digo... Tira assim: a mulher, cada seis meses, no mximo um ano, ela tem que passar por um especialista... Um ginecologista pra se cuidar. (Ronaldo, 45 anos).

A mulher tem vrios outros tipos de doena, n? Tem um monte... Como fala mesmo? , cncer do tero, cncer de ovrio, n? Eu no sei se tem uma diferena a, acho que tem... , cncer de mama... Principalmente aquela que no se cuida, n? (Leonardo, 29 anos).

Percebe-se, nos diferentes discursos acerca da relao entre as mulheres e o cuidado de si e de outros, um processo de construo de prticas sociais moldadas por concepes fundamentadas nas relaes de gnero. Devemos recordar que faz parte do senso comum a vinculao das mulheres com diferentes aes que remetem prtica do cuidado. Por outro lado, como tais prticas esto associadas demonstrao de sensibilidade e de afeto,

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naturalmente se estabelece a idia de que o cuidar inato s mulheres, e no algo construdo socialmente. Tal dimenso se v reforada pelo papel institudo socialmente de que a mulher a responsvel pela manuteno do bom andamento do mundo familiar, pois fica sob seu encargo a alimentao, a higiene, o cuidado dos filhos, questes reconhecidamente valorizadas para um bom cuidado da sade (SCAVONE; 2005). No entanto, como os prprios entrevistados recordam, no processo socialmente aprendido, aos homens dada a responsabilidade de um outro cuidar: os cuidados de manuteno da famlia por meio do seu papel de provedor. Vale ressaltar, neste sentido, o quanto nesse contexto de sade, e na esfera das questes de cuidados, a tarefa de provedor significada no apenas como a identidade de indivduo produtivo na sociedade, mas como um cuidar dos outros. Essa diviso sexual das atribuies sociais de certa forma introjetada pelas instituies de sade. Como j referido anteriormente, tais instituies reproduzem em suas prticas a mesma lgica das atribuies sociais de gnero, tanto na definio de aes que devem ser voltadas para homens e mulheres, como tambm na forma como o servio se organiza e como os profissionais operam e compreendem suas prticas. Portanto, no podemos desvincular as prticas de sade dos padres que as conduzem para um contexto culturalmente institudo nas e pelas relaes de gnero (DOLIVEIRA; SCHRAIBER; 1999; COURTENAY, 2000). Alm de se respaldarem em concepes que remetem aos posicionamentos culturalmente institudos de forma mais tradicional em uma ordem de gnero (CONNELL, 1995; 2000), os entrevistados recorreram a alguns outros motivos para justificar o maior envolvimento das mulheres com o cuidado de sade e, ao contrrio, uma menor preocupao dos homens com o assunto. Muitos deles disseram, por exemplo, que as mulheres tm mais tempo para pensar nessas questes, pois esto mais presentes no ambiente da casa. Os homens

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no tm tempo, pois, em sua maior parte, esto trabalhando. Mesmo quando lembravam que as mulheres trabalham, afirmavam que elas conseguem arrumar mais tempo para a sade.

Eu acho que a mulher, ela cuida mais da sade do que o homem. Porque a mulher, ela tem mais tempo pra isso. Ela sempre est envolvida dentro casa, assim, com filho. Ela est sempre envolvida em posto, no hospital. O homem, eu acho que ele s vai quando ele v... quando t ruim mesmo pra ele. (Giovane, 30 anos).

A mulher cuida mais porque o seguinte, ela tem mais tempo pra cuidar da sade. E o homem tem que trabalhar mais, porque pra cuidar da famlia. E a mulher, geralmente, fica em casa, pra cuidar do lar, entendeu? Ento, geralmente ela tem mais tempo do que o homem. O homem mais radical. O homem mais radicalizado no emprego, ele mais preso no emprego. (Emerson, 49 anos).

Uma outra razo tambm referida foi a rede de relaes que homens e mulheres estabelecem em suas vidas. Para alguns entrevistados as mulheres constroem relaes de solidariedade com mais facilidade, podendo, dessa forma, dispor de um nmero maior de pessoas para ajud-las a lidar e enfrentar com mais tranqilidade os problemas que podem interferir diretamente em sua sade. Os homens tm dificuldades para assumir atitudes mais acolhedoras e, por conseguinte, mais dificuldades para estabelecer relaes quando ele que precisa ser cuidado. Um dos relatos bastante exemplar, quando um profissional fala sobre uma situao vivida por ele, em um processo de separao conjugal.
A atitude acolhedora ela menos presente nos homens do que nas mulheres, acho que por trajetria de vida e de modelo oferecido pros homens, o que acaba sendo, vai... Que talvez tenha sido algo protetor antes porque a tinha algum que cuidava dele e que defendiam uma certa posio; hoje no aprende a cuidar. Hoje se voc no aprende a cuidar. mais difcil voc encontrar algum que cuide de voc. Acho que a gente est construindo... Quer dizer, que os homens esto solitrios, isso? A gente est querendo construir igualdade e tal, mas tudo baseado tambm nessa coisa... nessas possibilidades que um oferece pro outro, n? Acho que os homens tm mais dificuldade de conseguir pactuar relaes desse tipo. (Renato, mdico).

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Olha, eu, acho que existi, a mulher tem mais possibilidade de ser cuidada. Acho que ela tem uma rede melhor de gente prxima, de amigos, de amigas, n? Eu acho que ela tem uma rede melhor. Eu acho que quando o homem fica doente, muitas vezes... Eu passei um problema assim, um problema srio, h uns trs anos atrs; uma separao e que eu fiquei mal, depresso brava mesmo. A minha ex-mulher, na verdade, foi muito bem cuidada; ela teve bastante respaldo - ela ficou muito mal tambm, eu a vi depois de um tempo, alguns meses. Ela continuava mal e eu tambm estava. Mas, na verdade, que eu senti uma solido muito grande, eu, claro, eu tambm no queria muita gente, mas na verdade eu no percebi muito... as pessoas meio que te largam, sabe assim? Voc que se vira. Eu no sei se uma coisa dos outros tambm, talvez, mas eu no queria ser largado. Mas eu tambm no queria muita proximidade, mas tambm no queria largar total ou ser largado total, eu queria um espao pra eu ficar sozinho, claro, pra rever a minha vida. Eu senti um pouco. Algumas pessoas me ajudaram muito nessa fase, algumas pontualmente em algumas coisas que foram decisivas. No trabalho mesmo acho que foi decisivo, mas eu senti que o resto evitava de at falar comigo. (Antonio Lopes, mdico).

Questes como a disponibilidade de tempo e o compartilhamento acolhedor de vivncias parecem, primeira vista, temas pouco condizentes com o que refletido tradicionalmente em uma perspectiva de gnero. No entanto, podemos perceber, em tais apontamentos, concepes que remetem forma como homens e mulheres vivem socialmente, sendo, portanto, pertinentes abord-las sob esta tica. Em ambas as questes tempo disponvel e vivncias compartilhadas esto implcitos determinados padres que configuram o modo de ser homem e de ser mulher socialmente. No primeiro caso, o tempo no est dissociado da questo trabalho, ou do significado social que o trabalho representa para homens e mulheres. A valorizao do trabalho masculino em detrimento do trabalho feminino refora o papel de responsabilidade masculina com o provimento e a manuteno da casa e da famlia e, em contrapartida, desvaloriza o trabalho feminino e o trabalho domstico, considerando-o menos nobre e de menor valor, tal como pde observar SCHRAIBER (2005) no programa de sade da famlia do Recife. Quanto ao compartilhamento de vivncias acolhedoras, o que parece estar em jogo o embarao dos homens em compartilhar problemas e dificuldades. Como j discutimos acima, a verbalizao de suas vivncias mais problemticas traz no seu cerne a

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exposio de alguma vulnerabilidade, o que representaria assumir uma determinada fragilidade. Por outro lado, expor para outro os seus problemas traz a possibilidade da dependncia e incapacidade de lidar com as suas prprias necessidades. Ao mesmo tempo, abrir-se para as necessidades dos outros no parece ser considerado algo que faa parte do repertrio construdo para ser praticado pelos homens. Ouvir e falar sobre problemas algo que remete para o campo dos afetos e das emoes, o que, na perspectiva das relaes de gnero, compreendido como pertencente ao feminino. Embora em sua maior parte os entrevistados reconheam que as mulheres so mais cuidadosas que os homens, alguns tm opinies contrrias. No poderamos nem dizer que se trata de uma exceo, pois, sobretudo, entre os usurios, essa afirmao no aconteceu apenas uma ou duas vezes. Alguns tomavam como referncia o ambiente em seu prprio domiclio, considerando suas mulheres menos cuidadosas que eles. Outros, no entanto, diziam que as mulheres eram desatentas e no se preveniam, lembrando que muitas mulheres no usam preservativos em suas relaes sexuais, prejudicando a sade dos homens. Um usurio d sua verso para explicar como as mulheres se cuidam mal.
A mulher acho que mais difcil de cuidar da sade. Elas no se previnem mais do que os homens, eu acho. Por que voc acha que os homens se previnem mais? Porque s vezes os homens tm medo, n, de certo, que s vezes tem... Tem uns colegas meu que fala: - Ih, acha que eu vou pegar essa menina a? Essa menina tem doena. s vezes ela fica a num bar, numa roda de homem ali. Diz que ela sai tudo com aqueles caras ali, como que eu ... Ento o cara fica naquela, n? Eu acho que elas num, eu acho que elas so mais faladas assim porque, por causa disso, que elas no se cuidam, certo? s vezes, n? E por que que tu acha que as mulheres no se cuidam direito? Acho que elas no pensam. Acho que, assim, na hora, assim, vamos dizer, elas pensam depois, mas depois tarde, se arrepende. Quando se arrepende tarde. (Por que voc acha que elas no pensam antes?) Ah, como que eu vou falar pra voc. , no, elas no pensam. Elas no pensam, assim, na hora de manter a relao com o cara. Muitas vezes ali, na hora de manter a relao, s vezes ela no pensa. O cara tira pra fora ali, coloca dentro dela ali, ela no pensa. Ela vai pensar depois: Ai, peguei uma doena, ai. Vai saber de quem foi? Foram tantos ali. Ento, acho que ela no pensa, no pensou. E depois tarde. A: -Se arrependi, aquelas coisa e tal. E a prejudica o outro amigo, o outro amigo, o outro amigo. E assim vai prejudicando a nao inteira. (Ra, 21 anos).

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Bom eu acho que o homem, viu. Porque ele pensa assim, em est bem com a vida, n? Est bem animado... Vamos supor eu, que nem eu. Por exemplo, eu tava me sentindo gordo, n? Eu falei pra minha esposa: Eu vou fazer um regime a porque eu no estou me sentindo bem. N? A eu estou incentivando ela, n? Mostrando pra ela que eu posso fazer, n? Ela fala assim: Ah, no sei como voc consegue. Por exemplo, noite eu como coisa leve e ela fala: Ah, no sei como voc consegue comer coisa leve e no sente fome. N? Ah, eu falo: Tem que fazer um sacrifcio, n? Se voc quer est de bem com a vida e de bem com a sade, n? Voc tem que fazer um sacrifcio. (Edmlson, 36 anos).

Uns entrevistados no chegavam a afirmar especificamente que as mulheres eram menos cuidadosas, mas diziam que cuidar da sade dos homens bem mais fcil. Suas concepes partiam principalmente da idia de que o corpo masculino mais simples e o da mulher, mais complexo. Por isso, as mulheres tm mais problemas de sade e so mais complicadas. Parte desses problemas devido questo dos hormnios, da gravidez e da ocorrncia de diferentes tipos de cnceres.
Bom, mais fcil ser homem, viu? Eu acho, bem mais fcil. (Por que voc acha que mais fcil?) Bom, o homem no tem tanto transtorno futuramente. A mulher sempre existe uma gravidez, existe uma coisa e outra. Tem aquele... Vamos l. Aquele procedimento mensalmente, tem aquele negcio assim, tal. Vai ter uma criana, tem que haver um pr-natal, tem que fazer uma cesariana, Entendeu? uma coisa complicada em questo de ser mulher. E homem no, o homem uma coisa mais simples que, tratando da sade e sabendo como elevar a sade, eu acho que ele vive mais tranqilo do que a prpria mulher. (Edlson, 27 anos). No, eu, no meu papel de homem, eu acho que muito mais fcil ser homem. A mulher mais difcil, pra cuidar da sade. A mulher tem mais problema. Se ela no tiver cuidado, ela se torna muito mais que um problema. ? Por que que voc acha isso? Porque a mulher, a mulher tem mais motivos para ela ter mais, ser mais frgil nesse sentido. Mulher voc pode, ela pega uma coisa, um negcio. Qualquer coisa contagiosa, ela pega, e aquilo se aguda nela muito, com muito mais facilidade, que no prprio homem. (...) A mulher, o cuidado dela muito mais delicado. E por isso ela muito mais.., assim, ela muito mais frgil nesse sentido. (Edmundo, 58 anos).

Podemos depreender que uma grande parte das dificuldades da relao dos homens com a sade passa por questes que esto colocadas no terreno da sexualidade e do trabalho.

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Esses temas foram referidos inmeras vezes quando se perguntava como os entrevistados viam a relao entre ser homem e os cuidados de sade. Ainda que alguns tenham lembrado de outras situaes vivenciadas pelos homens que podem trazer problemas de sade, como o alcoolismo e a violncia, a sexualidade ou o trabalho eram recorrentemente tomados como objetos de reflexo para se pensar a dimenso de gnero e sade na perspectiva das masculinidades. Para os usurios, a sexualidade emerge como uma questo fundamental na discusso quando se trata da sade dos homens. Muitos se reportaram ao que estamos chamando de heterossexualidade incontrolvel para discorrer sobre uma maior

vulnerabilidade a qual os homens estariam sujeitos. Falavam que os homens so atirados, so muito mulherengos, tm relaes sexuais com mulheres que no conhecem, tm relaes extraconjugais e que, por no se prevenirem adequadamente, acabam correndo riscos de ter doenas sexualmente transmissveis.

Pra falar a verdade... Tem muita gente que no procura se cuidar da sade. (E por que voc acha que eles no cuidam?) Ah, sei l... Por que muito mulherengo tambm, sai com qualquer tipo de pessoa. Inclusive, j perdi muitos amigos por causa dessa doena a: o HIV. Ento o tipo da pessoa que ele mesmo no gosta, no se cuida. Entendeu? (Carlos Alberto, 41 anos). , a agora s o sexo n? [risos] A se ele num tomar cuidado com quem ele anda, a j viu como que vai ser n? A vai trazer problema para ele tambm. Mais cedo ou mais tarde ele pode ter problema, Que as vezes nem sempre uma coisinha simples, e as vezes nem sempre ela sara, n? Elas recolhem n? (...) No, porque s vezes a pessoa num sabe com quem est saindo, n? Que nem, vamos supor, no discriminando, n? Vamos supor, uma mulher que fica na avenida, sai com trs, quatro, cinco pessoas. Ento, quer dizer, eu vou sair com uma pessoa daquela? Se eu for sair com uma pessoa daquela, o que eu estou passando para mim? Uma doena, mais cedo ou mais tarde, um problema para mim. Quantas pessoas ela no saiu? Vai saber se algum daqueles no estava doente? Esse que o problema. (Adriano, 54 anos).

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bastante interessante observar que os motivos arrolados pelos usurios para justificar porque os homens se arriscam so contraditrios. Por um lado, os homens so fortes e atirados e devem controlar os seus impulsos para no se prejudicar. Por outro, o desejo sexual seria uma fraqueza, que o homem deve vencer no sentido de cuidar da sua sade. Contravertidamente fora e fraqueza aqui se tensionam, assim como a sexualidade e seu impulso como sinal de vitalidade, versus a vulnerabilidade ao adoecimento dela decorrente. Tais tenses parecem que esto mais claras, hoje em dia, e se mostram em seus discursos.
Ah, o homem, ele j mais... Quer ir chegar e chegando, n? Mulher j d um tempo... Acho que o organismo dele mais forte que o da mulher, n? O organismo do homem mais forte que o da mulher, assim na... o homem j [no] quer saber de ficar enrolando muito, de ficar beijando, essas coisas. J quer ir logo pro ataque [riso] Ento, ... Da tem que se prevenir. Eu acho que tem, se cuidar da sade, que seno mais tarde pode prejudicar ele mesmo, n? (Ra, 21 anos). Voc no pode chegar e conhecer uma pessoa e j sair com a pessoa sem nenhum tipo de proteo, sem nenhum... nem saber com quem voc est saindo, entendeu? Mas isso acontece? Acontece, muito... Com vrios homens. Pode acontecer at comigo na hora de, l... Ento, por que voc acha que na hora acontece isso? Por um lado, fraqueza, n? (...)Fraqueza, se ele for pensar... pensar bem, e for articular, ele no vai fazer esse tipo de coisa. Ento, porque ele... Primeiro, que o prprio homem, ele tem que cuidar da sade dele mesmo. Se ele no cuidar, quem vai cuidar? (Alosio, 46 anos).

Contudo, os padres de gnero pautados nos valores que edificam a masculinidade hegemnica so tambm considerados quando se trata de cuidar e lidar com os possveis problemas de sade relacionados com a vida sexual. Os homens se submetem a determinadas estratgias de cuidado cujo objetivo principal parece ser afirmar-se enquanto homem. A forma como um usurio tenta explicar a maior fragilidade da mulher comparando-a com a robustez masculina exemplar para demonstrar a importncia dos significados de ser forte e corajoso e como esse significado incorporado no (des)cuidado de sade.

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Porque a mulher, a mulher tem mais motivos para ela ter mais, ser mais frgil nesse sentido. Muitos... Certo? Toda maneira. Mulher voc pode, ela pega uma coisa, um negcio, qualquer coisa contagiosa, ela pega, e aquilo se aguda nela muito, com muito mais facilidade, que no prprio homem. Voc teve uma relao, de repente voc teve uma dvida naquilo ali, voc chega em casa, se asseia com uma gua de limo. Voc pode fazer isso, pegar o seu pnis, se assear, lavar com limo, se voc no tiver um cuidado mdico perto, ou onde voc estiver. Que eu j fiz isso... no meio da mata, longe de atendimento mdico. Eu tive um... senti uma coisa diferente, peguei, j me asseei, me lavei com limo bem forte. Est certo que arde um pouquinho, mas... Mulher no pode fazer isso. A mulher, o cuidado dela muito mais delicado. E por isso ela muito mais... ela muito mais frgil nesse sentido. (Edmundo, 58 anos).

Uma outra questo referida no que tange a sexualidade, masculinidade e cuidados de sade foi a homossexualidade. Alguns usurios relacionam o surgimento da epidemia de aids e a ocorrncia de outras doenas sexualmente transmissveis com a maior visibilidade dos homossexuais. Outros no chegam a falar especificamente de nenhuma doena, mas chamam a ateno para diferentes problemas que podem acometer os homens que fazem sexo com homens. Para um nico usurio, a prpria homossexualidade deve ser considerada uma doena, pois em sua compreenso do mundo, os homens nascem normais e s depois aparecem esses problemas.
No todo mundo que igual. Hoje em dia, no que nem na minha poca, mudou muito. (O que mudou, que o senhor acha?) O que mudou foi...Tm os homens... E tem, se acontecer... Tipo viado. muita coisa, aconteceu muita doena, por causa disso... Que nem essa aids mesmo... Cachorrada dos homens... Ficou muito diferente, a maioria, n? No todos, a maioria. H at problema mesmo, quem se liga do lado deles, s arranja problema. (Alex, 52 anos).

No, eu acho o seguinte: quando a pessoa nasce, nasce um homem. No isso? Esses problemas que vm a aparecer, muitos... Como da parte de sexualismo dos homens, a. Tm muitos homossexuais... Meu ponto de vista... Quando foi criado o homem e a mulher, acho que no tinha... No existia isso. Depois que o mundo foi evoluindo, se evoluindo... Acho que isso como se fosse uma doena mental, sabe? Eu considero a parte de homossexual como se fosse uma doena mental. Do mentalismo, saca? Ele pe aquilo na cabea - que vai ser aquilo, vai ser aquilo... E consegue ser. Por que... Eu penso assim. O meu ponto de vista. Eu no sei se eu estou certo. Entendeu? Eu acho que j faz parte de um problema mental. Que pe aquilo na cabea... Que vai ser aquilo, e vai ser aquilo e vai ser aquilo. (Ronaldo, 45 anos).

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Um outro tema privilegiado pelos entrevistados quando se trata de discutir a relao de homens e sade na perspectiva de gnero so suas dificuldades sexuais. A questo da impotncia sexual e seus significados para a identidade masculina so lembrados por usurios e profissionais. Um dos usurios refere os problemas vividos com a parceira quando comeou a apresentar dificuldades causadas por uso de medicamentos e como se sentiu desvalorizado socialmente. Os profissionais, por outro lado, contam como difcil para os usurios abordarem esses temas, mesmo reconhecendo a existncia de novos medicamentos. Uma mdica afirma que muitas vezes os usurios demoram a tocar no assunto, aventando a possibilidade de isso estar relacionado ao fato de ela ser do sexo feminino. Quanto ao trabalho, como j referido anteriormente, trata-se de uma dimenso substantiva para a produo da masculinidade e, no campo da sade, assume um papel preponderante quando se pensa a questo dos cuidados voltados para a populao masculina. Um ponto central, tanto para usurios como para profissionais, diz respeito disponibilidade de tempo para se cuidar. Os usurios dizem que precisam cumprir suas obrigaes com a famlia, assumindo seu papel de provedor. J os profissionais acham que os homens priorizam o trabalho ao invs da sade. Lembram, no entanto, que as empresas no liberam os homens para procurar cuidados mdicos, dificultando o acompanhamento quando se trata de cuidados preventivos. Quando os homens encontram um tempo em seu horrio para cuidar da sade, precisam retornar logo ao trabalho, o que os torna, na viso dos profissionais, usurios menos pacientes.
A mulher cuida mais porque o seguinte, ela tem mais tempo para cuidar da sade. E o homem tem que trabalhar mais, porque pra cuidar da famlia. (...) O homem mais preso, n? O homem tem que cumprir mais o seu papel, n? Tem que trabalhar mais. Que papel seria esse que ele tem que cumprir? Ah, o papel de... cumprir o papel cumprir com as suas obrigaes. O homem tem que cumprir mais com a sua obrigao do que a mulher. Que obrigaes seriam essas? Trabalho, n? a responsabilidade, n? (Emerson, 49 anos).

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Porque homem trabalha, tem que trabalhar, n? s vezes chefe no quer liberar do trabalho. s vezes, quando voc tem uma enfermidade, n? Voc no trabalha... Homem tem uma responsabilidade, porque homem tem que trabalhar, n? Por isso que s vezes, voc vai ficar mal, sabe que no vai poder trabalhar. (Marcelo Moreno, 27 anos). Os homens evitam vir no mdico, e, quando eles vm, eles querem uma coisa rpida, pra poder voltar pro servio o mais rpido possvel. Muitas vezes quando eu vou marcar, eles falam: Ah, eu no posso porque eu tenho que ir no trabalho. No, mas no trabalho a gente tem... dou atestado, no tem nenhum problema. Eles falam: , mas o meu patro no aceita o comprovante. contra a lei, mas eles no aceitam. , se eu comeo a vir muito, ele vai me mandar embora. (Ana Paula, mdica).

Por outro lado, os homens que se cuidam no podem assumir suas necessidades diante da empresa, pois podem ser considerados mais fracos, com menor poder e incapacitados para cumprir suas obrigaes. Um profissional relata uma situao de dois homens que, para cuidar de sua sade, escondem o fato no trabalho, pois no gostariam que ningum soubesse sobre os seus problemas. Para o profissional, esse episdio exemplifica as dificuldades dos homens em lidar com as prescries sociais de gnero que impem uma imagem de homem forte e trabalhador, mesmo para aqueles que se vem diante de um problema de sade.
Eu vejo pelo meu marido, quando tem que ir. Meu marido no vai em mdico! Eu falo: Mas por que voc no vai? Fica mal ficar pedindo pro chefe pra ir pro mdico. como se fosse assim: Eu estou reconhecendo que eu sou um doente, e meu chefe vai me julgar por a. Fulano vai, sicrano vai, tira folga, no sei qu. Vai tambm! N? Ento No, eu sempre preciso marcar meus horrios de mdico num horrio noite, que no atrapalha o servio. Tem todo esse pudor de voc no parecer que voc tem algum problema, e que voc frgil, n? Que precisa... O chefe mesmo, tudo bem? Mais ou menos. Por exemplo, o chefe do meu marido teve um cncer de laringe super velado. Ele at hoje faz tratamento de quimioterapia, s o meu marido sabe que ele vai de quarta-feira fazer esse tratamento dele l, e o controle. Ele fala que ele tem negcios pra tratar. No assume que faz o tratamento. Tem a vergonha, entendeu? Voc acha que a vergonha, tem a ver com a coisa da fraqueza, de que...? Da vergonha, da fragilidade, tipo assim: -Eu no sou to viril, nem to macho, no tenho aquela figura forte do homem social, porque eu estou doente. mais ou menos isso assim. (Valeska, tcnica de enfermagem).

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Se existem dificuldades para o homem cuidar da sade relacionadas com o trabalho, a atividade em si torna-se uma questo pelos comprometimentos que causam na sade dos homens. O desgaste provocado pela carga de trabalho, a presso sofrida para a aquisio de sucesso e as relaes tensas no ambiente do local de trabalho geram situaes de ansiedade, estresse e sofrimento psquico nos homens. A propsito, alguns entrevistados relatam situaes vividas em seu cotidiano profissional exemplificando problemas de sade enfrentados pelos homens.
Ento, no meu caso... Hoje a minha mulher est trabalhando comigo, mas at um tempinho atrs ela no trabalhava, s eu que trabalhava. Trabalhava, assim, servio externo e aonde vinha dinheiro pra dentro de casa. Ento a obrigao financeira pesava toda em cima de mim, e ela desenvolvia o servio dela, dentro de casa. Ento o fato de voc carregar a responsabilidade de manter a sobrevivncia da famlia pode ser, dependendo da forma que isso chegar em voc, pode... Se voc no souber encarar a situao independente da car... e dependendo da carga que ela venha, pode fazer mal sade. Ento, um caso de estresse e... outras... ansiedade, outras coisas mais, que um exemplo especfico meu. (Denlson, 34 anos). De novo a gente veria os problemas tpicos relacionados ao trabalho anteriormente, talvez tenha at se agravado, n? Parece que as condies, os contextos de trabalho hoje no so nada favorveis a cuidados de sade, manuteno da mesma posio, excesso de carga trabalho. (...) Porque tem uma cobrana maior por sucesso, parece que no ser bem-sucedido uma coisa que mais pejorativa pro homem. (Renato, mdico).

A carga de trabalho ainda lembrada nas leses provocadas pelo trabalho pesado e nas dificuldades que acarretam no cotidiano. Alguns usurios referem que perdem o horrio da alimentao, no dormem direito e nem dispem de tempo para o lazer. Um usurio que trabalha como motorista conta sobre as noites mal dormidas e como se mantm base de medicamentos para conseguir cumprir com a tarefa que estabeleceu para ele.
[o trabalho] com o tempo interfere sim. Pso, tipo assim, o desgaste mesmo, interfere. Hora de comer no tem, entendeu? No tem domingo, no tem feriado, no tem nada disso, a, no sei nem que dia dia. Interfere, interfere muito na sade. Tem pessoas que no interfere porque s vezes pega um servio mais leve, n? Monta uma oficina, pe algum pra trabalhar, mas a pessoa mesmo que trabalha de bico mesmo, esses pesados que nem caminho, trator, carreta.. .Sofri muito, muito pesado. (Jorge Wagner, 58 anos).

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Por outro lado, o desemprego referido como um fator importante para os homens, pois os deixa preocupados, causando maior sofrimento psquico. Um profissional acha que os homens tm buscado cuidados de sade com mais freqncia, mas acredita que esses homens devem estar desempregados.
Quer dizer, no homem tambm, quer dizer, preocupao com o trabalho, preocupao com a falta de trabalho, talvez, com o desemprego, com a dificuldade de achar um trabalho - isso sim um fator que pode sim ajudar a ser um problema psquico, mesmo, que gere a outras coisas. (Antonio Lopes, mdico).

Na perspectiva da masculinidade, duas outras questes de sade foram consideradas importantes nos relatos dos entrevistados: a violncia e o alcoolismo (e outras drogas). Tais questes so referidas tanto por profissionais quanto por usurios, ao contarem situaes, respectivamente, ocorridas em suas prticas profissionais e no seu convvio social. Quanto violncia, os profissionais lembram que os homens so socialmente estimulados a se arriscar para provar sua masculinidade. Dessa forma, ao experimentarem situaes em que o poder e sua autoridade podem ser questionados ou estarem em disputa, valem-se de atributos como agressividade, coragem e fora fsica para restituir sua posio na hierarquia social.
Acho que ser homem, tambm, estar exposto, muito violncia, apesar da violncia ser uma coisa que expe todas as pessoas, n? No nosso Brasil, no mundo. Eu acho que o homem, hoje, mais exposto violncia. Isso, no meu ponto de vista. Violncia fsica, violncia... no a domiciliar, a violncia fora de casa. Existe um apelo pra violncia fsica entre grupos muito grande, grupos masculinos, n? Tipo as torcidas organizadas, as gangues de rua que mais que tem...? A prpria briga, n? At a briga pra... Se algum ofender a namorada... Ainda existe isso, muito! Ento o homem est muito exposto a esse tipo de violncia. Eu acho que os homens so cobrados a tirar satisfao com a fora fsica, n? Com a agresso. Ainda so. Com a fora fsica. O homem ainda cobrado por isso. Ento eu acho que o homem, ele est mais exposto violncia do que a mulher, n? Na violncia fora de casa, n? (Adriana, enfermeira).

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Quanto ao uso do lcool, este visto de duas maneiras no que tange construo das masculinidades. A primeira se refere agregao social ou, como afirma VALE DE ALMEIDA (2000), pelo sentido dado a homossociabilidade vivida em ambientes como bares, por exemplo. Alm da questo de interao social, para alguns homens, o lcool funciona como um modo de enfrentar a vivncia de uma masculinidade marginalizada, uma maneira de readquirir um poder perdido ou, de suprimir, encarar e desabafar suas dificuldades cotidianas.
Porque sempre quando eu prefiro tomar mais, no caso, eu prefiro tomar em casa, n? Assim, para no ficar fora. E, dessa vez, eu encontrei um amigo meu, e tomei bastante. No sei se eu misturei. s vezes, quando eu misturo uma coisa e outra, no bate muito legal, porque eu logo fico ruim. A, esse dia eu no sei se eu misturei, que s vezes eu no lembro no outro dia, quando eu tomo umas a mais, no outro dia eu no lembro quase nada. A, esse dia eu fui chegar em casa quase duas da manh, e estava todo regaado, eu no sei onde eu regacei. (O que arregaado? Se machucou?) Assim, se machuquei tudo, o rosto, aqui no ombro, um bocado... uns quatro ou cinco arranhes... e estava todo sangrando, e eu no percebi. S no outro dia, que eu acordei em casa, e fui olhar no espelho, e eu percebi que... (Leonardo, 29 anos). Um dos grandes problemas que os homens trazem ao servio, no s os moradores de rua, homens em geral, e os homens que ns atendemos deste status socioeconmico, o alcoolismo, e a qual a representao de beber entre os homens; ento beber muito mais importante do que s a adio, s o vcio, com relao ao consumo de lcool. uma questo social. O povo sai para beber... almoa e toma a dosezinha de pinga, n... e todo mundo toma...e almoa com a garrafa de cerveja, ou uma dosinha de pinga e por a vai, bebendo muito, e dependendo da profisso, bebendo bastante. E a como voc lida com esta questo do alcoolismo para o homem? Porque o homem que no bebe o homem impotente para desenvolver uma certa atividade social, ele tem uma impotncia, ele no consegue dar conta, por algum problema, sei l, porque ele enfim, tem a questo de por ter ficado alcolatra ele no consegue realizar um hbito que absolutamente social; todo mundo bebe, bebe muito. Ento, como que a gente consegue lidar com o alcoolismo? Eu acho que isso um grande desafio, com a questo ... mais lcool do que tabaco; a nossa populao masculina bebe MUITO, os nossos moradores de rua ento...esses nem se fala, esses bebem de litro mas o...tem o happy hour dos executivos, mas para os nossos pacientes a pinginha no final do dia sagrada n, no s uma pinginha, s vezes meio litro de pinga. E os moradores de rua, tambm so homens, que a a pinga funciona, alm dessa questo social, funciona como uma anestesia para suportar a condio; eu meio me anestesio para dar conta dessa situao, sei l, porque perdi todos os laos progressivos, eu perdi todos os meus laos e vou reconstituindo eles a base de muita pinga. No reconstituindo n... anestesiando para no perceber que perdeu tanto, com muita pinga. Eu acho que essa questo do alcoolismo, no homem, para a gente aqui um desafio... (Fernanda, mdica).

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Assim, partindo para uma concluso deste captulo, podemos perceber que, tendo em vista os sujeitos pesquisados, as questes de sade esto fortemente relacionadas maneira como homens e mulheres compreendem e vivenciam suas perspectivas de gnero. Considerando as masculinidades como foco do interesse em questo, observamos que os cuidados com a sade so confrontados com noes de identidade que concebem o ser homem segundo padres relacionados ao poder, autonomia, responsabilidade. Tais concepes, seja na perspectiva dos usurios, seja na viso dos profissionais, constituem impedimentos quando est em questo o cuidar da sade.

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Captulo 7

OS HOMENS E OS USOS DE SERVIOS DE ATENO PRIMRIA

Neste captulo destacaremos alguns pontos apontados por profissionais, por usurios e aqueles percebidos em seus momentos de interao e que consideramos importantes na representao da dimenso das necessidades para o processo de cuidado da populao masculina. De antemo, devemos deixar claro que os temas e os problemas levantados sero cotejados numa dinmica que os relaciona com a questo de gnero. Ou seja, as questes aqui consideradas relevantes para a reflexo acerca da sade masculina no sero problematizadas a partir de uma tica que naturaliza as doenas ou olha para as necessidades de sade como se fossem comuns a todos os homens. Ao contrrio, procuramos enfocar a importncia que as relaes sociais perpassadas pelos significados colocados na diferenciao sexual e, em particular, no exerccio das diferentes masculinidades, jogam no processo de adoecimento e construo das necessidades de cuidados de sade dos homens. Com isso pretendemos avanar na discusso acerca das relaes entre masculinidades e cuidados de sade, no sentido de reverter quaisquer processos que recaiam numa reificao das necessidades de sade dos homens e em uma automao das solues e burocratizao das prticas de cuidado de sade da populao masculina, conforme nos lembram SCHRAIBER e MENDESGONALVES (2000) na discusso sobre necessidades de sade. Para uma aproximao das necessidades de sade consideradas pelo ngulo do exerccio das masculinidades, inicialmente iremos discutir as concepes de sade dos sujeitos entrevistados. Embora reconheamos que delimitar uma definio para a sade no seja tarefa das mais fceis, almejamos com essa proposio saber de onde partem os

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pesquisados no processo de construo das necessidades de sade. Em seguida, faremos uma caracterizao dos homens usurios dos servios pesquisados, procurando delinear aspectos que consideramos importantes tanto para a perspectiva dos cuidados de sade quanto para os significados que representam em uma leitura a partir dos referenciais de gnero. Feita essa caracterizao, descreveremos como os homens usam os servios de sade, como chegam, quem so seus acompanhantes, por onde e como circulam, quais so suas posturas e conversas no perodo em que se encontram no servio. Por fim, sero analisadas as necessidades e demandas dos homens ao procurarem esses servios, ou outras necessidades referidas nas entrevistas.

Os Homens Usurios dos Servios de Sade

Nas entrevistas realizadas, foram encontrados homens que apresentam diferentes caractersticas. Suas idades, posturas, comportamentos, modos de utilizao e prticas de cuidados que buscam no servio so variveis, apontando para uma diversidade e multiplicidade de sujeitos-homens na condio de usurios de servios de sade e reforando a tese de que existem diferentes modelos de masculinidades. Essa diversidade de caractersticas foi apreendida nos diferentes momentos da pesquisa. Tanto era apontada pelos profissionais entrevistados, que chamavam a ateno para a heterogeneidade dos usurios dos servios, como foi notada nos diversos espaos dos servios durante o perodo de observao. Percebemos ainda algumas diferenas entre os dois servios pesquisados, as quais merecem ser salientadas. O CSE Barra Funda tem como caracterstica a presena de uma populao bastante diversificada, em que se misturam os moradores da rea onde o servio tem a responsabilidade de prestar assistncia, os trabalhadores de empresas localizadas na regio e um grande nmero de usurios que, em um primeiro momento, no podem ser categorizados

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nem como moradores, nem como trabalhadores da regio. Entre estes ltimos destacam-se agrupamentos excludos socialmente, tais como moradores de rua, imigrantes bolivianos, profissionais do sexo. Essa caracterstica ressaltada por todos os profissionais entrevistados. Ao descrever os usurios, os profissionais do CSE Barra Funda apresentam primordialmente duas categorias: a populao de classe mdia-baixa moradora da regio e a populao que vive em situao de excluso social. Os primeiros so em sua maioria idosos, com grande predominncia de mulheres. No segundo grupo, destacam-se os moradores de rua e os bolivianos, que, segundo os profissionais, tm ultimamente pressionado a demanda por atendimento. Referem ainda que os moradores de rua so em sua maioria homens. A grande afluncia da populao excluda socialmente faz parte de uma poltica implementada na unidade a partir da dcada de 1990, de privilegiar o acesso ao servio desses segmentos populacionais, dentro dos princpios de eqidade e da discriminao positiva (CARNEIRO JR.; SILVEIRA, 2003; CARNEIRO JR. et al., 2006). No entanto, para alguns profissionais, a presena de pessoas de diferentes inseres sociais gera muitas vezes conflitos de relacionamento no servio. Com relao ocorrncia de conflitos, durante a observao constatamos um dilogo que evidenciava tal situao. Um usurio, que havia procurado o servio para a realizao de curativo, retorna sala de recepo reclamando da demora e comenta com a funcionria do setor que, caso fosse morador de rua, boliviano ou traficante de drogas, seria mais rapidamente atendido, mas, por ser trabalhador, seu atendimento demorado. De fato, a diversidade de homens-usurios no servio foi verificada durante o processo de observao. Tal diversidade pde ser percebida em diferentes espaos do servio e abrangia desde caractersticas como idade, aspectos comportamentais, vestimentas, modo de se portar perante o servio, motivao de procura, entre outros. Com relao idade, embora os profissionais afirmem que a presena de homens jovens no servio no seja muito comum,

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foi possvel observ-los em grande nmero nos vrios momentos em que nos encontrvamos no servio. Os homens mais jovens tm uma postura mais ativa quando comparados com os mais idosos. Procuram rapidamente informar-se sobre suas necessidades no servio e tentam resolver suas demandas com maior agilidade. Os idosos solicitam o que querem e aguardam seus atendimentos sentados, com mais tranqilidade. Uma outra caracterstica peculiar do servio o grande nmero de homens que manifestam suas condies de trabalhadores. Vrios deles apresentavam-se uniformizados e com crachs ou, simplesmente, informavam que estavam vindo diretamente da empresa onde trabalhavam. Em vrios momentos percebemos alguns homens que, enquanto aguardavam por seu atendimento, exteriorizavam smbolos relacionados ao trabalho, como pastas ou mochilas. Alguns demonstravam preocupao com o desemprego, como o caso de um homem visto por mais de uma vez na rea de espera do servio. Em um determinado dia, trajava cala social e camisa de mangas compridas, cabelos bem penteados e, enquanto aguardava, lia um jornal na pgina de empregos, marcando com uma caneta os anncios com oferta de emprego. Em outro momento encontramos este mesmo homem lendo um jornal que trazia na manchete, no alto da pgina, a palavra TRABALHO. Mantinha a boa aparncia, com os cabelos penteados com gel e roupas bem compostas. Por sua vez, a circulao de homens moradores de rua ou albergados bastante intensa. Parecem estar familiarizados com o servio, pois so facilmente reconhecidos pelos funcionrios. Esta particularidade foi ressaltada por uma mdica, que dizia em entrevista que os moradores de rua, apesar de no constiturem um agrupamento muito numeroso, eram freqentadores assduos do servio, com uso repetitivo das atividades oferecidas.

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...apesar de poucos, eles so impactantes, a gente estava levantando isso (...) A populao de rua, eles usam muito o servio. Ento eles podem nem ser tantos, mas usam muito. Esto sempre vindo aqui... Ento, tem um morador de rua que passou 35 vezes no servio no ltimo ano, 35 vezes um monte de vezes!!! Isso d a impresso de que eles so..., tem muito. No porque numericamente eu tenha muitos moradores de rua cadastrados, mas que eles usam muito, vrias vezes, s vezes na mesma semana; tem o Sr. X (morador de rua) aqui que vem todo dia, e s vezes duas vezes por dia... Ento eles usam demais... (Fernanda, mdica).

Como se v, foi possvel perceber que os moradores de rua fazem uso recorrente do servio. Aps pouco tempo de observao j reconhecamos vrios deles. Alguns pareciam que apenas passavam pelo servio, sem uma demanda especfica para o uso. Chegavam, sentavam-se nos bancos e logo depois iam embora. Outros solicitavam atendimento e aguardavam deitados nos bancos, como foi o caso de um usurio que no respondeu chamada para o atendimento, pois, segundo informao de uma funcionria, estava dormindo em algum lugar, j que tinha passado a noite acordado. Os moradores de rua ou aqueles que vivem albergados, em sua maioria, usam trajes mais simples e aparentam condies de higiene mais precrias. Carregam em vrias sacolas seus documentos, receitas mdicas e exames realizados. Afirmam que precisam andar com os seus pertences para todos os lados, pois no tm onde guard-los nos albergues onde pernoitam. Muitos deles apresentam ferimentos no corpo e andam apoiados por bengalas e muletas. Grande parte dos moradores de rua trabalha como catador de material reciclvel, sendo comum ver carroas estacionadas do lado de fora do servio. Alguns chegam acompanhados por cachorros, que so deixados amarrados na carroa ou entram no servio junto com o dono. Tais caractersticas so reforadas por estudos que procuram traar um perfil da populao de moradores de rua da cidade de So Paulo (VIEIRA; BEZERRA; ROSA, 1992; SO PAULO, 2003). Segundo estes estudos, feitos sob encomenda da Secretaria de Assistncia Social do Municpio de So Paulo, a populao de moradores de rua concentra-se

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na regio central do municpio, predominantemente masculina, a maior parte vive sozinha, tem como fonte de renda a coleta de sucata e uma parcela significante demanda o uso de abrigos para pernoitar. Os bolivianos constituem um outro agrupamento social bastante citado pelos profissionais e percebido com regularidade no espao do centro de sade. mais comum encontrar mulheres que homens bolivianos. No entanto, em vrios momentos percebemos a presena dos ltimos no servio. A maior parte acompanhava suas esposas nas consultas. Segundo os profissionais, os bolivianos so muito empobrecidos e moram em ambientes bastante precrios. A maior parte trabalha no ramo da confeco, em condies de subemprego, sem vnculo empregatcio e tem grandes dificuldades para usar os servios de sade, conforme nos relata um profissional entrevistado.

...tem uma populao de bolivianos muito grande. Visualmente, eles so muito pobres, vivem em cortios; eles tm uma insero no Brasil que geralmente em setores de costura, ento eles vivem como costureiros aqui, so bastante pobres, mas eles j vm da Bolvia com esse emprego garantido. E , na verdade, um emprego complicado. Normalmente, trabalham treze, quatorze horas por dia, tm um vnculo profissional assim muito complicado; os donos, geralmente coreanos, no deixam eles vir em consultas, o que bastante difcil negociar com eles, coisas de falta at pra vir em consulta. Ento, as condies deles so muito ruins em termos de nutrio, em termos de vida mesmo; eles vivem em cubculos, em lugares pouco iluminados e pouco ventilados, ento tem uma alta taxa de tuberculose entre eles. Acho que um setor da populao bastante problemtico. (Antonio Lopes, mdico).

A situao da populao boliviana imigrante na cidade de So Paulo tem sido objeto de reflexo de alguns estudos. Segundo SILVA (2006), os bolivianos so atrados por promessas de emprego e bom salrio feitas por empregadores coreanos, bolivianos e brasileiros da indstria de confeco. Em sua maioria, so jovens, de ambos os sexos e alimentam sonhos de uma vida melhor para si mesmos e seus familiares. Concentram-se em bairros da regio central do municpio de So Paulo e trabalham no ramo da costura em condies insalubres, sem nenhuma regulao de relaes trabalhistas. Em alguns casos, a

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explorao chega ao seu limite, transformando-os em escravos. O esquema de subjugao imposto pelos donos das oficinas de costura consiste na reteno dos seus documentos, na proibio de sada mesmo nos fins de semana e no exaustivo regime de trabalho imposto aos trabalhadores(as). H relatos de aumento nos ltimos anos do nmero de mulheres em condies servis nas oficinas de costura, incluindo os casos de violncia fsica contra elas. J no CSE Butant, diferentemente do que se observa no CSE Barra Funda, a populao usuria no tende a ter grandes diferenciaes, ainda que prevalea uma maior concentrao de pessoas idosas. Para os profissionais no existe um tipo de usurio que seja caracterstico do servio. Como eles mesmos afirmam, tudo pode aparecer. No obstante, referem que as mulheres esto mais presentes no servio. Com relao populao masculina, no foi detectado qualquer sinal que permita identificar algum agrupamento mais especfico. O que mais se destaca no discurso dos profissionais do CSE Butant, no sentido de caracterizar a populao usuria, so as suas condies socioeconmicas. Eles reconhecem que o servio atende principalmente a populao mais carente da regio, domiciliada em comunidades populares e faveladas. No entanto, acreditam que mudanas ocorridas no bairro tm trazido, para o Centro de Sade, usurios que anteriormente no tinham o hbito de utilizar o servio. Tais mudanas so percebidas por uma maior procura de moradores pertencentes classe mdia, que passam a ter a instituio tambm como sua referncia para cuidados de sade. Segundo os profissionais, o crescimento da demanda dessa parcela da populao se deve perda de convnios mdicos e planos de sade, perdas resultantes do desemprego e da falta de condies financeiras condizentes com a possibilidade de pagamento dos elevados preos dos servios privados. Portanto, de acordo com os profissionais, o CSE Butant presta assistncia para diferentes estratos populacionais, embora parea existir no servio um uso mais rotineiro e recorrente de uma populao considerada mais pobre.

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Assim, no que diz respeito aos homens usurios do CSE Butant, possvel dizer que, por um lado, no h segmentos sociais to especficos que demandem necessidades particularizadas no uso do servio de sade. Entretanto, por outro lado, a participao de diferentes estratos populacionais gera uma maior diversidade de modelos representativos dos homens no servio, o que, por conseguinte, suscita uma ampliao do leque de necessidades que devem ser satisfeitas. A seguir, discutiremos as concepes de sade verificadas entre os usurios e os profissionais de ambos os servios pesquisados.

A Concepo de Sade

De um modo geral, a idia de sade apresenta-se com um sentido bastante ampliado, tanto para os profissionais como para os usurios. Entretanto, as opinies dos usurios se constroem em torno de uma base mais concreta, que tem como referncia situaes, contextos, atitudes e comportamentos que fazem parte de suas vidas cotidianas. Ao passo que os profissionais elaboram seus juzos de modo mais abstrato. Apresentaremos separadamente as concepes de profissionais e usurios. Nos discursos dos profissionais, o que chama a ateno em um primeiro momento a multiplicidade de aspectos considerados fundamentais e importantes nas diferentes opinies referidas. As expresses amplo e complexo, utilizadas por diversas vezes nas respostas oferecidas, parecem contemplar a pluralidade de questes apontadas por eles. Dessa forma, os profissionais constroem uma imagem da sade tal como um mosaico composto por diferentes pontos de vista, onde possvel se encontrar desde simplesmente a ausncia de doenas at um estado de satisfao plena, utpico, quase que um nirvana, conforme palavras de uma mdica entrevistada.

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A fala de uma outra mdica parece sintetizar mais claramente a diversidade de possibilidades colocadas pelos profissionais de sade quando so solicitados a refletir acerca de sua rea de trabalho.
Ento, voc tem a um largo espectro, desde aquele estado de sade plena, que praticamente inatingvel, quase que definio de felicidade, at no ter s doenas. Ento falar a definio de sade uma coisa muito difcil, no , com relao a isso. Porque tem esse largo espectro de coisas que a gente vai trabalhando. E a, dialogando com a realidade. Dialogando com a realidade da nossa populao, situando no contexto da populao aqui do municpio de So Paulo e com as condies que a gente tem de servios de sade para dar conta dessa sade. Ento, assim, desde a coisa mais inatingvel at o que a gente consegue d conta na realidade das prticas de sade.

(Fernanda, mdica)

Um outro aspecto mais geral depreendido dos pontos de vista dos profissionais foi que eles baseiam-se em suas prprias vivncias pessoais, em suas vises social e poltica e em suas interaes com o espao de trabalho e com a populao a quem prestam assistncia. O relato acima aponta como suas concepes de sade se constroem cotidianamente e como os seus significados esto na dependncia de uma infinidade de valores que vo sendo incorporados continuamente no processo de experincia e de relaes que estabelecem em diferentes contextos vividos. Vrios profissionais afirmaram que sua compreenso modificou-se medida que passaram a trabalhar no campo da ateno primria sade, surgindo idias, como, por exemplo, preveno e bem-estar, que at ento no faziam parte de seu repertrio.
A minha concepo atual sobre sade, ela vem se construindo a cada dia que passa, n? Acho que ela era uma viso muito simplista, quando eu cheguei aqui, de sade ser simplesmente a ausncia mesmo de doena. Hoje eu acho que a minha concepo sobre sade essa sensao de bem-estar na maior parte do tempo do indivduo. Ela envolve tanto o corpo, como a mente, como a relao com o lugar onde a pessoa vive, n? A relao com quem cerca... (Adriana, enfermeira)

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Ento, acho que antes da gente trabalhar na Sade, voc tem uma viso. Depois que voc comea a trabalhar aqui, voc tem outra viso, ainda mais sendo um Centro de Sade que visa mais o cuidado pra no ficar doente. Porque, na realidade, isso que a gente fala pro paciente: Voc tem que tomar cuidado pra no ficar doente. Depois que est doente tem que tratar. E voc s tem essa viso acho que depois que voc trabalha na Sade ou que voc se envolve com alguma coisa na sade. Tomar cuidado pra no ficar doente, porque depois que fica doente tem que tratar, n? Ento tem que ter cuidados antes de adoecer, pra evitar as doenas mesmo. (Karen, auxiliar de farmcia).

Por outro lado, alguns profissionais tomam como referncia as pessoas que so atendidas nos servios para discutirem sade relacionando-a com as condies de vida da populao. Lembram, por exemplo, que difcil falar em sade em se tratando de pessoas excludas socialmente, como o caso de um mdico que atenta para a precariedade de parcela da populao assistida no servio em que trabalha.
O conceito que a gente tem hoje de sade um conceito ampliado, quer dizer, que abarca condies de vida. As pessoas terem condio de vida, terem acesso a servios, ter... uma condio social adequada, quer dizer, ter um status de cidadania adequada, no ? Especificamente no setor, a nfase aos cuidados em sade... Tem uma dimenso de compreender as questes de sade, de acesso aos servios. Promoo de recuperao a sade para o conjunto das pessoas. Quanto mais democrtico isto for na sociedade, melhor. (Luis Felipe, mdico). Acho que a sade muito ampla mesmo, acho que difcil dizer pra uma pessoa que no tenha condies sociais para comer, por exemplo, o que sade. Que o que a gente tem bastante aqui: tm pessoas que tem basicamente, o problema dela, que a gente nota, problema de falta de dinheiro pra comer, pra se locomover, pra morar. No d para imaginar sade no contexto onde essas pessoas tenham essas necessidades bsicas no cumpridas. Ento fica difcil qualquer coisa mnima que ela tenha, seja hipertenso que pra ns o dia-a-dia, o banal da clnica qualquer coisa fica difcil de orientar. Por exemplo, o diabtico, colesterol alto, fica difcil fazer dieta pra ela se ela no tem o bsico pra comer, quer dizer, que restrio eu vou colocar pra ela se ela no come nem o necessrio todo dia e no tem uma dieta equilibrada? (Antnio Lopes, mdico).

Outros profissionais valorizam o estado de esprito, a satisfao com o prprio corpo e/ou as potencialidades sociais do sujeito como questes primordiais para o alcance de um nvel de sanidade adequado.

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Deve ser ressaltado que em tais concepes a presena de uma doena no constitui fator impeditivo para que algum se sinta saudvel. Aqui, a sade assume uma dimenso mais subjetiva e que remete para os sentidos e os significados que cada pessoa d para a sua prpria vida.
Eu defino sade como voc estar em paz consigo mesma. Voc est tranqilo, est em paz consigo mesmo, est saudvel, mesmo que voc esteja morrendo de cncer. (Ana Paula, mdica). Bom, sade pra mim ... e atualmente acho que essa idia ela est cada vez mais forte. um sossego interno. Uma coisa subjetiva. Uma coisa de est bem consigo mesmo, com o que voc faz. Com o que voc . Com os seus projetos. (Darci, assistente social). Poderia te dizer que tem uma sensao de ter sade ou de ser saudvel, que uma certa relao de gratificao com o prprio corpo. Quer dizer, o corpo no uma fonte de experincias de frustrao. E a gente tem momentos em que a gente se sente assim, a gente se sente saudvel. Agora, sade, do ponto de vista de ausncia de doena, ningum tem sade e ningum tem doena s. Quer dizer, o corpo funciona, em geral, com umas partes bem e outras mal. Ento, todos somos mais ou menos saudveis e mais ou menos doentes. Mas eu acho que, em termos de percepo de sade, tem uma coisa de uma relao de um certo bem estar com o prprio corpo, assim. Acho que passa por a. Talvez no se lembrar do corpo seja... (Maria Ester, mdica).

Os discursos dos profissionais demonstram um carter diverso e polissmico sobre a concepo de sade. Neles, possvel reconhecer uma tentativa de se alcanar um sentido mais totalizador para a questo que, poderamos afirmar, vai ao encontro dos objetivos definidos nos princpios da integralidade das aes de sade. Ou seja, buscam-se definies que consigam articular corpo, mente, vida social, condies socioeconmicas, etc. Procuram, dessa forma, distingir modos, aes e atitudes que consideram necessrias para se atingir essa totalidade, estado que chamam de bem-estar ou equilbrio do indivduo consigo mesmo e cuja meta principal o alcance de uma melhor qualidade de vida. medida que vo construindo em seu imaginrio um modelo de uma boa sade, os profissionais trazem elementos que consideram essenciais para se alcanar o estado de bem-

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estar. Por exemplo, recordam a importncia de uma alimentao balanceada e a necessidade de prticas cotidianas de exerccios fsicos. Valorizam as relaes pessoais e familiares na direo de um maior apoio social, assim como as relaes com o ambiente, com o espao, enfim, com os lugares onde se vive. Por outro lado, chamam a ateno para as prerrogativas especficas do setor sade, como as prticas preventivas, acesso s informaes e aos servios de sade, alm, claro, dos cuidados curativos que passam pela ateno mdica. Os usurios tambm partem de suas prticas cotidianas, de seus modos de vida e de suas necessidades pessoais e familiares para refletir acerca da sade, mas, geralmente, argumentando de modo mais objetivo e direto, na comparao com os profissionais. No obstante, mister reconhecer algumas consideraes de cunho mais poltico tecidas pelos usurios, quando falam da necessidade de mais verbas para a sade, de maior investimento governamental, atentando para situaes de desvio de verbas e corrupo poltica.

Pra mim, era pro governo ter mais verba pra sade, pra melhorar mais a sade pra... Principalmente pro pessoal mais pobre, n? Que no tem tanta sade que nem eu. Eu no tenho tanta sade. A, eu acho mais dificuldade isso, porque quem... Voc v as filas que tem hoje no SUS... A pessoa, se for pra fazer uma consulta vai passar o dia inteiro. No culpa dos mdicos... J culpa l do governo porque dificulta mais as coisas. (Oscar, 43 anos). Acima de tudo, o cuidado com a sade, um pouco mais de interesse na sade do Brasil, porque a verba da sade no Brasil uma das verba que mais utilizada pra desvio. Sempre uma verba mais desviada. Ns temos um problema de um negcio do CPMF, que isso, , esse imposto foi criado pra sade. Voc deve conhecer esse assunto desde o comeo. Da ele foi provisrio, desse provisrio foi fixado, ficou, efetivo para receber. Voc s v no teu talo de cheque ou no teu extrato, desconto de CPMF. Mas a sade continua a mesma coisa. Pior sempre. (...) Ah, sinceramente, infelizmente no pode se afastar a poltica de uma histria dessa, porque tudo depende deles. Se eles tivesse fora de vontade, ns teramos uma grande sade. Porque ns pagamos... todo nosso impostos. Pagamos, descontamos o INPS, tudo, e voc no tem direito de dizer: -No vou pagar, porque j vem descontado em tua folha de pagamento. Ento, voc obrigado. Tudo, se dependesse de mim ou de algum, em de eu fazer, a coisa era outra. Mas infelizmente no tem nada sobre isso, ao nosso alcance. Que infelizmente a poltica, sempre ela est em primeiro lugar, nesse sentido. Ento, se eles tomasse cuidado e tivesse um pouco mais de ateno ao povo, aos pobres, era outra coisa. (Edmundo, 58 anos).

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Os usurios acreditam que se vive mais saudavelmente quando se est de bem com a vida e menos preocupado com os problemas cotidianos. Para tanto, valorizam o bom humor, o bom relacionamento familiar, as amizades e os momentos de diverso e lazer. O ambiente profissional e a convivncia entre patres e empregados tambm so ressaltados como questes importantes para se viver mais saudavelmente. Dizem que preciso no esquentar a cabea e deixar o barco rolar, para viver com sossego, com mais tranqilidade e harmonia. Afirmam tambm que as pessoas fechadas e que vivem de mau humor apresentam mais problemas de sade, independentemente da manifestao ou no do problema. Para justificar a importncia de viver menos preocupado com o cotidiano, um usurio conta um dilogo que teve com uma mdica acerca de doenas que podem surgir quando algum se preocupa muito.

Viver bem no esquentar a cabea. Que nem a histria, deixa o barco rolar... Que se eu colocar tudo na minha cabea, o bicho fica louco... Que nem... tipo assim, briga de famlia, que voc tem mesmo, sem dvida, todos os casais tm. Tem problema com filhos, todos tm, ou um ou outro sempre d um problema. Que nem, comentando... Uma mdica daqui, ns conversamos, a gente vinha no nibus, ela falou: Se caso a pessoa colocar tudo na cabea, perigoso dar um enfarte, um derrame, sei l o que. Agora que eu no esquento mesmo! (risos) (Jorge Wagner, 58 anos, CSE Butant).

De uma maneira geral, os usurios relacionam cuidados de sade com o atendimento mdico. Afirmam que as pessoas devem sempre procurar um servio de sade ao perceber que algo no vai bem, ou mesmo para evitar o surgimento de possveis problemas de sade. Neste caso, parecem valorizar os cuidados preventivos com a sade, como se pode notar no discurso abaixo. H, ainda, alguns que apontam para a necessidade de campanhas educativas que esclaream e incentivem as pessoas a se cuidarem mais.

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Procurar sempre ir ao mdico. Tem que ir [...] Igual eu, por exemplo, eu passo nesse postinho de seis em seis meses, pra olhar sangue, diabetes, colesterol. Ento, eu acho que a o importante voc estar sempre de olho na sade, fazer a preveno pra poder voc saber como que est a situao da gente. No abandonar, achar que est sempre bom, que no est sentindo nada. S procurar o mdico quando adoecer. Eu acho que bom a gente fazer a preveno antes. Ento, isso que eu procuro. E eu acho, eu entendo que uma coisa que influi muito com a gente. (Scrates, 46 anos).

Acho que uma boa campanha, s vezes esclarecendo como a sade para a pessoa se cuidar. s vezes, at, muitas coisas voc poderia ter se cuidado e no... Educao, educativa. Uma campanha, tipo na televiso, dando mais incentivo pessoa se cuidar mais. (Oscar, 43 anos).

valorizao da busca por servios de sade e, mais especificamente, da consulta mdica, so contrapostas as dificuldades para se conseguir atendimento, conforme entendem os usurios o que deveria ser uma assistncia de boa qualidade. Queixam-se muitas vezes que a ateno prestada deixa a desejar e que se sentem desrespeitados pelo mdico. O tempo de espera um outro obstculo que os usurios criticam no uso dos servios do SUS. Aqui, especificamente, referem-se tanto ao atraso no atendimento j marcado, como tambm demora e s filas para agendamento de novas consultas. Alguns traam um paralelo com os convnios e os planos de sade, achando que nestes locais o atendimento mais rpido e de melhor qualidade.
, porque tem mdico que ... [riso] cri-cri. Que nem esse mdico, o doutor Leo, que eu falei para voc. (Por que cri-cri? O que seria cricri?) que... Quando eu cheguei l, eu fui pra ele ver se me encaminhava pra fazer uma cirurgia, que eu no tava atrs de laudo mdico nenhum. A, quando eu cheguei l, ele j deu um tapa na mesa e falou: Oh, Anda ligeiro aqui. O meu negcio tem que ser ligeiro. E comeou a bater. Eu falei: Mas eu tenho que mostrar o que que... No, no quero saber de nada, no. Quero saber logo o que que voc tem, para chamar outra pessoa. A, eu fui, catei o meu exame, que eu tinha pago na poca... Foi em 2005, isso. Eu falei: O meu problema isso aqui, oh. Ele olhou assim e falou: Toma isso aqui pra voc ir fazer a cirurgia. Pode sair. Outra vez, a mesma coisa. Eu voltei l porque o mdico daqui falou que eu tinha que fazer outras coisas. Eu no podia fazer esse tipo de cirurgia mais. Quando eu voltei l e fui mostrar pra ele, ele falou: Se o mdico l acha isso, o que que eu posso falar pra voc?. (Elano, 32 anos).

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Um bom atendimento. Seria um bom atendimento para eu poder me sentir bem. Eu, no meu caso, na sade. Mas eu estou para comear. Voc sabe quantos meses eu estou lutando pra marcar uma consulta l no ortopedista, no meu hospital? Est fazendo cinco meses que eu estou tentando marcar uma consulta e no consigo, porque ainda sempre a agenda est lotada. Alm de voc passar uma hora e meia tentando... ao telefone, quando voc consegue quem te atenda, a fala: No, mas, ah, s pro final do ms. Nossa agenda est fechada. Ainda no abriu a agenda. Ento, duro, entendeu? Simplesmente isso. Porque j que a gente no pode ter um convnio, porque a nica coisa que bem atendida nesse pas... quem pode pagar um convnio. Voc pode pagar um convnio, voc tem bom atendimento. (Edmundo, 58 anos).

Alm da consulta mdica, entre as outras questes apontadas pelos usurios como importantes para uma boa condio de sade, destacam-se a alimentao e a prtica regular de exerccios fsicos. Na maioria das vezes, tais referncias so feitas de modo superficial, sem especificaes mais claras sobre o que compreendem como uma boa alimentao ou prtica de exerccios corporais. Parece que, na verdade, apenas reproduzem um discurso hegemonicamente reconhecido como apropriado na atualidade, embora alguns afirmem que de fato so cuidadosos com alimentos gordurosos e que praticam atividade fsica regularmente.
Ah, eu acho que uma boa alimentao. Uma boa alimentao, uma boa... sei l eu. Fazer uma fsica tambm. Andar bastante. Correr, por exemplo. Aqueles que podem correr, eu acho que bom. Fazer um cooper, n? Que isso entra numa boa sade tambm. (Emerson, 49 anos). Pra gente ter uma sade boa mesmo, comear pela alimentao. Saber se educar na parte de alimentao esse uma base principal, alimentao para poder a gente ter sade cem por cento. A segunda parte, eu acho que tem que fazer um pouco de exerccio... Entendeu? Diariamente, ou seno duas, trs vezes por semana, que nem eu pratico. (Ronaldo, 45 anos).

H ainda os que se referem importncia das atividades esportivas e de lazer, mencionando, por exemplo, a prtica de futebol e as visitas aos parques municipais para a realizao de alguma atividade esportiva nos finais de semana. Estas, segundo eles, no so, entretanto, prticas disponveis para todos. Um usurio, por exemplo, ressalta as dificuldades

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relacionadas s pessoas com condies econmicas desfavorveis para realiz-las. O ritmo intenso de trabalho tambm citado como impedimento para o lazer, pois o tempo disponvel todo dedicado atividade laboral. O envolvimento exagerado com o trabalho, por sinal, lembrado como prejudicial sade, j que muitas vezes impede uma ateno mais adequada com a alimentao, com o sono, etc. Muitos fazem meno necessidade de se dormir bem e a uma boa qualidade de moradia para se alcanar uma qualidade de sade satisfatria. interessante notar que muitas dessas questes so referidas por usurios que apresentam maiores dificuldades para viver sob tal condio. Por exemplo, chama a ateno a valorizao por parte dos moradores de rua para a necessidade de uma boa moradia como fator de sade. Entre os que manifestam a necessidade de se ter um sono reparador, curioso perceber a importncia dada ao fato por um usurio cujo horrio de trabalho no perodo noturno. Dormir bem a primeira coisa referida por ele como essencial para uma boa sade.

Ah, dormir bem. Uma boa alimentao. O que mais? (Edmilson, 36 anos). Ter um ambiente saudvel, uma moradia. Uma boa alimentao, eu acho que teria uma boa sade. Porque a pessoa de rua no tem uma boa sade. (Carlos Alberto, 41 anos).

O uso de drogas foi por diversas vezes citado para exemplificar atitudes que prejudicam a sade da populao. Especificamente em relao ao lcool, os usurios lembravam dos problemas e riscos no s para a sade, mas tambm nos relacionamentos familiares e no trabalho. Apesar de mencionarem o malefcio do lcool para a sade, vrios deles diziam fazer uso de bebida alcolica com alguma regularidade. Um entrevistado chamou a ateno para a quantidade de jovens que bebem e fumam, afirmando que na atualidade tais prticas so bastante comuns entre os adolescentes. O uso de outras drogas foi lembrado por alguns entrevistados, embora, na maior parte, no se referissem a si como

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consumidores. Contam de amigos e conhecidos que se envolveram com algum tipo de droga, principalmente aqueles que vivem na rua. Os que reportaram a utilizao de drogas ilcitas afirmavam j no serem mais consumidores ou estar buscando tratamento para o abandono definitivo.
Vamos supor, pessoa que fuma muito. Que fuma, que bebe. Ainda bem que eu no fumo e nem bebo. uma coisa que eu acho importante isso a, se a pessoa evitar fazer isso... Que hoje em dia a gente v muitos jovens, n? Adolescente. Eu vejo muito na regio onde eu trabalho. Jovens e adolescentes fumando. Assim, pessoas novas fumando e bebendo. Eu acho que isso a faz um grande mal sade. Eu acho que se a pessoa no fizer... Deixasse de fazer isso, eu acho que ela estaria bem de sade. (Edmilson, 36 anos)

Assim, tendo caracterizado as concepes de sade dos usurios e dos profissionais, iremos a seguir discutir como ocorre a presena dos homens nos servios de ateno primria estudados, refletindo acerca de suas posturas e comportamentos nos diferentes espaos existentes.

A Presena dos Homens nos Servios de Sade

As consideraes anteriores j apontam para uma ampla possibilidade no modo como os homens podem utilizar os servios estudados. A multiplicidade de compreenses acerca dos padres de masculinidades exercidos e suas imbricaes com as prticas de cuidar da sade, as distintas noes de sade que os sujeitos tm como finalidade, a existncia de homens usurios de diferentes inseres socioculturais, tudo indica que a presena masculina em um servio de sade no pode ser vista sem uma considerao das diversidades de modelos de ser sujeito no mundo. A partir dessa perspectiva, possvel vislumbrar desde facilidades para a efetivao dos cuidados at antever barreiras e resistncias que possam dificultar a manifestao de suas necessidades.

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Tais possibilidades dependem tambm da forma como os servios se estruturam no processo de organizao de suas prticas de cuidado, assim como das estratgias que empregam para absorver e dar acesso a determinados agrupamentos populacionais na busca de aes que respondam s suas necessidades de sade. Uma maior ou menor abertura no reconhecimento das necessidades dos homens pode acentuar facilidades ou barreiras, tornando a presena dos homens mais ou menos visvel quando estes se encontram no servio. Tomando tais questes como aspectos fundamentais para a compreenso do objeto em estudo, procuramos apreender e identificar como se d a presena dos homens nos servios pesquisados. Nesse sentido, um primeiro resultado importante da pesquisa a constatao do comparecimento dos homens nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Embora, em princpio, a questo do comparecimento no estivesse em questionamento, tornou-se relevante na medida em que no senso comum disseminada a idia de que os homens no buscam os Centros de Sade. Tal idia to difundida, que ouvimos de profissionais, durante o trabalho de campo, que os dados de produo de consultas e atividades realizadas naquele servio permitiam afirmar que os homens no procuram as UBS. Contudo, o que verificamos foi que, em certos momentos, havia nas salas de espera uma quantidade maior de homens que de mulheres. Isso nos possibilitava argir a opinio sedimentada de que os homens no procuram, ou procuram menos, os servios de sade. A situao encontrada por ns seguia na direo contrria ao que era propagado. Dessa forma, identificamos uma primeira barreira no processo de satisfao e reconhecimento das necessidades dos homens: a barreira da visibilidade. Refletir acerca das dificuldades associadas ao cuidado de sade por parte dos homens tomando como nica referncia os dados objetivos de nmero de consultas realizadas em um servio no nos parecia o caminho mais adequado. O que observamos indicava que participar menos das atividades contabilizadas em uma UBS no significa necessariamente procurar menos os servios. Nossas observaes impulsionavam para a reflexo de que os vnculos estabelecidos

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entre homens e servios de sade vo para alm da simples presena em uma consulta mdica. Nesse sentido, se faz necessrio problematizar a interao dos homens com os diferentes espaos existentes nos servios de ateno primria. Uma caracterstica marcante entre os homens a aflio demonstrada quando procuram pela primeira vez o servio. A manifestao de dificuldade ao se chegar a um local desconhecido algo esperado das pessoas. Contudo, as mulheres parecem se sentir mais vontade para perguntar. Os homens chegam, param na porta, olham e parecem no saber como adquirir informaes sobre o atendimento. No sabem para quem perguntar e mesmo se podem perguntar algo a algum. s vezes andam de um lado para o outro, com se estivessem constrangidos em se aproximar de um funcionrio para solicitar informao. Depois de um certo tempo, procuram se aproximar de um outro usurio para pedir ajuda, indicando que se sentem mais vontade em perguntar a uma pessoa com quem se identificam mais. Em vrios momentos os pesquisadores foram abordados por usurios pedindo informaes sobre o servio, e estes, s depois de serem informados de que conseguiriam a informao desejada com um atendente do balco de recepo, sentiam-se confiantes em ir at l para conversar com o funcionrio. Parte da aflio est relacionada possibilidade de no ser atendido. Uma outra parte se deve condio de trabalhador. Em um dos campos de pesquisa, um homem jovem, aparentando ter por volta dos 30 anos de idade, aproximou-se do pesquisador e lhe indagou se trabalhava no local, pois est temeroso de no ser atendido. Demonstra certa timidez em se aproximar do balco de recepo, mas mostra grande interesse em ser esclarecido sobre sua situao de sade. Revela que veio ao servio pela primeira vez na semana anterior e no pde ser atendido porque no tinha o carto do servio. Informaram-lhe que deveria vir na segunda-feira logo cedo para receber atendimento. Chegou e subiu no primeiro andar para o atendimento de sade do adulto, pegou uma senha e ficou ali esperando. No atendimento de

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enfermagem foi informado que no poderia ser atendido, pois no passou na recepo para fazer matrcula. Ele volta recepo e o recepcionista o informa de que o horrio de fazer a ficha de matrcula se encerrou (era at s 7 horas), mas que vai tentar um prontoatendimento. A essa altura dos acontecimentos, o usurio estava muito zangado, sentindo-se mal atendido, pois tinha enxaqueca, sangramento no nariz e temia no ver soluo para o seu caso. Afirmou que estava aflito com a espera e receava perder o trabalho. Alm da dor, estava sofrendo com a presso do patro. Dizia que estava em uma situao constrangedora, por ter que faltar tanto no trabalho. Dizia que era uma pessoa muito responsvel. Demonstrava dificuldade de se aproximar da recepo para expressar sua aflio. Quando o(a) pesquisador(a) lhe informou que ele conseguiria orientao com o(a) atendente do balco de recepo, ele sentiu-se autorizado a ir at l para saber sobre a sua situao. A atendente o escutou e questionou sua pressa. Disse-lhe que ele era muito novo para estar to nervoso. Que sua sade merecia ateno e que era a pressa que o deixava doente. A situao descrita acima foi por diversas vezes observada pelos pesquisadores. A sensao da falta de informao, o sentimento de constrangimento diante do servio, alm da demonstrao de estar com pressa, via de regra, eram manifestaes mais comuns entre os homens que entre as mulheres. Os homens expressam maior ansiedade e impacincia com o tempo de espera. A propsito, deve-se ressaltar que o tema demora em ser atendido um dos assuntos mais comentados pelos usurios enquanto esperam o atendimento. Contudo, as mulheres verbalizam mais sua insatisfao, enquanto os homens adotam uma postura mais inquieta. No conseguem se manter sentados enquanto aguardam, levantando-se a todo instante. Muitos preferem ficar de p ou sentar na ponta do banco, como se estivessem querendo facilitar sua mobilidade. Outros se encostam parede, mais distante da porta de entrada da sala de atendimento. Alguns, todavia, colocam-se em frente porta, como se dessa forma agilizassem o atendimento. Na maior parte, no entanto, afastam-se da maioria das

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pessoas e posicionam-se mais prximos da sada, caminhando de um lado para o outro. Quando se sentam, permanecem calados ou resmungando, ao passo que as mulheres conversam entre si. De fato, muitos homens dizem se sentir deslocados quando chegam a um servio de ateno primria. Em entrevista, por exemplo, um usurio relata que se sente envergonhado quando entra no servio. Conta que a primeira vez que foi ao servio achou que estava no lugar errado, pois no viu muitos homens, e as mulheres ficaram olhando para ele. Ainda assim, passou a freqentar regularmente o servio para resolver seus problemas ortopdicos, mas acreditava que as pessoas achavam que ele teria outro problema, como doena sexualmente transmissvel.
Porque, veja bem. Muitas vezes eu estou aqui, n? difcil voc ver um homem aqui, s tem mais mulheres. E quando algum... Principalmente que eles falam que eu sou novo, n? Me encontra aqui, fica olhando: P, o que esse cara est fazendo? Um cara to novo? J fica pelo lado da maldade. Pensa que est com uma doena venrea, alguma coisa assim, n? [riso] (...) Porque as mulheres no tm vergonha, os homens tm. Que quando eu vim fazer a minha carteirinha aqui... Eu, alm de sentir vergonha, eu no vi homens aqui. A eu estava pensando que eu estava no lugar errado. Tipo, procurando o servio, n? De sade. Eu olhava pra um canto, olhava pra outro e no via ningum. Principalmente o dia que eu cheguei aqui, eu falei: Nossa! Eu acho que eu estou no lugar errado. E o pior de tudo que a mulherada ainda fica olhando. A a gente j fica mais t... Eu j sou tmido com essas coisas, n? A, pronto, a complica. [riso] (Elano, 32 anos)

Tais comportamentos apontam como para os homens o uso de servios de ateno primria se reveste de grandes dificuldades. Ao que tudo indica, os homens se sentem pressionados tanto com a dinmica do servio como com outras questes que parecem estar relacionadas identificao de gnero. Querem chegar e rapidamente irem embora, de preferncia com suas demandas solucionadas. Para discutir essas dificuldades se faz necessria, portanto, a articulao das referncias conceituais que subsidiam a noo de gnero com aquelas relativas aos modos de organizao dos servios de sade. Ou seja, por

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um lado, estamos diante de uma questo que passa pelo planejamento das aes e dos recursos disponveis a serem ofertados populao, assim como pelas expectativas e grau de satisfao do usurio enquanto consumidor. Por outro, h a necessidade de considerar os significados de gnero que o prprio servio de sade representa. Para os homens, o uso do servio de ateno primria parece representar o conflito entre vivncias do espao pblico e do espao privado. Se, na perspectiva de gnero, ao masculino se destina o espao da rua e o mundo do trabalho, o servio de sade, com sua dimenso feminilizada (FIGUEIREDO, 2005), est associado interioridade e ao domnio do natural, portanto, do privado (COUTO et al., 2006). Dessa forma, no h uma identificao dos homens com o servio de ateno primria, que se torna para eles um espao incmodo e desagradvel, do qual querem rapidamente se distanciar. Cabe, nesse sentido, na definio de estratgias de organizao de servios, o reconhecimento dessa dimenso, para que tais servios no sejam tomados como espaos de excluso dos homens e, pelo contrrio, consiga inclu-los, permitindo a incorporao e satisfao das necessidades da populao masculina. O tempo de espera, por exemplo, reiteradamente referido pelos homens como uma barreira no acolhimento de suas necessidades. Entre os entrevistados, vrios usurios contam que os homens preferem ir ao pronto-socorro ou farmcia, pois nesses locais o atendimento mais gil e no atrapalha seus horrios de trabalho.
No hospital vo mais, n? Pronto-socorro. Os que eu conheo... principalmente os filhos deles... Igual eu, tambm, s vezes. mais fcil, s vezes, ir no pronto-socorro, embora eu moro perto. Os outros meninos que eu conheo, tambm, eles preferem... Como no tem tempo pra ir de manh, e o posto, geralmente, mais de manh, ento, eles chegam em casa, ele j leva direto para o pronto-socorro. Ou ele mesmo j vai no pronto-socorro. porque acho que mais rpido ir. E, no posto, acho que mais demorado, n? Igual falei, os problemas deles, que eles tm, igual eu, a mesma coisa, n? assim: uma febre, uma gripe. No tem algo mais srio. (...) Bom, esses que eu conheo, que so tudo na minha rea, n? De porteiros, aqui em So Paulo. Ento, esses vo, quando precisa mais rpido, procura o sindicato, n? Que tambm um pouco mais rpido. No mesmo dia atende, e se tiver alguma coisa mais complicada, e tendo dinheiro para pagar, a sim, eles encaminham pra outro hospital, que a sai um pouco mais barato. A, como fala, aquele negcio, o horrio, n? Ento, no d

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pra ir no posto, porque tarde j, ento eles vo... Chega em casa, j 3h, 4h, ento, prefere ir no hospital, pronto-socorro, pra no est fazendo troca l no servio, essas coisas. Agora, os outros meninos que eu conheo tambm, que no porteiro, eles vo s no pronto-socorro tambm. Por causa disso, por causa do trabalho. Fim de semana o posto est fechado, e geralmente eles agentam at fim de semana. E vai. (Leonardo, 29 anos).

Ah, farmcia. O mais fcil, n?(...) , uma dor aqui, uma dor ali, talvez nem tem aquela dor. Por qu? Porque ele sabe que vai no posto, vai tomar uma canseira, ento na farmcia mais fcil de resolver o problema. E a populao, geralmente homens, mulheres, vai na farmcia. Primeira coisa a farmcia... Que eles vo nos outros lugares, vai ter problema, e vai demorar muito. (Everaldo, 39 anos).

Os trabalhos que discutem o tempo de espera nos servios de ateno primria no Brasil (GAIOSO E MISHIMA, 2007; FERRI et al., 2007; LIMA et al., 2007) no problematizam a questo em uma perspectiva de gnero, mas relacionando-o satisfao dos usurios, em geral quanto ao acesso e acolhimento de suas necessidades. O estudo de PINHEIRO et al. (2002), por exemplo, confirma que os homens utilizam mais os servios de pronto-socorros e as farmcias que as mulheres. Contudo, estes autores no debatem as razes para a procura do pronto-socorro e da farmcia prevalecer entre os homens. J nossos resultados indicam que, alm da maior agilidade no atendimento de farmcias e prontosocorros, so as dificuldades relacionadas ao se afastar do trabalho para cuidar da sade que podem fazer com que os homens prefiram esses servios aos de ateno primria. No obstante, os homens procuram as unidades bsicas de sade. Quando vo a estes servios, o fazem por diferentes razes. Em nossa pesquisa presenciamos homens sozinhos em busca de alguma informao; homens como acompanhantes de mes, esposas, amigos; homens que levam os seus filhos para serem consultados; homens que procuram a farmcia em busca de medicamentos para si ou para outros; homens que procuram assistncia mdica, s vezes sozinhos, outras vezes acompanhados; e mesmo homens que entram na unidade com um propsito diferente daqueles reconhecidos como sendo prprios de uma unidade de sade.

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Assim sendo, as finalidades que os levam aos servios so mltiplas, revelando que o sentido do cuidado em sade tem interfaces que muitas vezes no so consideradas quando so discutidas as necessidades dos homens ou quando so questionadas as prticas de ateno que os homens tomam para si. Alguns setores so mais facilmente utilizados pelos homens que outros. A farmcia, por exemplo, um local onde eles so vistos com mais freqncia, tal como foi tambm observado por SCHRAIBER (2005) no Programa de Sade da Famlia do Recife. Cabe dizer que a farmcia um dos setores mais procurados em ambos os servios pesquisados, com filas durante boa parte do dia. O setor no somente atende as pessoas que passaram em consulta naquela unidade, mas tambm usurios de outros servios da regio. Em geral, a farmcia um dos setores que mais vivencia tenses na interao com os usurios. Na maioria das vezes os conflitos se do por indisponibilidade da medicao ou por erros cometidos no preenchimento das receitas, levando muitos usurios a retornarem sem a medicao prescrita. Em alguns casos, o usurio reclama com a atendente, achando que a profissional que est com m-vontade de atend-lo. Muitos, no entanto, saem sem esboar qualquer reao. Em nossas observaes, o curioso foi perceber que os homens foram os que menos se conformaram com as dificuldades, demonstrando reprovao e reivindicando os seus direitos. Deve ser ressaltado ainda que uma grande parte das dificuldades percebidas na farmcia se deve pouca clareza no preenchimento das receitas. A equipe da farmcia em vrios momentos manifestou dificuldade na compreenso do que estava escrito, devido letra do mdico, falta de detalhamentos de doses, tempo de uso da medicao e falta de outras informaes importantes para o uso adequado do que prescrito. Vrias vezes expressaram desaprovao forma com que os mdicos lidam no preenchimento da receita. importante discutir esta questo, pois ela demonstra a pouca integrao e articulao dos diferentes

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profissionais com um assunto de tamanha relevncia. Se para os profissionais da farmcia difcil compreender uma receita mdica, o que deve acontecer com usurios sem a capacidade tcnica desses profissionais ou, o que pior, com aqueles usurios com baixo nvel de escolaridade, como ocorre comumente em servios voltados para a populao de baixa renda? Alm da farmcia, e diferentemente do que se pensa no senso comum, no raro ver homens na condio de acompanhantes nos servios de ateno primria. Em vrios momentos observamos pais levando filhos para serem consultados, s vezes sozinhos ou junto com a me. Outros acompanham suas parceiras no pr-natal ou levam seus pais ou suas mes em consultas de seguimento mdico. Tambm percebemos homens que apiam amigos ou colegas de trabalho quando estes necessitam de cuidados. Contudo, tais situaes muitas vezes no so consideradas pela equipe profissional que presta assistncia no servio. Por outro lado, muitos homens no valorizam tal condio, s vezes por no se reconhecerem no papel de cuidador, s vezes por acharem que o servio no permite sua presena enquanto tal. Alguns casos merecem destaque, pois auxiliam na percepo de como a presena dos homens nos servios de ateno primria torna-se invisvel. Por vezes, os homens passam despercebidos; em outras vezes, no so valorizados determinados momentos de sua presena como importantes para o desenvolvimento de aes mais concretas de cuidado ou, simplesmente, no se reconhece a existncia de necessidades e aes de cuidado voltadas aos homens. A seguir, relataremos alguns episdios para ilustrar o que falamos. Por exemplo, em vrias ocasies observamos a chegada de casais no servio. A maior parte era composta por uma mulher grvida e o seu parceiro como acompanhante em consulta de pr-natal. Muitos casais, at o momento da consulta, permaneciam juntos sentados na sala de espera com claras demonstraes de uma relao afetuosa, com trocas de ateno e carcias. No momento em que as mulheres eram chamadas para o seu atendimento, imediatamente os homens levantavam-se, afastavam-se e iam para o lado de fora aguardar at

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o seu retorno. Durante esse intervalo, os homens procuravam conversar com os agentes de segurana ou ento fumavam. Acabada a consulta, encontravam-se novamente. O parceiro perguntava como tinha sido a consulta, e a mulher respondia contando acerca de suas condies e as do beb. Muitas vezes, o parceiro demonstrava preocupao, solicitando mais detalhes da consulta e dos encaminhamentos. Resolvidas as ltimas questes, como marcao de consulta e retirada de medicamentos, saam felizes de volta para casa. Em alguns casos, chegamos a perguntar para dois homens por que no acompanhavam suas parceiras nas consultas. Um deles respondeu que no queria entrar, enquanto o segundo perguntou se era permitido, pois achava que no era. Em uma outra ocasio percebemos como os homens podem entrar e sair do servio e no serem abordados por qualquer profissional. Em uma determinada tarde, quando observvamos a rea externa de um dos campos de pesquisa, vimos a chegada de dois homens jovens, sendo que um deles trazia na mo uma quentinha. Entraram, sentaram-se em um banco da rea de espera, abriram a quentinha e ali mesmo, no meio de outros usurios, comearam a comer. Dividiam a alimentao com um nico talher, passando a quentinha de um para o outro. Em um dado momento, uma criana que brincava nas imediaes, ao passar por eles, recebeu um pedao de algo que comiam. Depois que comeram, foram embora do servio. No conversaram com ningum, no solicitaram qualquer informao, nem foram procurados por qualquer funcionrio. Uma terceira situao mostra como, para os servios e seus profissionais, os homens no so sujeitos de necessidades de sade. Tal situao ocorreu quando uma funcionria da recepo atendia uma mulher com uma criana no colo. A solicitao da mulher era marcar um exame de Papanicolau. A atendente marca o exame e aproveita a ocasio para perguntar quando havia sido a ltima consulta peditrica da criana. A mulher informa que o filho tinha passado no pronto-socorro h pouco tempo, pois estava com catapora. A funcionria ento diz

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que estava perguntando por consulta mdica de rotina, para pesar, medir e avaliar o desenvolvimento da criana. A me responde que por esse tipo de consulta fazia tempo que o garoto no passava. A funcionria ento decide marcar uma consulta para o garoto no mesmo dia do exame da me. E termina a conversa dizendo que, assim como as mulheres, as crianas devem passar rotineiramente no mdico. No lhe ocorre, entretanto, a possibilidade de questionar a mulher quanto ao seu parceiro e o cuidado dele com a sade. Outras situaes poderiam ser arroladas no sentido de demonstrar a presena dos homens nos servios de ateno primria. No obstante, os relatos descritos acima permitem apreender no s tal presena, mas tambm que existem vrias motivaes que conduzem a populao masculina s unidades bsicas de sade. Contudo, mesmo que os homens compaream, h problemas e dificuldades na forma de interao entre eles e os servios. Pudemos observar barreiras que atrapalham sua insero enquanto sujeito de necessidades diversas. H desde dificuldades relacionadas maneira como os homens constroem seus modelos de masculinidades, fazendo com que muitos deles no se identifiquem socialmente com o espao, at processos que passam pelo modo de organizao dos servios e que contribuem para a invisibilidade e desvalorizao das necessidades dos homens. Assim, notamos a existncia de uma complexa teia de relaes problemticas que envolve trs dimenses que interagem entre si, a saber: 1) os homens enquanto sujeitos confrontados com as diferentes dimenses da vida; 2) os servios na maneira como eles se organizam para atender os usurios considerando suas particularidades; 3) os vnculos estabelecidos entre os homens e os servios e vice-versa (FIGUEIREDO, 2005). A seguir, discutiremos as necessidades e demandas dos homens, tomando como referncia os atendimentos observados.

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Captulo 8

AS PRTICAS DE SADE: A EMERGNCIA E O ACOLHIMENTO DAS NECESSIDADES E DEMANDAS DOS HOMENS

Com relao s prticas de sade, as observaes das consultas e/ou atendimentos realizados nos servios adquiriram um significado preponderante no processo de conduo da pesquisa. Entre as razes para tal valorizao, duas, sobretudo, tm papel de destaque. A primeira diz respeito prpria centralidade desse tipo de atividade no processo de trabalho em sade. Tradicionalmente, as consultas e os atendimentos individuais (em especial, as consultas mdicas) so reconhecidos como as atividades que configuram mais claramente o trabalho em sade. Essas atividades assumem um maior valor no cardpio de aes oferecidas pelos servios de sade e, dessa forma, so consideradas tanto por parte dos profissionais quanto por parte dos prprios usurios dos servios. A segunda razo para a valorizao das consultas e atendimentos deve-se ao fato de que essas atividades, por suas caractersticas e dinmicas, so sempre processos interativos. Ou seja, so relaes que ocorrem entre, pelo menos, duas pessoas: uma posicionada na condio de profissional, e a outra disposta enquanto usuria de um determinado servio. Essa caracterstica das atividades assistenciais individuais muitas vezes pouco enfatizada, ou melhor, no reconhecida, devido ao fato de que a relao entre profissionais e usurios ocorre entre pessoas que no plano social representam autoridades tcnicas e cientficas bastante desiguais tendendo a ser vista como interferncia de uma s mo: do mdico para o paciente (SCHRAIBER, 1997). No entanto, devemos reconhecer que a interao tem como pressuposto a idia de compartilhamento, reciprocidade e dilogo. Neste estudo, optamos por trilhar tal caminho por entendermos que, para a discusso que procuramos implementar, olhar

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a dinmica de relaes interativas entre profissionais e usurios uma questo central. Partimos da idia de que essa dinmica pode ampliar, ou no, a possibilidade de apreenso das necessidades de sade geradas pelo exerccio das masculinidades dos diferentes homens atendidos. A anlise das atividades observadas est focada em trs dimenses consideradas fundamentais no processo relacional entre profissionais e usurios: a dimenso de cuidado; o processo de tomada de deciso e definio do plano de interveno para resoluo dos problemas e tratamento das doenas e, por ltimo, a operacionalizao dos tratamentos e medidas de resoluo definidas para resolver os problemas e curar os doentes. Tais dimenses envolvem aspectos comunicacionais relacionados ao acolhimento, ao esclarecimento de condutas, s informaes e aos encaminhamentos e os procedimentos adotados, assim como ao modo de conduo para diagnstico e tratamento. Essas dimenses sero consideradas enquanto reveladoras de questes de gnero que, como tais, so apreendidas e trabalhadas nas prticas assistenciais. Sendo assim, a anlise das atividades est estruturada da seguinte forma:

1) Caractersticas gerais das atividades observadas; 2) Descrio do ambiente onde se realizam as atividades; 3) Os aspectos comunicacionais da interao profissional-usurio(s); 4) Os procedimentos adotados na interao profissional-usurio(s); 5) Os problemas de sade e as necessidades referidas nas atividades; 6) As questes de gnero e suas articulaes com os problemas mais recorrentes.

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Caractersticas Gerais das Atividades Observadas

Foram observados diferentes tipos de atividades nos servios pesquisados, com destaque para aqueles que correspondem s aes mais rotineiras de um servio de ateno primria: o atendimento de enfermagem e a consulta mdica. Para cada atividade, esforamonos para que a observao abrangesse o trabalho de diferentes profissionais, garantindo assim a considerao de uma maior diversidade dos seus modos de trabalhar. Dessa forma, foram observadas as seguintes atividades: consultas mdicas; atendimentos de enfermagem (realizados por auxiliares de enfermagem); consultas de enfermeira; atendimento de assistente social e atividades educativas em grupo. Foram tambm observados alguns procedimentos realizados tanto por parte da equipe de enfermagem quanto por parte de mdicos, como, por exemplo, curativos, aplicao de medicao venosa (soro), exrese de cisto. Como caractersticas gerais, podemos ressaltar que a maioria dos atendimentos realizados pela equipe de enfermagem diz respeito triagem de pacientes sem consulta agendada e que podem ou no ser encaminhados para atendimento mdico. Aqui cabe uma ressalva importante, pois, da perspectiva da ateno aos homens nos servios de ateno primria, as consultas de pronto-atendimento assumem papel relevante. por meio da triagem feita pela equipe de enfermagem que ocorre a maior parte dos pronto-atendimentos realizados. Nesse sentido, o papel desempenhado pela profissional da triagem e a relao desta com o restante da equipe multiprofissional (mdicos, enfermeira) tm carter fundamental, pois necessria uma negociao permanente devido crescente demanda espontnea por parte dos usurios e ao nmero restrito de vagas oferecidas a cada dia. Voltaremos a tratar desse tema adiante, mas por ora devemos frisar que nesse espao que acontecem muitos dos conflitos e desgastes na interao de profissionais e usurios. Foram observadas tambm realizaes de curativos, sendo que a maior parte deles estava voltada para o seguimento de feridas crnicas

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e algumas, em menor nmero, de acidentes de trabalho ocorridos no mesmo dia da observao. As consultas mdicas observadas se dividiram em consultas agendadas e consultas de pronto-atendimento. As consultas ocorreram tanto no setor de ateno sade do adulto com tambm na sade mental (consulta psiquitrica). importante salientar que, em um dos campos de pesquisa, algumas consultas mdicas foram feitas por mdicos residentes, que posteriormente discutiam o contedo dessas consultas com seus supervisores, mdicos clnicos do quadro fixo do servio. Devemos lembrar que os servios pesquisados so Centros de Sade Escola que, portanto, recebem regularmente estudantes e profissionais em perodo de treinamento. Algumas particularidades das observaes de atendimentos devem ser consideradas. Em alguns momentos da pesquisa, seguamos o usurio desde sua chegada ao servio e acompanhvamos todos os atendimentos a ele oferecidos. Portanto, para alguns usurios, foram observados mais de um tipo de atendimento dado. Em outras ocasies, seguamos o perodo de trabalho de um nico profissional, observando indistintamente todos os atendimentos por ele realizados. Dessa forma, acabamos por incorporar na pesquisa tambm consultas a mulheres que, a princpio, no era inteno. Parte das consultas com mulheres participou do universo de anlise, pois algumas traziam inmeros aspectos que remetiam para as questes de gnero. Tambm foi realizada a observao de um atendimento de enfermagem para uma mulher que iniciava o pr-natal. Neste caso, tratava-se de um atendimento que contava com o acompanhamento do parceiro, o que pareceu adequado para os propsitos da pesquisa.

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Descrio do Ambiente Onde se Realizam as Consultas

Os Centros de Sade observados se organizam diferentemente quanto ao modo de separar as vrias atividades que desenvolvem. Embora em ambos existam setores destinados sade do adulto e sade mental, algumas caractersticas so especficas. Desse modo, faremos a descrio de seus ambientes separadamente. No Centro de Sade Escola Barra Funda, as consultas observadas foram realizadas em diferentes ambientes. A depender do profissional responsvel e da necessidade do usurio, podiam acontecer na central de enfermagem (no caso de atendimento de enfermagem), nos setores de sade do adulto, na sala destinada ao atendimento de usurios cadastrados na estratgia sade da famlia (consulta mdica e de enfermaria) ou na sade mental (consulta psiquitrica e atendimento de servio social). A central de enfermagem composta por cinco salas de atendimentos: trs para as consultas de enfermagem, e duas outras para aqueles usurios necessitados de cuidados mais intensos, caso dos que precisam ser acamados temporariamente em macas ou dos que necessitam receber algum tipo de medicao injetvel. Em uma das salas tambm acontece o preparo de medicao. A central de enfermagem bastante movimentada. Por ela circulam os funcionrios da enfermagem (auxiliares e enfermeiras), os mdicos (que buscam os pronturios daqueles usurios que sero atendidos por eles ou discutem com a equipe de enfermagem as orientaes para algum usurio j atendido), alm dos prprios usurios. Na sala principal da central acontecem as medidas de presso arterial para as pessoas que desejam fazer o controle de seus nveis pressricos e os procedimentos teraputicos feitos por meio de inalao. Algumas vezes, ainda, ocorrem orientaes para determinados usurios. V-se, dessa forma, que a sala, o centro nervoso do CSE Barra Funda, conforme atestou uma de suas mdicas, um ambiente que conta, a todo instante, com um nmero grande de

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pessoas, embora seja um espao de dimenso mediana. O barulho de vozes constante, o que pode prejudicar um maior detalhamento das atividades desenvolvidas, contribuindo, assim, para uma maior disperso no trabalho. As salas de atendimento de enfermagem so pequenas e contam, fundamentalmente, com uma mesa e uma cadeira. A possibilidade da presena de um acompanhante torna-se mais difcil, pois para ele no existe disponvel uma cadeira, por exemplo, devendo, por isso, permanecer em p ao lado do usurio. A poluio sonora que invade o espao de atendimento grande. Na maioria das vezes, as salas permanecem com as portas abertas durante os atendimentos, o que prejudica a privacidade dos usurios. Em vrias ocasies foi possvel registrar na gravao da consulta conversas relacionadas a outros atendimentos. Muitas vezes ouvamos tambm as conversas que aconteciam do lado de fora da central de enfermagem, o que em diversas oportunidades interferiu na gravao do atendimento. Por outro lado, tambm foi possvel, quando da observao na rea externa, ouvir as conversas que aconteciam nos consultrios. Alm da poluio sonora, em vrios atendimentos se observou a interrupo por parte de outros profissionais, com questionamentos acerca de outros atendimentos, como podemos perceber no caso a seguir.
Enfermagem1: A barriga di, Seu Edu? A barriga di? Usurio: O estmago Enf1: O estmago di? Mas o estmago di quando come, ou quando fica sem se alimentar? U: Antes e depois, n? Enf1: Tanto quando come di, quando fica... U: aquela dorzinha incmoda, sabe? Enf1: sempre essa dor, ou de vez em quando? U: Agora est sendo sempre. Enf1: como se fosse uma queimao? [Enfermagem 2 entra na sala de atendimento] Enfermagem 2: A pessoa com isso aqui, ela vai aonde? Enf1: Do qu? Enf2 Esterilizao cirrgica. Manda pra onde? Enf1: Mas quem que trouxe isso? Enf2 Pra operar, fazer cirurgia de esterilizao. Eu no sei se encaminha... Enf1: Para o X. [nome do profissional que lida com essa questo]

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Enf2 Para o X.? Ah, t. Enf1: Ento, porque o X. que v essa parte de cirurgia. Enf2: V se agenda l, n? Enf1: para poder ver se faz a ... Enf2: Vou chamar. Ento manda para o A., n? [Enf2 sai da sala de atendimento]

Esse tipo de interferncia no foi percebido apenas nos atendimentos de enfermagem. Embora a consulta mdica possa ser caracterizada como de maior privacidade, pois, em sua maioria, acontece com as portas fechadas, tambm foram observadas nessas consultas interrupes do atendimento, chegando ao ponto, em uma delas, da mdica fazer o seguinte comentrio com o usurio:

Mdica: Se bater na porta de novo a gente grita, Ah!

Embora se reconhea que as consultas mdicas acontecem em ambiente mais privativo, merece destaque uma situao observada de atendimento mdico de um usurio durante o qual a privacidade da pessoa foi desconsiderada. Essa consulta se deu na anti-sala da central de enfermagem, com vrias pessoas passando ao lado, interrompendo de vez em quando para conversar com a mdica. Em outras situaes, as interrupes, no entanto, aconteciam por iniciativa do prprio mdico. Nelas, o mdico solicitava o auxlio de um outro profissional para o encaminhamento de questes surgidas no decorrer da consulta. Muitas vezes era para procurar um exame que no fora encontrado no pronturio do usurio ou, ento, para agilizar a realizao de algum procedimento importante para a elucidao do caso, como podemos perceber na situao abaixo:

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Enfermagem: Fernanda? Mdica: Eu. Enf: Esse paciente fez o exame? Md: Ento... Enf: Aqui no consta nada. Md: Veja bem. Eu pedi um clearence de creatinina para ele. Aqui tem o resultado de creatinina, do exame de urina, e no a dosagem. Mas no veio o clearence. Enf: No est l. Md: A eu no sei por que eles no fizeram. Enf: O senhor trouxe as garrafas de urina? Md: Trouxe. Aqui est. Fizeram, dosaram a urina, dosaram o sangue, mas no fizeram a relao do peso com a creatinina dele. Enf: Pode pedir a segunda via amanh. Md: D pra fazer? Enf: Um bilhetinho na sala trs?A gente vai pedir a segunda via amanh. Md: T? V, seno ele vai ter que colher de novo tudo. Enf: No, eu peo amanh. Pede de amanh, vem de tarde. Amanh tarde est a, est bom?

Nas consultas mdicas a poluio sonora tambm bastante intensa. Como o CSE Barra Funda est localizado em uma avenida com intenso trfego de automveis, por diversas vezes o ambiente da consulta era invadido por barulhos de buzinas, carros acelerados e sirenes. Vale lembrar que ao lado do CSE Barra Funda funciona o Frum Criminal do Estado de So Paulo e, a todo instante, chegam e saem viaturas com detentos, utilizando sirenes para transitar com maior rapidez. Com relao infra-estrutura dos espaos de atendimento, muitas vezes foi referida por parte dos profissionais a dificuldade para a realizao de determinados procedimentos, por falta de instrumentos fundamentais para a sua execuo. Em uma das consultas, por exemplo, um paciente refere sensao de febre e a mdica solicita a mensurao de sua temperatura. Segue abaixo a conversa entre a mdica e a auxiliar.

Mdica: Meninas, vamos colocar um termmetro no seu Gerson, por favor? Enfermagem: No tem termmetro. Mdica: Ah, no tem termmetro? timo, ento a gente faz ao toque da mo. Enfermagem: , no toque... Mdica: No, mas no est com febre no, querido.

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Por sua vez, no Centro de Sade Butant os atendimentos dos setores de sade mental e sade do adulto ocorrem em espaos separados. Cada setor conta com sua prpria equipe de enfermagem e mdicos, e os usurios so encaminhados diretamente para cada um deles, a depender de suas necessidades. O setor de sade do adulto o mais movimentado do servio, com grande circulao de usurios e profissionais. Todas as salas de atendimento localizam-se no mesmo espao, sendo que as salas de atendimento de enfermagem voltam-se para o saguo que funciona como sala de espera para esse setor, para a sade mental e para o consultrio odontolgico. Os consultrios mdicos e as salas de atividades de grupo se ligam com o saguo por meio de dois corredores laterais. Todas as salas se comunicam com um espao interno de circulao, com movimentao preponderante de profissionais. Existem duas modalidades de atendimentos de enfermagem: as consultas agendadas (AE) e a recepo da demanda espontnea. Centrar-nos-emos em discutir a ltima modalidade, pois se trata da que tem o maior movimento de usurios e aquela que os homens mais demandam. A recepo da demanda espontnea feita por meio de senha eletrnica, cujo objetivo proporcionar maior comodidade s pessoas, evitando filas em frente recepo. Algumas vezes a distribuio de senhas suspensa em determinado momentos para que a equipe de enfermagem possa atender todas as pessoas que j retiraram suas senhas, mas no foram ainda atendidas. Este procedimento, associado presso crescente por parte dos usurios por consultas, gera conflitos e desgastes na relao entre profissionais e usurios. Da parte dos profissionais percebem-se estresse e irritao com o cotidiano de trabalho e com as tentativas de usurios de adiantar seu atendimento. Da parte dos usurios, evidenciam-se insatisfao com o tempo de espera, receio de no ser atendido e desconfiana com a qualidade do atendimento. Muitas vezes ocorrem discusses, como pudemos observar em alguns momentos.

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Na sade mental, o movimento de usurios menor e, como se situa em um corredor um pouco mais afastado da sala de espera, o ambiente mais silencioso. Os equipamentos que compem o setor de sade mental incluem, entre outros, uma sala de recepo, vrias salas para atendimentos individuais; duas salas maiores utilizadas para atividades em grupo, terapia ocupacional e reunies de equipe; uma sala com maca utilizada por pacientes e acompanhantes que no esto passando bem. Todos os usurios passam pela sala de recepo quando chegam ao setor, pois ali que buscam informaes necessrias para a sua assistncia e/ou anunciam sua presena a uma atividade previamente agendada. A recepo tambm funciona como sala de ps-consulta, onde o usurio comparece ao terminar o seu atendimento para marcar seu retorno ou para agendar outra atividade por sugesto do profissional que lhe atendeu.

A Comunicao entre Profissionais e Usurios

De um modo geral, nas atividades individuais a interao de profissionais e usurios est centrada em uma relao comunicacional cujo objetivo o controle de riscos e a preveno de doenas e a busca de patologias ou processos de adoecimento que justifiquem a procura pelo servio. A comunicao se d principalmente por meio de perguntas e procedimentos tcnicos que auxiliam na triagem de riscos e na deteco e soluo dos problemas trazidos. Assim, o trabalho profissional tem como nfase, por um lado, a tomada de informaes sobre sintomas e queixas dos usurios (a anamnese), sobre hbitos e histrias de vida de importncia epidemiolgica e, por outro, o retorno de informaes sobre as condutas, orientaes e prescries medicamentosas compreendidas como necessrias para a resolubilidade do caso. Outras questes, que no estejam circunscritas a um campo de

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conhecimento de carter mais tcnico-cientfico, so pouco valorizadas, no sendo consideradas relevantes no lidar com o problema de sade referido pelo usurio. Dessa forma, os atendimentos mdicos e da equipe de enfermagem podem ser caracterizados como um trabalho padronizado dentro de um modelo pr-formatado. De um modo geral, essa caracterstica mais percebida nos atendimentos de enfermagem, que fazem transparecer um roteiro pr-estabelecido, com pouca abertura para o surgimento de demandas de cunho mais social. Nesses atendimentos a auxiliar faz perguntas aos usurios acerca dos sintomas do momento e procura circunscrever as questes de carter mais epidemiolgico, como, por exemplo, queixas respiratrias, tabagismo, esquema de vacinao antitetnica e vulnerabilidade para DST/aids, entre outras. Abre-se pouco espao para o surgimento de questes da vida ou alguma outra coisa que seja de interesse do usurio Embora a comunicao entre profissionais e usurios esteja centrada nos procedimentos que regem a normatividade mdico-epidemiolgica, algumas vezes percebe-se abertura para uma maior aproximao no mbito do universo pessoal dos participantes, para uma maior informalidade na relao. Tal situao acontece, principalmente, com os usurios que fazem acompanhamento por um perodo de tempo mais longo, quando se estabelece uma relao usurio-profissional mais duradoura, como no caso das pessoas que fazem parte de programas especficos de seguimento de sade tuberculose e hipertenso arterial, por exemplo e que, portanto, j tm uma convivncia mais antiga no ambiente do servio. Nesses casos, notamos a possibilidade de o usurio se expressar com maior afinidade, sendo permitidas manifestaes de afeto de sua parte e uma relao mais pessoal entre usurio e profissional. Isso pde ser percebido em alguns atendimentos, como nos dilogos referidos abaixo.

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Consulta de enfermeira
Enfermeira: Faltou comigo em outubro, n? Usurio: Foi, meu amor! Enfermeira: Que bonito! Usurio: E o pior no isso. Voc sabe que hora que eu me lembrei dessa consulta? No outro dia. Eu digo: brincadeira! A, eu corri aqui e remarquei. Voc tava saindo de frias. A eu perguntei pra menina, ela falou: no, agora s depois que ela voltar. Falei: Beleza. A eu remarquei. Como foram as frias? Descansou bem? Enfermeira: Descansei, viu! Voltei, ainda torci o joelho. Fiquei mais duas semanas engessada Usurio: Meu Deus do cu. Enfermeira: Eu mereo! Usurio: Como assim? Um pequeno passo, n? como sempre, pra se machucar... Enfermeira: Eu jogo, n.

Consulta Mdica
Mdica: T tudo bem? Usurio: T tudo bem. Mdica: Tudo bem com o trabalho? Usurio: Com o trabalho tudo bem. A famlia tambm tudo bem. Mdica: Continua trabalhando demais? Usurio: Ah. Como sempre. Tudo tem que correr na vida nossa mesmo. Mdica: Voc foi pra Curitiba pra trabalhar ou voc foi l pra descansar? Usurio: No, pra trabalhar. Mdica: Trabalho, fez o que l em Curitiba? Usurio: Em Curitiba, que eles fizeram umas mudanas l e necessitava que eu e mais um colega, pra pode ficar com a equipe nova. Fizeram s uma troca, eles tm 90 funcionrios l e trocou o quadro quase em 60%. Todo mundo novo e tivemos que ir l d uma fora pra eles. Mdica: E ficou quanto tempo l mesmo? Usurio: Fiquei 38 dias. Foi em duas vezes... Mdica: Nossa! Trinta e oito dias diretos? E como que ficou, sua mulher? No ficou brava no? Usurio: No, no. S ligando. S atravs de telefone se comunicando s. Mdica: Tudo isso fora de casa? Usurio: No, vim duas vezes. Vim no feriado e anteriormente eu vim numa sexta-feira e fiquei no final de semana e na segunda j retornei. Mdica: Continua trabalhando muito, n? Usurio: .

No entanto, uma maior participao do usurio , muitas vezes, interditada. No se quer dizer que o usurio no fale, no se expresse ou no procure estabelecer uma comunicao com o profissional. Isto acontece, mas geralmente de forma restrita ao que o profissional entende como importante para o encaminhamento do caso, ou seja, os sintomas e sinais que ele entende como necessrios para circunscrever o diagnstico e para a formulao

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do procedimento considerado adequado. Em tais casos, o profissional controla e conduz todo o dilogo, interrompendo muitas vezes a fala do usurio e direcionando a sua expresso, na busca de apreender somente aquilo que valorizado e padronizado por ele. Tais situaes foram presenciadas em vrias consultas observadas. Muitas vezes o usurio tentava explicar com maior detalhamento os problemas que sentia e era imediatamente interrompido pelo profissional, que solicitava outras informaes consideradas por ele mais importantes do que aquelas sobre as quais o outro falava. Ou ento o profissional no deixava o usurio contar sua histria, informando-lhe o procedimento que deveria ser feito. o que podemos perceber nos dois dilogos apresentados a seguir.

Atendimento Mdico
Mdico: Onde que a dor de cabea? Usurio: A dor de cabea aqui. Mdico: Febre? Usurio: No, febre no. S dor de cabea. Mdico: Est sangrando o nariz tambm? Usurio: . O olho fica... a vista fica preto. D zonzeira. Outro dia quase desmaio. Mdico: Sei, sei, mas ento, o sangramento nasal todo dia, sangramento pelo nariz? Usurio: No, no. No todo dia no.

Atendimento de Enfermagem
Usurio: Bom dia, minha senhora. Enfermagem: Bom dia, senhor. Usurio: Olha, eu estou com um problema aqui... Meu problema um problema srio. Eu fui no Pronto Socorro e me mandaram para o X (nome do servio). A, eu cheguei no X (nome do servio), eles mandaram pra eu vim aqui primeiro. Porque me saiu um carocinho desse tamanhinho... Enfermagem: Uhm, marcar urologista. o urologista que v isso. A gente marca numa... Usurio: Mas diz que primeiro... eu tenho de ir pra l. Porque, , eu vou contar logo a histria, como foi. A eu pedi pra ele me operar, ele no quis operar. Quando agora, est desse tamanho o caroo. Enfermagem: Cad o seu cartozinho do posto, daqui? Usurio: Ah, est aqui. Enfermagem: Ns no temos... Ento, o senhor me d, por favor. Ns no temos urologista aqui. marcado uma lista, no qual o senhor vai para fora, vai passar no especialista fora.

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Embora um dos servios estudados tenha como proposta uma poltica de discriminao positiva para as pessoas em situao de excluso social, muitos dos atendimentos observados no valorizavam relatos que remetiam a tal situao. Em alguns casos ficava patente a dificuldade do profissional em lidar com histrias de vida difceis, procurando evitar entrar em detalhes ou agindo de forma evasiva com pacientes que apresentavam comportamentos e modos de vida muito diferentes dos padres mais tradicionais. o caso, por exemplo, de um atendimento de enfermagem a uma usuria travesti com inmeros relatos de discriminao social. No atendimento observado, a profissional de enfermagem no foi capaz de acolher e apoiar adequadamente a travesti, mesmo quando ela chorou ao relatar os seus problemas. Quando Bruna, a travesti, comeava a falar das discriminaes sofridas, imediatamente a profissional procurava retomar as perguntas sobre os sintomas e medicaes que ela estaria usando, no acolhendo em momento algum suas demandas.
Enfermagem: Hoje voc nos procurou por qu? O qu que voc est sentindo hoje? Usuria: Ento, eu estou de novo... Depois que eu operei voltou de novo e est comeando a sair... Comeando, no. Est doendo. Eu estou tomando medicamento, mas o medicamento acabou, entendeu? E estou com dor de novo, entendeu? E eu no sei se o medicamento pra mim ele bom, ele me ajuda, entendeu? A pomada... Enfermagem: Voc est sentindo dor at para urinar, no ? Usuria: H? At pra urinar. Esse medicamento, pra mim, bom. At pra fazer xixi, pra tossir. Pra at a dor. (Escuta...) E a pomada tambm tima. Mas s que a pomada... Eu acho que eu perdi a pomada. Enfermagem: A sua urina, como que est? Clara ou escura? Usuria: Se a minha urina est clara ou escura? Est normal, entendeu? E eu t sem... Tambm estou sem dinheiro nenhum, entendeu? No estou podendo trabalhar. Entendeu? Enfermagem: ... Corrimento, voc no est tendo? Usuria: Corrimento? Enfermagem: . Usuria: Onde? Enfermagem: Anal ou no pnis. Usuria: No... Enfermagem: No? Usuria: Ento, dentro dessa... hemorridas, n? A mdica falou que hemorridas. Eu nunca tive isso. Est saindo uma coisa horrvel, uma coisa... Ai, horrvel... Nojenta.

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Enfermagem: um corrimento. Usuria: . Enfermagem: Que cor que est esse corrimento? Usuria: Tem hora que fica meio amarelado... Entendeu? At com... Ai, horrvel! Ai, uma coisa to desagradvel, isso... Deus me livre. Ai, eu no vejo a hora de sarar logo isso da. Porque est me deixando com depresso. Enfermagem: amarelo escuro? Usuria: . Enfermagem: Fede? Usuria: H? Enfermagem: Ele fede, cheira? Cheira mal? Usuria: Horrvel. Enfermagem: Esse corrimento, ele em pequena quantidade ou em grande quantidade? Usuria: Ai, tem dia que... Que vem. Tem di... Enfermagem: E molha todo o dia? Usuria: Ai... Depende da calcinha.

Com as perguntas, Bruna comeou a chorar, parecendo se sentir envergonhada. O pesquisador achou conveniente intervir, tentando mostrar que essa situao poderia acontecer a qualquer pessoa. A profissional pouco falou a respeito e imediatamente continuou a perguntar sobre os sintomas, no acolhendo em nenhum momento o sofrimento da paciente.

Pesquisador: Bruna, eu posso te falar uma coisa? Isso s d em gente... Enfermagem: . Pesquisador: Isso acontece com voc e acontece com qualquer um... Enfermagem: Qualquer pessoa [...] E no pnis no tem corrimento? Usuria: No, est timo. s esse [palavra inaudvel] que est me impedindo mesmo de eu ir pra... Entendeu? De eu ir pra barreira de novo, entendeu? Pra batalha... isso da, entendeu? E umas roupa, tambm, que eu prefiro perder, n? Minhas roupas, l... Loucura, n? Isso acontece mesmo, n? Que a pessoa que pegue e faa bom aproveito. Entendeu? babado, n? babado. S Deus mesmo. Que, voc, assim... Voc uma pessoa, assim, entendeu? Voc se sente, tem hora que voc se sente, assim, to s, to carente. A, voc procura outras pessoas... Que nem... Mulher eu gosto, assim, mas de ter amizade; de conversar, tudo. Mas eu nasci pra gostar de homem. (...) Enfermagem: O medicamento que voc tava usando acabou? Usuria: Acabou. ... Enfermagem: E voc est precisando de novo, n? Usuria: T precisando de novo. E da pomada tambm. [Silncio] Usuria: E tambm estou precisando falar com a assistente social. Pra ela dar uma outra carta pra mim... Porque voc sabe como que ns somos discriminados pelas pessoas, n? Tm pessoas que aproveita de ver voc numa... Numa situao bem difcil e quer te humilhar. Entendeu? Quer te humilhar: Ah, travesti mesmo. Tem que ir l pro Emlio Ribas morrer de

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Aids... Porque tm pessoas que deseja isso mesmo pra ns. Ah, se no presta... viado? Ixe. Vixe. Tem que matar mesmo. assim; tm pessoas que pensam assim. Entendeu? muito compl. Entendeu? Ento, voc tem que ficar... S Deus mesmo. S Deus. Enfermagem: Espera. Que pomada, voc lembra... Usuria: Porque as pessoas discriminam muito, demais. Desde criana eu passo por isso. Enfermagem: Bruna, voc lembra o nome da pomada? Usuria: O nome da pomada eu no lembro, mas a menina dali sabe qual que... Enfermagem: ... Deve ser Xilocana, ser? Usuria: , de Xilocana... . muita discriminao, sabe? Tm pessoas que no tm amor. Sabe? No tm corao bom. Por isso que tem hora que ns precisamos... Enfermagem: E os comprimido tambm, n? Comprimido tambm voc tomava? Usuria: . Comprimido... Enfermagem: Qual ser que era...? Diclofenaco! Usuria: Diclofenaco de sdio! esse mesmo.

No mesmo servio do relato anterior, em uma outra consulta de enfermagem foi percebida uma estratgia utilizada pelos profissionais para lidarem com situaes difceis associadas s questes sociais e de contexto de vida que parecem deix-los pouco vontade. Em um dado momento de um atendimento prestado a um morador de rua albergado, o usurio solicitou que a profissional lesse um bilhete, escrito por um outro morador do albergue a seu pedido, solicitando da unidade de sade informaes acerca das suas condies de sade, pois, segundo o usurio, os administradores do albergue no acreditavam em seus problemas de sade. A profissional demonstrou que no sabia como agir naquela situao e, aproveitando-se de um episdio de tosse do paciente imediatamente retomou as questes que remetiam para o campo da biomedicina, onde ela parecia se sentir com melhor domnio da situao, no voltando a falar do assunto.

Enfermagem: Como que , Seu...? Usurio: Eu quero que a senhora d uma lidazinha aqui nessa escritazinha a. Como eu moro aqui no albergue, l eles ficam... Eles no to acreditando... Enfermagem: Quem que escreveu isso daqui, Seu Gerson? Usurio: Foi um rapaz l do albergue. Enfermagem: Isso foi o que o senhor falou para ele? Usurio: Hum, hum. [tosse] Enfermagem: Tosse? Est tendo?

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Com relao ao cuidado, os dilogos registrados nas consultas analisadas revelam que os profissionais procuram enfatizar mais as informaes, as aes e os procedimentos que remetem fundamentalmente para a busca do diagnstico clnico e para a definio de tratamentos e comportamentos a serem adotados pelas pessoas que decorram desses diagnsticos. Em algumas ocasies observadas, tal nfase se deu sem a devida valorizao de seus significados para o usurio ou, ento, com poucos esclarecimentos sobre as dvidas e orientaes solicitadas por ele.

Mdico: A ultra-sonografia do rim que voc fez no X (nome do hospital) est normal, t? O exame de sangue est normal. O cido rico est um pouquinho elevado, mas voc nunca sentiu nada no n? Usurio: No. O que ...cido rico o qu? Mdico: uma substncia do sangue que pode dar problema de gota, j ouviu falar? Usurio: Gota? Mdico: Aquelas dores que d... Usurio: Ah t, j ouvi falar. Mdico: Ento...mas assim, o cido rico est um pouquinho elevado, o normal at 7,2 e o seu est 7,4... Usurio: Certo... Mdico: Mas isso a tem muito em carne vermelha, ovos, gros, tipo feijo que tem bastante... Usurio: eu como carne... Mdico: mas se voc comear a ter gota, voc me avisa que a gente diminui um pouco.

Esse tipo de orientao sem muita explicao sobre o significado dos procedimentos a serem seguidos tambm se fez presente nos atendimentos de enfermagem. Muitas vezes, a explicao do profissional feita de modo apressado e sinteticamente, sem maiores detalhamentos das condutas a serem seguidas. Em outros momentos, a preocupao em explicar alguns procedimentos e aes que considera importante impede o profissional de ouvir outras queixas, dvidas e solicitaes trazidas pelo usurio, conforme vemos no dilogo abaixo.

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Enfermagem: Esse Gardenal foi receitado para o senhor por qu? Usurio: Negcio de confuso Enfermagem: O senhor tinha convulso? Usurio: A primeira vez. Nem sabia o que era isso. Enfermagem: O senhor toma de que maneira? Como o mdico prescreveu? Usurio: Oh, a primeira, que comea aqui debaixo, ele mandou passar de doze em doze horas. A j foi esse outro a, j passou para eu tomar um. A eu continuei do jeito que estava aqui, de dois. Enfermagem: Ento o senhor no est tomando como o mdico pediu para que o senhor tomasse. Usurio: Esse primeiro aqui eu estou tomando, de dois em dois. Esse da mandou tomar um. Enfermagem: Ento, quando o senhor voltou l, ele deve ter reavaliado o senhor, e ver como que no teve mais a convulso. Usurio: No, ele no falou nada para mim. Enfermagem: Porque aqui, nessa outra receita, est marcando um comprimido ao dia, no ? Ento o senhor est tomando... Usurio: Estou tomando dois. Porque o seguinte, porque essa caixa aqui ele mandou comprar os quatro... Eu no entendi, no ? Eu s comprei uma caixa. A eu voltei na farmcia para comprar de novo, a ele falou: No, voc tem que entregar a receita do mdico. A eu fui l e peguei, essa da. Porque uma fica na farmcia, no isso a? Ento eu fui e comprei as trs. Enfermagem: Ento, o senhor, na verdade, est tomando o Gardenal de cem miligramas, um comprimido de doze em doze horas? E desde que o senhor est tomando esse comprimido, no teve mais convulso? Usurio: No tive mais nada. E agora, para melhor informar, quando estava perto de acabar, eu diminu para um mesmo. A fiquei tomando s um. Enfermagem: S que tem uma coisa, Seu Clodoaldo, essa medicao o senhor no pode estar tomando assim, uma hora aumenta, outra hora diminui. O senhor tem que tomar conforme a prescrio do mdico. Por qu? Porque o senhor pode, de repente, desencadear uma convulso no meio da rua, atravessando ela e ser atropelado. O senhor pode estar trabalhando e se ferir numa mquina. Pode estar dirigindo, e perder o controle do veculo. Ento, tudo isso tem um por qu. Ento, por que tem que ter um acompanhamento? Para que o mdico... ele vai vendo se pode diminuir, se o senhor est com ela controlada. Entendeu? Porque a convulso, ela d de repente, sem aviso, no ? Usurio: Eu no sei. Foi a primeira vez. No sei. Enfermagem: Eu s estou orientando o senhor, os cuidados que o senhor deve ter. O senhor trabalha aqui na redondeza? Usurio: No, eu trabalho de camel. Enfermagem: Porque, para o senhor ter um lugar que o senhor possa ter um mdico lhe acompanhando, no ? Da, durante o tempo que o senhor estiver tomando o remdio, ver se o senhor no tem convulso, se o senhor no tem dor de cabea, uma poro de coisa que ele vai fazer no exame fsico. Usurio: Dor de cabea eu no sinto. Olha, quanto, para melhor dizer, eu no tenho nada. Eu no sinto nada, nada. Enfermagem: Eu vou verificar a presso do senhor. Usurio: Eu estou com a cabea doendo agora um pouquinho. Porque eu preocupei de madrugada. Eu passo muito sono. Muito mesmo. Enfermagem: Ento, mas o difcil dizer, a dor de cabea pela falta de sono? Ou porque o senhor no est tomando a medicao certa? Usurio: A medicao eu estou tomando todos os dias. Enfermagem: Deixa eu verificar a presso do senhor. Usurio: Eu no sinto nada. Nada, nada.

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Ou seja, a preocupao em insistir na necessidade de determinados procedimentos e aes e a pouca ateno destinada fala do usurio acabam impedindo que o profissional oua algumas queixas e sintomas referidos pelos usurios, negligenciando outros cuidados importantes e necessrios. Por outro lado, a pressa e a valorizao de algumas orientaes, em detrimento de outras, levam o profissional a esquecer de oferecer outras formas de cuidado, como as diferentes atividades de promoo sade existentes no servio. Em uma das nossas observaes, por exemplo, uma profissional de enfermagem d pouca importncia ao desejo de um usurio na participao de um grupo de homens, atividade para qual ele refere j ter sido agendado anteriormente, mas que, por motivo de greve, no ocorreu. A profissional no valoriza a manifestao do usurio, preferindo discutir outras formas de cuidado, apesar da demonstrao de seu maior interesse na atividade de grupo. Em algumas situaes, a reconhecida assimetria nas relaes entre profissionais de sade e usurios percebida na forma como algumas posturas dos usurios so consideradas. Muitas vezes, o profissional (nesse caso, mais comumente, o mdico) usa de seu poder socialmente reconhecido para questionar posturas e comportamentos que ele julga serem inadequados para o cuidado de sade. Em nossa pesquisa podemos perceber tal questionamento acontecendo de forma rspida, fazendo com que o usurio se sinta constrangido e envergonhado com a sua atitude.

Mdico: O que est acontecendo, Baslio? Usurio: Eu tava com uma espcie de micose na virilha... Mdico: Aonde? Usurio: Na virilha. E eu achei que teria que comprar alguma coisa pra tentar matar essa micose a. A, eu ia comprar aquele Vodol, mas o farmacutico me aconselhou que eu comprasse um outro l. Automedicao , n. E eu comprei, s que... Mdico: O senhor usou quantos dias... Usurio: Acho que uns 5 dias, por a. Mdico: A, no melhorou? Usurio: No terceiro dia j senti reao adversa, comeou a avermelhar e... Mdico: Qual que voc usou? Usurio: O nome eu esqueci. Eu sei que ele era base de betametazol, alguma coisa assim. Tem essa, eu li, tinha essa substncia e mais uma outra.

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Mdico: Betametasona? Por isso que voc tem que vir no mdico quando voc tiver problema. O farmacutico mdico? Usurio: (rindo) Mas achamos que a gente chega l, pedir a medicao... Mdico: Mas nem farmacutico deve ser. Deve ser o atendente do balco da farmcia. Usurio: , porque eu ia pegar o Vodol e ele me indicou um outro...

Note-se que muitos dos dilogos referidos acima tratam de questes que parecem importantes para o cuidado da populao masculina e que poderiam ser pensados e trabalhados a partir de uma perspectiva de gnero. No entanto, o modelo de interao na forma de operar o trabalho, reconhecidamente tradicional nas prticas de sade, no facilita a emergncia de determinadas necessidades que remetem para as questes prticas da vida. Por outro lado, percebe-se, em algumas situaes, que os profissionais lidam com tais questes a partir de esteretipos de gnero, o que os impede de realizar aes que valorizem outras prticas sociais de gnero. Seguindo o modelo de medicina proposto, no se sentem capacitados tecnicamente para abordar situaes que consideram difceis. Dessa forma, usam de sua autoridade tcnica para retomar e controlar a discusso tal como conhecem, protegendo-se nos procedimentos de que tm domnio. Tal interao entre profissionais e usurios ter reflexos na conduo da prtica de sade dos profissionais como veremos adiante.

Os Procedimentos Adotados nos Atendimentos

Os processos de trabalho desenvolvidos nos atendimentos observados esto estruturados, fundamentalmente, em duas dimenses: a busca do diagnstico, por meio de investigaes que incluem a anamnese e a solicitao de exames complementares, e a definio do tratamento, centrado na medicalizao e no controle de comportamentos e hbitos. Ora mais, ora menos, tanto os atendimentos de enfermagem quanto as consultas mdicas tm suas finalidades colocadas nessas duas dimenses.

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Em sua maioria, os atendimentos de enfermagem so consultas de triagem dos usurios que procuram o servio sem atendimento agendado e com alguma queixa imediata. Na triagem, a ao se direciona preferencialmente para o levantamento de sinais e sintomas que devem estar circunscritos aos problemas do momento. Em algumas observaes notou-se que a referncia a problemas crnicos ou antigos era menos valorizada, sendo remetida para a discusso em outras ocasies consideradas mais apropriadas, por exemplo, em uma consulta agendada. Na maioria das vezes o usurio acatava a orientao sem nenhum questionamento. Deve-se ressaltar que, em alguns casos, o motivo da busca era exatamente o problema que o incomodava h muito tempo.
Usurio: Esqueci de te falar que eu sinto assim uma queimao danada aqui. Enfermagem: No estmago? Usurio: Isso. Enfermagem: Faz tempo que est assim, com queimao? Usurio: Faz. Geralmente s depois da comida. E d umas pontadas. Enfermagem: Ento, o pronto atendimento, pra que serve? Para uma queixa do momento, para uma coisa que esteja acontecendo no momento, grave, uma queixa de hoje. Todas essas outras, por exemplo, a dor na coluna, essa queimao, essas coisas que j faz tempo que est tendo, o Dr. X (nome do mdico) vai te atender em outra consulta, vai te pedir exames. Est bom? Usurio: Est bom.

Esta questo parece central na discusso de cuidados para a populao masculina. A falta de programas especficos para os homens que no so nem adolescentes nem idosos, nem tm doenas crnicas instaladas, faz com que a demanda espontnea, ou seja, o prontoatendimento (PA), funcione como a porta de entrada e tambm como a principal forma de prestao de assistncia para os homens. Como afirma DALMASO (2000), o PA, para ser eficaz, deve ser um tipo de ateno sade integrado no s s diversas reas clnicas, mas tambm s aes de controle de riscos e de promoo geral da sade. Para os homens, essa caracterstica toma uma dimenso muito mais ampla. por meio da demanda espontnea que os homens podem receber dos servios de ateno primria uma ateno norteada pelos princpios da integralidade. Se levarmos em conta ainda as dificuldades que as construes

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sociais das masculinidades jogam nas prticas de cuidar da sade, ao centrar a ateno apenas nas queixas mais imediatas, perdemos a oportunidade de acolher adequadamente as masculinidades e suas necessidades especficas nas aes de cuidado que os servios de sade empreendem. Os atendimentos individuais seguem, conforme j referido anteriormente, um padro pr-estabelecido no desenvolvimento do trabalho. Em ambos os servios, no processo da consulta esto includos alguns questionamentos que remetem para problemas de grande impacto em sade pblica. Em praticamente todos os atendimentos de enfermagem so solicitadas informaes cujo objetivo rastrear riscos e prevenir agravos de prevalncia importante. Fazem perguntas sobre sintomas respiratrios mais crnicos, com o objetivo de rastrear possveis casos de tuberculose; na maioria das vezes feita uma medida da presso arterial; so questionados hbitos como o tabagismo; avaliam-se vulnerabilidades para DST e aids; oferecida vacinao antitetnica, entre outros. A realizao desses procedimentos constitui aes que condizem com as boas prticas de preveno e promoo da sade esperadas na ateno primria. No entanto, o cumprimento de tais aes feito, muitas vezes, de maneira burocrtica, como se a tarefa fosse apenas uma obrigao sem um sentido tcnico mais claro. No caso do oferecimento da vacinao antitetnica, por exemplo, foram percebidas justificativas das mais variadas, como por exemplo: uma vacina que toma pro resto da vida; no s quando criana que toma no, adulto tambm toma; a vacina do ttano uma vacina importante; tem que manter em ordem as vacinas, porque se voc tiver algum ferimento.... s vezes, mesmo aps explicar com detalhes a importncia da vacina, utilizam-se de argumentos como agora, se o senhor no quiser tomar..., desestimulando o usurio a se dispor para a vacinao.

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A ausncia de sistematizao na conduo de determinados procedimentos tambm foi percebida nos atendimentos aos acidentes de trabalho. Embora a necessidade da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) tivesse sido sempre lembrada em todos os casos observados, as atendentes pareciam ter pouca compreenso sobre o significado do documento, pois no sabiam informar adequadamente ao usurio que o documento representava uma garantia para ele em suas relaes de trabalho. Ao mesmo tempo tinham dificuldades no preenchimento e encaminhamento da CAT e tratavam sua realizao como algo meramente burocrtico.

Atendimento de enfermagem para acidente de trabalho

E, esse papel aqui Kleberson, pra ir pro INSS. Ento, voc vai levar um pra firma e um vai ficar aqui. A firma j conhece esse papel; no nada que vai te prejudicar... Ai, meu Deus, tem que levar... Esse aqui pra voc mesmo encaminhar ao INSS isso aqui. Deixa eu s preencher aqui...

Nas

consultas

mdicas,

pudemos

perceber

supervalorizao

de

alguns

procedimentos, sobretudo aqueles relacionados ao uso da medicao e ao controle de comportamentos e hbitos. Isso acontecia principalmente nas consultas destinadas aos usurios em seguimento por problemas de hipertenso arterial e com aumento nos nveis de colesterol e triglicerdeos. A preocupao em manter o uso da medicao sob vigilncia de tal natureza, que em vrios atendimentos observados a comunicao entre o mdico e o usurio j se iniciava com questionamentos sobre a medicao, antes at de se estabelecer qualquer outra forma de dilogo, que seja cumprimentar o usurio ou perguntar como ele estaria passando. Incio de uma consulta mdica de seguimento
Mdico: E a, est usando o remdio? Usurio: Estou usando. Eu acho que eu fiquei uns dois dias a sem usar porque eu esqueci. Mdico: Eu tinha te passado qual mesmo? Usurio: Olha... Mdico: Hidroclorotiazida n?! Usurio: Eu creio que seja.

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Mdico: Mas voc tem usado todos os dias? Usurio: , eu uso todos os dias. Mdico: E est se sentindo bem com ele ou no? Usurio: Eu estou normal. Mdico: E a presso, como que t ficando?

Quanto aos hbitos e comportamentos, existe todo um esforo por parte dos mdicos para os seus controles, no sentido de prescreverem atitudes que possam contribuir para a diminuio de riscos de determinados agravos. Tais controles incidem principalmente sobre os hbitos alimentares, o fumo e a ingesto de bebidas alcolicas. Para muitos desses comportamentos a participao do usurio bastante ativa, numa tentativa de demonstrar seu empenho no seguimento das prescries. Algumas vezes o usurio sente-se frustrado, pois os resultados dos exames no correspondem sua dedicao.
Mdico: Deixa eu explicar uma coisa para o senhor, Seu Scrates. O negcio o seguinte. O colesterol continua alto. Scrates: Ah ?! Mdico: O senhor t fazendo a dieta como? Fala pra mim. Scrates: Ah a dieta, a mulher l diminui bastante as coisas que muito gorduroso. Carne por exemplo, que a gente comia muito. Ia sempre na churrascaria... Mas tinha dado uma abaixada a, agora no sei. T alto de novo? Mdico: Alm de estar alto o colesterol ruim, o colesterol que bom est baixo. Porque a gente tem dois tipos de colesterol, o colesterol bom e o colesterol ruim. O colesterol ruim t alto e o bom t baixo. S: Mas ele j chegou a aumentar...? Da outra vez tava controlado! M: Da outra vez tava no limite, agora ele t um pouco alto, o colesterol ruim, e um pouco baixo o colesterol bom. S: Gozado. Porque s vezes a gente diminui tudo quanto coisa... A carne, por exemplo, diminuiu bem. O frango, a mulher faz ele cozido. M: Fritura, essas coisas o senhor no t comendo nada? S: Fritura, l em casa largou de fazer isso. M: E massa, essas coisas assim? S: Dificilmente eu como... M: E po, acar... S: Ser que o corpo da gente no produz esse colesterol no? M: Ah sim, tem uma tendncia que a do corpo do senhor. S: S pode ser. Porque a mulher tirou essas coisas. Porque antigamente era demais, eu at concordo. Mas agora no tem mais. At churrascaria eu larguei de ir. M: Porque assim... Porque como o senhor est ainda numa fase inicial, tentar controlar com a dieta e com exerccio, ento... S: V se baixa n? M: ... e no caso assim no precisar tomar remdio, porque o remdio tem um monte de efeito colateral. S: Remdio no o caso, o mais tentar ver de onde vem isso a.

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M: O senhor almoa fora de casa? S: Eu almoo, mas levo de casa mesmo. Marmita. M: Porque as vezes comendo fora no tem como controlar. S: mas isso ai acontece raramente, no direto no. M: T certo. Mas Seu Scrates, eu vou t insistindo a nessa tese de reforo da dieta, t certo? No sei se as meninas a na frente deram aquele papel da dieta, do que pra substituir... S: Deram, deram. M: E o senhor tem comido bastante legume, frutas, verduras? S: , isso a a gente sempre compra. M: Porque bom evitar o que faz mal, mas tambm bom tentar aumentar aquilo que beneficia, t certo?! S: E esse colesterol a que voc fala, tem o bom e o ruim, dois tipo? O ruim quando t alto? M: T aqui. Esse aqui o bom, e esse aqui o ruim. So dois tipos diferentes, certo?! O ruim aquele que entope a veia, certo?! S: Que entope a veia... certo. M: E o bom tem que ter mesmo. S: No caso, a t dando quanto? M: O do senhor, o bom tem que estar maior que 40. S: Ah ?! M: O do senhor est 37. O ruim a gente aceita at 130, o do senhor est 149. S: E aquele que tava 200 e pouco? M: o total. S: Ah t, mas a o total deu quanto? M: T 230. S: T 230...j teve 260 e pouco, se voc analisar a. M: No comeo, n? Estava 270... S: Ento, por isso que eu falo para voc, que nessa fase a eu nem ligava, depois que eu comecei a vim no postinho que eu comecei a preocupar. M: Certo. S: A, muita coisa que a gente comia, fritura, saa no fim de semana, ou nas folga se pegava aquelas costela assada em padaria, frango, essas coisas ento normalmente, ia pras feira comia pastel. M: Iii nosssaaaa!! S: Agora eu fico meio em dvida, se no o corpo que produz isso a... M: lgico, tem a tendncia do corpo do senhor, n?! S: Eu sinto, que... o cara falou, c tem colesterol, magro desse jeito? Que gordura essa? Mas aquele negcio... voc no sabe como que est...

Os mdicos utilizam de diferentes estratgias para convencer o usurio da necessidade de mudana de hbitos. Quando se trata do hbito de beber e de fumar, muitas vezes usam argumentos que remetem para questes morais e econmicas, ou ento tentam amedrontar o usurio, chegando mesmo a ser inadequados.

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Mdica: Est bom. Oh, Seu Gerson, vou fazer uma... E est fumando, n? Usurio: Estou, sim. Mdica: Est fumando! , seu Gerson, essa gastrite no vai melhorar se o senhor continuar fumando. Vamos fazer um acordo? Quantos cigarros o senhor fuma por dia? Usurio: Uns 20 maos... Uns 20... Vinte cigarros por dia. Mdica: Onde o senhor arruma dinheiro pra comprar cigarro? Oh, um mao de cigarro no preo de um leite, de uma gua, de uma bolacha; de arroz, de feijo. Est certo isso? E o cigarro altera a doena nos vasos que o senhor tem. J pensou se o senhor perder a outra perna, como que vai ser? Usurio: [trecho inaudvel]. Mdica: Ah, j tirou as...? Ento, , e se perder os braos? Usurio: No sei, o brao mais difcil de perder, n? Mdica: , ento. Vamos parar de fumar? Usurio: Vou ver se paro.

A prtica da medicalizao tambm se faz presente para os pacientes que expressam algum tipo de sofrimento psquico. Nos casos de ansiedade e depresso pouco se discute a possibilidade de um acompanhamento psicolgico, centrando-se todo o tratamento no uso de algum medicamento. Caso o tratamento no d certo, o mdico sempre argumenta com a tentativa de uma nova droga, conforme podemos perceber no excerto abaixo.
(paciente comea a chorar) Mdica: Seu Rivaldo, Eu sei que difcil, mas tem soluo, n? Quando estava tomando a fluoxetina, por exemplo, o senhor no estava bem melhor? No estava bem melhor? Usurio: O qu? Da crise de choro? Mdica: . Da crise de choro... Usurio: Me d direto. Mdica: Que tem remdios que vo ajudar o senhor, s precisa a gente descobrir qual o remdio certo, n? At agora o senhor s tomou s dois tipos de remdios, n? [Entrevistado chora com mais desespero] Mdica: Qu que esse choro, Rivaldo? O que o senhor est pensando? Usurio: Sei l eu, doutora. Mdica: Tem direto essas crises de choro? Usurio: Tenho. Mdica: Fica com o pensamento, assim, de morte... De suicdio... Usurio: que bate aquela tristeza, doutora... A d isso. Mas eu gosto de assistir televiso. Ento, quando eu vejo que a notcia... At o doutor Joel falou: Pra com isso. No assiste no. D essa notcia forte, d isso a tambm... (Hum!) Eu choro... Eu j comprei a televiso pra mim, n? A coloco no quarto. Fico l trancado pra... Pro meu filho no ver, n? No sempre que eu... Eu assisto muito os programas evanglicos, n? E eu ia me controlando. Eu tava indo na igreja... Agora eu estou vendo pela televiso. Mdica: Continua indo na igreja? Usurio: Parei. Mdica: Parou? Por qu?

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Usurio: Ah, meu pai, tambm... J faz quatro meses que meu pai est na UTI l no Incor. Est internado. Mdica: O que seu pai tem? Usurio: Deu infarto. Cigarro, n? Fumou demais. Mdica: O senhor fuma tambm? Usurio: No. Mdica: Parou? Usurio: Parei, est com um ano e dois meses. Mdica: Puxa, que bom! Usurio: Beber, parei. Estou com vinte e dois anos que eu parei de beber. Usar droga eu parei, estou com vinte e dois anos tambm. Mdica: E, s vezes, d um desespero, assim? Usurio: D. Eu passo tanta vergonha. A, no porto... Ns somos dezesseis irmos. A, faz festa tudo l na casa do pai. Ajunta tudo. E, no posso est no meio de... Ficar tanta gente, n? Me d aquele negcio ruim. E, voc fica em casa. Todo mundo vai... Vo me buscar, tudo... Eu no vou pra canto nenhum... Mdica: E, Rivaldo, quando estava tomando a fluoxetina essa tristeza, o choro... Tudo isso tinha melhorado? Usurio: No, vinha. De vez em quando vinha, n? Mdica: De vez em quando vinha, mas tava melhor? Usurio: Vinha. Se eu passar um pouquinho de raiva ou acontecer alguma coisa... Pronto, a vinha tudo. Eu tinha que parar no pronto-socorro. Chegou o dia de eu chegar l no pronto-socorro, a mdica falar: , voc est ruim, meu filho. Fala l com seu mdico, que no pode dar essas crises, no. Voc quer quantos dias de atestado? Vou preencher atestado, tudo... De to ruim que voc est. Falei: No, doutora, eu sou aposentado. Quando mdico de Pronto-Socorro preenche atestado, que o negcio est bem ruim, n? E, pra tomar duas injees. Ela... Fica a duas horas. Eu ficava duas horas. A, quando passava... Ela falava... Mas voc fala pro seu mdico que no pode dar essas crises. Tem que achar uma soluo. Voc est bem em casa com essa crise e pode o corao acelerar. A presso aumenta, tambm. No bom voc andar sozinho. Mdica: Ento, Rivaldo, mas, olha, tem outras opes de remdio, n? Agora eu t te dando outra medicao, que pode ser que voc se d bem, n? E, se no se der bem, ainda tem alternativas, n? ... Se tiver que, que usar, tambm, um remdio que no tem aqui no Posto, d pra mandar manipular, n? No fica to caro. Ento, a gente tem muitas medicaes que podem ser usadas. O senhor s experimentou duas...

Da parte dos usurios, tambm se percebe uma compreenso das prticas de sade focalizada em um processo de medicalizao. Em vrias ocasies se ouviu o pedido para a realizao de exames complementares ou, ento, o prprio usurio sugeria que talvez uma cirurgia fosse o mais adequado para resolver os sintomas apresentados. Em algumas dessas demandas, a argumentao era no sentido de entender melhor porque continuar com os mesmos sintomas, apesar do longo perodo de tratamento. Na mesma consulta referida

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anteriormente, o usurio solicita que a mdica pea um exame, pois gostaria de saber mais acerca dos motivos de suas crises de choro e ansiedade e que at aquele instante ningum tinha lhe explicado o porqu. Embora a mdica contra-argumente a solicitao, em nenhum momento foram discutidas questes mais subjetivas sobre o sofrimento do usurio.
Usurio: Oh, doutora. Eu me trato aqui j faz tempo... Eu queria fazer um exame da minha cabea... Porque toda hora que eu passo a mo assim, ... Parece que me estrala tudo por dentro. Eu digo: Meu Deus do cu, que bicho eu tenho na cabea?. Eu j combinei tanto pra fazer o exame da cabea. E nenhum mdico falou assim: Voc no tem nada na cabea. Voc botou porcaria na cabea, como o doutor Joel falava n? Agora, no sai mais.... Mdica: Que exame? Usurio: Fazer uma tomografia, uma chapa, qualquer coisa... Porque esse tempo todo que eu me trato aqui, ningum nunca pediu... Mdica: Exame, o mdico pede quando tem alguma dvida. Da o exame ajuda a esclarecer. A chapa s d pra ver o osso. No d pra ver mais nada, alm disso. Ento, bom quando tem fratura, alguma coisa assim. No o caso do senhor. A tomografia, para pedir, s em algumas condies. Esse problema que o senhor tem no d nenhuma alterao na tomografia. Ento, no adianta pedir porque no vai ajudar em nada no diagnstico... Usurio: No sei, doutora. Faz tanto tempo que eu estou aqui. Vai fazer uns quinze anos. Mas, doutora, por que eu no tinha nada e aconteceu isso, me responda? E tambm, eu choro que nem uma vaca velha. Se eu tiver nervoso, a, pronto. Se eu tiver nervoso hoje, amanh eu no tenho condio de sair de casa. No tenho condio de nada. S vem pensamento ruim. D uma vontade de acabar com tudo... um desespero. Por que eu no tinha nada disso? Mdica: O senhor tem presso alta, no tem? O senhor nasceu com presso alta? Usurio: No. Mdica: Ento. As doenas, elas so assim. A maioria delas, a pessoa est bem... Est tudo normal, e, de repente, ela aparece. E a depresso e a ansiedade, a mesma coisa. Usurio: A ansiedade que a senhora fala a.... Mdica: o nervosismo, a irritao... Usurio: sndrome do pnico, ? Mdica: Sndrome do pnico quando a pessoa tem crises de ansiedade. E a tem sintomas fsicos. Dispara o corao, d tremor, falta de ar... Usurio: Oh, chegou um dia, doutora, de eu ir daqui pra Perus, eu apanhar quatro condues. Apanhava uma, pensava que o cara ia bater, ia tombar, ia matar todo o mundo. Eu descia, apanhava outra. E at eu conseguir me pegando com tudo que era santo , at eu conseguir chegar em casa. Com medo de pegar a conduo. Mdica: Ento. Isso sintoma da ansiedade, da sndrome do pnico. Isso acontece por causa de um desequilbrio qumico que acontece no crebro. E, como a alterao qumica, no aparece em exame. Entendeu? Se a gente for fazer um exame da sua cabea, no vai ter nenhuma alterao visvel. Por isso que no adianta fazer exame para isso, porque no aparece.

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Os Problemas e as Necessidades de Sade Referidas nas Consultas

Os usurios que tiveram suas consultas observadas referiram diferentes problemas e necessidades de sade que, em sua maioria, podem ser caracterizados como questes tpicas, comuns, recorrentes em um servio de ateno primria. Essas questes sero apresentadas segundo grupos de necessidades, assim definidas:

Necessidades de sade relacionadas ao cuidado do corpo, ao uso e acesso aos servios de sade; Necessidades de sade relacionadas ao trabalho e vida em comunidade; Necessidades de sade relacionadas sexualidade; Necessidades de sade relacionadas reproduo e paternidade; Necessidades de sade relacionadas subjetividade, s emoes e sade mental; Necessidades de sade relacionadas vida familiar e domstica.

a) Necessidades de Sade Relacionadas ao Cuidado do Corpo, ao Uso e Acesso aos Servios de Sade

A maioria dos problemas e necessidades referidas nas consultas observadas se encontra aqui agrupadas. Foi includa neste item uma srie de questes de sade que tm como caractersticas comuns a representao de parte importante da demanda trazida pelos usurios, pressionando o uso e o acesso aos servios de sade. Tais questes so reconhecidas, tanto por profissionais quanto por usurios, como centradas em sua dimenso corprea antomo-fisiopatolgica. Para tornar mais clara a descrio desse item, optamos por

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subdividi-lo em quatro subitens: as doenas crnicas e os estilos de vida; os problemas de sade e as condies sociais; o corpo masculino e suas necessidades; outros problemas e necessidades. Quanto s necessidades relacionadas ao estilo de vida, observamos que, entre os usurios que faziam consultas agendadas de seguimento, os principais problemas de sade foram os agravos caracterizados como doenas crnico-degenerativas de reconhecido interesse epidemiolgico e consideradas fatores de risco para doenas cardiovasculares. Entre elas, o maior destaque a hipertenso arterial sistmica. Embora tivesse sido percebida mais frequentemente nas consultas mdicas agendadas, a referncia hipertenso arterial (ou o registro de nveis de presso arterial aumentados) tambm foi observada em alguns casos atendidos em demanda espontnea. Alm da hipertenso arterial, tambm observamos um grande nmero de homens com outros fatores de risco para doena cardiovascular. A presena de alteraes nos nveis sanguneos de colesterol e triglicrides e a obesidade foram bastante recorrentes. Na maioria das vezes, havia uma associao entre os diversos fatores de riscos, que se combinavam de diferentes formas. A preocupao com os problemas relacionados ao aumento da presso arterial e dos nveis de colesterol e triglicrides era algo muito comum entre os homens que tiveram suas consultas observadas. Muitos deles solicitavam, ao chegar consulta, informaes sobre o seu colesterol e a gordura no sangue. Os profissionais, por outro lado, tambm valorizavam essas questes. No entanto, pautavam sua discusso em torno de alteraes no estilo de vida dos usurios, compreendendo-as como estratgias necessrias para lidar com esses problemas. Realavam a importncia da prtica de exerccios fsicos e estimulavam mudanas na dieta alimentar, na direo de uma alimentao mais equilibrada e saudvel. Embora alguns homens reclamassem, reconhecendo uma grande dificuldade para assumir tais prescries,

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vrios deles j referiam mudanas nos hbitos cotidianos, com a incorporao de prticas esportivas e o uso de uma alimentao mais balanceada. Dos homens observados, uns faziam uso de medicao anti-hipertensiva e outros apenas faziam o controle por meio de restrio alimentar. Em algumas consultas observadas, o uso de medicao para o controle de colesterol e triglicrides foi proposto. No entanto, tambm foram observadas consultas em que o usurio tinha grandes dificuldades no seguimento de propostas de controle que passavam por uso de medicamentos e restrio alimentar. Assim, merece ser descrita a histria de um homem jovem com hipertenso arterial e obesidade e que teve uma de suas consultas observada. Diego tem 25 anos, trabalha como motoboy e filho de uma auxiliar de enfermagem. Procurou o servio h pouco mais de trs anos, pois gostaria de perder peso. Na primeira consulta pesou 128 kg, e no apresentava nenhum sintoma fsico. Nesse atendimento contou que seus hbitos alimentares era no comer nada at s 12 horas e almoar duas esfihas, um sanduche cheese salada e um refrigerante. noite comia quatro pedaos de pizza, dois bombons e, antes de dormir, dois pes de queijo. No tinha hbito de comer frutas e legumes e no fazia atividade fsica. Sua medida de presso arterial foi de 120x100 mmHg. Foi orientado a fazer dieta com pouco sal e pouca caloria, medicado com sibutramina (antidepressivo, usado como tratamento para emagrecer), um comprimido por dia, e marcado retorno para nova consulta em um ms. Diego faltou em sua consulta de seguimento e s reiniciou o tratamento trs anos depois. Quando resolveu voltar a fazer o acompanhamento mdico, Diego mantinha praticamente os mesmo relatos, embora tivesse perdido um pouco de peso. A presso arterial continuava alta e no estava mais usando a medicao para emagrecer. Nessa consulta foi, ento, iniciado tratamento anti-hipertensivo com hidroclorotiazida 25 mg ao dia e se manteve a orientao para perder peso.

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Na consulta observada, o mdico perguntou se Diego estava usando a medicao e ele respondeu: estou usando. Eu acho que eu fiquei uns dias a sem usar porque eu esqueci. Diego no soube informar o nome da medicao, mas disse que estava se sentindo normal com o remdio. Ao ser perguntado sobre a medida de presso, afirmou: Eu no andei medindo porque eu t trampando muito, no t dando tempo mais de eu... eu chego em casa s 7 e j saio s 8 para trabalhar noite. E a eu chego, minha me j est dormindo e eu no vou acordar ela para... No t dando muito tempo. O mdico pergunta sobre os valores da presso arterial nas vezes em que foi medida e Diego conta o que sua me falou para ele: Ela falou que tava boa. Eu no perguntei quanto que era. Ela falou: t um pouquinho alta ainda, hein. A conversa sobre peso e dieta bastante interessante e merece ser apresentada em sua ntegra.

Mdico: E voc est fazendo regime ou no? Diego: Eu tava fazendo, mas eu dei uma desandada a e acho que vou ter que fazer de novo. Mdico: Tem que ter disciplina nisso, viu! Diego: Puta eu tava indo bem... Mdico: Tem que ter disciplina porque de famlia, n, a obesidade? Diego: , porque minha me gordinha... S eu e minha me, porque o resto tudo magro. Mdico: Sua me hipertensa tambm, no ?! Diego: . (...) M: Qual o seu peso? D: A ltima vez que eu pesei eu estava com 113. M: 116,5, engordou bem, hein! D: Quando eu fiz o regime eu tinha parado no 98. M: Tem quanto de altura? D: 1.68, 1.69. M: Voc precisa emagrecer hein bicho, pelo menos a... D: Uns 30 quilos... para comear... M: Para comear, cara... porque sua presso por causa disso. Se voc emagrecer, sua presso volta ao normal.

Esse um caso que representa bem os referenciais de gnero e masculinidade em sua relao com os cuidados de sade. A dificuldade para o controle de peso e para a realizao de atividades fsicas, a prerrogativa do trabalho sobre o cuidado da sade e a necessidade do

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envolvimento e participao feminina para a efetivao do cuidado da sade de um homem esto explicitadas na consulta observada. Voltaremos a comentar esse caso quando apresentarmos as questes de gnero e suas articulaes com os problemas de sade. A necessidade de cuidados relacionados ao controle de doenas crnico-degenerativas tambm pode ser observada no atendimento a alguns usurios portadores de diabetes mellitus. Nesse caso, as consultas observadas eram principalmente por demanda espontnea dos usurios, que procuraram o servio para fazerem uso de medicao ou, ento, por apresentarem algum sintoma. Apenas um deles fazia seguimento no servio anteriormente. Ressalta-se que, para o controle da diabetes mellitus, a preocupao era maior com o uso da medicao, em especial, com a aplicao da insulina, e menor com as orientaes dietticas. Quanto aos problemas de sade relacionados com as condies sociais, o que mais chama a ateno o grande nmero de casos suspeitos ou confirmados de tuberculose. A grande maioria de usurios observados com esta patologia vivia em situao de excluso social, com destaque para os moradores de rua e os usurios pertencentes a ncleos populacionais que tm grande dificuldade no uso de servios de sade, como o caso dos imigrantes bolivianos. As consultas observadas mostraram a existncia de casos em que a tuberculose era um agravo j tratado anteriormente ou dizia respeito a casos em que o tratamento necessitava ser feito em ambiente hospitalar. As necessidades de cuidado do corpo masculino em sua especificidade estiveram centradas na demanda por preveno do cncer de prstata. Esta era uma necessidade que partia tanto dos usurios como dos profissionais. Quando o usurio solicitava, a preocupao estava relacionada com a idade de mais de 40 anos, achando que era o momento para a realizao do exame da prstata. Nenhum deles, no entanto, especificou o tipo de exame a ser solicitado.

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Scrates: Uma coisa que est atrasado a o exame da prstata, porque,se eu no me engano, j fiz j tem uns dois anos. Mdico: O sr. Chegou a fazer agora dessa vez? Scrates: No, eu no fiz. Parece que j tem uns dois anos para conseguir fazer. Mas depois dos 45 ou depois dos 40?

Da parte dos profissionais, no entanto, foram percebidas discordncias acerca da validade e dos exames necessrios para realizao de rotina para o diagnstico precoce do cncer de prstata. Alguns mdicos referiam a existncia de controvrsias quanto validade do exame, sugerindo ser necessrio a presena de sintomas para a sua indicao com mais propriedade.
Usurio: Ah, por falar nisso, eu esqueci de lhe dizer naquele dia, que eu nunca fiz aquele exame de prstata. Mdica: T. assim, esse exame de prstata, Seu Dario, pra quem no sente nada meio duvidoso se ele ajuda ou atrapalha, sabe? Usurio: Ah, sei. Mdica: , no comprovado que ele bom no que faz. Se o senhor quiser fazer, a gente faz. Mas se no quiser, a gente... Usurio: Mas assim, tem que sentir o qu, por exemplo? Mdica: , a urina presa, ou dificuldade para urinar, ou ardncia. Ou quando voc urina, fica gotejando at acabar. Ento alguma dessas coisas ruins. Usurio: Sintomas? Mdica: . Usurio: , no sei.

Outros, por sua vez, afirmavam a importncia de se fazer exames de rotina a partir de uma determinada poca da vida, referindo, inclusive, a necessidade da realizao tanto do toque retal quanto da dosagem do PSA no sangue.
Mdico: Mas fez exame da prstata, n? Usurio: Graas a Deus fiz e no tinha nada. Mdico: No tinha nada. Isso faz quanto tempo? Um ano? Usurio: No. Cinco. Mdico: Cinco anos que voc fez! Vai chegando a idade, precisa acompanhar, no exame de sangue, uma vez por... Usurio: Mas existe de sangue? Mdico: Mas tem que ser os dois, viu? Mas assim... Primeira consulta, vamos fazer o PSA. Depois a gente complementa com o exame da prstata. Porque precisa dos dois. Porque s vezes no d no de sangue e d no outro. Est certo?

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Apesar de se perceber uma grande preocupao de usurios e profissionais com relao preveno do cncer de prstata, os profissionais pouco orientaram acerca de cuidados que devem ser tomados para a preveno da doena. Tambm no se falava sobre a necessidade dos usurios estarem atentos aos sintomas mais comuns de alterao da prstata, com exceo do caso referido anteriormente, quando a mdica explicou acerca das queixas urinrias, aps a solicitao do usurio.

b) Necessidades de Sade Relacionadas ao Trabalho e Vida em Comunidade

Vrias foram as consultas observadas que remetiam para questes de sade relacionadas com o trabalho. Os relatos variavam desde as dificuldades para continuar o seguimento de determinado problema de sade, ou para manter um cuidado mais adequado com a sade, at situaes em que a prpria prtica profissional era responsvel pela procura do servio de sade. Os curativos observados, por exemplo, tinham como objetivo cuidados com leses ocorridas no ambiente de trabalho, caracterizando acidentes de trabalho. Apenas um dos curativos no se tratava de leso aguda, ou seja, em um nico caso o curativo era para uma leso antiga. Todos os outros usurios observados procuraram o servio porque tinham se ferido imediatamente antes, ou vieram para a realizao de curativo em ferida provocada por acidente de trabalho e previamente cuidada pela instituio. Mesmo o usurio portador de leso crnica referia seu ferimento como tendo sido causado por acidente no trabalho. Nos casos de leses agudas, os profissionais avaliavam a necessidade de suturas e realizavam alguns procedimentos como a aplicao de dose de vacina antitetnica e o preenchimento de comunicao de acidente de trabalho. Nos outros casos apenas era realizado o curativo.

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Em alguns outros atendimentos observados tambm foi possvel ouvir relatos de problemas de sade que os prprios usurios remetiam para situaes de acidente de trabalho. Em um atendimento de enfermagem, por exemplo, um homem relacionava seus sintomas atuais de tontura e vertigens a um acidente de trabalho ocorrido h pelo menos oito anos. Alm dos acidentes de trabalho, em alguns atendimentos foram referidas queixas que o usurio dizia ter relao com sua prtica profissional. Relatos de dores nas costas em carroceiros, de tendinite em auxiliar de servios gerais e processo alrgico em um mecnico foram algumas das situaes observadas na pesquisa. Alguns usurios relataram problemas de sade que trouxeram ou poderiam trazer dificuldades em suas relaes de trabalho. Em um atendimento mdico observado, por exemplo, o usurio solicitou um atestado para levar empresa onde trabalhava, pois, uma semana antes, havia faltado por trs dias ao trabalho e agora corria risco de ser demitido. Dizia que nesse perodo no teve condies de sair de casa e, por isso, nem procurou cuidados de sade. Foi informado pela mdica da impossibilidade de atestar um problema que ela no havia constatado e lhe foi sugerido que, em lugar do atestado, fosse feita uma declarao relatando o que ele estava contando, e que, devido ao seu problema, ele tinha ficado em casa de repouso. Em um outro caso, o usurio solicitava um exame para avaliar uma suspeita de hrnia de disco que, segundo ele, estava relacionada a um acidente ocorrido em um perodo de frias do trabalho, e que motivou a sua demisso. Desde ento se encontra em licena mdica pelo INSS. Por outro lado, em alguns atendimentos foi possvel perceber que para alguns usurios o compromisso com o trabalho dificultava um cuidado da sade mais efetivo. Foi o caso, por exemplo, de um usurio que dizia ter dificuldades para manter uma alimentao condizente com o seu problema de sade (hipertenso arterial e obesidade), pois trabalhava durante um longo perodo do dia, no dando tempo para se alimentar mais adequadamente. Num outro

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caso, a situao era semelhante. O usurio contava que no tinha tempo de almoar, pois trabalhava como camel, e, caso se afastasse de sua barraca para comer algo, corria o risco de ter todas as mercadorias apreendidas pelos agentes da prefeitura. Em um dos atendimentos observados a necessidade de sade era o afastamento do trabalho motivado por questes de vigilncia epidemiolgica. Nesse caso, o usurio tinha uma suspeita de varicela e referiu, sorrindo, que havia sido expulso de seu local de trabalho, pois no mesmo existiam algumas mulheres grvidas. A mdica o afastou por um perodo de trs dias at o desaparecimento total das leses.

c) Necessidades de Sade Relacionadas Sexualidade

Poucas foram as situaes de consulta em que a questo da sexualidade surgiu como algo a ser problematizado ou cuidado. Podemos afirmar que em apenas trs atendimentos houve algum dilogo entre o profissional e o usurio cujo tema passava pela sexualidade. Chama a ateno que um dos atendimentos tenha sido exatamente a consulta da enfermeira para a usuria do sexo feminino, na qual a discusso sobre a vida sexual da usuria foi assunto central. Da parte dos homens, apenas em duas consultas existiu algum questionamento acerca da questo e em ambos os casos partindo da solicitao do prprio usurio. H de se destacar que, nos dois casos de atendimento masculino referidos acima, a discusso acerca da sexualidade esteve atrelada ao uso de medicamentos e seus efeitos na prtica sexual. Um dos casos dizia respeito a um atendimento de sade mental, e o outro era um caso de seguimento clnico de hipertenso arterial. No primeiro caso, o paciente reclamava com a mdica uma piora em seu desempenho sexual, a qual ele relacionava com a introduo de uma determinada medicao psiquitrica. Dizia que, aps o incio da medicao, diminuiu a vontade sexual e que procurou saber quais

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eram as razes para essa situao, conversando com os mdicos em diferentes servios por onde passava.

Mdica: O senhor tinha tido uma melhora, n? Estava bastante melhor da ansiedade, n? Usurio: S doutora, melhorou uma coisa e piorou outra. Que eu falei pra ele: Doutor, Vamos dar um jeito a pra ver se isso pra... Porque... Eu t... Como diz, assim... Eu tinha relao normal com a minha mulher, n? Trs vezes por semana... E, depois que ele passou esse medicamento, a acabou. S uma vez por semana, com boa vontade. Eu falei pra ele: Doutor, ento o remdio; no.... Mdica: Diminuiu a vontade? Usurio: Eu no tenho mais vontade. E quando tem vontade e est no meio, e j acabou tudo. Mdica: a Fluoxetina que o senhor est tomando? Usurio: . Que o Doutor Nelson passou. Ento, esse remdio a foi uma... Um pingo dgua, que pra mim... At que eu tava com um exame... Eu passo no Departamento da Prstata tambm, n? Do X (nome do hospital). E ele falou: No. Isso a no problema da sua prstata. Que na prstata voc no tem nada. Fizeram uma raspagem, deixaram ela num tamanho certo. Deu tudo certo... Ele falou: Procura l o teu mdico. Isso a o remdio que voc est tomando. Est deixando fazer isso.

A mdica concorda com o paciente acerca da possibilidade de seus problemas sexuais serem um efeito do uso do medicamento antidepressivo. O paciente, por sua vez, refere que j vinha solicitando a mudana da medicao para um outro mdico, que preferiu, no entanto, manter o uso da medicao, devolvendo ao paciente a escolha entre a ansiedade e a relao sexual normal.

Mdica: A Fluoxetina, o que acontece, que diminui, pra alguns pacientes, pode diminuir o desejo sexual. E isso est acontecendo com o senhor? Usurio: A, eu falei pra ele: Vamos pra com isso, doutor. Vamos parar com esse remdio, d um jeito. Ele falou: O qu que eu posso fazer? Voc prefere ficar nessa ansiedade?. Porque a ansiedade d uma tristeza, n? Tinha vez que ia bater no Pronto-Socorro. Precisava tomar injeo. Vontade de morrer, vontade de correr, vontade de chorar e aquele desespero. A, o doutor: Voc prefere ficar com essa ansiedade? Ou voc pra o remdio ou tem sua relao normal?. A ele falou: No, vamos esperar mais um ms. Vamos ver o que que d mais um ms. E, da outra vez que voc vir aqui, ns damos um jeito. A, o que ele fez, foi ir embora.

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A mdica pergunta ao usurio se antes, quando estava usando um outro tipo de remdio, se ele sentia melhor e se, com a medicao anterior, percebia alguma diferena no desempenho sexual. A resposta do usurio remete para questes que valorizam determinados esteretipos de gnero esperados para um sujeito do sexo masculino.
Mdica: Agora, antes, o senhor tomava a Amitriptilina, n? E a ansiedade tava pior, com essa... Usurio: A ansiedade tava pra parar no pronto-socorro, ter que tomar injeo... Mdica: Mesmo com o remdio? Usurio: Mesmo com o remdio. Mdica: Mas, a, a parte sexual tava boa? Usurio: , tava boa. Era eu no ter nervoso, n? Se tiver nervoso, a, pronto! A, a casa cai em dois, trs dias. Agora, isso a... Pelo amor de Deus! Isso a foi um... Esse remdio a foi um desastre... Mdica: Foi bom por um lado e ruim por outro... Usurio: . Bom por uma parte e ruim por outra. Falei: Doutor, a gente pra agradar a mulher? Ou vou virar mocinha?. [Mdica sorri] Mdica: No d pra continuar assim mesmo, n? Mas... Usurio: Assim, no d pra continuar. Assim, tomando esse remdio... Deus que me defenda! Virar mocinha?

No segundo caso, o usurio solicitava informaes ao mdico questionando se a medicao que ele vinha usando poderia trazer efeitos em seu desempenho sexual, pois tinha tomado conhecimento de que os remdios utilizados no controle da hipertenso arterial afetariam a potencia sexual. Refere que no teve nenhum problema at aquele instante, mas que ficou preocupado e parou de usar a medicao quando soube dessa possibilidade.

Usurio: Eu tava vendo a que alguns remdios de presso afeta a parte sexual. Esses que eu t tomando no tm nada a ver com isso no, n?! Mdico: Voc est com algum problema com isso? Usurio: No, mas eu estou cabrero. No tem nada a ver no? Por isso que eu parei de tomar os remdios alguns dias a.

O mdico informa ao usurio que no so os remdios anti-hipertensivos os responsveis pelos problemas sexuais, mas que tais problemas so causados pelo processo de desenvolvimento da prpria hipertenso arterial. Explica ao paciente o mecanismo de

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funcionamento da ereo e estimula-o a manter o uso constante de sua medicao sem maiores preocupaes.

Mdico: ao contrrio, se voc tiver presso alta tem mais tendncia a ter impotncia do que uma pessoa que no tem presso alta. Usurio: A presso alta? Mdico: . Porque a pessoa que tem presso alta e leva este estilo de vida que voc leva, com o tempo vai depositando gorduras nas artrias, e a a irrigao ali do pnis... Porque o pnis, o que que ? um rgo que recebe sangue e fica ereto. Por qu? Porque recebe sangue. Ento, a partir do momento que est entrando menos sangue... (o usurio faz um gesto de pnis flcido). Exatamente. Usurio: Certo. Mdico: Por isso que, por exemplo, o diabtico tem muita impotncia. Usurio: Ento os remdios... Mdico: No tem nada a ver! Usurio: Tem que tomar mesmo. Eu at parei de tomar uns tempos mesmo, porque eu fiquei meio cabrero. Mdico: No fica cabrero, no tem nada a ver. O que voc no pode ficar sem o remdio. Usurio: Certo.

Excluindo essas duas situaes referidas acima, a questo da sexualidade praticamente no foi mencionada em nenhuma outra consulta. Da parte dos profissionais, os dilogos que poderiam suscitar questionamentos acerca do tema eram ora mantidos de forma superficial e mecnica, ora no eram sequer investigados. Mesmo quando os usurios referiam alguma questo acerca de sua sade que poderia remeter para a vivncia da sexualidade, o profissional no procurava aprofundar o assunto, como tambm foi constatado na pesquisa de observao das equipes de sade da famlia, conduzida por SCHRAIBER (2005) no Recife. De outro lado, tampouco os usurios se mostraram interessados em investir em uma discusso sobre sexualidade, preferindo responder rapidamente s perguntas formuladas pelos profissionais. Em algumas ocasies a vivncia da sexualidade poderia ter sido mais bem explorada tanto por profissionais quanto pelos usurios. No atendimento de enfermagem travesti com sintomas de corrimento anal, por exemplo, a sexualidade no foi abordada em nenhum

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momento. As perguntas feitas pela auxiliar foram direcionadas para os aspectos fsicos do sintoma e para o modo de tratamento at ento realizado pela paciente. Da parte da travesti, seus sintomas eram descritos ora como algo que lhe causava grande incmodo e mal-estar (fsico e emocional), ora como algo que lhe impedia de trabalhar normalmente (era profissional do sexo). Nenhum dos dois participantes da consulta parecia interessado (ou, preparado) para investir no assunto. Um outro exemplo se deu no atendimento mdico a um usurio que fazia uso de medicao antidepressiva (Anafranil) como teraputica para ejaculao precoce. Ao relato do paciente sobre o uso do remdio, no houve, da parte do mdico, nenhum questionamento sobre os seus sintomas. Em outros atendimentos, quando foram formuladas perguntas sobre as prticas sexuais da clientela masculina, elas eram feitas sempre de forma automtica, versando, fundamentalmente, sobre o nmero de parceiros sexuais e sobre o uso ou no de preservativo nas relaes.

d) Necessidades de Sade Relacionadas Reproduo e Paternidade

Se a sexualidade foi abordada de forma bem superficial nas consultas observadas, a sade reprodutiva no foi nem ao menos mencionada nas consultas com homens. O nico momento em que se tratou do assunto foi na consulta da enfermeira para uma mulher. Da parte dos homens, todos os relatos existentes acerca de tais questes foram conseguidos na conversa entre o pesquisador e o usurio, conversa que acontecia nas ocasies em que a consulta era provisoriamente interrompida pelo profissional. Tais relatos ocorreram no atendimento de pr-natal feito pela auxiliar de enfermagem, no qual havia a participao do parceiro, e em um atendimento mdico a um usurio cuja parceira estava grvida. Nas duas

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oportunidades o assunto central foi, principalmente, o significado da paternidade para cada um deles.

Consulta 1 Pesquisador: o primeiro filho? Parceiro: O primeiro. Pesquisador: Est feliz? Parceiro: Oh, demais. Um nenezinho assim eu acho superinteressante, entendeu? A eu sempre pensava: Tenho que ter um, tenho que ter um. Surgiu essa oportunidade. Deus quis, passa a bola pra frente, que d tudo certo, n? Pesquisador: E a voc agora est acompanhando ela. Vai acompanhar tudo direitinho? Parceiro: . Acompanhar legal. A gente fica por dentro, entendeu? Como que t.... Consulta 2 Pesquisador: Tem filho? Usurio: Ela vai ter um agora. Pesquisador: Quando ela vai ganhar? Usurio: Acho que em maro, mais ou menos. Ela est com cinco meses. Eu s no sei o que ... Pesquisador: Voc est ansioso? Usurio: Ansioso demais! Pesquisador: Com a novidade? Usurio: Mas sempre bom ser pai. Um dia tem que ser, n? pra saber o que meu pai fez por mim. Porque que ele no deixava faltar as coisas dentro de casa. Ento uma experincia na vida. E nessa a a gente tem que passar. Vamos logo comear de cedo.

Pode-se constatar, portanto, que embora questes de paternidade e outras relativas sade reprodutiva sejam consideradas muito importantes quanto se trata da ateno sade da mulher, elas parecem se ater, para o imaginrio profissional, ainda como questes em que as mulheres que deveriam se envolver e, pois, responder. Isto representa a reproduo da mais pura viso tradicional das relaes de gnero em que todas as problemticas de planejamento familiar e at mesmo as da responsabilidade paterna passam a ser atribuies da mulher, devendo esta interar-se dessas questes e convencer seu parceiro no s acerca do que ela deseja, mas sobretudo, do que os profissionais acham correto.A mulher se v investida assim da representante da ordem mdica junto famlia.

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e) Necessidades de Sade Relacionadas Subjetividade, s Emoes e Sade Mental

A expresso das dimenses emocionais dos usurios atendidos no Centro de Sade da Barra Funda foi considerada de forma pouco ampliada nos atendimentos observados. Na maioria das consultas a temtica da sade mental no foi explorada, com os profissionais procurando lidar com as necessidades e demandas dos homens o mais objetivamente possvel. Nos atendimentos clnicos de seguimento e demanda espontnea, esta uma necessidade pouco percebida ou, quando mencionada, os profissionais passam pela questo rpida e superficialmente. J nas aes da sade mental a questo mereceu um destaque maior, com mais investimento da parte do mdico. As questes da esfera da subjetividade e das emoes foram salientadas pelos usurios em dois atendimentos clnicos especficos. No entanto, em nenhuma deles o profissional reconheceu tais assuntos como algo de maior importncia para a assistncia prestada. Em uma das consultas, a referncia a sentimentos de tristeza, solido e depresso serviu apenas para que a mdica buscasse algumas informaes sobre como tais sentimentos estariam interferindo na vida cotidiana do usurio (trabalho, lazer, sono). E imediatamente ela passou para o exame fsico do paciente, sem voltar a tocar no assunto novamente at o fim da consulta. No outro atendimento, o usurio interroga a enfermeira acerca da possibilidade de seus sintomas digestivos estarem sendo desencadeados por um pouco de nervoso. A resposta dada pela profissional que o atende curta e rpida: Com certeza. O nervoso faz isso mesmo. Ataca o estmago facinho. E logo continua sua consulta, valorizando os seus hbitos alimentares, sem aprofundar no tema do nervosismo. Em outro momento da consulta, quando a enfermeira questiona sobre o sono, o usurio refere ter dificuldades, afirmando que, algumas vezes, acorda no meio da noite e no consegue mais dormir. Ao perguntar se no seria

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necessrio o uso de algum calmante para dormir melhor, a enfermeira no questiona quaisquer possibilidades para sua dificuldade de dormir e pede que ele observe o seu sono para obter uma definio mais clara posteriormente. Se nas consultas clnicas as subjetividades no so reconhecidas, no atendimento de sade mental a medicalizao constitui a proposta mais efetiva no lidar com as questes de ansiedade e depresso. Na consulta psiquitrica, mencionada anteriormente a propsito dos procedimentos adotados no atendimento, a mdica reafirma a todo instante a necessidade da medicao para atenuar as necessidades sentidas pelo usurio.

Mdica: Tem soluo. Tm outros remdios que d para usar. Pelo que eu estou vendo aqui, foi s a Amipritlina que o senhor estava tomando.

Por sua vez, o usurio a todo instante demonstra um grande sofrimento psquico, exteriorizado, principalmente, em suas queixas sexuais e na crise de choro que apresenta durante a consulta. Para todas as manifestaes e demandas do paciente, a mdica apresenta como soluo um novo remdio, que ainda no tivesse sido usado por ele. Nessa consulta, o usurio faz uma srie de questionamentos sobre o seu problema de sade e refere uma grande dificuldade para compreender como tal situao aconteceu em sua vida. Para tanto, reafirma seus sintomas, solicita exames, pois quer entender o que se passa com ele. A mdica apenas tenta explicar que as doenas acontecem e que, no caso dele, no existem exames para detectar as causas, justificando os problemas psquicos por alteraes ocorridas no crebro. O reforo na medicalizao se mantm durante todo o processo de consulta, mesmo quando o paciente afirma que o uso do medicamento no tem proporcionado melhora em seu quadro. A mdica parece no escutar o que o paciente fala, pois retoma imediatamente a possibilidade de melhora com a medicao. Em toda a consulta no se discutiu nenhuma alternativa para lidar com o sofrimento do usurio.

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Alternativas para lidar com questes que remetem para o cuidado de sade mental s foram oferecidas no atendimento do servio social usuria travesti. Nesse caso, a profissional sugere a possibilidade de acompanhamento de psicoterapia, como recurso para a usuria vivenciar melhor as suas emoes e, com isso, enfrentar as situaes de discriminao que afirma sofrer. O assunto surge quando Bruna, a travesti, fala de algumas dessas discriminaes. De reconhecida importncia no terreno dos cuidados em sade mental, o alcoolismo foi uma outra questo bastante citada nas consultas observadas. Vrios usurios relataram o uso de lcool em algum momento da vida. Uns referiam seu uso de forma rotineira e intensa, outros afirmavam o uso de forma eventual e, havia, ainda, aqueles que no estavam mais fazendo uso, embora dissessem j ter feito uso de forma exagerada. Na maioria das vezes, o relato era feito independentemente do profissional solicitar alguma informao a respeito, como demonstra o excerto abaixo, com a fala de um usurio portador de diabetes e que havia se tratado de tuberculose em hospital de Campos do Jordo.
Usurio: No quero morrer disso no, dizem que morre cedo. Essa doena..., bebida alcolica tambm..., muito lcool. Mdica: O senhor est bebendo muito? Usurio: Tambm naquele hospital ali, lcool todo dia. Mdica: O senhor no pode beber no! Vai piorar mais ainda a diabete do senhor. Usurio: Estou tentando parar com isso. Vou parar com isso a de uma vez. Mdica: O senhor est bebendo todo dia? Usurio: Consumi uns dois lcool um desses dias a. Mdica: O senhor bebe quanto por dia? Usurio: Sbado, domingo. Um litro, dois litros. Mdica: Mentira! muita coisa, n? Usurio: Nesse hospital a muito lcool.

Contudo, os profissionais valorizavam, principalmente, o aspecto moral do uso do lcool ou, ento, chamavam a ateno dos usurios para os efeitos potencializadores que o seu uso provoca no processo de desenvolvimento das patologias que os levam a procurar o servio. Nesse sentido, reforam muito mais, por exemplo, os riscos para os cuidados com a

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diabetes e os perigos da associao do lcool com determinados medicamentos, ou discutem os significados econmicos do uso de bebidas alcolicas na vida do usurio. Uma proposta de interveno especfica parece no fazer parte do processo de cuidados de sade. Em vez disso, a ateno direcionada mais para os aspectos que relacionam o lcool com os problemas restritos ao corpo em sua dimenso mais fsica.

f) Necessidades de Sade Relacionadas Vida Familiar e Domstica

Este tambm um tema raramente abordado nas consultas. De uma maneira geral, nem os profissionais perguntam sobre a vida em famlia e o ambiente domstico, nem os usurios trazem questionamentos acerca do modo de vida em seus espaos privados e pouco consideram acerca da possibilidade de tais aspectos influenciarem na sade. Devemos recordar que, em um dos servios pesquisados, muitos usurios so pessoas que vivem em situao de rua, no contando com nenhum ncleo familiar, nem mesmo dispondo de um espao que possa ser considerado como sendo a sua casa. No entanto, em certas situaes percebemos a importncia do ambiente domstico e da vivncia familiar para a satisfao das necessidades de sade dos homens. Em algumas consultas observadas, por exemplo, chamou a ateno a maneira como a participao de familiares do sexo feminino era enfatizada como fator efetivo no cuidado com a sade dos homens da famlia. Ora o profissional, ora o paciente reforavam certa responsabilidade de filhas, esposas e mes para a conduo, ou no, do cuidado da sade usurio. Numa consulta de enfermagem a um senhor diabtico com dificuldade para fazer a aplicao diria da insulina, os profissionais o questionaram se, por acaso, sua filha ou outro parente no poderia aprender a aplic-la. Ele afirmou que ningum tinha tempo, pois todos trabalhavam. Em uma

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outra situao, o usurio justificava sua dificuldade em procurar cuidados mdicos devido falta de algum (no caso, de uma mulher) para auxili-lo.
Usurio: O negcio o seguinte. Eu moro sozinho, e Deus, n? Nunca casei. Mulher bom, mas ela pra l e eu pra c. Nem todas, mas algumas... Mdica: Entendi... Usurio: A a semana passada... Foi na tera-feira, eu passei mal. A eu fiquei trs dias dentro de casa, sem poder sair pra..., s pra ir no banheiro. Eu tinha que ir se arrastando pra ir no banheiro. Trs dias sem comer nada. Mdica: O que o senhor teve? Usurio: Oh! Muita fraqueza, dor nas pernas. Olha que eu no agentava nem levantar. Falta de ar, tontura, essas coisas a. Eu no fui no mdico. No fui tambm porque eu no tinha condies de ir sozinho. Se tivesse uma pessoa pra me levar, a tudo bem.

O papel das mulheres nos cuidados dos usurios foi referido em diversas ocasies. H relatos em que a mulher foi a responsvel pela marcao da consulta do usurio. Em uma outra ocasio, o usurio refere as atribuies de sua esposa no manuseio da alimentao da casa, ficando, pois, incumbida das mudanas em sua dieta e em seus hbitos alimentares. Uma situao especial foi percebida quando o usurio conta a importncia de sua me no controle de sua hipertenso, valorizao reforada pelo mdico, em virtude de ela ser uma profissional da rea de sade.
M: E a presso, como que t ficando? R: Eu no andei medindo, porque eu t trampando muito, no t dando tempo. Eu chego em casa s 7 e j saio s 8 para trabalhar noite. E a eu chego, minha me j est dormindo e eu no vou acordar ela pra... No t dando muito tempo. M: Mas no geral, quanto estava medindo, como estava ficando? R: Ela falou que estava boa. Eu no perguntei quanto que era. Ela falou t um pouquinho alta ainda, hein. No meu caso mesmo, se minha me no puxasse meu saco para eu vir aqui, eu nem... M: Eu sei que voc no ia vir. R: que a minha me enche meu saco mesmo. M: Ainda bem que voc tem ela. D graas a Deus, porque, se sua me no fosse auxiliar de enfermagem, tava ferrado, voc ia descobrir depois que voc estava... (...) M: E continua controlando a presso. S que me traz anotado, t?! V se a sua me pode trazer isso anotado num papelzinho. E eu vou te dar um remdio que se chama Enalapril. Voc est tomando Hidroclorotiazida? R: Tipo assim, eu tomo o que eu tomo mesmo e falo para minha me medir, caso continuar alto eu tomo o outro? M: Vamos combinar assim... Eu vou deixar esse remdio aqui para voc. Como voc est usando irregular, vamos comear a usar regular, pelo menos

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uma semana. Voc toma todo dia. E esse aqui voc no toma por enquanto. A vai medindo com tua me. Se a presso se comportar normal s com esse, mantm s ele. Se ela no se comportar normal, voc pega esse segundo e

comea a tomar.

No entanto, tambm se observou uma situao em que o usurio manifestou grande interesse e preocupao com a sade da esposa, assumindo uma postura atenciosa e cuidadora de sua companheira. Ela havia sido atendida anteriormente pela enfermeira e, durante o seu atendimento, o usurio procurou se inteirar como se deu a consulta da mulher, se ela tinha lhe relatado os seus problemas e demonstrou preocupao com a sua alimentao, sua medicao e com o seu trabalho. Em vrios momentos, mudava a discusso sobre os cuidados com a sua prpria sade para falar da companheira, contando como faz para cuidar dela.

Usurio: Deixa eu s te perguntar uma coisa. A Regina falou sobre o problema dela... Que ela est com uma gastrite. A gastrite dela est avanando. Enfermeira: Eu falei tudo isso com ela. Usurio: Eu falei... Que era para pedir pra voc ver se no seria possvel a gente fazer um exame de endoscopia nela. Se caso fosse possvel. Enfermeira: No, vamos fazer tudo. Ento, assim, eu falei pra Regina, ela vai ter que marcar agora pra janeiro o retorno dela. A ela vindo... A gente j vai passar todos os casos pro mdico, a gente j vai fazer toda aquela rotina de exame do ms. E a ela segue fazendo o tratamento dela. Tomando medicamento como tem que tomar. Usurio: Outra coisa. Teimosa pra tomar suco de laranja. Ana, o suco de laranja, nesse caso, pra ela prejudicial, por causa do cido, no ? Enfermeira: No, ela deve tomar. Mas no s ele. Tem que tomar outros sucos tambm. Usurio: Ela toma puro. Sem acar, sem nada. Eu quero morrer. Porque eu no resistiria, eu no agento. Eu j tive problema...

E existe uma dificuldade dos profissionais abordarem as relaes familiares quando se trata de usurios do sexo masculino. Essa dificuldade torna-se mais emblemtica quando o usurio atendido um indivduo pertencente a grupos excludos socialmente. Nesse caso, as vivncias e conflitos familiares/conjugais no so questionados e, quando referidos pelos usurios, no so valorizados. Em um atendimento de enfermagem, por exemplo, uma travesti sugere ter vivido situaes de violncia praticada pelo parceiro. A postura da auxiliar foi de

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total desconsiderao ao relato da usuria. Na consulta, a travesti toca no assunto por diversas vezes e a auxiliar age como se o assunto no lhe dissesse respeito, nem merecesse algum tipo de acolhimento do servio. Deve-se destacar que o servio em questo uma referncia para o atendimento de mulheres que vivenciam situaes de violncia conjugal, tendo sido, inclusive, objeto de observao nesta pesquisa o atendimento e acolhimento oferecido a uma de suas usurias.
Enfermagem: Bruna, aonde que voc est agora? Usuria: Ento, eu estava morando com esse marido que eu tive, entendeu? Estava morando na rua. S que ele uma pessoa... uma pessoa boa, entendeu? Mas quando ele bebe, ele se transforma. Fica horrvel. No d nem para... Nem mesmo se voc no fazer nada com ele. Ele j doente, cime doentio, sabe? No sei, porque ele nunca teve um travesti junto com ele, entendeu? E parece que isso deixa ele meio perturbado, quando ele bebe. Mas no fundo, ele tem recuperao, t? Ele precisa de... ou ir para um psiquiatra, psiclogo, sei l, entendeu? Enfermagem: T, e onde voc est agora?

As Questes de Gnero e suas Articulaes com os Problemas mais Recorrentes

possvel reconhecer em vrias consultas concepes de cuidado da sade que podem ser caracterizadas em uma perspectiva de gnero. Em alguns atendimentos foram feitas referncias diretas de percepes nesse sentido. So relatos que revelam como profissionais e usurios representam o que ser homem ou ser mulher, reproduzindo tais representaes no processo de lidar e operar os cuidados em sade. Percebemos que os profissionais se sentem despreparados e com dificuldades para lidar com questes diversas como, por exemplo, a sexualidade. A situao torna-se ainda mais complicada quando esto em questo sexualidades marginalizadas, como a dos travestis. Muitos profissionais no sabem como agir ou abordar os indivduos que tm uma identidade de gnero diferente daquela reconhecida por sua constituio biolgica. No atendimento

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travesti, por exemplo, a auxiliar de enfermagem, em vrios momentos, referiu-se a ela pelo nome de registro (sua identidade masculina), tratando-a por ele. Tal situao pde ser percebida desde o incio do processo de atendimento a Bruna (a travesti). Ao cham-la para o atendimento, a auxiliar leu na porta da central de enfermagem o nome que constava em sua ficha, sem se dar conta de quem efetivamente iria atender. Portanto, chamava Bruna pelo nome que constava em sua identidade (Leonardo). Bruna demorou a atender o chamado, parecendo no se reconhecer no nome que ouvia. Aps a auxiliar insistir, Bruna finalmente se deu conta do chamado e respondeu, aparecendo porta da sala. Mas a situao causou certo alvoroo entre os outros usurios que esperavam por seu atendimento no ptio, provocando risos e comentrios sobre Bruna. J no consultrio os comentrios feitos pela auxiliar seguiam no sentido de continuar ignorando sua identidade feminina, e ela continuou tratando a travesti como ele.

Enfermagem: Voc no lembra o nome dos seus documentos? Usuria: No lembro mesmo... (O nmero...). Enfermagem: Se voc lembrasse, ia facilitar muito. Usuria: Eu sei disso... Enfermagem: por isso que aqui tem que ter uma ficha escrita. Usuria: Pior que a minha me tambm no tem nem guardado. Enfermagem: Que a dele no d pra colocar [profissional fala com pesquisador, referindo-se usuria]. Se tivesse a ficha escrita aqui... Usuria: Vem c, , deixa eu perguntar... Enfermagem: ...com CPF, RG, nome da me, tudo, ia facilitar muito pra ele. Por que... No lembra. Se tivesse aqui ia ajudar bastante.

Da parte dos usurios, as referncias s questes de gnero tambm foram emblemticas, inclusive, quando o assunto tratado era a sexualidade. O reconhecimento de um problema na vivncia da sexualidade parece trazer questionamentos e conflitos que remetem para a possibilidade de se colocar em dvida a identidade de gnero. Na consulta de sade mental referida anteriormente, por exemplo, o usurio reclamava que o uso da medicao antidepressiva havia provocado diminuio do desejo sexual. Dizia que j tinha solicitado a

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mudana da medicao para um outro mdico, pois no queria continuar dessa maneira. Para ele era prefervel ficar sem a medicao a se ver transformado em uma mulher. Estas situaes relacionadas sexualidade, assim como todas as outras que, ao longo deste captulo, estiveram associadas aos cuidados da sade na perspectiva de gnero os ambientes onde se realizam as consultas; a comunicao entre profissionais e usurios; os procedimentos adotados nos atendimentos; a considerao dos problemas e as necessidades referidas nas consultas (quanto ao cuidado com o corpo, ao uso e acesso dos servios; ao trabalho e vida em comunidade; subjetividade e s emoes) revelam claramente um cenrio que demanda a qualificao dos profissionais, no sentido de que eles possam responder s necessidades dos usurios, acolhendo-os satisfatoriamente, inclusive, na considerao do que os caracteriza enquanto homens ou mulheres. Outras questes tambm invisveis quando o usurio homem so as relacionadas s emoes e subjetividade, assim como as de sade reprodutiva. Pode-se constatar com isso, que tambm para os profissionais de sade, emoes ou aspectos de sofrimento mental no caberia para homens, reiterando a frmula nervoso assunto de mulher, ou ainda reproduo seria assunto de mulher. Negando, desse modo, a abordagem direta do aspecto relacional das situaes afetivo-sexuais entre homens e mulheres ou quaisquer parceiros ntimos, mas necessitando que os relacionamentos sejam trabalhados para cumprir os projetos teraputicos e sobretudo preventivos, os profissionais esperam que na abordagem de apenas um dos parceiros, quase sempre a mulher, a relao possa ser trabalhada, repassando a esta sua tarefa. Nisso reproduzem, mesmo sem conscientemente perceberem, as relaes tradicionais de gnero e suas hierarquias internas. De outro lado, por deixarem escapar momentos preciosos de trabalharem a equidade de gnero, tambm perdem as oportunidades de aprimorarem a preveno e a promoo em sade, ao sistematicamente afastarem os homens de uma atribuio de cuidador.

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CONSIDERAES FINAIS

Neste trabalho tratamos das relaes entre o exerccio da masculinidade e as prticas de cuidados de sade. Partamos da tese de que a naturalizao das construes sociais das masculinidades cria dificuldades para a percepo da presena dos homens nos servios de sade, como tambm no permite que se reconheam satisfatoriamente suas especficas e determinadas necessidades. Procuramos discutir como os sentidos atribudos por profissionais e usurios idia de ser homem ou ser mulher definem as prticas de cuidado em sade. Analisamos como os homens usam os servios de ateno primria e como nos servios suas demandas e necessidades emergem e podem, ou no, ser acolhidas. O estudo foi realizado em dois centros de sade-escola que tm entre suas prioridades a pesquisa e o desenvolvimento de tecnologias inovadoras em ateno primria. H uma diversidade de significados nos modelos de masculinidade concebidos por profissionais e homens usurios. Percebemos que os padres pautados no determinismo biolgico ainda provocam repercusses que influenciam no modo como os comportamentos dos seres humanos so considerados. A estrutura corporal o motor utilizado para movimentar tais vertentes essencialistas. Desse modo, os homens so valorizados por sua virilidade e fora fsica, que os potencializa naturalmente enquanto sujeitos com habilidades e capacidades diferenciadas. Por outro lado, devem ser destacados os incmodos provocados pelos processos de transformaes que vm ocorrendo mais recentemente nas relaes sociais de gnero. Notamos que tais incmodos so considerados para afirmar uma perda de espao dos homens

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que os expe a dilemas, conflitos e inseguranas, apontando caminhos que conduzem a uma crise que confronta o modelo hegemnico de masculinidade. Diante da diversidade de padres de masculinidade assinalados pelos sujeitos pesquisados, as prticas de cuidados de sade vivenciadas pelos homens so bastante problemticas. Para profissionais e usurios, a presso social para o cumprimento de determinados papis por parte dos homens em geral, relacionada s posturas e atitudes que cada qual assume individualmente, contrape-se a qualquer possibilidade de se perceberem com algum tipo de necessidade de sade. Ou seja, para demonstrar poder e dominao, os homens negam necessidades e vulnerabilidades. Alguns entrevistados consideram machistas os homens que negam a possibilidade de ficar doente e no admitem o uso de servios de sade. Ao se referirem ao machismo, tratavam-no como algo desvalorizado socialmente e que, portanto, no devem e nem querem adotar. Contudo, outros pesquisados ressaltam que a expresso das necessidades pe em xeque a autonomia e a independncia dos homens. Ao expor fragilidades e vulnerabilidades, os homens correm riscos de se tornar dependentes e fracos, caractersticas associadas ao feminino. Diante dessa situao contraditria, quando se trata de pensar o adoecimento, os homens parecem no encontrar um lugar com o qual possam se identificar. No podem se apresentar frgeis, nem podem adotar posturas viris que remontam ao machismo. Vem-se diante de um dilema, que pode assumir tantas e to diversas propores quanto so as possibilidades de existncia de modelos de masculinidade confrontados com as necessidades de sade do homem. No limite, o momento confirma uma crise da masculinidade hegemnica.

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No obstante, os homens esto presentes nos servios de ateno primria. Mas existem barreiras que dificultam a percepo de suas demandas e necessidades no uso e acesso aos servios. Com isso suas necessidades no so acolhidas, no so incorporadas nas prticas de sade efetivadas. H dificuldades relacionadas aos padres de masculinidade construdos pelos homens, que no se identificam com o modo de operao dos servios. Por outro lado, os modelos de organizao dos servios contribuem para a invisibilidade e no reconhecimento das necessidades de sade dos homens. Desse modo, os homens, na qualidade de consumidores de servios de sade, e os profissionais, enquanto operadores do modelo de servio oferecido, estabelecem vnculos que se tornam problemticos. As dificuldades so percebidas em diferentes aspectos. Primeiramente, a interao entre profissionais e homens-usurios est centrada em uma relao comunicacional regida pela normatividade biomdica. Observamos que a comunicao se d apenas por meio de procedimentos tcnicos e perguntas que auxiliem na triagem de riscos e na deteco de sintomas e sinais que levaram o homem at o servio. Tal modelo de comunicao no facilita a possibilidade de emergncia de determinadas necessidades que remetem para as questes prticas da vida, entre as quais aquelas relacionadas s questes de gnero. Profissionais e usurios compreendem as prticas de sade focalizadas no modelo da medicalizao e da doena. A solicitao de exames e a prescrio de tratamentos medicamentosos ou cirrgicos so argumentaes recorrentes no lidar com situaes que, na verdade, remetem para o mundo da subjetividade. Portanto, no so acolhidos adequadamente os sofrimentos que esto colocados no mundo da vida. Quanto s necessidades, nas consultas observadas percebemos referncias a diversas questes que podem ser categorizadas como necessidades relacionadas ao cuidado do corpo; ao trabalho; sexualidade e reproduo; subjetividade, s emoes, vida domstica. No entanto, percebem-se invisibilidades nas possveis respostas a determinados carecimentos,

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especialmente, em relao queles que expressam maiores conflitos, como as situaes afetivo-sexuais. Ao no considerar tais situaes, so reproduzidas as relaes tradicionais de gnero, deixando-se escapar oportunidades para se trabalhar a eqidade de gnero. Como lidar com tais situaes de invisibilidade? Como trabalhar as desigualdades e dificuldades dos homens nos servios de ateno primria? Considerando o olhar e o conceito de gnero na definio das necessidades de sade dos homens, pode ser vivel a criao de recursos tecnolgicos reabilitadores dos direitos sociais nas aes de produo dos cuidados integrais voltados promoo e preveno da sade masculina. Esses cuidados podem ser especialmente observados nos servios de ateno primria. Tais servios podem ser compreendidos como recurso tecnolgico para corrigir desigualdades de gnero, o que equivale a afirmar a possibilidade de realizao de inovao tecnolgica (de gnero e de direitos) na ateno primria.

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