Definicion y criterios medicos de muerte. Una mirada bioetica.

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Definicin y criterios mdicos de muerte: una mirada biotica. Autora: Dra. Elisa Antonia Dibarbora Licenciada y profesora de Filosofa. Doctora por la Universidad Nacional de Rosario, mencin en biotica. Prof. Adj. de la Facultad de Derecho de la UNR. Investigadora categora C independiente del Consejo de Investigaciones de la UNR. Palabras clave: muerte, muerte enceflica, biotica Key words: death, Brain death, bioethics Resumen Los avances en biotecnologa hacen posible extender indefinidamente el momento de la muerte. La muerte no siempre es un punto final, a veces se transforma en un proceso interminable que podemos manejar a voluntad. Haremos un breve recorrido sobre las diversas maneras de definir, desde el punto de vista biolgico, el fin de la vida humana y luego veremos la definicin de muerte enceflica dada por el Comit Ad Hoc de la Escuela de Medicina de Harvard en 1968, que equipara la muerte enceflica con el estado de coma irreversible. Veremos algunas consideraciones que desde hace 40 aos han surgido no slo desde la comunidad mdica sino tambin de las personas involucradas con los pacientes con enfermedad terminal. Resaltaremos la necesidad de considerar todas las dimensiones, no slo la biolgica, al momento de reflexionar sobre la muerte. Abstract The biotechnologies advances make it possible to extend indefinitely the moment of death. Death is not always a final point, sometimes it transforms in an endless process that we can manipulate. We are going to make a short stop in the different ways of definitions, from the biological point of view, of the end of the human life, and then we will view the 1968 Committee Ad Hoc of the Harvard medical school encephalic death definition, that compares the encephalic death with the irreversible coma. We will view some considerations that from 40 years had arisen not only from the medical community also from the people involved with terminal illness patients. It necessary to enhance that we need to consider all the dimensions, not only the biological features, at once to think about on death. Breve resea histrica Comenzaremos haciendo una reflexin sobre la historia de cmo se fue transformando el concepto de muerte. Dicho proceso se produce paralelamente a una evolucin de la ciencia y la tecnologa en relacin al estudio del cuerpo humano. En pocas primitivas los nicos signos que se tomaban en cuenta eran la rigidez, el enfriamiento y la putrefaccin. En el siglo V a.C. Hipcrates tambin debe conformarse con el aspecto puramente exterior, y realiza un estudio sobre las modificaciones de la cara de los seres humanos cuya existencia biolgica ha concluido. La poca medieval no produce ningn aporte al tema como consecuencia de la imposibilidad de realizar una bsqueda de las causas de la muerte, ya que la Inquisicin prohiba todos los estudios del cuerpo humano incluso de cadveres. Es en la edad moderna donde comienza el camino que recorreremos hasta nuestros das. William Harvey, a comienzos del siglo XVII, investiga la circulacin sangunea y prueba que la muerte est determinada por el cese de los latidos del corazn y la desaparicin del pulso. A partir de ese momento, se desarroll la concepcin del corazn como el rgano fundamental en el funcionamiento del cuerpo humano. Aparece entonces, por primera vez en la historia, el criterio de muerte biolgica basado en el paro cardiorrespiratorio que fue considerado como el mtodo tradicional durante siglos. Resulta interesante mencionar los acontecimientos relacionados con la salud pblica de los siglos XVIII y XIX como impulsores de un mayor cuidado en el procedimiento de determinacin de la muerte. Las grandes epidemias que azotaron a Europa y Amrica en ese perodo histrico exigan a los mdicos enterramientos masivos, y a veces apresurados, con la finalidad de controlar las enfermedades. Como consecuencia, se generaliza en la poblacin un miedo, pocas veces justificado, a ser enterrado vivo. Proliferan los inventores de mecanismos para poder abrir el atad en casos de error en la determinacin de la muerte. La literatura de la poca tambin se hace eco de este sentir popular y el escritor Edgar

Alan Poe conmovi al pblico con su cuento Enterramiento Prematuro. Friedrich Chopin expres su deseo para despus de muerto de que le sacaran el corazn para estar seguro de no ser enterrado vivo. Esta desconfianza, no slo se dio a nivel del pblico en general, sino que tambin alcanz a la comunidad mdica. Los galenos de la poca agudizaron su ingenio y aparecieron varios trabajos que cuestionaban la validez de la determinacin de la muerte por el paro cardiorrespiratorio. En 1740 Jean Jacques Winslow present su tesis de que la putrefaccin es la nica prueba segura de la muerte. Como consecuencia de esta inseguridad en el diagnstico de la muerte, en algunos pases se estableci un lapso de tiempo, que generalmente era de veinticuatro horas, durante el cual se velaba al fallecido antes de darle sepultura. A finales del siglo XVII, en Alemania e Italia, se establecieron cmaras mortuorias de espera donde el presunto muerto, permaneca hasta la aparicin de los signos cadavricos, que demostraban irrefutablemente la muerte. Esto origin una tradicin mantenida hasta nuestros das.(1) Otro valiossimo aporte a la ciencia fue hecho por Javier Bichat (1771 1862) quien elabor la siguiente definicin de muerte: La detencin funcional del sistema nervioso, de la circulacin, de la respiracin y de la temperatura corporal. Es realmente novedoso para la poca, vincular el sistema nervioso con la muerte y constituye el antecedente histrico ms relacionado con los actuales criterios de Harvard, que desarrollaremos ms adelante. La ltima contribucin del siglo XIX al tema que nos preocupa fue hecha por Ren Laennec que invent el estetoscopio. Con la introduccin de este instrumento en la prctica cotidiana para evaluar la funcin cardaca y respiratoria se volvi a tener confianza en el criterio de Cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias como diagnstico de muerte. Definicin y criterios actuales de muerte El ltimo y gran cambio, que perdura en nuestros das, tiene su punto de partida en la segunda mitad del siglo XX, cuando comenz un desarrollo cientfico - tecnolgico nunca visto ni imaginado hasta entonces. Su repercusin inmediata en la prctica mdica fue el surgimiento de una nueva especialidad: la terapia intensiva, cuyo objetivo era, y sigue siendo, responder a las necesidades de los pacientes en estado crtico y en peligro de muerte inminente. Estos progresos en biotecnologa permitieron sustituir funciones orgnicas que hasta ese entonces eran consideradas vitales. El trabajo del corazn se suple con tcnicas de resucitacin, la funcin respiratoria natural se reemplaza por sistemas de ventilacin mecnica. Este adelanto de la medicina llev al mdico a enfrentar un estado clnico, difcil de imaginar pocos aos atrs, en el que los enfermos perdan sus funciones integradas en el encfalo, mientras otros rganos del cuerpo mantenan su integridad. Surga as la pregunta: Estos enfermos en los que se asociaba un encfalo muerto con un cuerpo vivo, estaban vivos o muertos?(2) En base a estudios realizados principalmente en Francia en los que se comprob en numerosas oportunidades la inactividad cerebral a pesar de mantenerse por medios externos las funciones cardiorrespiratorias; se produjo el giro definitivo en la evolucin del concepto de muerte hacia su actual formulacin fundada en la ausencia irreversible de las funciones integradas en el encfalo. La muerte en el hospital ya no supone la ocasin de una ceremonia ritual que el moribundo preside en el centro de la asamblea de su parientes y amigos, y que hemos evocado muchas veces. La muerte es un fenmeno tcnico conseguido por el cese de los cuidados, es decir, de manera ms o menos confesada, por una decisin del mdico y de su equipo.(3) Finalmente en 1968 surge - como consecuencia de los prolongados estados de coma producto de la creciente utilizacin de alta complejidad tecnolgica en las unidades de terapia intensiva (UTI) y los problemas concernientes a las recientes intervenciones de trasplantes de rganos - la nueva definicin de muerte enceflica propuesta por el Informe del Comit Ad Hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. El progreso esencial de este documento fue equiparar el coma irreversible a la muerte. Sus cuatro puntos centrales han sido el fundamento de todos los criterios adoptados desde entonces por la comunidad mdica mundial. Ellos son: Ausencia de respuesta y recepcin (el paciente muestra nula respuesta a estmulos externos y no responde a estmulos dolorosos) Ausencia de movimientos respiratorios (incluyendo ausencia de respiracin espontnea con apnea mayor de tres minutos) Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular aun con golpe o giro o introduccin de agua helada en el odo, ausencia de reflejos osteotendinosos.

Repeticin de todos estos tests a las 24 horas, comprobando que no haya variacin. En nuestro pas Argentina el Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante - INCUCAI - autoridad nacional responsable de los trasplantes de rganos, hace referencia al criterio de muerte adoptado, en el artculo 23 de la ley N 24.193 de trasplantes de rganos y material anatmico humano, donde nos habla de estos puntos en los siguientes trminos: Articulo 23- El fallecimiento de una persona se considerar tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que debern persistir ininterrumpidamente seis (6) horas despus de su constatacin conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con prdida absoluta de conciencia; b) Ausencia de respiracin espontnea; c) Ausencia de reflejos ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas; d) Inactividad enceflica corroborada por medios tcnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Accin Social con el asesoramiento del INCUCAI. La verificacin de los signos referidos en el inciso d) no ser necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio total e irreversible. Consideraciones bioticas Consideramos que la mayor dificultad al abordar esta cuestin se da respecto a lo que tanto cultural, filosfica y psicolgicamente, entre otras razones, representa el tema de la muerte, como as tambin lo arraigado que estuvo histricamente el criterio de paro cardiorrespiratorio. Durante siglos, el corazn fue considerado el rgano central de un ser humano, de l dependa la vida y la muerte del organismo. Por eso se identificaba el momento final de la vida con la ausencia del latido cardaco. Los nuevos criterios de muerte basados en el Informe de Harvard alteran la sensibilidad de los allegados de una persona a la que dan por muerta pero no parece muerta, ellos ven un cadver caliente y que respira. Es que, a decir verdad, el proceso de aceptacin social de una definicin de muerte consensuada por la comunidad mdica para fines exclusivamente mdicos (trasplante de rganos y limitacin teraputica), por ms estricta que sea desde el punto de vista cientfico y por ms altruista que sea su finalidad no resuelve el problema existencial y moral del fin de una vida humana. Si una palabra es ampliamente usada como lo es la palabra , es importante que cualquier definicin legal de ella no introduzca cambios significativos en el uso habitual de la palabra. De otra manera, existir una extendida confusin acerca del uso apropiado del trmino (1) Por otro lado, una cuestin de capital importancia respecto a la esfera social que involucra la muerte de una persona, sigue siendo que su real y efectiva confirmacin est dada por el enterramiento del cuerpo. Toda esta compleja situacin que se genera en la prctica ha llevado Amir Halevy y Baruch Brody a obviar la discusin sobre cundo ocurre la muerte y proponer en cambio una respuesta para cada una de las tres preguntas centrales: 1- cundo se puede suspender el tratamiento del paciente, 2- cundo pueden extraerse los rganos para trasplante y 3- cundo es posible el enterramiento del cuerpo. Respuestas: Para estos autores, los mdicos debieran estar autorizados a suspender unilateralmente el tratamiento ante la prdida irreversible de la conciencia, situacin discutible porque margina al paciente o a su representante en la determinacin de la futilidad de una accin mdica, y la ablacin podra efectuarse cuando se cumplan los criterios clnicos hoy vigentes de muerte enceflica. La tercer pregunta es la que tiene acuerdo unnime: para enterrar el cuerpo es condicin necesaria el paro cardaco. (2) Despus de estas aclaraciones parecera que todo est resuelto, pero en realidad, el acontecimiento que supone morir no se agota en una buena definicin desde el punto de vista mdico o legal, ya que es una experiencia en la que est en juego lo ms ntimo de la esencia humana. Conclusiones Desde el punto de vista mdico podemos definir a la muerte humana como: La prdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia que proveen los atributos esenciales del ser humano y que integran el funcionamiento del organismo como un todo.(3)

Debemos aceptar que se trata de una definicin convencional, que se halla expuesta a confusin y desconfianza por parte de una sociedad que todava no se acostumbra al nuevo significado de lo que tradicionalmente se entenda por muerte (paro cardio respiratorio). Admitamos, sin embargo, que lo primordial de un ser humano, de una persona como tal, y cuya ausencia determina su muerte, no se halla en ningn rgano que pueda ser reemplazado por otro similar (Ej.: trasplante) o sustituido por un artefacto producto de la tecnologa, que realice la misma tarea (Ej.: corazn artificial). Es, en trminos generales, la tarea del cerebro, - de coordinar la actividad de todo el organismo-, la que me identifica como la persona que soy. Se pueden sustituir muchas funciones con biotecnologa pero la conciencia no, su ausencia hace perder lo que representa el organismo como un todo integrado. Con asistencia respiratoria externa, con un corazn trasplantado puedo seguir teniendo recuerdos, deseos, afectos, pensamientos, creencias que me identificaron siempre como lo que soy y la muerte enceflica representa el fin de todo eso. El problema reside en utilizar el trmino muerte para designar el cumplimiento de requisitos preestablecidos con fines estrictamente ligados al cese de las funciones biolgicas y que no contemplan las dimensiones psicolgicas, sociales y culturales entre otras que conlleva el fin de la vida de una persona. Al respecto, el bioeticista espaol Diego Gracia Guilln llega a la siguiente conclusin: que el concepto de muerte natural no existe, que la muerte no es un hecho natural, ya que siempre est mediatizada por la cultura. La muerte es un hecho cultural, humano. Tanto el criterio de muerte cardiopulmonar, como el de muerte cerebral y el de muerte cortical son constructor culturales, convenciones racionales, pero que no pueden identificarse sin ms con el concepto de muerte natural. No hay muerte natural. Toda muerte es cultural. Y los criterios de muerte tambin lo son. Es el hombre quien dice qu es la vida y qu es la muerte.(4) Nos parece esclarecedora la propuesta del Dr. Carlos Gherardi. l considera que, a casi 40 aos de la Declaracin de Harvard, debera reverse el concepto de muerte para los pacientes que cumplen con los criterios all establecidos y sera mejor plantear la situacin de interrupcin de un soporte vital en un cuadro irreversible y no definirla como muerte enceflica. La muerte es la certidumbre mxima de la biologa, pero en los seres humanos es insuficiente para explicar el fin de la vida. No somos nicamente seres vivientes mortales, tampoco dioses. Estar balancendonos en ese frgil puente imaginario entre la finitud real y la trascendencia ideal nos ha llevado a crear la cultura, la ciencia, la religin, la filosofa. En la medida que al pensar la muerte no tengamos en cuenta todas estas dimensiones la tarea no habr sido totalmente cumplida y sus resultados no sern enteramente satisfactorios.
Referencias bibliogrficas:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

MACHADO, Calixto, Una nueva definicin de la muerte humana, Informacin Cientfico- Docente, Instituto de Neurologa y Neurociruga, Ciudad de la Habana, 1994, pg. 12. MACHADO, Calixto, Una nueva, pg. 13. ARIES, P, Historia de la muerte en Occidente, traduccin de F. Carbajo y R. Perrin, Barcelona, ed. El Acantilado, 2000, pg. 85. GERT, B; La muerte, en Perspectivas Bioticas de las Amricas, Bs. As., FLACSO UBA, 1997, nmero 4, pg. 8. GHERARDI, C; Vida y muerte en terapia intensiva. Estrategias para conocer y participar en las decisiones. Buenos Aires, Biblos, 2007, pg. 85-86. Machado, Calixto, Una nueva..., pg. 55. GRACIA, Diego, tica en los confines de la vida, Editorial El Bho, Bogot, 1999, pgina 337.