Ateno Bsica Em 2009 foram capacitados 200 profissionais na rea de sade mental para trabalhar com as Equipes de Sade

da Famlia. A ateno bsica/Sade da Famlia a porta de entrada preferencial de todo o Sistema de Sade

A Poltica Nacional de Sade Mental prope que as prticas de sade mental na ateno bsica/Sade da Famlia substituam o modelo tradicional medicalizante. Por isso, necessria a articulao da rede de cuidados visando a integralidade do indivduo. A ateno bsica/Sade da Famlia a porta de entrada preferencial de todo o Sistema de Sade, inclusive no que diz respeito s necessidades de sade mental dos usurios. Nela, busca-se resgatar a singularidade de cada usurio, o comprometimento com o tratamento. uma aposta no protagonismo do indivduo e nessa situao tenta-se romper com a lgica de que a doena sua identidade e de que a medicao a nica responsvel pela melhora. O trabalho da ateno bsica investir nas potencialidades do ser humano; auxiliar na formao de laos sociais e apostar na fora do territrio como alternativa para a reabilitao social. Dessa forma, h uma convergncia de princpios entre a sade mental e a ateno bsica. Para que a sade mental acontea de fato na ateno bsica necessrio que os princpios do SUS se transformem em prtica cotidiana. Podemos sintetizar como princpios fundamentais da articulao entre sade mental e ateno bsica/Sade da Famlia: promoo da sade; territrio; acolhimento, vnculo e responsabilizao; integralidade; intersetorialidade; multiprofissionalidade; organizao da ateno sade em rede; desinstitucionalizao; reabilitao psicossocial; participao da comunidade; promoo da cidadania dos usurios. Na articulao entre a sade mental e a ateno bsica, o profissional da sade mental participa de reunies de planejamento das equipes de Sade da Famlia (ESF), realiza aes de superviso, discusso de casos, atendimento compartilhado e atendimento especfico, alm de participar das iniciativas de capacitao. Tanto o profissional de sade mental, quanto a equipe se responsabilizam pelos casos, eles promovem discusses conjuntas e intervenes junto s famlias e comunidades. Em 2009 foram capacitados 200 profissionais na rea de sade mental para trabalhar com as ESF.

Uma forma de fazer essa troca por meio dos Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Desde janeiro de 2008, foi regulamentada a formao destas equipes, com recomendao explcita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de sade mental. A mudana do modelo de ateno sade mental dentro do SUS direcionada para a ampliao e qualificao do cuidado nos servios comunitrios, com base no territrio. Trata-se de uma mudana na concepo e na forma de como deve se dar o cuidado: o mais prximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a retomada de sua histria de vida e de seu processo de adoecimento. Aliado a isto adota-se a concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de valorizao da subjetividade, onde os servios de sade possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criao de vnculos. H um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, algumas vezes atuando como entrave adeso a prticas de promoo da sade ou de vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a ateno bsica/Sade da Famlia PNASH PSIQUIATRIA E PROGRAMA DE REESTRUTURAO DA ASSISTNCIA A Poltica Nacional de Sade Mental tem como uma das suas principais diretrizes a reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica, objetivando uma reduo gradual, pactuada e programada dos leitos psiquitricos de baixa qualidade assistencial. Esta reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica acontece ao mesmo tempo em que uma rede de ateno aberta e inserida na comunidade se expande. Ao mesmo tempo em que leitos de baixa qualidade so fechados, um processo responsvel de desinstitucionalizao de pacientes longamente internados passa a ter incio, com a implantao de Residncias Teraputicas e a

incluso de beneficirios no Programa de Volta para Casa. Simultaneamente, uma rede aberta e diversificada de ateno sade mental deve ser implantada, com Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Centros de Convivncia e Cultura, aes de sade mental na ateno bsica e programas de incluso social pelo trabalho. Deste modo, a reduo de leitos psiquitricos no pas segue um determinado ritmo, que deve andar junto com a expanso dos servios comunitrios de ateno sade mental. Esta reduo gradual, pactuada e programada de leitos realizada atravs de 2 mecanismos, simultaneamente: 1 - Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH/Psiquiatria (PT GM 251, de 31 de janeiro de 2002) : este Programa j realizou vistorias em todos os hospitais psiquitricos pblicos e conveniados ao SUS em 2002 e 2003/2004 e 2006/2007. Os resultados dos processos avaliativos indicam os hospitais que apresentam srios problemas na qualidade de assistncia. Os problema mais comuns referem-se ao projeto teraputico dos pacientes e da instituio, aos aspectos gerais da assistncia (longo tempo de permanncia, nmero alto de pacientes longamente internados) e aos aspectos gerais dos pacientes (limpeza, calados e roupas, entre outros). Este instrumento gera uma pontuao que, cruzada com o nmero de leitos do hospital, permite classificar os hospitais psiquitricos em quatro grupos diferenciados: aqueles de boa qualidade de assistncia; os de qualidade suficiente; aqueles que precisam de adequaes e devem sofrer revistoria; e aqueles de baixa qualidade, encaminhados para o descredenciamento pelo Ministrio da Sade, com os cuidados necessrios para evitar desassistncia populao. 2 - Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar no SUS (PRH) PT GM 52, de 20 de janeiro de 2004 - A principal estratgia deste Programa promover a reduo progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro-hospitais ( hospitais com mais de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquitricos). Assim, so componentes fundamentais do programa a reduo do peso assistencial dos hospitais de maior porte, que tendem a apresentar assistncia de baixa ou pssima qualidade, e a pactuao entre os gestores do SUS, os hospitais e as instncias de controle social, da reduo planejada de leitos, evitando a desassistncia. Desta forma, procura-se conduzir o processo de mudana do modelo assistencial de modo a garantir uma transio segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construo simultnea de alternativas de ateno no modelo comunitrio. Para tanto, so definidos no Programa os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo nmero de leitos existentes, contratados pelo SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir no mnimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mnimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no mximo, 120 leitos ao ano. Desta forma, busca-se a reduo progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (at 160 leitos). Como resultado destes mecanismos, foram retirados do sistema nos ltimos anos leitos de pssima qualidade assistencial. O perfil dos hospitais psiquitricos mudou. Se em 2002 apenas 24% dos leitos se localizavam em hospitais de pequeno porte (com at 160 leitos), em 2007, cerca de 44% leitos em psiquiatria encontram-se nestes hospitais.

O ofcio da superviso e sua importncia para a rede de sade mental do SUS Exercido por profissionais de formao terica e prtica diversas, o ofcio da superviso apresenta algumas caractersticas comuns, no entendimento da CNSM, apresentadas a seguir: 1. A superviso deve ser "clnico-institucional", no sentido de que a discusso dos casos clnicos deve sempre levar em conta o contexto institucional, isto , o servio, a rede, a gesto, a poltica pblica. Assim, ao supervisor cabe a complexa tarefa de contextualizar permanentemente a situao clnica, foco do seu trabalho, levando em conta as tenses e a dinmica da rede e do territrio. Em outras palavras: buscando sustentar o dilogo ativo entre a dimenso poltica da clnica e a dimenso clnica da poltica. 2. Escolhido pelo municpio onde se localiza o servio e a rede, espera-se que o supervisor inicie sua tarefa contando com condies propcias de acolhimento pela equipe, de modo a tambm acolh-la em suas dificuldades, tenses internas, sobrecarga, construindo um ambiente de trabalho favorvel. Estudos (em relatrios preliminares) do edital MS/CNPq 2005 vm mostrando que as equipes dos CAPS tm uma representao positiva de seu trabalho, mas se mostram muito desgastadas com as dificuldades concretas da gesto pblica (somadas complexidade da tarefa clnica que realizam). Cabe ao supervisor compreender esta dinmica, desvelando-a para a equipe multidisciplinar, heterognea, com tradies tericas diversas e fenmenos grupais inevitveis -, de modo a ajudar no andamento da vida do servio e na construo permanente do trabalho da equipe (marcado por vitalidade e conflito). 3. Qualquer que seja sua tradio terica predominante, cabe ao supervisor enfrentar ele mesmo o desafio do novo cenrio de sua prtica (o CAPS e a rede pblica de sade), ajudando a equipe a buscar permanentemente, em cada caso clnico, a construo dos conceitos operativos de rede (de servios de sade,

de outras polticas intersetoriais, familiar, social, cultural, laboral) e de territrio (o lugar da vida do sujeito, suas caractersticas culturais, suas interaes significativas). Sujeito, rede e territrio articulam-se no projeto teraputico, cujo objetivo final ajudar o servio e a rede a apoiarem o paciente e sua famlia na construo da autonomia possvel. 4. Este "novo cenrio" da prtica do supervisor o espao social concreto e histrico da vida dos sujeitos e da instituio, no mbito de uma poltica pblica, o SUS. O supervisor deve trabalhar na direo da construo do SUS, buscando sempre vencer a dicotomia, que com freqncia se instala, entre as diretrizes gerais da poltica e a construo particular do cuidado clnico, que seja capaz de levar em conta a complexidade da dimenso existencial de um sujeito singular em um determinado territrio. 5. As 3 dimenses referidas (a superviso como clnica e institucional; a integrao da equipe de cuidado; e a construo do projeto teraputico articulando os conceitos de sujeito, rede, territrio e autonomia) so caractersticas da tarefa da superviso, e perfeitamente harmonizveis com formaes tericas diversas (desde que o supervisor esteja aberto a exercer sua competncia clnica no cenrio peculiar da rede pblica de sade mental). Mas este desafio de exercer a competncia tcnica no cenrio da sade pblica, harmonizando as diversidades profissionais e tericas - no s dos supervisores, mas uma condio para o xito mais permanente da Poltica Nacional de Sade Mental. 6. Embora recente, a superviso clnico-institucional em sade mental j tem uma histria. uma prtica que surge no contexto dos inicialmente chamados "servios substitutivos", que hoje integram a rede de ateno psicossocial. Os novos supervisores precisam apropriar-se desta histria, da poltica nacional de sade mental, dos problemas e desafios dos novos servios, do contexto do SUS. Inicialmente, sugerimos, para aqueles que no os conhecem, a leitura de um conjunto de documentos bsicos da poltica (Manual dos CAPS, Relatrio de Gesto 2003-2006, Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental, Sade Mental e Economia Solidria, Sade Mental da Criana e Adolescente, Legislao de Sade Mental, WHO-AIMS Report Brazil 2007), facilmente acessveis no endereo www.saude.gov.br/bvs/saudemental. Em seguida, vale a pena familiarizarse com a recente produo terica em torno do trabalho dos CAPS, da rede de ateno psicossocial e do prprio ofcio de superviso. 7. Para propiciar um dilogo vivel e permanente, o Ministrio da Sade est buscando concretizar a proposta de uma "Escola de Supervisores", nascida do I Congresso Brasileiro de CAPS (So Paulo, 2004), um dispositivo capaz de permitir a difuso e intercmbio do ofcio de supervisor. Uma "Escola" aberta, pblica, que permita a articulao entre os supervisores dos diversos territrios do pas.

Atenciosamente, Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e Outras Drogas

Residncias Teraputicas As Residncias Teraputicas so moradias inseridas preferencialmente na comunidade, destinadas a cuidar de pessoas com algum tipo de transtorno mental e que estiveram internadas por longo perodo em hospitais psiquitricos

Tambm chamadas de Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) so casas localizadas no espao urbano para responder s necessidades de moradia de portadores de transtornos mentais graves, egressos de hospitais psiquitricos, hospitais de custdia ou em situao de vulnerabilidade. Em geral, os moradores no possuem vnculos familiares. Estas residncias no so servios de sade, mas espaos de habitao, que devem possibilitar pessoa em sofrimento mental o retorno vida social. As residncias so espaos de reconstruo de laos sociais e afetivos para aqueles cujas vidas encontravam-se confinadas ao universo hospitalar Este um dos principais equipamentos para a efetivao de processos de desinstitucionalizao - processo de reinsero social - de pessoas com um histrico de longa internao em hospital psiquitrico. Os moradores das residncias teraputicas so acompanhados na rede extra-hospitalar (CAPS, ambulatrios, ateno bsica, entre outros).

O nmero de usurios pode variar desde um indivduo at um pequeno grupo de oito pessoas, que devero contar sempre com suporte dos Centros de Ateno Psicossocial. O processo de reabilitao psicossocial deve buscar de modo especial a insero do usurio na rede de servios, organizaes e relaes sociais da comunidade. A insero em um SRT o incio de longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva incluso social do morador.

Leitos de Ateno Integral So todos os recursos de hospitalidade e de acolhimento noturno articulados rede de ateno sade mental: leitos de Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergncias gerais, dos Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas So articulados em rede,mas podem estar associados aos leitos de hospitais psiquitricos de pequeno porte, quando existirem. Esses leitos devem ofertar o acolhimento integral ao paciente em crise e devem estar articulados com outros dispositivos de referncia para o paciente. A tendncia que essa rede de leitos de ateno integral se expanda e substitua a internao em hospitais psiquitricos convencionais. Para tanto, preciso investimento dos gestores. Os leitos de ateno integral em sade mental so um componente essencial da porta de entrada da rede assistencial e um mecanismo efetivo de garantia de acessibilidade. Para estimar a quantidade necessria de leitos de ateno integral em sade mental, o Ministrio da Sade adotou os parmetros contidos nas "Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade". Nessas diretrizes, os contextos locais de rede fazem diferena: a) Onde existir uma rede de ateno integral efetiva, o parmetro de cobertura pode variar de 0.1 a 0.16 leitos de ateno integral por 1.000 habitantes. Uma rede efetiva aquela composta por diversos dispositivos (Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), servios de residncia teraputicas, Programa de Volta Para Casa, sade mental na ateno bsica, ambulatrios, leitos em hospitais gerais, etc.) e que for capaz de efetivamente controlar a porta de entrada das internaes, reduzir as internaes, reduzir o tempo mdio de permanncia das internaes, reduzir consideravelmente os leitos ou fechar hospitais psiquitricos. b) Onde existir uma rede com baixa resolutividade, o parmetro de cobertura de at 0.24 leitos de ateno integral por 1.000 habitantes. Para cada contexto, h parmetros diferentes. Quanto melhor a efetividade da rede, menor a necessidade de leitos de ateno integral

APRESENTAO A Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia, instituda pela Portaria MS/GM n 1.060, de 5 de junho de 2002, define, como propsitos gerais: proteger a sade da pessoa com deficincia; reabilitar a pessoa com deficincia na sua capacidade funcional e desempenho humano, contribuindo para a sua incluso em todas as esferas da vida social; e prevenir agravos que determinem o aparecimento de deficincias. Estabelece as orientaes gerais para a elaborao de planos, projetos e atividades voltados sade das pessoas com deficincia nos estados, Distrito Federal e municpios. Seu principal objetivo propiciar ateno integral sade da pessoa com deficincia, desde a ateno bsica at a sua reabilitao, incluindo a concesso de rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo, quando se fizerem necessrios. Suas diretrizes, a serem implementadas solidariamente nas trs esferas de gesto e incluindo as parcerias interinstitucionais necessrias, so: a promoo da qualidade de vida; a preveno de deficincias; a ateno integral sade; a melhoria dos mecanismos de informao; a capacitao de recursos humanos; e a organizao e funcionamento dos servios. 1. Promoo da Qualidade de Vida deve ser compreendida como responsabilidade social compartilhada, visando assegurar a igualdade de oportunidades, a construo de ambientes acessveis e a ampla incluso sociocultural. As cidades, os ambientes pblicos e coletivos, os meios de transporte, as formas de comunicao, devem ser pensados para facilitar a convivncia, o livre trnsito e a participao de todos os

cidados. Na rea da sade, preciso tornar acessveis as unidades de sade, de acordo com a Norma Brasileira 9050/ABNT, como descrito no Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade, MS, 2 ed., Braslia, 2008. Assegurar a representao das pessoas com deficincia nos Conselhos de Sade, nas esferas municipal, estadual e federal. 2. Preveno de Deficincias atuao intersetorial, devendo a Sade unir esforos a outras reas como: educao, segurana, trnsito, assistncia social, direitos humanos, esporte, cultura, comunicao e mdia, dentre outros. Especificamente na rea da sade devem ser implementadas aes de preveno, tendo em vista que cerca de 70% das ocorrncias seriam evitveis ou atenuveis, com medidas apropriadas e oportunas. Aes de imunizao, acompanhamento de gestantes (em especial as de risco), exames para os recm-nascidos, acompanhamento do crescimento infantil, acompanhamento dos diabticos, hipertensos e pessoas com hansenase, preveno de acidentes (domsticos, no trnsito e no trabalho) e violncias (lcool/drogas). Medidas preventivas envolvem, tambm, aes de natureza informativa e educacional, voltadas populao, aos profissionais de sade e aos gestores de servios. 3. Ateno Integral Sade responsabilidade direta do Sistema nico de Sade e sua rede de unidades, voltada aos cuidados que devem ser dispensados s pessoas com deficincia, assegurando acesso s aes bsicas e de maior complexidade, aos procedimentos de reabilitao, e ao recebimento de rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo. 4. Melhoria dos Mecanismos de Informao deve ser pensada e desenvolvida em vrios pontos. Um deles a melhoria dos registros de dados sobre as pessoas com deficincia no pas. Outro o aperfeioamento dos sistemas nacionais de informao do SUS, e a construo de indicadores e parmetros especficos para esta rea, com o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos, clnicos e de servios, e com estmulo s pesquisas em sade e deficincia. Outro aspecto a criao, e distribuio de material educativo e informativo na rea da sade em formatos acessveis, isto , em Braille, em Libras, em CD (PDF/TXT para converso em voz) e em caracteres ampliados. 5. Capacitao de Recursos Humanos importante, pois os procedimentos de sade so baseados especialmente na relao entre pessoas. Profissionais capacitados, tanto na rede bsica (incluindo as equipes de Sade da Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade) quanto nos servios de reabilitao (fsica, auditiva, visual, intelectual), estaro mais sensibilizados para os cuidados s pessoas com deficincia usurias do SUS.

Outro foco de desenvolvimento e capacitao so os gestores locais de servios em sade e os usurios participantes dos Conselhos de Sade, para que haja incremento no planejamento de polticas de sade voltadas s pessoas com deficincia no pas. 6. Organizao e Funcionamento dos Servios os servios de sade devem se organizar como uma rede de cuidados, de forma descentralizada, intersetorial e participativa, tendo as Unidades Bsicas de Sade (ou Sade da Famlia) como porta de entrada para as aes de preveno e para as intercorrncias gerais de sade da populao com deficincia. Nas unidades especializadas, qualificadas para atender s necessidades especficas das pessoas com deficincia, a ateno ser multiprofissional e interdisciplinar, com a presena da fisioterapia, da terapia ocupacional, da fonoaudiologia, e, dependendo da disponibilidade dos profissionais no municpio, tambm da psicologia e da assistncia social. Neste nvel ser possvel a avaliao de cada caso para, junto com a terapia, fazer a dispensao de rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo, e o acompanhamento da adaptao aos equipamentos. Para as unidades de alta tecnologia, ambulatorial ou hospitalar, reservam-se os casos que justificam interveno intensa e mais freqente, vinculados, se possvel, a centros universitrios. Estas unidades atendem as pessoas que sofreram traumas recentes, caracterizando uma via de entrada para a ateno no SUS. Para o seguimento destes casos h que se criar um fluxo para que as pessoas tenham acesso, aps a alta hospitalar, s unidades bsicas de sade mais prximas de seus locais de moradia. Para que acontea A viabilizao desta poltica nacional deve-se a uma conjugao de esforos que tiveram seu incio na deciso poltica dos governantes em responder positivamente s reivindicaes e movimentos sociais de pessoas com deficincia. Os gestores do SUS nas trs esferas de governo tm, como parceiros potenciais: educao,

desenvolvimento social, direitos humanos, habitao, justia, transporte, trabalho, esporte e turismo que, de forma articulada e integrada, podem atuar para a progressiva incluso das pessoas com deficincia em suas comunidades, para o exerccio da cidadania e vida social. importante registrar que a incluso da pessoa com deficincia se d, tambm, por aes da comunidade, transformando os ambientes, eliminando barreiras arquitetnicas e de atitudes, que impedem a efetiva participao social das pessoas com deficincia. Uma cidade acessvel e acolhedora ser melhor para todos os cidados.