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La promotion d'une culture de gestion au sein des organisations hospitalires

RESUME La promotion dune culture de gestion est un thme vital pour les tablissements de sant publics et privs non lucratifs depuis le passage une tarification lactivit en 2004. Cette rforme constitue une rupture avec lancien financement par dotation globale. Les recettes sont alloues en fonction de lactivit et plus sous forme de budget reconductible quelle que soit lactivit. La tarification lactivit prvoit un tarif fixe pour chacun des sjours. La gestion doit permettre de mieux connatre les cots pour les aligner sur les tarifs. Souvent en retard par rapport au secteur priv lucratif, les tablissements publics et privs but non lucratif doivent sensibiliser et responsabiliser lensemble des acteurs mdecins, soignants et administratifs la gestion pour rduire leur dficit. Cet objectif est difficile raliser en raison de la culture des tablissements de sant. Fortement influencs par les mdecins qui dtiennent le savoir et composs de cadres de sant plus sensibiliss aux soins qu la gestion, les tablissements doivent promouvoir une culture de gestion de manire convaincante. Lobjectif du prsent mmoire est de dmontrer la ncessit du dveloppement de la gestion dans les tablissements de sant et de proposer une dmarche et des outils de promotion dune culture de gestion. Un diagnostic du secteur de la sant montre limportance de la promotion de la gestion. La dmarche de conduite du changement base sur le modle de LEWIN et sur les caractristiques culturelles et organisationnelles des tablissements de sant doit permettre de faire face aux rsistances des diffrents acteurs. Des outils de pilotage mis en place lhpital de la MSPB Bagatelle montrent comment impliquer chaque agent dans la gestion. Aprs leur analyse critique, des outils complmentaires sont proposs afin de consolider la culture de gestion dans les tablissements de sant.

SOMMAIRE LISTE DES SIGLES..................................................................................................5 INTRODUCTION.......................................................................................................7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION...............................................9


1.1 Prsentation du secteur de la sant........................................................................................................................9 Lorganisation du secteur de la sant.................................................................................................................9 Le financement des tablissements de sant.....................................................................................................13 Le contrle de gestion dans les tablissements de sant...................................................................................18 1.2 Prsentation de la MSPB Bagatelle.....................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle...................................................................................................................22 La situation financire de la MSPB Bagatelle...................................................................................................23 La place du contrle de gestion la MSPB Bagatelle.......................................................................................24

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION.......................................................26


1.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir.........................................................................26 Une multitude dacteurs aux cultures diffrentes..............................................................................................26 Les tablissements de sant : une bureaucratie professionnelle........................................................................27 Le malaise des cadres de sant..........................................................................................................................29 1.4 Les facteurs de rsistance au changement organisationnel..............................................................................30 Le systme bureaucratique : routine et procdures standardises.....................................................................31 Les sources psychologiques de la rsistance au changement............................................................................31 1.5 Les trois phases du changement organisationnel : le modle de LEWIN.......................................................32 La dcristallisation (ou dgel)...........................................................................................................................32 Le dplacement..................................................................................................................................................33 La cristallisation (ou regel)................................................................................................................................36

LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION.............................................................................41


1.6 Les outils de pilotage mis en place la MSPB Bagatelle...................................................................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires..............................................................41 La comptabilit analytique par spcialits mdicales : un outil crdible pour dialoguer avec les mdecins....45 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de sant....................................53 1.7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion dune culture de gestion..................................55 Points positifs de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion...........................................56 Points damlioration de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion...............................57 1.8 Pistes damlioration : le Balanced Scorecard et linformatique dcisionnelle.............................................60 La mise en place dun Balanced Scorecard.......................................................................................................60 La mise en place dun systme dinformation dcisionnel...............................................................................67

CONCLUSION........................................................................................................70 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................71

GLOSSAIRE...........................................................................................................73 ANNEXES...............................................................................................................75
Annexe 1 : Organigramme de lhpital Bagatelle...................................................................................................75 Annexe 2 : Extrait dune notice dutilisation dExcel destination des cadres de sant...................................76 Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle.....................................................77 Annexe 4 : Exemple dune feuille du tableau de bord : ........................................................................................78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle.....................................................................79 Annexe 6 : Les tapes de construction de la comptabilit analytique..................................................................80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM).............................................................................81 Annexe 8 : Le dcoupage analytique de lhpital et les marges ...........................................................................84 Annexe 9 : Les cls de rpartition utilises pour la comptabilit analytique et celles prconises par lENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM dune spcialit.....................................................................................88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier..............................................................................................................89 Annexe 12 : Les questions poses lors de lentretien semi-directif avec les cadres de sant.............................90

TABLE DES MATIERES.........................................................................................92

LISTE DES SIGLES AES : Accident Exposant au Sang APA : Allocation Personnalise dAutonomie AS : Aide soignante ASH : Agent de Service Hospitalier CA : Conseil dAdministration CAF : Caisse dAllocations Familiales CE : Consultation Externe CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLIN : Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CME : Commission Mdicale dEtablissement CNAF : Caisse Nationale dAllocations Familiales CREA : Compte de Rsultat Analytique CSIRMT : Commission des Soins Infirmiers, de Rducation et Mdico-Techniques CSSI : Commission du Service des Soins Infirmiers DDASS : Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales DIAMANT : Dcisionnel Inter-ARH pour la Matrise et lAnticipation DIM : Dpartement de lInformation Mdicale DMS : Dure Moyenne de Sjour DRH : Directeur des Ressources Humaines EHPAD : Etablissement d'Hbergement pour Personnes Ages Dpendantes ENCC : Etude Nationale de Cots mthodologie Commune ESPIC : Etablissement de Sant Priv dIntrt Collectif ETP : Equivalent Temps Plein Ex-DG : Anciennement financ par Dotation Globale Ex-OQN : Anciennement financ par Objectif Quantifi National FICOM : Fichier Commun de Structure GHM : Groupe Homogne de Malade GHS : Groupe Homogne de Sjour GHT : Groupe Homogne Tarifaire HAD : Hospitalisation Domicile HPST : Hpital Patients Sant Territoire ICARE : Informatisation des Comptes Administratifs Retraits ICR : Indice de Cot Relatif IDE : Infirmire Diplme de lEtat IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IMG : Interruption Mdicale de Grossesse MCO : Mdecine Chirurgie Obsttrique MEAH : Mission nationale dExpertise et dAudit Hospitalier MIGAC : Missions dIntrt Gnral et dAide la Contractualisation MSPB : Maison de Sant Protestante de Bordeaux Bagatelle PMSI : Programme de Mdicalisation de lInformation Mdicale PSPH : Participant au Service Public Hospitalier RSS : Rsum Standardis de Sortie RUM : Rsum dUnit Mdicale SA : Section Analytique SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile

SAE : Statistiques Annuelles des Etablissements de sant SSR : Soins de Suite et de Radaptation T2A : Tarification lActivit TCCM : Tableau Cot Case-Mix UF : Unit Fonctionnelle USC : Unit de Soins Continus

INTRODUCTION Souvent dcri pour son image dpensire, le secteur de la sant doit faire face aux nombreuses mutations de son environnement. Le vieillissement de la population et le trou de la Scurit Sociale sont des problmatiques qui ncessitent des actions concrtes sous peine de dgradation de loffre de soins. Les gouvernements successifs ont tent dapporter des solutions en multipliant les rformes. Bonnes ou mauvaises, elles font du secteur de la sant un secteur en constante volution au sein duquel le personnel de sant doit sadapter. Parmi les dernires rformes, le Plan Hpital 2007 propose une rorganisation interne des tablissements de sant et un nouveau financement : la tarification lactivit. Ce nouveau mode de financement constitue une vritable rupture passant dune dotation globale, alloue quelle que soit lactivit de ltablissement, une tarification lactivit, dpendante de lactivit de ltablissement. Les tarifs tant fixs au niveau national, ltablissement doit aligner ses cots sur la tarification lactivit afin dquilibrer son rsultat. Autrement dit, lactivit doit tre rentable ou gale au cot. Cette nouvelle notion de rentabilit met en lumire ladage : la sant na pas de prix, mais elle a un cot . Cette prise de conscience tardive est parfois mal perue par les professionnels de sant qui y voient une diminution de la qualit des soins. Outre lajustement de lorganisation interne des tablissements de sant, cest la culture mme des professionnels de sant (mdecins, soignants) et administratifs qui doit tre adapte la tarification lactivit. Notons que les tablissements privs lucratifs (cliniques prives) sont moins concerns par ce changement puisquils ont dj dvelopp une gestion en raison de leur ancien mode de financement dj bas sur lactivit et de leur finalit lucrative. Par consquent, le prsent mmoire sintressera uniquement aux tablissements publics et privs non lucratifs. Avec la dotation globale un pilotage vue suffisait. Avec la tarification lactivit la mtaphore propose par Robert S. KAPLAN et David P. NORTON prend tout son sens. Ils comparent lorganisation un avion. Si le pilote na pas dindicateurs du niveau de carburant, de la vitesse du vent ou de laltitude il est peu probable quil arrive destination. Il est donc primordial pour les tablissements de sant de piloter leur activit. Pour cela, ils doivent promouvoir une culture de gestion presque inexistante auprs des diffrents acteurs qui le constituent. Promouvoir une culture de gestion signifie faire prendre conscience de limportance de la gestion et du pilotage en dveloppant des outils de gestion et amener les individus, y compris les professionnels de sant, devenir gestionnaires. Cela suppose de changer les comportements et responsabiliser les acteurs. Le principal instigateur de la promotion dune culture de gestion est le service de contrle de gestion. Il est charg de construire des outils de gestion aidant au pilotage de ltablissement et de favoriser leur diffusion en sensibilisant le personnel. Larrive de la tarification lactivit en 2004 impose donc aux tablissements publics et privs non lucratifs un changement organisationnel pour sadapter ce nouvel environnement. Pour Vronique PERRET1, le changement organisationnel doit tre conu comme une solution permettant lorganisation de rpondre au problme crucial de ladaptation lenvironnement dont elle se nourrit et dont elle dpend .
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Vronique PERRET, Matre de confrences IUT Cergy-Pontoise, La gestion du changement organisationnel : Articulation de reprsentations ambivalentes , Article prsent lors de la 5me Confrence Internationale de management stratgique, mai 1996.

Lobjectif de ce travail est de proposer une dmarche pour promouvoir au sein dun tablissement de sant public ou priv non lucratif une culture de gestion devenue essentielle depuis le financement par la tarification lactivit. Pour rpondre cette problmatique, nous nous sommes appuys sur des apports thoriques dauteurs spcialistes en psychologie sociale et en management des organisations ainsi que sur des informations concrtes provenant de lexprience du terrain et du travail effectu au sein de la MSPB Bagatelle durant presque un an. Des donnes collectes lors dentretiens semi-directifs2 organiss auprs des cadres de sant de lhpital Bagatelle viennent enrichir ltude. Ce travail sorganise autour de trois parties. La premire vise comprendre lenvironnement du secteur de la sant et de la MSPB Bagatelle et saisir les enjeux rsultant de la rforme du financement des tablissements de sant. La deuxime partie propose une dmarche de conduite du changement. Elle se base sur une approche plus prcise de lorganisation interne dun tablissement de sant : le contexte culturel et organisationnel. Ce diagnostic est essentiel pour proposer une dmarche cohrente. La troisime partie prsente les outils de pilotage de la MSPB Bagatelle mettre en place dans les tablissements de sant en respectant la dmarche propose. Elle effectue un bilan de leurs effets sur la promotion dune culture de gestion et prsente des outils complmentaires. Ainsi, nous verrons dans un premier temps lorganisation et le fonctionnement du secteur de la sant. Dans un deuxime temps, nous prsenterons une dmarche de conduite du changement adapte aux tablissements de sant. Enfin, nous tudierons les outils de gestion au service de la promotion dune culture de gestion.

Entretiens semi-directifs organiss auprs des huit cadres de sant de lHpital Bagatelle en juillet 2009. Les questions poses sont disponibles en annexe 12. Elles concernent le ressenti des cadres sur la gestion en gnral et la MSPB Bagatelle ainsi que sur le travail effectu conjointement.

LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION Cette partie a pour objectif deffectuer un constat sur la ncessit de dvelopper une culture de gestion dans les tablissements de sant. Dans un premier temps, nous argumenterons en nous appuyant sur les rformes qui ont touch ce secteur et leurs consquences sur lorganisation des tablissements. Enfin dans un second temps, nous prsenterons la MSPB Bagatelle afin de mieux comprendre le cadre dans lequel nous avons entrepris de promouvoir une culture de gestion. 1.1 Prsentation du secteur de la sant

Le secteur de la sant est en volution permanente. La plus rcente est celle de la tarification lactivit qui sinscrit dans le Plan Hpital 2007. Cette rforme constitue une rupture avec lancien systme et contraint les tablissements de sant sadapter. Dans cette partie nous prsenterons lenvironnement au sens large dans lequel voluent les tablissements de sant. Ainsi, nous verrons lorganisation du secteur de la sant, puis les changements induits par le nouveau mode de financement. Enfin, nous tudierons la place du contrle de gestion dans les tablissements de sant. Lorganisation du secteur de la sant Cette partie vise prsenter les institutions qui forment le secteur de la sant. A ce titre, nous verrons les structures administratives qui rglementent les tablissements de sant, puis nous prsenterons les diffrentes catgories dtablissements de sant. Les structures administratives du secteur de la sant Nous prsenterons brivement les acteurs intervenants dans le milieu hospitalier ainsi que leur rle afin de mieux comprendre lorganisation du secteur de la sant. Le Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative Le ministre est actuellement dirig par Roselyne Bachelot. Son rle est de prparer et mettre en uvre la politique du gouvernement relative la sant publique, l'organisation du systme de soins, l'assurance maladie et maternit, aux activits physiques et sportives et la pratique des sports 3. La Direction gnrale de la sant (DGS) La DGS est comptente pour les questions de sant publique, la prvention et la gestion des crises sanitaires 4. La Haute Autorit de Sant LHAS a pour mission de promouvoir les bonnes pratiques, damliorer la qualit de linformation mdicale et dvaluer lintrt mdical des mdicaments.
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La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS)

Dcret 2007-1002 du 31 Mai 2007. http://www.sante-sports.gouv.fr

La DHOS, en place depuis 2000, assure le pilotage de la politique hospitalire dans tous les tablissements de sant. Plus prcisment, elle organise loffre de soin et optimise les moyens afin de rpondre aux besoins de la population. La Mission nationale dExpertise et dAudit Hospitaliers (MEAH) La MEAH est cre en 2003 par le Plan Hpital 2007. Cette organisation est rattache la DHOS. Sa finalit est daider les tablissements de sant publics et privs amliorer lorganisation de leurs activits en dveloppant la qualit des soins et lefficience conomique. Pour cela, la MEAH accompagne les tablissements dans leurs dmarches et fournit des guides de procdures (par exemple la mise en place dune comptabilit analytique). Les Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH) Les 26 ARH ont t cres en 1996. Elles ont pour rle dappliquer la politique hospitalire du gouvernement. Ainsi, les ARH sont responsables de lorganisation de lhospitalisation publique et prive au travers de llaboration de Schmas Rgionaux de lOrganisation Sanitaire (SROS). A ce titre, elles ont le pouvoir daccorder ou de retirer des autorisations dactivit et de dcider de la rpartition denveloppes financires rgionales entre les tablissements publics et privs. Les ARH laisseront place aux Agences Rgionales de Sant (ARS) compter du 1er juillet 2010. Leurs missions seront tendues au champ mdico-social et la mdecine de ville.
Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) : Elles sont charges de mettre en uvre les politiques nationales au niveau rgional dans les domaines social, sanitaire, et mdicosocial. A ce titre elles allouent les ressources, analysent les besoins et sassurent du respect de la lgislation au niveau rgional.

Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) : La DDASS est charge de contrler les tablissements et dorganiser des actions de prvention dans le domaine de la sant publique, de lhygine et de la protection sanitaire de lenvironnement. Elle met en uvre les politiques de solidarit et dinsertion.

Ministre de la Sant Niveau national Organismes de sant publique plac auprs du ministre Haute Autorit de Sant Agences sanitaires

Directions du Ministre de la Sant Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers

Direction Gnrale de la Sant

Organismes dconcentr de l 'Etat Niveau rgional Agences Rgionales de l'Hospitalisation Shmas Rgionaux de l'Organisation des Soins - Etablissements publics - Etablissements privs Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales

Niveau dpartemental

Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales

Schma ralis par mes soins. Les tablissements de sant Dans cette partie nous verrons les diffrentes catgories dtablissements de sant puis nous dtaillerons lorganisation interne des tablissements publics de sant avec la nouvelle gouvernance. Enfin, nous prsenterons les principaux axes de la loi Hpital Patients Sant Territoire . La typologie des tablissements de sant Les tablissements de sant sont diviss en deux grandes catgories : les tablissements publics et les tablissements privs. Les tablissements publics sont des personnes morales de droit public assurant une mission de service public. A ce titre, ils sont contrls par lEtat. Parmi les tablissements publics de sant ont distingue au 31 dcembre 20045 : Les centres hospitaliers : ils sont au nombre de 546 (dont 29 CHU) et sont implants les grandes villes rgionales. Ils offrent des soins en mdecine, chirurgie, obsttrique et des soins de suite et de longue dure.
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Les chiffres suivants proviennent du site : www.sante.gouv.fr : Nombre d'tablissements de sant et nombre de lits et places selon la catgorie d'tablissements et le type d'activit au 31 dcembre 2004 .

Les hpitaux locaux : 344 hpitaux locaux sont implants dans les zones rurales et sont moins mdicaliss que les centres hospitaliers. Les centres hospitaliers spcialiss : sont des tablissements psychiatriques au nombre de 87.

Les tablissements privs sont au nombre de 2220. Parmi ceux-ci on trouve : Les tablissements but non lucratif (associations, organismes sociaux) qui obissent aux rgles de gestion des tablissements publics sont environ 973. Ces tablissements ont le statut de PSPH (Participant au Service Public Hospitalier). La notion de PSPH laisse place aux ESPIC (Etablissement de Sant Priv dIntrt Collectif) depuis le vote de la loi Hpital Patients Sant Territoire en juin 2009. Les tablissements but lucratif (cliniques prives) appartiennent des particuliers et ont vocation raliser des bnfices. Ils ne sont pas soumis aux rgles de gestion et de financement des tablissements publics. On en trouve 1247. Le tableau ci-dessous montre la part de chaque type dtablissement en 2006 en capacit daccueil et en part dactivit : Rpartition des tablissements de sant en France
Secteur public En capacit d'accueil 65,27% En part d'activit (entres) 61,15% 9,82% 29,03% Secteur priv Non lucratif 15,10% Lucratif 19,63%

Source : La tarification lactivit, P. EXPERT, p 193. Lorganisation interne des tablissements publics de sant : la nouvelle gouvernance hospitalire Lorganisation interne des tablissements publics de sant a t rforme par le plan Hpital 2007 . Ce plan instaure une nouvelle gouvernance hospitalire qui a pour objectif de : Dcloisonner les fonctions mdicales, soignantes et administratives ; Responsabiliser les acteurs sur la culture de gestion et le pilotage ; Adapter lorganisation de lhpital au passage la tarification lactivit (T2A). Ainsi, les principaux changements sont les suivants : Une organisation administrative renforce Le conseil dadministration (CA) se voit offrir de nouvelles attributions telles que la politique damlioration de la qualit et la scurit des soins ou ladoption dun plan de redressement. Des instances consultatives aux comptences tendues Les comptences consultatives de la commission mdicale dtablissements (CME), compose essentiellement de praticiens, sont tendues lensemble des matires

donnant lieu dlibration du conseil dadministration et aux actions dvaluation des pratiques professionnelles des mdecins 6. La commission des soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques (CSIRMT) remplace la commission du service des soins infirmiers (CSSI). La CSIRMT est compose de daides-soignants, de personnels infirmiers et de cadres de sant. Elle est consulte, entre autres, pour lorganisation des soins infirmiers, les politiques de formation des soignants et damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Une organisation par ples dactivit Les ples dactivit sont cres par le conseil dadministration. Ils sont de deux catgories : les ples dactivit clinique (qui regroupent les spcialits mdicales telles que lobsttrique ou la chirurgie digestive) et les ples dactivit mdicotechnique (qui concernent les fonctions support aux spcialits telles que limagerie mdicale ou les blocs opratoires et dendoscopie). Lorganisation en ples a pour objectif de dconcentrer la gestion et les responsabilits au niveau de ces ples. Ainsi, chaque ple conclut un contrat interne et labore un projet de ple. Le contrat interne comprend les objectifs du ple en termes dactivit, de qualit et de moyens. Le projet de ple prcise le projet mdical et lorganisation interne du ple. La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire La loi Hpital Patients Sant Territoire a t adopte par le Parlement en juin 2009. Cette loi concerne lorganisation sanitaire. Elle sinscrit dans la continuit du Plan Hpital 2007. Elle privilgie quatre grands axes : Une meilleure organisation des soins : garantir des soins de qualit et accessibles tous. Lamlioration de la formation et de la responsabilisation des professionnels de sant : une meilleure offre de formations (initiales et continues), lvaluation des pratiques professionnelles est renforce et les quipes valorises. Une meilleure rpartition territoriale : cration des ARS (Agences Rgionales de Sant) pour remplacer les ARH et qui regrouperont les DRASS et DDASS pour plus de ractivit et une meilleure rponse aux besoins des patients. Des tablissements de sant moderniss : simplification du fonctionnement, dveloppement des cooprations entre tablissements, recentrage sur les missions de service public.

Le financement des tablissements de sant Dans cette partie nous nous intresserons au financement des tablissements de sant publics et privs but non lucratif. Ainsi, nous tudierons dans un premier temps lancien mode de financement puis nous verrons la dernire grande rforme mise en place, le plan Hpital 2007 .

Prsentation de la rforme de la gouvernance hospitalire, DHOS, Janvier 2007.

Lancien mode de financement : la dotation globale Avant la mise en place de la T2A en 2004, les hpitaux publics taient financs par une dotation globale annuelle (ou budget global) module par un taux dvolution des dpenses dassurance maladie. La performance tait base sur le degr dadquation des dpenses (ressources consommes) et de la dotation sans tenir compte du rsultat obtenu c'est--dire de la qualit des soins apports et de la satisfaction du patient. Comme le souligne Annie Bartoli7, la budgtisation est une logique de choix a priori qui ne saccompagne pas toujours dvaluation a posteriori . Ainsi, les hpitaux dont lactivit augmentait taient pnaliss puisque le budget tait fix sur une base historique. Le risque tait que des tablissements rduisent leur activit pour respecter les contraintes budgtaires. Il faut aussi noter que la reconduction du budget global chaque anne tait source de gaspillages. Ainsi, un tablissement nayant pas consomm lensemble de la dotation en fin danne utilisait lexcdent pour ne pas voir le montant de sa dotation globale diminuer lanne suivante. Cela pnalisait les hpitaux dont la gestion tait efficace. Daprs Andr Grimaldi8, la dotation globale comportait trois dfauts majeurs : Elle ne permettait pas de financer des matriels innovants ; Elle ne tenait pas compte de lvolution de lactivit ; Elle octroyait des dotations ingales pour des activits semblables dans des hpitaux comparables.

Principe de la dotation globale : une logique de moyens

RECETTES con it n n d ion e t DPENSES

e ca re n d nt

MOYENS p rm tt n e eet

ACTIVITE rupture de la logique Source : Christophe Androletti, La tarification lactivit , Mission tarification lactivit, Mai 2007.
Ainsi, comme le montre le schma ci-dessus, la dotation globale ne sadaptait pas aux spcificits de lactivit de ltablissement, encourageait le gaspillage et nincitait pas la performance.

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Annie Bartoli, Le management des organisations publiques , 2005, p108. Andr Grimaldi, Arnaque la T2A , Revue Mdecine, Novembre 2008.

Le nouveau mode de financement selon le plan Hpital 2007 : la tarification lactivit La cohabitation de deux systmes de financement diffrents est une des raisons du passage la tarification lactivit. Les tablissements publics et certains PSPH taient financs par le systme de la dotation globale alors que les cliniques prives par un systme de tarification la journe (Objectif National Quantifi). Le financement des tablissements privs se faisait donc dj en fonction de lactivit sans base tarifaire nationale. Cela amenait ces tablissements ngocier leurs tarifs avec lassurance maladie. Il y avait donc une disparit suivant la rgion de ltablissement. Ces deux systmes taient incompatibles et ne permettaient pas de dvelopper des cooprations entre les secteurs publics et privs. Cette rforme amne donc une convergence intrasectorielle entre tablissements publics et PSPH et extrasectorielle entre tablissements publics / PSPH (ex-DG) et privs but lucratif (ex-OQN).

Prsentation de la T2A et de son fonctionnement Dfinition Le plan hpital 2007 de 2002 propose une tarification lactivit qui consiste rmunrer une activit mdicale un prix identique pour chaque tablissement. Le financement des hpitaux dpend maintenant de leur activit et les incite matriser leurs cots. En effet, si le cot du sjour du patient est suprieur au prix de la T2A, ltablissement perd la diffrence. La rforme sapplique aux tablissements publics et privs exerant les activits de mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO). La tarification lactivit qui dbute le 1 er janvier 2004 nest cense tre totalement dploye quen 2012. En effet, les huit premires annes le financement par la tarification lactivit est combin avec le financement par la dotation annuelle complmentaire (DAC). Cette progressivit doit permettre aux tablissements de se rorganiser (modifier loffre de soin en fonction du tarif T2A) et sadapter ce nouveau mode de financement. Part T2A 2004 10% 2005 25% 2006 35% 2007 50% Cependant, ds lanne 2009, la T2A 100% est finalement mise en place pour les activits MCO. Ce financement mixte freinait le dveloppement de nouvelles activits puisquelles ntaient finances qu 50% alors que les cots taient supports 100%. Il faut noter que lhospitalisation domicile (HAD) est en T2A depuis 2006 et que les soins de suite et de radaptation (SSR) et la psychiatrie seront financs par la T2A 100% en 2012. Une autre source de financement, qui sinscrit dans ce plan, est

lenveloppe MIGAC9. Ce sont des contrats dobjectifs et de moyens passs entre lARH et les tablissements. Ainsi, en recevant la dotation MIGAC ltablissement sengage mettre en uvre les moyens ncessaires pour raliser la mission dintrt gnral. Ces missions peuvent tre la mise en place dun dispositif dannonce pour le cancer, dun centre de diagnostic prnatal ou encore dune quipe mobile de soins palliatifs. La tarification lactivit a pour objectifs : Dharmoniser les modes de financement des secteurs ; Responsabiliser les acteurs en les incitant dvelopper une culture de gestion ; Adapter le financement aux actes mdicaux raliss. Principe de la T2A

RECETTES g n re

at u orise t n

DEPENSES tra u e d it s e n MOYENS

ACTIVITE p rm tt n e eet

Source : Christophe Androletti, La tarification lactivit , Mission tarification lactivit, Mai 2007. Mode de fonctionnement Le fonctionnement de la tarification lactivit sappuie sur le PMSI 10. Il recueille les donnes mdico-administratives et permet de dcrire lensemble du parcours de soins du patient jusqu son classement dans un GHM (Groupe Homogne de Malades) puis dans un GHS (Groupe Homogne de Sjour) qui donne la rmunration du sjour. Un GHM est un ensemble de sjours hospitaliers regroupant des critres homognes en termes de diagnostic, des actes raliss ou encore de lge et de la dure de sjour. Le GHS reprsente le tarif li au GHM. De manire gnrale : 1 sjour 1 GHM 1 GHS Le calcul du tarif du GHS est effectu par lENC (Etude Nationale des Cots) qui effectue une moyenne des dpenses engages par une quarantaine dtablissements pour chaque GHM. Un GHS dfinit aussi une dure moyenne de sjour (DMS) pour chaque pathologie avec une dure minimum (borne basse) et une dure maximum (borne haute). Si la dure de sjour du patient est infrieure la borne basse, le tarif du GHS est rduit de 50%. Si elle est suprieure la borne haute, le GHS est minor de 25% pour chaque journe au-del de la borne.

Les critiques de la T2A

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Missions dintrt gnral et daide la contractualisation. Programme de Mdicalisation de lInformation Mdicale.

La fixation des tarifs Les charges directes ne reprsentent que 30% du tarif du GHS. Ainsi, des critiques fusent quant limputation arbitraire des charges indirectes. De plus, les dpenses prises en compte ont trois ans de dcalage. Nanmoins, il faut noter que ces limites dans la fixation des tarifs peuvent tre un avantage pour un tablissement qui matrise ses processus. Les tablissements participant lENC sont, comme la plupart, mal organiss et ptissent de surcots. Les tarifs sont donc survaloriss pour des tablissements en mesure dallger le cot de leurs sjours. Par ailleurs, linconstance des tarifs rend la prvision des recettes difficile. En 2009 est apparue la version 11 des tarifs GHS (V11). La slection des patients Certains sjours sont mieux rmunrs que dautres. Cela peut tre le fait dune volont politique afin de dvelopper tel ou tel type de sjour ou spcialit mdicale. Par exemple, lhospitalisation domicile (HAD) est depuis plusieurs annes fortement rmunre. On y voit la volont de dsengorger les hpitaux et rduire les cots de structure. Cependant, certains sjours perus par les mdecins comme moins rmunrateurs sont dlaisss (bien que lon ne connaisse pas prcisment combien cote un sjour). Cela entrane donc une slection des patients en fonction de leur pathologie et de leur rentabilit . La qualit des soins La qualit des soins nentre pas dans le calcul de la rmunration. Les tablissements ne sont pas incits fournir des soins de qualit. Au contraire, le risque est quils rduisent les cots de la prestation en baissant le niveau de qualit au lieu de faire des efforts de gestion. De plus, le critre de dure moyenne de sjour (DMS) peut avoir des effets pervers lorsque lon fait sortir le patient avant quil natteigne la borne haute alors quil existe un doute sur son tat de sant. La comptition entre tablissements Comme les recettes dpendent de lactivit, une comptition entre tablissements sest instaure afin dattirer le maximum de patients. La notion de part de march emprunte aux entreprises commerciales commence merger. Limmixtion des gestionnaires dans le monde mdical La T2A est vue par les professionnels de sant comme une immixtion inacceptable de la logique financire dans lunivers mdical 11. Cest lessence mme de cette rforme de faire cohabiter et terme collaborer ces deux visions diffrentes. Consquences de la T2A sur la gestion des tablissements de sant Avec la tarification lactivit les tablissements sont devenus financirement autonomes. Comme nous lavons vu dans le schma prcdent, cest lactivit qui gnre les recettes et qui autorise les dpenses. Le pilotage de lactivit devient donc primordial pour la survie des tablissements de sant. En effet, si un mdecin est absent, lactivit va diminuer ainsi que les recettes. Ltablissement doit tre ractif : trouver un mdecin remplaant ou adapter les moyens la baisse dactivit c'est--dire fermeture de lits et mise en cong du personnel soignant. Avec la
11

Patrick Expert, La tarification lactivit, 2006, p 23.

dotation globale, ce type de problme avait peu de consquences sur la sant financire de ltablissement. Pour que ltablissement soit ractif, les dcisions doivent tre prises au plus prs du terrain c'est--dire au niveau des services de soins. Cela oblige responsabiliser les mdecins et les soignants sur la gestion du service. En rsum, les tablissements doivent amliorer leur productivit en baissant leurs cots ou en dveloppant des activits nouvelles plus rentables tout en maintenant la qualit des soins. On passe donc dune organisation bureaucratique une organisation dcentralise. Cela entrane un besoin en outils de gestion au niveau de la direction mais surtout au niveau des units de soins pour prendre des dcisions. Cest le contrle de gestion qui a la responsabilit de rpondre ce besoin dinformation. Cest pourquoi nous verrons dans la section suivante la place du contrle de gestion dans les tablissements de sant.

Le contrle de gestion dans les tablissements de sant Fonction rcente dans le secteur hospitalier, le contrle de gestion reprsente un enjeu de taille pour ladaptation des tablissements la T2A et la responsabilisation des acteurs. Aprs avoir dfini le contrle de gestion et montr son intrt, nous tudierons sa place actuelle au sein des tablissements de sant. Dfinition et utilit du contrle de gestion dans les tablissements de sant 12 Daprs Henri BOUQUIN , le contrle de gestion est un ensemble de processus et de dispositifs qui, dans les organisations, orientent les dcisions, les actions, les comportements pour les rendre cohrents avec les objectifs long et moyen terme, et qui sappuient sur des systmes dinformation . En dautres termes, le contrle de gestion est un moyen de matriser la performance de lorganisation par la mise en place doutils permettant de suivre des indicateurs, dapprcier latteinte des objectifs et de raliser des actions correctives. La performance est dfinie comme latteinte des objectifs de manire efficiente c'est--dire en utilisant seulement les ressources ncessaires. Le contrle de gestion dans les tablissements de sant devient indispensable avec la tarification lactivit et la dconcentration des responsabilits en ples. La tarification lactivit entrane la ncessit de connatre le niveau dactivit afin destimer les recettes qui vont tre engendres mais aussi de contrler les cots. En effet, le cot du sjour ne doit pas tre suprieur la rmunration qui va en dcouler. Cest l tout lenjeu du contrle de gestion. Afin de sassurer de ladquation cot / recette du sjour, il est ncessaire de crer des outils de pilotage tels que la comptabilit analytique ou des tableaux de bord et de responsabiliser les acteurs de terrain.
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Henri Bouquin, Le contrle de gestion : contrle de gestion, contrle dentreprise et gouvernance , PUF, 2008.

Ainsi, le contrleur de gestion a les missions suivantes : Aider au pilotage de la performance de ltablissement ; Favoriser une culture de gestion en formant le personnel de ltablissement ; Conseiller le directeur dans la stratgie de ltablissement ; Dvelopper des outils daide la dcision. La place du contrle de gestion dans les tablissements de sant Depuis la mise en place de la T2A, les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) aident les tablissements de sant dvelopper leur contrle de gestion. Dans cette partie, nous valuerons la place du contrle de gestion dans les tablissements dAquitaine laide dune enqute Contrle de gestion et Comptabilit analytique ralise par lARH Aquitaine en 2007. Cette enqute a t ralise auprs de 48 tablissements dAquitaine dont 22 soumis la tarification lactivit. Elle nous apprend que 59% des tablissements soumis la T2A ont un service contrle de gestion. Le service est pour plus de la moiti des cas rattach la Direction Gnrale (cf. Diagramme ci-dessous).
Positionnem ent du CDG dans l'organigram m e DAF 36%

DAF - DSIO 8% Direction Gnrale 52% DCG - DSIO 4%

Ces services sont rcents puisque 71% dentre eux ont moins de 5ans (cf. tableau cidessous) et comprennent en moyenne 1,26 ETP. Anciennet du service contrle de gestion
Anciennet Moins d'un an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 10 ans 10 ans et plus Total Nombre d'tablissements 7 3 3 3 1 1 6 24 Frquence 29% 13% 13% 13% 4% 4% 25% 100% Frquence cumule 29% 42% 54% 67% 71% 75% 100% 100%

Source : Enqute ARH Aquitaine, janvier 2008. Concernant les outils de gestion utiliss, il apparat que les tablissements utilisent la comptabilit analytique par ples mais que le benchmarking13 est encore
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Consiste comparer les donnes financires et dactivit de ltablissement avec celles dtablissements similaires.

dvelopper. De plus, les hpitaux utilisent trs peu de logiciels de gestion. Le graphique ci-dessous montre que les tableaux de bord simples sont massivement utiliss mais que les plus complexes tel que le tableau de bord prospectif (ou Balanced Scorecard) ne sont pas mis en place.

Source : Enqute ARH Aquitaine, janvier 2008. Le systme dinformation est peu dvelopp. Les lments de base tel quExcel sont utiliss mais le savoir-faire est encore faible en ce qui concerne lexploitation de bases de donnes. Les tablissements investissent peu dans les systmes de Business Intelligence ou informatique dcisionnelle14.

Source : Enqute ARH Aquitaine, janvier 2008. Enfin, lenqute rvle que la promotion interne du contrle de gestion est renforcer en particulier la culture de gestion et la formation de ses collaborateurs
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Outils permettant de collecter et analyser les donnes dune entreprise pour aider la prise de dcision.

directs. Le contrle de gestion ptit dun manque de maturit et donc de lgitimit au sein des tablissements de sant. De plus, son rle de conseil est peu connu des oprationnels.

Les tablissements de sant sont en pleine mutation. Le passage la tarification lactivit et la nouvelle gouvernance rendent leur rorganisation indispensable. Cette rorganisation se traduit par la ncessit de promouvoir une culture de gestion au sein des tablissements. Le moteur de ce changement est le service de contrle de gestion, encore en construction dans la plupart des hpitaux.

1.2

Prsentation de la MSPB Bagatelle

La Maison de Sant Protestante de Bordeaux Bagatelle reconnue dutilit publique a t fonde en 1863. Cest une Fondation ayant le statut de participant au service public hospitalier (PSPH). Elle est donc un tablissement priv but non lucratif. Elle est finance depuis 2004 par le systme de tarification lactivit pour les activits de MCO. Aprs avoir prsent sa structure, nous tudierons sa situation financire, puis, nous verrons la place de son service de contrle de gestion. La structure de la MSPB Bagatelle La Fondation comprend onze structures uvrant sur les champs sanitaire, social et mdicosocial : Lhpital : 250 lits (dont 207 ouverts) de mdecine, chirurgie, obsttrique et de soins de suite et de radaptation. Ces activits sont finances 100% par la T2A depuis 2008 ; La maison de convalescence de lAjoncire : 60 lits de soins de suite et de radaptation. Le SSR est actuellement financ par une dotation annuelle de financement (DAF). Il sera sous T2A en 2012. Lhospitalisation domicile (HAD) : 200 places rparties sur deux secteurs : Bordeaux et le Bassin dArcachon. Comme lhpital, lHAD est finance par T2A. la notion de GHS de lhpital est remplace par celle de GHT (Groupe Homogne Tarifaire). Cest un financement la journe. Ces trois structures (Hpital, HAD et Ajoncire) forment le PSPH.

Le service de soins infirmiers domicile (SSIAD) : compte 195 places finances par la DDASS15 au moyen dune dotation globale annuelle ; Le centre de sant : qui fait de la prvention, de laccompagnement la maternit, des consultations mdicales spcialises et traite les demandes dIVG. Ces activits sont factures directement lAssurance Maladie ; Le centre socioculturel : regroupe des activits de loisirs, ducatives, physiques et de rinsertion sociale. Il fait lobjet dun financement par projet dont les principaux contributeurs sont la CNAF16, la CAF17, les adhrents, le Conseil Gnral et les communes avoisinantes ; La crche : 40 places pour les enfants de familles rsidant Talence et Bgles. Elle est finance par les communes de Talence et de Bgles ainsi que par la CNAF, les familles et le Conseil Gnral ; LEHPAD18 Gallevent : 80 places au Teich ; LEHPAD Anna Hamilton : 62 places Targon. Les EHPAD sont financs par trois tarifs : le prix de journe hbergement pay par le rsident (cots des prestations htelires), le tarif dpendance pay en partie par le rsident et lAPA19 (dpend du niveau de dpendance du rsident) et le forfait soins (dpenses de soins que doit mobiliser ltablissement pour les rsidents) financ annuellement par la DDASS.

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Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales. Caisse Nationale dAllocations Familiales. 17 Caisse dAllocations Familiales. 18 Etablissement d'Hbergement pour Personnes Ages Dpendantes. 19 Allocation Personnalise dAutonomie.

Le Relais : 10 places daccueil temporaire de personnes ges. Il est financ par un prix de journe dhbergement fix par ltablissement la charge du rsident et par un tarif dpendance ; IFSI20 Florence Nightingale : 90 places dinfirmires (IDE) et 30 places daides-soignantes (AS). Elle est finance 80% par une subvention du Conseil Gnral et 20% par les frais dinscription et dhbergement des lves. Ces structures sont appeles branches .

Pour rsumer, la MSPB Bagatelle est divise en 11 structures sur 4 sites diffrents. Lensemble de la Fondation emploie environ 1000 personnes. Dans le cadre de notre tude, nous nous intresserons principalement lhpital au centre de tous les enjeux (tarification lactivit et situation financire fragile) qui regroupe lui seul 500 personnes. Lorganigramme de lhpital est disponible en Annexe 1. La situation financire de la MSPB Bagatelle Depuis le dbut des annes 2000, la situation financire de la MSPB Bagatelle sest dgrade peu peu pour atteindre un dficit de 2,6 millions deuro au 31 dcembre 2007. La trsorerie atteignait un dficit de 4 millions deuro, le maximum de ses autorisations de dcouvert (la MSPB Bagatelle a une trsorerie autonome qui ne dpend pas du Trsor Public). Une masse salariale surdimensionne, une organisation peu efficiente et des investissements importants principalement autofinancs et aux retours sur investissements tals dans le temps sont lorigine dune situation financire plus que critique. Au premier trimestre 2008, la MSPB Bagatelle signe un plan de retour lquilibre avec lARH comprenant les mesures suivantes : Le dveloppement dactivits sur des crneaux cibls ; Le redploiement de personnel soignant sur les branches en dveloppant lactivit ; Une rengociation de laccord sur lamnagement du temps de travail (passage des plannings de 12 heures) ; La rationalisation des fonctions support ; La rengociation des contrats dexternalisation (restauration, nettoyage, maintenance) ; La mutualisation avec les tablissements de sant voisins ; Loptimisation du parcours patient ; La rorganisation des fonctions financires et informatiques. Les mesures prises dans le cadre du plan de retour lquilibre ont t efficaces puisquau 31 dcembre 2008 le rsultat de la Fondation atteignait 747 200 euro avec nanmoins un dficit toujours important pour lhpital :
Hpit al Fondation
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31/12/2007 -5 921 258 -2 600 222

31/12/2008 -3 294 358 747 201

Ecart 2 626 900 3 347 423

Institut de Formation en Soins Infirmiers.

Source : Tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle au 31/12/08. Le rsultat prvisionnel pour lexercice 2009 est un excdent dun million deuro pour la Fondation. La stratgie est de : augmenter lactivit MCO, HAD et SSR pour absorber les charges fixes ; poursuivre les efforts de rationalisation des fonctions supports et mdicotechnique. La MSPB Bagatelle revient donc dune priode difficile qui la contrainte se rorganiser et dvelopper sa gestion. La place du contrle de gestion la MSPB Bagatelle Le contrle de gestion au sein de la MSPB Bagatelle est trs rcent. Un service a t mis en place en 2006 et comprend un contrleur de gestion qui dpend de la Direction Administrative et Financire. Le service de contrle de gestion travaille en interaction avec le DIM (Dpartement de linformation mdicale) et la comptabilit de manire permettre un vritable pilotage mdicotechnique. Cependant la remonte dinformation est parfois longue et ne permet pas la ractivit. Le systme dinformation est compos de divers outils mtier qui ne donnent pas automatiquement de tableaux de bord. La gestion reste concentre au niveau de la Direction Gnrale et linformation est peu communique lensemble de lhpital. Il y a peu de tableaux de bord dans les services et pas dallocation de budgets. Les interactions entre les services des soins et le service de contrle de gestion sont encore faibles. Le contrleur de gestion aide au pilotage via : La gestion budgtaire avec lEPRD21 : cest un budget sur 5 ans constitu dun compte de rsultat prvisionnel, dun tableau de financement, de la capacit dautofinancement et de la variation de trsorerie. LEPRD est transmis chaque anne aux autorits de tutelle ; Le suivi des rsultats et lanalyse des carts : le contrleur de gestion est charg de suivre les rsultats et de les comparer aux objectifs. En cas dcarts, il est amen proposer des actions correctives ; Le compte de rsultat analytique (CREA) ou comptabilit analytique : est un calcul de cot complet par spcialits mdicales qui permet dapprhender la contribution des spcialits au rsultat global de ltablissement ; La construction de tableaux de bord : les tableaux de bord sont constitus dun ensemble dindicateurs qui mettent en vidence lvolution des points cl de lactivit. Ces tableaux de bord sont destination de la Direction Gnrale ou des responsables des services de soins ; La ralisation dtudes mdicoconomiques telles que les consquences de lamlioration du taux doccupation dun service ou lopportunit douvrir une nouvelle salle de bloc ; La pratique du benchmarking c'est--dire comparer les donnes financires et dactivit de ltablissement avec celles dtablissements similaires. Cela permet de se situer en termes de performance et de trouver des pistes damlioration.
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Etat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses.

Laudit ralis au premier trimestre 2008 sur ltat du contrle de gestion a rvl plusieurs insuffisances : Une fonction contrle de gestion insuffisamment visible et identifie ; Des outils de pilotage non performants : des indicateurs peu nombreux et non suivis, un dlai dobtention de linformation trop long et un systme dinformation peu fiable. Ainsi, pour amliorer lefficacit du contrle de gestion, la direction gnrale a souhait privilgier trois axes stratgiques pour la fonction contrle de gestion : Le repositionnement de la fonction contrle de gestion : augmenter le temps ddi au contrle de gestion, rapprocher le contrle de gestion des instances dirigeantes, clarifier les rles entre le service comptabilit et le service contrle de gestion ; Le dveloppement de nouveaux outils daide la dcision : mise en place dun tableau de bord de pilotage mensuel, mise en place dune comptabilit analytique, acquisition dun outil dcisionnel ; La promotion de la culture de gestion et le dploiement du dialogue de gestion : prsentation de la mthodologie de la comptabilit analytique, prvision de lactivit 2009 en concertation avec les mdecins, dveloppement de tableaux de bord dans les services de soins et mdicotechniques. Ainsi, la gestion au sens du pilotage est un domaine nouveau au sein de la MSPB Bagatelle. Pourtant, elle est vitale au vu du contexte financier actuel.

Aujourdhui, avec lvolution de lenvironnement et de leur fonctionnement, les tablissements de sant sont confronts de nouveaux enjeux. Concernant lenvironnement, ils doivent faire face de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population et aux exigences croissantes des patients. Sur le plan du fonctionnement, le nouveau mode de financement incite un raccourcissement des sjours et une matrise des processus dhospitalisation. Les tablissements de sant sont donc contraints de dvelopper une culture de gestion afin de rpondre tous ces enjeux et de survivre.

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION La promotion dune culture de gestion dans un tablissement de sant sapparente un vritable changement organisationnel. Ce changement constitue une solution pour sadapter au nouvel environnement de la tarification lactivit. Nous effectuerons dans un premier temps un diagnostic du contexte organisationnel et culturel des tablissements de sant. Dans un second temps, nous prsenterons les facteurs de rsistance au changement organisationnel qui en dcoule. Enfin, nous nous appuierons sur des apports thoriques ainsi que sur lexprience vcue lhpital Bagatelle pour proposer une dmarche facilitant le changement organisationnel. 1.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir

Les tablissements de sant sont des organisations particulires. Elles sont constitues par une multitude dacteurs aux mtiers et cultures diffrentes qui cohabitent difficilement. En premier lieu, nous prsenterons ces disparits culturelles. Puis en deuxime lieu, nous verrons que lorganisation des tablissements de sant la forme dune bureaucratie professionnelle. Enfin, nous dcrirons la situation dun acteur central dans la promotion dune culture de gestion : le cadre de sant. Une multitude dacteurs aux cultures diffrentes La culture dune organisation est un ensemble de faons de penser, de percevoir, de se sentir et de se comporter qui sont partages par ses membres et qui les distinguent des membres dautres organisations 22. Cependant, si une organisation possde sa propre culture, il existe au sein de celle-ci des sous-cultures. Cest le cas dans les tablissements de sant. Avec prs de cent mtiers diffrents, le degr dhomognit professionnelle est faible. Ainsi, trois sous cultures prdominent : la culture administrative (performance conomique), la culture mdicale (dveloppement technologique) et la culture soignante (qualit des soins). Prenons lexemple de celles qui sopposent le plus : les cultures mdicale et gestionnaire. Les mdecins ont pour principal souci de sauver des vies. Leurs valeurs sont lhumanisme, lexcellence et lthique. Ils sont trs demandeurs de nouvelles technologies (souvent coteuses) pour amliorer lefficacit des soins. Au contraire, les gestionnaires et en particulier les financiers, sont plus dans une logique de respect du budget et de matrise les cots. Leurs valeurs sont lefficacit (atteinte de lobjectif) et lefficience (atteindre lobjectif avec un minimum de ressources). En rsum, la sant na pas de prix. pour les mdecins mais elle a un cot pour les gestionnaires. Par ailleurs, les notions de productivit, de stratgie, et de profit sont taboues dans le milieu hospitalier. Ces tabous sont des facteurs de rsistance au changement. Le contexte culturel dopposition entre la vision mdicale et gestionnaire accentue le cloisonnement des services mdicaux et administratifs. Le dveloppement de la gestion dans les tablissements de sant peut tre vcu comme une intrusion administrative dans le domaine mdical. Ces diffrences culturelles et professionnelles rendent la communication difficile voire conflictuelle entre ces
22

Marie-Michle GUAY (1997), Performance et secteur public, p 84, Presses de lUniversit du Qubec.

acteurs. Chacun peroit les problmes diffremment et dfend son point de vue. Comme nous allons le voir dans les parties suivantes, la direction peine imposer son autorit sur les mdecins et les soignants qui sont influencs par le corps mdical.

Les tablissements de sant : une bureaucratie professionnelle Lorganisation interne des tablissements de sant est rgie par une bureaucratie professionnelle au sens o lentend MINTZBERG2324. Ce type dorganisations est constitu de membres aux comptences spcialises. Un professionnel a acquis des comptences spcialises aprs de longues annes dtudes qui lui permettent daccomplir un travail complexe. Cette complexit du savoir-faire donne ces professionnels une libert considrable pour effectuer leur travail. Ils sont les seuls le matriser et celui-ci ne peut tre aisment contrl par les managers.

Le pouvoir entre les mains des mdecins Selon MINTZBERG, un individu exerce un pouvoir sur une organisation lorsquil existe une relation de dpendance entre lindividu et lorganisation. Il numre trois fondements du pouvoir : le contrle dune ressource, dun savoir-faire, ou dun ensemble de connaissances. Pour que ce contrle soit un fondement de pouvoir, la ressource, le savoir-faire ou lensemble des connaissances doivent tre : essentiels pour lentreprise ; concentrs ou limits ; non substituables. Ce sont ces trois critres qui crent la relation de dpendance et qui offrent du pouvoir lindividu. La similitude avec les mdecins est indniable. Ainsi, les mdecins contrlent un savoir-faire, c'est--dire soigner les patients concerns par leur spcialit, qui est essentiel pour les tablissements. Les mdecins jouissent dun pouvoir non ngligeable qui diminue le pouvoir de la direction administrative. Il faut aussi noter quau sein mme de la structure professionnelle que reprsentent les mdecins, la rpartition du pouvoir est ingale. En effet, il existe un ordre hirarchique entre les spcialits. Par exemple, les chirurgiens ont plus de pouvoir que les autres praticiens puisque leur spcialit est plus pointue. De plus, les mdecins ont le pouvoir sur les cadres de sant25, les infirmires et autres soignants.

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Henry MINTZBERG, Le pouvoir dans les organisations, 2003, ditions dorganisation. Universitaire canadien n en 1939, diplm en Sciences de Gestion qui sest illustr par ses thories sur le management. Parmi ses ouvrages principaux on trouve : Structure et dynamique des organisations (1979), Le pouvoir dans les organisations (1983) ou encore Le management : voyage au centre des organisations (1989). 25 Infirmires chef de service.

Des contre-pouvoirs encore faibles Dans une organisation dirige par les mdecins, on peut se demander sil existe un contre-pouvoir. Les sources de contre-pouvoir sont multiples mais leur influence est moins vidente. En interne, le directeur gnral exerce une influence sur lorganisation et les mdecins. Le pouvoir du directeur gnral et de la direction a pour principale source le rglement des conflits. De nombreux conflits peuvent apparatre entre les praticiens regroups en spcialits qui se chevauchent. MINTZBERG prend lexemple dune mastectomie26 qui peut tre ralise soit par un chirurgien (spcialiste des interventions chirurgicales) soit par un gyncologue obsttricien, (spcialiste des maladies de la femme). Il existe aussi des conflits entre les non qualifis cest dire les cadres de sant et les soignants qui se sentent oublis et cherchent rsister au pouvoir des mdecins. Dans ces cas, le directeur joue le rle de mdiateur. Une autre situation source de pouvoir est lallocation de budgets aux spcialits. Lors du rgne de la dotation globale, le budget tait allou en fonction du pouvoir. Avec la tarification lactivit, il y a plus de transparence et dobjectivit. Lallocation des ressources se fait sur la base de lactivit de chacune des spcialits. Comme la fait remarquer une cadre propos de lachat de matriels mdicaux : la ngociation ne se fait plus de personne personne, elle sappuie sur des chiffres objectifs . Les autres sources de contre-pouvoir sont dorigine externe aux tablissements de sant. Les associations professionnelles, dans notre cas lOrdre des Mdecins, agissent sur ceux-ci en vhiculant des normes professionnelles et en rgulant, voire sanctionnant les comportements contraires la dontologie. Le gouvernement exerce une influence sur lorganisation et la direction des tablissements en lgifrant. Les diffrentes rformes du financement visant une meilleure efficacit conomique modifient la manire dexercer notamment avec la dure moyenne de sjour comme variable du financement. Les mdecins doivent adapter leurs actes mdicaux la DMS standard pour que ltablissement obtienne le tarif optimal. Mais l encore cest ltablissement de sensibiliser les mdecins cette problmatique. Enfin, les patients devraient avoir un certain pouvoir puisquils disposent du choix du mdecin et de ltablissement. En ralit, le pouvoir des patients est encore faible. Ils nont pas la comprhension du mtier de mdecin et ne peuvent juger de la qualit du diagnostic du mdecin. Cependant, le pouvoir des patients va saccentuer en raison de la tarification lactivit. Bien que la qualit de la prestation ne soit pas prise en compte dans les tarifs, les tablissements de sant et les mdecins ont tout intrt attirer le plus de patients possible pour accrotre leur activit et donc leur financement. Ainsi, plus ltablissement fournira des prestations de qualit (confort, nourriture, accueil), plus les patients seront satisfaits et meilleure sera sa rputation. Les patients vont tre assimils aux clients des entreprises industrielles ou de services dont le principal souci est de rpondre leurs attentes. Si lon reprend les cinq forces de PORTER27, les patients vont exercer une force considrable sur la performance des tablissements de sant.

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Intervention chirurgicale qui consiste lablation du sein. Les cinq forces de Mickael PORTER (lintensit concurrentielle, le pouvoir des clients, le pouvoir des fournisseurs, la menace de substitution et la menace dentrants potentiels) reprsentent lenvironnement externe de lentreprise. Elle doit prendre en compte ces forces pour obtenir un avantage concurrentiel dans son march.

Le malaise des cadres de sant Le cadre de sant exerce les fonctions dencadrement et de gestion du personnel (IDE, AS, ASH), gre le matriel et les locaux et sassure de la qualit et de la scurit des soins au sein de son service. Les cadres de sant sont issus des services de soins ou mdicotechniques. Ce sont gnralement danciens soignants. Les cadres de sant sont placs sous la hirarchie du directeur dtablissement. Le cadre de sant est au confluent de trois logiques diffrentes (mdicale, soignante et administrative). Ils reprsentent une hirarchie intermdiaire essentielle entre la direction et les mdecins. Cette position leur donne un rle important dans la promotion de la culture de gestion. Nous soulignerons dans cette partie les difficults dune telle position. Un management hyperaffectif La particularit de la culture hospitalire entrane un management appel hyperaffectif. Ce type de management est le systme dautorit et de commandement dun responsable qui cherche avant tout tre aim par ses subordonns 28. Les cadres de sant sont les acteurs utilisant le plus le management hyperaffectif. Par exemple, pour demander une personne supplmentaire au directeur des ressources humaines, le cadre va justifier sa demande par le fait que les infirmires sont puises et non pas par une analyse des charges de travail. Le directeur des ressources humaines risque de refuser. Le management hyperaffectif traduit un mauvais fonctionnement des services. Le management se fait par laffect et non pas de manire rationnelle. Une cadre faisait remarquer quelles sont prises entre les mdecins, le personnel soignants, les patients, et la direction et quelles doivent faire bonne figure partout. Cette culture affective trouve sa source dans lenvironnement de travail particulier des hpitaux. Tout dabord, le contexte dans lequel travaillent les soignants est fatiguant et la confrontation la souffrance et la mort renforce les relations affectives. Ensuite, la distinction des rles et statuts entre hommes et femmes accrot la relation de domination-soumission. En effet, les hommes sont gnralement des mdecins et les femmes des cadres de sant et des infirmires. Les mdecins ont besoin de reconnaissance et les cadres de sant de scurit. Chacun y trouve donc son compte. Enfin, labsence traditionnelle de gestion entrane une rpartition floue des responsabilits, gnre des conflits et des luttes de pouvoir. Chacun a recours des manuvres de sduction ou de chantage affectif pour obtenir ce quil veut. Outre la prdominance de la culture affective, lmergence dune culture gestionnaire est pnalise par la culture soignante des cadres de sant. Celles-ci tant danciens soignants, elles ont tendance se considrer encore infirmires et cela les dtourne de leur rle dencadrement. Lors dun entretien, une cadre a reconnu que son rle est normalement de se proccuper autant des problmes de gestion que des problmes de soins. Pourtant, ce nest pas son cas car elle prfre avoir un rle daccompagnement auprs des patients plutt que de se proccuper des cots de son service. Une autre a dclar tre trop proccupe par le quotidien (placement des malade, qualit des soins, relation avec les familles) pour se soucier des problmatiques de gestion.
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Josette HART, Alex Mucchielli, 2002, Soigner lhpital, Editions Lamarre.

Ce problme est modrer dans le cas des cadres de sant des services mdicotechniques (imagerie et blocs). La particularit de ces services (pas de suivi durable des patients, planification des ressources indispensable au fonctionnement de lensemble de ltablissement) oblige avoir une organisation rigoureuse et facilite la transition au mtier de cadre. Le sentiment dtre isoles Les cadres de sant dplorent ne pas tre associes aux dcisions de la direction. Elles ont le sentiment que lorsque la direction les consulte, cest seulement lorsque la dcision a t prise. Par exemple, une cadre a dclar quelles nont t informes de la dcentralisation du placement des malades au niveau des services de soins quune fois que cela avait t dcid par la direction. On parle de pseudoparticipation. Ce phnomne peut provoquer une perte de motivation. De mme, elles regrettent le manque dinteractions et de communication avec la direction. Les cadres envoient rgulirement des donnes relatives leur service la direction et au contrle de gestion. Mais elles nont pas de retours quant lutilisation qui en est faite. Aussi, aucunes statistiques dactivit et financires concernant lensemble de la Fondation et leur service ne leur sont communiques. De plus, les runions organises entre cadres et direction laissent un got amer. Une cadre parle mme de discours politiques de la direction visant rassurer mais qui en ralit ne veulent rien dire . Pour les cadres, la direction fait semblant de communiquer afin de dtourner lattention des vritables problmes. Lorsquelles posent des questions sur lavenir de leur service, elles nont pas de rponses ni dexplications. Enfin, la direction ne ferait pas deffort pour adapter son jargon la logique soignante. La direction doit rtablir la confiance et tre plus lcoute des cadres de sant. Elles sont sous-estimes alors que ce sont des acteurs de terrain qui peuvent aider pour les dcisions ayant une rpercussion sur la qualit des soins et la prise en charge du patient. Ainsi, nous sommes encore loin de la vritable fonction quest sense exercer une cadre de sant c'est--dire grer le personnel, le matriel et de manire gnrale piloter son service. Les cadres de sant doivent tre un relais entre les logiques de gestion et mdicale. Il est donc primordial de sappuyer sur les cadres pour promouvoir une culture de gestion. Ces caractristiques des tablissements de sant et les luttes de pouvoir auxquelles se livrent les diffrents acteurs les dtournent des proccupations gestionnaires. Cela permet de saisir les jeux de pouvoir et les attentes des individus afin dadopter une approche adapte chacun lors de la conduite du changement organisationnel.

1.4

Les facteurs de rsistance au changement organisationnel

Cette partie prsente les facteurs de rsistance au changement dont il faut tenir compte lors de la conduite du changement organisationnel.

Le systme bureaucratique : routine et procdures standardises Le terme bureaucratie signifie que lorganisation fonctionne avec des procdures stables et routinires. Dans lexpression bureaucratie professionnelle , il est justifi par le fait que les professionnels appliquent leur savoir-faire en excutant des tches standardises. La coordination des tches entre praticiens, par exemple le chirurgien et lanesthsiste, est parfaite. Chacun sait ce quil a faire et ce que fait lautre. Il applique son savoir-faire machinalement . Cette standardisation des qualifications , comme lappelle MINTZBERG, rend le changement difficile. Les systmes bureaucratiques sont donc les plus durs changer car ils sont soumis des routines. Aussi, pour instaurer le changement (par exemple rguler les dures moyennes de sjour des patients), la direction doit tre entirement engage afin de ngocier avec les mdecins. Dautant plus que les mdecins sont plus intresss par la mise en uvre de leur savoir-faire que par la bonne marche de lorganisation. Cest ce que lon appelle linversion des fins et des moyens . Les mdecins poursuivent leurs propres buts ou intrts au dtriment de ceux de lorganisation. Leur sentiment dappartenance lorganisation est faible. Enfin, comme nous avons pu le voir, la culture hospitalire, le plein pouvoir des mdecins et le malaise des cadres de sant tirailles entre direction et mdecins rendent la gestion difficile mettre en uvre. Ces caractristiques constituent des freins au changement organisationnel. Les sources psychologiques de la rsistance au changement Les raisons psychologiques de rsistance au changement trouvent leur source dans lincertitude lie ce changement. Dans ce type dorganisations bureaucratiques que sont les tablissements de sant, les personnes sont scurises par des procdures routinires. Toute ide de changement entrane une incertitude et une nouveaut qui fait peur aux individus. Si nous reprenons la pyramide des besoins de MASLOW2930, la scurit est en deuxime position. Selon lui, nous cherchons satisfaire les besoins de niveau infrieur avant les besoins de niveau suprieurs. Cela signifie que si le besoin de scurit nest pas satisfait, les individus ne seront pas en tat dadhrer au changement. Dans notre cas, lincertitude peut tre cause par une incomprhension des objectifs de mise en place doutils. Ainsi, ces outils de gestion peuvent tre perus comme : une immixtion de la gestion dans le monde mdical ; une perte de pouvoir des mdecins et des cadres soignants au sein de leur service ; une surveillance et une remise en cause de leur travail ; un risque de baisse de la qualit des soins par la rduction des cots. Ceci est dautant plus vrai dans le secteur de la sant o les mots relatifs la productivit, rentabilit ou bnfice sont tabous.
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N en 1908, Abraham MASLOW est un psychologue connu pour ses recherches sur la motivation et notamment la pyramide des besoins. Ces principaux ouvrages sont Motivation and Personality (1954), Religions, Values, and Peak Experiences (1964) et The Farther Reaches of Human Nature (1971). 30 Abraham MASLOW, A Theory of Human Motivation, 1943.

Une autre source danxit est la peur de perdre ce que lon possde : le pouvoir ; la position hirarchique ; lautonomie ; les tches accomplir. Par exemple, les mdecins ont peur de perdre leur pouvoir en se soumettant un suivi de leur activit et de leurs pratiques. Par ailleurs, un changement peut saccompagner dune remise en cause des comptences des individus. Cest le cas pour la promotion dune culture de gestion. Les acteurs doivent tre capable de grer et pour cela dutiliser des outils de gestion. Un individu qui na pas de comptences informatiques se sentira incomptent et dvaloris. Ces raisons psychologiques de rsistance au changement sont avant tout le reflet de la perception de lindividu des effets ventuels du changement. Mme si le changement ne constitue pas une menace relle, le fait que lindividu le peroive comme tel suffit entraner sa rsistance. Il faut donc modifier cette perception laide de diffrents procds proposs par LEWIN.

1.5

Les trois phases du changement organisationnel : le modle de LEWIN

Selon Kurt LEWIN31, la rsistance au changement provient de lattachement du groupe des normes. Il faut donc agir sur ces normes pour obtenir un changement collectif. Dans son processus de changement il propose trois phases : La dcristallisation qui met en lumire le besoin de changement ; Le dplacement qui reprsente le passage de lancien au nouvel tat ; La cristallisation qui renforce les nouveaux comportements. Ce processus de changement permet de faire face aux rsistances des personnes et dinstaller durablement le changement. Dans cette partie, nous verrons les conditions pour promouvoir une culture de gestion et mettre en place des outils de gestion dans les tablissements de sant travers les diffrentes phases du modle de LEWIN. La dcristallisation (ou dgel) La premire phase du changement consiste faire prendre conscience du besoin de changement. Cela va permettre de rduire lincertitude lie au changement et de convaincre les individus du bien-fond du changement.

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N en 1890, Kurt LEWIN est un psychologue spcialis dans la psychologie sociale. Il a tudi la dynamique de groupe et dvelopp une thorie du changement.

Insister sur la ncessit du changement Le fait dinsister sur le caractre vital du changement pour lorganisation permet de fdrer les individus autour dun problme commun. Le changement doit paratre comme une solution ncessaire et justifie par lenvironnement extrieur. Daprs PETTIGREW32, lexistence dune crise offre une lgitimit au changement qui sinon pourrait sembler arbitraire. Dans le cadre du plan hpital 2007 , les tablissements de sant sont contraints de dvelopper des outils de gestion pour suivre leur activit (et donc les recettes) et matriser leurs dpenses. La question financire ne doit plus tre taboue mais au cur dun dispositif alliant des problmatiques mdicales et financires. Ladaptation la tarification lactivit est donc le seul de moyen de garantir la prennit de ltablissement. Dans le cas de la MSPB Bagatelle, le changement est rendu lgitime par sa situation financire proccupante. Souligner lintrt personnel du changement Afin dobtenir ladhsion, il faut convaincre les acteurs de lintrt que pourra leur apporter des outils de gestion dans leur travail quotidien. En effet, un individu nest susceptible dadhrer un changement que sil y trouve un avantage. Cet avantage peut se caractriser par une amlioration des conditions de travail et des tches. Or souvent le changement a une connotation ngative : ctait mieux avant . Cest le travail de la direction de transformer ces freins et incertitudes vus prcdemment en avantages. Par exemple, aux cadres de sant affirmant que le remplissage de tableaux de bord est une perte de temps, il faut rpondre que : le remplissage permet un suivi de leur activit de manire journalire et que cela leur permet de faire des statistiques plus facilement ; cela leur permet dtre ractif ; lutilisation de linformatique plutt que du papier est un gain de temps et de prcision. Montrer linsatisfaction autour des habitudes actuelles permet aussi de sensibiliser les individus sur lopportunit dadopter un autre mode de fonctionnement. Ltape de la dcristallisation permet de modifier les perceptions des acteurs et rduire les rsistances au changement. Elle les convainc de la ncessit et de lutilit du changement organisationnel.

Le dplacement La deuxime phase vise installer un nouvel quilibre. Le dplacement est la transition, ou le mouvement, dun tat ancien vers un tat nouveau 33. Dans le cas de la promotion dune culture de gestion, le dplacement est la mise en place doutils de pilotage dans les services de soins ou encore la construction dune comptabilit analytique. La dure de la transition est plus ou moins longue mais il faut, dans tous les cas, fixer des objectifs, communiquer et favoriser la participation des acteurs.
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Andrew PETTIGREW est professeur en stratgie des organisations luniversit dOxford. Il sintresse aux aspects humains, politiques et sociaux des organisations. 33 AUBERT Nicole, GRUERE Jean-Pierre, JABES Jak, LAROCHE Herv, MICHEL Sandra (2005), Management : aspect humains et organisationnels, p 606, PUF.

Fixer des objectifs clairs Fixer des objectifs clairs suppose une certaine transparence par rapport la finalit des outils de gestion. Cela permet de faire face aux craintes de surveillance et dimmixtion dans la gestion. Avant de demander une cadre de contribuer de manire journalire au remplissage dun tableau de bord, il faut lui prciser lutilisation qui va en tre faite. Par exemple, si lon demande le nombre de patients prsents par jour, la cadre peut se demander si cela va servir : la juger personnellement sur loccupation du service (sanctions) ; entraner une restructuration du service (suppression de personnel dans le cas dun surdimensionnement) ; grer son service sa place. Le but de ce type de tableau de bord est simplement de suivre lactivit en temps presque rel. En cas de baisse significative dactivit, le tableau de bord sert de signal dalerte pour sensibiliser les acteurs et effectuer des actions correctives. De plus, les objectifs doivent tre atteignables. Si une personne se voit attribuer des objectifs trop exigeants, elle est rapidement dmotive. Par ailleurs, les individus doivent tre responsabiliss sur des objectifs quils peuvent contrler. Par exemple si un mdecin a un objectif de montant de tarification lactivit, il faut le juger seulement sur la variable quil peut contrler. Le mdecin peut agir sur le montant total de tarification lactivit seulement via lactivit, le tarif tant dtermin au niveau national. Il faut donc tre vigilant lors de lanalyse des rsultats de ne pas accuser tort le mdecin si la baisse du montant est due en ralit une baisse des tarifs et non pas lactivit. Enfin, il faut donner les moyens datteindre un objectif. Cela peut tre des moyens humains ou matriels. Ainsi, la fixation dobjectifs clairs, atteignables, accompagns de moyens ncessaires est primordiale pour motiver les agents les atteindre. Parler le mme langage La communication na aucun effet si les interlocuteurs ne se comprennent pas. Un mdecin na pas le mme langage quun comptable. Par exemple, le terme de contrle dans la fonction de contrle de gestion est souvent interprt au sens de surveiller pour sanctionner. Or ce que les acteurs des tablissements de sant ignorent cest que le mot contrle est emprunt de langlais to control qui signifie matriser. Le contrleur de gestion qui prsente ses outils de gestion doit prciser que leur but est de mesurer lactivit ou ladquation de la ralit la prvision dans une optique de pilotage de lorganisation et non pas de rpression. Par ailleurs, pour parler de gestion avec les soignants et les mdecins il est prfrable de ne pas laborder sous un angle financier. Il faut parler dorganisation du sjour plutt que du cot du sjour. Plusieurs cadres de sant ont soulign le manque de pdagogie de la direction parlant son propre jargon sans se mettre la porte des personnes auxquelles elle sadresse . Cest pourquoi, il faut adapter son niveau de langage celui de son interlocuteur. Pour cela, il faut simplifier le vocabulaire utilis, dfinir certains termes techniques et sassurer que le message a t compris. Le feedback permet de reformuler ce que le rcepteur du message a compris. Ainsi, la communication est efficace et comprhensible si elle tient compte du niveau de langage des individus cibls.

Faire participer les acteurs La participation des acteurs un projet permet dobtenir leur adhsion et leur implication. Entendons par participation, la consultation pralable ou la construction dun projet commun. Une exprience mene dans les annes 40 lusine de fabrication de pyjamas dHarwood Manufacturing aux Etats-Unis constitue un exemple de limportance de la participation dans un processus de changement. Les employs devaient plier des pantalons en plus de plier des vestes. Ce changement avait t impos de manire autocratique. Les refus, la rsistance, labsentisme et un turn over important furent les consquences de limposition. Lentreprise fit appel des consultants qui utilisrent trois mthodes dans trois groupes diffrents. Le premier se vit imposer le changement. Le second groupe dsigna des reprsentants qui dcidrent avec la direction des mthodes et nouvelles procdures. Enfin, dans le troisime groupe tous les employs dterminrent les nouvelles mthodes. Lexprience conclut que les rsistances taient moindres dans le troisime groupe. Il y a donc un lien entre participation et adhsion au changement. Voici un exemple vcu la MSPB Bagatelle dimposition dans la dfinition dindicateurs qui a failli desservir la mise en place dun tableau de bord journalier. Des cadres de sant doivent remplir de manire journalire un tableau de bord qui prsente des indicateurs relatifs leur service. Ces indicateurs nont pas t discuts avant avec les cadres. Ils sont donc imposs. La cadre de la maternit doit remplir le nombre daccouchements par jour. Celle-ci insiste sur le fait que le nombre daccouchements ne reflte pas lactivit relle de la maternit puisquil y a aussi des IMG34 et que son activit va sen trouver fortement diminue. Elle sinsurge de ne pas avoir t consulte pour dfinir lindicateur et nen comprend pas lintrt pour la direction. Ce tableau de bord a t mis en place sans consultation des cadres et sans vritable explication quant ses objectifs. La rticence le remplir a donc t forte. Au sein de la MSPB Bagatelle, une participation se met en place peu peu. Elle se fait sous forme de consultations, de contribution directe au projet, ou dincitation linitiative locale. La consultation du personnel est utilise pour avoir des informations concernant le terrain. Cela permet de raliser des tudes mdicoconomiques (taux doccupation), ou de confirmer des affectations de charges dans la comptabilit analytique. Pour cela il est ncessaire que les services ne soient plus cloisonns. Les services mdicaux et administratifs doivent travailler main dans la main pour mettre en place une gestion cohrente. En effet, les mdecins connaissent les problmatiques de terrain et les gestionnaires apportent leurs comptences financires. Cela permet de faire participer les mdecins et soignants et donc de les faire adhrer plus facilement aux outils de pilotage. Un pont se met en place progressivement entre le domaine mdical et la gestion. Lexemple de la comptabilit analytique illustre le cloisonnement entre ces domaines. Rappelons que la comptabilit analytique prsente un rsultat par spcialits mdicales. Lexemple concerne limagerie mdicale et plus prcisment les patients externes c'est--dire ceux qui ne sont pas hospitaliss. Limagerie mdicale tait divise en trois catgories lors de la comptabilit analytique du 1er semestre 2008 : le scanner, lcho-doppler et la
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Interruption Mdicale de Grossesse.

radiologie. Lcho-doppler sest avr dficitaire. Les mdecins doppleristes ont contest ce rsultat en soulignant que dans lcho doppler il fallait distinguer lcho-doppler vasculaire et lcho-cardio. Selon eux, lcho-doppler vasculaire tait bnficiaire et supportait le dficit de lcho-cardio qui a une faible activit. Cette erreur de dcoupage de la comptabilit analytique a heurt la sensibilit de ces mdecins qui ont interprt ce dficit comme un manque de reconnaissance de leur travail. Cela na pas aid crdibiliser la comptabilit analytique encore rcente et forcment amliorable. Cest pourquoi pour la comptabilit analytique de lanne 2008, nous avons divis limagerie en quatre catgories : scanner, cho-doppler vasculaire, chocardio et radiologie. Cela montre un cloisonnement puisque les gestionnaires navaient pas saisis la distinction entre les deux catgories dchographie. La contribution est requise lors du remplissage de tableaux de bord ou de lenvoi dindicateurs. Il faut entendre par incitation linitiative locale les dmarches ralises par les cadres pour mettre en place des outils de gestion. Les cadres ont t invites venir consulter le service contrle de gestion pour les aider, si elles le souhaitent, mettre en place ces outils. En faisant cette dmarche, les cadres expriment leurs ides et leurs besoins. Les outils ne sont pas imposs. A Bagatelle, quatre cadres sur huit sont venues demander des tableaux de bord pour suivre leur activit, des solutions pour grer leur planning plus efficacement ou pour automatiser certaines tches. Cette possibilit de proposer elles-mmes la mise en place doutils de gestion favorise la promotion dune culture de gestion en douceur. De plus, cela fait fonctionner le bouche oreille entre les cadres qui sont satisfaites davoir mis en place un tableau de bord dans leur service.

Il faut noter que cette participation doit tre effective. Si les salaris sont consults mais que la dcision finale ne tient pas compte de leur opinion, ils vont tre dmotivs. Par ailleurs, lorsque les individus participent, il est important de leur communiquer le rsultat final. Par exemple, les cadres doivent avoir accs aux tableaux de bord rservs la direction, ou aux rsultats par spcialit de la comptabilit analytique. Il faut donner du retour aux contributeurs. Ces interactions sont ncessaires car : les mdecins et soignants ont une meilleure connaissance du terrain que la direction gnrale ; la participation motive les acteurs et crdibilise les outils de pilotage ; lensemble des acteurs est impliqu autour dobjectifs communs. Ainsi, la phase de dplacement nest possible quavec une communication efficace. Quelle soit sur des objectifs, dune manire participative ou accessible en termes de langage, elle permet de diffuser plus facilement une culture de gestion.

La cristallisation (ou regel) La troisime phase, la cristallisation, permet de renforcer les nouveaux comportements. Former les individus et dvelopper une structure adapte est

indispensable pour conserver les nouvelles habitudes. Nous tudierons quels types de comptences et de systmes sont ncessaires pour consolider la culture de gestion. Enfin, nous verrons que le dveloppement dun systme dinformation fiable est essentiel. Apporter un soutien et des comptences aux acteurs Au sein des services de soins, il y a peu de tableaux de bord et dtudes mdicoconomiques. Si dans certains cas les cadres font de la gestion (niveau de lactivit du mois, taux doccupation), les supports utiliss sont souvent le papier. Elles utilisent trs peu les outils informatiques. Leur fiabilit est donc contestable et le temps qui y est consacr est norme. Prenons un exemple concret dune cadre qui devait me faire parvenir pour chaque patient dune priode donne son heure darrive, heure de sortie et la spcialit auquel il appartient. Cela devait servir pour tudier loccupation de son service. Lorsque je lui ai demand de menvoyer son travail par mail elle a rpondu quelle lavait fait sur papier parce quelle ne sait pas se servir dExcel. Cest un trs bel exemple de carences en comptences informatiques. La cadre a repris tous les dossiers et a not les donnes sur papier au lieu de les saisir directement sur Excel. Elle savait pourtant que les donnes devaient servir au calcul de taux doccupation, la construction de graphiques et autres tableaux. Les cadres nont pas le rflexe de se tourner vers des outils pour les aider dans leur gestion quotidienne car elles nont pas de comptences suffisantes. La moiti des cadres de sant avoue ne pas matriser suffisamment Excel pour construire et utiliser des outils de gestion tels que des tableaux de bord. Ainsi, un important travail de communication et de formation sur les outils de gestion comme Excel est effectuer auprs des acteurs pour entretenir une culture de gestion. De plus, le rle du contrleur de gestion est de transfrer ses comptences aux oprationnels pour les rendre autonomes. Cest pourquoi, chaque tableau de bord destination des services de soins est accompagn dune notice avec les fonctionnalits de base dExcel (Cf. Annexe 2). Cela permet aux cadres de grer elles-mmes leurs tableaux de bord et de ne pas se dcourager. Car sil existe des difficults dans lutilisation, le personnel est vite dmotiv et les tableaux de bord laisss de ct. Le contrleur de gestion doit tre disponible pour toutes les questions manant des acteurs. Autrement dit, il a un vritable rle de hotline et cest un acteur prpondrant dans la promotion dune culture de gestion au sein des services de soins. Mettre en place un systme dintressement Un systme dintressement est une rcompense lie une performance ralise. En gnral lintressement est financier. Le salaire est complt par une part variable qui est maximale lorsque les objectifs sont atteints. Cest un levier efficace pour mobiliser et motiver les salaris. Dailleurs, la thorie des attentes de VROOM3536 nonce trois variables qui conditionnent la motivation :
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Alexandre-Bailly Frdrique, Bourgeois Denis, Grure Jean-Pierre, Raulet-Criset Nathalie, RolandLvy Christine (2003), Comportement humains et management, p155, Pearson Education. 36 Victor VROOM est n en 1932 au Canada. Psychologue, il a travaill sur les thories de la motivation : pourquoi un individu choisi deffectuer telle ou telle action en termes de prise de dcision et

La valence : valeur que lindividu attribue la rcompense ; Linstrumentalit : probabilit datteindre les objectifs ; Lexpectation : capacit atteindre les objectifs. Un individu est motiv sil pense avoir les moyens ncessaires pour atteindre la performance (expectation) et pouvoir atteindre la cible (instrumentalit) qui lui donnera une rcompense qui en vaut la peine (valence). Outre limportance de la fixation dobjectifs contrlables et de lallocation de moyens, la prsence dune rcompense est indispensable. De cette manire, lindividu focalisera son attention et sa motivation sur la ralisation des objectifs stratgiques. Dans le cadre hospitalier, si les mdecins ont une part variable de leur rmunration assise sur latteinte dobjectifs attribus par la direction, leur pouvoir diminue et ils contribuent la ralisation de la stratgie. Dans ce cas, la direction a un moyen de pression efficace pour contrler lactivit des mdecins. Garantir un systme dinformation fiable La mise en place dun systme dinformation adapt aux nouveaux enjeux des tablissements est essentielle pour promouvoir une culture de gestion et piloter. En effet, le systme dinformation est la base du PMSI et des diffrents outils de pilotage. Il permet de collecter les donnes et de les restituer afin de les analyser. Par exemple, un tableau de bord est aliment manuellement ou automatiquement par des donnes provenant du systme dinformation. Encore faut-il que celui-ci soit fiable. A la MSPB Bagatelle, ces systmes dinformation sont nombreux et htrognes. Ce sont des outils mtier qui obligent faire des requtes. Nous pouvons citer Mdsphre (facturation), Crossway (information mdicale), SANO HAD ou encore SAGE (donnes comptables). Le dernier mis en place, Crossway, a encore quelques problmes au niveau du paramtrage. Des requtes sont utilises pour exploiter ces diffrents systmes dinformation. Actuellement, le remplissage des tableaux de bord nest pas automatis, il se fait manuellement. Les problmes de paramtrage, la rcente mise en place de certains outils informatiques et le remplissage manuel des tableaux de bord rend linformation difficile obtenir et peu fiable. Se pose alors la question de la lgitimit et la crdibilit de cette information. Une information doit rassembler plusieurs critres pour tre de qualit. Ces critres sont les suivants : rcente : linformation doit tre dactualit pour tre utile la prise de dcision et effectuer des actions correctrices. Elle doit permettre dtre ractif ; pertinente : elle doit permettre la prise de dcision ; fiable : linformation ne doit pas tre errone ; comparable : linformation doit pouvoir tre compare dans le temps (annes prcdentes) et dans lespace (avec dautres tablissements) ; intelligible : linformation doit tre facilement comprhensible par les utilisateurs ; prcise : concerne le niveau de dtail de linformation ;

de leadership. Ses ouvrages les plus connus sont Work and Motivation (1964), Leadership and Decision Making (1973) et The New Leadership: Managing Participation in Organizations (1988).

accessible : cela signifie que linformation peut tre obtenue un cot raisonnable (en termes de consommation de ressources financires et de temps). Les critres de prcision et daccessibilit sont lis. Le critre de prcision dpend de laccessibilit de linformation. Ces critres sont prendre en considration mais modrer selon lutilisation qui sera faite de linformation. En cas de prise de dcision, linformation doit remplir tous ces critres. Si ltablissement souhaite connatre linformation titre indicatif, le non respect de certains critres est moins grave. En rsum, la qualit de linformation doit tre cohrente avec lutilisation que lon souhaite en faire. Prenons lexemple dun tableau de bord mis en place la MSPB Bagatelle. Ce tableau de bord vise prsenter des donnes concernant le nombre de patients prsents minuit tous les jours. En raison de larchasme du systme dinformation, les donnes sont saisies la main sur Excel par un veilleur de nuit partir du logiciel du service accueil. Il nest pas possible dinterroger la base le lendemain matin pour connatre le nombre de patients de la veille. Il est ncessaire de linterroger en temps rel. En comparant les donnes saisies avec les donnes sorties du logiciel Crossway, un cart plus ou moins significatif sest avr. Le tableau de bord journalier est le premier outil permettant la Direction Gnrale de suivre lactivit quasiment en temps rel. Elle sen sert titre indicatif (signal dalerte) puisque mme si les chiffres ne sont pas totalement exacts, ils donnent une tendance. Cependant, pour tre reconnue par les acteurs linformation doit tre de qualit. Les mdecins ont leur propre ide sur le rsultat de leur spcialit et nhsitent pas remettre en cause la fiabilit de la comptabilit analytique lorsque le rsultat ne les satisfait pas. Il reste encore un travail consquent pour rendre ces rsultats lgitimes et reconnus. De plus, le dbat sur la qualit et la validit des chiffres dtourne de la prise de dcision. La fiabilit du systme dinformation est donc fondamentale pour la promotion durable et efficace dune culture de gestion. Sil nest pas fiable ou ne fonctionne pas, les acteurs risquent dtre dmotivs et mfiants. La phase de cristallisation sinscrit dans un suivi et une consolidation du changement. Le suivi seffectue par lapport dun soutien technique et psychologique aux individus. La consolidation est ralise via un systme de motivation et une crdibilisation du nouvel tat mis en place. Grce ses trois phases, le modle de Lewin offre une procdure suivre pour faire accepter le changement et linstaller durablement. Ce modle a t adapt au contexte organisationnel et culturel des tablissements de sant et de la MSPB Bagatelle. Par consquent, tout tablissement de sant qui souhaite raliser un changement organisationnel peut sinspirer de ce modle pour faire face aux rsistances au changement.

Dans cette partie, nous nous sommes attachs montrer les spcificits culturelles et organisationnelles des tablissements de sant. Leur comprhension permet de saisir les rsistances auxquelles le changement organisationnel peut se heurter. La promotion dune culture de gestion tant une rupture au niveau des tablissements de sant, il est ncessaire de mettre en place une dmarche de conduite du changement cohrente et adapte. Cette dmarche permet de sensibiliser les acteurs sur la gestion et sur les outils de pilotage.

LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION Les outils de pilotage constituent les instruments de la promotion dune culture de gestion. Ce sont eux quil convient de faire accepter aux acteurs. Il est donc ncessaire de les mettre en place en tenant compte de la dmarche expose prcdemment : montrer leurs intrts, fixer des objectifs clairs, faire participer les acteurs tout en leur apportant un soutien moral, matriel et financier. Dans cette partie, nous prendrons lexemple doutils mis en place la MSPB Bagatelle qui prvalent pour lensemble des tablissements de sant. Nous analyserons leurs effets sur la culture de gestion puis nous proposerons des pistes damlioration. 1.6 Les outils de pilotage mis en place la MSPB Bagatelle

Les outils de pilotage mis en place la MSPB Bagatelle permettent de dvelopper la gestion non seulement au niveau de Direction Gnrale et du contrle de gestion mais aussi lensemble de ltablissement. Progressivement et par priorit, les acteurs sont concerns par la gestion. Ainsi, nous prsenterons ces outils et les acteurs concerns dans lordre de leur construction. Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires Un tableau de bord est un outil qui fournit un ensemble dindicateurs permettant aux dcideurs de piloter lentreprise. Ces indicateurs peuvent tre financiers, de ressources, dactivit ou de qualit. Le tableau de bord doit permettre de visualiser facilement les indicateurs et dapprhender le degr datteinte de la cible. En dautres termes, un tableau de bord met des signaux positifs ou ngatifs sur la marche de lorganisation. Nous tudierons dabord lutilit de du tableau de bord de pilotage, puis nous verrons son contenu. Utilit du tableau de bord de pilotage Le tableau de bord de pilotage prsente lactivit, les finances et les donnes relatives aux ressources humaines pour le PSPH et chaque branche de la MSPB Bagatelle (Cf. Annexes 3 et 4). Il permet la Direction Gnrale de : Communiquer avec tous ses partenaires internes et externes. En interne, le tableau de bord est utilis lors des runions de Direction et des runions dinformation du personnel. Mais aussi pour dialoguer avec le Conseil dAdministration, le Comit dEntreprise, les directeurs de branches et les mdecins ; En externe, le tableau de bord permet dargumenter auprs des banques et de lAgence Rgionale de lHospitalisation. Piloter et prendre des dcisions au niveau de la Fondation. - Suivre les performances des diffrentes activits de la Fondation et valuer leur situation financire ;

- Alerter sur les carts par rapport aux prvisions et en rechercher les causes ; - Faciliter l'identification et la ralisation des actions correctives. Responsabiliser les diffrents acteurs sur : - Le suivi des performances de leurs structures (branches, services) ; - L'explication des rsultats obtenus ; - La dfinition des plans d'actions mettre en uvre pour amliorer ces rsultats.

Le contenu du tableau de bord de pilotage Un tableau de bord contient des indicateurs qui sont compars dans le temps (priode prcdente, prvision) et dans lespace (services, hpitaux). Le rythme de production de ces indicateurs dpend de son utilisation et de laccessibilit des donnes. Les indicateurs Les indicateurs sont les lments principaux du tableau de bord. Dans le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle il existe trois catgories dindicateurs : Des indicateurs financiers qui traduisent la valeur montaire de lactivit et la consommation des ressources ncessaires la ralisation de lactivit.
Recettes Charges Trsorerie Arrt de versement Indicateurs financiers Produits Assurance Maladie, produits hospitaliers Consommations mdicales, charges de personnel, services extrieurs Solde de trsorerie fin de mois Recettes variables d'assurance maladie

Des indicateurs dactivit qui permettent de suivre lvolution de lactivit de chaque spcialit ;
Indicateurs d'activit Nombre de sjours Nombre de journes Dure moyenne de sjour

Nombre de journes / Nombre de sjours Nombre de journes / (nb del lits * Taux d'occupation nb de journes exploitables) Nombre d'interventions au bloc

Des indicateurs de ressources humaines qui montrent lvolution en volume (quivalents temps plein) des effectifs de ltablissement. Ils refltent aussi le climat social avec le taux dabsentisme. Ces indicateurs sont importants puisque ce sont les ressources humaines qui produisent lactivit.

Indicateurs de ressources humaines Personnel mdical ETP Personnel non mdical Taux d'absentisme Masse salariale

Ces indicateurs ont fait lobjet dun consensus interne. Ils sont reconnus et valids par les mdecins, les soignants et la direction. Pour cela, ces indicateurs respectent les caractristiques suivantes : Complet : il doit prendre en compte tout ce qui influe sur lobjectif ; Pertinent : il doit permettre de mesurer latteinte de lobjectif ; Contrlable : lindividu doit pouvoir influer sur lindicateur ; Accessible : lindicateur doit tre disponible facilement du fait du systme dinformation sans ncessiter une trop grande consommation de ressources (temps). Les comparatifs Pour quun tableau de bord soit utile il faut comparer les indicateurs une rfrence. Cette rfrence peut tre un objectif, une priode, un autre tablissement. Ainsi, le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle effectue : Une comparaison par rapport un objectif ou une prvision qui permet de voir si celui-ci est atteint ou sil ne lest pas deffectuer des actions correctives. Par exemple, lobjectif peut tre un nombre daccouchements atteindre. Une comparaison par rapport une priode permet dapprhender lvolution de lindicateur dans le temps. Cela permet de cerner les consquences des actions passes et nouvelles sur lindicateur. La comparaison seffectue soit par rapport lanne prcdente, soit par rapport la mme priode de lanne prcdente. En revanche, la comparaison par rapport un autre tablissement napparat pas encore dans le tableau de bord. Le benchmarking permet de se situer par rapport dautres tablissements similaires et offre des pistes damlioration de la performance en se basant sur dautres tablissements. Le dveloppement de bases nationales telles que la base dAngers37 ou lENC encourage les tablissements y recourir. La priodicit de production des indicateurs du tableau de bord Le tableau de bord sert au pilotage infra annuel de ltablissement. Son rythme de production doit tre en accord avec les besoins de pilotage et laccessibilit des donnes. Il existe deux rythmes de production dindicateurs utiliss dans le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle :

37

La base dAngers est compose de 130 tablissements de sant qui appliquent la mthodologie de la comptabilit analytique hospitalire donne par le Ministre de la Sant. Elle permet aux tablissements de comparer leurs cots.

Mensuel : utilis pour les indicateurs les plus importants pour piloter et ncessitant de la ractivit. Ces indicateurs ne ncessitent pas une analyse pousse. Ils permettent de voir rapidement sil existe une anomalie ; Trimestriel : les indicateurs financiers des branches (IFSI, EHPAD,) sont produits tous les trimestres. Cette priodicit est suffisante pour suivre ces indicateurs au vu de la stabilit du financement.

Une analyse des indicateurs a posteriori est videmment effectue la fin de lanne. Cela permet de voir lvolution gnrale des indicateurs, dapprcier la saisonnalit pour effectuer des prvisions et enfin de comparer lanne lanne prcdente. Le processus dalimentation du tableau de bord de pilotage La production du tableau de bord fait intervenir une multitude dacteurs : Les contributeurs, autrement dit les producteurs de donnes, sont responsables de la qualit des informations quils transmettent au contrleur de gestion et doivent fournir les donnes dans les dlais convenus. Le contrleur de gestion est responsable de la production des tableaux de bord : - Il assure la collecte des donnes dans le temps imparti. Pour cela, il est ncessaire dtablir un calendrier commun sur lequel est dtaille la date de transmission des donnes au contrleur de gestion. Ce nest donc pas le contrleur de gestion qui produit les donnes ; - Il intgre les donnes dans le tableau de bord. Pour faciliter le traitement des donnes, un guide a t labor afin de dfinir les indicateurs, leur mode de calcul et leurs sources. Il permet de formaliser les rgles de remplissage du tableau de bord ; - Il sassure de la cohrence des donnes ; - Il diffuse le tableau de bord aux acteurs concerns ; - Il fait voluer le tableau de bord pour ladapter lenvironnement et aux besoins des utilisateurs. Le tableau de bord a t cr sous Excel et mis sur lintranet afin de faciliter sa diffusion auprs des membres de la direction. En effet, avant il tait diffus sur papier une fois que lensemble des indicateurs taient remplis. Cela pouvait mener une diffusion M+2 c'est--dire trop tard. Nous avons vu que pour quune information soit utile il faut quelle soit rcente. A M+2 linformation est obsolte et il est trop tard pour prendre une dcision. Autrement dit, le tableau de bord ne permettait pas la ractivit et tait donc inutile. Sa mise en place sur lintranet permet la direction gnrale de le consulter au fur et mesure de son remplissage et dtre ractif. Son remplissage est effectu manuellement par le contrle de gestion lorsque les contributeurs ont envoy leurs indicateurs (Cf. Annexe 5). Le systme dinformation actuel ne permet pas dautomatiser son remplissage. Sa production est donc trs consommatrice de temps. Nanmoins, ce tableau de bord est en amlioration continue en termes de prsentation et de rapidit de remplissage.

La comptabilit analytique par spcialits mdicales : un outil crdible pour dialoguer avec les mdecins Dans cette partie, nous prsenterons les objectifs et le modle de comptabilit analytique de la MSPB Bagatelle. Nous verrons la mthodologie utilise pour sa construction ainsi que ses limites et son volution. Objectifs et modles de comptabilit analytique La comptabilit analytique par ple est un outil daide la dcision et un support au dialogue de gestion avec les mdecins. Elle permet didentifier : la contribution de chaque spcialit au rsultat de ltablissement ; lorigine des surcots notamment en se comparant lENC et lancer des actions de rorganisation. A terme, ltablissement pourra lutiliser comme un outil budgtaire : fixer des objectifs dactivit et de consommation de ressources. Cela permettra de responsabiliser les chefs de ples.

Il existe diffrents modles de comptabilit analytique :


Approches CAR = Comptes Analytiques Retraits Objectifs Ventilations des charges de lhpital entre Hospitalisation, Consultations externes, Services Mdico-Techniques, Services logistiques et Gestion gnrale Calculer un rsultat par sous-ensemble de ltablissement En dduire la contribution de chaque sous-ensemble la situation gnrale de ltablissement Dterminer la structure de cot dun tablissement (TCCM global) ou dun service (TCCM par service) La comparer avec un tablissement / service fictif dit rfrence produisant le mme case-mix mais dont les dpenses sont valorises selon les cots de rfrence de lENC Calcul dun cot par sjour et GHM Effectuer des comparaisons inter hospitalires sur les pratiques mdicales relatives certaines pathologies Identification directe de lorigine des surcots Avantages Le plus facile produire Inconvnients Pas danalyse de la rentabilit Pas de comparaison un cot standard Mise en concurrence des diffrents sous-ensembles Travail uniquement sur les cots Actualisation ncessaire de la base de cots de lENC

CREA = Comptes de Rsultat Analytique

Analyse dune rentabilit Facilite le dialogue avec les services dans le cadre de la T2A

TCCM = Tableau Cot Case-Mix

Calcul dun cot par sjour

Modle le plus fin : analyse de la contribution de chaque GHS

Ncessit dtre capable de rfrer de nombreuses informations au patient

Source : Capgemini Consulting, Dmarche dlaboration des comptes de rsultat par spcialit, juin 2008. Le modle dvelopp au sein de la MSPB est bas sur le Compte de Rsultats Analytiques (CREA) par ples propos par la MEAH. Ce modle a pour objet de prsenter lensemble des charges et des produits par ples 38. Il a t adapt en CREA par spcialits mdicales ou sections analytiques cliniques (SAC) en raison
38

Un ple est compos dunits fonctionnelles qui sont des structures lmentaires de prise en charge des malades par une quipe soignante ou mdicotechnique, identifies par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures mdicotechniques qui leur sont associes . (DHOS, janvier 2007)

de la structure de lhpital Bagatelle. En effet, un ple contient environ 200 lits. Or, lhpital Bagatelle possde au total 207 lits. La structure est trop petite pour tre dcoupe en ples. On parlera alors de spcialits mdicales. Le Compte de Rsultats Analytiques (CREA) par spcialits mdicales va permettre danalyser plus finement la rentabilit de chacune des spcialits de lhpital. Il est produit semestriellement. Rappelons que la comptabilit analytique est un outil de calcul de cot se basant sur la comptabilit gnrale. Cette dernire est retraite afin de prendre tous les produits et les charges nayant pas de caractre exceptionnel et distinguer les lments directs des lments indirects. La comptabilit analytique par ples est en cots complets. Une charge est directe lorsquelle est rattachable un objet de cot (par exemple un produit). En revanche, une charge indirecte concerne diffrents objets de cots et nest donc pas imputable directement. Elle sera alors rpartie entre les objets de cot laide dune cl de rpartition. La comptabilit analytique de la MSPB Bagatelle est un processus itratif et volutif. Une premire comptabilit analytique prsentant des cots partiels a t cre en 2006. En 2007, une comptabilit analytique en cots complets apparat. Ont suivi, celles du 1er semestre 2008 et de lanne 2008. Elle samliore un peu plus chaque anne. Entendons par amliorer le fait daffiner le dcoupage de lhpital et la rpartition des charges indirectes pour se rapprocher de la ralit ainsi que la simplification du fichier Excel. Mthodologie de construction de la comptabilit analytique par spcialits mdicales La construction de la comptabilit analytique par spcialits mdicales est complexe. Ainsi, nous prsenterons le dcoupage analytique et les tapes de sa construction. Le dcoupage analytique Le dcoupage analytique est bas sur le fichier commun de structure ou FICOM (Cf. Annexe 7). Le fichier structure dcoupe lhpital en UF. Lunit fonctionnelle (UF) est la plus petite entit de ltablissement, partir de laquelle la collecte des informations (activits et/ou conomiques) peut tre ralise et utilise dans les fichiers informatiques 39. Le fichier structure fait la correspondance entre les UF et les SA (sections analytiques). Une SA est un compartiment daffectation des charges analytiques qui suppose une homognit de lactivit 40. Une UF et une SA peuvent tre confondues. La comptabilit analytique de la MSPB Bagatelle comprend sept catgories de sections analytiques dans lesquelles sont imputs les charges et les produits :

Les activits dhospitalisation : correspondent aux activits de soins de Mdecine, Chirurgie, Obsttrique (MCO) et SSR (Soins de Suite et de Radaptation). Elles sont en contact direct avec le patient. Elles sont

39 40

Nouvelle gouvernance et comptabilit analytique par ples, MEAH, octobre 2006. Piloter un tablissement grce au contrle de gestion, Serre Olivier, ARH Aquitaine, Octobre 2007.

gnratrices de recettes et consommatrices de moyens. Chaque recette peut tre identifie.

Les CE (consultations externes) : le patient consulte un mdecin. Elles peuvent tre ou non pralables une hospitalisation.

Les MIGAC (missions dintrt gnral et laide la contractualisation) : ce sont des contrats dobjectifs et de moyens passs entre lARH et les tablissements. Ltablissement reoit une dotation et sengage mettre en uvre les moyens ncessaires pour raliser la mission dintrt gnral. Les activits dhospitalisation, les consultations externes et les MIGAC constituent les spcialits mdicales.

Les SAMT (section analytique mdicotechnique) : ces sections sont des prestataires dactes rpondant aux besoins des activits dhospitalisation et des consultations externes (blocs opratoires, dendoscopie, laboratoire, imagerie,). Les LM (logistique mdicale) : ces sections (pharmacie, strilisation,) correspondent aux activits en lien direct avec les fonctions cliniques (SAC) et ne sont pas gnratrices de recettes. Leurs cots ont vocation tre dverss dans les sections principales, en fonction dunits duvre dfinies. Les LGG (logistique et gestion gnrale) : comme les sections de logistique mdicale, ce sont des activits supports aux SAC (restauration, blanchisserie, services administratifs,). Leurs cots sont dverss entre les SAC laide de cls de rpartition.

Les STR (section structure) regroupent les charges et produits ne pouvant tre affects dans les sections prcdentes. La section structure-financier contient les charges financires (intrts sur emprunts, agios,) et la section structure-immobilier comprend les charges rsultant du patrimoine immobilier (amortissements, taxe foncire, ). Le dtail de ces diffrentes sections analytique est visible en annexe 8.

Ce dcoupage analytique permet dobtenir diffrentes marges chacune des tapes de construction du modle (Cf. Annexe 8): Une marge sur cots directs : elle est gale la diffrence entre les recettes directes des spcialits (produits de lassurance maladie, produits hospitaliers et autres produits) et les charges directement imputables aux spcialits (personnel mdical, non mdical, consommations mdicales et autres charges). Elle permet dapprhender la rentabilit dune spcialit mdicale en prenant en compte uniquement ses charges directes. Une marge sur cots directs et semi-directs : elle est gale la diffrence entre les recettes directes des spcialits et les charges directement imputables aux spcialits ainsi que les charges des sections mdicotechniques et de logistique mdicale. Ainsi, la marge sur cots directs et semi-directs tient compte des prestations effectues par les SAMT (bloc

opratoire, dendoscopie, salles de naissances,) et les LM (pharmacie, strilisation,) pour les spcialits mdicales. Une marge sur cots complets : elle est gale la diffrence entre les recettes directes des spcialits et de lensemble des charges directes, semidirectes et indirectes (provenant des LM, LGG et des STR).

La collecte des informations Les informations utilises dans la comptabilit analytique sont diverses. Il faut donc effectuer en amont une collecte de ces informations auprs de diffrents contributeurs qui doivent en garantir la qualit. Le service comptabilit fournit la balance comptable, le dtail des comptes par UF et certaines donnes comptables comme les amortissements par services ; Le service des ressources humaines donne les salaires de manire nominative (utile pour rpartir le salaire des mdecins au temps pass dans un service), les effectifs et les ETP ; Le DIM fournit via le PMSI les donnes dactivit et de T2A. La qualit du codage des GHS et lexhaustivit de lactivit sont fondamentales. Le service technique donne des renseignements pour la cl de rpartition en mtres carrs ; Le service biomdical transmet une rpartition des dpenses du contrat global biomdical entre les spcialits ; Les mdecins font parvenir leur temps pass dans les diffrentes sections analytiques ; Les services de soins donnent des informations pour certaines cls de rpartition ou pour le dcoupage des sections analytiques ; Les prestataires extrieurs comme la lingerie fournissent la consommation de chaque service. Comme nous pouvons le voir, de nombreux acteurs aux mtiers diffrents participent la comptabilit analytique. Cette participation permet de les sensibiliser sur la gestion et de leur faire accepter plus facilement les rsultats obtenus. Les tapes de construction de la comptabilit analytique Il existe quatre grandes tapes de construction du modle de comptabilit analytique. Un schma rsume ces quatre tapes en annexe 6. 1) La ventilation des produits La premire tape de la comptabilit analytique consiste rpartir les produits entre les SA. Il faut saisir les produits comptabiliss dans la balance comptable qui seront ensuite imputs dans les SA de manire diffrente selon le produit. Il existe trois catgories de produits : Les produits directement imputables une seule SA qui ne ncessitent aucun retraitement ;

Les produits se dversant sur plusieurs SA et pour lesquels il existe un dtail du compte qui permet de les imputer aux SA concernes ;

Les produits qui se dversent sur plusieurs SA et quil faut rpartir en fonction dune cl de rpartition (nombre de journes, T2A).

2) La ventilation des charges par UF Cette tape est la plus complexe et la plus importante car elle impute les charges aux UF consommatrices. A la diffrence dune comptabilit analytique classique, le CREA impute dabord les charges dans des UF puis ensuite dans les SA. Comme pour les produits, il existe trois catgories de charges : Les charges qui se dversent sur une seule UF ou SA ;

Les charges consommes par plusieurs UF ou SA mais pour lesquelles il existe un dtail du compte par UF ;

Les charges se dversant sur plusieurs UF ou SA laide dune cl de rpartition (nombre de journes, temps de travail consacr dans les SA,)

Il faut noter que pour les produits et les charges, limputation directe dans les SA est privilgie. 3) La ventilation des UF dans les SA La troisime tape de la comptabilit analytique est le dversement des UF dans les SA. Certaines vont directement dans une SA, dautres ncessitent une cl de rpartition pour tre rparties entre plusieurs SA. Par exemple, cest le cas pour les salaires et charges mdicales qui sont dans les UF commenant par 8 et qui concernent les mdecins salaris. Ces UF sont rparties au prorata du temps de travail de chaque mdecin sur les SA. En effet, un mdecin peut travailler sur plusieurs SA.

Les charges sont donc rparties en deux temps : une premire imputation dans les UF, puis on affecte lUF une ou plusieurs SA.

4) Ventilation du rsultat par SA Cette quatrime tape consiste dverser le rsultat des SA mdicotechniques (SAMT, LM, LGG et STR) dans les SA cliniques laide des cls de rpartition de lannexe 9. Ainsi, on aboutit un rsultat par SA cliniques qui comprend lensemble des charges directes (SA cliniques) et indirectes (SA mdicotechniques et supports). Les limites mthodologiques du modle du CREA par spcialits mdicales Le modle du CREA tel que prsent par la MEAH comporte quelques limites : certaines cls de rpartition des charges indirectes sont contestables et le modle noffre pas la possibilit dapprcier la performance des sections non cliniques. Des cls de rpartition contestables La mthodologie de lENC propose des cls de rpartition pour rpartir les sections mdicotechniques et logistiques dans les sections analytiques cliniques. Comme ce sont des charges indirectes, il est difficile de faire autrement. Nanmoins, nous privilgions une affectation directe lorsque la consommation de certaines charges de sections mdicotechniques par les sections cliniques est connue en comptabilit. Pour les autres charges, nous utilisons les cls prconises par lENC soit lICR ou Indice de Cot Relatif. LICR reprsente le poids relatif en ressources matrielles et humaines des diffrents actes. Ces ICR ont t calculs sur une moyenne de consommation de plusieurs tablissements. Pour un acte correspond un ICR. LICR est donc souvent critiqu lorsque les mdecins revendiquent une consommation de ressources plus faible. Dans le cas de la MSPB Bagatelle, un neurochirurgien effectuait des oprations dhernie discale beaucoup plus rapidement que la moyenne grce une technique bien lui. La consommation en ressources humaines tait moindre. Dans ce cas prcis, la rpartition des charges lICR masquait la performance de ce chirurgien et venait rduire tort le rsultat de la section clinique. Ce problme de rpartition des charges mdicotechniques fait parfois perdre de la crdibilit aux rsultats de la comptabilit analytique. Par ailleurs, la cl de rpartition prconise par lENC pour la strilisation est le nombre de mtres cubes striliss par spcialits. Cependant, le systme dinformation actuel ne permet pas davoir cette information. Nous utilisons le nombre de sjours de chirurgie. Cette cl est arbitraire mais accepte par les mdecins. LENC prconise donc des cls de rpartition parfois difficiles obtenir au vu du systme dinformation et souvent discutables. (Cf. Annexe 9) Pas de comptes de rsultat pour les sections non cliniques Le modle du CREA ne permet pas dapprcier la performance conomique des sections mdicotechniques et logistiques. En effet, ces sections ne produisent pas de recettes relles puisque ce sont des prestataires internes de services pour les sections analytiques cliniques. Pourtant, il est ncessaire dvaluer la performance financire de ces ples. Un autre modle cr par la MEAH, le CREO ou comptes de rsultat par objectifs, propose de facturer les prestations des SAMT et LGG aux SAC. Le prix de

facturation tant soit le cot rel de production, soit un objectif. Les sections non cliniques auront donc des recettes et des charges. Cela permettrait de responsabiliser les responsables de ces sections sur leur gestion et leurs cots. Une amlioration constante du CREA Depuis la premire comptabilit analytique mise en place en 2006, trois autres ont suivi : anne 2007, 1er semestre 2008 et anne 2008. Ces trois comptabilits analytiques sont peu comparables en raison de lamlioration du modle effectu chaque fois. Cette amlioration se traduit par : le passage dune comptabilit analytique en cots partiels une comptabilit analytique en cots complets ; un affinement de la rpartition des charges et du dcoupage de lhpital en sections. Autrement dit, le nombre de sections analytiques ayant leur propre rsultat est plus important et les cls de rpartitions sont plus prcises ou ont disparu au profit de dpenses relles.

Le tableau ci-dessous montre les efforts entrepris pour avoir une comptabilit analytique plus prcise refltant mieux les consommations des sections.
Limites du modle 2007 Amliorations du modle 1er semestre 2008 Amliorations du modle de l'anne 2008

. Non ventilation de l'USC sur les


spcialits consommatrices

. Ventilation de l'USC sur les


spcialits consommatrices

. Ventilation de la SA
consultations anesthsie dans les spcialits consommatrices

. Non ventilation de l'activit


externe sur la spcialit concerne (une seule section "consultations externes" globale)

. Cration de SA pour chaque


l'activit externe de chaque spcialit

. Remplacement de cls de
rpartition par des dpenses relles (Laboratoire, Maintenance mdicale, Blanchisserie)

. Non transition de certaines


charges dans les sections mdico-techniques ne permettant pas d'estimer le cot global de celles-ci

. Cration de SA pour l'activit


externe de l'imagerie (CE Scanner, CE Echo doppler et CE Radiologie)

. Prsentation d'une marge


contributive avant rpartition des charges de structure

. Ventilation de certaines SAMT


l'ICR et non en fonction d'une dpense relle constate

. Cration d'une SA
supplmentaire pour l'activit externe de l'imagerie (CE Scanner, CE Echo doppler vasculaire, CE Echo cardio CE Radiologie) sur suggestion des mdecins

. Mise en place d'un outil de


benchmarking : le Tableau Cots Case-Mix

Certaines amliorations prsentes dans le tableau mritent une explication plus dtaille. Lclatement de la section consultations externes en sections de consultations externes par spcialit (CE cardio, CE neurochirurgie, ) permet davoir une connaissance du rsultat de chaque consultation externe mais surtout de les rapprocher du rsultat de la spcialit. Ainsi, il est possible dobtenir un rsultat

par spcialit comprenant les charges et les produits lis la consultation davant hospitalisation. Lclatement de limagerie externe en quatre catgories au lieu de trois est d une rclamation des mdecins dnonant le fait que lcho doppler regroupe lcho cardio et lcho doppler vasculaire. Selon eux, lcho doppler est dficitaire cause de lcho cardio dont lactivit est moindre et ne permet donc pas de mettre en relief leur performance. Afin de rpondre au souhait des mdecins dimagerie et dapprhender le rsultat rel des ces deux catgories distinctes, la CE cho doppler est divise en deux : CE cho cardio et CE cho doppler vasculaire. Lamlioration des cls de rpartition permet de rpartir une SAMT ou LGG entre les spcialits aux consommations relles de ces dernires. Par exemple, cela a t possible pour la SAMT Laboratoires. La comptabilit est capable de fournir les charges de laboratoire par UF. Il suffit donc de rapprocher ces UF des spcialits (dans ce cas prcis une UF = une SA). En revanche, lutilisation des ICR (Indice de Cot Relatif) pour les autres SAMT est maintenue. De plus, il faut noter que les charges directes, notamment les charges de personnel qui reprsentent plus de 50% des charges totales, sont imputes directement dans les spcialits correspondantes par le biais des UF. Le fichier commun de structure tant revu rgulirement, laffectation des charges directes reflte la ralit. Enfin, la mise en place dun Tableau Cot Case-Mix (cf. Annexe 10) permet de raliser un benchmarking. Daprs la MEAH41, le TCCM est un outil dvaluation analytique qui permet de comparer les charges dexploitation MCO dun tablissement de sant avec un tablissement virtuel qui a strictement la mme activit, au GHM prs, mais dont les cots de production sont calculs partir des cots unitaires identifis dans lENC . Le TCCM permet donc de comparer les postes de charges de chaque spcialit avec une rfrence externe. Par exemple, il est possible de comparer les dpenses en personnel mdical et non mdical engages pour chaque patient et pour une dure moyenne de sjour cible. Cependant, ce modle est utiliser avec prcaution lorsquil sagit de comparer les charges dites de structure puisque les cls de rpartition ne sont pas forcment les mme que lENC (Cf. Annexe 9). La comptabilit analytique est donc un outil de dialogue avec les mdecins. Elle permet dapprcier lvolution de la performance des spcialits. Cela cre une certaine concurrence entre les spcialits. De plus, la comptabilit analytique offre la possibilit de fixer des objectifs dactivit et cots. Elle responsabilise les mdecins sur les cots de leur spcialit en particulier sur les cots directs. Enfin, elle est un moyen pour la Direction Gnrale dargumenter et dappuyer les dcisions de gestion comme le recrutement dun nouveau mdecin ou linvestissement dans un matriel coteux.

Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de sant Les tableaux de bord des services de soins se mettent en place progressivement. Ils offrent aux cadres de sant la possibilit de piloter leur service. Ce pilotage au plus
41

Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers, Nouvelle gouvernance et comptabilit analytique par ples, fvrier 2009.

prs du terrain permet une meilleure comprhension des problmatiques du service et plus de ractivit. Le tableau de bord journalier Mis en place fin 2008, le tableau de bord journalier est aussi destination de la direction gnrale. A la diffrence du prcdent, il est journalier. Cela signifie que les indicateurs sont suivis tous les jours. Cela vite dattendre la fin du mois et le dlai de transmission pour avoir des indicateurs. Ce sont donc des indicateurs sentinelles qui suivent lactivit. Le suivi de lactivit est essentiel puisque de celle-ci dcoule les recettes. Ce tableau de bord a donc pour but de suivre lactivit quasiment en temps rel et davoir un rle dalerte lorsque lactivit varie fortement ou est infrieure la prvision ou lanne prcdente. Ainsi, le tableau de bord journalier (Cf Annexe 11) suit : - Le nombre de patients prsents minuit dans lhpital. Dans la partie consacre la fiabilit du systme dinformation, nous avons soulign les carences de cet indicateur (prsence dcart de chiffres entre deux logiciels diffrents). Il est utilis avec beaucoup de prudence et permet de montrer une tendance ; - Le nombre de patients en charge en hospitalisation domicile (HAD) ; - Le nombre dinterventions aux blocs opratoires et dendoscopies ; - Le nombre daccouchements ; - Le nombre de sances de chimiothrapies. Ces indicateurs concernent des secteurs cls. En effet, lhpital est lactivit principale de la MSPB Bagatelle qui est en dficit. LHAD est lactivit qui rapporte le plus et qui permet dquilibrer le rsultat du PSPH. Le suivi du nombre daccouchements sinscrit dans une optique de dveloppement de la maternit avec une cible de 2000 accouchements par an. Le tableau de bord journalier est sous Excel et sur lintranet. Il est rempli directement par les services concerns. Le tableau ci-dessous prsente les indicateurs et leur contributeur.
Indicateurs Nombre de patients prsents minuit l'hpital Nombre de patients prsents minuit l'HAD Nombre d'interventions aux blocs opratoires et endoscopies Nombre d'accouchements Nombre de sances de chimiothrapie Nombre de patients prsents minuit l'USC Contributeurs Service Accueil Standard Service Comptabilit Cadre du bloc Cadre de la maternit Cadre de l'oncologie Service Accueil

Ainsi, la cadre de sant de la maternit remplit directement le nombre daccouchements dans le tableau de bord, le nombre de sances de chimiothrapies est complt par le service oncologie, etc. Pour que cela fonctionne il faut que ce soit

simple dutilisation. Cest pourquoi, chaque contributeur doit complter une cellule par jour qui fait varier les graphiques automatiquement. Les cadres de sant concernes sont satisfaites de ce tableau de bord qui leur permet de suivre une partie de lactivit du service mais aussi celle des autres services. Elles bnficient dune meilleure visualisation de lactivit globale de lhpital. Les tableaux de bord spcifiques aux services de soins Aprs la mise en place du tableau de bord journalier, plusieurs cadres ont souhait avoir le mme pour leur service : - au bloc opratoire et dendoscopie : mise en place dun outil permettant de suivre le nombre dinterventions par jour et par mois pour chacune des salles du bloc et par mdecin ; - la maternit : mise en place dun tableau de bord pour suivre le nombre daccouchements par voie basse, les csariennes, les IMG42, le taux dallaitement et le nombre de consultations ; - en oncologie : mise en place dun tableau de bord pour suivre le nombre de patients reus et le pourcentage de chimiothrapies ralises ; - en oncologie pour le dispositif dannonce du cancer (MIGAC) : cration dune base de donnes patients sous Excel alimente laide de macros par un formulaire obligatoire pour chacun des patients. Le mme formulaire doit tre complt par les mdecins, infirmires et psychologues lors des consultations. Ce formulaire est complt grce un systme en rseau alors quavant il tait remplit sur papier. De plus, la base de donnes permet de raliser facilement des statistiques ; - au secrtariat gynco-obsttrique : cration dune base de donnes permettant de suivre les inscriptions des patientes par mdecin et par mois ; - lAjoncire : tableau de bord journalier de suivi de lactivit en nombre de patients par jour et du taux doccupation. Ainsi, des outils sadressant aux diffrents acteurs ont t mis en place au sein de la MSPB Bagatelle. Les gestionnaires suivent lensemble de la Fondation grce au tableau de bord de pilotage, les mdecins ont une meilleure vision des cots avec la comptabilit analytique par spcialits mdicales et les cadres de sant ont des outils pour amliorer leur gestion quotidienne.

1.7

Analyse critique des outils mis en place pour la promotion dune culture de gestion

Cette partie vise analyser les effets des outils de pilotage sur la promotion dune culture de gestion et la manire dont cela a t ralis. Elle sappuie notamment sur
42

Interruption Mdicale de Grossesse.

les informations rcoltes lors dentretiens semi-directifs avec les cadres de sant (Cf. Annexe 12). Ainsi, nous verrons les points positifs, puis les aspects pouvant tre amliors. Points positifs de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion Dans lensemble, les mdecins, les soignants et la direction sont satisfaits de lvolution de la gestion au sein de la MSPB Bagatelle. La croissance des outils de gestion et de leur efficacit a fait prendre conscience de lutilit du pilotage et amlior linteraction entre les acteurs. Le dveloppement de ces outils a augment la crdibilit de la MSPB Bagatelle auprs des banques, de lARH et du Conseil dAdministration. Un plus grand suivi est effectu avec les directeurs de branche. Historiquement, les directeurs de branche sont danciens soignants peu intresss et forms pour la gestion. Il tait difficile dobtenir des indicateurs. Pour la premire fois la MSPB Bagatelle, un dialogue de gestion a t ralis en dbut danne 2009 avec les mdecins afin de leur fixer des objectifs dactivit. Cela favorise la responsabilisation des mdecins et la sensibilisation aux problmes de gestion : activit et tarification lactivit. Ce dialogue de gestion a pu tre ralis grce aux outils de pilotage mis en place. Les mdecins et la direction gnrale ont chang et dialogu sur linformation apporte par ces outils. Aprs la fixation dobjectifs, le dialogue de gestion se fait autour de deux types danalyse : une analyse infra annuelle qui vise effectuer des actions correctives en cours danne en cas dcarts significatifs par rapport la prvision ; une analyse a posteriori qui permet didentifier les sources de performance afin de les conserver ou au contraire de cerner les causes de non atteinte des objectifs. Lanalyse infra annuelle est effectue mensuellement grce au tableau de bord de pilotage. Lorsquil existe un cart important entre la prvision et le ralis, les actions sont rorientes. Lexemple suivant concerne lanalyse infra annuelle du montant de tarification lactivit cumule au mois davril 2009. Le tableau de bord mensuel laisse apparatre un chiffre daffaires moyen43 infrieur la prvision. Lactivit tant correcte, lanalyse se tourne vers la valorisation T2A de lactivit. Lexplication vient de la multiplication des sjours valoriss en dessous de la borne basse. Comme nous lavons expliqu dans la premire partie, les sjours sont valoriss en dessous de la borne basse lorsque la dure de sjour est infrieure lintervalle de la dure prvue qui permet dtre rmunr 100%. 50% du tarif < borne 100% du tarif < 75% du tarif Laugmentation des dures de sjours en dessous de la borne basse vient de la V11 c'est--dire la onzime version de la tarification des GHS. Chaque anne au mois de mars de nouveaux tarifs avec de nouvelles bornes sont appliqus. Un entretien avec les mdecins concerns a rapidement eu lieu afin quils essayent daugmenter la dure moyenne de sjour (DMS) pour que le GHS soit valoris 100%. Ainsi, grce au suivi par les tableaux de bord et au dialogue men avec les mdecins, la baisse du montant de tarification lactivit a pu tre contenue.
43

Chiffre daffaires moyen = montant cumul T2A / nombre de sjours cumul.

Lanalyse a posteriori est effectue laide de la comptabilit analytique. Le CREA est prsent lors de la CME (Commission Mdicale dEtablissement) avec les mdecins, le directeur, le mdecin DIM et le contrleur de gestion. Cest loccasion dexpliquer le mode de construction du CREA et de faire part de lanalyse qui en ressort. Les mdecins explicitent ou contestent le rsultat de leur spcialit (cls de rpartition non adaptes). Ce dialogue permet dclaircir les causes de dficits ou au contraire les sources de bnfices. Il convient de rappeler aux mdecins ce qui dcoule de leur pratique mdicale (charges directes) et ce qui provient des relations avec les services mdicotechniques et logistiques (charges indirectes). Il faut donc prendre soin de distinguer les charges indirectes qui sont imputes entre les ples laide de cls de rpartitions arbitraires des charges directes. Le dialogue permet aussi damliorer le mode de construction du CREA comme nous lavons dj soulign pour le cas des mdecins de limagerie (meilleure connaissance du terrain). Enfin, cest un terrain de ngociation de nouveaux matriels, de proposition de nouvelles activits et de rorganisation des services. Les dcisions ne sont plus prises subjectivement la tte du client mais objectivement chiffres lappui. Ce dialogue a un rle de contre-pouvoir. Enfin, au niveau des cadres de sant, la demande de contribution au tableau de bord journalier a suscit des comportements de gestionnaire. En effet, plusieurs cadres ont demand avoir leur propre tableau de bord dactivit au sein de leur service. Elles ont pris conscience de la possibilit damliorer leur gestion quotidienne par lutilisation de tableaux de bord et doutils dautomatisation des tches sous Excel. De plus, les cadres apprcient de voir lactivit des autres services. Elles comparent lvolution de leur activit avec les autres services et ont une vision globale de lactivit de ltablissement. Ce dbut de communication de donnes rpond aux attentes des cadres en termes de visibilit de lactivit de leur service et dimplication dans le pilotage de ltablissement. Par ailleurs, le suivi financier des cots et de lactivit de leur service par la direction les incite sensibiliser leur personnel infirmier sur les cots. Par exemple, elles suivent de prs leur consommation de linge. La multiplication des outils de pilotage au sein de la MSPB Bagatelle est le moteur de la promotion dune culture de gestion puisquelle favorise les interactions entre mdecins, cadres de sant et direction gnrale. Cela a permis de clarifier la fonction de contrle de gestion, de sensibiliser les acteurs sur la rduction des cots et de dcloisonner les diffrents services. La direction est plus ractive face aux drives et les mdecins ont une ide de leur performance. Les cadres de sant sont plus impliques dans les dmarches mais elles revendiquent une meilleure communication des donnes financires et restent inquites sur lavenir de la qualit des soins.

Points damlioration de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion Ces points damlioration concernent la nature des indicateurs qui ont t privilgis ainsi que la relation avec les cadres de sant.

Laspect qualitatif inexistant Les tableaux de bord mis en place prsentent des indicateurs financiers, de ressources humaines et dactivit mais pas de qualit. Ce raisonnement uniquement quantitatif nest pas sans consquences. Cette carence sexplique par le fait que la tarification lactivit ne prend pas en compte la qualit des soins dans sa rmunration. Elle prend en compte la dure de sjour et la pathologie. Or, laspect qualitatif est non seulement la raison dtre mais aussi lavenir de la MSPB Bagatelle et des tablissements de sant. Comme nous lavons dj voqu, ltablissement doit accrotre son activit pour augmenter ses recettes. Ce qui va diffrencier un tablissement dun autre est la qualit des soins, lventail des pathologies traites et la renomme des mdecins. Les patients vont donc aller vers ltablissement qui a la meilleure rputation. Nous pouvons oser la comparaison avec le marketing des entreprises commerciales. Les tablissements de sant doivent assurer leur activit en fidlisant les patients et en attirant de nouveaux patients. Cela passe par la satisfaction des patients et donc par la qualit des soins. Ce sont donc des indicateurs quil faut suivre en lien avec les indicateurs financiers et dactivit. Par ailleurs, nous avons prsent lintressement comme un moyen de renforcer les nouveaux comportements apports par le changement. Or, les indicateurs actuels des tableaux de bord ne permettent pas de mettre en place un systme dintressement des mdecins. En effet, la mesure de latteinte de lobjectif doit tre juste dun mdecin lautre et doit prendre en compte plusieurs paramtres pour viter les drives. Prenons lexemple dun objectif dactivit et de montant de tarification lactivit. Cet objectif doit varier en fonction de la spcialit du mdecin : pour les spcialits ncessitant une dure de sjour courte, le nombre de sjours sera plus important que celles ncessitant une dure de sjour longue. De mme, certains sjours sont mieux valoriss que dautres. Le montant de tarification lactivit sera diffrent pour un niveau dactivit quivalent. Il faut donc tenir compte de la spcificit de lactivit du mdecin. De plus, un mdecin va tre tent de choisir ses patients en fonction de la valorisation tarification lactivit du sjour. Pour viter la slection des patients, il faut valuer le mdecin sur son case-mix44. Enfin, des indicateurs de qualit des soins et de satisfaction des patients doivent tre pris en compte puisque lobjectif est deffectuer un certain niveau dactivit tout en remplissant les objectifs de qualit des soins et de satisfaction des patients. A la MSPB Bagatelle des tableaux de bord sur la satisfaction des patients sont raliss trimestriellement par le service qualit. Ils sont envoys aux cadres de sant, mis sur lintranet et oublis. Cest le mme problme pour lindicateur du taux dinfections nosocomiales. Comme le faisait remarquer une cadre : On nous envoie des indicateurs de qualit mais rien nest fait derrire. Ce quil faut cest connatre les causes de variation de lindicateur en plus ou en moins. Actuellement ces indicateurs sont inutiles. Pour comprendre lorigine de la variation des indicateurs de qualit, il faut travailler sur les processus en amont : processus daccueil du patient, de restauration,. Il est ncessaire de dvelopper des indicateurs en rapport avec les processus organisationnels. Par exemple, le temps dattente du patient aux secrtariats, le temps de retard des interventions, etc.

44

Dsigne lventail des cas traits.

Laspect financier prpondrant Bien que les tableaux de bord proposent des indicateurs de ressources humaines et dactivit, ce sont toujours les indicateurs financiers qui priment. Les indicateurs de ressources humaines sont la masse salariale et le nombre dETP. Les indicateurs dactivit sont directement relis la tarification lactivit. Pourtant, ce sont les indicateurs non financiers qui influent, voire dterminent les indicateurs financiers. Ce raisonnement est encore peu rpandu alors quil est la base dune stratgie de long terme. Les tablissements de sant sont trop axs sur le court terme et la performance financire. Cela sexplique par le pass financier des tablissements lorsquavec la dotation globale, le gestionnaire suivait de prs les dpenses. La concentration sur laspect financier (rduction des dpenses) risque dentraner de nombreux problmes (baisse de la qualit des soins, mauvais climat social, dgradation de la rputation) et de compromettre lavenir de ltablissement (baisse de lactivit). De mme, la comptabilit analytique mesure la quantit de ressources consommes mais ne tient pas compte des lments qui crent de la valeur pour les patients, les salaris et la direction gnrale. Elle reste uniquement focalise sur les cots. Un de ses effets pervers est de prendre la dcision de baisser le cot dun sjour sans considrer les consquences sur la qualit des soins et la scurit des patients. Lacceptation parfois difficile du changement pour les cadres de sant Bien quil soit un succs dans son utilisation, le tableau de bord journalier a t mis en place difficilement. A la question Voici un exemple de situation : Comment percevez-vous la mise en place dun tableau de bord dans votre service sans consultation pralable ? 45 une cadre de sant a rpondu que cest ce quil sest pass avec le tableau de bord journalier. Il est vrai que sa mise en place a t ralise sans communication pralable de la Direction Gnrale. Le contrle de gestion la mis en place en sadressant directement aux cadres de sant. Certaines cadres des services de soins lont interprt comme un manque de respect de la Direction Gnrale accentu par leur sentiment disolement. En revanche la cadre du service mdicotechnique na eu aucune rticence. Cela montre limportance dadapter sa communication en fonction de lacteur. De plus, cela na pas t rendu facile par le climat de mfiance actuel avec des redploiements de masse salariale et des rductions de cots. Par ailleurs, une cadre de sant a soulign que la promotion dune culture de gestion est le passage dun extrme lautre. En effet, historiquement, la MSPB Bagatelle les soignants nont pas t impliqus dans la gestion. Ctait mme tabou de parler de cots. Maintenant, on leur demande une participation active et en collaboration avec la Direction Gnrale. Une culture de gestion se met donc en place progressivement grce aux outils de pilotage qui facilitent le dialogue. Les acteurs se sentent plus impliqus et couts. Le service de contrle de gestion a gagn en crdibilit. Cependant certains points sont amliorables.
45

Cf. Annexe 12.

1.8

Pistes damlioration : le Balanced Scorecard et linformatique dcisionnelle

Dans cette partie nous proposerons des pistes afin damliorer et de dvelopper davantage une culture de gestion lensemble de ltablissement. Ainsi, nous tudierons dans un premier temps le Balanced Scorecard, puis dans un second temps, nous insisterons sur lutilit davoir un systme dinformation dcisionnel. La mise en place dun Balanced Scorecard Le dsquilibre, prminence de la performance financire sur la performance qualitative, doit tre attnu pour satisfaire lensemble des acteurs : les patients, les mdecins, les soignants, la direction gnrale. Cest pourquoi nous proposons un nouvel outil : le Balanced Scorecard (ou tableau de bord quilibr) qui prend en compte les besoins de lensemble des parties prenantes. Dfinition et objectifs du Balanced Scorecard Le Balanced Scorecard ou Tableau de Bord Prospectif est un outil de pilotage stratgique imagin en 1992 par Robert S. KAPLAN et David P. NORTON 46. Cet outil se distingue des tableaux de bord classiques par ses quatre axes : Laxe financier : value la performance conomique des actions passes (chiffre daffaires, rsultat, rentabilit) ; Laxe client : identifie les critres de satisfaction et la fidlit des clients et sattache aux segments de march qui permettront datteindre les objectifs financiers ; Laxe processus internes : identifie les processus et dysfonctionnements ayant une influence sur les axes clients et financier. Laction sur ces processus permettra damliorer la satisfaction des clients et de les fidliser. Des clients satisfaits et fidles assurent la prennit financire de lentreprise ; Laxe apprentissage organisationnel : prsente les comptences des ressources humaines, le niveau de dveloppement des systmes et les procdures ncessaires pour rpondre aux trois autres axes. Cet axe est la base dune performance durable.

46

Robert S. KAPLAN et David P. NORTON sont professeurs luniversit de Harvard. Ils dveloppent ensemble au dbut des annes 90 le Balanced Scorecard ou Tableau de bord prospectif. Leur ouvrage le plus connu est The Balanced Scorecard: Translating Strategy into Action (1996).

Source : www.jiscinfonet.ac.uk Le but dune entreprise est damliorer laxe financier. Cependant cette amlioration passe par celle des trois autres axes. Ainsi, les auteurs ont constat que la focalisation sur les indicateurs financiers est insuffisante pour mettre en place une stratgie et apprcier sa ralisation. Ces quatre axes offrent une vision globale de lentreprise, permettent de fixer des objectifs concrets et de suivre les dterminants de la performance future. Il y a ainsi un retour dexprience sur lefficacit de la stratgie mise en place. Le Balanced Scorecard est quilibr puisquil prsente des indicateurs externes (clients, performance financire) et des indicateurs internes (processus, apprentissage organisationnel). Cet quilibre se retrouve en termes de performance passe (rsultats financiers, satisfaction des clients) et de performance future (amlioration des processus, formation du personnel). En dautres termes, le Balanced Scorecard propose une analyse multidimensionnelle de la performance. Les quatre axes sont interdpendants c'est--dire quil existe un lien entre ceux-ci. Le Balanced Scorecard met en vidence les relations de cause effet entre les indicateurs. Par exemple, la formation du personnel (axe apprentissage organisationnel) entrane lamlioration du processus de livraison (axe processus) qui permet une rduction des dlais de livraison. La rduction des dlais de livraison augmente la satisfaction des clients (axe clients) qui va son tour amliorer le rsultat financier (axe financier). Ainsi dans un Balanced Scorecard chaque indicateur influe sur les autres. Cela permet de voir les effets des nouveaux processus mis en place ou de lapprentissage organisationnel sur la qualit, la satisfaction des clients et les finances.

Performance financire

Retour sur capital engag

Clients

Fidlit des clients Ponctualit des liv raisons

Processus internes

Rduction des dlais Qualit des processus

Apprentissage organisationnel

Comptences des salaris

Source : Robert S. Kaplan et David P. Norton (2003), Le tableau de bord prospectif, Editions dOrganisation. Pour rsumer, la mise en place dun Balanced Scorecard permet de : Clarifier la stratgie en la traduisant par des objectifs ; Communiquer la stratgie travers lorganisation. Cet outil favorise le dialogue, ladhsion et la comprhension du personnel quant la stratgie attendue ; Guider les actions individuelles de telle sorte quelles contribuent latteinte des objectifs de lorganisation ; Evaluer les consquences des actions sur la stratgie (feedback) et si ncessaire les amliorer. Un outil adapt au secteur de la sant lorigine, le Balanced Scorecard est dvelopp pour les entreprises but lucratif. Le but ultime restant lamlioration des indicateurs de laxe financier. Nanmoins, lide centrale de ne pas mettre les indicateurs financiers au premier plan est adapte aux organisations but non lucratif comme les tablissements publics de sant. De plus, la vision quil offre de lorganisation et ses fonctions de communication et dapprentissage sont essentielles dans le contexte hospitalier actuel. Ainsi, le Balanced Scorecard peut tre un facilitateur du changement organisationnel. Comme nous lavons soulign, les problmatiques actuelles de la sant, les jeux de pouvoir et la diversit des acteurs sont des freins au changement organisationnel et la promotion dune culture de gestion. Le Balanced Scorecard est un outil de pilotage qui permet de communiquer et de faire prendre conscience de lutilit de la gestion. En reliant les axes les uns aux autres, le personnel peut saisir les consquences positives ou ngatives de ses actions. De plus, ses diffrents axes permettent de satisfaire et dimpliquer lensemble des parties prenantes dun tablissement de sant :

Laxe financier satisfait le Conseil dAdministration, la Direction Gnrale et les organismes de tutelle ; Laxe client / patient veille satisfaire les attentes des patients ; Laxe apprentissage organisationnel sassure du climat social, de la comptence et de la motivation des salaris ; Laxe processus interne se focalise sur la qualit qui est un gage indispensable pour un tablissement de sant. Si chacun y trouve son compte et satisfait ses intrts personnels, le changement sera accept plus facilement. Le tableau de bord prospectif vite aux tablissements de sant de se concentrer sur la rduction des cots au dtriment de la satisfaction des patients et de la qualit des soins. Il permet de contrler les consquences de la baisse des cots sur les soins prodigus.

En ce qui concerne sa construction, le Balanced Scorecard doit tre adapt au secteur de la sant : requalification de laxe clients en axe patients ; laxe financier ntant pas une fin en soi, il doit tre mis au mme niveau que laxe patients ; on ne parle pas dobjectifs stratgiques mais de missions. Il faut noter que la dfinition des objectifs stratgiques est limite par le cadre lgal dans lequel voluent les tablissements publics de sant et les PSPH. Ces tablissements sont tenus de remplir une mission de service public et doivent donc assurer le soin pour des pathologies pas toujours rentables. Cest le cas des IVG pour la MSPB Bagatelle. Ainsi, le Balanced Scorecard adapt aux tablissements de sant se prsente comme suit :

Source : Robert S. Kaplan et David P. Norton (2003), Le tableau de bord prospectif, Editions dOrganisation. Pour que le Balanced Scorecard se mette en place au sein de lhpital il est ncessaire que : la direction sengage et soit convaincue de lutilit dun tel outil ; les acteurs soient impliqus tous les niveaux (mdecins, soignants, cadres de sant, administratifs) et les services dcloisonns ; ltablissement soit habit par un climat de changement ; le systme dinformation soit fiable et permette de collecter facilement les donnes.

Proposition dindicateurs pour la mise en place dun Balanced Scorecard au sein de la MSPB Bagatelle Cette partie propose des indicateurs de Balanced Scorecard que la MSPB Bagatelle pourrait mettre en place. La mission de la MSPB Bagatelle est dquilibrer son rsultat financier tout en maintenant le niveau de qualit qui a fait sa renomme. Voici le Balanced Scorecard prsentant les indicateurs cls pour atteindre cet objectif :

Mission Retrouver l 'quilibre financier tout en continuant satisfaire les patients et apporter des soins de qualit .

Patient - % retour de questionnaires - % satisfait par l'accueil, le nettoyage, la chambre , les repas , l'quipe soignante , l'quipe mdicale , l'organisation de la sortie - % qui recommanderait l'hopital - % d'accompagnants satisfaits - Nb de nouveau patients

Financier Global - Dpenses totales - Recettes totales - Rsultat total - CA / lits - CA / Sjours Spcialits - Cots par spcialits par rapport l 'ENC (TCCM ) - Recettes par spcialits - Rsultat par spcialits

Qualit - Taux d'infections nosocomiales - Nb d 'vnements indsirables - Consommation de solutions hydroalcooliques / soignants

Processus internes Productivit Dlai - Taux d'occupation des - Dure des retards et blocs interruption du bloc - Temps d'envoi de la - Taux d'occupation des facture aprs la sortie du services patient - Dure moyenne de - % de dossiers complet sjour par service par lors de l'hospitalisation du rapport une moyenne patient nationale

Apprentissage organisationnel Mdecins Systme d 'information - Taux de satisfaction Taux d 'absentisme des mdecins - Nb de dysfonctionnements - CA / Mdecins Taux de rotation du - Investissement dans de - Nb de sjours / personnel nouveaux logiciels mdecins Nb d'accidents exposant au sang (AES) Nb d'heures de formation Soignants

Laxe apprentissage organisationnel propose des indicateurs pour suivre trois composantes cls : Les soignants : sont des acteurs essentiels la satisfaction des patients puisque ce sont eux qui les rassurent, les aident durant leur sjour et leur procurent les soins propratoires et postopratoires. Il est donc ncessaire de se soucier du bien-tre des soignants en suivant leur taux dabsentisme et leur taux de rotation. Les mdecins : sans eux il ny a pas de patients ni de recettes. Leur renomme est un facteur attractif pour les patients et leurs comptences un facteur de satisfaction. Il faut sassurer que les mdecins sont satisfaits de lenvironnement dans lequel ils travaillent (accs de nouvelles techniques, bonne communication avec la direction). Le chiffre daffaires et lactivit par mdecins sont des indicateurs de performance des mdecins corrls leur bien-tre et leurs comptences au sein de ltablissement.

Pour ces deux catgories dacteurs, leur professionnalisme et leur panouissement au travail dpendent des heures de formations quils reoivent et du suivi de lindicateur des accidents exposant au sang. Cet ensemble dindicateurs montre le climat social et le niveau de comptence du personnel mdical et non mdical. Ils sont dterminants pour la qualit des soins et le remplissage des lits. Le systme dinformation : le patient na pas de contact direct avec le systme dinformation mais son efficacit va rendre son sjour plus agrable. Il va optimiser la programmation des interventions et rduire le temps dattente des patients, faciliter les dmarches administratives. Dans une autre optique, il va tre un support au pilotage de lhpital en termes de suivi de lactivit et des indicateurs financiers. Cette batterie dindicateurs va influer sur laxe processus internes qui comprend les indicateurs suivants : Le niveau de qualit se traduit par le taux dinfections nosocomiales, le nombre dvnements indsirables (indicateurs de non-qualit) et la consommation de solutions hydroalcooliques. La qualit permet damliorer les indicateurs de laxe patients. La productivit se caractrise par les taux doccupation des services et du bloc et de la dure moyenne de sjour. Plus la productivit est importante, plus elle permet dabsorber les charges de structures et damliorer laspect financier. Les dlais concernent le temps de retards et le taux dinterruption des interventions aux blocs. Cet indicateur agit sur la satisfaction des patients mais aussi sur les cots. En effet, les retards entranent des surcots en termes de personnel et peuvent dcaler la venue de nouveaux patients. Les dlais denvoi de la facture et de compltude du dossier patient acclrent les dmarches administratives et lencaissement des recettes. La rduction des dlais vise principalement amliorer la performance financire de ltablissement. Laxe financier est divis en deux parties : lhpital dans sa globalit et par spcialit. Le rsultat global montre lensemble des dpenses et des recettes de lhpital. La performance financire est apprcie par lvolution du chiffre daffaires par lit et par sjour. Laxe financier est amlior grce aux composantes des axes prcdents. Le dtail des recettes et dpenses par spcialit prsente la contribution de chaque spcialit au rsultat global. Ces indicateurs sont bass sur la comptabilit analytique. Cela permet de faire du benchmarking par rapport aux cots de lENC et de voir quels cots pourraient tre rduits. Enfin, laxe patient sassure que le service rendu est de qualit et que les patients sont satisfaits. Cette mesure est ralise laide de questionnaires adresss aux patients. Ces questionnaires visent apprcier la qualit des repas, le confort et le nettoyage de la chambre, ou encore la qualit des changes avec le personnel. Le nombre de nouveaux patients mesure lattractivit de lhpital. Le Balanced Scorecard est donc un outil adapt aux tablissements de sant et la MSPB Bagatelle. Il permet de faire le lien entre les indicateurs et les acteurs qui en

sont responsables. Il facilite le dcloisonnement et linteraction. Actuellement, le Balanced Scorecard de la MSPB Bagatelle nest quun projet. Il ncessite limplication de la Direction Gnrale proccupe par dautres problmatiques et un systme dinformation permettant de collecter facilement les donnes.

La mise en place dun systme dinformation dcisionnel Comme nous lavons soulign dans les parties prcdentes, le remplissage des tableaux de bord est manuel. Cela a un cot en terme de temps et un risque en terme de fiabilit de linformation. C'est pourquoi nous avons choisi de nous intresser au systme dinformation dcisionnel. Nous dfinirons dans un premier temps le systme dinformation dcisionnel, puis dans un second temps nous verrons quil est un outil essentiel dans les tablissements de sant. Dfinition et objectif des systmes dinformation dcisionnels Un systme dinformation dcisionnel est un outil permettant de collecter des donnes provenant de diverses sources et de les restituer en fonction des besoins de pilotages. La restitution est automatique. Les donnes sont donc rapidement disponibles et fiables. La restitution peut se faire sous forme de tableaux de bord, dindicateurs ou dinterrogations spcifiques. Le schma ci-dessous illustre le fonctionnement dun systme dinformation dcisionnel :
Donnes comptables Donnes ressources humaines Donnes qualit Donnes mdicales

Stockage des donnes

restitution

Indicateurs Reporting

Tableaux de bord Simulation

Benchmarking

Alertes Requtage

Source : Nathalie LHOSTIS, Projet DIAMANT, ARH Aquitaine, juin 2009.

Un systme ncessaire aux tablissements de sant La plupart des tablissements de sant sont en retard dans le dveloppement dun systme dinformation dcisionnel. Pourtant, il est ncessaire. En raison de la

diversit dacteurs et de mtiers et de la complexit de sa structure, les sources de donnes dans les tablissements de sant sont htrognes. Dans le cas de la MSPB Bagatelle, les sources de donnes sont les suivantes : - SAGE Comptabilit ; - SAGE Commercial (gestion de stock) ; - Crossway (PMSI, gestion des lits, planification des consultations et du bloc) ; - Pharma (gestion de la pharmacie) ; - Mdsphre (facturation) ; - SANO HAD (gestion de lhospitalisation domicile) ; - CCMX (gestion des ressources humaines) ; - eXplore (imagerie) ; - fichiers Excel (EPRD, SAE, ICARE, enqutes qualit, CLIN, comptabilit analytique). Cette htrognit de linformation rend la collecte laborieuse. Les contributeurs envoient les donnes par mail et pas forcment dans le temps imparti. Les donnes sont ensuite saisies manuellement ce qui est un facteur de risque derreurs. Un systme dinformation dcisionnel permettrait dautomatiser la collecte (gain de temps), dacclrer la disponibilit des donnes (ractivit) et enfin de fiabiliser linformation. La personnalisation de loutil en fonction de lutilisateur est un autre avantage du systme dinformation dcisionnel. En effet, prenons lexemple des tableaux de bord au sein de la MSPB Bagatelle. Idalement chaque service ou branche doit disposer de son propre tableau de bord. Ce tableau de bord doit tre limit au service concern et adapt au niveau de responsabilit.

On distingue trois niveaux de responsabilit :


Tableau de bord comprenant les donnes financires, d'activit, de ressources humaines et de qualit principales de l'ensemble de l'tablissement afin d'aider la prise de dcisions Tableau de bord d'activit, de ressources humaines, de qualit et financier du service concern permettant le pilotage du service Accs l'ensemble des informations pour effectuer des tudes spcifiques en fonction des besoins des acteurs

Niveau Direction Gnrale

Niveau Chefs de services (mdecins, cadres de sant, cadres administratifs)

Niveau Contrle de gestion

Ainsi, le dveloppement dun systme dinformation dcisionnel permet de disposer facilement de donnes et davoir des outils de pilotage fiables et adapts chacun des acteurs. Dans le cas de la cration dun Balanced Scorecard, il serait un atout pour collecter la multitude de donnes. Un systme dinformation dcisionnel est donc indispensable pour installer une culture de gestion dans la dure.

CONCLUSION La finalit du prsent mmoire tait de montrer comment promouvoir au sein dun tablissement de sant une culture de gestion devenue essentielle depuis le passage la tarification lactivit. A partir doutils thoriques et dexemples tirs de lexprience la MSPB Bagatelle et dentretiens semi-directifs avec les cadres de sant nous avons tent de rpondre cette problmatique. Nous avons vu le contexte spcifique dont il faut tenir compte pour faire accepter la gestion par les acteurs. Puis, nous avons propos une dmarche et des outils de pilotage afin de promouvoir une culture de gestion. Vritable rupture, la gestion dans les tablissements de sant est sujette des rsistances. La dmarche de conduite du changement base sur le modle de LEWIN permet de faire face lopposition des individus. Elle attnue la perception ngative du changement en montrant son intrt et rduit la peur en accompagnant les agents. Les outils de pilotage qui ont t mis en place lhpital Bagatelle constituent un pas en avant dans la promotion dune culture de gestion. Bien que progressive et par priorit, leur mise en place commence toucher lensemble des acteurs de lhpital. Le service de contrle de gestion a pris de lenvergure et a gagn en crdibilit. Un dialogue est lanc entre gestionnaires, mdecins et soignants. Il doit tre continu et renforc notamment avec les cadres de sant o un travail conjoint est essentiel pour tenir compte des problmes de terrain. Les cadres de sant jouent un rle important puisquelles connaissent les rpercussions dune dcision de gestion sur la qualit des soins. Des pistes damlioration ont t proposes pour consolider la culture de gestion. Ces outils nont pas encore t dvelopps la MSPB Bagatelle mais leur efficacit est incontestable au vu des atouts quils offrent. La dmarche est donc un succs au niveau de la MSPB Bagatelle. Nanmoins, il convient de sinterroger sur deux autres paramtres. Le premier concerne la thorie de la contingence (contingency theory). Cette thorie soutient que ce qui est efficace dans une situation peut ne pas ltre dans une autre. Cela dpend des facteurs internes et externes. Autrement dit, ce qui a fonctionn la MSPB Bagatelle ne marchera pas forcment dans un centre hospitalier de plus de 1000 lits. Le second amne se demander dans quelle mesure gestion et service public hospitalier peuvent cohabiter. Lattention porte la gestion et la rduction des cots ne doit pas se faire au dtriment de la vie des patients. Comme le font remarquer les cadres de sant le risque est de perdre de vue la finalit dun tablissement de sant : procurer des soins de qualit. La loi Hpital Patients Sant Territoire vote en juin 2009 tente de rpondre ces proccupations en rorganisant loffre de soins sur le territoire, allgeant le fonctionnement des tablissements de sant et en amliorant la formation des professionnels de sant. La difficile quation entre laspect humain et laspect financier sera-t-elle enfin rsolue ?

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GLOSSAIRE Accidents exposant au sang : Ils se traduisent par un contact avec le sang. Ces accidents peuvent tre une piqre, une projection de sang dans les yeux ou une coupure. Ambulatoire : Le service ambulatoire accueille des patients hospitaliss dont la dure de sjour est de un jour. Balanced Scorecard : Outil de pilotage stratgique imagin en 1992 par Robert S. KAPLAN et David P. NORTON. Il se distingue des tableaux de bord classiques par ses quatre axes : clients, finances, processus internes et apprentissage organisationnel. Benchmarking : consiste effectuer une comparaison en termes de rsultat, dorganisation et dactivit avec des tablissements similaires. Borne basse : Dure minimum que doit remplir un sjour pour que le GHS soit rmunr 100%. En cas de dure infrieure la borne basse, le GHS sera rmunr 50%. Borne haute : Dure maximum que doit remplir un sjour pour que le GHS soit rmunr 100%. En cas de dure suprieure la borne haute, le GHS sera rmunr 75%. Bureaucratie : Une bureaucratie est une organisation qui fonctionne avec des procdures stables et routinires. Cadre de sant : Infirmires chef de service de soins ou mdicotechnique. Elles sont charges dencadrer et grer le personnel (IDE, AS, ASH), le matriel et les locaux et de sassurer de la qualit et de la scurit des soins au sein de leur service. Case-mix : Dsigne lventail des cas traits. Comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) : Il est charg de surveiller lvolution du nombre dinfections nosocomiales et deffectuer de la prvention et des recommandations sur les bonnes pratiques dhygine. Dure moyenne de sjour (DMS) : Elle est gale au nombre de journes sur le nombre de sjours. Fichier commun de structure : Dcoupe lhpital en UF. Groupe Homogne de Malades (GHM) : est un ensemble de sjours homognes classs en fonction du contenu mdical et du cot. Groupe Homogne de Sjours (GHS) : est le tarif associ un GHM.

Indice de Cot Relatif (ICR) : reprsente le poids relatif en ressources matrielles et humaines des diffrents actes. Infections nosocomiales : Une infection est nosocomiale lorsquelle survient la suite dune hospitalisation. Informatique dcisionnelle : Outil permettant de collecter des donnes provenant de diverses sources et de les restituer en fonction des besoins de pilotages. Objectif quantifi national (OQN) : Budget allou aux tablissements de sant privs avant la tarification lactivit. Statistiques Annuelles des Etablissements de sant (SAE) : Cette enqute annuelle concerne les tablissements de sant publics et privs. Il est demand aux tablissements de renseigner des donnes dactivit et de ressources humaines. Elle permet deffectuer du benchmarking. Section analytique (SA) : est un compartiment daffectation des charges analytiques qui suppose une homognit de lactivit 47. T2A : consiste rmunrer une activit mdicale un prix identique pour chaque tablissement. Tableau de bord : outil qui fournit un ensemble dindicateurs permettant aux dcideurs de piloter lentreprise. Turn over : reprsente la rotation du personnel, c'est--dire le taux de dpart de personnel. Lorsquil est lev, il est rvlateur dun mauvais climat social. UF : Structure lmentaire de prise en charge des malades par une quipe soignante ou mdicotechnique, identifie par ses fonctions et son organisation.

47

Guide de lEtude Nationale des Cots mthodologie Commune, ATIH, Mai 2007.

ANNEXES Annexe 1 : Organigramme de lhpital Bagatelle


Conseil d'administration Directeur gnral Commission mdicale d'tablissement (CME)

Chirurgie vasculaire

Salle de naissance

Chirurgie Neurochirurgie Chirurgie digestive Proctologie

Bloc d'endoscopie

Direction des projets (qualit et communication)

Direction des Ressources Humaines

Direction Administrative et Financire

Direction des Systmes d'Information Dpartement de l'Information Mdicale (DIM), Qualit, Informatique

Direction des Moyens Gnraux

Direction des Soins

Chirurgie

Mdecine USC Hpato-gastroMdecine cardio Oncologie Griatrie SSR

Obsttrique

Services mdico techniques Bloc opratoire Salle de rveil

Laboratoires

Chirurgie

Service des Ressources Humaines

Comptabilit, Contrle de Gestion

Service technique, Scurit

Cadres de sant

Schma ralis par mes soins.

Restauration, Blanchisserie, Nettoyage, Logistique

Infirmires, Aides Soignantes

Imagerie

IVG

Annexe 2 : Extrait dune notice dutilisation dExcel destination des cadres de sant

Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle

Annexe 4 : Exemple dune feuille du tableau de bord :

Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle


Feuilles II. Fondation - RH III. Hpital, HAD, Ajoncire - RH IV. Branches II. Fondation Rsultat fondation III. A. PSPH III. Hpital - 1. Finances III. Hpital - 2. Arrt de versem. III. Hpital - 3. Ple admissions III. Hpital - 5. Activit Hospit III. Hpital - 5. Activit Imagerie III. Hpital - 5. Activit Blocs III. Hpital - 5. Activit Mdecins Rsultat PSPH Rsultat Hpital Recettes variables d'AM Admissions/facturation Activit hospitalisation Nombre de patients-CA Nombre d'interventions Activit par mdecin Rsultat HAD III. C. HAD Nombre de journes Nb de patients/secteur Rsultat Ajoncire III. D. Ajoncire Nombre de journes Rsultat SAD IV. SAD Nombre de journes IV. Centre de sant IV. Crche IV. Centre socio-culturel IV. IFSI IV. Rsidence Anna Hamilton Nombre de journes Rsultat Gallevent IV. Rsidence Gallevent Nombre de journes Rsultat Relais IV. Le Relais Nombre de journes IV. MSPB Services IV. Activits propres fondation Rsultat MPSB Services Rsultat Mensuel Trimestriel Trimestriel Responsable Relais Comptabilit Comptabilit Mail Mail Mail Mensuel Trimestriel Comptabilit Gallevent Comptabilit Mail Mail Mensuel Trimestriel Comptabilit Hamilton Comptabilit Mail Mail Rsultat Rsultat Rsultat Rsultat IFSI Rsultat Hamilton Mensuel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Mensuel Trimestriel Comptabilit Ajoncire Comptabilit Responsable Infirmier SAD Comptabilit Comptabilit Comptabilit Comptabilit Comptabilit TdB Ajoncire Mail Mail Mail Mail Mail Mail Mail Trimestriel Trimestriel Trimestriel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Trimestriel Mensuel Mensuel Trimestriel Comptabilit Comptabilit Comptabilit Contrle de gestion Bureau des entres Contrle de gestion Cadre Imagerie Cadre Bloc Contrle de gestion Comptabilit Comptabilit HAD Comptabilit HAD Comptabilit Ajoncire Mail Mail Mail e-PMSI Mail PMSI Pilot Mail TdB Mdecins PMSI Pilot Mail TdB Hpital-HAD Mail Mail ETP Absentisme Salaires bruts Trsorerie fondation Indicateurs Priodicit Mensuel SRH Mensuel Mensuel Mensuel Paye Comptabilit-Trsorerie Mail Mail Mail Contributeur Mode de rcupration Mail

Annexe 6 : Les tapes de construction de la comptabilit analytique

Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM)

FICHIER COMMUN DE STRUCTURE 2009


UF ncessitant un dversement secondaire partiel UF ncessitant un dversement secondaire total UF non utilise en paie Fonction analytique Section d'analyse 7010 4354 8160 8170 UF comptable Maternit 1er tage Secrtariat obsttrique Mdecin obsttricien Mdecin pdiatre

Obsttrique

2 3

Chirurgie gyncologique IVG

Secrtariat chir gynco 8100 Mdecin chir-gynco 8140 Mdecin IVGiste 7020 Vasculaire, neurochir, orthopdie

Chirurgie vasculaire

7021 Chirurgie vasculaire 7022 Neurochirurgie 4355 Secrtariat neurologie 8150 Mdecin neurochir 7023 Chirurgie orthopdique 7031 Chir. Digestive 7030 Chir. Procto 4352 Secrtariat proctologie 8180 Mdecin proctologue 7040 Mdecine gastro 4353 Secrtariat gastroentrologie 8110 Mdecin gastroentrologue 7042 Oncologie 7041 Cardio / endocrinologie 8090 Mdecin cardiologue 6032 Centre d'preuve d'effort 6034 UMAPS 7050 Grontologie

Neurochirurgie

Chirurgie orthopdique Chir. Digestive

1 Fonction clinique

Proctologie

Hpatogastroentrologie

10 11 12 13

Oncologie Cardiovasculaire Centre d'preuve d'effort UMAPS

14 15 18 19

Griatrie SSR Hpital Service ambulatoire Unit de Surveillance Continue

7051 Griatrie 8120 Mdecin griatrie 7052 SSR hpital 7032 Hospit ambu / semaine 7210 U.S.C. 8070 Mdecin anesthsiste USC 4351 Bur administratif soins externes 7116 Consultation proctologie 7151 Soins externes

Consultations externes

2 Fonction mdico-technique

Laboratoires

6026 Laboratoires 6022 Bloc opratoire 4322 Secrtariat bloc opratoire et anesth 8050 Mdecin anesthsiste bloc op 6020 Bloc endoscopies 8040 Mdecin anesthsiste bloc endoscopie 6025 Bloc obsttrical 8060 Mdecin anesthsiste bloc obst 6028 Anesthsistes libraux 6029 Salle de rveil 6021 6040 6041 6042 Imagerie mdicale Imagerie Radio/Echographie Imagerie EchoDoppler Imagerie Scanner

Bloc opratoire

Bloc d'endoscopies

Salles de naissances Anesthsiologie et salle de rveil

Imagerie mdicale

Autres activits mdicotechniques Pharmacie Strilisation Gnie biomdical

6027 Kins 6033 Dpositoire 8080 Mdecin assistant P10 6023 Pharmacie 6024 Strilisation 6035 Biomdical 1600 CHSCT 6036 Hygine hospitalire 8130 Mdecin hyginiste 5006 Restauration 5008 Lingerie 1100 1110 1200 1210 1300 1500 3101 3205 3305 4102 7005 7250 Fder.Entaide Protestante FEHAP Aquitaine D.G. Comptabilit Gnrale Aumonerie C.E. S.R.H. Sant au travail Service social personnel Direction des soins Pool de supplance Pers. Hp. Non affect

3 Logistique mdicale

1 2 3

Hygine hospitalire

1 2

Restauration Blanchisserie

4 Logistique et gestion gnrale

Services administratifs caractre gnral

Services administratifs lis au personnel

Accueil et gestion des malades

4302 Bureau des entres 4405 serv social malades 5004 Accueil standard 5011 5009 5002 5003 5010 5007 Service achats et logistique Papterie Eau et nergies Services gnraux Service scurit Nettoyage

Services hteliers

7 8 9 10

Entretien-maintenance DSI DIM Transport patients

5005 Maintenance 4202 Service technique 1250 Informatique 4060 D.I.M. 5012 Transport ambulance

Structure - financier Structure - Immobilier EMPS

1400 Structure - financier 1410 Structure - Immobilier 7270 E.M. soins palliatifs 8200 Mdecin EMSP 7271 Consultations mmoire 8271 Mdecin consultations mmoire 7272 Centre de diagnostic prnatal 8272 Mdecin centre de diag. Prnatal

5 Structure
2 1

Consultations mmoire

6 MIGAC
3 4 Centre de diagnostic prnatal Dispositif d'annonce

Annexe 8 : Le dcoupage analytique de lhpital et les marges

Annexe 9 : Les cls de rpartition utilises pour la comptabilit analytique et celles prconises par lENC
Sections mdico-techniques Section d'analyse Laboratoires Nature des charges Total charges Mdecins salaris Bloc opratoire Mdecins libraux Autres charges Bloc d'endoscopie Salles de naissances Mdecins salaris Autres charges Mdecins salaris Autres charges Mdecins salaris Cl de rpartition retenue Au prorata du dtail du compte 61113 Laboratoires par UF Montant des mdecins des sections correspondantes Montant des chirurgiens dans les sections correspondantes Montant cardiologue 100% SAC Cardiologie ICR avec consommables mdicaux hors anesthsiologie Mdecins procto dans SAC Proctologie Pour le reste : 90% SAC Hpatogastro 10% CE Gastro ICR avec consommables mdicaux hors anesthsiologie Montant des mdecins des sections correspondantes ICR avec consommables mdicaux hors anesthsiologie Prconisation ENC

B/BHN

ICR

ICR Cette section n'existe pas dans le guide ENC elle est rattache au bloc opratoire

60% Hospit : 100% UF 8040 dans SAC 9, UF 8050 dans les SAC au % nb interventions bloc opratoire, 100% UF 8060 dans SAC 1 40% CE : 100% CE 6 Rpartition de la partie hospit dans les spcialits au proratanombre d'interventions au bloc opratoire Mettre la partie consultations externes dans les CE correspondantes

Anesthsiolo gie

Mdecins libraux Secrtariat Autres charges

ICR

Mettre les montants dans les spcialits et consultations externes correspondantes ICR anesthsiologie


ICR

Mdecins salaris

Mettre le montant des mdecins dans la spcialit correspondante (proctologues dans SA procto) La part du Dr Le Minh est rpartie dans les spcialits aux nombre de sjours de chirurgie, 5% obsttrique et 35% cardio Rpartition de la partie hospit dans les spcialits au prorata ICR anesthsiologie Mettre la partie consultations externes dans les CE correspondantes La partie hospit est rpartie entre les spcialits l'ICR Imagerie La partie consultations externes va directement dans les CE correspondantes ICR Imagerie

Imagerie mdicale

Mdecins libraux Personnel non mdical Location matriel mdical Autres charges

Kins

Total charges

Au prorata du dtail du compte 61111 Kins par UF

Lgende : Cl de rpartition contestable

Section logistique mdicale Section d'analyse Pharmacie Strilisation Gnie biomdical Hygine hospitalire Nature des charges Total charges Total charges Total charges Total charges Cl de rpartition retenue Dpenses mdicales totales (hors pharmacie et hygine hosp.) Nombre de journes de chirurgie Nombre de journes et par UF Prconisation ENC

de charge de dpenses mdicales gres par la pharmacie Mtre cube strilis (A dfaut, nombre de paniers normaliss striliss : 600x300x300) Montant d'actif brut mdical immobilis de charge de dpenses mdicales gres par la pharmacie

Dpenses mdicales totales (hors pharmacie et hygine hosp.)

Sections logistique et gestion gnrale et structure Section d'analyse Restauration Blanchisserie Services administratifs caractre gnral Services administratifs lis au personnel Accueil et gestion des malades Services hteliers Entretien-maintenance Direction des systmes d'information Dpartement d'information mdicale Transport motoris des patients Brancardage Structure-financier Structure-immobilier Nature des charges Total charges Total charges Responsabilit civile Autres charges Total charges Secrtariat Autres charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Nombre de journes Cl de rpartition retenue Prconisation ENC Nb de repas servis aux patients (midi et soir uniquement) Nb de kilos de linge (pes l'arriv la blanchisserie) de charges brutes

Au poids des services par rapport au cot global blanchisserie

La partie hospit est rpartie entre les spcialits la T2A 100% La partie consultations externes est rpartie entre les CE la T2A CE Dpenses directes des SAC Effectifs


Mtre carr SHOB des services de soins et des plateaux mdico-tech. Mtre carr SHOB des services de soins et des plateaux mdico-tech. Nb de postes informatiques Effectifs

Mettre les montants dans les spcialits et consultations externes correspondantes Nombre de sjours

Nb de dossier crs

m SHOB des services de soins et des plateaux mdico-techniques m SHOB des services de soins et des plateaux mdico-techniques Nombre de journes Nombre de journes Nombre de journes Nombre de journes Dpenses directes des SAC

Nb de rsums PMSI Nb de courses de brancardage Nb de courses de brancardage

de charges brutes Mtre carr SHOB des services de soins et des plateaux mdico-tech.

m SHOB des services de soins et des plateaux mdico-techniques

Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM dune spcialit

Annexe 11 : Le tableau de bord journalier

Annexe 12 : Les questions poses lors de lentretien semi-directif avec les cadres de sant 1. Comment percevez-vous le passage la T2A ? (Quelles consquences sur lhpital, sur votre service, actions mener) 2. Pensez-vous que la mise en place doutils de pilotage, de tableaux de bord, de contrle des cots est une ncessit (vitale) dans le contexte actuel ? 3. Comment dfiniriez-vous le contrle de gestion ? Est-ce important ? pourquoi ? (Finalit du service, missions principales) 4. Quelle place donneriez-vous au contrle de gestion Bagatelle ? (Inexistant, en dveloppement, important, pas accessible, trop li avec la Direction Gnrale) 5. Pensez vous quactuellement le contrle de gestion est efficace ? Si non que faudrait-il pour quil le soit ? 6. Quattendez-vous du contrle de gestion ? 7. En tant que cadre gestionnaire tes-vous prte vous investir dans la gestion si on vous en donnait les moyens ? (techniques, formation) 8. Pourquoi vous tes vous / ne vous tes vous pas adresse au contrle de gestion ? (Manque de temps, de comprhension, pas utile, ou au contraire volont de pilotage) 9. Que pensez-vous du travail effectu conjointement, des outils mis en place dans votre service ? (Utile, trop compliqu,) Quels apports ? (intrt personnel : gestion quotidienne plus facile, moins de temps perdu,) 10. Pensez-vous avoir t assez guide, encadre pour les utiliser et les remplir ? 11. Exemple de situation : Comment percevez-vous la mise en place doutils de gestion dans votre service sans consultation pralable ? 12. Comment avez-vous peru la demande de remplir le tableau de bord journalier via lintranet ? Comment aurait on d sy prendre ? (Imposition, pas de consultation pralable, pas assez de participation, usage pas clair, dcalage de langage) 13. Pensez vous que des outils informatiques (logiciels, Excel) pourraient vous aidez dans votre gestion quotidienne ? 14. Pensez-vous avoir aujourdhui les outils ncessaires (en termes de formation, de suivi, daide du contrle de gestion) pour grer efficacement votre service ? Quels outils manque t-il ? Si non, si vous aviez une formation, est-ce que cela vous encouragerait utiliser / dvelopper des outils de gestion ?

15. Quelles critiques positives ou ngatives pouvez-vous faire sur le contrle de gestion et la gestion en gnrale au sein de Bagatelle ?

TABLE DES MATIERES LISTE DES SIGLES..................................................................................................5 INTRODUCTION.......................................................................................................7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION...............................................9
1.1 Prsentation du secteur de la sant........................................................................................................................9 Lorganisation du secteur de la sant.................................................................................................................9 Les structures administratives du secteur de la sant.....................................................................................9 Les tablissements de sant..........................................................................................................................11 La typologie des tablissements de sant.................................................................................................11 Lorganisation interne des tablissements publics de sant : la nouvelle gouvernance hospitalire.......12 La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire..............................................................................................13 Le financement des tablissements de sant.....................................................................................................13 Lancien mode de financement : la dotation globale....................................................................................14 Le nouveau mode de financement selon le plan Hpital 2007 : la tarification lactivit....................15 Prsentation de la T2A et de son fonctionnement...................................................................................15 Consquences de la T2A sur la gestion des tablissements de sant.......................................................17 Le contrle de gestion dans les tablissements de sant...................................................................................18 Dfinition et utilit du contrle de gestion dans les tablissements de sant...............................................18 La place du contrle de gestion dans les tablissements de sant................................................................19 1.2 Prsentation de la MSPB Bagatelle......................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle...................................................................................................................22 La situation financire de la MSPB Bagatelle...................................................................................................23 La place du contrle de gestion la MSPB Bagatelle.......................................................................................24

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION.......................................................26


1.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir.........................................................................26 Une multitude dacteurs aux cultures diffrentes..............................................................................................26 Les tablissements de sant : une bureaucratie professionnelle........................................................................27 Le pouvoir entre les mains des mdecins.....................................................................................................27 Des contre-pouvoirs encore faibles..............................................................................................................28 Le malaise des cadres de sant..........................................................................................................................29 Un management hyperaffectif......................................................................................................................29 Le sentiment dtre isoles...........................................................................................................................30 1.4 Les facteurs de rsistance au changement organisationnel..............................................................................30 Le systme bureaucratique : routine et procdures standardises.....................................................................31 Les sources psychologiques de la rsistance au changement............................................................................31 1.5 Les trois phases du changement organisationnel : le modle de LEWIN.......................................................32 La dcristallisation (ou dgel)...........................................................................................................................32 Insister sur la ncessit du changement........................................................................................................33 Souligner lintrt personnel du changement...............................................................................................33 Le dplacement..................................................................................................................................................33 Fixer des objectifs clairs...............................................................................................................................34 Parler le mme langage.................................................................................................................................34 Faire participer les acteurs............................................................................................................................35 La cristallisation (ou regel)................................................................................................................................36 Apporter un soutien et des comptences aux acteurs...................................................................................37

Mettre en place un systme dintressement................................................................................................37 Garantir un systme dinformation fiable.....................................................................................................38

LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION.............................................................................41


1.6 Les outils de pilotage mis en place la MSPB Bagatelle...................................................................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires..............................................................41 Utilit du tableau de bord de pilotage...........................................................................................................41 Le contenu du tableau de bord de pilotage...................................................................................................42 Les indicateurs.........................................................................................................................................42 Les comparatifs........................................................................................................................................43 La priodicit de production des indicateurs du tableau de bord.............................................................43 Le processus dalimentation du tableau de bord de pilotage...................................................................44 La comptabilit analytique par spcialits mdicales : un outil crdible pour dialoguer avec les mdecins....45 Objectifs et modles de comptabilit analytique .........................................................................................45 Mthodologie de construction de la comptabilit analytique par spcialits mdicales..............................46 Le dcoupage analytique..........................................................................................................................46 La collecte des informations....................................................................................................................48 Les tapes de construction de la comptabilit analytique........................................................................48 Les limites mthodologiques du modle du CREA par spcialits mdicales.............................................51 Des cls de rpartition contestables.........................................................................................................51 Pas de comptes de rsultat pour les sections non cliniques.....................................................................51 Une amlioration constante du CREA..........................................................................................................52 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de sant....................................53 Le tableau de bord journalier........................................................................................................................54 Les tableaux de bord spcifiques aux services de soins...............................................................................55 1.7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion dune culture de gestion..................................55 Points positifs de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion...........................................56 Points damlioration de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion...............................57 Laspect qualitatif inexistant.........................................................................................................................58 Laspect financier prpondrant...................................................................................................................59 Lacceptation parfois difficile du changement pour les cadres de sant......................................................59 1.8 Pistes damlioration : le Balanced Scorecard et linformatique dcisionnelle.............................................60 La mise en place dun Balanced Scorecard.......................................................................................................60 Dfinition et objectifs du Balanced Scorecard.............................................................................................60 Un outil adapt au secteur de la sant...........................................................................................................62 Proposition dindicateurs pour la mise en place dun Balanced Scorecard au sein de la MSPB Bagatelle. 64 La mise en place dun systme dinformation dcisionnel...............................................................................67 Dfinition et objectif des systmes dinformation dcisionnels...................................................................67 Un systme ncessaire aux tablissements de sant.....................................................................................67

CONCLUSION........................................................................................................70 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................71 GLOSSAIRE...........................................................................................................73 ANNEXES...............................................................................................................75


Annexe 1 : Organigramme de lhpital Bagatelle...................................................................................................75 Annexe 2 : Extrait dune notice dutilisation dExcel destination des cadres de sant...................................76

Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle.....................................................77 Annexe 4 : Exemple dune feuille du tableau de bord : ........................................................................................78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle......................................................................79 Annexe 6 : Les tapes de construction de la comptabilit analytique..................................................................80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM).............................................................................81 Annexe 8 : Le dcoupage analytique de lhpital et les marges ...........................................................................84 Annexe 9 : Les cls de rpartition utilises pour la comptabilit analytique et celles prconises par lENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM dune spcialit.....................................................................................88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier..............................................................................................................89 Annexe 12 : Les questions poses lors de lentretien semi-directif avec les cadres de sant.............................90

TABLE DES MATIERES.........................................................................................92