La promotion d'une culture de gestion au sein des organisations hospitalières

RESUME La promotion d’une culture de gestion est un thème vital pour les établissements de santé publics et privés non lucratifs depuis le passage à une tarification à l’activité en 2004. Cette réforme constitue une rupture avec l’ancien financement par dotation globale. Les recettes sont allouées en fonction de l’activité et plus sous forme de budget reconductible quelle que soit l’activité. La tarification à l’activité prévoit un tarif fixe pour chacun des séjours. La gestion doit permettre de mieux connaître les coûts pour les aligner sur les tarifs. Souvent en retard par rapport au secteur privé lucratif, les établissements publics et privés à but non lucratif doivent sensibiliser et responsabiliser l’ensemble des acteurs médecins, soignants et administratifs à la gestion pour réduire leur déficit. Cet objectif est difficile à réaliser en raison de la culture des établissements de santé. Fortement influencés par les médecins qui détiennent le savoir et composés de cadres de santé plus sensibilisés aux soins qu’à la gestion, les établissements doivent promouvoir une culture de gestion de manière convaincante. L’objectif du présent mémoire est de démontrer la nécessité du développement de la gestion dans les établissements de santé et de proposer une démarche et des outils de promotion d’une culture de gestion. Un diagnostic du secteur de la santé montre l’importance de la promotion de la gestion. La démarche de conduite du changement basée sur le modèle de LEWIN et sur les caractéristiques culturelles et organisationnelles des établissements de santé doit permettre de faire face aux résistances des différents acteurs. Des outils de pilotage mis en place à l’hôpital de la MSPB Bagatelle montrent comment impliquer chaque agent dans la gestion. Après leur analyse critique, des outils complémentaires sont proposés afin de consolider la culture de gestion dans les établissements de santé.

SOMMAIRE LISTE DES SIGLES..................................................................................................5 INTRODUCTION.......................................................................................................7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION...............................................9
1.1 Présentation du secteur de la santé........................................................................................................................9 L’organisation du secteur de la santé.................................................................................................................9 Le financement des établissements de santé.....................................................................................................13 Le contrôle de gestion dans les établissements de santé...................................................................................18 1.2 Présentation de la MSPB Bagatelle.....................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle...................................................................................................................22 La situation financière de la MSPB Bagatelle...................................................................................................23 La place du contrôle de gestion à la MSPB Bagatelle.......................................................................................24

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.......................................................26
1.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir.........................................................................26 Une multitude d’acteurs aux cultures différentes..............................................................................................26 Les établissements de santé : une bureaucratie professionnelle........................................................................27 Le malaise des cadres de santé..........................................................................................................................29 1.4 Les facteurs de résistance au changement organisationnel..............................................................................30 Le système bureaucratique : routine et procédures standardisées.....................................................................31 Les sources psychologiques de la résistance au changement............................................................................31 1.5 Les trois phases du changement organisationnel : le modèle de LEWIN.......................................................32 La décristallisation (ou dégel)...........................................................................................................................32 Le déplacement..................................................................................................................................................33 La cristallisation (ou regel)................................................................................................................................36

LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.............................................................................41
1.6 Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle...................................................................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires..............................................................41 La comptabilité analytique par spécialités médicales : un outil crédible pour dialoguer avec les médecins....45 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de santé....................................53 1.7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion d’une culture de gestion..................................55 Points positifs de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion...........................................56 Points d’amélioration de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion...............................57 1.8 Pistes d’amélioration : le Balanced Scorecard et l’informatique décisionnelle.............................................60 La mise en place d’un Balanced Scorecard.......................................................................................................60 La mise en place d’un système d’information décisionnel...............................................................................67

CONCLUSION........................................................................................................70 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................71

...............................84 Annexe 9 : Les clés de répartition utilisées pour la comptabilité analytique et celles préconisées par l’ENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM d’une spécialité........GLOSSAIRE..........73 ANNEXES......................................................................78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle................................................................................................................................................................................................................................80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM).......................................................88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier....75 Annexe 1 : Organigramme de l’hôpital Bagatelle............................................................................................................................................................................................................................79 Annexe 6 : Les étapes de construction de la comptabilité analytique...75 Annexe 2 : Extrait d’une notice d’utilisation d’Excel à destination des cadres de santé................................................................92 .............................................................................................90 TABLE DES MATIERES......................................................................81 Annexe 8 : Le découpage analytique de l’hôpital et les marges ..........................................................................................76 Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle.........................77 Annexe 4 : Exemple d’une feuille du tableau de bord : ..................................................89 Annexe 12 : Les questions posées lors de l’entretien semi-directif avec les cadres de santé.............................................................................

de Rééducation et Médico-Techniques CSSI : Commission du Service des Soins Infirmiers DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DIAMANT : Décisionnel Inter-ARH pour la Maîtrise et l’Anticipation DIM : Département de l’Information Médicale DMS : Durée Moyenne de Séjour DRH : Directeur des Ressources Humaines EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ENCC : Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune ESPIC : Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif ETP : Equivalent Temps Plein Ex-DG : Anciennement financé par Dotation Globale Ex-OQN : Anciennement financé par Objectif Quantifié National FICOM : Fichier Commun de Structure GHM : Groupe Homogène de Malade GHS : Groupe Homogène de Séjour GHT : Groupe Homogène Tarifaire HAD : Hospitalisation à Domicile HPST : Hôpital Patients Santé Territoire ICARE : Informatisation des Comptes Administratifs Retraités ICR : Indice de Coût Relatif IDE : Infirmière Diplômée de l’Etat IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IMG : Interruption Médicale de Grossesse MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique MEAH : Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier MIGAC : Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation MSPB : Maison de Santé Protestante de Bordeaux Bagatelle PMSI : Programme de Médicalisation de l’Information Médicale PSPH : Participant au Service Public Hospitalier RSS : Résumé Standardisé de Sortie RUM : Résumé d’Unité Médicale SA : Section Analytique SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile .LISTE DES SIGLES AES : Accident Exposant au Sang APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie AS : Aide soignante ASH : Agent de Service Hospitalier CA : Conseil d’Administration CAF : Caisse d’Allocations Familiales CE : Consultation Externe CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CME : Commission Médicale d’Etablissement CNAF : Caisse Nationale d’Allocations Familiales CREA : Compte de Résultat Analytique CSIRMT : Commission des Soins Infirmiers.

SAE : Statistiques Annuelles des Etablissements de santé SSR : Soins de Suite et de Réadaptation T2A : Tarification à l’Activité TCCM : Tableau Coût Case-Mix UF : Unité Fonctionnelle USC : Unité de Soins Continus .

Bonnes ou mauvaises. y compris les professionnels de santé. Il est donc primordial pour les établissements de santé de piloter leur activité. NORTON prend tout son sens. Avec la dotation globale un pilotage à vue suffisait. Les gouvernements successifs ont tenté d’apporter des solutions en multipliant les réformes. « La gestion du changement organisationnel : Articulation de représentations ambivalentes ». Le principal instigateur de la promotion d’une culture de gestion est le service de contrôle de gestion. Ce nouveau mode de financement constitue une véritable rupture passant d’une dotation globale. Cela suppose de changer les comportements et responsabiliser les acteurs. Ils comparent l’organisation à un avion. l’activité doit être rentable ou égale au coût. Il est chargé de construire des outils de gestion aidant au pilotage de l’établissement et de favoriser leur diffusion en sensibilisant le personnel. 1 Véronique PERRET. mais elle a un coût ». Notons que les établissements privés lucratifs (cliniques privées) sont moins concernés par ce changement puisqu’ils ont déjà développé une gestion en raison de leur ancien mode de financement déjà basé sur l’activité et de leur finalité lucrative. dépendante de l’activité de l’établissement.INTRODUCTION Souvent décrié pour son image dépensière. Parmi les dernières réformes. « le changement organisationnel doit être conçu comme une solution permettant à l’organisation de répondre au problème crucial de l’adaptation à l’environnement dont elle se nourrit et dont elle dépend ». soignants) et administratifs qui doit être adaptée à la tarification à l’activité. Avec la tarification à l’activité la métaphore proposée par Robert S. l’établissement doit aligner ses coûts sur la tarification à l’activité afin d’équilibrer son résultat. KAPLAN et David P. c’est la culture même des professionnels de santé (médecins. allouée quelle que soit l’activité de l’établissement. Les tarifs étant fixés au niveau national. à devenir gestionnaires. Promouvoir une culture de gestion signifie faire prendre conscience de l’importance de la gestion et du pilotage en développant des outils de gestion et amener les individus. le Plan Hôpital 2007 propose une réorganisation interne des établissements de santé et un nouveau financement : la tarification à l’activité. Pour cela. le présent mémoire s’intéressera uniquement aux établissements publics et privés non lucratifs. Maître de conférences IUT Cergy-Pontoise. Cette nouvelle notion de rentabilité met en lumière l’adage : « la santé n’a pas de prix. Cette prise de conscience tardive est parfois mal perçue par les professionnels de santé qui y voient une diminution de la qualité des soins. elles font du secteur de la santé un secteur en constante évolution au sein duquel le personnel de santé doit s’adapter. le secteur de la santé doit faire face aux nombreuses mutations de son environnement. à une tarification à l’activité. Outre l’ajustement de l’organisation interne des établissements de santé. Autrement dit. de la vitesse du vent ou de l’altitude il est peu probable qu’il arrive à destination. L’arrivée de la tarification à l’activité en 2004 impose donc aux établissements publics et privés non lucratifs un changement organisationnel pour s’adapter à ce nouvel environnement. Par conséquent. mai 1996. . Article présenté lors de la 5ème Conférence Internationale de management stratégique. Si le pilote n’a pas d’indicateurs du niveau de carburant. Le vieillissement de la population et le « trou » de la Sécurité Sociale sont des problématiques qui nécessitent des actions concrètes sous peine de dégradation de l’offre de soins. ils doivent promouvoir une culture de gestion presque inexistante auprès des différents acteurs qui le constituent. Pour Véronique PERRET1.

La troisième partie présente les outils de pilotage de la MSPB Bagatelle à mettre en place dans les établissements de santé en respectant la démarche proposée. Enfin. Elle se base sur une approche plus précise de l’organisation interne d’un établissement de santé : le contexte culturel et organisationnel. nous étudierons les outils de gestion au service de la promotion d’une culture de gestion.L’objectif de ce travail est de proposer une démarche pour promouvoir au sein d’un établissement de santé public ou privé non lucratif une culture de gestion devenue essentielle depuis le financement par la tarification à l’activité. Ce diagnostic est essentiel pour proposer une démarche cohérente. Elles concernent le ressenti des cadres sur la gestion en général et à la MSPB Bagatelle ainsi que sur le travail effectué conjointement. 2 Entretiens semi-directifs organisés auprès des huit cadres de santé de l’Hôpital Bagatelle en juillet 2009. Elle effectue un bilan de leurs effets sur la promotion d’une culture de gestion et présente des outils complémentaires. Des données collectées lors d’entretiens semi-directifs2 organisés auprès des cadres de santé de l’hôpital Bagatelle viennent enrichir l’étude. nous nous sommes appuyés sur des apports théoriques d’auteurs spécialistes en psychologie sociale et en management des organisations ainsi que sur des informations concrètes provenant de l’expérience du terrain et du travail effectué au sein de la MSPB Bagatelle durant presque un an. Les questions posées sont disponibles en annexe 12. Ainsi. Pour répondre à cette problématique. Ce travail s’organise autour de trois parties. La deuxième partie propose une démarche de conduite du changement. nous présenterons une démarche de conduite du changement adaptée aux établissements de santé. Dans un deuxième temps. . La première vise à comprendre l’environnement du secteur de la santé et de la MSPB Bagatelle et à saisir les enjeux résultant de la réforme du financement des établissements de santé. nous verrons dans un premier temps l’organisation et le fonctionnement du secteur de la santé.

nous étudierons la place du contrôle de gestion dans les établissements de santé.sante-sports. Son rôle est de préparer et mettre « en œuvre la politique du gouvernement relative à la santé publique. L’organisation du secteur de la santé Cette partie vise à présenter les institutions qui forment le secteur de la santé. des Sports et de la Vie Associative Le ministère est actuellement dirigé par Roselyne Bachelot. puis nous présenterons les différentes catégories d’établissements de santé. aux activités physiques et sportives et à la pratique des sports »3. nous présenterons la MSPB Bagatelle afin de mieux comprendre le cadre dans lequel nous avons entrepris de promouvoir une culture de gestion. nous argumenterons en nous appuyant sur les réformes qui ont touché ce secteur et leurs conséquences sur l’organisation des établissements.gouv. Cette réforme constitue une rupture avec l’ancien système et contraint les établissements de santé à s’adapter.LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION Cette partie a pour objectif d’effectuer un constat sur la nécessité de développer une culture de gestion dans les établissements de santé. Ainsi. Les structures administratives du secteur de la santé Nous présenterons brièvement les acteurs intervenants dans le milieu hospitalier ainsi que leur rôle afin de mieux comprendre l’organisation du secteur de la santé.  Le Ministère de la Santé. à l'organisation du système de soins. à l'assurance maladie et maternité. http://www.fr . nous verrons l’organisation du secteur de la santé.1 Présentation du secteur de la santé Le secteur de la santé est en évolution permanente. d’améliorer la qualité de l’information médicale et d’évaluer l’intérêt médical des médicaments. Dans un premier temps. puis les changements induits par le nouveau mode de financement.  3 4 La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) Décret 2007-1002 du 31 Mai 2007.  La Haute Autorité de Santé L’HAS a pour mission de promouvoir les bonnes pratiques. de la Jeunesse. La plus récente est celle de la tarification à l’activité qui s’inscrit dans le Plan Hôpital 2007. Dans cette partie nous présenterons l’environnement au sens large dans lequel évoluent les établissements de santé. la prévention et la gestion des crises sanitaires »4. Enfin. A ce titre. Enfin dans un second temps. 1.  La Direction générale de la santé (DGS) La DGS est compétente pour les « questions de santé publique. nous verrons les structures administratives qui règlementent les établissements de santé.

A ce titre elles allouent les ressources. Elle met en œuvre les politiques de solidarité et d’insertion. sanitaire. Pour cela. les ARH sont responsables de l’organisation de l’hospitalisation publique et privée au travers de l’élaboration de Schémas Régionaux de l’Organisation Sanitaire (SROS). analysent les besoins et s’assurent du respect de la législation au niveau régional. elle organise l’offre de soin et optimise les moyens afin de répondre aux besoins de la population. Leurs missions seront étendues au champ médico-social et à la médecine de ville.  La Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MEAH) La MEAH est créée en 2003 par le Plan Hôpital 2007. elles ont le pouvoir d’accorder ou de retirer des autorisations d’activité et de décider de la répartition d’enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés.  Les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) Les 26 ARH ont été créées en 1996. et médicosocial.  Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) : Elles sont chargées de mettre en œuvre les politiques nationales au niveau régional dans les domaines social. la MEAH accompagne les établissements dans leurs démarches et fournit des guides de procédures (par exemple la mise en place d’une comptabilité analytique). Cette organisation est rattachée à la DHOS. Les ARH laisseront place aux Agences Régionales de Santé (ARS) à compter du 1er juillet 2010. Sa finalité est d’aider les établissements de santé publics et privés à améliorer l’organisation de leurs activités en développant la qualité des soins et l’efficience économique. Elles ont pour rôle d’appliquer la politique hospitalière du gouvernement. en place depuis 2000. A ce titre. assure le pilotage de la politique hospitalière dans tous les établissements de santé. Plus précisément. Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) : La DDASS est chargée de contrôler les établissements et d’organiser des actions de prévention dans le domaine de la santé publique.La DHOS. de l’hygiène et de la protection sanitaire de l’environnement.  . Ainsi.

nous présenterons les principaux axes de la loi « Hôpital Patients Santé Territoire ». La typologie des établissements de santé Les établissements de santé sont divisés en deux grandes catégories : les établissements publics et les établissements privés. ils sont contrôlés par l’Etat.fr : « Nombre d'établissements de santé et nombre de lits et places selon la catégorie d'établissements et le type d'activité au 31 décembre 2004 ».Ministère de la Santé Niveau national Organismes de santé publique placé auprès du ministre Haute Autorité de Santé Agences sanitaires Directions du Ministère de la Santé Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers Direction Générale de la Santé Organismes déconcentré de l 'Etat Niveau régional Agences Régionales de l'Hospitalisation Shémas Régionaux de l'Organisation des Soins . chirurgie. Les établissements publics sont des personnes morales de droit public assurant une mission de service public. Ils offrent des soins en médecine. 5 Les chiffres suivants proviennent du site : www.sante. Les établissements de santé Dans cette partie nous verrons les différentes catégories d’établissements de santé puis nous détaillerons l’organisation interne des établissements publics de santé avec la nouvelle gouvernance.gouv. Parmi les établissements publics de santé ont distingue au 31 décembre 20045 :  Les centres hospitaliers : ils sont au nombre de 546 (dont 29 CHU) et sont implantés les grandes villes régionales.Etablissements privés Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Niveau départemental Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales Schéma réalisé par mes soins. . A ce titre. obstétrique et des soins de suite et de longue durée.Etablissements publics . Enfin.

p 193. Ils ne sont pas soumis aux règles de gestion et de financement des établissements publics.63% Source : La tarification à l’activité.  Adapter l’organisation de l’hôpital au passage à la tarification à l’activité (T2A). Le tableau ci-dessous montre la part de chaque type d’établissement en 2006 en capacité d’accueil et en part d’activité : Répartition des établissements de santé en France Secteur public En capacité d'accueil 65. sont étendues à « l’ensemble des matières . L’organisation interne des établissements publics de santé : la nouvelle gouvernance hospitalière L’organisation interne des établissements publics de santé a été réformée par le plan « Hôpital 2007 ». Ce plan instaure une nouvelle gouvernance hospitalière qui a pour objectif de :  Décloisonner les fonctions médicales. les principaux changements sont les suivants : Une organisation administrative renforcée Le conseil d’administration (CA) se voit offrir de nouvelles attributions telles que la politique d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins ou l’adoption d’un plan de redressement. Les établissements privés sont au nombre de 2220. P.  Les hôpitaux locaux : 344 hôpitaux locaux sont implantés dans les zones rurales et sont moins médicalisés que les centres hospitaliers. composée essentiellement de praticiens.03% Secteur privé Non lucratif 15. Parmi ceux-ci on trouve :  Les établissements à but non lucratif (associations. On en trouve 1247. Ainsi.27% En part d'activité (entrées) 61. organismes sociaux) qui obéissent aux règles de gestion des établissements publics sont environ 973.10% Lucratif 19.15% 9.82% 29.  Responsabiliser les acteurs sur la culture de gestion et le pilotage . La notion de PSPH laisse place aux ESPIC (Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif) depuis le vote de la loi Hôpital Patients Santé Territoire en juin 2009. soignantes et administratives . Les centres hospitaliers spécialisés : sont des établissements psychiatriques au nombre de 87.  Les établissements à but lucratif (cliniques privées) appartiennent à des particuliers et ont vocation à réaliser des bénéfices. EXPERT. Des instances consultatives aux compétences étendues Les compétences consultatives de la commission médicale d’établissements (CME). Ces établissements ont le statut de PSPH (Participant au Service Public Hospitalier).

 L’amélioration de la formation et de la responsabilisation des professionnels de santé : une meilleure offre de formations (initiales et continues). les politiques de formation des soignants et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. entre autres. Le projet de pôle précise le projet médical et l’organisation interne du pôle. 6 Présentation de la réforme de la gouvernance hospitalière. L’organisation en pôles a pour objectif de déconcentrer la gestion et les responsabilités au niveau de ces pôles. de rééducation et médicotechniques (CSIRMT) remplace la commission du service des soins infirmiers (CSSI). Cette loi concerne l’organisation sanitaire. Le financement des établissements de santé Dans cette partie nous nous intéresserons au financement des établissements de santé publics et privés à but non lucratif. Elle est consultée. La CSIRMT est composée de d’aides-soignants. chaque pôle conclut un contrat interne et élabore un projet de pôle. le plan « Hôpital 2007 ». pour l’organisation des soins infirmiers. Elle s’inscrit dans la continuité du Plan Hôpital 2007. recentrage sur les missions de service public. Une organisation par pôles d’activité Les pôles d’activité sont crées par le conseil d’administration. Ainsi. l’évaluation des pratiques professionnelles est renforcée et les équipes valorisées. Ainsi. Le contrat interne comprend les objectifs du pôle en termes d’activité. de personnels infirmiers et de cadres de santé. Janvier 2007. La commission des soins infirmiers.  Des établissements de santé modernisés : simplification du fonctionnement. de qualité et de moyens. Elle privilégie quatre grands axes :  Une meilleure organisation des soins : garantir des soins de qualité et accessibles à tous. développement des coopérations entre établissements. Ils sont de deux catégories : les pôles d’activité clinique (qui regroupent les spécialités médicales telles que l’obstétrique ou la chirurgie digestive) et les pôles d’activité médicotechnique (qui concernent les fonctions support aux spécialités telles que l’imagerie médicale ou les blocs opératoires et d’endoscopie). DHOS. . nous étudierons dans un premier temps l’ancien mode de financement puis nous verrons la dernière grande réforme mise en place. La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire La loi « Hôpital Patients Santé Territoire » a été adoptée par le Parlement en juin 2009.donnant lieu à délibération du conseil d’administration et aux actions d’évaluation des pratiques professionnelles des médecins »6.  Une meilleure répartition territoriale : création des ARS (Agences Régionales de Santé) pour remplacer les ARH et qui regrouperont les DRASS et DDASS pour plus de réactivité et une meilleure réponse aux besoins des patients.

la dotation globale comportait trois défauts majeurs :  Elle ne permettait pas de financer des matériels innovants . la dotation globale ne s’adaptait pas aux spécificités de l’activité de l’établissement. « la budgétisation est une logique de choix a priori qui ne s’accompagne pas toujours d’évaluation a posteriori ». les hôpitaux dont l’activité augmentait étaient pénalisés puisque le budget était fixé sur une base historique. La performance était basée sur le degré d’adéquation des dépenses (ressources consommées) et de la dotation sans tenir compte du résultat obtenu c'est-à-dire de la qualité des soins apportés et de la satisfaction du patient. encourageait le gaspillage et n’incitait pas à la performance. Comme le souligne Annie Bartoli7. Le risque était que des établissements réduisent leur activité pour respecter les contraintes budgétaires. 2005. Il faut aussi noter que la reconduction du budget global chaque année était source de gaspillages. Revue Médecine. « Le management des organisations publiques ». Mai 2007. . un établissement n’ayant pas consommé l’ensemble de la dotation en fin d’année utilisait l’excédent pour ne pas voir le montant de sa dotation globale diminuer l’année suivante.  Elle octroyait des dotations inégales pour des activités semblables dans des hôpitaux comparables. André Grimaldi. D’après André Grimaldi8. p108. Cela pénalisait les hôpitaux dont la gestion était efficace. Ainsi. Novembre 2008. comme le montre le schéma ci-dessus. 7 8 Annie Bartoli. Principe de la dotation globale : une logique de moyens RECETTES con it n n d ion e t DÉPENSES e ca re n d nt MOYENS p rm tt n e eet ACTIVITE rupture de la logique Source : Christophe Andréoletti.  Elle ne tenait pas compte de l’évolution de l’activité . « La tarification à l’activité ». Ainsi. Mission tarification à l’activité. Ainsi.L’ancien mode de financement : la dotation globale Avant la mise en place de la T2A en 2004. « Arnaque à la T2A ». les hôpitaux publics étaient financés par une dotation globale annuelle (ou budget global) modulée par un taux d’évolution des dépenses d’assurance maladie.

la T2A 100% est finalement mise en place pour les activités MCO. Ces deux systèmes étaient incompatibles et ne permettaient pas de développer des coopérations entre les secteurs publics et privés. les huit premières années le financement par la tarification à l’activité est combiné avec le financement par la dotation annuelle complémentaire (DAC). Il faut noter que l’hospitalisation à domicile (HAD) est en T2A depuis 2006 et que les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie seront financés par la T2A à 100% en 2012. Les établissements publics et certains PSPH étaient financés par le système de la dotation globale alors que les cliniques privées par un système de tarification à la journée (Objectif National Quantifié). La réforme s’applique aux établissements publics et privés exerçant les activités de médecine. Ce financement mixte freinait le développement de nouvelles activités puisqu’elles n’étaient financées qu’à 50% alors que les coûts étaient supportés à 100%. dès l’année 2009. Il y avait donc une disparité suivant la région de l’établissement. chirurgie et obstétrique (MCO). est . La tarification à l’activité qui débute le 1 er janvier 2004 n’est censée être totalement déployée qu’en 2012. Une autre source de financement. Présentation de la T2A et de son fonctionnement  Définition Le plan « hôpital 2007 » de 2002 propose une tarification à l’activité qui consiste à rémunérer une activité médicale à un prix identique pour chaque établissement. qui s’inscrit dans ce plan. En effet. si le coût du séjour du patient est supérieur au prix de la T2A. Cette progressivité doit permettre aux établissements de se réorganiser (modifier l’offre de soin en fonction du tarif T2A) et s’adapter à ce nouveau mode de financement. Cette réforme amène donc une convergence intrasectorielle entre établissements publics et PSPH et extrasectorielle entre établissements publics / PSPH (ex-DG) et privés à but lucratif (ex-OQN). Cela amenait ces établissements à négocier leurs tarifs avec l’assurance maladie. En effet. Le financement des établissements privés se faisait donc déjà en fonction de l’activité sans base tarifaire nationale. l’établissement perd la différence. Le financement des hôpitaux dépend maintenant de leur activité et les incite à maîtriser leurs coûts. Part T2A 2004 10% 2005 25% 2006 35% 2007 50% Cependant.Le nouveau mode de financement selon le plan « Hôpital 2007 » : la tarification à l’activité La cohabitation de deux systèmes de financement différents est une des raisons du passage à la tarification à l’activité.

Si elle est supérieure à la borne haute. La tarification à l’activité a pour objectifs :  D’harmoniser les modes de financement des secteurs . Il recueille les données médico-administratives et permet de décrire l’ensemble du parcours de soins du patient jusqu’à son classement dans un GHM (Groupe Homogène de Malades) puis dans un GHS (Groupe Homogène de Séjour) qui donne la rémunération du séjour. « La tarification à l’activité ».  Mode de fonctionnement Le fonctionnement de la tarification à l’activité s’appuie sur le PMSI 10.  9 Les critiques de la T2A 10 Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation. Ces missions peuvent être la mise en place d’un dispositif d’annonce pour le cancer. . Programme de Médicalisation de l’Information Médicale. d’un centre de diagnostic prénatal ou encore d’une équipe mobile de soins palliatifs. Un GHS définit aussi une durée moyenne de séjour (DMS) pour chaque pathologie avec une durée minimum (borne basse) et une durée maximum (borne haute). De manière générale : 1 séjour  1 GHM  1 GHS Le calcul du tarif du GHS est effectué par l’ENC (Etude Nationale des Coûts) qui effectue une moyenne des dépenses engagées par une quarantaine d’établissements pour chaque GHM. Mai 2007. Le GHS représente le tarif lié au GHM. le tarif du GHS est réduit de 50%. le GHS est minoré de 25% pour chaque journée au-delà de la borne.  Responsabiliser les acteurs en les incitant à développer une culture de gestion .  Adapter le financement aux actes médicaux réalisés. en recevant la dotation MIGAC l’établissement s’engage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour réaliser la mission d’intérêt général. Mission tarification à l’activité. des actes réalisés ou encore de l’âge et de la durée de séjour. Un GHM est un ensemble de séjours hospitaliers regroupant des critères homogènes en termes de diagnostic. Ce sont des contrats d’objectifs et de moyens passés entre l’ARH et les établissements. Ainsi. Principe de la T2A RECETTES g n re éè at u orise t n DEPENSES tra u e d it s e n MOYENS ACTIVITE p rm tt n e eet Source : Christophe Andréoletti. Si la durée de séjour du patient est inférieure à la borne basse.l’enveloppe MIGAC9.

une compétition entre établissements s’est instaurée afin d’attirer le maximum de patients. l’inconstance des tarifs rend la prévision des recettes difficile. En 2009 est apparue la version 11 des tarifs GHS (V11). 2006. le risque est qu’ils réduisent les coûts de la prestation en baissant le niveau de qualité au lieu de faire des efforts de gestion. Comme nous l’avons vu dans le schéma précédent. La sélection des patients Certains séjours sont mieux rémunérés que d’autres. Les établissements ne sont pas incités à fournir des soins de qualité. p 23. Les établissements participant à l’ENC sont. On y voit la volonté de « désengorger » les hôpitaux et réduire les coûts de structure. Par exemple. l’hospitalisation à domicile (HAD) est depuis plusieurs années fortement rémunérée. De plus. La tarification à l’activité. . La compétition entre établissements Comme les recettes dépendent de l’activité. La notion de part de marché empruntée aux entreprises commerciales commence à émerger. Cependant. c’est l’activité qui génère les recettes et qui autorise les dépenses. De plus. les dépenses prises en compte ont trois ans de décalage.La fixation des tarifs Les charges directes ne représentent que 30% du tarif du GHS. mal organisés et pâtissent de surcoûts. Avec la 11 Patrick Expert. L’établissement doit être réactif : trouver un médecin remplaçant ou adapter les moyens à la baisse d’activité c'est-à-dire fermeture de lits et mise en congé du personnel soignant. l’activité va diminuer ainsi que les recettes. Cela peut être le fait d’une volonté politique afin de développer tel ou tel type de séjour ou spécialité médicale. comme la plupart. Par ailleurs. La qualité des soins La qualité des soins n’entre pas dans le calcul de la rémunération. Le pilotage de l’activité devient donc primordial pour la survie des établissements de santé. si un médecin est absent. il faut noter que ces limites dans la fixation des tarifs peuvent être un avantage pour un établissement qui maîtrise ses processus. Au contraire. des critiques fusent quant à l’imputation arbitraire des charges indirectes. Néanmoins. le critère de durée moyenne de séjour (DMS) peut avoir des effets pervers lorsque l’on fait sortir le patient avant qu’il n’atteigne la borne haute alors qu’il existe un doute sur son état de santé. certains séjours perçus par les médecins comme moins rémunérateurs sont délaissés (bien que l’on ne connaisse pas précisément combien coûte un séjour). C’est l’essence même de cette réforme de faire cohabiter et à terme collaborer ces deux visions différentes. Ainsi. Conséquences de la T2A sur la gestion des établissements de santé Avec la tarification à l’activité les établissements sont devenus financièrement autonomes. Les tarifs sont donc « survalorisés » pour des établissements en mesure d’alléger le coût de leurs séjours. Cela entraîne donc une sélection des patients en fonction de leur pathologie et de leur « rentabilité ». L’immixtion des gestionnaires dans le monde médical La T2A est vue par les professionnels de santé comme une « immixtion inacceptable de la logique financière dans l’univers médical »11. En effet.

En d’autres termes. « Le contrôle de gestion : contrôle de gestion. orientent les décisions. les actions. il est nécessaire de créer des outils de pilotage tels que la comptabilité analytique ou des tableaux de bord et de responsabiliser les acteurs de terrain. En résumé. Afin de s’assurer de l’adéquation coût / recette du séjour. et qui s’appuient sur des systèmes d’information ». En effet. le contrôle de gestion représente un enjeu de taille pour l’adaptation des établissements à la T2A et la responsabilisation des acteurs. les comportements pour les rendre cohérents avec les objectifs à long et moyen terme. dans les organisations. La performance est définie comme l’atteinte des objectifs de manière efficiente c'est-à-dire en utilisant seulement les ressources nécessaires. . C’est là tout l’enjeu du contrôle de gestion. Après avoir défini le contrôle de gestion et montré son intérêt. 12 Henri Bouquin. ce type de problème avait peu de conséquences sur la santé financière de l’établissement. Définition et utilité du contrôle de gestion dans les établissements de santé 12 D’après Henri BOUQUIN . On passe donc d’une organisation bureaucratique à une organisation décentralisée. le coût du séjour ne doit pas être supérieur à la rémunération qui va en découler. Cela oblige à responsabiliser les médecins et les soignants sur la gestion du service. le contrôle de gestion est un moyen de maîtriser la performance de l’organisation par la mise en place d’outils permettant de suivre des indicateurs. La tarification à l’activité entraîne la nécessité de connaître le niveau d’activité afin d’estimer les recettes qui vont être engendrées mais aussi de contrôler les coûts. les établissements doivent améliorer leur productivité en baissant leurs coûts ou en développant des activités nouvelles plus rentables tout en maintenant la qualité des soins. C’est pourquoi nous verrons dans la section suivante la place du contrôle de gestion dans les établissements de santé. Le contrôle de gestion dans les établissements de santé Fonction récente dans le secteur hospitalier. C’est le contrôle de gestion qui a la responsabilité de répondre à ce besoin d’information. 2008. le contrôle de gestion est « un ensemble de processus et de dispositifs qui. Pour que l’établissement soit réactif. contrôle d’entreprise et gouvernance ». Le contrôle de gestion dans les établissements de santé devient indispensable avec la tarification à l’activité et la déconcentration des responsabilités en pôles. les décisions doivent être prises au plus près du « terrain » c'est-à-dire au niveau des services de soins. d’apprécier l’atteinte des objectifs et de réaliser des actions correctives.dotation globale. nous étudierons sa place actuelle au sein des établissements de santé. Cela entraîne un besoin en outils de gestion au niveau de la direction mais surtout au niveau des unités de soins pour prendre des décisions. PUF.

Ainsi. Ancienneté du service contrôle de gestion Ancienneté Moins d'un an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 – 10 ans 10 ans et plus Total Nombre d'établissements 7 3 3 3 1 1 6 24 Fréquence 29% 13% 13% 13% 4% 4% 25% 100% Fréquence cumulée 29% 42% 54% 67% 71% 75% 100% 100% Source : Enquête ARH Aquitaine. Diagramme ci-dessous).  Favoriser une culture de gestion en formant le personnel de l’établissement . .26 ETP. Cette enquête a été réalisée auprès de 48 établissements d’Aquitaine dont 22 soumis à la tarification à l’activité. La place du contrôle de gestion dans les établissements de santé Depuis la mise en place de la T2A. Concernant les outils de gestion utilisés. les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) aident les établissements de santé à développer leur contrôle de gestion. janvier 2008.DSIO 8% Direction Générale 52% DCG . tableau cidessous) et comprennent en moyenne 1. il apparaît que les établissements utilisent la comptabilité analytique par pôles mais que le benchmarking13 est encore à 13 Consiste à comparer les données financières et d’activité de l’établissement avec celles d’établissements similaires. Dans cette partie. Le service est pour plus de la moitié des cas rattaché à la Direction Générale (cf.  Développer des outils d’aide à la décision. nous évaluerons la place du contrôle de gestion dans les établissements d’Aquitaine à l’aide d’une enquête « Contrôle de gestion et Comptabilité analytique » réalisée par l’ARH Aquitaine en 2007. le contrôleur de gestion a les missions suivantes :  Aider au pilotage de la performance de l’établissement . Elle nous apprend que 59% des établissements soumis à la T2A ont un service contrôle de gestion. Positionnem ent du CDG dans l'organigram m e DAF 36% DAF .  Conseiller le directeur dans la stratégie de l’établissement .DSIO 4% Ces services sont récents puisque 71% d’entre eux ont moins de 5ans (cf.

Source : Enquête ARH Aquitaine. Enfin. les hôpitaux utilisent très peu de logiciels de gestion. janvier 2008. De plus. . janvier 2008. Le système d’information est peu développé. Source : Enquête ARH Aquitaine. Le graphique ci-dessous montre que les tableaux de bord « simples » sont massivement utilisés mais que les plus complexes tel que le tableau de bord prospectif (ou Balanced Scorecard) ne sont pas mis en place. Les éléments de base tel qu’Excel sont utilisés mais le savoir-faire est encore faible en ce qui concerne l’exploitation de bases de données.développer. l’enquête révèle que la promotion interne du contrôle de gestion est à renforcer en particulier la culture de gestion et la formation de ses collaborateurs 14 Outils permettant de collecter et analyser les données d’une entreprise pour aider à la prise de décision. Les établissements investissent peu dans les systèmes de Business Intelligence ou informatique décisionnelle14.

Les établissements de santé sont en pleine mutation. . Le passage à la tarification à l’activité et la nouvelle gouvernance rendent leur réorganisation indispensable. encore en construction dans la plupart des hôpitaux. De plus.directs. Cette réorganisation se traduit par la nécessité de promouvoir une culture de gestion au sein des établissements. son rôle de conseil est peu connu des opérationnels. Le moteur de ce changement est le service de contrôle de gestion. Le contrôle de gestion pâtit d’un manque de maturité et donc de légitimité au sein des établissements de santé.

le Conseil Général et les communes avoisinantes . nous verrons la place de son service de contrôle de gestion. La crèche : 40 places pour les enfants de familles résidant à Talence et Bègles. C’est une Fondation ayant le statut de participant au service public hospitalier (PSPH). le tarif dépendance payé en partie par le résident et l’APA19 (dépend du niveau de dépendance du résident) et le forfait soins (dépenses de soins que doit mobiliser l’établissement pour les résidents) financé annuellement par la DDASS. Il fait l’objet d’un financement par projet dont les principaux contributeurs sont la CNAF16. Ces activités sont financées à 100% par la T2A depuis 2008 . nous étudierons sa situation financière.1. obstétrique et de soins de suite et de réadaptation. chirurgie. . 17 Caisse d’Allocations Familiales. Les EHPAD sont financés par trois tarifs : le prix de journée hébergement payé par le résident (coûts des prestations hôtelières). les familles et le Conseil Général . Après avoir présenté sa structure. 18 Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.  La maison de convalescence de l’Ajoncière : 60 lits de soins de suite et de réadaptation. des consultations médicales spécialisées et traite les demandes d’IVG. l’HAD est financée par T2A. physiques et de réinsertion sociale. Le SSR est actuellement financé par une dotation annuelle de financement (DAF). de l’accompagnement à la maternité. C’est un financement à la journée. Elle est donc un établissement privé à but non lucratif. Le centre de santé : qui fait de la prévention. L’EHPAD18 Gallevent : 80 places au Teich . Comme l’hôpital. Ces trois structures (Hôpital. éducatives. La structure de la MSPB Bagatelle La Fondation comprend onze structures œuvrant sur les champs sanitaire. Elle est financée par les communes de Talence et de Bègles ainsi que par la CNAF. Ces activités sont facturées directement à l’Assurance Maladie . social et médicosocial :  L’hôpital : 250 lits (dont 207 ouverts) de médecine.       Le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) : compte 195 places financées par la DDASS15 au moyen d’une dotation globale annuelle . HAD et Ajoncière) forment le PSPH. puis. la CAF17. Elle est financée depuis 2004 par le système de tarification à l’activité pour les activités de MCO.2 Présentation de la MSPB Bagatelle La Maison de Santé Protestante de Bordeaux Bagatelle reconnue d’utilité publique a été fondée en 1863. Le centre socioculturel : regroupe des activités de loisirs. Caisse Nationale d’Allocations Familiales.  L’hospitalisation à domicile (HAD) : 200 places réparties sur deux secteurs : Bordeaux et le Bassin d’Arcachon. 19 Allocation Personnalisée d’Autonomie. la notion de GHS de l’hôpital est remplacée par celle de GHT (Groupe Homogène Tarifaire). 15 16 Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales. Il sera sous T2A en 2012. les adhérents. L’EHPAD Anna Hamilton : 62 places à Targon.

Les mesures prises dans le cadre du plan de retour à l’équilibre ont été efficaces puisqu’au 31 décembre 2008 le résultat de la Fondation atteignait 747 200 euro avec néanmoins un déficit toujours important pour l’hôpital : Hôpit al Fondation 20 31/12/2007 -5 921 258 -2 600 222 31/12/2008 -3 294 358 747 201 Ecart 2 626 900 3 347 423 Institut de Formation en Soins Infirmiers.  La mutualisation avec les établissements de santé voisins .Le Relais : 10 places d’accueil temporaire de personnes âgées. la situation financière de la MSPB Bagatelle s’est dégradée peu à peu pour atteindre un déficit de 2. nous nous intéresserons principalement à l’hôpital au centre de tous les enjeux (tarification à l’activité et situation financière fragile) qui regroupe à lui seul 500 personnes. Une masse salariale surdimensionnée.  L’optimisation du parcours patient . La trésorerie atteignait un déficit de 4 millions d’euro.  Le redéploiement de personnel soignant sur les branches en développant l’activité . . la MSPB Bagatelle est divisée en 11 structures sur 4 sites différents. la MSPB Bagatelle signe un plan de retour à l’équilibre avec l’ARH comprenant les mesures suivantes :  Le développement d’activités sur des créneaux ciblés .  La renégociation des contrats d’externalisation (restauration. une organisation peu efficiente et des investissements importants principalement autofinancés et aux retours sur investissements étalés dans le temps sont à l’origine d’une situation financière plus que critique.  IFSI20 Florence Nightingale : 90 places d’infirmières (IDE) et 30 places d’aides-soignantes (AS). L’organigramme de l’hôpital est disponible en Annexe 1.  La réorganisation des fonctions financières et informatiques. Il est financé par un prix de journée d’hébergement fixé par l’établissement à la charge du résident et par un tarif dépendance . L’ensemble de la Fondation emploie environ 1000 personnes. nettoyage. La situation financière de la MSPB Bagatelle Depuis le début des années 2000. le maximum de ses autorisations de découvert (la MSPB Bagatelle a une trésorerie autonome qui ne dépend pas du Trésor Public).  Une renégociation de l’accord sur l’aménagement du temps de travail (passage à des plannings de 12 heures) . Ces structures sont appelées « branches ». Dans le cadre de notre étude.6 millions d’euro au 31 décembre 2007. maintenance) .  La rationalisation des fonctions support . Au premier trimestre 2008. Elle est financée à 80% par une subvention du Conseil Général et à 20% par les frais d’inscription et d’hébergement des élèves.  Pour résumer.

il est amené à proposer des actions correctives . Il y a peu de tableaux de bord dans les services et pas d’allocation de budgets.  La pratique du benchmarking c'est-à-dire comparer les données financières et d’activité de l’établissement avec celles d’établissements similaires. La gestion reste concentrée au niveau de la Direction Générale et l’information est peu communiquée à l’ensemble de l’hôpital. HAD et SSR pour absorber les charges fixes . de la capacité d’autofinancement et de la variation de trésorerie. Ces tableaux de bord sont à destination de la Direction Générale ou des responsables des services de soins .  Le compte de résultat analytique (CREA) ou comptabilité analytique : est un calcul de coût complet par spécialités médicales qui permet d’appréhender la contribution des spécialités au résultat global de l’établissement . 21 Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses. d’un tableau de financement. Cela permet de se situer en termes de performance et de trouver des pistes d’amélioration. Le contrôleur de gestion aide au pilotage via :  La gestion budgétaire avec l’EPRD21 : c’est un budget sur 5 ans constitué d’un compte de résultat prévisionnel. Cependant la remontée d’information est parfois longue et ne permet pas la réactivité. L’EPRD est transmis chaque année aux autorités de tutelle . Le service de contrôle de gestion travaille en interaction avec le DIM (Département de l’information médicale) et la comptabilité de manière à permettre un véritable pilotage médicotechnique. Le résultat prévisionnel pour l’exercice 2009 est un excédent d’un million d’euro pour la Fondation. Un service a été mis en place en 2006 et comprend un contrôleur de gestion qui dépend de la Direction Administrative et Financière. Le système d’information est composé de divers outils métier qui ne donnent pas automatiquement de tableaux de bord. .  poursuivre les efforts de rationalisation des fonctions supports et médicotechnique. La MSPB Bagatelle revient donc d’une période difficile qui l’a contrainte à se réorganiser et à développer sa gestion.  La construction de tableaux de bord : les tableaux de bord sont constitués d’un ensemble d’indicateurs qui mettent en évidence l’évolution des points clé de l’activité. Les interactions entre les services des soins et le service de contrôle de gestion sont encore faibles. En cas d’écarts.Source : Tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle au 31/12/08. La stratégie est de :  augmenter l’activité MCO.  Le suivi des résultats et l’analyse des écarts : le contrôleur de gestion est chargé de suivre les résultats et de les comparer aux objectifs.  La réalisation d’études médicoéconomiques telles que les conséquences de l’amélioration du taux d’occupation d’un service ou l’opportunité d’ouvrir une nouvelle salle de bloc . La place du contrôle de gestion à la MSPB Bagatelle Le contrôle de gestion au sein de la MSPB Bagatelle est très récent.

la direction générale a souhaité privilégier trois axes stratégiques pour la fonction contrôle de gestion :  Le repositionnement de la fonction contrôle de gestion : augmenter le temps dédié au contrôle de gestion.  La promotion de la culture de gestion et le déploiement du dialogue de gestion : présentation de la méthodologie de la comptabilité analytique. Aujourd’hui. elle est vitale au vu du contexte financier actuel. Ainsi.L’audit réalisé au premier trimestre 2008 sur l’état du contrôle de gestion a révélé plusieurs insuffisances :  Une fonction contrôle de gestion insuffisamment visible et identifiée . Ainsi.  Des outils de pilotage non performants : des indicateurs peu nombreux et non suivis. . rapprocher le contrôle de gestion des instances dirigeantes. Concernant l’environnement. Pourtant. au vieillissement de la population et aux exigences croissantes des patients. avec l’évolution de l’environnement et de leur fonctionnement. le nouveau mode de financement incite à un raccourcissement des séjours et à une maîtrise des processus d’hospitalisation. pour améliorer l’efficacité du contrôle de gestion. Les établissements de santé sont donc contraints de développer une culture de gestion afin de répondre à tous ces enjeux et de survivre. un délai d’obtention de l’information trop long et un système d’information peu fiable. mise en place d’une comptabilité analytique. prévision de l’activité 2009 en concertation avec les médecins. la gestion au sens du pilotage est un domaine nouveau au sein de la MSPB Bagatelle. développement de tableaux de bord dans les services de soins et médicotechniques. acquisition d’un outil décisionnel . ils doivent faire face à de nouvelles pathologies. Sur le plan du fonctionnement.  Le développement de nouveaux outils d’aide à la décision : mise en place d’un tableau de bord de pilotage mensuel. les établissements de santé sont confrontés à de nouveaux enjeux. clarifier les rôles entre le service comptabilité et le service contrôle de gestion .

Performance et secteur public. et de profit sont taboues dans le milieu hospitalier.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir Les établissements de santé sont des organisations particulières. de percevoir. nous présenterons ces disparités culturelles. la culture médicale (développement technologique) et la culture soignante (qualité des soins). Dans un second temps. Ils sont très demandeurs de nouvelles technologies (souvent coûteuses) pour améliorer l’efficacité des soins. Avec près de cent métiers différents. de se sentir et de se comporter qui sont partagées par ses membres et qui les distinguent des membres d’autres organisations »22. les notions de productivité. Ces différences culturelles et professionnelles rendent la communication difficile voire conflictuelle entre ces 22 Marie-Michèle GUAY (1997). les gestionnaires et en particulier les financiers. Leurs valeurs sont l’humanisme. Enfin. Prenons l’exemple de celles qui s’opposent le plus : les cultures médicale et gestionnaire. l’excellence et l’éthique.LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION La promotion d’une culture de gestion dans un établissement de santé s’apparente à un véritable changement organisationnel. « la santé n’a pas de prix…. Puis en deuxième lieu. nous décrirons la situation d’un acteur central dans la promotion d’une culture de gestion : le cadre de santé. » pour les médecins « …mais elle a un coût » pour les gestionnaires. Par ailleurs. Nous effectuerons dans un premier temps un diagnostic du contexte organisationnel et culturel des établissements de santé. En premier lieu. C’est le cas dans les établissements de santé. Les médecins ont pour principal souci de sauver des vies. Ainsi. En résumé. Ces tabous sont des facteurs de résistance au changement. . trois sous cultures prédominent : la culture administrative (performance économique). si une organisation possède sa propre culture. p 84. Elles sont constituées par une multitude d’acteurs aux métiers et cultures différentes qui cohabitent difficilement. nous verrons que l’organisation des établissements de santé à la forme d’une bureaucratie professionnelle. Cependant. Presses de l’Université du Québec. sont plus dans une logique de respect du budget et de maîtrise les coûts. 1. Enfin. Une multitude d’acteurs aux cultures différentes La culture d’une organisation est « un ensemble de façons de penser. Au contraire. Le contexte culturel d’opposition entre la vision médicale et gestionnaire accentue le cloisonnement des services médicaux et administratifs. Le développement de la gestion dans les établissements de santé peut être vécu comme une intrusion administrative dans le domaine médical. il existe au sein de celle-ci des sous-cultures. Leurs valeurs sont l’efficacité (atteinte de l’objectif) et l’efficience (atteindre l’objectif avec un minimum de ressources). nous présenterons les facteurs de résistance au changement organisationnel qui en découle. nous nous appuierons sur des apports théoriques ainsi que sur l’expérience vécue à l’hôpital Bagatelle pour proposer une démarche facilitant le changement organisationnel. Ce changement constitue une solution pour s’adapter au nouvel environnement de la tarification à l’activité. le degré d’homogénéité professionnelle est faible. de stratégie.

23 24 Henry MINTZBERG. . 25 Infirmières chef de service. Chacun perçoit les problèmes différemment et défend son point de vue. 2003. la répartition du pouvoir est inégale. la ressource. Ce type d’organisations est constitué de membres aux compétences spécialisées. Comme nous allons le voir dans les parties suivantes. les médecins contrôlent un savoir-faire. Il énumère trois fondements du pouvoir : le contrôle d’une ressource. éditions d’organisation. Les médecins jouissent d’un pouvoir non négligeable qui diminue le pouvoir de la direction administrative. d’un savoir-faire. Pour que ce contrôle soit un fondement de pouvoir. ou d’un ensemble de connaissances. Les établissements de santé : une bureaucratie professionnelle L’organisation interne des établissements de santé est régie par une bureaucratie professionnelle au sens où l’entend MINTZBERG2324. qui est essentiel pour les établissements. « Le pouvoir dans les organisations » (1983) ou encore « Le management : voyage au centre des organisations » (1989).acteurs. Un professionnel a acquis des compétences spécialisées après de longues années d’études qui lui permettent d’accomplir un travail complexe. Cette complexité du savoir-faire donne à ces professionnels une liberté considérable pour effectuer leur travail. Ils sont les seuls à le maîtriser et celui-ci ne peut être aisément contrôlé par les managers. les chirurgiens ont plus de pouvoir que les autres praticiens puisque leur spécialité est plus pointue. c'est-à-dire soigner les patients concernés par leur spécialité. un individu exerce un pouvoir sur une organisation lorsqu’il existe une relation de dépendance entre l’individu et l’organisation. Le pouvoir entre les mains des médecins Selon MINTZBERG. En effet. Universitaire canadien né en 1939. De plus. Ce sont ces trois critères qui créent la relation de dépendance et qui offrent du pouvoir à l’individu. Le pouvoir dans les organisations. les infirmières et autres soignants. la direction peine à imposer son autorité sur les médecins et les soignants qui sont influencés par le corps médical. les médecins ont le pouvoir sur les cadres de santé25. Il faut aussi noter qu’au sein même de la structure professionnelle que représentent les médecins. diplômé en Sciences de Gestion qui s’est illustré par ses théories sur le management.  concentrés ou limités . Parmi ses ouvrages principaux on trouve : « Structure et dynamique des organisations » (1979). Ainsi.  non substituables. Par exemple. il existe un ordre hiérarchique entre les spécialités. La similitude avec les médecins est indéniable. le savoir-faire ou l’ensemble des connaissances doivent être :  essentiels pour l’entreprise .

elle s’appuie sur des chiffres objectifs ». Le pouvoir du directeur général et de la direction a pour principale source le règlement des conflits. Elle doit prendre en compte ces forces pour obtenir un avantage concurrentiel dans son marché. agissent sur ceux-ci en véhiculant des normes professionnelles et en régulant. MINTZBERG prend l’exemple d’une mastectomie26 qui peut être réalisée soit par un chirurgien (spécialiste des interventions chirurgicales) soit par un gynécologue obstétricien. on peut se demander s’il existe un contre-pouvoir. Si l’on reprend les cinq forces de PORTER27. Ils n’ont pas la compréhension du métier de médecin et ne peuvent juger de la qualité du diagnostic du médecin. Le gouvernement exerce une influence sur l’organisation et la direction des établissements en légiférant. Les médecins doivent adapter leurs actes médicaux à la DMS « standard » pour que l’établissement obtienne le tarif optimal. le pouvoir des patients va s’accentuer en raison de la tarification à l’activité. la menace de substitution et la menace d’entrants potentiels) représentent l’environnement externe de l’entreprise. il y a plus de transparence et d’objectivité. Dans ces cas. Avec la tarification à l’activité. Il existe aussi des conflits entre les « non qualifiés » c’est à dire les cadres de santé et les soignants qui se sentent oubliés et cherchent à résister au pouvoir des médecins. voire sanctionnant les comportements contraires à la déontologie. les établissements de santé et les médecins ont tout intérêt à attirer le plus de patients possible pour accroître leur activité et donc leur financement. L’allocation des ressources se fait sur la base de l’activité de chacune des spécialités. Mais là encore c’est à l’établissement de sensibiliser les médecins à cette problématique. nourriture. Cependant. En interne. le pouvoir des patients est encore faible. Bien que la qualité de la prestation ne soit pas prise en compte dans les tarifs. le pouvoir des fournisseurs. 26 27 Intervention chirurgicale qui consiste à l’ablation du sein. Les patients vont être assimilés aux « clients » des entreprises industrielles ou de services dont le principal souci est de répondre à leurs attentes. les patients vont exercer une force considérable sur la performance des établissements de santé. Les cinq forces de Mickael PORTER (l’intensité concurrentielle. Les différentes réformes du financement visant à une meilleure « efficacité économique » modifient la manière d’exercer notamment avec la durée moyenne de séjour comme variable du financement. plus les patients seront satisfaits et meilleure sera sa réputation. (spécialiste des maladies de la femme). Lors du règne de la dotation globale. le pouvoir des clients. le directeur joue le rôle de médiateur. Ainsi. Une autre situation source de pouvoir est l’allocation de budgets aux spécialités. les patients devraient avoir un certain pouvoir puisqu’ils disposent du choix du médecin et de l’établissement. accueil). le directeur général exerce une influence sur l’organisation et les médecins. Les autres sources de contre-pouvoir sont d’origine externe aux établissements de santé. Enfin. De nombreux conflits peuvent apparaître entre les praticiens regroupés en spécialités qui se chevauchent. le budget était alloué en fonction du pouvoir. Comme l’a fait remarquer une cadre à propos de l’achat de matériels médicaux : « la négociation ne se fait plus de personne à personne. En réalité. Les sources de contre-pouvoir sont multiples mais leur influence est moins évidente. plus l’établissement fournira des prestations de qualité (confort. .Des contre-pouvoirs encore faibles Dans une organisation dirigée par les médecins. dans notre cas l’Ordre des Médecins. Les associations professionnelles.

Le malaise des cadres de santé Le cadre de santé exerce les fonctions d’encadrement et de gestion du personnel (IDE. Editions Lamarre. Ce type de management est « le système d’autorité et de commandement d’un responsable qui cherche avant tout à être aimé par ses subordonnés »28. Les médecins ont besoin de reconnaissance et les cadres de santé de sécurité. Celles-ci étant d’anciens soignants. et la direction et qu’elles doivent « faire bonne figure » partout. qualité des soins. Ils représentent une hiérarchie intermédiaire essentielle entre la direction et les médecins. relation avec les familles) pour se soucier des problématiques de gestion. les hommes sont généralement des médecins et les femmes des cadres de santé et des infirmières. Lors d’un entretien. Cette position leur donne un rôle important dans la promotion de la culture de gestion. 28 Josette HART. ASH). le personnel soignants. Les cadres de santé sont issus des services de soins ou médicotechniques. Chacun y trouve donc son compte. soignante et administrative). Chacun a recours à des manœuvres de séduction ou de chantage affectif pour obtenir ce qu’il veut. Alex Mucchielli. Une autre a déclaré être trop préoccupée par le quotidien (placement des malade. . Le directeur des ressources humaines risque de refuser. ce n’est pas son cas car elle préfère avoir un rôle d’accompagnement auprès des patients plutôt que de se préoccuper des coûts de son service. pour demander une personne supplémentaire au directeur des ressources humaines. En effet. Enfin. l’émergence d’une culture gestionnaire est pénalisée par la culture soignante des cadres de santé. 2002. les patients. Cette culture affective trouve sa source dans l’environnement de travail particulier des hôpitaux. Les cadres de santé sont placés sous la hiérarchie du directeur d’établissement. Les cadres de santé sont les acteurs utilisant le plus le management hyperaffectif. Outre la prédominance de la culture affective. Soigner l’hôpital. Tout d’abord. Une cadre faisait remarquer qu’elles sont prises entre les médecins. Ce sont généralement d’anciens soignants. Nous soulignerons dans cette partie les difficultés d’une telle position. Le cadre de santé est au confluent de trois logiques différentes (médicale. gère le matériel et les locaux et s’assure de la qualité et de la sécurité des soins au sein de son service. la distinction des rôles et statuts entre hommes et femmes accroît la relation de domination-soumission. elles ont tendance à se considérer encore infirmières et cela les détourne de leur rôle d’encadrement. Par exemple. l’absence traditionnelle de gestion entraîne une répartition floue des responsabilités. Ensuite. le cadre va justifier sa demande par le fait que les infirmières sont épuisées et non pas par une analyse des charges de travail. génère des conflits et des luttes de pouvoir. Le management hyperaffectif traduit un mauvais fonctionnement des services. Le management se fait par l’affect et non pas de manière rationnelle. Pourtant. AS. le contexte dans lequel travaillent les soignants est fatiguant et la confrontation à la souffrance et à la mort renforce les relations affectives. Un management hyperaffectif La particularité de la culture hospitalière entraîne un management appelé hyperaffectif. une cadre a reconnu que son rôle est normalement de se préoccuper autant des problèmes de gestion que des problèmes de soins.

Lorsqu’elles posent des questions sur l’avenir de leur service. aucunes statistiques d’activité et financières concernant l’ensemble de la Fondation et leur service ne leur sont communiquées. De même. une cadre a déclaré qu’elles n’ont été informées de la décentralisation du placement des malades au niveau des services de soins qu’une fois que cela avait été décidé par la direction. Mais elles n’ont pas de retours quant à l’utilisation qui en est faite. Ainsi. Ces caractéristiques des établissements de santé et les luttes de pouvoir auxquelles se livrent les différents acteurs les détournent des préoccupations gestionnaires. Les cadres envoient régulièrement des données relatives à leur service à la direction et au contrôle de gestion. c’est seulement lorsque la décision a été prise. Par exemple. Enfin. Aussi. De plus. planification des ressources indispensable au fonctionnement de l’ensemble de l’établissement) oblige à avoir une organisation rigoureuse et facilite la transition au métier de cadre. Elles ont le sentiment que lorsque la direction les consulte. La direction doit rétablir la confiance et être plus à l’écoute des cadres de santé. les réunions organisées entre cadres et direction laissent un goût amer. elles regrettent le manque d’interactions et de communication avec la direction. . nous sommes encore loin de la véritable fonction qu’est sensée exercer une cadre de santé c'est-à-dire gérer le personnel. 1. Elles sont sous-estimées alors que ce sont des acteurs de terrain qui peuvent aider pour les décisions ayant une répercussion sur la qualité des soins et la prise en charge du patient. Le sentiment d’être isolées Les cadres de santé déplorent ne pas être associées aux décisions de la direction. Les cadres de santé doivent être un relais entre les logiques de gestion et médicale. On parle de pseudoparticipation. Il est donc primordial de s’appuyer sur les cadres pour promouvoir une culture de gestion. Pour les cadres. la direction fait semblant de communiquer afin de détourner l’attention des véritables problèmes. La particularité de ces services (pas de suivi durable des patients. Ce phénomène peut provoquer une perte de motivation.Ce problème est à modérer dans le cas des cadres de santé des services médicotechniques (imagerie et blocs). le matériel et de manière générale piloter son service. Cela permet de saisir les jeux de pouvoir et les attentes des individus afin d’adopter une approche adaptée à chacun lors de la conduite du changement organisationnel.4 Les facteurs de résistance au changement organisationnel Cette partie présente les facteurs de résistance au changement dont il faut tenir compte lors de la conduite du changement organisationnel. la direction ne ferait pas d’effort pour adapter son « jargon » à la logique soignante. Une cadre parle même de « discours politiques de la direction visant à rassurer mais qui en réalité ne veulent rien dire ». elles n’ont pas de réponses ni d’explications.

 une surveillance et une remise en cause de leur travail . nous cherchons à satisfaire les besoins de niveau inférieur avant les besoins de niveau supérieurs.  un risque de baisse de la qualité des soins par la réduction des coûts. il est justifié par le fait que les professionnels appliquent leur savoir-faire en exécutant des tâches standardisées. ces outils de gestion peuvent être perçus comme :  une immixtion de la gestion dans le monde médical . Ces caractéristiques constituent des freins au changement organisationnel. 30 Abraham MASLOW. Selon lui. Toute idée de changement entraîne une incertitude et une nouveauté qui fait peur aux individus. Il applique son savoir-faire « machinalement ». pour instaurer le changement (par exemple réguler les durées moyennes de séjour des patients). l’incertitude peut être causée par une incompréhension des objectifs de mise en place d’outils. Chacun sait ce qu’il a à faire et ce que fait l’autre. Dans l’expression « bureaucratie professionnelle ». Cette « standardisation des qualifications ». Si nous reprenons la pyramide des besoins de MASLOW2930. comme l’appelle MINTZBERG. Ainsi. Les médecins poursuivent leurs propres buts ou intérêts au détriment de ceux de l’organisation. Leur sentiment d’appartenance à l’organisation est faible. la culture hospitalière. les individus ne seront pas en état d’adhérer au changement. Values. Aussi. Dans notre cas. rentabilité ou bénéfice sont tabous. C’est ce que l’on appelle « l’inversion des fins et des moyens ». A Theory of Human Motivation. 1943. est parfaite. « Religions. la direction doit être entièrement engagée afin de négocier avec les médecins. rend le changement difficile. Abraham MASLOW est un psychologue connu pour ses recherches sur la motivation et notamment la pyramide des besoins. Les systèmes bureaucratiques sont donc les plus durs à changer car ils sont soumis à des routines. Les sources psychologiques de la résistance au changement Les raisons psychologiques de résistance au changement trouvent leur source dans l’incertitude liée à ce changement. La coordination des tâches entre praticiens. Ceci est d’autant plus vrai dans le secteur de la santé où les mots relatifs à la productivité. comme nous avons pu le voir.Le système bureaucratique : routine et procédures standardisées Le terme bureaucratie signifie que l’organisation fonctionne avec des procédures stables et routinières. . Ces principaux ouvrages sont « Motivation and Personality » (1954). par exemple le chirurgien et l’anesthésiste.  une perte de pouvoir des médecins et des cadres soignants au sein de leur service . 29 Né en 1908. D’autant plus que les médecins sont plus intéressés par la mise en œuvre de leur savoir-faire que par la bonne marche de l’organisation. le plein pouvoir des médecins et le malaise des cadres de santé tiraillées entre direction et médecins rendent la gestion difficile à mettre en œuvre. and Peak Experiences » (1964) et « The Farther Reaches of Human Nature » (1971). les personnes sont « sécurisées » par des procédures routinières. Cela signifie que si le besoin de sécurité n’est pas satisfait. Enfin. la sécurité est en deuxième position. Dans ce type d’organisations bureaucratiques que sont les établissements de santé.

Ce processus de changement permet de faire face aux résistances des personnes et d’installer durablement le changement. un changement peut s’accompagner d’une remise en cause des compétences des individus. Il a étudié la dynamique de groupe et développé une théorie du changement.  Le déplacement qui représente le passage de l’ancien au nouvel état .5 Les trois phases du changement organisationnel : le modèle de LEWIN Selon Kurt LEWIN31.  La cristallisation qui renforce les nouveaux comportements.  la position hiérarchique . Par exemple. C’est le cas pour la promotion d’une culture de gestion. Les acteurs doivent être capable de gérer et pour cela d’utiliser des outils de gestion. 31 Né en 1890. Par ailleurs. Ces raisons psychologiques de résistance au changement sont avant tout le reflet de la perception de l’individu des effets éventuels du changement. nous verrons les conditions pour promouvoir une culture de gestion et mettre en place des outils de gestion dans les établissements de santé à travers les différentes phases du modèle de LEWIN. La décristallisation (ou dégel) La première phase du changement consiste à faire prendre conscience du besoin de changement. Même si le changement ne constitue pas une menace réelle. le fait que l’individu le perçoive comme tel suffit à entraîner sa résistance.Une autre source d’anxiété est la peur de perdre ce que l’on possède :  le pouvoir . Kurt LEWIN est un psychologue spécialisé dans la psychologie sociale. Dans cette partie. Cela va permettre de réduire l’incertitude liée au changement et de convaincre les individus du bien-fondé du changement. Il faut donc modifier cette perception à l’aide de différents procédés proposés par LEWIN. . la résistance au changement provient de l’attachement du groupe à des normes.  l’autonomie . Dans son processus de changement il propose trois phases :  La décristallisation qui met en lumière le besoin de changement . 1. les médecins ont peur de perdre leur pouvoir en se soumettant à un suivi de leur activité et de leurs pratiques. Un individu qui n’a pas de compétences informatiques se sentira incompétent et dévalorisé.  les tâches à accomplir. Il faut donc agir sur ces normes pour obtenir un changement collectif.

politiques et sociaux des organisations. D’après PETTIGREW32. Par exemple. Or souvent le changement a une connotation négative : « c’était mieux avant ». Il s’intéresse aux aspects humains. il faut convaincre les acteurs de l’intérêt que pourra leur apporter des outils de gestion dans leur travail quotidien. un individu n’est susceptible d’adhérer à un changement que s’il y trouve un avantage. JABES Jak. MICHEL Sandra (2005). Elle les convainc de la nécessité et de l’utilité du changement organisationnel. Dans le cas de la MSPB Bagatelle. LAROCHE Hervé. La durée de la transition est plus ou moins longue mais il faut. . il faut répondre que :  le remplissage permet un suivi de leur activité de manière journalière et que cela leur permet de faire des statistiques plus facilement . Le changement doit paraître comme une solution nécessaire et justifiée par l’environnement extérieur.Insister sur la nécessité du changement Le fait d’insister sur le caractère vital du changement pour l’organisation permet de fédérer les individus autour d’un problème commun. le changement est rendu légitime par sa situation financière préoccupante. PUF. 32 Andrew PETTIGREW est professeur en stratégie des organisations à l’université d’Oxford. Le déplacement est « la transition. fixer des objectifs. le déplacement est la mise en place d’outils de pilotage dans les services de soins ou encore la construction d’une comptabilité analytique. En effet. Dans le cadre du plan « hôpital 2007 ». ou le mouvement. Cet avantage peut se caractériser par une amélioration des conditions de travail et des tâches. d’un état ancien vers un état nouveau »33. communiquer et favoriser la participation des acteurs. C’est le travail de la direction de transformer ces freins et incertitudes vus précédemment en avantages. p 606. 33 AUBERT Nicole. l’existence d’une « crise » offre une légitimité au changement qui sinon pourrait sembler arbitraire.  l’utilisation de l’informatique plutôt que du papier est un gain de temps et de précision. dans tous les cas. Dans le cas de la promotion d’une culture de gestion. aux cadres de santé affirmant que le remplissage de tableaux de bord est une perte de temps. Montrer l’insatisfaction autour des habitudes actuelles permet aussi de sensibiliser les individus sur l’opportunité d’adopter un autre mode de fonctionnement. GRUERE Jean-Pierre. Management : aspect humains et organisationnels. Le déplacement La deuxième phase vise à installer un nouvel équilibre. les établissements de santé sont contraints de développer des outils de gestion pour suivre leur activité (et donc les recettes) et maîtriser leurs dépenses. L’étape de la décristallisation permet de modifier les perceptions des acteurs et réduire les résistances au changement. L’adaptation à la tarification à l’activité est donc le seul de moyen de garantir la pérennité de l’établissement. Souligner l’intérêt personnel du changement Afin d’obtenir l’adhésion. La question financière ne doit plus être taboue mais au cœur d’un dispositif alliant des problématiques médicales et financières.  cela leur permet d’être réactif .

 entraîner une restructuration du service (suppression de personnel dans le cas d’un surdimensionnement) . Si une personne se voit attribuer des objectifs trop exigeants. accompagnés de moyens nécessaires est primordiale pour motiver les agents à les atteindre. Enfin. la fixation d’objectifs clairs. le tarif étant déterminé au niveau national. Par ailleurs. Par ailleurs. atteignables. En cas de baisse significative d’activité. les individus doivent être responsabilisés sur des objectifs qu’ils peuvent contrôler. Or ce que les acteurs des établissements de santé ignorent c’est que le mot contrôle est emprunté de l’anglais to control qui signifie maîtriser. définir certains termes techniques et s’assurer que le message a été compris. Pour cela. si l’on demande le nombre de patients présents par jour. Plusieurs cadres de santé ont souligné le manque de pédagogie de la direction « parlant son propre jargon sans se mettre à la portée des personnes auxquelles elle s’adresse ». elle est rapidement démotivée. Ainsi.  gérer son service à sa place. Le médecin peut agir sur le montant total de tarification à l’activité seulement via l’activité. Parler le même langage La communication n’a aucun effet si les interlocuteurs ne se comprennent pas. les objectifs doivent être atteignables. la cadre peut se demander si cela va servir à :  la juger personnellement sur l’occupation du service (sanctions) . pour parler de gestion avec les soignants et les médecins il est préférable de ne pas l’aborder sous un angle financier. . De plus. Il faut donc être vigilant lors de l’analyse des résultats de ne pas accuser à tort le médecin si la baisse du montant est due en réalité à une baisse des tarifs et non pas à l’activité. il faut le juger seulement sur la variable qu’il peut contrôler. Cela peut être des moyens humains ou matériels. Le contrôleur de gestion qui présente ses outils de gestion doit préciser que leur but est de mesurer l’activité ou l’adéquation de la réalité à la prévision dans une optique de pilotage de l’organisation et non pas de répression.Fixer des objectifs clairs Fixer des objectifs clairs suppose une certaine transparence par rapport à la finalité des outils de gestion. le tableau de bord sert de signal d’alerte pour sensibiliser les acteurs et effectuer des actions correctives. Le but de ce type de tableau de bord est simplement de suivre l’activité en temps « presque » réel. la communication est efficace et compréhensible si elle tient compte du niveau de langage des individus ciblés. Le feedback permet de reformuler ce que le récepteur du message a compris. Ainsi. Cela permet de faire face aux craintes de surveillance et d’immixtion dans la gestion. le terme de contrôle dans la fonction de contrôle de gestion est souvent interprété au sens de surveiller pour sanctionner. Avant de demander à une cadre de contribuer de manière journalière au remplissage d’un tableau de bord. Par exemple. Par exemple si un médecin a un objectif de montant de tarification à l’activité. Par exemple. Il faut parler d’organisation du séjour plutôt que du coût du séjour. C’est pourquoi. il faut adapter son niveau de langage à celui de son interlocuteur. il faut donner les moyens d’atteindre un objectif. il faut lui préciser l’utilisation qui va en être faite. il faut simplifier le vocabulaire utilisé. Un médecin n’a pas le même langage qu’un comptable.

Rappelons que la comptabilité analytique présente un résultat par spécialités médicales. Elle se fait sous forme de consultations. Le premier se vit imposer le changement. Les employés devaient plier des pantalons en plus de plier des vestes. Celle-ci insiste sur le fait que le nombre d’accouchements ne reflète pas l’activité réelle de la maternité puisqu’il y a aussi des IMG34 et que son activité va s’en trouver fortement diminuée. Il y a donc un lien entre participation et adhésion au changement. les médecins connaissent les problématiques de terrain et les gestionnaires apportent leurs compétences financières. L’expérience conclut que les résistances étaient moindres dans le troisième groupe. dans le troisième groupe tous les employés déterminèrent les nouvelles méthodes. Un « pont » se met en place progressivement entre le domaine médical et la gestion. L’exemple concerne l’imagerie médicale et plus précisément les patients externes c'est-à-dire ceux qui ne sont pas hospitalisés.Faire participer les acteurs La participation des acteurs à un projet permet d’obtenir leur adhésion et leur implication. La réticence à le remplir a donc été forte. la consultation préalable ou la construction d’un projet commun. ou de confirmer des affectations de charges dans la comptabilité analytique. Ce tableau de bord a été mis en place sans consultation des cadres et sans véritable explication quant à ses objectifs. Elle s’insurge de ne pas avoir été consultée pour définir l’indicateur et n’en comprend pas l’intérêt pour la direction. Cela permet de faire participer les médecins et soignants et donc de les faire adhérer plus facilement aux outils de pilotage. de contribution directe au projet. Les services médicaux et administratifs doivent travailler main dans la main pour mettre en place une gestion cohérente. Une expérience menée dans les années 40 à l’usine de fabrication de pyjamas d’Harwood Manufacturing aux Etats-Unis constitue un exemple de l’importance de la participation dans un processus de changement. Des cadres de santé doivent remplir de manière journalière un tableau de bord qui présente des indicateurs relatifs à leur service. Enfin. Ces indicateurs n’ont pas été discutés avant avec les cadres. En effet. ou d’incitation à l’initiative locale. Au sein de la MSPB Bagatelle. Pour cela il est nécessaire que les services ne soient plus cloisonnés. L’exemple de la comptabilité analytique illustre le cloisonnement entre ces domaines. Cela permet de réaliser des études médicoéconomiques (taux d’occupation). L’imagerie médicale était divisée en trois catégories lors de la comptabilité analytique du 1er semestre 2008 : le scanner. L’entreprise fit appel à des consultants qui utilisèrent trois méthodes dans trois groupes différents. une participation se met en place peu à peu. l’écho-doppler et la 34 Interruption Médicale de Grossesse. la résistance. Ils sont donc imposés. . Ce changement avait été imposé de manière autocratique. Les refus. Le second groupe désigna des représentants qui décidèrent avec la direction des méthodes et nouvelles procédures. l’absentéisme et un turn over important furent les conséquences de l’imposition. La cadre de la maternité doit remplir le nombre d’accouchements par jour. Voici un exemple vécu à la MSPB Bagatelle d’imposition dans la définition d’indicateurs qui a failli desservir la mise en place d’un tableau de bord journalier. Entendons par participation.  La consultation du personnel est utilisée pour avoir des informations concernant le terrain.

quatre cadres sur huit sont venues demander des tableaux de bord pour suivre leur activité. ils vont être démotivés. Cela n’a pas aidé à crédibiliser la comptabilité analytique encore récente et forcément améliorable. De plus. Il faut entendre par « incitation à l’initiative locale » les démarches réalisées par les cadres pour mettre en place des outils de gestion. les cadres doivent avoir accès aux tableaux de bord réservés à la direction. Ainsi. l’écho-doppler vasculaire était bénéficiaire et supportait le déficit de l’écho-cardio qui a une faible activité. lorsque les individus participent. permet de renforcer les nouveaux comportements. cela fait fonctionner le bouche à oreille entre les cadres qui sont satisfaites d’avoir mis en place un tableau de bord dans leur service. il est important de leur communiquer le résultat final. échocardio et radiologie. La cristallisation (ou regel) La troisième phase. Il faut donner du retour aux contributeurs. Si les salariés sont consultés mais que la décision finale ne tient pas compte de leur opinion. elle permet de diffuser plus facilement une culture de gestion. ou aux résultats par spécialité de la comptabilité analytique. Il faut noter que cette participation doit être effective. Former les individus et développer une structure adaptée est . La contribution est requise lors du remplissage de tableaux de bord ou de l’envoi d’indicateurs. Selon eux. Cette possibilité de proposer elles-mêmes la mise en place d’outils de gestion favorise la promotion d’une culture de gestion en douceur. C’est pourquoi pour la comptabilité analytique de l’année 2008. la cristallisation. Par exemple.  l’ensemble des acteurs est impliqué autour d’objectifs communs.  radiologie. les cadres expriment leurs idées et leurs besoins. Les outils ne sont pas imposés. Les médecins doppleristes ont contesté ce résultat en soulignant que dans l’écho doppler il fallait distinguer l’écho-doppler vasculaire et l’écho-cardio. Par ailleurs. Cette erreur de découpage de la comptabilité analytique a heurté la sensibilité de ces médecins qui ont interprété ce déficit comme un manque de reconnaissance de leur travail. En faisant cette démarche. des solutions pour gérer leur planning plus efficacement ou pour automatiser certaines tâches. L’écho-doppler s’est avéré déficitaire. A Bagatelle. Qu’elle soit sur des objectifs. Les cadres ont été invitées à venir consulter le service contrôle de gestion pour les aider. si elles le souhaitent. Ces interactions sont nécessaires car :  les médecins et soignants ont une meilleure connaissance du terrain que la direction générale . écho-doppler vasculaire. à mettre en place ces outils.  la participation motive les acteurs et crédibilise les outils de pilotage . la phase de déplacement n’est possible qu’avec une communication efficace. nous avons divisé l’imagerie en quatre catégories : scanner. d’une manière participative ou accessible en termes de langage. Cela montre un cloisonnement puisque les gestionnaires n’avaient pas saisis la distinction entre les deux catégories d’échographie.

la théorie des attentes de VROOM3536 énonce trois variables qui conditionnent la motivation : 35 Alexandre-Bailly Frédérique. C’est un très bel exemple de carences en compétences informatiques. Cela permet aux cadres de gérer elles-mêmes leurs tableaux de bord et de ne pas se décourager. C’est un levier efficace pour mobiliser et motiver les salariés. Raulet-Criset Nathalie. Le contrôleur de gestion doit être disponible pour toutes les questions émanant des acteurs. il a un véritable rôle de « hotline » et c’est un acteur prépondérant dans la promotion d’une culture de gestion au sein des services de soins. il a travaillé sur les théories de la motivation : pourquoi un individu choisi d’effectuer telle ou telle action en termes de prise de décision et . Pearson Education. Autrement dit. Car s’il existe des difficultés dans l’utilisation. Prenons un exemple concret d’une cadre qui devait me faire parvenir pour chaque patient d’une période donnée son heure d’arrivée. En général l’intéressement est financier. Lorsque je lui ai demandé de m’envoyer son travail par mail elle a répondu qu’elle l’avait fait sur papier parce qu’elle ne sait pas se servir d’Excel. Si dans certains cas les cadres font de la gestion (niveau de l’activité du mois. à la construction de graphiques et autres tableaux. Les cadres n’ont pas le réflexe de se tourner vers des outils pour les aider dans leur gestion quotidienne car elles n’ont pas de compétences suffisantes. Elles utilisent très peu les outils informatiques. Ainsi. taux d’occupation). 36 Victor VROOM est né en 1932 au Canada. le rôle du contrôleur de gestion est de transférer ses compétences aux opérationnels pour les rendre autonomes. le personnel est vite démotivé et les tableaux de bord laissés de côté. un important travail de communication et de formation sur les outils de gestion comme Excel est à effectuer auprès des acteurs pour entretenir une culture de gestion. C’est pourquoi. Bourgeois Denis. La cadre a repris tous les dossiers et a noté les données sur papier au lieu de les saisir directement sur Excel. Nous étudierons quels types de compétences et de systèmes sont nécessaires pour consolider la culture de gestion. Le salaire est complété par une part variable qui est maximale lorsque les objectifs sont atteints. La moitié des cadres de santé avoue ne pas maîtriser suffisamment Excel pour construire et utiliser des outils de gestion tels que des tableaux de bord. Comportement humains et management. Elle savait pourtant que les données devaient servir au calcul de taux d’occupation. Mettre en place un système d’intéressement Un système d’intéressement est une récompense liée à une performance réalisée. heure de sortie et la spécialité auquel il appartient. Annexe 2). il y a peu de tableaux de bord et d’études médicoéconomiques.indispensable pour conserver les nouvelles habitudes. Leur fiabilité est donc contestable et le temps qui y est consacré est énorme. nous verrons que le développement d’un système d’information fiable est essentiel. D’ailleurs. Psychologue. De plus. Cela devait servir pour étudier l’occupation de son service. RolandLévy Christine (2003). Apporter un soutien et des compétences aux acteurs Au sein des services de soins. Gruère Jean-Pierre. chaque tableau de bord à destination des services de soins est accompagné d’une notice avec les fonctionnalités de base d’Excel (Cf. p155. Enfin. les supports utilisés sont souvent le papier.

Dans le cadre hospitalier. Les problèmes de paramétrage.  intelligible : l’information doit être facilement compréhensible par les utilisateurs . « Leadership and Decision Making » (1973) et “The New Leadership: Managing Participation in Organizations” (1988). Il permet de collecter les données et de les restituer afin de les analyser. A la MSPB Bagatelle. ces systèmes d’information sont nombreux et hétérogènes. Par exemple. Des requêtes sont utilisées pour exploiter ces différents systèmes d’information. de leadership. la direction a un moyen de pression efficace pour contrôler l’activité des médecins. . un tableau de bord est alimenté manuellement ou automatiquement par des données provenant du système d’information. la récente mise en place de certains outils informatiques et le remplissage manuel des tableaux de bord rend l’information difficile à obtenir et peu fiable. Outre l’importance de la fixation d’objectifs contrôlables et de l’allocation de moyens. Crossway (information médicale). Garantir un système d’information fiable La mise en place d’un système d’information adapté aux nouveaux enjeux des établissements est essentielle pour promouvoir une culture de gestion et piloter. la présence d’une récompense est indispensable. si les médecins ont une part variable de leur rémunération assise sur l’atteinte d’objectifs attribués par la direction. Une information doit rassembler plusieurs critères pour être de qualité. le remplissage des tableaux de bord n’est pas automatisé.  pertinente : elle doit permettre la prise de décision . SANO HAD ou encore SAGE (données comptables). Crossway. Dans ce cas.  L’expectation : capacité à atteindre les objectifs.  comparable : l’information doit pouvoir être comparée dans le temps (années précédentes) et dans l’espace (avec d’autres établissements) . Un individu est motivé s’il pense avoir les moyens nécessaires pour atteindre la performance (expectation) et pouvoir atteindre la cible (instrumentalité) qui lui donnera une récompense qui en vaut la peine (valence). a encore quelques problèmes au niveau du paramétrage. Le dernier mis en place. leur pouvoir diminue et ils contribuent à la réalisation de la stratégie.  fiable : l’information ne doit pas être erronée . De cette manière. il se fait manuellement. Ces critères sont les suivants :  récente : l’information doit être d’actualité pour être utile à la prise de décision et effectuer des actions correctrices.  L’instrumentalité : probabilité d’atteindre les objectifs . En effet. Elle doit permettre d’être réactif . La valence : valeur que l’individu attribue à la récompense . le système d’information est à la base du PMSI et des différents outils de pilotage. Se pose alors la question de la légitimité et la crédibilité de cette information. Nous pouvons citer Médsphère (facturation). Actuellement.  précise : concerne le niveau de détail de l’information . Encore faut-il que celui-ci soit fiable. l’individu focalisera son attention et sa motivation sur la réalisation des objectifs stratégiques. Ses ouvrages les plus connus sont « Work and Motivation » (1964). Ce sont des outils métier qui obligent à faire des requêtes.

La phase de cristallisation s’inscrit dans un suivi et une consolidation du changement. Elle s’en sert à titre indicatif (signal d’alerte) puisque même si les chiffres ne sont pas totalement exacts. S’il n’est pas fiable ou ne fonctionne pas. Ce modèle a été adapté au contexte organisationnel et culturel des établissements de santé et de la MSPB Bagatelle. Le critère de précision dépend de l’accessibilité de l’information. Par conséquent. En résumé. La fiabilité du système d’information est donc fondamentale pour la promotion durable et efficace d’une culture de gestion. La consolidation est réalisée via un système de motivation et une crédibilisation du nouvel état mis en place. Prenons l’exemple d’un tableau de bord mis en place à la MSPB Bagatelle. l’information doit remplir tous ces critères.accessible : cela signifie que l’information peut être obtenue à un coût raisonnable (en termes de consommation de ressources financières et de temps). le modèle de Lewin offre une procédure à suivre pour faire accepter le changement et l’installer durablement. Les critères de précision et d’accessibilité sont liés. un écart plus ou moins significatif s’est avéré. pour être reconnue par les acteurs l’information doit être de qualité. En comparant les données saisies avec les données sorties du logiciel Crossway. Il n’est pas possible d’interroger la base le lendemain matin pour connaître le nombre de patients de la veille. tout établissement de santé qui souhaite réaliser un changement organisationnel peut s’inspirer de ce modèle pour faire face aux résistances au changement. Il reste encore un travail conséquent pour rendre ces résultats légitimes et reconnus.  Ces critères sont à prendre en considération mais à modérer selon l’utilisation qui sera faite de l’information. Le suivi s’effectue par l’apport d’un soutien technique et psychologique aux individus. Si l’établissement souhaite connaître l’information à titre indicatif. Grâce à ses trois phases. la qualité de l’information doit être cohérente avec l’utilisation que l’on souhaite en faire. De plus. Il est nécessaire de l’interroger en temps réel. ils donnent une tendance. . les données sont saisies à la main sur Excel par un veilleur de nuit à partir du logiciel du service accueil. Les médecins ont leur propre idée sur le résultat de leur spécialité et n’hésitent pas à remettre en cause la fiabilité de la comptabilité analytique lorsque le résultat ne les satisfait pas. Cependant. les acteurs risquent d’être démotivés et méfiants. En raison de l’archaïsme du système d’information. En cas de prise de décision. le débat sur la qualité et la validité des chiffres détourne de la prise de décision. Le tableau de bord journalier est le premier outil permettant à la Direction Générale de suivre l’activité quasiment en temps réel. le non respect de certains critères est moins grave. Ce tableau de bord vise à présenter des données concernant le nombre de patients présents à minuit tous les jours.

il est nécessaire de mettre en place une démarche de conduite du changement cohérente et adaptée. Leur compréhension permet de saisir les résistances auxquelles le changement organisationnel peut se heurter. . nous nous sommes attachés à montrer les spécificités culturelles et organisationnelles des établissements de santé. Cette démarche permet de sensibiliser les acteurs sur la gestion et sur les outils de pilotage.Dans cette partie. La promotion d’une culture de gestion étant une rupture au niveau des établissements de santé.

Il est donc nécessaire de les mettre en place en tenant compte de la démarche exposée précédemment : montrer leurs intérêts. les directeurs de branches et les médecins . Ces indicateurs peuvent être financiers. . fixer des objectifs clairs. . Ainsi. Progressivement et par priorité. les acteurs sont concernés par la gestion. Il permet à la Direction Générale de :  Communiquer avec tous ses partenaires internes et externes. Ce sont eux qu’il convient de faire accepter aux acteurs. un tableau de bord émet des signaux positifs ou négatifs sur la marche de l’organisation. 1. puis nous verrons son contenu.Suivre les performances des différentes activités de la Fondation et évaluer leur situation financière . Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires Un tableau de bord est un outil qui fournit un ensemble d’indicateurs permettant aux décideurs de piloter l’entreprise.  Piloter et prendre des décisions au niveau de la Fondation. faire participer les acteurs tout en leur apportant un soutien moral. nous présenterons ces outils et les acteurs concernés dans l’ordre de leur construction. Utilité du tableau de bord de pilotage Le tableau de bord de pilotage présente l’activité. matériel et financier. Nous étudierons d’abord l’utilité de du tableau de bord de pilotage. En interne. le Comité d’Entreprise. le tableau de bord est utilisé lors des réunions de Direction et des réunions d’information du personnel.LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION Les outils de pilotage constituent les instruments de la promotion d’une culture de gestion. En d’autres termes. nous prendrons l’exemple d’outils mis en place à la MSPB Bagatelle qui prévalent pour l’ensemble des établissements de santé. de ressources. Annexes 3 et 4). Mais aussi pour dialoguer avec le Conseil d’Administration. le tableau de bord permet d’argumenter auprès des banques et de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation. Dans cette partie.6 Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle permettent de développer la gestion non seulement au niveau de Direction Générale et du contrôle de gestion mais aussi à l’ensemble de l’établissement. d’activité ou de qualité. Le tableau de bord doit permettre de visualiser facilement les indicateurs et d’appréhender le degré d’atteinte de la cible. En externe. Nous analyserons leurs effets sur la culture de gestion puis nous proposerons des pistes d’amélioration. les finances et les données relatives aux ressources humaines pour le PSPH et chaque branche de la MSPB Bagatelle (Cf.

produits hospitaliers Consommations médicales. charges de personnel. Ces indicateurs sont importants puisque ce sont les ressources humaines qui produisent l’activité. Le contenu du tableau de bord de pilotage Un tableau de bord contient des indicateurs qui sont comparés dans le temps (période précédente.Faciliter l'identification et la réalisation des actions correctives. prévision) et dans l’espace (services.L'explication des résultats obtenus . services extérieurs Solde de trésorerie fin de mois Recettes variables d'assurance maladie  Des indicateurs d’activité qui permettent de suivre l’évolution de l’activité de chaque spécialité . . Recettes Charges Trésorerie Arrêté de versement Indicateurs financiers Produits Assurance Maladie. . Ils reflètent aussi le climat social avec le taux d’absentéisme.. Indicateurs d'activité Nombre de séjours Nombre de journées Durée moyenne de séjour Nombre de journées / Nombre de séjours Nombre de journées / (nb del lits * Taux d'occupation nb de journées exploitables) Nombre d'interventions au bloc  Des indicateurs de ressources humaines qui montrent l’évolution en volume (équivalents temps plein) des effectifs de l’établissement. Dans le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle il existe trois catégories d’indicateurs :  Des indicateurs financiers qui traduisent la valeur monétaire de l’activité et la consommation des ressources nécessaires à la réalisation de l’activité.Alerter sur les écarts par rapport aux prévisions et en rechercher les causes . Les indicateurs Les indicateurs sont les éléments principaux du tableau de bord.Le suivi des performances de leurs structures (branches. services) . Le rythme de production de ces indicateurs dépend de son utilisation et de l’accessibilité des données. . hôpitaux).La définition des plans d'actions à mettre en œuvre pour améliorer ces résultats.  Responsabiliser les différents acteurs sur : . .

 Accessible : l’indicateur doit être disponible facilement du fait du système d’information sans nécessiter une trop grande consommation de ressources (temps).  Contrôlable : l’individu doit pouvoir influer sur l’indicateur . Les comparatifs Pour qu’un tableau de bord soit utile il faut comparer les indicateurs à une référence. Il existe deux rythmes de production d’indicateurs utilisés dans le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle : 37 La base d’Angers est composée de 130 établissements de santé qui appliquent la méthodologie de la comptabilité analytique hospitalière donnée par le Ministère de la Santé. Cette référence peut être un objectif. l’objectif peut être un nombre d’accouchements à atteindre.  Pertinent : il doit permettre de mesurer l’atteinte de l’objectif . Par exemple. les soignants et la direction. En revanche.  Une comparaison par rapport à une période permet d’appréhender l’évolution de l’indicateur dans le temps. Ainsi. . La comparaison s’effectue soit par rapport à l’année précédente. Cela permet de cerner les conséquences des actions passées et nouvelles sur l’indicateur. un autre établissement. une période. Son rythme de production doit être en accord avec les besoins de pilotage et l’accessibilité des données. la comparaison par rapport à un autre établissement n’apparaît pas encore dans le tableau de bord. Elle permet aux établissements de comparer leurs coûts. Pour cela. le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle effectue :  Une comparaison par rapport à un objectif ou une prévision qui permet de voir si celui-ci est atteint ou s’il ne l’est pas d’effectuer des actions correctives. Le développement de bases nationales telles que la base d’Angers37 ou l’ENC encourage les établissements à y recourir. soit par rapport à la même période de l’année précédente. ces indicateurs respectent les caractéristiques suivantes :  Complet : il doit prendre en compte tout ce qui influe sur l’objectif . La périodicité de production des indicateurs du tableau de bord Le tableau de bord sert au pilotage infra annuel de l’établissement.Indicateurs de ressources humaines Personnel médical ETP Personnel non médical Taux d'absentéisme Masse salariale Ces indicateurs ont fait l’objet d’un consensus interne. Le benchmarking permet de se situer par rapport à d’autres établissements similaires et offre des pistes d’amélioration de la performance en se basant sur d’autres établissements. Ils sont reconnus et validés par les médecins.

Sa mise en place sur l’intranet permet à la direction générale de le consulter au fur et à mesure de son remplissage et d’être réactif. Une analyse des indicateurs a posteriori est évidemment effectuée à la fin de l’année. Nous avons vu que pour qu’une information soit utile il faut qu’elle soit récente. . Annexe 5).Il diffuse le tableau de bord aux acteurs concernés . Sa production est donc très consommatrice de temps. un guide a été élaboré afin de définir les indicateurs.Il intègre les données dans le tableau de bord. EHPAD. Pour faciliter le traitement des données. Pour cela. le tableau de bord ne permettait pas la réactivité et était donc inutile. autrement dit les producteurs de données. Cette périodicité est suffisante pour suivre ces indicateurs au vu de la stabilité du financement.…) sont produits tous les trimestres.  Mensuel : utilisé pour les indicateurs les plus importants pour piloter et nécessitant de la réactivité.  Le contrôleur de gestion est responsable de la production des tableaux de bord : .Il assure la collecte des données dans le temps imparti.Il s’assure de la cohérence des données . d’apprécier la saisonnalité pour effectuer des prévisions et enfin de comparer l’année à l’année précédente. . Ils permettent de voir rapidement s’il existe une anomalie . Néanmoins. Il permet de formaliser les règles de remplissage du tableau de bord . . A M+2 l’information est obsolète et il est trop tard pour prendre une décision. En effet. avant il était diffusé sur papier une fois que l’ensemble des indicateurs étaient remplis. Ces indicateurs ne nécessitent pas une analyse poussée. Trimestriel : les indicateurs financiers des branches (IFSI. ce tableau de bord est en amélioration continue en termes de présentation et de rapidité de remplissage. . Autrement dit. leur mode de calcul et leurs sources. sont responsables de la qualité des informations qu’ils transmettent au contrôleur de gestion et doivent fournir les données dans les délais convenus. Le processus d’alimentation du tableau de bord de pilotage La production du tableau de bord fait intervenir une multitude d’acteurs :  Les contributeurs. Cela permet de voir l’évolution générale des indicateurs. Ce n’est donc pas le contrôleur de gestion qui produit les données . il est nécessaire d’établir un calendrier commun sur lequel est détaillée la date de transmission des données au contrôleur de gestion.Il fait évoluer le tableau de bord pour l’adapter à l’environnement et aux besoins des utilisateurs. . Son remplissage est effectué manuellement par le contrôle de gestion lorsque les contributeurs ont envoyé leurs indicateurs (Cf. Le système d’information actuel ne permet pas d’automatiser son remplissage. Cela pouvait mener à une diffusion à M+2 c'est-à-dire trop tard. Le tableau de bord a été créé sous Excel et mis sur l’intranet afin de faciliter sa diffusion auprès des membres de la direction.

Nous verrons la méthodologie utilisée pour sa construction ainsi que ses limites et son évolution. Ce modèle a pour objet de présenter l’ensemble des charges et des produits par pôles 38. Démarche d’élaboration des comptes de résultat par spécialité. Le modèle développé au sein de la MSPB est basé sur le Compte de Résultats Analytiques (CREA) par pôles proposé par la MEAH.  l’origine des surcoûts notamment en se comparant à l’ENC et lancer des actions de réorganisation. janvier 2007) . Il a été adapté en CREA par spécialités médicales ou sections analytiques cliniques (SAC) en raison 38 Un pôle est composé d’unités fonctionnelles qui sont des « structures élémentaires de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médicotechnique.La comptabilité analytique par spécialités médicales : un outil crédible pour dialoguer avec les médecins Dans cette partie. Services logistiques et Gestion générale Calculer un résultat par sous-ensemble de l’établissement En déduire la contribution de chaque sous-ensemble à la situation générale de l’établissement Déterminer la structure de coût d’un établissement (TCCM global) ou d’un service (TCCM par service) La comparer avec un établissement / service fictif dit «référence» produisant le même case-mix mais dont les dépenses sont valorisées selon les coûts de référence de l’ENC Calcul d’un coût par séjour et GHM Effectuer des comparaisons inter hospitalières sur les pratiques médicales relatives à certaines pathologies  Identification directe de l’origine des surcoûts  Avantages Le plus facile à produire  Inconvénients Pas d’analyse de la rentabilité Pas de comparaison à un coût standard Mise en concurrence des différents sous-ensembles Travail uniquement sur les coûts Actualisation nécessaire de la base de coûts de l’ENC CREA = Comptes de Résultat Analytique     Analyse d’une rentabilité Facilite le dialogue avec les services dans le cadre de la T2A    TCCM = Tableau Coût Case-Mix    Calcul d’un coût par séjour    Modèle le plus fin : analyse de la contribution de chaque GHS  Nécessité d’être capable de référer de nombreuses informations au patient Source : Capgemini Consulting. identifiées par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures médicotechniques qui leur sont associées ». l’établissement pourra l’utiliser comme un outil budgétaire : fixer des objectifs d’activité et de consommation de ressources. (DHOS. juin 2008. A terme. Objectifs et modèles de comptabilité analytique La comptabilité analytique par pôle est un outil d’aide à la décision et un support au dialogue de gestion avec les médecins. nous présenterons les objectifs et le modèle de comptabilité analytique de la MSPB Bagatelle. Consultations externes. Services Médico-Techniques. Cela permettra de responsabiliser les chefs de pôles. Il existe différents modèles de comptabilité analytique : Approches CAR = Comptes Analytiques Retraités  Objectifs Ventilations des charges de l’hôpital entre Hospitalisation. Elle permet d’identifier :  la contribution de chaque spécialité au résultat de l’établissement .

Annexe 7). On parlera alors de spécialités médicales. La comptabilité analytique de la MSPB Bagatelle est un processus itératif et évolutif. Une SA est « un compartiment d’affectation des charges analytiques qui suppose une homogénéité de l’activité »40. Il est produit semestriellement. MEAH. Piloter un établissement grâce au contrôle de gestion. une comptabilité analytique en coûts complets apparaît. Octobre 2007. Rappelons que la comptabilité analytique est un outil de calcul de coût se basant sur la comptabilité générale.de la structure de l’hôpital Bagatelle. l’hôpital Bagatelle possède au total 207 lits. Chirurgie. Obstétrique (MCO) et SSR (Soins de Suite et de Réadaptation). Le Compte de Résultats Analytiques (CREA) par spécialités médicales va permettre d’analyser plus finement la rentabilité de chacune des spécialités de l’hôpital. à partir de laquelle la collecte des informations (activités et/ou économiques) peut être réalisée et utilisée dans les fichiers informatiques »39. Cette dernière est retraitée afin de prendre tous les produits et les charges n’ayant pas de caractère exceptionnel et distinguer les éléments directs des éléments indirects. octobre 2006. Le découpage analytique Le découpage analytique est basé sur le fichier commun de structure ou FICOM (Cf. Une première comptabilité analytique présentant des coûts partiels a été créée en 2006. Elle s’améliore un peu plus chaque année. Une charge est directe lorsqu’elle est rattachable à un objet de coût (par exemple un produit). Le fichier structure fait la correspondance entre les UF et les SA (sections analytiques). La comptabilité analytique par pôles est en coûts complets. Elle sera alors répartie entre les objets de coût à l’aide d’une clé de répartition. En 2007. Serre Olivier. une charge indirecte concerne différents objets de coûts et n’est donc pas imputable directement. Ainsi. . Elles sont en contact direct avec le patient. Le fichier structure découpe l’hôpital en UF. La comptabilité analytique de la MSPB Bagatelle comprend sept catégories de sections analytiques dans lesquelles sont imputés les charges et les produits :  Les activités d’hospitalisation : correspondent aux activités de soins de Médecine. nous présenterons le découpage analytique et les étapes de sa construction. celles du 1er semestre 2008 et de l’année 2008. Ont suivi. En revanche. Entendons par « améliorer » le fait d’affiner le découpage de l’hôpital et la répartition des charges indirectes pour se rapprocher de la réalité ainsi que la simplification du fichier Excel. La structure est trop petite pour être découpée en pôles. un pôle contient environ 200 lits. Une UF et une SA peuvent être confondues. Elles sont 39 40 Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles. ARH Aquitaine. En effet. Méthodologie de construction de la comptabilité analytique par spécialités médicales La construction de la comptabilité analytique par spécialités médicales est complexe. L’unité fonctionnelle (UF) est « la plus petite entité de l’établissement. Or.

Elles peuvent être ou non préalables à une hospitalisation. agios. blanchisserie.…) et la section structure-immobilier comprend les charges résultant du patrimoine immobilier (amortissements. consommations médicales et autres charges). services administratifs. L’établissement reçoit une dotation et s’engage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour réaliser la mission d’intérêt général.  Ce découpage analytique permet d’obtenir différentes marges à chacune des étapes de construction du modèle (Cf. Le détail de ces différentes sections analytique est visible en annexe 8. La section structure-financier contient les charges financières (intérêts sur emprunts. en fonction d’unités d’œuvre définies. Leurs coûts sont déversés entre les SAC à l’aide de clés de répartition. Annexe 8):  Une marge sur coûts directs : elle est égale à la différence entre les recettes directes des spécialités (produits de l’assurance maladie. taxe foncière.…). Leurs coûts ont vocation à être « déversés » dans les sections principales. Elle permet d’appréhender la rentabilité d’une spécialité médicale en prenant en compte uniquement ses charges directes.génératrices de recettes et consommatrices de moyens. Les LM (logistique médicale) : ces sections (pharmacie. stérilisation. la marge sur coûts directs et semi-directs tient compte des prestations effectuées par les SAMT (bloc . Les LGG (logistique et gestion générale) : comme les sections de logistique médicale. Chaque recette peut être identifiée. Les activités d’hospitalisation.…).  Une marge sur coûts directs et semi-directs : elle est égale à la différence entre les recettes directes des spécialités et les charges directement imputables aux spécialités ainsi que les charges des sections médicotechniques et de logistique médicale. laboratoire. imagerie. d’endoscopie. ce sont des activités supports aux SAC (restauration. produits hospitaliers et autres produits) et les charges directement imputables aux spécialités (personnel médical.   Les SAMT (section analytique médicotechnique) : ces sections sont des prestataires d’actes répondant aux besoins des activités d’hospitalisation et des consultations externes (blocs opératoires. Ainsi.   Les STR (section structure) regroupent les charges et produits ne pouvant être affectés dans les sections précédentes. non médical. les consultations externes et les MIGAC constituent les spécialités médicales.…) correspondent aux activités en lien direct avec les fonctions cliniques (SAC) et ne sont pas génératrices de recettes.  Les CE (consultations externes) : le patient consulte un médecin. …). Les MIGAC (missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation) : ce sont des contrats d’objectifs et de moyens passés entre l’ARH et les établissements.

 Le service biomédical transmet une répartition des dépenses du contrat global biomédical entre les spécialités .  Le service technique donne des renseignements pour la clé de répartition en mètres carrés . de nombreux acteurs aux métiers différents participent à la comptabilité analytique. salles de naissances.  Les médecins font parvenir leur temps passé dans les différentes sections analytiques .…) et les LM (pharmacie. Il existe trois catégories de produits :  Les produits directement imputables à une seule SA qui ne nécessitent aucun retraitement . le détail des comptes par UF et certaines données comptables comme les amortissements par services . les effectifs et les ETP .  Le service comptabilité fournit la balance comptable. Il faut donc effectuer en amont une collecte de ces informations auprès de différents contributeurs qui doivent en garantir la qualité. Cette participation permet de les sensibiliser sur la gestion et de leur faire accepter plus facilement les résultats obtenus. .…) pour les spécialités médicales. Il faut saisir les produits comptabilisés dans la balance comptable qui seront ensuite imputés dans les SA de manière différente selon le produit. Un schéma résume ces quatre étapes en annexe 6. La collecte des informations Les informations utilisées dans la comptabilité analytique sont diverses. Les étapes de construction de la comptabilité analytique Il existe quatre grandes étapes de construction du modèle de comptabilité analytique. stérilisation. Une marge sur coûts complets : elle est égale à la différence entre les recettes directes des spécialités et de l’ensemble des charges directes. semidirectes et indirectes (provenant des LM. 1) La ventilation des produits La première étape de la comptabilité analytique consiste à répartir les produits entre les SA. La qualité du codage des GHS et l’exhaustivité de l’activité sont fondamentales.  Le service des ressources humaines donne les salaires de manière nominative (utile pour répartir le salaire des médecins au temps passé dans un service).  Le DIM fournit via le PMSI les données d’activité et de T2A. LGG et des STR). Comme nous pouvons le voir. opératoire. d’endoscopie.  Les prestataires extérieurs comme la lingerie fournissent la consommation de chaque service.  Les services de soins donnent des informations pour certaines clés de répartition ou pour le découpage des sections analytiques .

T2A). A la différence d’une comptabilité analytique classique. le CREA impute d’abord les charges dans des UF puis ensuite dans les SA.  Les charges consommées par plusieurs UF ou SA mais pour lesquelles il existe un détail du compte par UF . 2) La ventilation des charges par UF Cette étape est la plus complexe et la plus importante car elle impute les charges aux UF consommatrices. il existe trois catégories de charges :  Les charges qui se déversent sur une seule UF ou SA .  Les produits qui se déversent sur plusieurs SA et qu’il faut répartir en fonction d’une clé de répartition (nombre de journées. Comme pour les produits. . Les produits se déversant sur plusieurs SA et pour lesquels il existe un détail du compte qui permet de les imputer aux SA concernées .

Par exemple. 3) La ventilation des UF dans les SA La troisième étape de la comptabilité analytique est le déversement des UF dans les SA. puis on affecte l’UF à une ou plusieurs SA. c’est le cas pour les salaires et charges médicales qui sont dans les UF commençant par 8 et qui concernent les médecins salariés. Les charges se déversant sur plusieurs UF ou SA à l’aide d’une clé de répartition (nombre de journées. d’autres nécessitent une clé de répartition pour être réparties entre plusieurs SA. . l’imputation directe dans les SA est privilégiée. un médecin peut travailler sur plusieurs SA.…) Il faut noter que pour les produits et les charges. En effet. Les charges sont donc réparties en deux temps : une première imputation dans les UF. Certaines vont directement dans une SA. temps de travail consacré dans les SA. Ces UF sont réparties au prorata du temps de travail de chaque médecin sur les SA.

la clé de répartition préconisée par l’ENC pour la stérilisation est le nombre de mètres cubes stérilisés par spécialités. LM. Cependant. Des clés de répartition contestables La méthodologie de l’ENC propose des clés de répartition pour répartir les sections médicotechniques et logistiques dans les sections analytiques cliniques. nous utilisons les clés préconisées par l’ENC soit l’ICR ou Indice de Coût Relatif. le système d’information actuel ne permet pas d’avoir cette information. Dans le cas de la MSPB Bagatelle. le CREO ou comptes de résultat par objectifs. Un autre modèle créé par la MEAH. Dans ce cas précis. Pourtant. Par ailleurs. Ce problème de répartition des charges médicotechniques fait parfois perdre de la crédibilité aux résultats de la comptabilité analytique. on aboutit à un résultat par SA cliniques qui comprend l’ensemble des charges directes (SA cliniques) et indirectes (SA médicotechniques et supports). propose de « facturer » les prestations des SAMT et LGG aux SAC. ces sections ne produisent pas de recettes « réelles » puisque ce sont des prestataires internes de services pour les sections analytiques cliniques. Annexe 9) Pas de comptes de résultat pour les sections non cliniques Le modèle du CREA ne permet pas d’apprécier la performance économique des sections médicotechniques et logistiques. L’ICR est donc souvent critiqué lorsque les médecins revendiquent une consommation de ressources plus faible. Les limites méthodologiques du modèle du CREA par spécialités médicales Le modèle du CREA tel que présenté par la MEAH comporte quelques limites : certaines clés de répartition des charges indirectes sont contestables et le modèle n’offre pas la possibilité d’apprécier la performance des sections non cliniques. Cette clé est arbitraire mais acceptée par les médecins. (Cf. Pour les autres charges. LGG et STR) dans les SA cliniques à l’aide des clés de répartition de l’annexe 9.4) Ventilation du résultat par SA Cette quatrième étape consiste à déverser le résultat des SA médicotechniques (SAMT. un neurochirurgien effectuait des opérations d’hernie discale beaucoup plus rapidement que la moyenne grâce à une technique bien à lui. Le prix de . il est nécessaire d’évaluer la performance financière de ces pôles. L’ENC préconise donc des clés de répartition parfois difficiles à obtenir au vu du système d’information et souvent discutables. il est difficile de faire autrement. La consommation en ressources humaines était moindre. Comme ce sont des charges indirectes. la répartition des charges à l’ICR masquait la performance de ce chirurgien et venait réduire à tort le résultat de la section clinique. nous privilégions une affectation « directe » lorsque la consommation de certaines charges de sections médicotechniques par les sections cliniques est connue en comptabilité. L’ICR représente le poids relatif en ressources matérielles et humaines des différents actes. Néanmoins. En effet. Ces ICR ont été calculés sur une moyenne de consommation de plusieurs établissements. Ainsi. Nous utilisons le nombre de séjours de chirurgie. Pour un acte correspond un ICR.

Mise en place d'un outil de benchmarking : le Tableau Coûts Case-Mix Certaines améliorations présentées dans le tableau méritent une explication plus détaillée. Une amélioration constante du CREA Depuis la première comptabilité analytique mise en place en 2006. Les sections non cliniques auront donc des recettes et des charges. Non transition de certaines charges dans les sections médico-techniques ne permettant pas d'estimer le coût global de celles-ci . …) permet d’avoir une connaissance du résultat de chaque consultation externe mais surtout de les rapprocher du résultat de la spécialité. Ainsi.facturation étant soit le coût réel de production. soit un objectif. Cette amélioration se traduit par :  le passage d’une comptabilité analytique en coûts partiels à une comptabilité analytique en coûts complets . Remplacement de clés de répartition par des dépenses réelles (Laboratoire. Ventilation de l'USC sur les spécialités consommatrices . Le tableau ci-dessous montre les efforts entrepris pour avoir une comptabilité analytique plus précise reflétant mieux les consommations des sections. trois autres ont suivi : année 2007. Présentation d'une marge contributive avant répartition des charges de structure . Autrement dit. Ventilation de certaines SAMT à l'ICR et non en fonction d'une dépense réelle constatée . Création d'une SA supplémentaire pour l'activité externe de l'imagerie (CE Scanner. le nombre de sections analytiques ayant leur propre résultat est plus important et les clés de répartitions sont plus précises ou ont disparu au profit de dépenses réelles. L’éclatement de la section consultations externes en sections de consultations externes par spécialité (CE cardio. Blanchisserie) . CE Echo doppler vasculaire. Création de SA pour chaque l'activité externe de chaque spécialité . Limites du modèle 2007 Améliorations du modèle 1er semestre 2008 Améliorations du modèle de l'année 2008 . Ces trois comptabilités analytiques sont peu comparables en raison de l’amélioration du modèle effectué à chaque fois. Non ventilation de l'USC sur les spécialités consommatrices . Ventilation de la SA consultations anesthésie dans les spécialités consommatrices .  un affinement de la répartition des charges et du découpage de l’hôpital en sections. CE neurochirurgie. Cela permettrait de responsabiliser les responsables de ces sections sur leur gestion et leurs coûts. Non ventilation de l'activité externe sur la spécialité concernée (une seule section "consultations externes" globale) . Création de SA pour l'activité externe de l'imagerie (CE Scanner. 1er semestre 2008 et année 2008. il est possible d’obtenir un résultat . CE Echo doppler et CE Radiologie) . CE Echo cardio CE Radiologie) sur suggestion des médecins . Maintenance médicale.

il faut noter que les charges directes. En revanche. la CE écho doppler est divisée en deux : CE écho cardio et CE écho doppler vasculaire. Par exemple. l’affectation des charges directes reflète la réalité. l’utilisation des ICR (Indice de Coût Relatif) pour les autres SAMT est maintenue. . La comptabilité analytique est donc un outil de dialogue avec les médecins. mais dont les coûts de production sont calculés à partir des coûts unitaires identifiés dans l’ENC ». Selon eux. L’amélioration des clés de répartition permet de répartir une SAMT ou LGG entre les spécialités aux consommations réelles de ces dernières. De plus. De plus. Afin de répondre au souhait des médecins d’imagerie et d’appréhender le résultat réel des ces deux catégories distinctes. Annexe 9). Il suffit donc de rapprocher ces UF des spécialités (dans ce cas précis une UF = une SA). cela a été possible pour la SAMT Laboratoires. ce modèle est à utiliser avec précaution lorsqu’il s’agit de comparer les charges dites de structure puisque les clés de répartition ne sont pas forcément les même que l’ENC (Cf. La comptabilité est capable de fournir les charges de laboratoire par UF. elle est un moyen pour la Direction Générale d’argumenter et d’appuyer les décisions de gestion comme le recrutement d’un nouveau médecin ou l’investissement dans un matériel coûteux. l’écho doppler est déficitaire à cause de l’écho cardio dont l’activité est moindre et ne permet donc pas de mettre en relief leur performance. Cela crée une certaine concurrence entre les spécialités.par spécialité comprenant les charges et les produits liés à la consultation d’avant hospitalisation. Le fichier commun de structure étant revu régulièrement. Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles. Enfin. « le TCCM est un outil d’évaluation analytique qui permet de comparer les charges d’exploitation MCO d’un établissement de santé avec un établissement virtuel qui a strictement la même activité. février 2009. Elle permet d’apprécier l’évolution de la performance des spécialités. il est possible de comparer les dépenses en personnel médical et non médical engagées pour chaque patient et pour une durée moyenne de séjour cible. Elle responsabilise les médecins sur les coûts de leur spécialité en particulier sur les coûts directs. notamment les charges de personnel qui représentent plus de 50% des charges totales. D’après la MEAH41. L’éclatement de l’imagerie externe en quatre catégories au lieu de trois est dû à une réclamation des médecins dénonçant le fait que l’écho doppler regroupe l’écho cardio et l’écho doppler vasculaire. Ce pilotage au plus 41 Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers. Annexe 10) permet de réaliser un benchmarking. Le TCCM permet donc de comparer les postes de charges de chaque spécialité avec une référence externe. Cependant. Ils offrent aux cadres de santé la possibilité de piloter leur service. la comptabilité analytique offre la possibilité de fixer des objectifs d’activité et coûts. sont imputées directement dans les spécialités correspondantes par le biais des UF. Enfin. Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de santé Les tableaux de bord des services de soins se mettent en place progressivement. au GHM près. Par exemple. la mise en place d’un Tableau Coût Case-Mix (cf.

Dans la partie consacrée à la fiabilité du système d’information.Le nombre de patients en charge en hospitalisation à domicile (HAD) . L’HAD est l’activité qui rapporte le plus et qui permet d’équilibrer le résultat du PSPH. . le tableau de bord journalier est aussi à destination de la direction générale.près du terrain permet une meilleure compréhension des problématiques du service et plus de réactivité. Cela signifie que les indicateurs sont suivis tous les jours. la cadre de santé de la maternité remplit directement le nombre d’accouchements dans le tableau de bord. Ainsi. il est journalier. . Ces indicateurs concernent des secteurs clés.Le nombre d’interventions aux blocs opératoires et d’endoscopies . Le tableau de bord journalier Mis en place fin 2008. etc. l’hôpital est l’activité principale de la MSPB Bagatelle qui est en déficit. Pour que cela fonctionne il faut que ce soit . . Indicateurs Nombre de patients présents à minuit à l'hôpital Nombre de patients présents à minuit à l'HAD Nombre d'interventions aux blocs opératoires et endoscopies Nombre d'accouchements Nombre de séances de chimiothérapie Nombre de patients présents à minuit à l'USC Contributeurs Service Accueil Standard Service Comptabilité Cadre du bloc Cadre de la maternité Cadre de l'oncologie Service Accueil Ainsi. A la différence du précédent.Le nombre de patients présents à minuit dans l’hôpital. En effet. Ce tableau de bord a donc pour but de suivre l’activité quasiment en temps réel et d’avoir un rôle d’alerte lorsque l’activité varie fortement ou est inférieure à la prévision ou l’année précédente. Il est rempli directement par les services concernés. nous avons souligné les carences de cet indicateur (présence d’écart de chiffres entre deux logiciels différents). Le suivi de l’activité est essentiel puisque de celle-ci découle les recettes.Le nombre de séances de chimiothérapies. . Le tableau ci-dessous présente les indicateurs et leur contributeur. Ce sont donc des indicateurs « sentinelles » qui suivent l’activité.Le nombre d’accouchements . Le suivi du nombre d’accouchements s’inscrit dans une optique de développement de la maternité avec une cible de 2000 accouchements par an. Il est utilisé avec beaucoup de prudence et permet de montrer une tendance . Le tableau de bord journalier est sous Excel et sur l’intranet. Cela évite d’attendre la fin du mois et le délai de transmission pour avoir des indicateurs. le nombre de séances de chimiothérapies est complété par le service oncologie. le tableau de bord journalier (Cf Annexe 11) suit : .

C’est pourquoi. . . les césariennes. Le même formulaire doit être complété par les médecins.au bloc opératoire et d’endoscopie : mise en place d’un outil permettant de suivre le nombre d’interventions par jour et par mois pour chacune des salles du bloc et par médecin .7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion d’une culture de gestion Cette partie vise à analyser les effets des outils de pilotage sur la promotion d’une culture de gestion et la manière dont cela a été réalisé.en oncologie : mise en place d’un tableau de bord pour suivre le nombre de patients reçus et le pourcentage de chimiothérapies réalisées . la base de données permet de réaliser facilement des statistiques . 1. De plus. . .à l’Ajoncière : tableau de bord journalier de suivi de l’activité en nombre de patients par jour et du taux d’occupation. Les cadres de santé concernées sont satisfaites de ce tableau de bord qui leur permet de suivre une partie de l’activité du service mais aussi celle des autres services. Elle s’appuie notamment sur 42 Interruption Médicale de Grossesse. infirmières et psychologues lors des consultations. plusieurs cadres ont souhaité avoir le même pour leur service : . . Les tableaux de bord spécifiques aux services de soins Après la mise en place du tableau de bord journalier.en oncologie pour le dispositif d’annonce du cancer (MIGAC) : création d’une base de données patients sous Excel alimentée à l’aide de macros par un formulaire obligatoire pour chacun des patients.au secrétariat gynéco-obstétrique : création d’une base de données permettant de suivre les inscriptions des patientes par médecin et par mois . Les gestionnaires suivent l’ensemble de la Fondation grâce au tableau de bord de pilotage. Ainsi. .simple d’utilisation. les IMG42. Elles bénéficient d’une meilleure visualisation de l’activité globale de l’hôpital. le taux d’allaitement et le nombre de consultations . les médecins ont une meilleure vision des coûts avec la comptabilité analytique par spécialités médicales et les cadres de santé ont des outils pour améliorer leur gestion quotidienne. Ce formulaire est complété grâce à un système en réseau alors qu’avant il était remplit sur papier. chaque contributeur doit compléter une cellule par jour qui fait varier les graphiques automatiquement. des outils s’adressant aux différents acteurs ont été mis en place au sein de la MSPB Bagatelle.à la maternité : mise en place d’un tableau de bord pour suivre le nombre d’accouchements par voie basse.

Pour la première fois à la MSPB Bagatelle. Ainsi. de l’ARH et du Conseil d’Administration. La croissance des outils de gestion et de leur efficacité a fait prendre conscience de l’utilité du pilotage et amélioré l’interaction entre les acteurs. Ce dialogue de gestion a pu être réalisé grâce aux outils de pilotage mis en place.  une analyse a posteriori qui permet d’identifier les sources de performance afin de les conserver ou au contraire de cerner les causes de non atteinte des objectifs. Chaque année au mois de mars de nouveaux tarifs avec de nouvelles bornes sont appliqués. les soignants et la direction sont satisfaits de l’évolution de la gestion au sein de la MSPB Bagatelle. nous verrons les points positifs. les séjours sont valorisés en dessous de la borne basse lorsque la durée de séjour est inférieure à l’intervalle de la durée prévue qui permet d’être rémunéré à 100%. puis les aspects pouvant être améliorés. 50% du tarif < borne 100% du tarif < 75% du tarif L’augmentation des durées de séjours en dessous de la borne basse vient de la V11 c'est-à-dire la onzième version de la tarification des GHS. Un plus grand suivi est effectué avec les directeurs de branche. Après la fixation d’objectifs. 43 Chiffre d’affaires moyen = montant cumulé T2A / nombre de séjours cumulé. . Points positifs de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion Dans l’ensemble. Cela favorise la responsabilisation des médecins et la sensibilisation aux problèmes de gestion : activité et tarification à l’activité.les informations récoltées lors d’entretiens semi-directifs avec les cadres de santé (Cf. L’explication vient de la multiplication des séjours valorisés en dessous de la borne basse. grâce au suivi par les tableaux de bord et au dialogue mené avec les médecins. Les médecins et la direction générale ont échangé et dialogué sur l’information apportée par ces outils. les directeurs de branche sont d’anciens soignants peu intéressés et formés pour la gestion. L’analyse infra annuelle est effectuée mensuellement grâce au tableau de bord de pilotage. la baisse du montant de tarification à l’activité a pu être contenue. Le tableau de bord mensuel laisse apparaître un chiffre d’affaires moyen43 inférieur à la prévision. L’activité étant correcte. Lorsqu’il existe un écart important entre la prévision et le réalisé. un dialogue de gestion a été réalisé en début d’année 2009 avec les médecins afin de leur fixer des objectifs d’activité. Le développement de ces outils a augmenté la crédibilité de la MSPB Bagatelle auprès des banques. les médecins. Comme nous l’avons expliqué dans la première partie. l’analyse se tourne vers la valorisation T2A de l’activité. Annexe 12). Il était difficile d’obtenir des indicateurs. Historiquement. Ainsi. Un entretien avec les médecins concernés a rapidement eu lieu afin qu’ils essayent d’augmenter la durée moyenne de séjour (DMS) pour que le GHS soit valorisé à 100%. les actions sont réorientées. le dialogue de gestion se fait autour de deux types d’analyse :  une analyse infra annuelle qui vise à effectuer des actions correctives en cours d’année en cas d’écarts significatifs par rapport à la prévision . L’exemple suivant concerne l’analyse infra annuelle du montant de tarification à l’activité cumulée au mois d’avril 2009.

Ce dialogue permet d’éclaircir les causes de déficits ou au contraire les sources de bénéfices. plusieurs cadres ont demandé à avoir leur propre tableau de bord d’activité au sein de leur service. elles suivent de près leur consommation de linge. Ce début de communication de données répond aux attentes des cadres en termes de visibilité de l’activité de leur service et d’implication dans le pilotage de l’établissement. . au niveau des cadres de santé. Les médecins explicitent ou contestent le résultat de leur spécialité (clés de répartition non adaptées). le directeur. Enfin. De plus. C’est l’occasion d’expliquer le mode de construction du CREA et de faire part de l’analyse qui en ressort. le suivi financier des coûts et de l’activité de leur service par la direction les incite à sensibiliser leur personnel infirmier sur les coûts. Elles comparent l’évolution de leur activité avec les autres services et ont une vision globale de l’activité de l’établissement. En effet. Points d’amélioration de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion Ces points d’amélioration concernent la nature des indicateurs qui ont été privilégiés ainsi que la relation avec les cadres de santé. La multiplication des outils de pilotage au sein de la MSPB Bagatelle est le moteur de la promotion d’une culture de gestion puisqu’elle favorise les interactions entre médecins. Par exemple. c’est un terrain de négociation de nouveaux matériels. Les cadres de santé sont plus impliquées dans les démarches mais elles revendiquent une meilleure communication des données financières et restent inquiètes sur l’avenir de la qualité des soins. Il faut donc prendre soin de distinguer les charges indirectes qui sont imputées entre les pôles à l’aide de clés de répartitions arbitraires des charges directes.L’analyse a posteriori est effectuée à l’aide de la comptabilité analytique. La direction est plus réactive face aux dérives et les médecins ont une idée de leur performance. cadres de santé et direction générale. Cela a permis de clarifier la fonction de contrôle de gestion. les cadres apprécient de voir l’activité des autres services. le médecin DIM et le contrôleur de gestion. de sensibiliser les acteurs sur la réduction des coûts et de décloisonner les différents services. Il convient de rappeler aux médecins ce qui découle de leur pratique médicale (charges directes) et ce qui provient des relations avec les services médicotechniques et logistiques (charges indirectes). Elles ont pris conscience de la possibilité d’améliorer leur gestion quotidienne par l’utilisation de tableaux de bord et d’outils d’automatisation des tâches sous Excel. Par ailleurs. Ce dialogue a un rôle de contre-pouvoir. Les décisions ne sont plus prises subjectivement « à la tête du client » mais objectivement chiffres à l’appui. de proposition de nouvelles activités et de réorganisation des services. Le dialogue permet aussi d’améliorer le mode de construction du CREA comme nous l’avons déjà souligné pour le cas des médecins de l’imagerie (meilleure connaissance du terrain). la demande de contribution au tableau de bord journalier a suscité des comportements de gestionnaire. Le CREA est présenté lors de la CME (Commission Médicale d’Etablissement) avec les médecins. Enfin.

Comme le faisait remarquer une cadre : « On nous envoie des indicateurs de qualité mais rien n’est fait derrière. Par ailleurs. Elle prend en compte la durée de séjour et la pathologie. Cet objectif doit varier en fonction de la spécialité du médecin : pour les spécialités nécessitant une durée de séjour courte. les indicateurs actuels des tableaux de bord ne permettent pas de mettre en place un système d’intéressement des médecins. Ce qui va différencier un établissement d’un autre est la qualité des soins.L’aspect qualitatif inexistant Les tableaux de bord mis en place présentent des indicateurs financiers.…. l’établissement doit accroître son activité pour augmenter ses recettes. Prenons l’exemple d’un objectif d’activité et de montant de tarification à l’activité. etc. le nombre de séjours sera plus important que celles nécessitant une durée de séjour longue. Ils sont envoyés aux cadres de santé. Enfin. un médecin va être tenté de « choisir » ses patients en fonction de la valorisation tarification à l’activité du séjour. Nous pouvons oser la comparaison avec le marketing des entreprises commerciales. Ce raisonnement uniquement quantitatif n’est pas sans conséquences. il faut évaluer le médecin sur son case-mix44. certains séjours sont mieux valorisés que d’autres. Ce qu’il faut c’est connaître les causes de variation de l’indicateur en plus ou en moins. mis sur l’intranet et oubliés. Par exemple. Or. Les établissements de santé doivent assurer leur activité en fidélisant les patients et en attirant de nouveaux patients. » Pour comprendre l’origine de la variation des indicateurs de qualité. il faut travailler sur les processus en amont : processus d’accueil du patient. Les patients vont donc aller vers l’établissement qui a la meilleure réputation. De même. la mesure de l’atteinte de l’objectif doit être juste d’un médecin à l’autre et doit prendre en compte plusieurs paramètres pour éviter les dérives. Cela passe par la satisfaction des patients et donc par la qualité des soins. C’est le même problème pour l’indicateur du taux d’infections nosocomiales. Il est nécessaire de développer des indicateurs en rapport avec les processus organisationnels. Ce sont donc des indicateurs qu’il faut suivre en lien avec les indicateurs financiers et d’activité. En effet. Cette carence s’explique par le fait que la tarification à l’activité ne prend pas en compte la qualité des soins dans sa rémunération. Actuellement ces indicateurs sont inutiles. Il faut donc tenir compte de la spécificité de l’activité du médecin. A la MSPB Bagatelle des tableaux de bord sur la satisfaction des patients sont réalisés trimestriellement par le service qualité. nous avons présenté l’intéressement comme un moyen de renforcer les nouveaux comportements apportés par le changement. . des indicateurs de qualité des soins et de satisfaction des patients doivent être pris en compte puisque l’objectif est d’effectuer un certain niveau d’activité tout en remplissant les objectifs de qualité des soins et de satisfaction des patients. Pour éviter la sélection des patients. le temps d’attente du patient aux secrétariats. Comme nous l’avons déjà évoqué. de restauration. de ressources humaines et d’activité mais pas de qualité. De plus. 44 Désigne l’éventail des cas traités. Le montant de tarification à l’activité sera différent pour un niveau d’activité équivalent. l’aspect qualitatif est non seulement la raison d’être mais aussi l’avenir de la MSPB Bagatelle et des établissements de santé. le temps de retard des interventions. Or. l’éventail des pathologies traitées et la renommée des médecins.

Ce raisonnement est encore peu répandu alors qu’il est à la base d’une stratégie de long terme. De même. La concentration sur l’aspect financier (réduction des dépenses) risque d’entraîner de nombreux problèmes (baisse de la qualité des soins. Les indicateurs d’activité sont directement reliés à la tarification à l’activité. 45 Cf. à la MSPB Bagatelle les soignants n’ont pas été impliqués dans la gestion. le gestionnaire suivait de près les dépenses. . dégradation de la réputation) et de compromettre l’avenir de l’établissement (baisse de l’activité). le tableau de bord journalier a été mis en place difficilement. Un de ses effets pervers est de prendre la décision de baisser le coût d’un séjour sans considérer les conséquences sur la qualité des soins et la sécurité des patients. Les acteurs se sentent plus impliqués et écoutés. Cependant certains points sont améliorables. ce sont les indicateurs non financiers qui influent. cela n’a pas été rendu facile par le climat de méfiance actuel avec des redéploiements de masse salariale et des réductions de coûts. on leur demande une participation active et en collaboration avec la Direction Générale. Le service de contrôle de gestion a gagné en crédibilité. Une culture de gestion se met donc en place progressivement grâce aux outils de pilotage qui facilitent le dialogue. la comptabilité analytique mesure la quantité de ressources consommées mais ne tient pas compte des éléments qui créent de la valeur pour les patients. Certaines cadres des services de soins l’ont interprété comme un manque de respect de la Direction Générale accentué par leur sentiment d’isolement. De plus. Maintenant.L’aspect financier prépondérant Bien que les tableaux de bord proposent des indicateurs de ressources humaines et d’activité. En revanche la cadre du service médicotechnique n’a eu aucune réticence. Il est vrai que sa mise en place a été réalisée sans communication préalable de la Direction Générale. A la question « Voici un exemple de situation : Comment percevez-vous la mise en place d’un tableau de bord dans votre service sans consultation préalable ? »45 une cadre de santé a répondu que c’est ce qu’il s’est passé avec le tableau de bord journalier. Les établissements de santé sont trop axés sur le court terme et la performance financière. En effet. Le contrôle de gestion l’a mis en place en s’adressant directement aux cadres de santé. les salariés et la direction générale. voire déterminent les indicateurs financiers. ce sont toujours les indicateurs financiers qui priment. Cela s’explique par le passé financier des établissements lorsqu’avec la dotation globale. historiquement. une cadre de santé a souligné que la promotion d’une culture de gestion est le passage d’un extrême à l’autre. Les indicateurs de ressources humaines sont la masse salariale et le nombre d’ETP. Cela montre l’importance d’adapter sa communication en fonction de l’acteur. mauvais climat social. C’était même tabou de parler de coûts. Annexe 12. Par ailleurs. L’acceptation parfois difficile du changement pour les cadres de santé Bien qu’il soit un succès dans son utilisation. Pourtant. Elle reste uniquement focalisée sur les coûts.

Ils développent ensemble au début des années 90 le Balanced Scorecard ou Tableau de bord prospectif. Cet axe est à la base d’une performance durable. Leur ouvrage le plus connu est « The Balanced Scorecard: Translating Strategy into Action » (1996). Cet outil se distingue des tableaux de bord « classiques » par ses quatre axes :  L’axe financier : évalue la performance économique des actions passées (chiffre d’affaires. prééminence de la performance financière sur la performance qualitative. puis dans un second temps.  L’axe apprentissage organisationnel : présente les compétences des ressources humaines. . C’est pourquoi nous proposons un nouvel outil : le Balanced Scorecard (ou tableau de bord équilibré) qui prend en compte les besoins de l’ensemble des parties prenantes. les soignants.  L’axe processus internes : identifie les processus et dysfonctionnements ayant une influence sur les axes clients et financier. L’action sur ces processus permettra d’améliorer la satisfaction des clients et de les fidéliser. la direction générale.8 Pistes d’amélioration : le Balanced Scorecard et l’informatique décisionnelle Dans cette partie nous proposerons des pistes afin d’améliorer et de développer davantage une culture de gestion à l’ensemble de l’établissement. les médecins. La mise en place d’un Balanced Scorecard Le déséquilibre. KAPLAN et David P. NORTON 46.  L’axe client : identifie les critères de satisfaction et la fidélité des clients et s’attache aux segments de marché qui permettront d’atteindre les objectifs financiers . nous insisterons sur l’utilité d’avoir un système d’information décisionnel. KAPLAN et David P. Des clients satisfaits et fidèles assurent la pérennité financière de l’entreprise . résultat. Ainsi. nous étudierons dans un premier temps le Balanced Scorecard. 46 Robert S. doit être atténué pour satisfaire l’ensemble des acteurs : les patients. le niveau de développement des systèmes et les procédures nécessaires pour répondre aux trois autres axes. rentabilité) . Définition et objectifs du Balanced Scorecard Le Balanced Scorecard ou Tableau de Bord Prospectif est un outil de pilotage stratégique imaginé en 1992 par Robert S. NORTON sont professeurs à l’université de Harvard.1.

la formation du personnel (axe apprentissage organisationnel) entraîne l’amélioration du processus de livraison (axe processus) qui permet une réduction des délais de livraison. Cela permet de voir les effets des nouveaux processus mis en place ou de l’apprentissage organisationnel sur la qualité. Les quatre axes sont interdépendants c'est-à-dire qu’il existe un lien entre ceux-ci. permettent de fixer des objectifs concrets et de suivre les déterminants de la performance future. Il y a ainsi un retour d’expérience sur l’efficacité de la stratégie mise en place.uk Le but d’une entreprise est d’améliorer l’axe financier. les auteurs ont constaté que la focalisation sur les indicateurs financiers est insuffisante pour mettre en place une stratégie et apprécier sa réalisation. . En d’autres termes. Ainsi dans un Balanced Scorecard chaque indicateur influe sur les autres. Par exemple. apprentissage organisationnel).jiscinfonet. Le Balanced Scorecard est équilibré puisqu’il présente des indicateurs externes (clients. Cet équilibre se retrouve en termes de performance passée (résultats financiers. Cependant cette amélioration passe par celle des trois autres axes. performance financière) et des indicateurs internes (processus.Source : www. la satisfaction des clients et les finances. Ces quatre axes offrent une vision globale de l’entreprise. Le Balanced Scorecard met en évidence les relations de cause à effet entre les indicateurs. le Balanced Scorecard propose une analyse multidimensionnelle de la performance. satisfaction des clients) et de performance future (amélioration des processus. Ainsi.ac. formation du personnel). La réduction des délais de livraison augmente la satisfaction des clients (axe clients) qui va à son tour améliorer le résultat financier (axe financier).

Ainsi. ses différents axes permettent de satisfaire et d’impliquer l’ensemble des parties prenantes d’un établissement de santé : . De plus. Editions d’Organisation. le personnel peut saisir les conséquences positives ou négatives de ses actions. la mise en place d’un Balanced Scorecard permet de :  Clarifier la stratégie en la traduisant par des objectifs .Performance financière Retour sur capital engagé Clients Fidélité des clients Ponctualité des liv raisons Processus internes Réduction des délais Qualité des processus Apprentissage organisationnel Compétences des salariés Source : Robert S.  Communiquer la stratégie à travers l’organisation. Le but ultime restant l’amélioration des indicateurs de l’axe financier. Pour résumer. les jeux de pouvoir et la diversité des acteurs sont des freins au changement organisationnel et à la promotion d’une culture de gestion. Un outil adapté au secteur de la santé À l’origine. le Balanced Scorecard peut être un facilitateur du changement organisationnel. Kaplan et David P. Cet outil favorise le dialogue. En reliant les axes les uns aux autres. Comme nous l’avons souligné. Le tableau de bord prospectif. Néanmoins. les problématiques actuelles de la santé. l’adhésion et la compréhension du personnel quant à la stratégie attendue . De plus. la vision qu’il offre de l’organisation et ses fonctions de communication et d’apprentissage sont essentielles dans le contexte hospitalier actuel. l’idée centrale de ne pas mettre les indicateurs financiers au premier plan est adaptée aux organisations à but non lucratif comme les établissements publics de santé. Norton (2003).  Evaluer les conséquences des actions sur la stratégie (feedback) et si nécessaire les améliorer. le Balanced Scorecard est développé pour les entreprises à but lucratif. Le Balanced Scorecard est un outil de pilotage qui permet de communiquer et de faire prendre conscience de l’utilité de la gestion.  Guider les actions individuelles de telle sorte qu’elles contribuent à l’atteinte des objectifs de l’organisation .

L’axe financier satisfait le Conseil d’Administration, la Direction Générale et les organismes de tutelle ;  L’axe client / patient veille à satisfaire les attentes des patients ;  L’axe apprentissage organisationnel s’assure du climat social, de la compétence et de la motivation des salariés ;  L’axe processus interne se focalise sur la qualité qui est un gage indispensable pour un établissement de santé. Si chacun y trouve son compte et satisfait ses intérêts personnels, le changement sera accepté plus facilement. Le tableau de bord prospectif évite aux établissements de santé de se concentrer sur la réduction des coûts au détriment de la satisfaction des patients et de la qualité des soins. Il permet de contrôler les conséquences de la baisse des coûts sur les soins prodigués.

En ce qui concerne sa construction, le Balanced Scorecard doit être adapté au secteur de la santé :  requalification de l’axe « clients » en axe « patients » ;  l’axe financier n’étant pas une fin en soi, il doit être mis au même niveau que l’axe patients ;  on ne parle pas d’objectifs stratégiques mais de missions. Il faut noter que la définition des objectifs stratégiques est limitée par le cadre légal dans lequel évoluent les établissements publics de santé et les PSPH. Ces établissements sont tenus de remplir une mission de service public et doivent donc assurer le soin pour des pathologies pas toujours rentables. C’est le cas des IVG pour la MSPB Bagatelle. Ainsi, le Balanced Scorecard adapté aux établissements de santé se présente comme suit :

Source : Robert S. Kaplan et David P. Norton (2003), Le tableau de bord prospectif, Editions d’Organisation. Pour que le Balanced Scorecard se mette en place au sein de l’hôpital il est nécessaire que :  la direction s’engage et soit convaincue de l’utilité d’un tel outil ;  les acteurs soient impliqués à tous les niveaux (médecins, soignants, cadres de santé, administratifs) et les services décloisonnés ;  l’établissement soit habité par un climat de changement ;  le système d’information soit fiable et permette de collecter facilement les données.

Proposition d’indicateurs pour la mise en place d’un Balanced Scorecard au sein de la MSPB Bagatelle Cette partie propose des indicateurs de Balanced Scorecard que la MSPB Bagatelle pourrait mettre en place. La mission de la MSPB Bagatelle est d’équilibrer son résultat financier tout en maintenant le niveau de qualité qui a fait sa renommée. Voici le Balanced Scorecard présentant les indicateurs clés pour atteindre cet objectif :

Mission Retrouver l 'équilibre financier tout en continuant à satisfaire les patients et à apporter des soins de qualité .

Patient - % retour de questionnaires - % satisfait par l'accueil, le nettoyage, la chambre , les repas , l'équipe soignante , l'équipe médicale , l'organisation de la sortie - % qui recommanderait l'hopital - % d'accompagnants satisfaits - Nb de nouveau patients

Financier Global - Dépenses totales - Recettes totales - Résultat total - CA / lits - CA / Séjours Spécialités - Coûts par spécialités par rapport à l 'ENC (TCCM ) - Recettes par spécialités - Résultat par spécialités

Qualité - Taux d'infections nosocomiales - Nb d 'évènements indésirables - Consommation de solutions hydroalcooliques / soignants

Processus internes Productivité Délai - Taux d'occupation des - Durée des retards et blocs interruption du bloc - Temps d'envoi de la - Taux d'occupation des facture après la sortie du services patient - Durée moyenne de - % de dossiers complet séjour par service par lors de l'hospitalisation du rapport à une moyenne patient nationale

Apprentissage organisationnel Médecins Système d 'information - Taux de satisfaction Taux d 'absentéisme des médecins - Nb de dysfonctionnements - CA / Médecins Taux de rotation du - Investissement dans de - Nb de séjours / personnel nouveaux logiciels médecins Nb d'accidents exposant au sang (AES) Nb d'heures de formation Soignants

L’axe apprentissage organisationnel propose des indicateurs pour suivre trois composantes clés :  Les soignants : sont des acteurs essentiels à la satisfaction des patients puisque ce sont eux qui les rassurent, les aident durant leur séjour et leur procurent les soins préopératoires et postopératoires. Il est donc nécessaire de se soucier du bien-être des soignants en suivant leur taux d’absentéisme et leur taux de rotation.  Les médecins : sans eux il n’y a pas de patients ni de recettes. Leur renommée est un facteur attractif pour les patients et leurs compétences un facteur de satisfaction. Il faut s’assurer que les médecins sont satisfaits de l’environnement dans lequel ils travaillent (accès à de nouvelles techniques, bonne communication avec la direction…). Le chiffre d’affaires et l’activité par médecins sont des indicateurs de performance des médecins corrélés à leur bien-être et leurs compétences au sein de l’établissement.

Le Balanced Scorecard est donc un outil adapté aux établissements de santé et à la MSPB Bagatelle. leur professionnalisme et leur épanouissement au travail dépendent des heures de formations qu’ils reçoivent et du suivi de l’indicateur des accidents exposant au sang. Il permet de faire le lien entre les indicateurs et les acteurs qui en . Dans une autre optique. Plus la productivité est importante.  Le système d’information : le patient n’a pas de contact direct avec le système d’information mais son efficacité va rendre son séjour plus agréable. les retards entraînent des surcoûts en termes de personnel et peuvent décaler la venue de nouveaux patients. En effet. Cet indicateur agit sur la satisfaction des patients mais aussi sur les coûts.  La productivité se caractérise par les taux d’occupation des services et du bloc et de la durée moyenne de séjour. faciliter les démarches administratives.Pour ces deux catégories d’acteurs. Les délais d’envoi de la facture et de complétude du dossier patient accélèrent les démarches administratives et l’encaissement des recettes. Le nombre de nouveaux patients mesure l’attractivité de l’hôpital.  Le résultat global montre l’ensemble des dépenses et des recettes de l’hôpital. Il va optimiser la programmation des interventions et réduire le temps d’attente des patients.  Le détail des recettes et dépenses par spécialité présente la contribution de chaque spécialité au résultat global. le confort et le nettoyage de la chambre. Ces indicateurs sont basés sur la comptabilité analytique. Cette mesure est réalisée à l’aide de questionnaires adressés aux patients. Enfin. ou encore la qualité des échanges avec le personnel. L’axe financier est amélioré grâce aux composantes des axes précédents. La qualité permet d’améliorer les indicateurs de l’axe patients. La réduction des délais vise principalement à améliorer la performance financière de l’établissement. La performance financière est appréciée par l’évolution du chiffre d’affaires par lit et par séjour. il va être un support au pilotage de l’hôpital en termes de suivi de l’activité et des indicateurs financiers. Cet ensemble d’indicateurs montre le climat social et le niveau de compétence du personnel médical et non médical. L’axe financier est divisé en deux parties : l’hôpital dans sa globalité et par spécialité. Cela permet de faire du benchmarking par rapport aux coûts de l’ENC et de voir quels coûts pourraient être réduits. plus elle permet d’absorber les charges de structures et d’améliorer l’aspect financier. le nombre d’évènements indésirables (indicateurs de non-qualité) et la consommation de solutions hydroalcooliques. l’axe patient s’assure que le service rendu est de qualité et que les patients sont satisfaits. Ces questionnaires visent à apprécier la qualité des repas.  Les délais concernent le temps de retards et le taux d’interruption des interventions aux blocs. Cette batterie d’indicateurs va influer sur l’axe processus internes qui comprend les indicateurs suivants :  Le niveau de qualité se traduit par le taux d’infections nosocomiales. Ils sont déterminants pour la qualité des soins et le remplissage des lits.

Actuellement. d’indicateurs ou d’interrogations spécifiques. Le schéma ci-dessous illustre le fonctionnement d’un système d’information décisionnel : Données comptables Données ressources humaines Données qualité Données médicales Stockage des données restitution Indicateurs Reporting Tableaux de bord Simulation Benchmarking Alertes Requêtage Source : Nathalie L’HOSTIS. il est nécessaire. Pourtant. Cela a un coût en terme de temps et un risque en terme de fiabilité de l’information.sont responsables. La mise en place d’un système d’information décisionnel Comme nous l’avons souligné dans les parties précédentes. Il facilite le décloisonnement et l’interaction. En raison de la . Nous définirons dans un premier temps le système d’information décisionnel. La restitution peut se faire sous forme de tableaux de bord. Définition et objectif des systèmes d’information décisionnels Un système d’information décisionnel est un outil permettant de collecter des données provenant de diverses sources et de les restituer en fonction des besoins de pilotages. Il nécessite l’implication de la Direction Générale préoccupée par d’autres problématiques et un système d’information permettant de collecter facilement les données. puis dans un second temps nous verrons qu’il est un outil essentiel dans les établissements de santé. Projet DIAMANT. le Balanced Scorecard de la MSPB Bagatelle n’est qu’un projet. juin 2009. La restitution est automatique. Un système nécessaire aux établissements de santé La plupart des établissements de santé sont en retard dans le développement d’un système d’information décisionnel. C'est pourquoi nous avons choisi de nous intéresser au système d’information décisionnel. ARH Aquitaine. Les données sont donc rapidement disponibles et fiables. le remplissage des tableaux de bord est manuel.

SAGE Commercial (gestion de stock) .diversité d’acteurs et de métiers et de la complexité de sa structure.SANO HAD (gestion de l’hospitalisation à domicile) . ICARE. Idéalement chaque service ou branche doit disposer de son propre tableau de bord. planification des consultations et du bloc) . . CLIN. les sources de données dans les établissements de santé sont hétérogènes. . Dans le cas de la MSPB Bagatelle. Cette hétérogénéité de l’information rend la collecte laborieuse. d’accélérer la disponibilité des données (réactivité) et enfin de fiabiliser l’information. SAE. Les données sont ensuite saisies manuellement ce qui est un facteur de risque d’erreurs. gestion des lits. . Ce tableau de bord doit être limité au service concerné et adapté au niveau de responsabilité.SAGE Comptabilité . Les contributeurs envoient les données par mail et pas forcément dans le temps imparti.Pharma (gestion de la pharmacie) . . . . comptabilité analytique). . prenons l’exemple des tableaux de bord au sein de la MSPB Bagatelle. Un système d’information décisionnel permettrait d’automatiser la collecte (gain de temps).CCMX (gestion des ressources humaines) .fichiers Excel (EPRD.eXplore (imagerie) . les sources de données sont les suivantes : . enquêtes qualité.Crossway (PMSI.Médsphère (facturation) . La personnalisation de l’outil en fonction de l’utilisateur est un autre avantage du système d’information décisionnel. . . En effet.

Un système d’information décisionnel est donc indispensable pour installer une culture de gestion dans la durée. cadres de santé. il serait un atout pour collecter la multitude de données. le développement d’un système d’information décisionnel permet de disposer facilement de données et d’avoir des outils de pilotage fiables et adaptés à chacun des acteurs. cadres administratifs) Niveau Contrôle de gestion Ainsi. Dans le cas de la création d’un Balanced Scorecard.On distingue trois niveaux de responsabilité : Tableau de bord comprenant les données financières. de ressources humaines. de qualité et financier du service concerné permettant le pilotage du service Accès à l'ensemble des informations pour effectuer des études spécifiques en fonction des besoins des acteurs Niveau Direction Générale Niveau Chefs de services (médecins. de ressources humaines et de qualité principales de l'ensemble de l'établissement afin d'aider à la prise de décisions Tableau de bord d'activité. . d'activité.

La démarche de conduite du changement basée sur le modèle de LEWIN permet de faire face à l’opposition des individus. La démarche est donc un succès au niveau de la MSPB Bagatelle. Le premier concerne la théorie de la contingence (contingency theory). A partir d’outils théoriques et d’exemples tirés de l’expérience à la MSPB Bagatelle et d’entretiens semi-directifs avec les cadres de santé nous avons tenté de répondre à cette problématique. Nous avons vu le contexte spécifique dont il faut tenir compte pour faire accepter la gestion par les acteurs. Ces outils n’ont pas encore été développés à la MSPB Bagatelle mais leur efficacité est incontestable au vu des atouts qu’ils offrent. Il doit être continu et renforcé notamment avec les cadres de santé où un travail conjoint est essentiel pour tenir compte des problèmes de terrain.CONCLUSION La finalité du présent mémoire était de montrer comment promouvoir au sein d’un établissement de santé une culture de gestion devenue essentielle depuis le passage à la tarification à l’activité. Véritable rupture. Puis. Autrement dit. Les cadres de santé jouent un rôle important puisqu’elles connaissent les répercussions d’une décision de gestion sur la qualité des soins. Bien que progressive et par priorité. allégeant le fonctionnement des établissements de santé et en améliorant la formation des professionnels de santé. Les outils de pilotage qui ont été mis en place à l’hôpital Bagatelle constituent un pas en avant dans la promotion d’une culture de gestion. Elle atténue la perception négative du changement en montrant son intérêt et réduit la peur en accompagnant les agents. ce qui a fonctionné à la MSPB Bagatelle ne marchera pas forcément dans un centre hospitalier de plus de 1000 lits. L’attention portée à la gestion et à la réduction des coûts ne doit pas se faire au détriment de la vie des patients. Des pistes d’amélioration ont été proposées pour consolider la culture de gestion. La difficile équation entre l’aspect humain et l’aspect financier sera-t-elle enfin résolue ? . La loi « Hôpital Patients Santé Territoire » votée en juin 2009 tente de répondre à ces préoccupations en réorganisant l’offre de soins sur le territoire. médecins et soignants. Le second amène à se demander dans quelle mesure gestion et service public hospitalier peuvent cohabiter. leur mise en place commence à toucher l’ensemble des acteurs de l’hôpital. nous avons proposé une démarche et des outils de pilotage afin de promouvoir une culture de gestion. Cette théorie soutient que ce qui est efficace dans une situation peut ne pas l’être dans une autre. Cela dépend des facteurs internes et externes. Un dialogue est lancé entre gestionnaires. Le service de contrôle de gestion a pris de l’envergure et a gagné en crédibilité. Néanmoins. Comme le font remarquer les cadres de santé le risque est de perdre de vue la finalité d’un établissement de santé : procurer des soins de qualité. la gestion dans les établissements de santé est sujette à des résistances. il convient de s’interroger sur deux autres paramètres.

Presses de l’université du Québec. Revue Médecine. LAROCHE Hervé. Management : Aspects humains et organisationnels. JABES Jak. Novembre 2008. contrôle d’entreprise et gouvernance ». ROLAND-LEVY Christine (2003). L. L’hôpital. NORTON David P (2003). Finance et Théorie des Organisations. KAPLAN Robert S. BOURGEOIS Denis. Presses Universitaires de France. BARTOLI Annie (2005). Editions De Boeck Université. HART Josette. Editions VAN LOYE Guy (1998).BIBLIOGRAPHIE Ouvrages ALEXANDRE-BAILLY Frédérique. DEMEESTERE René (2005). Editions d’Organisation. Articles GRIMALDI André. NORTON David P (2001). MICHEL Sandra (2005). CLEMENT Jean-Marie (2003). PUF Fondamental. Presses Universitaires de France. BOUQUIN Henri (2008). enjeux et paradoxes. . Le tableau de bord prospectif. HATCH Mary-Jo (2000). Mémento de droit hospitalier. MINTZBERG Henry d’Organisation. Le contrôle de gestion dans le secteur public. Economica.D. RAULET-CROSET Nathalie. médecine et gestion : une dynamique nouvelle. AUBERT Nicole. Performance et secteur public : Réalités. Comment utiliser le tableau de bord prospectif ?. DUNOD. GRUERE Jean-Pierre. (2003). Pearson Education. KAPLAN Robert S. Le management des organisations publiques. Editions d’Organisation. 10ème édition BergerLevrault.G. Soigner l’hôpital. « Arnaque à la T2A ». Editions Lamarre.J. GUAY Marie-Michèle (1997). GRUERE Jean Pierre. Comportements humains et Management. Théorie des organisations : De l’intérêt de perspectives multiples . Le pouvoir dans les organisations. EXPERT Patrick (2006). Editions Berger-Levrault. La tarification à l’activité. DE KERVASDOUE Jean (2004). « Le contrôle de gestion : contrôle de gestion. MUCCHIELLI Alex (2002).

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Elles sont chargées d’encadrer et gérer le personnel (IDE. AS. En cas de durée inférieure à la borne basse. le GHS sera rémunéré à 50%. Ces accidents peuvent être une piqûre. une projection de sang dans les yeux ou une coupure. ASH). Borne basse : Durée minimum que doit remplir un séjour pour que le GHS soit rémunéré à 100%. Balanced Scorecard : Outil de pilotage stratégique imaginé en 1992 par Robert S. d’organisation et d’activité avec des établissements similaires. Fichier commun de structure : Découpe l’hôpital en UF. Ambulatoire : Le service ambulatoire accueille des patients hospitalisés dont la durée de séjour est de un jour. Cadre de santé : Infirmières chef de service de soins ou médicotechnique. Groupe Homogène de Séjours (GHS) : est le tarif associé à un GHM. KAPLAN et David P. processus internes et apprentissage organisationnel. Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) : Il est chargé de surveiller l’évolution du nombre d’infections nosocomiales et d’effectuer de la prévention et des recommandations sur les bonnes pratiques d’hygiène. Bureaucratie : Une bureaucratie est une organisation qui fonctionne avec des procédures stables et routinières. le GHS sera rémunéré à 75%. Borne haute : Durée maximum que doit remplir un séjour pour que le GHS soit rémunéré à 100%. Groupe Homogène de Malades (GHM) : est un ensemble de séjours homogènes classés en fonction du contenu médical et du coût. NORTON. le matériel et les locaux et de s’assurer de la qualité et de la sécurité des soins au sein de leur service. Benchmarking : consiste à effectuer une comparaison en termes de résultat. En cas de durée supérieure à la borne haute. finances. Durée moyenne de séjour (DMS) : Elle est égale au nombre de journées sur le nombre de séjours.GLOSSAIRE Accidents exposant au sang : Ils se traduisent par un contact avec le sang. Il se distingue des tableaux de bord « classiques » par ses quatre axes : clients. Case-mix : Désigne l’éventail des cas traités. .

Indice de Coût Relatif (ICR) : représente le poids relatif en ressources matérielles et humaines des différents actes. Tableau de bord : outil qui fournit un ensemble d’indicateurs permettant aux décideurs de piloter l’entreprise. Informatique décisionnelle : Outil permettant de collecter des données provenant de diverses sources et de les restituer en fonction des besoins de pilotages. Il est demandé aux établissements de renseigner des données d’activité et de ressources humaines. 47 Guide de l’Etude Nationale des Coûts à méthodologie Commune. . Turn over : représente la rotation du personnel. Lorsqu’il est élevé. Elle permet d’effectuer du benchmarking. identifiée par ses fonctions et son organisation. T2A : consiste à rémunérer une activité médicale à un prix identique pour chaque établissement. Infections nosocomiales : Une infection est nosocomiale lorsqu’elle survient à la suite d’une hospitalisation. c'est-à-dire le taux de départ de personnel. Mai 2007. Objectif quantifié national (OQN) : Budget alloué aux établissements de santé privés avant la tarification à l’activité. il est révélateur d’un mauvais climat social. ATIH. Statistiques Annuelles des Etablissements de santé (SAE) : Cette enquête annuelle concerne les établissements de santé publics et privés. Section analytique (SA) : est « un compartiment d’affectation des charges analytiques qui suppose une homogénéité de l’activité »47. UF : Structure élémentaire de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médicotechnique.

Nettoyage. Informatique Direction des Moyens Généraux Direction des Soins Chirurgie Médecine USC Hépato-gastroMédecine cardio Oncologie Gériatrie SSR Obstétrique Services médico techniques Bloc opératoire Salle de réveil Laboratoires Chirurgie Service des Ressources Humaines Comptabilité. Aides Soignantes Imagerie IVG . Qualité. Contrôle de Gestion Service technique.ANNEXES Annexe 1 : Organigramme de l’hôpital Bagatelle Conseil d'administration Directeur général Commission médicale d'établissement (CME) Chirurgie vasculaire Salle de naissance Chirurgie Neurochirurgie Chirurgie digestive Proctologie Bloc d'endoscopie Direction des projets (qualité et communication) Direction des Ressources Humaines Direction Administrative et Financière Direction des Systèmes d'Information Département de l'Information Médicale (DIM). Logistique Infirmières. Blanchisserie. Restauration. Sécurité Cadres de santé Schéma réalisé par mes soins.

Annexe 2 : Extrait d’une notice d’utilisation d’Excel à destination des cadres de santé .

Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle .

Annexe 4 : Exemple d’une feuille du tableau de bord : .

PSPH III. Activités propres fondation Résultat MPSB Services Résultat Mensuel Trimestriel Trimestriel Responsable Relais Comptabilité Comptabilité Mail Mail Mail Mensuel Trimestriel Comptabilité Gallevent Comptabilité Mail Mail Mensuel Trimestriel Comptabilité Hamilton Comptabilité Mail Mail Résultat Résultat Résultat Résultat IFSI Résultat Hamilton Mensuel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Mensuel Trimestriel Comptabilité Ajoncière Comptabilité Responsable Infirmier SAD Comptabilité Comptabilité Comptabilité Comptabilité Comptabilité TdB Ajoncière Mail Mail Mail Mail Mail Mail Mail Trimestriel Trimestriel Trimestriel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Trimestriel Mensuel Mensuel Trimestriel Comptabilité Comptabilité Comptabilité Contrôle de gestion Bureau des entrées Contrôle de gestion Cadre Imagerie Cadre Bloc Contrôle de gestion Comptabilité Comptabilité HAD Comptabilité HAD Comptabilité Ajoncière Mail Mail Mail e-PMSI Mail PMSI Pilot Mail TdB Médecins PMSI Pilot Mail TdB Hôpital-HAD Mail Mail ETP Absentéisme Salaires bruts Trésorerie fondation Indicateurs Périodicité Mensuel SRH Mensuel Mensuel Mensuel Paye Comptabilité-Trésorerie Mail Mail Mail Contributeur Mode de récupération Mail .5. SAD Nombre de journées IV. A. Le Relais Nombre de journées IV.5.1. IFSI IV. Hôpital. D. Branches II. Centre socio-culturel IV. Ajoncière . Hôpital . Résidence Anna Hamilton Nombre de journées Résultat Gallevent IV. Résidence Gallevent Nombre de journées Résultat Relais IV. MSPB Services IV. HAD.5. Activité Blocs III. Ajoncière Nombre de journées Résultat SAD IV. Activité Médecins Résultat PSPH Résultat Hôpital Recettes variables d'AM Admissions/facturation Activité hospitalisation Nombre de patients-CA Nombre d'interventions Activité par médecin Résultat HAD III. Hôpital . Fondation .RH IV.5. C.Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle Feuilles II.3. Activité Imagerie III. Hôpital . Crèche IV. HAD Nombre de journées Nb de patients/secteur Résultat Ajoncière III. Hôpital . Fondation Résultat fondation III.2.RH III. Finances III. Activité Hospit III. Centre de santé IV. III. Hôpital . Arrêté de versem. Pôle admissions III. Hôpital . Hôpital .

Annexe 6 : Les étapes de construction de la comptabilité analytique .

8070 Médecin anesthésiste USC 4351 Bur administratif soins externes 7116 Consultation proctologie 7151 Soins externes Consultations externes .S. Digestive 1 Fonction clinique 7 8 Proctologie 9 Hépatogastroentérologie 10 11 12 13 Oncologie Cardiovasculaire Centre d'épreuve d'effort UMAPS 14 15 18 19 Gériatrie SSR Hôpital Service ambulatoire Unité de Surveillance Continue 7051 Gériatrie 8120 Médecin gériatrie 7052 SSR hôpital 7032 Hospit ambu / semaine 7210 U. Procto 4352 Secrétariat proctologie 8180 Médecin proctologue 7040 Médecine gastro 4353 Secrétariat gastroentérologie 8110 Médecin gastroentérologue 7042 Oncologie 7041 Cardio / endocrinologie 8090 Médecin cardiologue 6032 Centre d'épreuve d'effort 6034 UMAPS 7050 Gérontologie 5 Neurochirurgie 6 Chirurgie orthopédique Chir. Digestive 7030 Chir.Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM) FICHIER COMMUN DE STRUCTURE 2009 UF nécessitant un déversement secondaire partiel UF nécessitant un déversement secondaire total UF non utilisée en paie Fonction analytique Section d'analyse 7010 4354 8160 8170 UF comptable Maternité 1er étage Secrétariat obstétrique Médecin obstétricien Médecin pédiatre 1 Obstétrique 2 3 Chirurgie gynécologique IVG Secrétariat chir gynéco 8100 Médecin chir-gynéco 8140 Médecin IVGiste 7020 Vasculaire.C. orthopédie 4 Chirurgie vasculaire 7021 Chirurgie vasculaire 7022 Neurochirurgie 4355 Secrétariat neurologie 8150 Médecin neurochir 7023 Chirurgie orthopédique 7031 Chir. neurochir.

Hôp.I.M.2 Fonction médico-technique 1 Laboratoires 6026 Laboratoires 6022 Bloc opératoire 4322 Secrétariat bloc opératoire et anesth 8050 Médecin anesthésiste bloc op 6020 Bloc endoscopies 8040 Médecin anesthésiste bloc endoscopie 6025 Bloc obstétrical 8060 Médecin anesthésiste bloc obst 6028 Anesthésistes libéraux 6029 Salle de réveil 6021 6040 6041 6042 Imagerie médicale Imagerie Radio/Echographie Imagerie EchoDoppler Imagerie Scanner 2 Bloc opératoire 3 Bloc d'endoscopies 4 Salles de naissances Anesthésiologie et salle de réveil 5 6 Imagerie médicale 8 Autres activités médicotechniques Pharmacie Stérilisation Génie biomédical 6027 Kinés 6033 Dépositoire 8080 Médecin assistant P10 6023 Pharmacie 6024 Stérilisation 6035 Biomédical 1600 CHSCT 6036 Hygiène hospitalière 8130 Médecin hygiéniste 5006 Restauration 5008 Lingerie 1100 1110 1200 1210 1300 1500 3101 3205 3305 4102 7005 7250 Féder.H. 4 Hygiène hospitalière 1 2 Restauration Blanchisserie 4 Logistique et gestion générale 3 Services administratifs à caractère général 4 Services administratifs liés au personnel 5 Accueil et gestion des malades 4302 Bureau des entrées 4405 serv social malades 5004 Accueil standard 5011 5009 5002 5003 5010 5007 Service achats et logistique Papèterie Eau et énergies Services généraux Service sécurité Nettoyage 6 Services hôteliers 7 8 9 10 Entretien-maintenance DSI DIM Transport patients 5005 Maintenance 4202 Service technique 1250 Informatique 4060 D. Comptabilité Générale Aumonerie C.E.G.Entaide Protestante FEHAP Aquitaine D.R. 5012 Transport ambulance . Santé au travail Service social personnel Direction des soins Pool de suppléance Pers. S. Non affecté 3 Logistique médicale 1 2 3 .

Immobilier 7270 E. Prénatal 5 Structure 2 1 2 Consultations mémoire 6 MIGAC 3 4 Centre de diagnostic prénatal Dispositif d'annonce .M.financier 1410 Structure .Immobilier EMPS 1400 Structure . soins palliatifs 8200 Médecin EMSP 7271 Consultations mémoire 8271 Médecin consultations mémoire 7272 Centre de diagnostic prénatal 8272 Médecin centre de diag.financier Structure .1 Structure .

Annexe 8 : Le découpage analytique de l’hôpital et les marges .

5% obstétrique et 35% cardio Répartition de la partie hospit dans les spécialités au prorata ICR anesthésiologie Mettre la partie consultations externes dans les CE correspondantes La partie hospit est répartie entre les spécialités à l'ICR Imagerie La partie consultations externes va directement dans les CE correspondantes ICR Imagerie Imagerie médicale Médecins libéraux Personnel non médical Location matériel médical Autres charges     Kinés Total charges Au prorata du détail du compte 61111 Kinés par UF .Annexe 9 : Les clés de répartition utilisées pour la comptabilité analytique et celles préconisées par l’ENC Sections médico-techniques Section d'analyse Laboratoires Nature des charges Total charges Médecins salariés Bloc opératoire Médecins libéraux Autres charges Bloc d'endoscopie Salles de naissances Médecins salariés Autres charges Médecins salariés Autres charges Médecins salariés Clé de répartition retenue Au prorata du détail du compte 61113 Laboratoires par UF Montant des médecins des sections correspondantes Montant des chirurgiens dans les sections correspondantes Montant cardiologue 100% SAC Cardiologie ICR avec consommables médicaux hors anesthésiologie Médecins procto dans SAC Proctologie Pour le reste : 90% SAC Hépatogastro 10% CE Gastro ICR avec consommables médicaux hors anesthésiologie Montant des médecins des sections correspondantes ICR avec consommables médicaux hors anesthésiologie Préconisation ENC         B/BHN ICR ICR Cette section n'existe pas dans le guide ENC elle est rattachée au bloc opératoire 60% Hospit : 100% UF 8040 dans SAC 9. UF 8050 dans les SAC au % nb interventions bloc opératoire. 100% UF 8060 dans SAC 1 40% CE : 100% CE 6 Répartition de la partie hospit dans les spécialités au proratanombre d'interventions au bloc opératoire Mettre la partie consultations externes dans les CE correspondantes Anesthésiolo gie Médecins libéraux Secrétariat Autres charges  ICR Mettre les montants dans les spécialités et consultations externes correspondantes ICR anesthésiologie    ICR Médecins salariés Mettre le montant des médecins dans la spécialité correspondante (proctologues dans SA procto) La part du Dr Le Minh est répartie dans les spécialités aux nombre de séjours de chirurgie.

Légende : Clé de répartition contestable

Section logistique médicale Section d'analyse Pharmacie Stérilisation Génie biomédical Hygiène hospitalière Nature des charges Total charges Total charges Total charges Total charges Clé de répartition retenue Dépenses médicales totales (hors pharmacie et hygiène hosp.) Nombre de journées de chirurgie Nombre de journées et par UF Préconisation ENC

  

€ de charge de dépenses médicales gérées par la pharmacie Mètre cube stérilisé (A défaut, nombre de paniers normalisés stérilisés : 600x300x300) Montant d'actif brut médical immobilisé € de charge de dépenses médicales gérées par la pharmacie

Dépenses médicales totales (hors pharmacie et hygiène hosp.)

Sections logistique et gestion générale et structure Section d'analyse Restauration Blanchisserie Services administratifs à caractère général Services administratifs liés au personnel Accueil et gestion des malades Services hôteliers Entretien-maintenance Direction des systèmes d'information Département d'information médicale Transport motorisé des patients Brancardage Structure-financier Structure-immobilier Nature des charges Total charges Total charges Responsabilité civile Autres charges Total charges Secrétariat Autres charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Nombre de journées Clé de répartition retenue Préconisation ENC Nb de repas servis aux patients (midi et soir uniquement) Nb de kilos de linge (pesé à l'arrivé à la blanchisserie) € de charges brutes

  

Au poids des services par rapport au coût global blanchisserie

La partie hospit est répartie entre les spécialités à la T2A 100% La partie consultations externes est répartie entre les CE à la T2A CE Dépenses directes des SAC Effectifs

   
Mètre carré SHOB des services de soins et des plateaux médico-tech. Mètre carré SHOB des services de soins et des plateaux médico-tech. Nb de postes informatiques Effectifs

Mettre les montants dans les spécialités et consultations externes correspondantes Nombre de séjours

Nb de dossier créés

m² SHOB des services de soins et des plateaux médico-techniques m² SHOB des services de soins et des plateaux médico-techniques Nombre de journées Nombre de journées Nombre de journées Nombre de journées Dépenses directes des SAC

Nb de résumés PMSI Nb de courses de brancardage Nb de courses de brancardage

 

€ de charges brutes Mètre carré SHOB des services de soins et des plateaux médico-tech.

m² SHOB des services de soins et des plateaux médico-techniques

Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM d’une spécialité

Annexe 11 : Le tableau de bord journalier .

Pensez vous que des outils informatiques (logiciels. important. de suivi. de contrôle des coûts est une nécessité (vitale) dans le contexte actuel ? 3. missions principales) 4. encadrée pour les utiliser et les remplir ? 11. Comment définiriez-vous le contrôle de gestion ? Est-ce important ? pourquoi ? (Finalité du service. de tableaux de bord. sur votre service. Pensez-vous que la mise en place d’outils de pilotage.Annexe 12 : Les questions posées lors de l’entretien semi-directif avec les cadres de santé 1. pas de consultation préalable. pas utile. En tant que cadre gestionnaire êtes-vous prête à vous investir dans la gestion si on vous en donnait les moyens ? (techniques. de compréhension. Comment percevez-vous le passage à la T2A ? (Quelles conséquences sur l’hôpital. usage pas clair. actions à mener) 2.…) 10. moins de temps perdu.…) Quels apports ? (intérêt personnel : gestion quotidienne plus facile. décalage de langage) 13. Pensez-vous avoir aujourd’hui les outils nécessaires (en termes de formation. ou au contraire volonté de pilotage) 9. Pensez vous qu’actuellement le contrôle de gestion est efficace ? Si non que faudrait-il pour qu’il le soit ? 6. est-ce que cela vous encouragerait à utiliser / développer des outils de gestion ? . trop lié avec la Direction Générale) 5. si vous aviez une formation. des outils mis en place dans votre service ? (Utile. en développement. d’aide du contrôle de gestion) pour gérer efficacement votre service ? Quels outils manque t-il ? Si non. Que pensez-vous du travail effectué conjointement. trop compliqué. Qu’attendez-vous du contrôle de gestion ? 7. Pourquoi vous êtes vous / ne vous êtes vous pas adressée au contrôle de gestion ? (Manque de temps. Pensez-vous avoir été assez guidée. Exemple de situation : Comment percevez-vous la mise en place d’outils de gestion dans votre service sans consultation préalable ? 12. Quelle place donneriez-vous au contrôle de gestion à Bagatelle ? (Inexistant. Excel) pourraient vous aidez dans votre gestion quotidienne ? 14. pas accessible. formation) 8. Comment avez-vous perçu la demande de remplir le tableau de bord journalier via l’intranet ? Comment aurait on dû s’y prendre ? (Imposition. pas assez de participation.

Quelles critiques positives ou négatives pouvez-vous faire sur le contrôle de gestion et la gestion en générale au sein de Bagatelle ? .15.

.........................................................................................................................................19 1.....................................................................................................................................24 LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.........................................................................................................................................33 Fixer des objectifs clairs....30 1.................................................................................................................26 Les établissements de santé : une bureaucratie professionnelle............................................................................................................................................................................34 Parler le même langage..........................................................................................................................................................................................................4 Les facteurs de résistance au changement organisationnel...............................................29 Le sentiment d’être isolées..........................33 Le déplacement..22 La situation financière de la MSPB Bagatelle...........................2 Présentation de la MSPB Bagatelle.......9 L’organisation du secteur de la santé........................................................................................................................15 Conséquences de la T2A sur la gestion des établissements de santé...................................................31 1........................................9 1................................36 Apporter un soutien et des compétences aux acteurs.......................................................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle.................................................................................27 Le pouvoir entre les mains des médecins...........................30 Le système bureaucratique : routine et procédures standardisées.................................................................18 Définition et utilité du contrôle de gestion dans les établissements de santé.................................13 L’ancien mode de financement : la dotation globale......................................................................................1 Présentation du secteur de la santé........................32 Insister sur la nécessité du changement.........................................................................................................................................................26 1.......................................9 Les établissements de santé...............................35 La cristallisation (ou regel)....................................11 La typologie des établissements de santé.............................................................................................18 La place du contrôle de gestion dans les établissements de santé.................................................................................................................23 La place du contrôle de gestion à la MSPB Bagatelle..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................33 Souligner l’intérêt personnel du changement...............................................................................................................................................17 Le contrôle de gestion dans les établissements de santé.........................................................5 INTRODUCTION.............................................................................................................37 ...................................................................7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION.................29 Un management hyperaffectif...................................................................26 Une multitude d’acteurs aux cultures différentes.......................................................TABLE DES MATIERES LISTE DES SIGLES......................................................5 Les trois phases du changement organisationnel : le modèle de LEWIN............................................3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir........27 Des contre-pouvoirs encore faibles............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11 L’organisation interne des établissements publics de santé : la nouvelle gouvernance hospitalière............................................32 La décristallisation (ou dégel)..........................................................................28 Le malaise des cadres de santé...............................................................................9 Les structures administratives du secteur de la santé..............................34 Faire participer les acteurs.........................................................................................................................................................................15 Présentation de la T2A et de son fonctionnement...............................14 Le nouveau mode de financement selon le plan « Hôpital 2007 » : la tarification à l’activité.....31 Les sources psychologiques de la résistance au changement...................................................12 La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire....13 Le financement des établissements de santé.............................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................8 Pistes d’amélioration : le Balanced Scorecard et l’informatique décisionnelle......43 Le processus d’alimentation du tableau de bord de pilotage.....................................................................................................................................................................Mettre en place un système d’intéressement...................................................................................................................................................................59 L’acceptation parfois difficile du changement pour les cadres de santé........70 BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................60 La mise en place d’un Balanced Scorecard..........................................................................................................................................................................................76 ..45 Méthodologie de construction de la comptabilité analytique par spécialités médicales......58 L’aspect financier prépondérant.......................................................................................................................................................37 Garantir un système d’information fiable............................45 Objectifs et modèles de comptabilité analytique ........................................................................................................... 64 La mise en place d’un système d’information décisionnel...............................................................................................................75 Annexe 1 : Organigramme de l’hôpital Bagatelle..........................................................................................................................................................................................................................51 Pas de comptes de résultat pour les sections non cliniques.........................................................................................46 Le découpage analytique...................48 Les étapes de construction de la comptabilité analytique................53 Le tableau de bord journalier.........................46 La collecte des informations..............................................................................................................67 Définition et objectif des systèmes d’information décisionnels..................................................................................................................................................................60 Définition et objectifs du Balanced Scorecard.........41 1........................................................................55 1......................52 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de santé...................................................................................................42 Les comparatifs.........................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires........................................60 Un outil adapté au secteur de la santé................................................................................75 Annexe 2 : Extrait d’une notice d’utilisation d’Excel à destination des cadres de santé...................................................51 Des clés de répartition contestables.............56 Points d’amélioration de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion.........................................................................................................................................................41 Utilité du tableau de bord de pilotage..54 Les tableaux de bord spécifiques aux services de soins.................................................42 Les indicateurs........6 Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle....51 Une amélioration constante du CREA..................................................................................................................................................................7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion d’une culture de gestion................................71 GLOSSAIRE.......................67 CONCLUSION..73 ANNEXES................44 La comptabilité analytique par spécialités médicales : un outil crédible pour dialoguer avec les médecins...............................................................41 Le contenu du tableau de bord de pilotage.................................................................................................................................................48 Les limites méthodologiques du modèle du CREA par spécialités médicales................................55 Points positifs de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion...................................................................57 L’aspect qualitatif inexistant...................................43 La périodicité de production des indicateurs du tableau de bord..............62 Proposition d’indicateurs pour la mise en place d’un Balanced Scorecard au sein de la MSPB Bagatelle...............................................................................................................................................67 Un système nécessaire aux établissements de santé........................................................59 1...................................................................................38 LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.............................................................

..............................................................................................................................89 Annexe 12 : Les questions posées lors de l’entretien semi-directif avec les cadres de santé..................................80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM)........................................................88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier................................................78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle............................90 TABLE DES MATIERES...........................................................................................................................................................Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle........................................................................92 .....79 Annexe 6 : Les étapes de construction de la comptabilité analytique.........81 Annexe 8 : Le découpage analytique de l’hôpital et les marges ............84 Annexe 9 : Les clés de répartition utilisées pour la comptabilité analytique et celles préconisées par l’ENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM d’une spécialité........77 Annexe 4 : Exemple d’une feuille du tableau de bord : ..............................................................................................................................................................................................

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