Universidade Estadual de Campinas

Pr-Reitoria de Graduao

Servio de Apoio ao Estudante

QUESTIONRIO
PROCESSO SELETIVO ANO: _______
I - Perfil do Candidato:
I.1 Dados Gerais:
Aluno (a): ____________________________________________RA:__________
Estado Civil________________________________ Idade___________________
Curso? _______________________________________________ ( )G ( )M ( )D
Perodo ( ) Diurno ( ) Noturno ( )Integral
I.2 - Assinale a bolsa que voc deseja solicitar:
( ) Bolsa Trabalho
( ) Bolsa Alimentao e Transporte
( ) Bolsa Moradia
I.3 - J cursou outra Universidade? ( )Sim ( ) No
Se cursou, qual a universidade e o curso?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Concluiu?________________________________________________________________
I.4 - Onde ir residir, conforme o campus em que estudar (Campinas, Limeira,
Piracicaba)?
Endereo completo: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ser pago? ( )No ( ) Sim
Em caso afirmativo, informe o valor: _________________________________________
Responsvel pelo pagamento: _______________________________________________
I.5 - Trabalha? ( ) No ( ) Sim
Em caso afirmativo informe os dados abaixo:
Empresa: ________________________________________________________________
Funo: _________________________________________ Renda: _________________
Qual o tipo de vinculo empregatcio?__________________________________________
Ser possvel conciliar trabalho e estudo? ( ) Sim ( ) No
Se no, vai demitir-se? ( ) Sim ( )No
I.6 - Bens do Candidato:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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II - Perfil da Famlia:
Caso o aluno (a) seja casado ou viva maritalmente, tenha filhos ou esteja gestante deve
prosseguir diretamente para os itens II.4, II.5 e II.6.
II. 1 - Seus pais moram juntos? ( ) Sim ( ) No
Em caso negativo responda as questes abaixo:
( )Me ( )Pai
Falecido (a) H quanto tempo?__________________________
Separados H quanto tempo? ______________________
Em se tratando de pais separados, algum recebe penso? _______________________
Quem recebe penso: ( ) Me ( )Pai ( )Filhos
Valor por pessoa:__________________________________________________________
II. 2 - Seu pai ou sua me j constituram outra famlia? ___________
Quem? ( ) Me ( ) Pai
Me: Tem filhos na nova unio? ______________ Quantos? _____________________
Endereo: ________________________________________________________________
Ponto de Referncia: _______________________________________________________
Pai: Tem filhos na nova unio? ______________ Quantos? _______________________
Endereo: ________________________________________________________________
Ponto de Referncia: _______________________________________________________
Voc reside com algum deles? _______ Qual? ( ) Pai ( )Me
II.3 - Descreva seu Grupo Familiar:
II.3.1 - ( )Pai ( ) Padrasto: _____________________________________Idade: ______
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Atividade Profissional: ______________________________ Renda: _______________
Nome da Empresa:________________________________________________________
Bens:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II.3.2 - ( )Me ( ) Madrasta: ____________________________________Idade: _____
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Atividade Profissional: ______________________________ Renda: _______________
Nome da Empresa:________________________________________________________
Bens:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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II.3.3 - Irmos:
a) Nome: _____________________________________________ _Idade: ______
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Possui formao acadmica? ( ) Sim Qual? __________________________________
Estuda? Indique o curso e a instituio.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor: _____________________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: _________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens: ____________________________________________________________________
b) Nome: ______________________________________________Idade: _______
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Possui formao acadmica? ( ) Sim Qual? __________________________________
Estuda? Indique o curso e a instituio.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor: _____________________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: _________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens: ____________________________________________________________________
c) Nome: _____________________________________________ Idade:_______
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Possui formao acadmica? ( ) Sim Qual? __________________________________
Estuda? Indique o curso e a instituio.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor: _____________________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: _________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens: ____________________________________________________________________

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II.3.4 Agregados, que residam na mesma casa do grupo familiar do aluno:
( ) Av ( )Av ( ) Tio ( )Tia ( ) Primo ( )Prima ( ) Sobrinho ( ) Sobrinha
Nome: ___________________________________________________Idade: __________
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Possui formao acadmica? ( ) No ( ) Sim Qual? __________________________
Estuda atualmente? Informe o curso e a instituio. _____________________________
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor: _____________________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: ________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens:____________________________________________________________________
( ) Av ( )Av ( ) Tio ( )Tia ( ) Primo ( )Prima ( ) Sobrinho ( ) Sobrinha
Nome: ___________________________________________________Idade: __________
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Possui formao acadmica? ( ) No ( ) Sim Qual? __________________________
Estuda atualmente? Informe o curso e a instituio. _____________________________
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor: _____________________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: _________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens:____________________________________________________________________
( ) Av ( )Av ( ) Tio ( )Tia ( ) Primo ( )Prima ( ) Sobrinho ( ) Sobrinha
Nome: ___________________________________________________Idade: _________
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Possui formao acadmica? ( ) No ( ) Sim Qual? __________________________
Estuda atualmente? Informe o curso e a instituio.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor: _____________________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: _________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens:____________________________________________________________________
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II.4 - Perfil do Companheiro (a):
Nome do Cnjuge_____________________________________________Idade: ______
RG: ______________________ CPF: __________________ NASC: _____/_____/_____
Endereo: ________________________________________________________________
Ponto de Referncia: _______________________________________________________
Possui formao acadmica? ( ) Qual? ______________________________________
Estuda? ( ) Qual o curso e em qual Instituio?
_________________________________________________________________________
( )Pblica ( )Privada, valor R$______________________________________
Com ou Sem Bolsa? ____________________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) No
Nome da empresa: ________________________________________________________
Funo: _________________________________ Renda: _________________________
Bens:____________________________________________________________________
Informao apenas para esposa ou companheira de aluno, que est gestante:
Qual o perodo de gestao em que se encontra? ________________________________
Faz Pr-Natal? Sim ( ) No ( )
Se positivo, onde o pr-natal feito? __________________________________________
Se negativo, explique o motivo _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Gestao de risco? ( ) Sim ( ) No
II.5 - Perfil do(s) Filho(s)
II.5.1 - Quantos? _________
Nome: ____________________________________ Nasc: ____/____/____Idade: ______
Escolaridade_____________________________________________________________
Instituio: ( )Pblica ( ) Privada, valor: __________________________________
Com ou Sem Bolsa? __________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Qual o perodo que o filho (a) est na escola? ( ) manh ( ) tarde ( ) integral
No perodo em que o filho no est em aula, onde e com quem ele fica?
_________________________________________________________________________
Nome: ____________________________________Nasc: ____/____/____Idade: ______
Escolaridade_____________________________________________________________
Instituio: ( )Pblica ( ) Privada, valor: __________________________________
Com ou Sem Bolsa? __________________ (se tiver bolsa informar o valor)
Quem o responsvel pelo pagamento? _______________________________________
Qual o perodo que o filho (a) est na escola? ( ) manh ( ) tarde ( ) integral
No perodo em que o filho no est em aula, onde e com quem ele fica?
________________________________________________________________________
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II.5.2 - Caso seja separado (a) e tenha filhos informar:
O(s) filho(s) recebe(m) penso? ( )Sim ( )No
Qual o valor? ____________________ H comprovante?_______________________
II.6 Informaes apenas para alunas gestantes:
Qual o perodo de gestao em que se encontra? ________________________________
Faz Pr-Natal? Sim ( ) No ( )
Se positivo, onde o pr-natal feito? __________________________________________
Se negativo, explique o motivo _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Gestao de risco? ( ) Sim ( ) No
II.7 - Existe doena grave no seu grupo familiar? ( ) Sim ( ) No
Quem: __________________________________________________________________
Qual (is) doena (s)? _______________________________________________________
Faz uso de medicamento continuo? ________ Qual (is)? _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Consegue o medicamento em Centro de Sade ou rgos Pblicos? _______________
Onde? ___________________________________________________________________
II.8 - A residncia de sua famlia :
( ) Prpria h quanto tempo ____________________
( ) Financiada em quantos anos? _____________ Qual o valor da parcela? ________
( ) Cedida Por quem? _________________________ H quanto tempo? __________
( ) Alugada - Valor mensal: ________________________________________________
II.9 - Descreva os valores das despesas do Grupo Familiar:
a.Aluguel: __________________________________________________________
b.Condomnio: ______________________________________________________
c. gua: ____________________________________________________________
d. Energia: _________________________________________________________
e. Telefone fixo: _____________________________________________________
f. Internet: _________________________________________________________
g . Celular: _________________________________________________________
h. Medicamentos: ___________________________________________________
i. Alimentao ______________________________________________________
j. Lazer: ___________________________________________________________
l.
Transporte - (
) Conduo prpria (
)nibus (
) Outros :
___________________________________________________________________
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II.10 - Possui dvidas? ( ) No ( ) Sim, quais so e os valores?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II.11 - Possui imvel (is) que est (o) alugado (s)? ( ) Sim ( ) No
Valor recebido do aluguel: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
II.12 - Outras rendas do GRUPO FAMILIAR:
( ) Ajuda de parentes, nome, grau de parentesco e valor:________________________
_________________________________________________________________________
( ) Outros, especifique: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Utilize o espao abaixo para esclarecer os reais motivos e necessidades que o
levaram a solicitar a (s) Bolsa (s). Resuma sua situao scio-econmica e de sua
famlia:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Campinas, ______/______/______.

_______________________________
Assinatura

Assistente Social: __________________________________________________________

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