Las clasificaciones de HTA han ido cambiando y la nueva clasificacin que maneja el GNC VII es la siguiente:

A partir de los 60 aos la incidencia de HTA es mayor en mujeres que en hombres, porque en esta etapa de la vida los estrgenos juegan un papel muy importante en cuanto a proteccin. Adems a partir de los 50 aos aproximadamente un 50% de la poblacin se vuelve hipertensa. En Argentina la prevalencia de HTA es del 25% y en Colombia es de un 15%; y en pases como Mxico y Paraguay esta prevalencia llega casi a un 30%. Pero ms alarmante an es el hecho de que el 30% de la poblacin de los Estados Unidos no sabe que tiene HTA; un 40% de los que son hipertensos estn sin tratamiento; y slo 1/3 de los hipertensos cumplen con tener su presin arterial por debajo de 140/90 mmHg. En cuanto a la evolucin en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA a travs de los aos, entre los aos 76-80 apenas un 50% de los pacientes saban que tenan esta enfermedad y se fue incrementando, afortunadamente, hasta un 70% en el ao 2000. Causas de la HTA: La primera causa es la hipertensin esencial, que se da en un 95% de los casos, pero existen otras etiologas:

Los factores que predisponen a la HTA son: - Historia familiar - Gnero - Raza (la raza negra tiene ms posibilidad de ser hipertensos que la blanca) - Factores metablicos: obesidad, intolerancia a la glucosa, diabetes, resistencia a la insulina, dislipidemias y alteraciones endcrinas) Desafortunadamente, la obesidad y el sobrepeso son enfermedades que se han ido incrementando tanto en Estados Unidos como en Latinoamrica y a medida que se va incrementando el peso aumenta el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares. Con un IMC de entre 25 y 29,9 y teniendo menos de 90 cm de permetro de cintura en hombres y de 80 cm en mujeres hay un aumento importante de riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares, que es ms alta an cuando se trata de pacientes obesos (aunque tengan un permetro de cintura adecuado). El estudio NHANES III demostr que a medida que se incrementa el peso el porcentaje de prevalencia de la HTA es mayor. Por ejemplo, en el grupo con un IMC de ms de 30 en hombres hay casi un 40% de prevalencia de HTA y en mujeres ms de un 32%. Otros factores de riesgo de la HTA son: - Sedentarismo - Consumo elevado de sal - Consumo excesivo de alcohol - Tabaquismo - Estrs - Abuso de sustancias (estimulantes y anablicos) Fisiologa de un sujeto normal para poder comprender cmo el ejercicio fsico incide en la disminucin de la presin arterial:

La presin arterial depende del gasto cardaco y la resistencia arterial perifrica. El gasto cardaco es la frecuencia cardaca por el volumen de eyeccin. La frecuencia cardaca depende del SNC, sistema humoral y del control del volumen del lquido renal. Por su parte, la resistencia perifrica depende de: - Sistema nervioso simptico - Factores humorales, como las quininas y xido ntrico - Autorregulacin local Por una anomala en algunos de estos sistemas puede suceder que la persona sea hipertensa o se podra actuar sobre ellos para evitar que se produzca HTA. Una alteracin a nivel cerebral central o en el rin, o del rbol arterial hace que a nivel del corazn, bsicamente en su tracto de salida, por diferentes mecanismos se produzca un aumento de la presin arterial sistlico o diastlico. Pero lo preocupante de esto es la repercusin que tiene esto a nivel de los rganos blancos, en los cuales puede producir lesiones. A nivel del miocardio puede producir: - enfermedad arterial coronaria, bsicamente IAM - hipertrofia - falla cardaca - muerte sbita. A nivel cerebral puede producir: - isquemia - accidentes cerebrovasculares A nivel perifrico: - aneurisma - ausencia de pulso A nivel renal: - insuficiencia renal A nivel ocular: - retinopatas, debidas bsicamente a hemorragias y exudados Por este motivo es muy importante que cuando uno vaya a estratificar a una persona, sobre todo desde el punto de vista de la actividad fsica, conocer cules son las cifras normales de la

presin arterial. Y en el caso de HTA, conocer si tiene o hay otras condiciones clnicas asociadas para enfermedad arterial coronaria o si presenta dao de rgano blanco. Al hablar de condiciones clnicas asociadas me estoy refiriendo a diabetes, falla renal o a toda aquella que pueda llevar a enfermedad arterial coronaria concomitante. Basados en esta debemos estratificar a cada persona en base a si tiene una presin normal, normal alta o hipertensin, para saber si la persona tiene un riesgo bajo cardiovascular, moderado, alto o muy alto. Esto es importante porque en el grupo de bajo riesgo la posibilidad de que desarrolle enfermedad coronaria es inferior a un 15%, mientras que si es de alto riesgo ese porcentaje es de un 15-30% y si tiene muy alto riesgo es del 30%. Es primordial conocer esto y la patologa de base para hacer una adecuada prescripcin de ejercicio fsico en ese paciente. Recordemos que una prescripcin adecuada para la HTA es: - Recomendaciones nutricionales - Cambios en el estilo de vida: - Reduccin de peso - Restriccin en la ingesta de sal y alcohol - Dejar de fumar - Incrementar la actividad fsica regular - Farmacoterapia Segn el JNC VII la modificacin del estilo de vida contribuye a reducir la presin arterial sistlica. Por ejemplo: - El bajar 10 kg de peso disminuye en 5-20 mmHg la presin arterial - Una dieta adecuada la disminuye en 8-14 mmHg - Reduccin del consumo de sal 2-8 mmHg - Actividad fsica 4-9 mmHg - Reduccin del consumo de alcohol 2-4 mmHg El simple hecho de reducir 2 mmHg la presin arterial reduce: - 4% el riesgo de enfermedad arterial coronaria - 6% de A.C.V. - 3% todo tipo de mortalidad y se salvan 11.800 vidas por ao En el ejercicio fsico dinmico (caminar, trotar, nadar, etc.) se produce en los sujetos normales un incremento de la presin arterial sistlica, porque la misma depende de la contractilidad cardaca. Por el contrario, la presin arterial diastlica va a disminuir o permanece igual, porque se produce una vasodilatacin a nivel perifrico y la presin arterial media va a tener valores de ms o menos 120 mmHg.

En el caso del ejercicio esttico (isomtrico), se incrementa de forma muy importante tanto la presin sistlica como diastlica, debido bsicamente a la compresin. Los mecanismos que intervienen para que el ejercicio disminuya la presin arterial son muchos, pero en la actualidad se consideran tres como principales: - Efectos a nivel neurohormonal - Efectos sobre la estructura y funcin vascular - Efectos hormonales Efecto neurohormonal: a este nivel el ejercicio fsico disminuye la actividad simptica y no slo a nivel central; es decir, no slo a nivel de la secrecin que tiene cada unin sinptica desde el punto de vista de la adrenalina, sino tambin a nivel de la glndula suprarrenal, disminuyendo su secrecin. Un punto importante aqu es que los receptores a nivel perifrico, a nivel de nuestro rbol arterial, se incrementan. O sea, con baja dosis responden mucho mejor a las cifras de catecolaminas, que disminuyen. Al haber disminucin de la actividad simptica hay un descenso de la frecuencia cardaca y por ende tambin lo hace el gasto cardaco, que es uno de los principales factores de la presin arterial. Por otro lado, mejora la resistencia vascular perifrica disminuyndola y genera as una mejor vasodilatacin. Desde el punto de vista de estructura y funcin vascular se dan varias situaciones. Una de la ellas es el aumento de la distencibilidad. Recordemos que a partir de los 30 aos se empieza a producir un engrosamiento de la ntima arterial. Sin embargo, se ha visto que este proceso y el acmulo de la placa ateromatosa comienza a los 10 aos. En decir, la gnesis de la enfermedad cardiovascular no comienzo en el momento en que se presenta, sino que se puede decir que se inicia en la infancia. Es posible que el aumento de la distencibilidad impida que se desarrolle HTA. Tambin el ejercicio fsico produce una disminucin del endurecimiento arterial. Se ha visto que el proceso de formacin la placa ateromatosa se vuelve menos intenso con la actividad fsica. Por otro lado, se produce un cambio del tono muscular y lo ms importante es su accin en la secrecin del xido ntrico. El mecanismo de roce que tiene la sangre contra la pared del rbol arterial (contra el endotelio) por el incremento de la presin arterial, hace que el estmulo que produce xido ntrico, que es la arginina, actu sobre el msculo liso y produzca vasodilatacin. Entonces, uno de los principales factores que va a hacer que se incremente la vasodilatacin es la secrecin de xido ntrico, dado bsicamente por el estrs que produce a nivel de la pared de la presin arterial la sangre durante el ejercicio.

Una de las patologas de la cual se ha hablado mucho en los ltimos aos es de la resistencia a la insulina, porque genera: - Dislipidemia - Hiperinsulinemia y - A nivel sanguneo incremento de fibringenos, del factor activador del plasmingeno y de la agregacin plaquetaria Todo esto hace que se haya una mayor posibilidad de desarrollar HTA y ateroesclerosis acelerada. Si no se controla la resistencia a la insulina puede llevar a enfermedad arterial coronaria. Se ha visto que la actividad fsica: - Incrementa los post-receptores de seal de insulina en diferente sitios - Estimula los GLUT 4, que se encuentran a nivel muscular - Activa la accin de glicgeno sintetasa y de la hexoquinasa - Permite la entrada de glucosa al msculo, porque incrementa el nmero de capilares en las fibras musculares, haciendo que el acercamiento entre la fibra muscular y el capilar sea mucho mayor Tambin se ha visto que permite la depuracin de los cidos grasos libres y disminuye la liberacin de los mismos. Otro efecto beneficioso del ejercicio es que disminuye la accin del sistema reninaangiotensina-aldosterona y la protena C-reactiva, que es un marcador inflamatorio. Por otro lado, incrementa el pptido natriurtico atril, la prostaglandina E y la prostaciclina. Todo esto resulta beneficioso porque genera vasodilatacin a nivel del rbol arterial. Otros mecanismos que se han postulado acerca del beneficio del ejercicio fsico son: - Disminucin del peso corporal - Disminucin de ingesta de sal - Cambios de hbitos de vida, como lo es disminuir el consumo de alcohol y tabaco - Cambio en los hbitos dietticos En resumen, la actividad fsica regular influye de forma importante en la reduccin de la presin arterial y permite mantener un buen estado de salud. Las recomendaciones de los distintos comits sobre actividad fsica han ido cambiando. El Reporte del V Comit Nacional de Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la HTA recomendaba simplemente hacer actividad fsica de forma regular, de moderada intensidad, que poda ser 30-40 minutos de caminata rpida 3 a 5 veces por semana. En el VI Comit, en el ao 98, la actividad en cuanto a intensidad no cambia pero incrementa la frecuencia, sealando que lo ideal es todo los das.

Y el VII Comit recomienda que la actividad fsica debe hacerse al menos 5 veces a la semana y como mnimo 30 minutos para que sea un complemento adecuado de la teraputica de la HTA. Diferentes estudios demuestran por qu el ejercicio es importante en el tratamiento de esta enfermedad. Cuatro meta-anlisis muestran cmo el ejercicio muscular puede disminuir el nivel de la presin arterial en 2.1 y 3.5 mmHg y el ejercicio aerbico 3-7 mmHg la presin sistlica y 2-77 mmHg la diastlica. Uno de estos reportes, que incluy 16 estudios, demuestra cmo el caminar 60 minutos con una intensidad de 86% VO2 mximo, 5 veces por semana, puede contribuir a disminuir la presin arterial sistlica 3 mmHg y diastlica 2 mmHg, con un incremento del consumo de oxgeno, con un intervalo de confianza del 95%. Otro de estos meta-anlisis de 54 estudios, con 2419 pacientes, evidenci una disminucin de la presin sistlica de 3,84 mmHg y 2,58 mmHg de la diastlica, con un intervalo de confianza tambin del 95%. Es interesante tambin ver el impacto del ejercicio fsico en funcin a la duracin del mismo. Un reporte seala que cuando ms tiempo de ejercicio fsico se hace, el descenso de la presin arterial es mucho mayor. En cuanto a la frecuencia sucede lo mismo. Cuando mayor cantidad de das de la semana se haga actividad fsica, la posibilidad de lograr un descenso de la presin arterial es mucho mayor. En cuanto a la intensidad sucede algo muy interesante. Por lo general uno piensa que cuando mayor es la intensidad del esfuerzo fsico mayor es el descenso de la presin arterial pero no es as. Se demostr que cuando ms baja es la intensidad del esfuerzo fsico, las cifras de presin arterial descienden ms que con altos niveles de intensidad. Y desde el punto del volumen sabemos que el ideal es 45 minutos al 50% del consumo mximo, disminuyendo mucho cuando se hacen pocos minutos de actividad fsica y con alta intensidad. Hace un tiempo se tena temor en indicar ejercicios de resistencia muscular a pacientes hipertensos, porque se pensaba que los mismos podan incrementar la presin arterial y esto es normal. Pero un meta-anlisis que incluy 11 estudios demostr que se produce un descenso de la presin arterial sistlica era de 2.5 mmHg y el de la diastlica casi de 4 mmHg, enfatizando que no hay riesgos cardiovasculares con este tipo de actividad. La conclusin a la que arribaron los autores de este trabajo fueron que los ejercicios de resistencia muscular no incrementan la presin arterial y no precipitan eventos cardacos.

Obviamente en este caso hay que buscar que la persona haga ms resistencia que fuerza y siempre los ejercicios deben ir acompaado de un adecuado entrenamiento aerbico. Es importante con este tipo de ejercicios hacer un adecuado control de la presin arterial, evitando que la misma se incremente ms de 20 mmHg. En funcin de todos los trabajos publicados uno puede concluir que: - Cuanto ms tiempo se haga actividad fsica en cuanto a semanas de tratamiento, el descenso de las cifras de la presin arterial tanto diastlica como sistlica va a ser mucho mayor. - Cuanto ms bajo sea el consumo de oxgenos (menos del 70%) tambin mayor es el descenso de la presin arterial Otros artculos ms recientes tambin evidencian el impacto del ejercicio fsico en la HTA. En el 2005 se public un meta-anlisis de 72 estudios aleatorizados y controlados publicados entre los aos 85 y 98; e incluy 3936 pacientes de entre 21 y 83 aos que realizaban caminatas, trote y ciclismo. Se clasific a los pacientes en tres grupos: con presin arterial normal (599 pacientes), prehipertensos (1.087 pacientes) e hipertensos (492 pacientes). El seguimiento fue de 22 semanas para el primer grupo, 16 para el segundo y 12 para el grupo de hipertensos, con una frecuencia de 3 das por semana para todos los grupos. En la intensidad se tuvo en cuenta la frecuencia cardaca de reserva y en cuanto al tiempo de ejercicio, en el primero grupo fue de 30 minutos, en el segundo 45 minutos y en el tercero 40 minutos. Lo que ellos observaron fue que el descenso de la presin arterial fue mucho mayor en el grupo de los hipertensos, indicando que el beneficio que tiene el ejercicio regular es mucho mayor y ms marcado en los pacientes con HTA. Evaluacin mdica: Es muy importante hacer una muy buena historia clnica antes de prescribir ejercicio fsico, a travs de un adecuado interrogatorio y examen fsico, que debe incluir: - Nivel de glicemia - Perfil lipdico - Funcin renal - Rx de trax - E.C.G. - Prueba de esfuerzo Hay que tener en cuenta tambin las complicaciones que puede haber en rgano blanco. Si durante la prueba de esfuerzo hay una respuesta hipertensiva de ms de 240-115 mmHg, esa persona aunque no sea hipertensa requerir de un tratamiento adecuado. Y si despus de 6 minutos de finalizada la prueba persiste la presin elevada, esa persona obviamente tiene

predisposicin a ser hipertensa y tambin debe recibir tratamiento. El ejercicio es como un medicamento, por lo tanto se debe evaluar en los pacientes hipertensos: - Tipo de ejercicio a indicar - Intensidad - Duracin - Frecuencia - Progresin Las actividades aconsejadas para hipertensos son: - Caminar - Bailar - Realizar labores domsticas - Subir bajar escaleras - Ejercicios aerbicos (trote, ciclismo, natacin) - Deportes Desde el punto de vista de la resistencia muscular lo recomendado es 8 a 10 series, manejando: - ms o menos entre 30 y 50% de RM, - con un peso libre de entre 10 y 15 libras, - un reposo entre cada serie de 30-50 seg. - manejando bien la respiracin En cuanto a intensidad desde el punto de vista dinmico lo ideal es hacer una prueba de esfuerzo para determinar la frecuencia cardaca de reserva y manejar entonces frecuencias de entre 50 y 70%. La duracin de la actividad debe ser de 30 a 60 minutos por da y se puede hacer tambin tres veces al da, 10 minutos por vez. En cuanto a la progresin se puede comenzar con un 40-50% de la carga en una persona sedentaria y cada semana ir incrementando hasta llegar a un 70-75%. En cuanto a HTA y ejercicios de resistencia muscular, si las cifras de la presin arterial estn controladas no hay restricciones; pero si lo estn debemos detener este programa de ejercicios. Ante todo est la seguridad del paciente para poder hacer esta actividad de forma adecuada. Tambin debemos tener a mano como mdicos la tabla de clasificacin de los deportes, para poder indicarle al paciente cules son los ms adecuados para l. Desde el punto de vista de la hipertensin los deportes aconsejables son: - Si no hay dao de rgano blanco el paciente puede practicar cualquier tipo de deporte competitivo.

- Cuando hay dao de rgano blanco no se recomienda ningn tipo de deporte que sea alto esttico ni alto, bajo o moderado dinmico. Una reciente publicacin de un grupo italiano recomienda: - si el paciente es hipertenso de bajo riesgo no tiene limitaciones para hacer actividad deportiva; - si presenta moderado riesgo debe evitar los deportes con carga alta desde el punto de vista cardiovascular - si es de alto riesgo est contraindicado cualquier tipo de deporte desde el punto de vista competitiva. Adems aconsejan que si la persona tiene hipertensin y es de bajo a moderado riesgo, debe hacerse una prueba de esfuerzo. Si la respuesta es un incremento de la presin arterial de ms de 204 y 105 mmHg no se recomienda hacer deportes de competencia hasta 6 meses despus de haberse iniciado el tratamiento farmacolgico. Si conocemos bien nuestro paciente y el riesgo que corre de tener un evento cardiovascular, podremos recomendarle de forma adecuada los deportes a practicar. Lo que recomendamos es una adecuada dilatacin antes, durante y despus de la actividad fsica y si el paciente llega a tener dolor torxico, mareos, dificultad respiratoria o prdida de conciencia inmediatamente debemos suspender la actividad y remitir al mismo al centro hospitalario ms cercano. Antes de indicar un frmaco a atletas debemos considerar el impacto hemodinmico y metablico para no afectar su rendimiento deportivo y si el mismo no est incluido en el listado de dopaje. En el caso de los betabloqueantes, son tiles para controlar la presin arterial pero disminuyen en un 20-30% la frecuencia cardaca y en consecuencia desminuyen el rendimiento deportivo. Tambin alteran la parte de termorregulacin. Los diurticos lo que producen es hipocalcemia y deshidratacin. En el caso de los antagonistas del calcio y el ejercicio el ms adecuado es la amlodipina, porque no disminuye la respuesta cardaca. En realidad los frmacos ideales para los deportistas hipertensos son los IECAs y los ARA II, porque: - no disminuyen la respuesta cardaca - no son arritmognicos - no interfieren fisiolgicamente con el aporte sanguneo al msculo - no interfieren con la utilizacin de sustratos metablicos Finalmente, les recuerdo que todos tenemos que hacer actividad fsica de forma regular.

Conclusin: No importa la actividad o el deporte que se prescriba siempre y cuando est dentro del rango de seguridad y conozcamos muy bien a nuestro paciente. Sea un anciano o un deportista de alto rendimiento hay que contemplar la posibilidad de dao en el rgano blanco y la repercusin del mismo a nivel cardiovascular. Basados en esto se puede hacer una buena prescripcin, pensando siempre en nuestro paciente.