VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ACV

MARCO DE REFERENCIAS
MARCO CONCEPTUAL Enfermera holistica Metaparadigma
Enfermera Salud Entorno Ser humano

MARCO TEORICO Ciencia de la Enfermeria Interdisciplinar Multidisciplinario

TRANSDISCIPLINARIEDAD

MARCO DE REFERENCIAS
MARCO METODOLOGICO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA TAXONOMIA NNN MODELO DE INTERACCION TERAPEUTICA

MIT 1.SOCIOEMOCIONAL
2 .- BIOLOGICO DIRECTRIZ ADMINISTRATIVO

a. DATOS DEL CASO: Se obtiene revisando la HCL o preguntando a paciente o familiar.

Nombre Sexo Edad Lugar de nacimiento Estado civil Religin Grado de instruccin Ocupacin Motivo de ingreso: Antecedente patolgico Diagnostico mdico Tratamiento medico

VALORACION POR DOMINIOS: 1.-Dominio actividad y reposo: Paciente postrado, trastorno de sensorio, deterioro de habilidades para realizar o completar sus actividades diarias. Clase: Respuestas cardiovasculares/respiratorias: Dx: Perfusin tisular inefectiva Deterioro de la respiracin espontnea

ALTERACIN DE LA PERFUSIN TISULAR CEREBRAL (00024)

R/C. Interrupcin del flujo venoso o arteria Reduccin mecnica del flujo venoso o arterial. Objetivo: Paciente mejorara la perfusion cerebral evidenciado por la estabilidad de funciones vitales , mejora del nivel de conciencia NIC Resucitacin (6320) Monitorizacin neurolgica (2620) Actividades: Realice resucitacin cardiopulmonar, si procede. Coloque una va IV y administre lquidos. Obtener EKG. Valore simetra y reaccin de las pupilas. Vigile el nivel de conciencia. Vigile las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow y NIH. Vigilar los signos vitales: Observar la existencia de simetra facial. NOC ESTADO NEUROLGICO (0909) Funcin Neurolgica: Conciente Comunicacin Tamao y simetra pupilar Patrn respiratorio Constantes vitales Ausencia de cefalea

DETERIORO DE INTERCAMBIO GASEOSO (00030) R/C. Desequilibrio ventilo- perfusin

Objetivo: Paciente ser capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz evidenciado por parmetros de AGA aceptable

NIC Manejo acido- base (1910) Manejo de las vas areas (3140 ) Monitorizacin respiratoria (3350) Monitorizacin de signos vitales (6680) Oxigenoterapia (3320) Actividades: Valore el nivel de conciencia Tome muestra de AGA y valore resultados. Valore reflejo tusgeno Ausculte ACP en busca de ruidos agregados Valore caractersticas de respiracin. Realice drenaje postural Coloque en posicin semifowler Controle funciones vitales Administre oxigeno NOC Estado respiratorio: intercambio de gases (0410) Intercambio gaseoso adecuado

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051)

R/C. Disminucin de la circulacin cerebral Objetivo: Paciente mantendr una adecuada comunicacin verbal y no verbal NIC Fomento de la comunicacin(4974) Apoyo en toma de desiciones (5250) Aumentar los sistemas de apoyo (5440) Facilitar el aprendizaje (5520) Escucha activa (4920) Actividades: Valore la capacidad del pcte para comprender, hablar, leer y escribir. Explique los procedimientos a realizar. Mantener un ambiente tranquilo. Brinde confianza y seguridad sobre el tipo de comunicacin que utilice el pcte Intente hacer preguntar que puedan responderse con un si o un no NOC Comunicacin: capacidad expresiva, receptiva (903)(904) Comunicacin adecuada

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (00085) R/C. Disminucin de la funcin motora, deterioro del sensorio perceptivo Objetivo: Paciente mostrara medidas que aumenten la movilidad
NIC Cambio de posicin (840) Cuidado del paciente encamado(740) Fomento de ejercicios(200) Mejora de la perfusion cerebral(2550) Terapia de ejercicios(224) Actividades: Valore movilidad fsica Realice movilizacin Realice cambios posturales Realice ejercicios pasivos asistidos en el rango de movimiento articular Brinde posiciones fisiolgicas Proporcione progresiva movilizacin Sentar progresivamente Aumente el tiempo fuera de cama NOC Deambulacion (200)

DFICIT DE AUTOCUIDADO: (00102) R/C. Deficit perceptual y cognitivo Objetivo: Paciente alcanzara el mayor nivel de independencia posible para realizar sus actividades diarias. NIC Ayuda al autocuidado: Alimentacin (1803) Bao/higiene (1801) Aseo (1804) Vestir/arreglo personal(1802) Ayuda en la exploracin(7680 ) Actividades: Valore necesidades del individuo Realice actividades total parcialmente compensatorias Promueva la participacin del paciente familia en actividades de cuidado NOC Cuidados personales Actividades de la vida diaria (300)

ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO (00002) R/C. Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biologicos Objetivo: Paciente mantendr una adecuada nutricin NIC Manejo de la nutricin (1100) Manejo de lquidos, electrolitos (2080) Manejo de los trastornos de la alimentacin (1030) Monitorizacin de lquidos (4130) Monitorizacin nutricional (1160) Terapia de la deglucin (1860) Actividades: Valore estado nutricional : peso corporal protenas Sricas Valore integridad y funcionamiento Sistema Gastrointestinal. Coordine administracin. de dieta : hiperproteica , hipsodica. Revise posicin y permeabilidad de SOG, SNG Valore tolerancia a dieta Monitoree peso corporal NOC Estado nutricional adecuado (1009)

PROTECCION INEFECTIVA (00043) R/C. FARMACOTERAPIA (trombolisis) Objetivo: Paciente no evidenciara signo de sangrado
NIC Manejo de medidas de proteccin (3219) Cuidados circulatorios (4064) Precauciones circulatorias (4070) Actividades: Monitoree signos de sangrado No administre frmacos por va IM O SC Monitorizacin de signos vitales: PA Monitorizacin cardiaca: arritmias, extrasstoles, taquicardias, fibrilacin. Evitar traumatismos. No razurado NOC Estado de seguridad (1913) No se evidencia sangrado

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA: (00046) R/C. Inmovilidad Objetivo: Paciente participara en la prevencin y mostrara integridad de la piel, libre de lesin y ulceras. NIC Cambio de posicin (840) Cuidado de la piel (3584) Prevencin de upp (3540) Vigilancia de piel (3590) Actividades: Fomente los ejercicios de la movilidad Aplique protocolo de prevencin de UP Notifique cualquier signo o lesin que note rpidamente. Cambio de posicin frecuente NOC Integridad de la piel (1101)

STROKE

STROKE

No es un accidente, no ocurre por azar sino por factores de riesgo controlables ( hipertension, tabaquismo, sedentarismo, stroke previo, dieta, diabetes, enfermedades cardiovasculares) que predisponen a sufrir este ataque cuando los mismos no estn adecuadamente controlados y tratados. Por ello se lo denomina Stroke o Ataque. ( isquemicos 75-% o hemorragicos 10-15%)

OBESIDAD

FUMADORES

ABUSO DE DROGAS

EDAD

 ALCOHOLISMO

DESORDENES CEREBRO VASCULARES

9 DE OCTUBRE DIA MUNDIAL DEL STROKE

ISQUEMICO

 Types of Ischemic strokes:

Thrombotic Stroke Embolic Stroke

normal

Stroke isquemico

DIAGNOSTICO

ACV isqumico
Principios de la Nueva Era Tiempo es Cerebro Refinar las estrategias Dominar el armamento teraputico Emplear los recursos actuales Reducir las Secuelas
Dr. Koroshetz Assistant Professor in Neurology, Harvard Medical School, and Associate Director, Stroke Service, Massachusetts General Hospital.

Diagnstico.
Hemograma completo. Glicemia Electrolitos sricos ( Calcio y Magnesio) Creatinina srica TP y TPTa. Electrocardiograma Rx. Torax TAC cerebral o RMN. Doppler Carotideo. Ecocardiograma Transtorxico o Tranesofgico Monitor Holter. Angiografa Cerebral.
Mark J. Alberts. Diagnosis and Treatment of Ischemic Stroke. Am J Med.1999;106:211221

Cundo y por qu?

Objetivos de la evaluacin Imagenolgica Aguda

Parnquima:: Evaluacin de signos tempranos Exclusin de lesin Hemorrgicas. Vasos: Perfusin: Penumbra: Evaluacin de la circulacin extracraneal e intracraneal. Evaluacin del volumen sanguineo cerebral. Determinacin del flujo sanguineo cerebral. Determinacin del tejido en riesgo de muerte por isquemia.
Ashok Srinivasan, MD State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke RadioGraphics 2006; 26:S75S95

Signos Tempranos
Hipoatenuacin cerebral. del parnquima

Borramiento de Surcos y Cisuras. Hiperdensidad de arteriales Oclusin segmentos

Rdiger von Kummer, MD. Early Major Ischemic Changes on Computed Tomography Should Preclude Use of Tissue Plasminogen Activator. Stroke. 2003;34:820-821.

RIESGO DE HEMORRAGIA SINTOMTICA TRAS TROMBOLISIS

 ASPECTS 0 3 : no data suficiente para no recomendar trombolisis en este subgrupo. ASPECTS 4 7 : no reduccin de mortalidad. ASPECTS > 7 : Candidatos ideales buena respuesta TROMBOLISIS REDUCE MORTALIDAD comparado c/ placebo

Importance of Early Ischemic Computed Tomography Changes Using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke StudyAndrew M. Demchuk, MD, FRCPC;

 Resonancia Magntica Nuclear: En comparacin con la Tomografa Computarizada la Resonancia Magntica Nuclear detecta SANGRADO con: 100% sensibilidad y 100% especificidad

Potencial ayuda en trombolisis

Identificacin de microhemorrgias

Mayor riesgo de sangrado asociado a trombolisis.

Consideraciones de tiempo en el manejo agudo del ACV

Tiempo puerta mdico : 10 minutos Evaluacin por neurlogo experto : 15 minutos Tiempo puerta TAC : 25 minutos. Tiempo puerta TAC interpretada : 45 minutos. Tiempo puerta tratamiento (tPA) : 60 minutos.
Gudrun Boysen, MD, MDSc; Hanne Christensen, MDEarly Stroke: A Dynamic Process Stroke. 2001;32:24232425

Prioridades en el manejo agudo del ACV

Empleo de rTPA ( Pacientes seleccionados) Prevencion o control de complicaciones relacionadas al ACV. -HTA. -Convulsiones y fiebre. -Edema Cerebral e Hipertensin endocraneana. -Prevencin de ITU y NIH. -Prevencin de TVP y EP. -Manejo de enfermedades concomitantes. Evaluacin de causa de ACV y profilaxis secundaria. Rehabilitacin fsica y ocupacional. Retorno al hogar sociedad.
Harold P. Adams. Stroke: A Vascular pathology with inadequate management

MANEJO Y TRATAMIENTO

Manejo Prehospitalario
Va area. Estabilidad y mantenimiento de la respiracin Circulacin. Va con Solucin Fisiolgica Oxigenoterapia Inmovilizacin cervical Hemoglucotest Notificacin al Hospital de destino

ECV: TRATAMIENTO GENERAL 1- Asegurar va area. O2 terapia

2- PHP con Solucin fisiolgica 0,9%. 3- SNG, Control Volumen Urinario 4- Cabecera 30 5- Control estado Metablico: Glucemia, osmolaridad Plasma, Electrolitos 6- Control de Convulsiones, proteccin Gstrica, Oximetria, etc.

Tratamiento antiagregante
Indicacin. ECV aterotrombtica AAS 25-350 mg/d, {-} ciclooxigenasa,{-} la fosfodiestaerasa y < amp cclico plaquetario. AAS+DIPIRIDAMOL 25-200 mg/d, {-} fosfodiesterasa; < el riesgo en 23%. CLOPIDOGREL 75 mg/d, {-} agregacin plaquetaria por adenosindifosfato, es mas eficaz que la aspirina. TICLOPIDINA 250 mg/12 hs./12 hs, TRIFUSAL 300 mg c/12 hs, idem aas

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
En Cardioembolicos: Heparina, 500 UI en bolo y 500 U/kg/d en goteo. Warfarina: comprimidos de 4 mg c/ 6 hs. INR: 2,5- 3,5

TRATAMIENTO FIBRINILTICO
Ventana de 3 horas desde inicio. TAC. excluir hemorragia y lesin hipodensa > de 3 cm de dimentro Suspender si Tiempo de II es > de 15 o KPTT aumentado. CI en Ditesis hemorrgica, Ciruga reciente o traumatismos,Tec, HTA, HSA, Convulsiones al inicio, tumores, MAV,Aneurismas, tto con warfarina,, heparina las 48 hs previas, otros sangrados dentro del ltimo mes. Score NIH mayor de 22 Sin evidencia de sangrado en TAC

Inhibidor Tisular del Plasmingeno: RTPA 0,9 mg/kg/ev, (ds Mx 90 mg)

10% en 1-2 minutos, y 90% a pasar en una hora diluido en Sn Fisiolgica. No AAS ni Heparina hasta despus de 24 hs Dieta absoluta. Control con Tiempo de Quick, KPTT y fibringeno previo y posterior

NEUROPROTECCION (discutido)
Nimodipina 30 mg c/8 hs por SNG
Vasoconstrictorc y Aumenta la Agregacin plaquetaria) (Ca** es

Evitar la Hipotensin Oxigenoterapia Citicolina en goteo: 1000 mg/da Otros en estudio pero sin evidencia de beneficio Rehabilitacin Kinsica, fonoaudiologa y psicologa

REHABILITACION TEMPRANA
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

PRONOSTICO Lacunares: Mortalidad: 10% al ao, dependencia 20% CPA: 20% 30% CTA 60% 65% C Posterior: 20% 20%

PRONOSTICO La Mortalidad 30 das Lacunares:aos: 52%. general a los10%es de ao,ao 25% y a los al 10%, al dependencia 20% 5 Mortalidad: CPA: 20% 30% CTA 60% 65% C Posterior: 20% 20% La Mortalidad general a los 30 das es de 10%, al ao 25% y a los 5 aos: 52%.

TROMBOLISIS EN STROKE ISQUEMICO

Primera experiencia en Per

Varn de 83 aos, HTA 20 aos Tiempo inicio de sntomas: 50 min NIHSS ingreso 4 TAC: Signos compatibles con ACV isqumico territorio ACM derecha Conducta: trombolisis con tPA dosis estndar Complicaciones: Conversin hemorrgica, NIH Estancia hospitalaria: 14 das
F. Britto, A. Villar. Tromblisis con rt-PA en ECV isqumica en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Revista de Neuro-Psiquiatra 67, 3-4, 2004

Evolucin y condicin al alta

NIHSS 9 a 24 horas tras trombolisis
TAC control 48 horas tras trombolisis: Imagen hiperdensa parietal derecha. Diagnstico : Conversin hemorrgica del ACV. RMN 7 dias tras trombolisis : Infarto cerebral visible en T2 y FLAIR ACM derecha con conversi{on hemorrgica. Score Barthel a los 24 dias tras Trombolisis 45%.
F. Britto, A. Villar. Tromblisis con rt-PA en ECV isqumica en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Revista de Neuro-Psiquiatra 67, 3-4, 2004

RCTs de tPA en ACV

Odds Ratio ajustado al tiempo de inicio de trombolisis

ASPIRINA durante ACV

International Stroke Trial

 Se recomienda la administracin

temprana de aspirina ( 160-325mg ). menos 24 horas tras tPA.

Demorar la administracin de ASA al Puede usarse de forma segura

combinada con dosis bajas de Heparina SC.

Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke, 36;916-923, 2005

Anticoagulacin luego tPA

Los anticoagulantes NO se recomiendan de forma urgente para ningn subgrupo de pacientes con ACV que hayan recibido tPA No disminuyen riesgo de retrombosis Se ha demostrado incremento de sangrado

Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke, 36;916-923, 2005

En Huancayo
Edad y ACV isqumico

N EDAD Valid N 30 30

Minimum Maximum 49,00 89,00

Mean
70,9667

Std. Deviation 10,94022

PROTOCOLO DE TROMBOLISIS

MULTIDISCIPLINARIO ENFERMERIA RESUMEN

CONCLUSIONES
Tasa de complicaciones alta Factores asociados a complicaciones y estancia hospitalaria prolongada: Presin Arterial Media baja. IMC bajo. Mayor edad. Factores asociados a Mortalidad. NIHSS alto. Recuento plaquetario bajo.