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Los Planes de Salud Pblica: alcances, limitaciones y perspectivas En general, las polticas de salud se concretan de forma explcita en un documento pblico, que en algunos pases, son los planes de salud. Estos planes, en general, contemplan, para un perodo determinado, los principios y valores que los rigen, los objetivos a conseguir y las estrategias e intervenciones que se van a llevar a cabo para conseguirlo. El plan de salud es el resultado de la denominada construccin de una poltica y describe los problemas de salud y las propuestas de intervencin que han entrado en la agenda poltica como resultado del juego de intereses y poder de los diferentes actores1. Qu son las polticas pblicas en salud? Antes de referirnos a los planes de salud pblica como una herramienta de planificacin en salud pblica, es necesario que discutamos acerca de aspectos ms generales acerca de cmo construimos polticas pblicas en salud pblica. Comnmente, cuando hablamos de polticas de salud nos referimos a las polticas que definen el financiamiento y aspectos operativos de los servicios de salud curativos. Sin embargo, desde una perspectiva de salud pblica, es ms apropiado adoptar trminos que hagan referencia al objeto de trabajo de la salud pblica, es decir, a la salud de la poblacin. En esta lgica, para la OMS (2008), las polticas pblicas saludables se caracterizan por una orientacin explcita por la salud y la equidad en todas las polticas, y por la responsabilidad por su impacto en salud. El principal objetivo de las polticas pblicas saludables es crear un entorno propicio para que las personas puedan llevar una vida sana. Las polticas pblicas en salud deben reconocer, por un lado, los complejos factores que afectan la salud y la enfermedad, y las complejas relaciones entre los distintos sectores de la sociedad. Drapper (1991)1 define seis caractersticas de las polticas pblicas saludables: Los temas de salud pblica son multidimensionales y multisectoriales e involucran un amplio y diverso rango de grupos de inters. Por ejemplo, para intentar reducir el impacto en salud de los accidentes automovilsticos asociados al consumo de alcohol, es necesario involucrar a la polica, servicios de urgencia de hospitales, la produccin, distribucin y venta de alcohol, establecimientos y lugares de trabajo, etc. Deberan considerar distintos grupos de inters como: comercio y la industria, organizaciones de la sociedad civil y los distintos poderes del estado. Crecientemente, los riesgos para la salud de la poblacin son internacionales y no permanecen restringidos dentro de las fronteras de

Draper, P.ed. (1991). Health trought public police. London, Green Print.
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los pases. Esto es especialmente vlido para los problemas medioambientales. El objetivo principal de las polticas debiese ser educacional y persuasivo ms que dictatorial y punitivo y debiese generar las condiciones estructurales para que las decisiones saludables sean las ms fciles de tomar. Sin embargo, la legislacin puede ser necesaria en algunas circunstancias. Las polticas pblicas saludables son acciones intrnsecamente polticas.

En general, las polticas de salud las realiza el poder ejecutivo o gobiernos, a travs de sus autoridades de salud o ministerios de salud. Sin embargo, los gobiernos no son los nicos que concentran el poder de gobernar, no es el nico tomador de decisiones. Este hecho tambin afecta lo que podemos hacer en polticas de salud. Una poltica de salud es un mecanismo sensible y cambiante de la sociedad, su formulacin y desarrollo representa como han interactuado, por un lado, las demandas de la poblacin con respecto a su salud y bienestar, y por otro, un componente poltico que denota el grado de modulacin y de procesamiento que realiza el sistema de salud, con respecto a dichas demandas. En este modelamiento intervienen distintas fuerzas sociales, tcnicas y polticas; las cuales se ven movilizadas por el manejo de los recursos humanos, fsicos y financieros para lograr el objetivo de mejor salud, objetivo muy poco tangible y parcialmente visible. En un sentido amplio del concepto, todos los gobiernos tienen alguna poltica de salud, la que puede no estar formalizada. Sin embargo, a la hora de tomar una decisin (o de decidir no decidir), todos los gobiernos muestra en qu direccin se orienta su accin u omisin; en qu mbito se concentran sus opciones; qu considera prioritario; a quienes favorecer, que tipo de relaciones dentro del sector y fuera del sector le entregar ms dedicacin, etc.2. En esta direccin algunos autores conciben a las polticas de una manera muy general como narraciones que proveen guas para la coordinacin de acciones3, para la distribucin de recursos y para el establecimiento de prioridades por parte de los llamados a tomar decisiones. Formulacin de polticas de salud y planificacin La planificacin en salud es un proceso que llevan a cabo las administraciones de salud, en conjunto con distintos sectores de la poblacin, y que est destinado a conseguir en ciertas reas (principalmente definidas en trminos territoriales) y plazos determinados los mejores niveles de salud de la poblacin respectiva, usando del modo ms racional y eficaz posible los recursos a su disposicin. Por lo tanto, para planificar es preciso conocer la situacin sobre la
Durn H. Aspectos conceptuales y operacionales del proceso de planificacin de la salud. Cuadernos del ILPES N 35, 1989, Santiago. 3 Legge, D., Butler, P. et al. (1995). Policies for a health Ausatralia. Canberra, Commonwealth Department of Human Services and Halth.
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cual se actuar. En primer lugar, las necesidades de salud de la poblacin y los determinantes y condicionantes de la salud y la enfermedad. En segundo lugar, la oferta de servicios y tratamientos que estn disponibles para satisfacer dichas necesidades. Con respecto a este ltimo elemento, para la construccin de polticas de salud y la planificacin sanitaria necesitamos contar con estrategias que sean efectivas, es decir, que alcancen los objetivos de salud en la poblacin en las cuales se aplican. A partir de la dcada de 1960, Amrica Latina y Chile han desarrollado procesos de planificacin en el sector salud, de la mano de procesos ms generales que involucraron la concepcin general del Estado. Ms recientemente, la planificacin por objetivos tuvo su momento de gloria en un perodo en que el crecimiento de las necesidades y las expectativas sociales con relacin a la capacidad de los sistemas de salud obligaban a adoptar polticas sanitarias compatibles con la racionalizacin y el desarrollo del sector. Aproximaciones para el desarrollo de las polticas Aunque acadmicamente podamos desagregar el proceso de construccin de polticas pblicas en salud en fases consecutivas y siguiendo una lgica racional y tcnica; en la realidad, estos procesos no son totalmente lineales ni secuenciales ni estn solamente motivados por una racionalidad tcnica. El proceso, en general, es iterativo, subjetivo, y se ve afectado por el contexto social. En cuanto a las principales aproximaciones a la forma en que se elaboran las polticas, encontramos los siguientes modelos: Racional deductivo: se trata de una aproximacin de planificacin que se sustenta en un modelo racional y lineal, es decir, en la bsqueda de los medios ms apropiados para alcanzar los fines deseados. Se lograr una buena poltica si se siguen estos pasos secuenciales: a) identificar y definir los problemas, establecer los criterios de evaluacin, identificar polticas que puedan ser alternativas, evaluar cada una de ellas, seleccionar la o las mejores, implantarlas, tutelarlas y verificar su impacto. Tericamente, este modelo es muy consistente, coherente y deductivo, basado en el modelo del mtodo cientfico tradicional. Este enfoque tuvo su origen a principios del siglo XXI en momentos del apogeo del uso de la racionalidad tcnica en los procesos de construccin de polticas pblicas. Los crticos a este modelo, sealan que el proceso de generacin de polticas no es un proceso ajeno a consideraciones polticas, y la bsqueda y valoracin de las soluciones, y hasta la definicin de problemas no es neutral y aislado e influencia sociales, culturales, econmicas y polticas. En el mundo sanitario, ha habido diversos fracasos en la implementacin de diversas polticas, planes y programas. Bajo este modelo los problemas estaran asociados a la gran dificultad que existe para detallar y desentraar los complejos parmetros que componen el hecho ecolgico y social, y que determinan la salud y enfermedad de una poblacin. Esto tradicionalmente se ha tratado de paliar a travs de diagnsticos de salud, basados en
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indicadores que ayudan a identificar y definir los problemas, con el fin de que los objetivos a establecer puedan formularse como resultado de la valoracin del estado de salud de la poblacin. Sin embargo, en la consecucin de tales objetivos, muchas veces, estos quedan supeditados a la lgica biomdica (propias del grupo profesional encargado de llevarlos a cabo). Incrementalista: se trata de un enfoque oportunista, que reconoce que nunca conocemos todas las consecuencias de las acciones y polticas, por lo que existe una necesidad constante de reflexin y de ajustes a la planificacin. En esta perspectiva, las decisiones de polticas no son nunca la ltima decisin sino que tienen sentido en un momento particular en el tiempo. Este modelo descansa fuertemente en el rol de distintos grupos y agentes, reflejando una sociedad plural en la cual existen mltiples influencias. Ziglio (1987) destaca que este modelo tiende a ser muy conservador y a reforzar el status quo ms que a dirigir innovaciones y cambios. Este modelo se ha aplicado, en la prctica, como medio de controlar el gasto excesivo, supeditando los objetivos de salud a otras lgicas de eficiencia del sistema. Modelos de exploracin mixta: este modelo rescata elementos positivos de los dos enfoques previos. Se basa en el reconocimiento de que el modelo racional deductivo no presta la suficiente atencin a los aspectos polticos y los valores que operan cuando se construyen y disean polticas, mientras que el modelo incrementalista puede convertirse en demasiado reactivo y poco innovador. En este enfoque lo que se busca es que quienes participan en la toma de decisiones y en la construccin de polticas combinen una visin de largo plazo para orientar metas de salud generales con una capacidad de responder a temas que requieren ajustes de corto plazo.

Con respecto a la forma en que se implementan las polticas de salud, podemos reconocer dos direcciones: modelos arriba/abaj (top-down strategy) y abajo/arriba. La primera estrategia supone que la definicin de polticas y la planificacin surge del nivel ms alto de jerarqua de la organizacin, quienes posteriormente difunden la informacin y las acciones y responsabilidades que emanan del plan, a travs de la cadena de mando. Para que esto sea efectivo como mecanismo para implementar polticas pblicas y planificacin en salud requiere del cumplimiento de una serie de exigencias: a) una organizacin con lnea de autoridad clara, tareas y objetivos bien definidos, b) acatamiento de las rdenes e instrucciones por parte de los subordinados, c) alto grado de coordinacin, d) pocas restricciones de tiempo para el desarrollo de las acciones, e) un contexto estable en el tiempo donde no existan muchos cambios entre que se decide qu hacer y se pone en marcha la poltica y f) los tomadores de decisin deben tener disponible toda la informacin para poder seleccionar prioridades y definir planes de accin. En conjunto, para que este tipo de estrategias d resultados satisfactorios es imprescindible que el cambio est aceptado en la organizacin, existiendo pocas resistencias a ste.
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Por el contrario, en la estrategia de abajo hacia arriba (bottom-up strategy) la planificacin sanitaria responde a un proceso de negociacin y consulta entre quienes enuncian las polticas o los tomadores de decisiones y quienes estn encargados de ejecutarlas e implementarlas.

Los objetivos de salud como herramientas para las polticas de salud y la planificacin sanitaria A partir de la dcada de los 80, se impuls a desarrollar poltica y planificacin sanitaria en torno a objetivos de salud. Desde el mbito de la administracin, esta lgica se inscribe en el desarrollo de la administracin por objetivos que fue introducido originalmente por Drucker en 19542. Para el sistema de salud, los objetivos sanitarios estaran ms centrados en obtener resultados en trminos de salud de la poblacin que en aspectos relacionados con la estructura y organizacin del propio sistema4. En esta lgica ha sido muy relevante la estrategia de Salud para todos en el ao 2000 iniciada a principios de la dcada de los 80 por la OMS y seguida con mayor o menor fidelidad por numerosos pases occidentales: Espaa, Estados Unidos, Reino Unido y Australia. En nuestro pas, tambin se definieron objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. El uso de objetivos de salud, si bien ha tenido diferentes desarrollos, ha mostrado ser til para racionalizar la poltica sanitaria y aumentar su transparencia, y se transforma en un modelo con que el gobierno puede proveer liderazgo, orientacin y direccin estratgica para el sector. El uso que se le ha dado a los objetivos sanitarios por los diferentes pases ha sido distinto, en funcin de las diferencias culturales, del contexto poltico administrativo y del rol y empoderamieto de la comunidad1. En algunos pases, han partido de las orientaciones de la OMS y han hecho uso ms inspiracional y motivador de los objetivos sanitarios, mientras que en otros pases, como en Estados Unidos, los objetivos sanitarios han tenido un uso ms prctico y tcnico. Las experiencias de formulacin de objetivos de salud y de poltica sanitaria, han seguido un movimiento circular: a) definir y entender el problema, b) bsqueda y eleccin de soluciones, c) implementar soluciones, d) monitorizacin y evaluacin para redefinir el problema y reevaluar las soluciones aplicadas.

Mc Ginnis JM. Setting objectives for public health in the 1990s: experience and prospects. Ann Rev Public Health 1990; 11:231-249
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Entendiendo y definiendo los problemas de salud Seleccin de objetivos

Eligiendo las soluciones Definicin de objetivos, acciones, planes de salud y programas, para alcanzar los objetivos Definicin de responsabilidades polticas / tcnicas Quines participan en este proceso Cmo se sabr el avance Qu recursos son requeridos Apoyos: polticas basadas en la evidencia

Monitoreando y evaluando Sistemas de informacin Sistemas de vigilancia Local-nacional

Implementando las soluciones Planes operativos Apoyo de socios

En cuanto al contenido y caractersticas de los objetivos sanitarios, estos debiesen ser: especficos, medibles, alcanzables, realistas y con plazos determinados; y ser comprensibles para distintos pblicos. En cuanto a su contenido debiesen basarse en determinantes de salud de las poblaciones, los cuales afectan mltiples aspectos de la salud y de la enfermedad. Adems, la evidencia indica que debiesen estar orientados a intervenciones estructurales3 ms que en intervenciones que busquen directamente cambiar los comportamientos individuales. Finalmente, un aspecto necesario es contar con la voluntad y valenta poltica para desarrollar la poltica sanitaria orientada a resultados de salud. Los beneficios que se reconocen de esta herramienta para la planificacin sanitaria son los siguientes: Fase del desarrollo de la poltica sanitaria basada en objetivos de salud 1. Formulacin de objetivos: Aumenta la transparencia de la poltica sanitaria Vuelca la mirada a la salud de la poblacin Revela brechas de conocimiento Muestra consecuencias de estrategias y soluciones diferentes Aumenta la consistencia entre distintos programas, los cuales pueden buscar y orientarse a objetivos comunes.
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Apoyan el proceso de priorizacin de intervenciones y grupos Estimula el debate y establece lenguajes comunes

2. Implementacin de los objetivos Inspira y motiva a los socios a tomar acciones Mejora compromiso Fomenta la rendicin de cuentas Orienta la asignacin de recursos 3. Monitorizacin y evaluacin de los objetivos Define hitos de evaluacin y de ajuste de la poltica sanitaria Da oportunidades para testear la viabilidad de los objetivos Da oportunidades para tomar acciones para corregir desviaciones Revela las necesidades y discrepancia en los datos y fuentes de informacin . Estos beneficios tienen su contrapartida en los siguientes aspectos que podran reducir el xito de la poltica sanitaria: La transparencia no siempre es deseada por quienes formulan las polticas sanitarias si de los objetivos no alcanzados se desprende el fracaso de la propia gestin. Esto motiva que se definan metas y planes fcilmente alcanzable y que no suponen un desafo para el sistema, o bien donde se sabe que el sistema tiene xito. El patrn epidemiolgico actual radica principalmente en enfermedades crnicas, con tiempos de latencia largos y donde no hay una correspondencia clara entre las intervenciones y los resultados en trminos de salud, al menos en el corto plazo. Esto dificulta el proceso, ya que los tiempos necesarios para esperar impactos y resultados no coinciden con los tiempos administrativos y polticos. Existe una contradiccin importante en que la salud de la poblacin depende de una serie de determinantes multifactoriales, cuya responsabilidad depende de otros sectores e institucionalidad, los cuales pueden tener intereses y lgicas encontrados con el sector salud. En esta lgica, el concepto de intersectorialidad se vuelve relevante, as como estrategias como Salud en todas las polticas.

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La siguiente figura presenta una propuesta de balance para el desarrollo de polticas de salud basadas en objetivos, poniendo como eje central que este proceso requiere de compromisos y acuerdos. En el eje vertical se presenta la relacin y balance entre quienes son los tomadores de decisiones y quienes son los responsables de implementarlas. En la estrategia de arriba hacia abajo, desde la cpula es imprescindible contar con la voluntad y decisin poltica de quienes toman decisiones y con el debido soporte normativo y legal; mientras que desde quienes implementan las polticas es necesario contar con acuerdos entre distintos niveles jerrquicos y alinear valores e incentivos en torno al proceso de planificacin. En el eje horizontal, vemos el equilibrio en la definicin de los objetivos y prioridades, desde un polo tecnocrtico y otro participativo. La seleccin de metas y objetivos de manera totalmente tecnocrtica tiene el valor de tener alta rigurosidad cientfica y transparencia; pero carece de legitimidad poltica y social. El polo participativo, por el contrario, puede tener legitimidad democrtica, reflejar los valores presentes en la comunidad y tener el sustento de alianzas polticas y sociales. Sin embargo, los resultados de los procesos participativos dependen de las personas seleccionadas para participar en dicho proceso, y est sujeto a problemas como la falta de inters, la captura por intereses particularistas, la manipulacin, entre otros. Los autores

Fuente: Van Herten L, et al. Target as a tool in health policy. Part II: guideline for application. Health Policy 2000;53:13-23
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Cmo se insertan los Planes de Salud en las polticas pblicas de salud? Los planes de salud son herramientas de planificacin que, la mayora de las veces, forman parte de una serie de instrumentos de planificacin. En las polticas sanitarias que se basan en la definicin de objetivos de salud, como hemos descrito en apartados anteriores, estos planes de salud se insertan en la segunda fase: en la seleccin de soluciones para responder a los objetivos definidos. Comnmente, los planes de salud se componen de los siguientes aspectos: Diagnstico de salud y de sus determinantes (sociales, ambientales, econmicos, culturales) Contexto de la poblacin: territorio y poblacin Pronstico de la situacin de salud Identificacin de problemas y posibles soluciones Disponibilidad de intervenciones efectivas, soluciones y de capacidad del sistema Responsables, recursos comprometidos para la implementacin del plan. Evaluacin y monitoreo: indicadores y fuentes de informacin (registros rutinarios, sistemas de vigilancia, encuestas, estudios adhoc, etc) Objetivos asociadas al desarrollo de los apoyos para el desarrollo y evaluacin del plan: o Sistemas de informacin o Investigacin operativa o Formacin y capacitacin o Polticas basadas en la evidencia En general, antes de disear un plan de salud o de revisar alguno que ya est construido, tendramos que hacernos las siguientes preguntas: Existen directrices, principios u objetivos de salud generales, que orienten el plan? Existe un mandato poltico y qu alcance tiene? Desde qu nivel se realiza el plan: local, regional, nacional? Cmo se inserta el plan de salud dentro de la poltica de salud? Quines participan en el proceso? Quines son los responsables del plan? Quin y cmo se financia el plan? A quines se les rinde cuenta del contenido y de los avances en el plan? Quines son los socios del plan? Qu alcance tiene el plan? Qu proporcin de las tareas, funciones y actividades incluye del total del quehacer de los equipos?
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Cmo se inserta el plan con otros planes de sectores relevantes para la consecucin de los resultados de salud? Existe alguna evaluacin del plan? se ha revisado la coherencia del plan? Qu tan sensible es el plan a los distintos principios de la poltica sanitaria? Por ejemplo: a determinantes sociales (gnero, trabajo, posicin socioeconmica), a la equidad, a una perspectiva poblacional de la salud pblica, a intervenciones estructurales y al trabajo intersectorial.

Estas preguntas dan cuenta de las caractersticas del plan, lo que es distinto de la evaluacin acerca del grado en que se ha implementado el plan, que se asocia a las actividades realizadas. Algunos desafos planteados para la poltica sanitaria y para los planes de salud son: Dejar de concebir PS con fronteras para riesgos sin fronteras Transformar ejercicios enciclopdicos en marcos de compromisos para la accin Pasar de un enfoque reduccionista, de objetivos como indicadores de posicin, a un enfoque con mayor perspectiva, en que los objetivos no son el puerto de llegada sino una herramienta para llevar el timn y mantener el rumbo. Vincular los PS a compromisos intersectoriales Extender el debate a la comunidad con el fin de propiciar la participacin ciudadana y mejorar la legitimidad. Generar planes con claridad acerca de los costes de oportunidad, de los gastos (presupuestos) y de la financiacin (quin paga). La necesidad de incluir como eje transversal el trabajo intersectorial, supone diferenciar presupuestos inter e intrasectorial, y constituir un ente que sea capaz de negociar entre sectores y, a su vez, con el responsable del financiamiento. Entender el rol poltico de la salud pblica, y sin dejar de reconocer las distintas funciones de los profesionales, tcnicos y tomadores de decisiones, incorporar en los niveles profesionales y en los servicios de salud pblica habilidades de negociacin y abogaca para el desarrollo de intervenciones comunitarias e intersectoriales.

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Experiencias internacionales: el caso de Espaa En Espaa se han desarrollado planes de salud pblica por comunidades autnomas, a partir de la estrategia de Salud para todos en el ao 2000 de la OMS y de leyes de carcter nacional que determinaban la realizacin de planes de salud por comunidades. Estas comunidades son descentralizadas con planes y presupuestos propios. Diversas evaluaciones4 de dichos planes han mostrado que en algunas reas se ha avanzado adecuadamente como: algunos problemas de salud especficos (intervenciones individuales), estilos de vida y algunos temas medioambientales concretos. Sin embargo, aspectos tan importantes, como la equidad en salud, el control del consumo del tabaco, alcohol y drogas, los accidentes y las polticas sobre el medio ambiente, no avanzan en la direccin adecuada. Como aspecto positivo, se destaca que los PS en la poltica sanitaria espaola han generado una cierta dosis de movilizacin, y se ha reconocido como una herramienta de participacin y un acicate para la discusin, en el plano tcnico. Sin embargo, se denota un relativo fracaso, al contarse con planes orientados preferentemente orientados a estrategias individuales, y con falta de dilogo y comunicacin entre los diferentes sectores implicados (intersectorialidad). Algunos estudios de los planes de salud pblica de Espaa5, que estudian qu tan presentes se encuentran los ejes claves de la poltica sanitaria: gnero, desigualdades sociales, entre otras, en los planes de salud. Entiendo estos como documentos en los cuales se plasman los temas, enfoques y metas que han sido reconocidos en la agenda poltica y que han alcanzado algn grado de formulacin. Entendiendo que independiente del grado de implementacin del plan, el hecho de que un tema est presente es un primer paso para abordarlo y trabajarlo, mientras que lo que no est presente en un plan indica que no ha sido ni siquiera reconocido ni verbalizado. A partir de una pauta de revisin diseada para estos fines, se estudi el contenido simblico, es decir, aquel contenido introductorio de los planes que hace referencia a los objetivos generales, principios y valores explicitados en los PS. Y el contenido operativo, es decir, los contenidos asociados a los problemas de salud priorizados, a los entornos, a las intervenciones definidas y a los objetivos de apoyo para el desarrollo del plan. Los resultados muestran una sensibilidad de gnero muy desigual entre las distintas comunidades autnomas. Algunas comunidades tienen desarrollado el contenido simblico al explicitar diferencias de gnero en la descripcin de la situacin de salud, contando con informacin desagregada por sexo y con interpretaciones de gnero, adems de incorporar en sus valores, principios y objetivos la reduccin de desigualdades asociadas a este determinante. En cuanto a la sensibilidad operativa, no hay coincidencia con la simblica, excepto para el Pas Vasco. La mayor sensibilidad se da a nivel de problema de salud, los cuales son analizados considerando las diferencias de gnero; pocas comunidades han desarrollado el tema de gnero en intervenciones diferenciadas segn gnero o bien que esta variable sea considerada en las intervenciones seleccionadas. En la descripcin del entorno de la salud hay muy poca sensibilidad de gnero, es decir, este no es un tema de anlisis cuando se describen el contexto social bajo el cual se desarrollan las actividades de la vida diaria (trabajo, colegio, organizciones sociales, etc). Un estudio similar llevado a cabo por Borrel C. el al (2005)6 estudi la sensibilidad del enfoque de desigualdades sociales, mostrando una situacin ms desmejorada comparada con la perspectiva de gnero. Esto da cuenta de la necesidad de que el impacto de la posicin socioeconmica se site ms claramente en la agenda poltica para que se materialice en los planes de salud. Se aprecia que, en los pocos planes en que se hace referencia a esta dimensin, se centran en intervenciones en sectores excluidos lo que denota una mirada muy restringida de la posicin socioeconmica como un determinante de la salud, que no incorpora el efecto de las desigualdades sobre toda la poblacin. Para la discusin En Europa7,8, se han definido distintas fases en la voluntad de actuar sobre las desigualdades socioeconmicas en salud: 1. Las desigualdades no se miden o se est recin empezando a medirlas 2. Negacin o indiferencia frente al tema
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3. Preocupacin frente al tema 4. Acciones coordinadas y estructuradas para su reduccin En Chile, y en mi regin o localidad, en qu fase de voluntad de actuar nos encontramos?

Esquema rpido para el anlisis de polticas de salud motivadas por la estrategia de Salud Para Todos (OMS)

Peir R y colaboradores9 desarrollaron un esquema para evaluar las polticas de salud en funcin de los ejes principales de la estrategia de Salud para Todos de la OMS, de manera de responder hasta qu punto las polticas y planes de salud dan cuenta de los principios de esta iniciativa. Las tres dimensiones que se consideran en el modelo propuesto son: Tiempo o momento en la historia natural en la que se interviene: asociado a la estrategia de intervencin, en un tiempo ms temprano, se trata de acciones sobre poblacin sana para mantener un entorno saludable y promocin de la salud. Posteriormente, acciones sobre poblacin sana y con factores de riesgo, luego acciones sobre poblacin que ya presenta un dao y finalmente acciones sobre poblacin con secuelas para su rehabilitacin. Nivel de accin: desde lo individual a lo social Equidad: en base a distintos determinantes sociales de la salud y a su distribucin en la poblacin: gnero, etnia, posicin socioeconmuica, etc.

Debido a la imposibilidad de analizar todos los aspectos de los planes de salud, los autores proponen seleccionar trazadores, es decir, elegir un grupo de condiciones o problemas de salud que den el mximo de informacin acerca del funcionamiento de todo el sistema. Los criterios propuestos para la seleccin son: Problemas o condiciones de salud que hayan sido desarrollados a partir de la perspectiva de Salud para Todos Problemas o condiciones cuyo abordaje involucre acciones y polticas intersectoriales, orientadas a la prevencin y que demanden una reorientacin hacia la comunidad por parte de los servicios de salud Problemas de relevancia para la salud pblica Una vez seleccionados los problemas a analizar, se construye un gold estndar. Este consiste en el desarrollo de un marco amplio con las posibilidades de polticas que se pueden desarrollar para cada uno de los problemas seleccionados. Esta construccin de un gold estndar se basa en torno a la evidencia cientfica de las intervenciones que son ms efectivas para la mejora de la salud de la poblacin en los distintos tiempos, niveles y
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para reducir la inequidad. Este gold estndar permite no slo evaluar lo que est explcito en el plan sino lo que le faltara en estas dimensiones. Una vez construido este marco estndar, de referencia, se compara el plan de salud de los problemas seleccionado con dicho marco. Con esta informacin, se organizan los resultados en funcin del esquema presentado a continuacin:

A partir de este esquema, tenemos la siguiente tipologa de intervenciones: a) Polticas actuando en las fases ms tempranas del problema o condicin de salud y sobre factores individuales. b) Polticas actuando ms tarde (alta probabilidad de dao a la salud o bien ste ya est presente) y sobre factores individuales. c) Polticas actuando en las fases ms tempranas del problema o condicin de salud y sobre factores del contexto social (determinantes sociales) d) Polticas actuando en las fases ms tardas del problema o condicin socia y sobre el contexto o sistema social. La dimensin de equidad, por cada determinante priorizado, se incorpora al anlisis en cada una de estas tipologas.

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