VANGUARDIATeraputica

En la portada interna de seccin va solo texto sin grficos (250 palabras), tipo oracin, no maysculas.Mejorar texto (grficos aleatorios) Esta seccin fue creada con el objetivo primordial, de estar actualizado a la par de las exigencias medicas cientficas, del aprendizaje continuo del mdico, del estudiante de medicina y de todos aquellos involucrados con la salud humana. Esta seccin se basa en un enfoque ordenado esquematizado basado en fuentes bibliogrficas, guas de manejo, estudios aleatorizados, a doble ciego rabdomizados, estadsticas americanas, europeas y ecuatoriana. La seccin inicia con una introduccin sobre una patologa especifica de inters general en la comunidad mdica; donde se expondrn datos como historia de la patologa agentes etiolgicos, factores predisponentes, seguido de esquemas de clasificaciones de signos y sntomas de la enfermedad, presentacin clnica de la misma, algoritmos de clasificacin y manejo de los pacientes quienes cursan con dicha patologa, clasificados los pacientes estadificados le expondrn diversas formas de manejo farmacolgico culminando con el vademcum teraputico que se realiza en base a las exigencia de la patologa a tratar en cada una de las ediciones. No olvidarnos que esta seccin es una gua de manejo de la enfermedad, y que cada paciente es particular por eso es importante valorar correctamente al paciente desde el inicio (triaje) ya que de este depende en muchas ocasiones futuras complicaciones.

Algoritmo de Neumona CUNDO HAY INGRESO HOSPITALARIO?

Esquema the British Thoracic Society.Para el manejo de las NAC Modificado. 2011 European Respiratory Society

Edicin Neumologa
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) Neumona Nosocomial
(referencias en orden descendente de aparicin) (250 palabras en tipo oracin, no maysculas)mejorar texto
El aparato respiratorio realiza una de las funciones ms importantes en la homeostasis del organismo que es la ventilacin y la respiracin (1). las afecciones del aparato respiraciones son unas de las ms comunes y de ellas la NAC. Como las ms sobresalientes de estas afecciones, en pases en vas de desarrollo, principalmente a causa de polticas de salud pblica, falta de adherencia al tratamiento, mala eleccin del esquema teraputico desercin hospitalaria, falta de protocolos en los hospitales y a la falta de infraestructura e implementacin mdica de emergencia (2). la NAC Es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por los signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografia de torax (rx tx), y se presenta en los pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos(1) (3). Es una de las patologa con mayor incidencia en nuestros hospitales (estadisticas angel), afectando a la poblacin en general y situaciones que hacen mas susceptibles a los individuos a desarrollar complicaciones propias del cuadro que presentan que incluso pueden llegar desde la inasistencia a sus lugares de trabajo hasta incluso la muerte.(2) (4).

La Neumona Nosocomial o Intrahospitalaria (NIH) inicia despus de 48 hrs. del ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta, existe a su vez una subclasificacin de las NIH que se instauran en asociacin a ventilacin mecnica denominada Neumona Asociada a ventilacin mecnica (NAV) (5) (6). El tratamiento de la NIH es ms complejo y con mayores complicaciones tales como bacterias multirresistentes a los antibiticos utilizados (5).

Antecedentes

Histricos Hipcrates (460 AC - 370 AC) describe los sntomas de la neumona Sir William Osler conocido como "el padre de la medicina moderna", apreci la morbilidad y la mortalidad de la neumona, que describi como el "capitn de los hombres de la muerte" (1)

Epidemiolgicos
2'000.000 casos cada ao, U.S.A. 40.000 a 70.000 decesos, U.S.A. 6ta causa de muerte general, U.S.A. Fallecimientos por infecciones respiratorias bajas en pases en vas de desarrollo son slo superadas por diarreas (2). estadisticas del ecuador.

la Neumonia en el Mundo Actual

Con el advenimiento de la penicilina y otros antibiticos,y de cuidados intensivos en el siglo XX, la mortalidad por neumona se desplomaron en el mundo. La vacunacin de los lactantes contra Haemophilusinfluenzaeb'',en 1988 condujo a una dramtica disminucin en los casos en poco tiempo. La vacunacin contra la''streptococcuspneumoniae en adultos'', comenz en 1977 y en los nios comenz en 2000, lo que resulta en una disminucin similar. (1)

Agentes Causales y Comorbilidades

Tabla 1. Agentes causales de Neumona por condiciones predisponentes (2) (4)

Fuente:Adaptado de norma vancouver. Elaborado por: Johnny Macas Zambrano

Clnica
Tabla2. Signos y sntomas de la Neumona (2) (4) Tabla 3. Factores Predisponentes/ Coomorbilidades (2) (4)

Fuente:Adaptado de norma vancouver. Elaborado por: Johnny Macas Zambrano

Diagnstico
Gold Standard HEMOCULTIVO:
son altamente especficos pero menos de un 30% son positivos, la infeccin bactermica conlleva a un peor pronstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumona en forma rutinaria (7).

Cultivo de esputo
La muestra de esputo a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales. entre un 10 y un 30% de los pctes son no productivos, entre un 15 y un 30% han recibido antibiticos previo a la hospitalizacin = resultados negativos (7) .

Especiales KOH, determinar la presencia de fibras de elastina en la neumona necrotizantes por Klebsiella Pneumoniae. La deteccin de antgeno neumococo en espectoracin mucopurulenta Sens.63-94% Esp. 82-96%, Los mtodos invasivos, aspiracin transtraqueal, broncoscopa con catter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiracin directa, no tienen justificacin rutinaria (7)

Tabla 4. Hallazgos de Laboratorio y radiolgicos encontrados en la Neumona (1) (2) (3)

Diagnostico diferencial de las nac Causas infrecuentes Causas frecuentes

Tuberculosis pulmonar Edema pulmonar Tep Neumonia por aspiracion de sustancias Cancer bronquiopulmonar

Neumonias intersticial Neumonia oportunista Neumonia eosinofilica Linfangiosis carcinomatosa Bronquitis obliterante (boop)

Tabla 4. Escuela.med.puc.cl/publ/boletin/neumona (9).

Tratamiento

Soporte Respiratorio / TERRES El soporte respiratorio, que incluye o2 cuando existe indicacin acompaado de una excelente hidratacion, y los antibioticos adecuados(8).

Antibioticoterapia la antibioterapia, que se selecciona en funcin de los resultados del gram. Si no se realiza la tincin de gram o no permite llegar a un diagnstico, se elige la antibioterapia en funcin de las probabilidades determinadas por la edad del paciente, la epidemiologa, los factores de riesgo del enfermo y la gravedad del proceso (1) (9).

Tabla 5. Clasificacin de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad/ Nosocomial (2). Pacientes con criterios de "gravedad inmediata" Pacientes con indicacin de ingreso hospitalario Pacientes sin indicacin de ingreso hospitalario

Grupo 1

Ingreso en una uci Ingreso en la unidad de hospitalizacin convencional Tratamiento en rgimen domiciliario

Grupo 2

Grupo 3

Tratamiento antibitico emprico inicial de laneumona adquirida en la comunidad. Hospital Universitario del Aire, Madrid, modificado.

Tabla 6. Criterios de "gravedad inmediata (grupo 1) (2). Sepsis grave: Sepsis asociada a hipotensin (presin sistlica <90 mmhg o diastlica <60 mmhg), "shock" o signos de disfuncin de un rgano (desorientacin, oliguria) Insuficiencia respiratoria grave: Definida por un cociente po2/fio2 inferior a 250 (<200 en caso de epoc) al ingreso o en cualquier momento de la evolucin. Progresin significativa de la imagen radiogrfica: Aumento del 50% en el tamao de los infiltrados durante las primeras 24 a 48 horas de tratamiento.
Tratamiento antibitico emprico inicial de laneumona adquirida en la comunidad. Hospital Universitario del Aire, Madrid, modificado.

Tabla 7. Indicaciones de ingreso en una unidad de hospitalizacin convencional (grupo 2) (2) Edad >65 aos presencia de enfermedad de base o inmunodepresin que pueda descompensarse: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (epoc), incluyendo enfermedades crnicas estructurales del pulmn (bronquiectasias, fibrosis qustica) diabetes mellitus insuficiencia renal crnica insuficiencia cardiaca congestiva enfermedad crnica heptica de cualquier etiologa hospitalizacin en el ao previo al episodio de neumona adquirida en la comunidad

 sospecha de aspiracin o existencia de expectoracin maloliente alteracin del estado mental postesplenectoma malnutricin o alcoholismo

Algunos de los siguientes parmetros: frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto presin diastlica <=60 mmhg o sistlica <=60 mmhg o sitlica <=90 mmhg temperatura >38,3 evidencia de infeccin extrapulmonar (presencia de artritis sptica, meningitis...) confusin y/o disminucin del nivel de conciencia Algunos de los siguientes resultados: leucocitos en sangre perifrica <4000 o >30.000/ml po2<60 mmhg con fio2 del 21% necesidad de ventilacin mecnica alteracin de la funcin renal (creatinina srica >1,2 mg/ dl o bun >20 mg/dl) hematcrito <30% o hemoglobina <9 g/dl otras evidencias de sepsis o disfuncin orgnica: acidosis metablica, aumento de tp, ttp, disminucin de plaquetas o consumo de fibringeno imagen radiogrfica con cavitacin, afectacin multilobar o derrame pleural
Tratamiento antibitico emprico inicial de laneumona adquirida en la comunidad. Hospital Universitario del Aire, Madrid, modificado.

Tabla 8. Criterios de neumona tpica (neumoccica). (grupo 3) (2). Fiebre de comienzo sbito con escalofros. Dolor torcico de caractersticas pleurales (dolor en punta de costado). Semiologa de condensacin (auscultacin de un soplo tubrico). Expectoracin purulenta o herrumbrosa. Presencia de herpes labial. Imagen radiogrfica de condensacin lobar con broncograma. Cifra de leucocitos >10.000 o <4000/ml.
Tratamiento antibitico emprico inicial de laneumona adquirida en la comunidad. Hospital Universitario del Aire, Madrid, modificado.

Esquema y Manejo de la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)y Neumonia intrahosptalaria (NIH)

Tabla 9. Esquemas iniciales en la teraputica contra la Neumonia (2).

Situacin del paciente

Tratamiento antimicrobiano emprico Cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) o de cuarta generacin (cefepima) asociada a un macrlido i.v. o a una fluoroquinolona de segunda generacin i.v. Fluoroquinolona de cuarta generacin i.v. en monoterapia.

Duracin del tratamiento

Grupo 1 Pacientes con criterios de "gravedad inmediata" (indicacin de ingreso en una UCI)

>=10 das

Grupo 2 pacientes con criterios de ingreso en una unidad de hospitalizacin convencional

Cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) o amoxicilina ms cido clavulnico i.v.2 asociados o no a un macrlido i.v. u oral o a una fluoroquinolona de segunda generacin i.v. Fluoroquinolona de tercera o cuarta generacin i.v./oral en monoterapia Grupo 3 Paciente sin criterio de hospitalizacin Amoxicilina oral 1 g/8 h. Fluoroquinolona de tercera generacin oral. Macrlido oral. Macrlido oral. Fluoroquinolona de tercera generacin.

>=10 das

3.1. Existencia de criterios de neumona tpica 3.2. Ausencia de criterios de neumona tpica

cuarta

10 das

cuarta

15 das si es macrlido

Dosis Antibioterpica
Tabla 10. Dosis y vas de administracin de la Antibioterapia (2) (10) (11) (12) (13) (14).
Antibitico Cefalosporinas cefotaxima ceftriaxona cefepima cefuroxima cefuroxima axetilo Fluoroquinolonas* ofloxacino Dosis 1-2 g/8 h 1-2 g/24 h 2 g/12 h 1,5 g/8 h 500 mg/8 h o 1 g/12 h 400 mg/12 h Va de Administracin i.v. i.v. i.v. i.v. oral oral o i.v.

levofloxacino grepafloxacino trovafloxacino Macrlidos azitromicina claritromicina eritromicina Penicilinas amoxicilina amox.-c. clav. Miscelnea piperac.tazobactam. clindamicina imipenem

500 mg/24 h 600 mg/24 h 200-300 mg/24 h 500 mg/24 h (3 das) 250 o 500 mg/12 h 500 mg-1 g/6 h 1 g/8 h 2-0,2 g/8 h 875-125 mg/8 h o 1000-125 mg/8 h 4-0,5 g/8 h 600 mg/8 h 300 mg/8 h 1 g/6-8 h

oral o i.v. oral oral o i.v. oral oral o i.v. oral o i.v. oral i.v. oral oral i.v. i.v. oral i.v.

Vademecum
B- Lactmicos

Penicilinas

Cefalosporinas

Mecanismo de accin Todos los betalactmicos tienen un mecanismo de accin similar. Aunque ste no es completamente conocido, incluye: a) la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana, que es esencial para la vida de la bacteria y b) la activacin de sistemas autolticos endgenos. Para ejercer su accin los betalactmicos tienen que unirse a las proteinas fijadoras de penicilinas (PFP) con lo que se bloquea la sntesis del peptidoglicano. Son habitualmente bactericidas, destruyendo las bacterias que estn en crecimiento activo, pero no a las que estn en reposo. ESPECTRO: Son activas contra bacterias gram positivas, negativas y anaerobias, pero poseen mayor actividad contra las bacterias grampositivas. Reacciones adversas Son poco txicas, Las reacciones de hipersensibilidad son sus efectos adversos ms frecuentes. La frecuencia de reacciones alrgicas aumenta cuando se usan por va i.v., se administran grandes dosis o por tiempo prolongado ejemplos de penicilinas: penicilina G cristalina acuosa, penicilina G benzatnica, meticilina *, oxacilina *,nafcilina *, dicloxacilina *Penicilinas de espectro ampliado: De espectro medio: Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, bacampicilina * (10)

Las cefalosporinas ejercen su principal efecto antimicrobiano bactericida interfiriendo la sntesis del peptidoglicano Al igual que las penicilinas, su efecto antimicrobiano se relaciona con el tiempo que permanece el antibitico en concentraciones superiores a la CIM (tiempo-dependencia). Por eso las dosis deben ser administrados con cortos intervalos, salvo aquellos que tienen larga vida media. Clasificacin y espectro de accin:Las cefalosporinas se clasifican clsicamente en "generaciones", en base al espectro de actividad para grmenes grampositivos y gramnegativos. Las cefalosporinas 1 generacin fueron aprobadas desde 1973-75. Son las ms activas frente los cocos grampositivos aerobios, incluyendo S. aureus meticilinosensible. Las cefalosporinas de 2 generacin son utilizadas desde 1979. Tienen menor actividad frente a Staphylococcus spp. meticilinosensible, pero son ms activas frente a algunos gramnegativos. Su actividad frente a la mayora de anaerobios es escasa. Las cefalosporinas de 3 generacin se utilizan en la prctica mdica desde 1980, siendo altamente activas contra grmenes gramnegativos. Ceftizoxima, cefotaxime y cefoperazona son las cefalosporinas de 3 generacin con mayor actividad frente a Staphylococcus aureus meticilinosensible. Las cefalosporinas de 4 generacin son las de ms reciente aparicin (1992). Tienen un espectro extendido frente a gramnegativos, grampositivos, siendo su actividad baja frente a anaerobios. ej: Cefepime Reacciones adversas Las cefalosporinas son drogas de baja toxicidad, aunque pueden observarse efectos adversos. Los ms frecuentes son: Reacciones cutneas de hipersensibilidad (11)

Fluoroquinolonas Macrlidos Mecanismo de accin Las quinolonas actan en el interior de la bacteria, penetrando a travs del canal acuoso de las porinas. Son los nicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida unindose a topoisomerasas bacterianas e inhibindolas; aunque ste no sera el nico mecanismo de accin. Las de tercera y cuarta generacin son las utilizadas en el tratamiento de las neumonias, las cuales mantienen, la buena actividad de las de segunda generacin frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a grampositivos, anaerobios y patgenos "atpicos". Las quinolonas ms recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S. Aureus meticilinosensible REACCIONES ADVERSAS: Los efectos adversos ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales, seguidos de sntomas neurosiquitricos y de reacciones cutneas de hipersensibilidad. Como afectan el desarrollo del cartlago estn contraindicadas en los nios, adolescentes, embarazadas y mujeres en lactancia. Otro efecto adverso es la tendinitis y rotura del tendn de Aquiles. Las FQ causan prolongacin del intervalo QT, por lo que no deben usarse en pacientes con sndromes congnitos o adquiridos de prolongacin de QT.(13)

Mecanismo de accin Actan inhibiendo la sntesis proteica de los microorganismos sensibles, al unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. No se unen a ribosomas de clulas de mamferos. Interfieren con la unin de otros antibiticos como cloranfenicol y clindamicina. Al igual que otros antibiticos que inhiben la sntesis proteica son generalmente bacteriostticos Todos los frmacos de esta familia producen un efecto post-antibitico prolongado. Mecanismos de resistencia Diversos mecanismos de resistencia han sido descritos: Impermeabilidad de la pared celular: se observa por ejemplo en enterobacterias y Pseudomonas spp. Azitromicina penetra mejor la membrana externa pared de bacterias gram negativas (12). ejemplos: azitromicina, eritromicina, claritromicina, jotamicina, Kanamicina

Carbapenems (14). Integrantes, casos, y espectro bacteriano.

Mecanismo de accin
Por ser betalactmicos actan inhibiendo la sntesis del peptidoglicano. Tienen gran afinidad por las PFP, mecanismo por el cual inhiben la sntesis de la pared celular. Son bactericidas y producen la lisis rpida de las bacterias. ESPECTRO DE ACCIN: El amplio espectro de actividad antibacteriana est dado por la capacidad de penetrar la membrana celular de mltiples bacilos gramnegativos, son frmacos de uso delicado que combaten microorganismo multirresistentes y de uso delicado ej: IMIPENEN, MEROPENEM,entre otras.

Bibliografa 1. Neumonia..manual Merck de diagnstico y terapia Cap 157-159. 18 edicin (2006). 1 1 2. J. Fras, M. Gomis, J. Prieto, J. Mensa, E. Bouza, J.A. Garca-Rodrguez, A. Torres , J. Dorca , R. 1 Zalacan y J. Garca de Lomas. Tratamiento antibitico emprico inicial de la neumona adquirida en la comunidad. Grupo Multidisciplinar de Estudio de la Neumona Comunitaria* Grupo de Estudio de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) de la SEPAR. 2000. 3. Agustn Ruiza, Miquel Falguerab, scar Sacristnb, Montserrat Vallverda,,Xavier Cabra, Jess Preza y Gerard Ferrera Neumona adquirida en la comunidad: utilidad de la presentacin clnica para la eleccin del tratamiento antibitico. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Espaa..2002. 4. Neumonia Aquirida en la Comunidad(NAC). Libros virtuales Intramed. www.intramed.net 2011. 5. Neumonia Intrahospitalaria(NIH). Libros virtuales Intramed. www.intramed.net 2011. 6. Intramed. REDUCCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR EN TERAPIA INTENSIVA.www.intramed.net 2011. 7. Dra. Roxana Maturana R. Neumonia Adquirida en la Comunidad.www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2/neumonia/neumonia.htm 8. Terapia respiratoria .pdf 260746226. Terres y sus aplicaciones en Neumonia pag 5-6, 2005. 9. Grupo de estudio de la neumona adquirida en la Comunidad SEPAR. NORMATIVAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGA. www.archbronconeumol.org.2005. 10. Sensakovic J.W., Smith L.G. Combinaciones de inhibidores de beta-lactamasas. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano: Parte II. Traducido al espaol. Ed. Interamericana. 1995; 4:693-709. 11. Marshall W.F, Blair J.E. The cephalosporins. Mayo Clin Proc. 1999;74:187-195 12. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H., et al. Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Pneumococcal Resistance. Arch Intern Med. 2000;160:1399-1408 13. Macrlidos y lincosaminas. Medicine. 1998;7(72):3337-3343. - Zuckerman J.M. The newer macrolides. Azitromycin and Clatithromycin. Infect Dis NA. 2000;14(2):449462. 14. Regnar Norrby S. Carbapenmicos. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano: Parte II. Traducido al espaol. Ed. Interamericana. 1995; 4: 731-43.