MEDICAMENTOS

COMISCA
Experiencias exitosas en Centroamrica y Repblica Dominicana

Revista de la Secretara Ejecutiva del COMISCA Agosto 2011 N 1

MEDICAMENTOS
COMISCA
Revista de COMISCA Agosto 2011 Nmero 1

El equipo editor de este documento ha estado formado por Rolando Hernndez, Julio Valds y Guadalupe Lpez

MEDICAMENTOS
COMISCA
Experiencias exitosas en Centroamrica y Repblica Dominicana

Revista de la Secretara Ejecutiva del COMISCA Agosto 2011 N 1

Contenido
Presentacin El acceso a medicamentos una prioridad para las autoridades de salud de la regin Centroamericana y Repblica Dominicana Experiencias exitosas en regulacin de medicamentos Medicamentos: Un conflicto en desarrollo para la Reforma de Salud en El Salvador. El Medicamento como punto de encuentro entre la Agencia Espaola de Medicamento, Centroamrica y Repblica Dominicana Poltica Nacional de Medicamentos de Panam Buscando remedio Normativa Comunitaria para la Negociacin Conjunta de Medicamentos 3 4 8 12

16 20 22 28

PRESENTACIN
En los ltimos cinco aos el tema de medicamentos ha cobrado particular relevancia en la regin de Centroamrica y Repblica Dominicana, destacndose la Negociacin Conjunta de Precios, que se ha convertido en la columna vertebral de acciones complementarias, tal es el caso de la farmacovigilancia, el uso racional de medicamentos y los aspectos regulatorios orientados a garantizar la calidad de los mismos. La Secretara Ejecutiva de COMISCA con el apoyo del Fondo Espaa/SICA publica esta primera edicin de la revista MEDICAMENTOS COMISCA la cual pretende destacar y valorar el esfuerzo de autoridades y tcnicos pertenecientes a los ministerios de salud, seguros sociales, ONGS y agencias de cooperacin, por mejorar el acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces para los casi cincuenta millones de habitantes que componen la poblacin de Centroamrica y Repblica Dominicana. Para ello se ha realizado una recopilacin de experiencias exitosas en las reas tcnicas, administrativas y polticas del medicamento en los pases de la regin. Seguramente esta recopilacin representa una mnima expresin de muchas experiencias exitosas que tiene la regin de Centroamrica y Repblica Dominicana.

Dr. Rolando Hernndez, Secretario Ejecutivo del Consejo de Ministros de Centroamrica y Repblica Dominicana, COMISCA.

Cada uno de los artculos ha sido escrito por los propios protagonistas, quienes han tratado de compartir en un breve espacio una experiencia considerada exitosa por los enormes beneficios que representar para la poblacin. Para la Secretara Ejecutiva de COMISCA es un privilegio contribuir a destacar lo positivo del accionar en medicamentos y hacer evidente el potencial que la regin de Centroamrica y Repblica Dominicana tiene para avanzar en un rea considerada de vital importancia para la salud y el bienestar de la poblacin. La Secretara Ejecutiva de COMISCA incluye entre sus prioridades de trabajo actividades favorecedoras para el acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, para lo cual impulsa acciones regionales, contando con la asesora de la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos, el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud y del Fondo Espaa-SICA. De esta forma hacemos la ms atenta invitacin a leer las siguientes pginas en las que encontrarn ejemplos de buenas prcticas, experiencias que hacen posible el reconocimiento del acceso al medicamento como derecho humano, que representa un bien pblico y del que es responsable el Estado.

El acceso a medicamentos una prioridad para las autoridades de salud de la regin Centroamericana y Repblica Dominicana

Por Julio Valds

Coordinador del rea de Medicamentos, SE-COMISCA/Fondo Espaa-SICA.

La Negociacin Conjunta de Medicamentos para Centroamrica y Repblica Dominicana constituye un hito para la salud pblica y para la mejora de las condiciones de salud de la poblacin de los siete pases participantes en este proceso, adems de constituirse en uno de los beneficios tangibles de la integracin regional. Disminuir los precios de los medicamentos para mejorar el acceso a los mismos significa un desafo que solo ha sido posible enfrentarlo con la conjuncin de factores favorecedores, entre ellos la visin y decisin poltica de los Presidentes de la regin, la decisin y participacin de los Ministros de Salud y de los Directores de la Seguridad Social; el aporte tcnico y financiero realizado de manera coordinada por Agencias de Cooperacin, la participacin activa y con un objetivo comn de expertos nacionales integrados en la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos (CTSM), la institucionalizacin y conduccin del proceso en la Secretara Ejecutiva del COMISCA. Los ministros de salud y los directores de los seguros sociales de los pases centroamericanos y Repblica Dominicana en el marco de la Reunin del Sector Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana (RESSCAD), decidieron en el mes de septiembre del ao 2006, la creacin de una Comisin Regional de Tcnicos,1 expertos en el rea de medicamentos, a la que le encomendaron la tarea de identificar los mecanismos que con una orientacin regional pudieran contribuir a mejorar el acceso a medicamentos para la poblacin2. Este hecho poltico marca el principio de la Negociacin Conjunta de Precios y Compra de Medicamentos para los pases de Centroamrica y Repblica Dominicana, lo que hoy se considera un modelo exitoso de contencin de costos, favorable para el acceso a medicamentos.
1 Se conforma la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos (CTSM) en diciembre de 2006. 2 XXII RESSCAD Guatemala, Septiembre 2006

LA NEGOCIACION CONJUNTA DE MEDICAMENTOS PARA CENTROAMERICA Y REPUBLICA DOMINICANA. Un modelo exitoso de contencin de costos. Los siete pases participantes han probado y validado este modelo que incluye elementos polticos, tcnicos, administrativos y legales que en su conjunto le proveyeron certeza y viabilidad al proceso. Cada uno de los elementos fue construido por grupos de trabajo integrados por funcionarios de las reas especializadas correspondientes, pertenecientes a los ministerios de salud y seguros sociales de los pases participantes, con el acompaamiento tcnico y financiero del Fondo Espaa/SICA y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en el marco de la institucionalidad regional Centroamericana en salud, representada por la Secretara Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana (SECOMISCA). Esta ltima instancia la responsable directa de la conduccin de los procesos de construccin del modelo y de la ejecucin del mismo.3 La Negociacin Conjunta de Medicamentos debe verse como una accin dinmica, en constante proceso de evolucin para la mejora, particularmente, para evitar los riesgos y vulnerabilidades que le impone la naturaleza del medicamento especialmente en los procesos de adquisicin. En este sentido, se describen los elementos que en este momento la estructuran y la hacen funcional, los cuales podrn cambiar a futuro.

3 En la Reunin extraordinaria de los Jefes de Estado y de Gobierno de los pases miembros del SICA. 25 de marzo de 2009. Managua Nicaragua, se instruye a la Secretara Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica para que proceda a la compra de medicamentos en base a una negociacin conjunta regional, mediante la definicin de los instrumentos jurdicos que viabilicen el proceso de compra conjunta en coordinacin con la SG-SICA

ELEMENTOS POLITICOS La Negociacin Conjunta de Medicamentos parti de la decisin sensata y pertinente que tomaron en consenso los ministros de salud y los directores de los seguros sociales de Centroamrica y Repblica Dominicana. Esta decisin poltica, se materializ, en buena medida por el decidido apoyo a todo el proceso de preparacin y ejecucin de la misma que los ministros brindaron directamente. Si bien es cierto, es importante contar con un mecanismo de contencin de costos para favorecer el acceso a medicamentos, lo es an ms el abordaje integral del medicamento. En este sentido, la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos elabor la Poltica Regional de Medicamentos, la cual fue aprobada por la XXVII Reunin del COMISCA (Guatemala, diciembre 2007) contiene cinco componentes: 1. Marco Legal: anlisis, revisin y actualizacin del marco legal relacionado con medicamentos, para hacer efectiva la aplicacin de la Poltica. Acceso, disponibilidad y provisin: favorecer el acceso a medicamentos, promover el uso de medicamentos genricos, uso de mecanismos de contencin de costos (negociacin conjunta de precios). Calidad, seguridad y eficacia: garanta de la calidad de los medicamentos, fomento a la investigacin de la eficacia y seguridad. Gestin de suministro de medicamentos: sistemas y gestin de suministros eficientes y oportunos. Uso Racional: promocin del uso racional de medicamento y farmacovigilancia dades que por su carcter crnico significan mayor gasto en un hospital. El Listado Armonizado Regional de Medicamentos se complementa con la definicin de las especificaciones tcnicas, es decir, los requisitos que deben cumplirse para garantizar la calidad de cada uno de los medicamentos, estableciendo un marco de referencia tcnico para empresas farmacuticas interesadas en participar en los eventos de la Negociacin Conjunta. Considerando que estas especificaciones son de trascendencia para la calidad de los medicamentos, se tom a bien que stas fueran definidas en consenso por un grupo de expertos de la regin; el grupo estuvo conformado por farmaclogos clnicos, farmacuticos y farmacoepidemilogos, quienes realizaron una amplia revisin documental, valoracin de la informacin farmacoteraputica proveniente de fuentes cientficamente relevantes y confiables, anlisis epidemiolgico regional, y un anlisis de mercado e informacin de consumos institucionales. ELEMENTOS ADMINISTRATIVOS Partiendo del principio de lograr mejores precios a los obtenidos en negociaciones individuales, se establece como mecanismo central para conseguirlo, la Subasta Inversa, es decir, ofertar el mejor precio en el marco de una competencia abierta entre empresas participantes sobre la base de un precio de referencia regional. Las empresas farmacuticas que participaron en la Subasta Inversa, fueron las que cumplieron con la totalidad de los requisitos tcnicos, administrativos y legales establecidos en los Trminos de Referencia. Estos ltimos se convirtieron en el instrumento administrativo de circulacin pblica que gui a los potenciales oferentes en la presentacin de sus correspondientes ofertas. Se definieron en los Trminos de Referencia requisitos de aplicacin general y cumplimiento obligatorio que debieron

2.

3.

4.

5.

La Poltica Regional de Medicamentos es el instrumento que orienta la planificacin y ejecucin de acciones relacionadas con el medicamento en los pases Centroamericanos, promoviendo la articulacin de esfuerzos entre stos. Se considera la decisin, apoyo y accin poltica a favor de la Negociacin Conjunta de Medicamentos el factor clave para el xito de la misma. ELEMENTOS TECNICOS Cules seran los medicamentos a negociar, fue quizs la primera pregunta que los tcnicos se plantearon. La respuesta encontr claridad con la aplicacin de criterios tcnicos y cientficos que permitieron seleccionar entre una considerable cantidad de medicamentos aquellos que tuvieran una importancia teraputica alta, un impacto econmico por los costos elevados y una escasa disponibilidad en el mercado. Bajo estos criterios se concret el Listado Armonizado Regional de Medicamentos que inclua en su primera edicin treinta y siete medicamentos y que en su ltima revisin (octubre 2010) incluye ochenta medicamentos destinados a la atencin hospitalaria de pacientes con problemas cardiovasculares, renales, cncer, hematolgicos, diabetes; enferme-

convertirse por parte de los oferentes en su correspondiente oferta tcnica, administrativa/legal y econmica. Con ello, se garantiz adems de la calidad de los medicamentos, transparencia del proceso y un esquema incluyente para una amplia participacin de empresas farmacuticas. Como complemento a los Trminos de Referencia se establecieron instrumentos estandarizados de evaluacin que permitieron la calificacin objetiva de las ofertas presentadas. ELEMENTOS LEGALES El Protocolo de Tegucigalpa, instrumento poltico que le da vida al Sistema de la Integracin Centroamericana, provee el sustrato legal a la Negociacin Conjunta de Medicamentos as como a la compra de los medicamentos negociados. Se defini en consecuencia el Reglamento COMISCA 01/2009 que al ser aprobado por el Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana, hace vinculantes las decisiones y actuaciones a las legislaciones y normativas propias de cada pas y por lo tanto viable la negociacin y compra. Con ello, la viabilidad legal de la negociacin conjunta y ante todo de la compra, qued asegurada. El Reglamento COMISCA 01/2009 ha sido modificado por el Consejo de Ministros de Salud en la XXXIII reunin ordinaria del COMISCA (Belice, diciembre 2010), en funcin de la evolucin que el modelo de la Negociacin Conjunta de Medicamentos experimenta. MECANISMO La estructura conformada con los elementos polticos, tcnicos, administrativos y legales, es el soporte para lograr el objetivo de obtener mejores precios, garantizar la calidad y establecer procesos transparentes de negociacin y adquisicin. Como se mencion anteriormente, el momento de la negociacin se fundamenta en la Subasta Inversa. En un acto pblico con la participacin del Secretario Ejecutivo del COMISCA, representantes de las empresas farmacuticas calificadas y el equipo negociador regional, partiendo de la oferta econmica inicial, se abri el espacio de competencia entre las empresas oferentes, lo que posibilit que stas ofertaran nuevos precios por debajo de su oferta inicial con el afn de ser seleccionadas en este concurso. Luego de varias negociaciones se seleccion la empresa que present la mejor oferta econmica, cuyo precio estaba por debajo del precio de referencia regional para cada medicamento. Las empresas ganadoras se convierten en proveedores del medicamento durante el ao 2011 a todos los hospitales de los ministerios de salud y de los seguros sociales de los siete pases participantes.

RESULTADOS El posicionamiento del tema de medicamentos con una perspectiva social de beneficio colectivo, ante una perspectiva comercial de beneficio particular, ha sido producto de la movilizacin de casi dos centenares de tcnicos de la regin, una muestra adems del potencial que tiene el recurso humano de las instituciones de salud en la regin y que en una accin ordenada y sistemtica han permitido el desarrollo del medicamento, avanzando hacia la mejora en el acceso con garanta de la calidad y seguridad de los mismos. Los organismos de cooperacin que han acompaado el proceso de la Negociacin Conjunta, Fondo Espaa-SICA, la Organizacin Panamericana de la Salud OPS- que junto a los organismos de la integracin regional, la Secretara de la Integracin Social Centroamericana SISCA- , la Secretara Ejecutiva del COMISCA SE COMISCA- y la Secretara General del SICA establecieron un modelo de coordinacin efectiva en funcin de un objetivo comn, aprovechando sus fortalezas y generando sinergias, evitando con ello colisiones o duplicidades en la entrega de la cooperacin. Es un hecho histrico para la regin de Centroamrica y Repblica Dominicana la negociacin de un precio favorable para 17 medicamentos del Listado Armonizado, con una proyeccin de ahorro de 22 millones de dlares, lo que significar para las instituciones participantes la optimizacin de los presupuestos destinados al medicamento, el incremento en la cobertura de atencin y mejoras en la calidad de vida para la poblacin centroamericana. La adjudicacin de los medicamentos a ocho empresas de reconocido prestigio en el mercado farmacutico es la expresin de la aplicacin rigurosa de los requisitos establecidos en los trminos de referencia, lo que se traducir en garanta de la calidad de los medicamentos, indicativo adems de la existencia de empresas farmacuticas que comercializan en la regin, medicamentos con altos estndares de calidad. Si se quisiera resumir el xito de la Negociacin Conjunta pudiera hacerse en trminos econmicos con la proyeccin de ahorro de 22 millones de dlares; sin embargo, tambin puede hacerse en trminos de ser una expresin tangible de los beneficios de la Integracin Regional Centroamericana. Debe verse, adems, como una accin organizada y eficiente en funcin del rol de una instancia que la coordina (la SE COMISCA), el compromiso y competencias de la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos, el apoyo y acompaamiento coordinado de organismos de cooperacin (FONDO ESPAA-SICA, OPS), el compromiso y experiencia de los tcnicos de los pases que integran los grupos de trabajo y la aplicacin de un mecanismo innovador como es la subasta inversa. Pero ante todo, por los beneficios que a los 50 millones de centroamericanos les traer haber logrado este primer paso integracionista.

Experiencias exitosas en regulacin de medicamentos

Repblica Dominicana est preparada para el maana

Por Mara Villa de Pina

Viceministra de Garanta de la Calidad del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Repblica Dominicana. Encargada de la Direccin General de Drogas y Farmacias.
La Direccin General de Drogas y Farmacias, del Ministerio de Salud Pblica, integr a los fabricantes y distribuidores de medicamentos, as como a propietarios de farmacias en procesos transparentes, para la dotacin de registros y autorizaciones de los productos farmacuticos que consumir la ciudadana; pero adems, tiene lista la plataforma tcnica que permite a esta nacin del Caribe insular, cumplir con acuerdos internacionales de comercio, en lo referente a la importacin lcita de medicinas y la deteccin de contrabando y de laboratorios clandestinos.

a Repblica Dominicana ha sido dotada de una mquina de tiempo que permite la simultaneidad horaria del pasado, el presente y el futuro en materia de autorizaciones farmacuticas. La modalidad propulsada por la Direccin General de Drogas y Farmacias (DGDF), permite un hito hemisfrico alcanzado en slo cuatro aos: la integracin de los actores claves del sector, la credibilidad en los procesos de obtencin de licencias para importar o distribuir productos farmacuticos, as como el empoderamiento de la ciudadana en el consumo legal de medicamentos y la deteccin de frmulas ilegales. El equipo multidisciplinario lo integran 105 profesionales que laboran en la DGDF del Viceministerio de Garanta de la Calidad del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. ste comenz desde 2007 una serie de procesos para su desarrollo y fortalecimiento institucional.

La primera estrategia consisti en trabajar de manera simultnea el pasado y el presente, puesto que haban encontrado una entidad que requera ser reorganizada y fortalecida de manera institucional. Por esta razn, fue creado un programa de capacitacin continua para el personal y se dot a la entidad de los elementos requeridos para la coordinacin intersectorial en el manejo de medicamentos. Este pas del Caribe insular es signatario de acuerdos internacionales de comercio y entre las clusulas est la adecuacin de la plataforma tcnica que permite la importacin slo de productos que cuenten con el aval de las autoridades nacionales de los pases importadores, as como la puesta en contexto de un sistema de vigilancia farmacutica. El logro de esta sincrona temporal estuvo favorecido por un marco legal con la promulgacin de la Ley General de Salud (42-01), la Ley 87-01, as como otras leyes complementarias y la oficializacin en el ao 2005 de una Poltica Farmacutica Nacional. La legislacin permiti actualizar, junto a todos los actores del sector, el Reglamento sobre Medicamentos, promulgado por Decreto Presidencial (246-06) en el ao 2006. A partir de esta actualizacin, la DGDF fortalece su rol de autoridad reguladora en materia de medicamentos y productos sanitarios; se compromete a elaborar y actualizar las herramientas para regular la comercializacin de stos en la Repblica Dominicana. Por consiguiente, es la entidad responsable de mantener el sistema de informacin de medicamentos acorde a los requerimientos que permitan desarrollar procesos efectivos para la concesin de registros sanitarios a productos y establecimientos farmacuticos. A este marco legal se suma la determinacin poltica que en 2007 asumi el Ministro de Salud Pblica, doctor Bautista Rojas Gmez, cuando decidi trabajar junto al equipo y apoye la gestin de vinculacin con otras instituciones gubernamentales que incidan en la comercializacin de medicamentos, tales como: la Direccin General de Aduanas (DGA), Direccin de Control de

Drogas (DNCD), la Oficina Nacional de Propiedad Industrial (ONAPI), la Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud, el Ministerio Pblico, la Direccin de Comercio Exterior y Pro-Consumidor. Se estimul y gestion la integracin de actores claves del sector farmacutico privado, organizados en asociaciones (ARAPF, INFADOMI, Asociacin Dominicana de Farmacuticos Unin de Farmacias). Estos forman parte del equipo de apoyo externo de la DGDF, con la promocin de encuentros, conversatorios y espacios de discusin tcnica, ha sido uno de los esfuerzos para asegurar la participacin y el consenso en el sector. Los resultados no tardaron en ser mostrados. Por esto el proceso de reorganizacin institucional de la DGDF contina recibiendo no slo el apoyo de las instituciones nacionales, sino tambin organismos de cooperacin y de pases hermanos, entre los que se pueden destacar: la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS-OMS), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo (USAID), Red Panamericana de Armonizacin Farmacutica (Red PARF),Encuentros de autoridades competentes en medicamentos de los pases iberoamericanos (EAMI), Comisin Tcnica Subregional (CTMS) y el Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica (COMISCA). En fin, todas las instituciones involucradas en el proceso de regulacin de productos farmacuticos y afines, colaboran con la DGDF de manera sostenida. Esta coordinacin permite la interaccin efectiva de los diferentes componentes de la regulacin, segn lo establece la Ley y el Reglamento que rige el sector. Salto de obstculos del pasado Una carrera de obstculos del pasado no impidi que el equipo que la DGDF visionara el maana favorecedor para que la ciudadana dominicana tenga acceso a medicamentos y productos sanitarios seguros, eficaces y de calidad, as como tambin el hecho de que los industriales y comerciantes del sector cuenten con marcos reguladores equitativos y sea erradicado el trasiego ilegal de todo medicamento o producto farmacutico.

El primer obstculo fueron las condiciones de infraestructura en las que se encontr la sede de la DGDF, que no permitan el desarrollo de las actividades tcnicas que le competen. Esto conllev a una serie de acciones coordinadas con la Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud, que permiti la agilizacin del proyecto de remodelacin de las instalaciones. Durante este proceso de reorganizacin y restructuracin fue evidente la carencia de credibilidad de la DGDF como instancia rectora de las estrategias consensuadas con todas las instancias del ministerio, instituciones ligadas a su quehacer, organismos de cooperacin tcnica y otros actores claves en el Plan de Desarrollo Estratgico Institucional 2008-2012. Este instrumento contiene las directrices para fomentar el progreso institucional sostenido, de cara a convertir a la entidad en una instancia efectiva, orientada a la capacidad tcnica y a la obtencin de resultados verificables. En efecto, este segundo obstculo encontr solucin en el fortalecimiento de los procesos de regulacin, acceso, uso racional y vigilancia sanitaria de medicamentos. Se trata entonces de hacerlo bien y demostrar aquello que prioriza el desarrollo de los instrumentos y procedimientos que permiten responder a los lineamientos de la Poltica Farmacutica Nacional y el marco legal que rige el sector, as como elaborar y actualizar las normas y procedimientos requeridos para la vigilancia sanitaria de medicamentos. Los procesos que debieron ser intervenidos con emergencia fueron las autorizaciones sanitarias con fines aduanales, que corresponden al permiso de importacin de los productos que ingresan al pas. La transparencia de estas licencias se determin en coordinacin con la Direccin General de Aduanas, puesto que los requisitos deban ser completados por los que solicitan la entrada de productos o materias primas por los diferentes puertos y aeropuertos del pas. Una segunda, y no menos importante intervencin de urgencia, fue la evaluacin de las solicitudes, a los fines de otorgamiento del registro sanitario, correspondiente a travs de un proceso de aseguramiento de calidad que permitiera que los medicamentos y los productos farmacuticos comercializables en la Repblica Dominicana, reunieran requisitos de seguridad, eficacia y calidad.

Para eso se conform un equipo multidisciplinario cuya tarea principal fue la de realizar un estudio a profundidad de lo establecido en el marco legal y elaborar las normas, procedimientos, guas y otros instrumentos de trabajo que permitieran verificar el cumplimiento de estos requisitos. Tambin fueron puestas en marcha algunas disposiciones administrativas que permitieron determinar la trazabilidad de los procesos implementados. Hoy en da se cuenta con 113 documentos validados y socializados con el personal tcnico y administrativo, as como con los usuarios. Se identificaron todos los procesos y la interaccin de ellos y hoy se encuentran en mejora continua. Ciertamente se avist el tercer obstculo: la carencia de coordinacin intersectorial. Tanto en el Plan de Desarrollo Estratgico Institucional, como en el Plan Operativo Anual, se contemplaron las alianzas y acuerdos estratgicos con otras instituciones y actores claves para el cumplimiento de las funciones de la DGDF de manera sostenible. En el presente, estas coordinaciones repercuten en la implementacin de polticas pblicas y en beneficio de la poblacin. El presente En la actualidad la DGDF realiza de manera ms eficiente las funciones de autoridad reguladora, a travs de un sistema de gestin de la calidad, la adopcin de un modelo de Ventanilla nica de Servicios (VUS), dotada de una plataforma informtica que permite la automatizacin de todos los trmites que solicitan cerca de 200 usuarios cada da. Se debe sealar la aplicacin del sistema automatizado en todos sus procesos (SIAMED) y el uso de plataformas web para usuarios y para la poblacin en general. Por igual, debido a la envergadura que representa el Programa de Vigilancia Sanitaria, el cual incluye las labores de vigilancia, post-comercializacin de productos, inspeccin y supervisin de los establecimientos farmacuticos, publicidad y promocin de medicamentos, as como la farmacovigilancia. Para la elaboracin de este Programa se cont con la asesora de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), quien determin las necesidades de la institucin para la implementacin del sistema.

10

La Repblica Dominicana ha sido dotada de una mquina de tiempo que permite la simultaneidad horaria del pasado, el presente y el futuro en materia de autorizaciones farmacuticas.

Datos de inters
El tema de medicamentos ha estado incluido en la agenda de las ltimas 13 reuniones de COMISCA generando 50 resoluciones relacionadas con la calidad, gestin, Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos (CTSM), farmacovigilancia, uso racional. Destacando la Negociacin Conjunta en el 42% de dichas resoluciones.

Entre 2007 y 2010 se han otorgado 7 mil 15 nuevas licencias, lo que corresponde a un 39 por ciento de la totalidad vigente en la actualidad y 2 mil 71 licencias han sido renovadas, equivalentes a un 11 por ciento. Esto suma una totalidad de un 50 por ciento de los productos existentes en el sistema, lo cual valida el proceso de evaluacin realizado por la DGDF. El tiempo 3.0 La credibilidad alcanzada en el escenario real, comienza a ganar terreno en el escenario virtual. La muestra es que de 36 usuarios registrados en la primera puesta en lnea, enero de 2009, en la pgina de la Internet oficial de la DGDF (www. drogasyfarmacias.gov.do), el primer mes de 2011 esta cantidad aument a 6,000 internautas que buscan informaciones en los 113 documentos elaborados y disponibles para que los usuarios estn debidamente informados y cuenten con las herramientas que les permitan cumplir con los requisitos establecidos en las normativas nacionales. Adems de poder descargar legislaciones vinculadas al sector, los usuarios pueden enlazar con la Consulta en Lnea y conocer el proceso de evaluacin al que es sometida cada solicitud de registro, renovacin, cambios o modificaciones de medicamentos y productos sanitarios. La disponibilidad se inscribe dentro de los parmetros requeridos por la Sociedad de la Informacin a nivel local y global, contribuyendo de esta manera a facilitar la trazabilidad de las solicitudes recibidas y a verificar el cumplimiento del plazo de 90 das para la primera respuesta en la evaluacin de registros sanitarios, establecida por la legislacin que reformula las polticas de salud pblica para el beneficio de la ciudadana. Dentro de la plataforma web hay informaciones y espacios dirigidos a la poblacin. Este procedimiento garantiza que tanto los medicamentos como los productos cosmticos, de higiene y sanitarios, debidamente autorizados puedan ser conocidos con sus etiquetas, datos e informaciones que lleven confianza a los consumidores.

El factor humano y la gestin del cambio El imaginario colectivo de la DGDF es el que ha permitido impulsar la mquina del tiempo que en la actualidad supera los escollos del pasado, trabaja con estndares de calidad el presente y visualiza el futuro de manera integral. La valoracin del capital humano fue el factor fundamental al comenzar el plan de fortalecimiento institucional. Para esto, adems de identificar la inversin en los profesionales que ejecutan las acciones, se cre un programa de capacitacin continua que maneja las necesidades de todas las reas de la institucin. El seguimiento a este proceso ha conllevado a un mejor rendimiento de las capacidades tcnicas del personal, al asegurar que todo el personal se encuentre en las condiciones adecuadas para aceptar las nuevas transformaciones y al involucramiento, compromiso y defensa de estos en el diseo de este nuevo modelo de gestin. Certificaciones internacionales Con la finalidad de asegurar que los procesos se gestionen de manera correcta y dada la necesidad de incorporarse a los procesos de reconocimiento internacional, la DGDF solicita la pre-evaluacin de la Red Panamericana para la Armonizacin de la Reglamentacin Farmacutica (Red PARF), con el propsito de convertirse en una autoridad reguladora de referencia. Esta pre-evaluacin cont con una auditora de los procesos de la autoridad sanitaria contentiva de 466 indicadores correspondientes a: base legal, sistema de gestin de calidad y estructura organizativa. Otro modelo asumido es el del sistema ISO, pues se entiende que la calidad es una herramienta que permite la eficiencia, la transparencia y la credibilidad. Es por esto que, en la actualidad, la implementacin de este modelo de gestin de la calidad, alcanza ms del 90 por ciento, tanto en la DGDF, como en el Laboratorio Nacional de Salud Pblica Doctor Defill.

11

12

Medicamentos: Un conflicto en desarrollo para la Reforma de Salud en El Salvador.

Por Irma Vaquerano

Directora de la Direccin de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Salud de El Salvador

El Ministerio de Salud ha iniciado el camino de la transformacin del sistema de salud de El Salvador. Desde que asumi el Gobierno del Presidente Mauricio Funes se han establecido las bases del nuevo sistema, a fin de cumplir con el compromiso gubernamental de incluir y desarrollar la salud como un componente central en su estrategia de desarrollo econmico y social que incluye la creacin de un sistema de proteccin social universal. El MINSAL con el objetivo de cumplir el mandato constitucional de garantizar la salud como un derecho humano fundamental bajo los principios de solidaridad, equidad, cobertura universal con calidad y oportunidad, desarrolla la estrategia de Atencin Primaria en Salud Integral, uno de cuyos elementos es un modelo de atencin basado en redes de salud integrales e integradas, con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de la poblacin, al mismo tiempo que garantiza el acceso a los servicios de salud, acercndolos a su lugar de vivienda, principalmente a la poblacin que vive en condiciones de exclusin. A diferencia del esquema de ordenamiento piramidal y hospitalo-cntrico que ha caracterizado los intentos de Reforma precedentes, la red integral e integrada de servicios se desarrolla en torno a la comunidad, las familias y las personas. Lo que se convierte en una nueva cultura organizacional con nfasis en la identificacin y toma de control por la poblacin, los trabajadores de la salud y la sociedad en general de los determinantes sociales, econmicos y ambientales de la salud. Con un enfoque democrtico participativo para la gestin, planificacin, ejecucin, monitoreo y evaluacin de acciones; comunicacin en todos los sentidos posibles; desarrollo y puesta en prctica de programas transversales integrales centrados en la persona y no en problemas o patologas.

Asimismo, implica el desarrollo de procesos conjuntos en los que cada actor se hace cargo responsablemente de sus funciones establecidas, sin desentenderse del resultado general, la utilizacin de guas y normativas que describen los procesos de promocin, prevencin, prestacin de servicios y rehabilitacin en forma integral de los reas de complejidad de la red, iniciando en la comunidad, continuando en todos los niveles de atencin de la red de servicios y extendindose a los ms altos de conduccin del sistema, abriendo los espacios para la participacin social y la formulacin conjunta de polticas de salud. La identificacin de lderes, la organizacin de la comunidad, la contralora social y la transparencia en todos los procesos, se convierten as en elementos tan o ms importantes que la capacitacin e investigacin operativa integradas a las actividades de prestacin de servicios. El enfrentamiento de estos y otros graves problemas se ha ido desarrollando al comps del diseo, cotizacin e inicio de la implementacin de la reforma en salud. Hoy se tiene una visin precisa de cules son los ejes estratgicos requeridos para la transformacin del sistema, cmo realizar dichos cambios, cunto cuesta realizarlos, qu se ganar si se hace y que se perder si no o, no haciendo avances sustantivos durante el quinquenio. Por ello la construccin de la viabilidad del cambio estructural se ha basado en levantar los cimientos del futuro enfrentando los problemas del presente y simultneamente desarrollando instrumentos y estructuras innovadoras capaces de avanzar en los cambios, de dar continuidad a la innovacin permanente y de defender los logros del proceso de Reforma actual. Es decir, en soar e imaginar con el nuevo sistema al tiempo que se resuelven los problemas y las deficiencias del actual. Y, adems, hacerlo de manera diferente, innovando; a pesar de una crisis econmica mundial galopante que en el 2009 impacta con una cada del PIB en el pas de -2% se incrementa la inversin en salud de 399.3 millones de dlares en 2008 a 459 millones de dlares en 2009 y 517.3 millones de dlares en 2010, demostrndose la voluntad poltica de hacer la reforma.

El MINSAL ha dado pasos firmes en el avance hacia el logro del objetivo fundamental de la Poltica Nacional de Salud (2009-2014), que es garantizar el derecho a la salud a toda la poblacin salvadorea a travs de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Durante el primer ao de gestin, se ha trabajado en el diseo y programacin de la reforma del sistema de salud de El Salvador; el fortalecimiento de los servicios y programas del MINSAL; y se ha retomado ampliamente el abordaje intersectorial de los problemas de salud incluyendo, pero no limitndose a ello, la respuesta oportuna y eficiente a emergencias y desastres. Los ocho ejes estratgicos de la reforma de salud son: Construccin de la Red Integrada de Servicios de Salud del MINSAL, implementando en el Primer Nivel de Atencin los Equipos Comunitarios Familiares y Especializados con un espacio geo-poblacional definido tanto en el rea urbana como rural, complementndose con el segundo nivel de atencin el cual estar conformado por 25 hospitales bsicos de complejidad variable de acuerdo al espacio geo-poblacional de su competencia, complementndose a su vez con cinco hospitales de tercer nivel que pueden dedicarse a consultas y cirugas ms complejas de acuerdo con su nivel. Recursos Humanos en salud como piedra angular del sistema, por lo que se establece una poltica de desarrollo de recursos humanos en salud, para asegurar que el trabajador de salud -adecuado y motivado- trabaje de manera efectiva y productiva en el lugar que se le necesita y en el momento que se le requiere. Desarrollo del Foro Nacional de Salud, el cual se concibe como una instancia permanente de participacin significante, consulta y apoyo a las decisiones democrticas en salud que tendr a su cargo, entre otras cuestiones, la organizacin de conferencias nacionales de salud de amplia representatividad y un profundo trabajo previo con la sociedad civil y sus organizaciones. Construccin de un Sistema Nacional de Emergencias Mdicas, se refiere a un modelo general integrador de un sistema de seguridad pblica y de atencin de salud que integra un modelo pre-hospitalario, uno hospitalario y de rehabilitacin que consta de un mecanismo predefinido para acceder al sistema y notificar una emergencia, la atencin y transporte de vctimas, establecimientos de salud para la atencin general y de especialidad, educacin pblica, participacin y procesos de prevencin, programacin educacional, direccin mdica y administrativa integrada,

13

organizaciones y procesos de vigilancia, asignacin de recursos y estructuras financieras y coordinacin de la funcin de las organizaciones colaboradoras. Desarrollo de un Sistema nico de Informacin Estratgica, el cual centrar su trabajo en el anlisis, sntesis e interpretacin de la informacin sobre los determinantes sociales, econmicos y ambientales de la salud, las inequidades en salud y los perfiles de salud y enfermedad, integrando diversos tipos de informacin demogrfica, social, econmica, de enfermedades, situacin higinico-sanitarias y otras condiciones de vida y desarrollo de la poblacin, as como del propio sistema de salud. Articulacin progresiva con el ISSS y otros prestadores pblicos de salud, se basa en una integracin del sistema que supere la segmentacin y la fragmentacin, es decir, en la bsqueda de una progresiva integracin conceptual, de objetivos, financiera y en la prestacin de servicios de salud. Creacin del Instituto Nacional de Salud y Fortalecimiento de la Red de Laboratorios, ser la de generar, transmitir y difundir conocimientos cientficos y tecnolgicos y promover su incorporacin para la solucin de los problemas de salud de la poblacin de El Salvador. Su visin de futuro ser la de convertirse en referencia en la generacin y la proposicin de soluciones tcnicas y cientficas para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud en El Salvador y en la Regin Centroamericana. Respuesta a la demanda de medicamentos y vacunas, la rectora del sector salud se encontr gravemente debilitada debido a la dicotoma entre el MINSAL y el Consejo Superior de Salud Pblica (CSSP), el primero ente oficialmente reconocido como rector del sistema que tiene asignada, de las funciones de regulacin de medicamentos, nicamente la verificacin de la calidad post-registro de los mismos y la Farmacovigilancia; por otra parte es el CSSP, instancia colegiada cuya organizacin responde a su mandato de velar por el correcto ejercicio profesional, la que se encarga del resto de dichas funciones: Registro de Especialidades Farmacuticas, Control de Estudios Clnicos, Inspeccin y Autorizacin de Establecimientos Farmacuticos, regulacin de la Promocin y Publicidad de Medicamentos, etc. quien no tiene la capacidad instalada necesaria para cumplir con sus responsabilidades y presenta serias debilidades en el desarrollo de la normativa farmacutica y su aplicacin.

realizadas, fue la formulacin de la propuesta de Ley de Medicamentos y Productos Sanitarios, la cual se encuentra en discusin en el seno de la Asamblea Legislativa. Dicha propuesta plantea definir como Autoridad Reguladora Nacional al Ministerio de Salud, establece aspectos relativos a la investigacin, regulacin de precios, calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos, as como el uso racional de los mismos, permitiendo transparencia y rendicin de cuentas. Preparndose para el cumplimiento de lo contemplado en la propuesta de Ley, especialmente para cumplir con su papel de Rector del sistema, el Ministerio de Salud crea en el ao 2010 la Direccin de Medicamentos y Productos Sanitarios, Instancia en la cual se pretende delegar las funciones reguladoras planteadas en la propuesta de ley. Como parte del desarrollo de la Direccin de Medicamentos y Productos Sanitarios, se ha iniciado el fortalecimiento de la capacidad del Personal Tcnico a fin de promover el uso racional de los medicamentos, crear un sistema nacional de Farmacovigilancia, asesorar a los integrantes de la red de servicios para la adecuada planificacin de sus necesidades de medicamentos e insumos mdicos y promover la armonizacin de la reglamentacin farmacutica con otras instituciones nacionales y con los pases de la regin centroamericana. En el contexto regulatorio nacional, uno de los logros ms significativos conducidos por la Direccin de Medicamentos, ha sido la formulacin de la Poltica Nacional de Medicamentos, contando para ello con una amplia participacin de los actores sociales relacionados, con quienes se realiz un diagnstico de la situacin de medicamentos en el pas. Para la implementacin de la Poltica se estableci un plan de ejecucin de las lneas de accin y estrategias planteadas, para garantizar a toda la poblacin salvadorea el acceso oportuno a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, promoviendo el uso racional de los mismos. Dentro de los logros institucionales es importante mencionar el proceso de actualizacin del listado oficial de medicamentos con la finalidad de hacer una seleccin racional de acuerdo al perfil epidemiolgico del pas; asimismo se ha eficientizado el proceso de planificacin para la estimacin de necesidades y la actualizacin de los requisitos tcnicos administrativos para las adquisiciones de medicamentos, con lo cual se ha dado inicio a la garanta del acceso y disponibilidad de medicamentos a los usuarios de los servicios de salud implementando un modelo de gestin de suministros mdicos integral e integrado que responda a la ejecucin del nuevo modelo de atencin planteado en la reforma de salud. Es importante resaltar la participacin activa del MINSAL en la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos y en el proceso de Negociacin Conjunta de precios, formando parte adems de las tres comisiones encargadas de la negocia-

14

Adems el rubro de medicamentos en El Salvador, carece de una legislacin y reglamentacin farmacutica que responda a las necesidades actuales y de un organismo eficaz en materia de regulacin. Es as que una de las primeras gestiones

cin, calificacin tcnica y administrativa de las ofertas. Este proceso ha permitido el fortalecimiento de las capacidades y habilidades para la implementacin de mecanismos de contencin de costos favorables para el pas, as como la armonizacin de instrumentos jurdicos y procesos operativos institucionales, lo que indica una perspectiva de un abordaje integral del medicamento para la regin. Para el MINSAL con los precios obtenidos con esta estrategia se alcanzo un ahorro aproximado de $1.2 millones en la adquisicin de 13 medicamentos con lo que pudo extenderse la cobertura de los mismos. Esto demuestra el tremendo potencial derivado de un incremento en la eficiencia de la negociacin subregional de medicamentos y alienta a continuar con este esfuerzo aumentando el nmero y el volumen de medicamentos a negociar conjuntamente en 2012. En el mbito del Sistema Nacional de Salud tambin se ha avanzado sustantivamente construyendo las condiciones que permitan la compra pblica conjunta, como la elaboracin de un listado homologado de medicamentos entre ISSS y MINSAL, como inicio de la creacin del Listado Unificado de Medicamentos Esenciales (LUME). Hasta la fecha se han homologado 333 presentaciones farmacuticas y se han elaborado 63 fichas tcnicas que facilitan la compra conjunta de medicamentos entre ambas instituciones. De este listado se han seleccionado 47 medicamentos de alta rotacin, con el propsito de consolidar la primera compra conjunta entre MINSAL e ISSS, con los que se pretende establecer los procesos tcnicos y administrativos que permitan ampliar la adquisicin conjunta de medicamentos con las otras instituciones del Sistema. Todo lo anterior denota el alto grado de inters que representa el tema de medicamentos, reconocindolo como un bien pblico, por tanto garantizando su acceso y disponibilidad de manera de que pueda darse una respuesta oportuna a las necesidades de salud de la poblacin salvadorea. El planteamiento de la reforma en relacin con los medicamentos y los decididos esfuerzos del MINSAL en establecer

un mecanismo eficiente de verificacin de calidad y seguridad de los medicamentos, ha generado crecientes conflictos con el sector comercializador a nivel local, desde luego que una mayor disponibilidad de medicamentos de calidad y seguridad comprobada en la red pblica, supone para los proveedores locales, de una mayor inversin en sistemas de garanta de calidad, sistemas de almacenamiento y distribucin acorde a las exigencias actuales de Buenas Prcticas de Manufactura recomendadas por la OMS y otros organismos internacionales, lo que a juicio de los proveedores locales reduce la posibilidad de obtencin de altas tasas de ganancias que hasta hoy ubican a El Salvador como uno de los pases con altos precios de medicamentos en la regin y el mundo. Estudios previos han demostrado consistentemente como los altos precios son el resultado de la dicotoma antes descrita en la regulacin del sector, el desabastecimiento sostenido en la red pblica de servicios y las prcticas anti-competitivas desarrolladas por un muy limitado puado de comercializadores. Es este un conflicto an no resuelto y el responsable de que a ms de un ao de presentada la propuesta de ley, los debates en el seno de la Comisin Legislativa de Salud no hayan superado la discusin de 6 de sus 120 artculos. En un entorno de desarrollo creciente de la red de servicios, de incremento del nmero y calidad de las respuestas a la carga de enfermedad que flagela a la poblacin, de incremento en el acceso a los servicios y por ende de un incremento en la demanda de medicamentos de calidad y seguridad demostrada, este eje cobra relevancia mas all de dos hechos por dems notables: es el rubro en el que ms invierte el sistema, solo superado por el rubro de salarios del personal; es el componente del gasto de bolsillo de la poblacin ms alto y el que ms golpea la economa familiar. El debate en torno a los Medicamentos entonces, sin temor a equivocarnos, est escribiendo en buena parte, el futuro de la Reforma de Salud.

15

El Medicamento como punto de encuentro entre la Agencia Espaola del Medicamento, Centroamrica y Repblica Dominicana
Por Mariano Madurga
Jefe del rea de Coordinacin del Sistema Espaol de Farmacovigilancia Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios

16

En este mundo globalizado, la colaboracin entre organizaciones es una actividad imprescindible. El mundo del medicamento es precisamente un rea de actividad interrelacionada tanto de compaas farmacuticas y autoridades reguladoras, como de las autoridades entre s. Siendo el medicamento, hoy en da, un producto manufacturado que requiere la autorizacin administrativa antes de comercializarse, se le aplica requerimientos de calidad, de seguridad y de eficacia, que cada da son ms armnicos. Las autoridades reguladoras de medicamentos son las competentes en esta intervencin administrativa, evaluando las solicitudes de registro de las compaas y autorizando su comercializacin en su mbito de responsabilidad: a cada autoridad nacional de medicamentos le compete autorizar medicamentos para que su poblacin los utilice: el mdico los prescriba, el farmacutico los dispense y los enfermeros los administren, asegurando el uso razonable de los mismos.

Datos de inters
A lo largo de los cinco aos de existencia de la CTSM han sido 42 funcionarios de los ministerios de salud y de las instituciones de la seguridad social quienes han participado como titulares o suplentes. nicamente 6 de los funcionarios que conforman la primera comisin siguen siendo parte de la misma, siendo Costa Rica el nico pas que sus dos instituciones no han cambiado de representantes desde su conformacin en diciembre de 2006.

En estas responsabilidades compartidas entre las autoridades reguladoras y los laboratorios farmacuticos desarrolladores de las molculas y responsables de su puesta en el mercado, entran a formar parte la vigilancia de los efectos adversos que todos los medicamentos pueden ocasionar, en ms o menos proporcin de los pacientes que los utilizan. Experiencias realizadas Para toda esta actividad reguladora es imprescindible estar al tanto de los avances farmacoteraputicos. La mejor forma de actualizacin es compartir experiencias. En este sentido, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha desarrollado cursos de entrenamiento y colaboracin, desde el inicio de sus actividades en 1999. As, en octubre del ao 2000 se celebr en San Jos, de Costa Rica, el III Encuentro de Autoridades competentes en Medicamentos de los Pases Iberoamericanos, EAMI, (www.portaleami.org), entre las 21 autoridades reguladoras de medicamentos en el mbito ibero-latinoamericano. Ese mismo ao, se iniciaron las convocatorias de cursos de entrenamiento en farmacovigilancia, en colaboracin con los Centros de Formacin de la Cooperacin Espaola, que mantiene la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID): el primero en julio, un curso de 10 das, en Santa Cruz de la Sierra; el ao siguiente, en mayo de 2001, en Antigua Guatemala, en el Centro de Formacin, ubicado en el antiguo Colegio de los Jesuitas. Este centro ha reunido sucesivas ediciones de cursos de entrenamiento en materia de farmacovigilancia, como en noviembre de 2003, y en agosto de 2008. Tambin en este Centro de Formacin se han impartido otros cursos con apoyo de personal tcnico de la AEMPS: uno sobre medicamentos biotecnolgicos en 2007, y otro de ensayos clnicos en abril de 2008. Un punto de encuentro en medio de la subregin. Si bien las convocatorias de estas sucesivas ediciones se han ofrecido a toda la regin latinoamericana, ha sido de Centroamrica y Repblica Dominicana donde mayor parte del personal cientfico-tcnico ha participado en estos cursos.

As mismo, hemos participado y colaborado en eventos, congresos y reuniones que en materia de regulacin de medicamentos en general, y de farmacovigilancia en particular que se han celebrado en Centroamrica. En agosto de 2009 desde Panam se nos solicit colaboracin para la jornada titulada Farmacovigilancia en la prctica habitual y monitoreo de las reacciones adversas, con varias presentaciones. Esta actividad se enmarc en el Programa de Especializacin en Farmacoterapia y Gestin Clnica del Medicamentos, 20092010 organizado por la Universidad de Panam a travs de su Centro de Investigacin e Informacin de Medicamentos y Txicos, CIIMET, (www.ciimet.org) bajo la direccin de la Dra. Hildaura de Patio. Una ocasin para intercambiar experiencias con el Centro Nacional de Farmacovigilancia, de Panam. Tambin participamos en el XIII Congreso de Ciencias Farmacuticas en la ciudad de Panam, en el mes de septiembre de 2009. La AEMPS, con sus tcnicos, no solo ha colaborado convocando cursos en los Centros de la AECID, tambin ha ofrecido estancias en la AEMPS durante tiempo suficiente para su entrenamiento tcnico. As, dos profesionales del equipo de farmacovigilancia de Costa Rica permanecieron durante 4 meses en 2004 en la Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia de la Agencia, revisando los procedimientos de evaluacin de reacciones adversas y seales en farmacovigilancia para aplicar en su pas. Como actividades de colaboracin, se han celebrado reuniones del grupo EAMI cada 2 aos, en donde la participacin en diversos grupos de trabajo ha cristalizado en nuevos cursos dirigidos al personal tcnico de las agencias. As, en abril de 2010 se imparti un seminario en el Centro de la AECID en Antigua, con nociones en el manejo de una intranet (eRoom) a modo de rea de trabajo virtual. En octubre de 2010 se imparti otro curso de anlisis de gestin de riesgos en farmacovigilancia, de 5 das de duracin, en el Centro de la AECID en Bolivia. En la actualidad se mantiene un Grupo de Farmacovigilancia a travs de esta intranet, como foro de consultas e intercambio de informacin.

17

Pros y contras en esta cooperacin Estas actividades se han podido realizar con la estrecha colaboracin de las dos agencias espaolas de servicio pblico: la AECID y la AEMPS, la logstica y la tcnica cientfica de la mano, para ofrecer foros de intercambio y formacin. Se renen los objetivos de la AECID y de la AEMPS, tal como tienen recogidos en su Plan Director 20092012 (1) la AECID, y la AEMPS en su Plan Estratgico 2009-2012, cuyo objetivo general nmero 5, se describe como: Cooperacin con pases terceros, en especial con Iberoamrica, en el mbito del conocimiento cientfico y regulatorio en materia de medicamentos y productos sanitarios (2). Estas actividades formativas citadas en materia de farmacovigilancia han sido desarrolladas por el equipo de la Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia de la AEMPS. Su entusiasmo y permanente apoyo puntual a consultas y preguntas han resultado de gran aprendizaje a las actuaciones de las partes. Las nuevas tecnologas son fundamentales para facilitar estas actividades, las telecomunicaciones y las computadoras nos permiten una mayor proximidad y un contacto cotidiano. Como herramienta fundamental se requiere un acceso a Internet con un ancho de banda suficiente, imprescindible en este mundo globalizado, en donde aspiramos a conocer en tiempo real lo que sucede en nuestro mbito. Pero si importante son los medios de telecomunicacin, estos no trabajan si los profesionales no los manejan. Este aspecto es el ms costoso: los recursos humanos, el tiempo que requiere la formacin de un tcnico debe ser aprovechado al mximo, y permitir que aplique e invierta su experiencia en el propio sistema y mbito de trabajo. No se debera permitir el recambio rpido entre el personal asignado a una tarea, sin transmisin de experiencias, pues resulta un derroche, que nuestras sociedades no deben permitir. Lamentablemente en estos ms de 10 aos, se ha producido en varias ocasiones. El recurso humano desaprovechado supone una sangra para la sociedad a la que debe servir. La responsa-

bilidad profesional del servidor pblico debe motivar sus actuaciones, reforzada por una formacin continua. Impacto y resultados obtenidos Este es un aspecto difcil de concretar en indicadores, o resultados tangibles. En estos momentos se podran cifrar en sensibilizacin, conocimientos tcnicos, influencias y contactos personales, que permiten vislumbrar una red virtual de intereses comunes en la actividad de farmacovigilancia. Se visualiza en forma de consultas, asesora, invitaciones a reuniones y congresos. En entorno de las actividades del EAMI, con reuniones bienales y con grupos de trabajo, asistidos con la intranet, e-Room, facilita la planificacin de actividades. Un aporte adicional favorecedor en esta actividad han sido las traducciones al espaol de diversas publicaciones del Uppsala Monitoring Centre, UMC, o Centro Colaborador para el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, algunas de ellas disponibles en su pgina web (www.who-umc.org). Evolucin de la experiencia Todos los elementos descritos anteriormente orientan la necesidad de conformar planes de formacin mediante la colaboracin de todas las partes, pases e instituciones subregionales, orientadas a entrenamientos y a incorporar aplicaciones tecnolgicas.

18

Datos de inters
Adems de la CTSM se han conformado y estn funcionando 12 grupos de trabajo relacionados con la poltica subregional de medicamentos, construccin de la Negociacin Conjunta, farmacovigilancia, regulacin y uso racional. Estos grupos de trabajo han sido conformados por tcnicos de los ministerios de salud y de los seguros sociales de la regin.

El intercambio de experiencias de forma bilateral y multilateral permitir asegurar el rendimiento de estas iniciativas, en un marco de actividades programadas, que consoliden lo planeado. Si es importante tener una buena planificacin, sin duda es fundamental la ejecucin de lo planeado. Ese es el objetivo final. La cooperacin es la va ms rentable de la evolucin en estas actividades, entre pases que ofrezcan estancias para formacin, y planes de formacin continua que permitan sustentar el nivel cientfico, de forma mantenida en el tiempo, utilizando las nuevas tecnologas de la informacin. Qu nos demanda el futuro La situacin de la AEMPS en el entorno europeo, que acaba de estrenar un nuevo marco normativo sobre farmacovigilancia, debe valorarse como una oportunidad para favorecer la colaboracin en particular con Centroamrica y Repblica Dominicana, mediante transferencia tecnolgica que impida la prdida del tren del desarrollo. Al ser la AEMPS uno de los 27 estados miembros de la Unin Europea, se facilita la transferencia de conocimientos al mbito iberoamericano pues el idioma comn permite trasmitir informes, decisiones, guas y manuales en espaol para su conocimiento, estudio y adaptacin en caso necesario.

macin, y con el apoyo econmico a travs de su Programa Iberoamericano de Formacin Tcnica Especializada (PIFTE) (4), y de las ayudas y subvenciones para proyectos de cooperacin. Se podr transferir a Centro Amrica y Repblica Dominicana la experiencia de la AEMPS en materia de farmacovigilancia, acumulada en ms de 25 aos y como miembro de la Unin Europea? Una oportunidad que el futuro dir si es posible. Para terminar citamos unas palabras (4) de Carlos Fuentes, escritor mexicano nacido en Panam: La globalizacin en s no es panacea para la Amrica Latina No hay globalidad que valga sin localidad que sirva. En otras palabras: no hay participacin global sana que no parta de gobernanza local sana Estado no grande sino fuerte y regulador. Nuestras sociedades demandan una gobernanza actualizada, coherente y eficiente. El futuro debe ser nuestro presente. Referencias: 1.- AECID. Plan Director para la Cooperacin Espaola, 2009-2012. Disponible en: http://www. aecid.es/export/sites/default/web/galerias/publicaciones/descargas/libro1_PlanDirector_LR.pdf 2.- AEMPS. Plan Estratgico General, 20092012. Disponible en: http://www.aemps. es/actividad/nosotros/docs/planEstrategicoAEMPS_2009-2012.pdf 3.- AECID. Programa Iberoamericano de Formacin Tcnica Especializada (PIFTE). Disponible en: http://www.aecid.es/pifte 4.- Carlos Fuentes. En esto creo. Barcelona, Seix Barral. 2002

19

La colaboracin estrecha con la AECID en sus dos vertientes de apoyo logstico, facilitando la formacin en cursos presenciales en sus 4 centros de for-

Entrevista con Eric Conte,

Poltica Nacional de Medicamentos de Panam

Eric Conte es el Director de Farmacias y Drogas del Ministerio de Salud de Panam. En este apartado cuenta el proceso que se llevo a cabo para tener una Politica Nacional de Medicamentos en su pas.

Cmo nace la Poltica Nacional de Medicamentos? Favor explique el proceso para llegar hasta esta poltica.

La poltica nacional de medicamentos de Panam, tiene su origen el el articulo 111 de la constitucin poltica de la repblica de Panam, que dice: el estado elaborar una poltica nacional de medicamentos que promueva la produccin, disponibilidad, accesibilidad, calidad y control de los medicamentos para toda la poblacin del pas, plasmada desde 1972. En los aos 80, un grupo de panameos toman algunas iniciativas y hablan de lista de medicamentos esenciales, la necesidad de los controles sanitarios, uso racional, polifarmacia, por lo que se adoptan algunas iniciativas dentro de una poltica nacional de medicamentos. En el ao 2007, como director de farmacia y drogas, planteamos a la ministra de salud, en ese entonces la Dra Rosario Turner la necesidad de crear una poltica nacional de medicamentos. Se procede entonces a nombrar una Comisin a lo interno del Ministerio de Salud encargada de elaborar un borrador de documento sobre poltica de medicamentos. Se recibi apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud con colaboracin de facilitadores y consultores internacionales sobre el tema y se realiza un seminario nacional sobre poltica nacional de medicamentos en julio 2007. Luego que la Comisin Interna elabora el borrador, hacemos sesiones de trabajo con otras entidades y gremios relacionados con el tema de medicamentos: caja de seguro social, patronatos de hospitales pblicos, gremio farmacutico y medico, asociacin de pacientes, propietarios de farmacia y el sector empresarial. Luego de muchas reuniones y discusiones sobre el tema, finalmente se valida el documento final de la poltica nacional de medicamentos de Panam. El 30 de junio de 2009, un da antes que venciera la vigencia del gobierno anterior, la ministra de salud firma la resolucin que crea la Poltica Nacional de Medicamentos de Panam. Con el nuevo gobierno y Ministro de Salud, Dr. Franklin Vergara, se le explica lo pertinente del documento y con la colaboracin del Dr. Felix Bonilla, secretario General del Ministerio, el 7 de diciembre del 2009 se lanza oficialmente la poltica nacional de medicamentos. En abril de 2010, el seor Ministro de Salud, firma la resolucin mediante la cual se crea la Comisin Nacional de Medicamentos de Panam.

20

Con qu dificultades se enfrentaron para consolidar la Politica Nacional de Medicamentos?

De parte de los sectores llamados para participar en la redaccin de este documento, siempre hubo ese inters latente en consolidar y llevar a feliz trmino este viejo sueo. No fue nada fcil llegar a un documento con un consenso de parte de todos los interesados, pues haban situaciones particulares que cada uno quera incluir o se mostraban en contra de componentes, lineamientos o estrategias en particular. Pero a las finales prevalecido la buena voluntad de las partes y florece, lo que en un momento, una semilla, se convirti en planta, y ha seguido creciendo rpidamente. Qu beneficios tiene para los panameos contar con una poltica de este tipo?

Los beneficios son muchos, empezando con la actual tarea que estamos realizando a travs de la ya constituida Comisin Nacional de Medicamentos de Panam, donde estamos en la fase de redaccin de un listado nico nacional de medicamentos esenciales y medicamentos especializados, luego crear un formulario teraputico nacional, de manera que se enfoque desde un punto de vista racional, el abordaje teraputico de una enfermedad. No puede ser que un panameo hipertenso sea tratado indistintamente con tratamientos farmacolgicos o no farmacolgicos, dependiendo del punto de vista del prescriptor. Estamos tratando precisamente de definir una estrategia medicamentosa basada en evidencia cientfica que permita armonizar el arsenal medicamentoso para procurar una prevencin, curacin o tratamiento de una enfermedad. Igualmente irnos hacia una compra nacional de medicamentos por parte del estado en base a ese listado nacional, de manera que lograremos por economa de escala, precios razonables y con productos comerciales que cumplan con los estndares de calidad, eficacia y seguridad. Cul es su valoracin sobre esta poltica?, Por qu hay que apostarle?

Esta poltica es un viejo sueo y una necesidad de los diferentes sectores de la sociedad, especialmente los ms necesitados, donde pareciera que el acceso a medicamentos esenciales no les es permisible, a aquel panameo de escaso recurso que va a las farmacias del estado presenta una receta y se le dice: no hay este medicamento. Tenemos que hacer ms eficiente el estado a travs de medicamentos de calidad a un precio razonable, tenemos que apostar por el uso racional y apropiado de los medicamentos, por la garanta de calidad, por el pleno desarrollo de la farmacovigilancia, por la debida capacitacin del recurso humano, por la orientacin del panameo comn que necesita saber sobre el uso de los medicamentos. Estamos seguros que con el tiempo lo lograremos. Qu retos tienen a corto, mediano y largo plazo en la implementacin de la Poltica Nacional de Medicamentos?

21

A corto plazo y ya en ejecucin, la Comisin nacional de Medicamentos de Panam, que ya est en pleno ejercicio para la elaboracin de la lista de medicamentos esenciales y especializados. Trabajar sobre aspectos de uso racional y lanzar una campaa nacional para el uso apropiado de los medicamentos dirigido a la poblacin. A mediano plazo, la redaccin del formulario teraputico nacional e irnos a una compra nacional de medicamentos por parte del estado. Tambin trabajar sobre la capacitacin del recurso humano.

Datos de inters
Durante los eventos de negociacin se presentaron 82 ofertas, de las cuales superaron la evaluacin tcnica el 50% de las mismas.

Buscando remedio
Fruto de una exitosa coordinacin interinstitucional para el aprendizaje de las normas de atencin y uso de medicamentos esenciales en el primer nivel de atencin (Nicaragua)
Por Benito Marchand
Coordinador de AIS Nicaragua.

22

La implementacin de normas de atencin para las enfermedades ms frecuentes es una de las estrategias fundamentales para promover el uso racional de medicamentos entre el equipo de salud que trabaja en el primer nivel de atencin. Sin embargo esta estrategia se encuentra limitada por varios factores. Las normas se encuentran fragmentadas en varios documentos de acuerdo al problema de salud abordado, lo cual dificulta la aplicacin del principio de atencin integral a las personas. Las normas de AIEPI son una excepcin pero solamente abarcan la atencin integral a nios y nias menores de 5 aos. Pocas veces est presente el conjunto de las normas existentes en los puestos y centros de salud, y ciertas patologas frecuentes en el primer nivel de atencin no cuentan con protocolos de atencin, por ejemplo: enfermedades de piel, de la boca, de los ojos y vista, infecciones urinarias en mujeres no embarazadas, emergencias y primeros auxilios. Varias de las normas tienen adems una presentacin que dificulta su fcil manejo por el personal de salud, en particular por el personal auxiliar de enfermera, quien recibe una formacin inicial muy corta (menos de un ao) y queda a menudo encargado de la atencin a la poblacin en los puestos de salud.

Por otra parte las escuelas de medicina y de enfermera dedican un tiempo insuficiente al aprendizaje de las normas de atencin, tienen acceso muy limitado a las mismas en los centros de documentacin y an ms para facilitarles un ejemplar a cada estudiante como sera deseable. El sistema de distribucin de las normas tampoco permite que cada trabajador de la salud pueda tener un ejemplar de las mismas a nivel individual. Para buscar respuesta a esta problemtica se ha elaborado a partir del ao 1991 el texto Buscando remedio, con el objetivo de disponer de un compendio de normas de atencin para el primer nivel de atencin, que sea de fcil manejo, sea disponible en cada centro y puesto de salud, pueda ser utilizado como uno de los documentos de referencia en los procesos de formacin y educacin permanente del personal de salud, y pueda ser adquirido fcilmente por todas las personas que lo necesitan en particular: personal de salud del Ministerio de Salud (MINSA), Organizaciones No gubernamentales (ONGs), estudiantes de medicina, enfermera y farmacia. Una experiencia participativa que inicio desde el nivel local La experiencia de elaboracin de Buscando remedio Gua de atencin bsica y uso de medicamentos esenciales para el primer nivel de atencin se inicio a nivel local en 1989, producto de la coordinacin de una ONG nacional (AIS-Nicaragua1) con el MINSA de la regin de Matagalpa, en el norte del pas. El objetivo inicial era disponer de un documento de referencia que permita fortalecer la atencin brindada por el personal auxiliar de enfermera en los puestos de salud, haciendo uso racional de una lista limitada de medicamentos esenciales, desde la formacin de este personal en la escuela de enfermera. En la definicin de los contenidos del texto (informacin general sobre medicamentos, enfermedades ms frecuentes a abordar y medicamentos especficos a utilizarse) y luego su validacin, participaron representantes del personal mdico, de enfermera y de farmacia de los equipos municipales de salud, as como docentes de la escuela de enfermera de Matagalpa, y la Facultad de Ciencias Mdicas de Len. El contenido del libro orientado inicialmente a personal de enfermera que atiende a la poblacin en puestos de salud aislados, se ha luego ampliado para que pueda responder a las necesidades de informacin de todo el equipo bsico de salud incluyendo al personal mdico.

Elaboracin y actualizacin coordinadas con el Ministerio de Salud y la OPS/OMS Desde la primera edicin nacional en 1991 y para las actualizaciones posteriores el equipo de redaccin de AIS trabajo en estrecha coordinacin con los diferentes departamentos tcnicos del MINSA y de la OPS/OMS, recogiendo adems las sugerencias de los usuarios en los servicios de salud, centros de formacin y ONGs. Este proceso de revisin transversal y regular de todas las Normas del MINSA para seleccionar la informacin esencial para el primer nivel de atencin ha estado contribuyendo al proceso de actualizacin de las mismas normas de atencin. AIS Nicaragua ha sido invitado en participar en ciertos grupos tcnicos de revisin de las normas como las de AIEPI y manejo sindrmico de ITS. Implementacin nacional acompaado con un proceso de autoaprendizaje. A partir del ao 2001 el MINSA implement un proceso sistemtico de fortalecimiento de la atencin en los puestos de salud2 y propuso que se utilizar el texto Buscando remedio como uno de los documentos de referencia como complemento de las normas del MINSA para guiar la atencin que brinda el personal de salud en el primer nivel de atencin. Para facilitar el aprendizaje de las normas de atencin y familiarizarse con los contenidos y manejo del libro se diseo un mdulo de autoaprendizaje sobre atencin bsica y uso de medicamentos3. Este mdulo consiste en una serie de situaciones clnicas que el personal de salud en formacin o en servicio debe resolver, primero sin, y luego con bibliografa de referencia, para as confrontar su prctica y conocimientos con las recomendaciones de las normas del Ministerio de Salud, y comprobar sus habilidades en aplicarlas. Las ltimas ediciones de Buscando remedio se han implementado de manera sistemtica a nivel nacional en base a 17 talleres regionales en los cuales acudieron representantes de los municipios y centros de formacin (escuelas de enfermera y medicina) que quedaron luego a cargo de garantizar la distribucin del libro a los equipos bsicos de salud, de promover y supervisar la implementacin del mdulo de autoaprendizaje con el personal mdico y de enfermera de puestos y centros de salud.
2 MINSA, Estrategia de fortalecimiento de la atencin y uso de medicamentos en los puestos de salud atendidos por personal de enfermera Mayo 2003 3 MINSA, Mdulos de autoaprendizaje sobre uso apropiado de medicamentos, manual del facilitador y manual del participante, Mayo 2003 actualizado en 2008.

23

1 Ver recuadro en pgina 26

A este proceso de autoaprendizaje se han incorporado los 300 mdicos y 150 enfermeras que entran cada ao a servicio social, as como los mdicos internos (estudiantes de ltimo ao de medicina) que tienen que aplicar el mdulo de autoaprendizaje durante su pasantilla de atencin primaria, para mejorar su conocimiento de las normas antes de iniciar el servicio social rural. Un gua accesible para todo el personal de salud, estudiantes y docentes de los centros formadores Adems de garantizar la disponibilidad del libro para cada equipo bsico de salud en todas las unidades del primer nivel de atencin, y a los centros de documentacin de escuelas de medicina, enfermera y farmacia, con el apoyo de la cooperacin internacional AIS ha creado un fondo rotatorio que permite dar continuidad al proceso de reedicin o reimpresin del libro y garantizar su adquisicin a precio subsidiado o de costo a todo el personal de salud, estudiantes y docentes que lo desean. Esta distribucin se realiza en coordinacin con el programa PALTEX de la OPS y algunas ONGs. Resumen de los principales logros de la experiencia:

Se ha incorporado en Nicaragua en los procesos de educacin permanente y formacin del personal de salud (escuelas de medicina, enfermera y farmacia), junto con un mdulo de autoaprendizaje. Este proceso de autoformacin basado en el libro y otros documentos normativos del Ministerio de Salud se ha aplicado en varias ocasiones en todas las unidades de atencin del primer nivel de atencin en el pas y ha marcado una etapa decisiva en la utilizacin del libro por el personal de salud. Se facilita cada ao a todo el personal mdico y de enfermera que inicia su servicio social junto con el cuaderno de trabajo del mdulo de autoaprendizaje. El llenado de este cuaderno durante los primeros 4 a 6 meses de trabajo les permite familiarizarse con las normas del Ministerio incorporadas en el libro. El proceso de actualizacin peridica de Buscando remedio por el equipo editorial implica una revisin de todas las normas de atencin del Ministerio de Salud, vigentes o en proceso de actualizacin, lo cual contribuye al proceso mismo de actualizacin continuo de estas normas. Un mecanismo mixto de distribucin (a travs del Ministerio de Salud, ONG y OPS) garantiza el acceso continuo del manual a todos los usuarios y todas las unidades de salud del Ministerio de Salud, as como otros proveedores de salud (ONGs, organizaciones religiosas, organismos de cooperacin, etc.) facilitando as la unificacin de criterios en la formacin del personal y la atencin a las personas. Como resultado, el libro est presente en todas las unidades de salud en Nicaragua (1 libro para cada equipo bsico de salud) y la mayora del personal de salud lo adquiere a nivel personal a precio subsidiado, as como muchos estudiantes de medicina, enfermera, farmacia y otras organizaciones en salud.

24

q q

Un slo documento incorpora la informacin esencial de las normas de atencin y del uso de medicamentos esenciales del Ministerio de Salud para el primer nivel de atencin. (compendio de normas ms las fichas informativas de medicamentos). Integra los conceptos de atencin integral a las personas segn la edad: menores de 5 aos (AIEPI) nio/a mayor, adolescentes y personas adultas promovidos por la OMS/OPS. Se utiliza como libro de consulta de fcil manejo por el personal del equipo bsico de salud (mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera) como complemento de los documentos normativos existentes. Los elementos didcticos de su presentacin lo convierten en documento muy apreciado por el personal de salud y estudiantes de ciencias de la salud.

Se han publicado 6 ediciones actualizadas de Buscando remedio en Nicaragua desde 1991, y distribuido 50 mil ejemplares en 20 aos. Han realizado adaptaciones del libro los Ministerios de Salud del Ecuador (1993), de Guatemala (2006) de Bolivia (2009). Una adaptacin se est realizando actualmente en Hait por una ONG Nacional en coordinacin con el Ministerio de Salud y la OPS. Lecciones aprendidas

Salud (CIES), MINSA, OPS/OMS, centros formadores, y otras ONGs en salud para fortalecer el proceso de elaboracin e implementacin de la gua y garantizar su actualizacin, distribucin y uso. Entre las dificultades a superar para consolidar los logros de esta experiencia y para su adaptacin a otros pases se encuentran: Como para cualquier documento educativo la necesidad de planificar desde un inicio un proceso de implementacin que incluye actividades de capacitacin, monitoreo y evaluacin para lograr la utilizacin del material. El uso del Buscando remedio en Nicaragua empez realmente a generalizarse a partir del diseo de un mdulo de autoaprendizaje y de su implementacin sistemtica a nivel nacional, lo cual ocurri a partir de la 4ta edicin del 2001, 10 aos despus del inicio de la experiencia. La rotacin de autoridades y tcnicos en el Ministerio de Salud y la persistencia de la organizacin de los Ministerios de salud por programas dificultan la continuidad de la elaboracin de este compendio de normas, lo cual en Nicaragua se supero con una permanencia del equipo editorial de elaboracin y actualizacin del libro y con un proceso de coordinacin con el MINSA y OPS. Para los pases que estn adaptando la experiencia de Nicaragua, es necesario definir una estrategia de coordinacin con otros actores (ONGs, Universidad, OPS/ OMS) para garantizar esta necesaria continuidad del proceso editorial con personal especializado. Los procesos tradicionales de distribucin de las normas por los Ministerios de Salud, hacen a menudo difcil su acceso para cada personal de salud y su utilizacin en los centros de formacin. Por lo tanto es importante establecer coordinacin con otros actores (ONGs, centros formadores, OPS, etc.) para garantizar un proceso de distribucin a precio subsidiado o de costo a todo el personal de salud, estudiante o docente que quieren adquirir el libro a nivel personal.

Entre los elementos que favorecieron el desarrollo de esta experiencia se puede identificar: La necesidad sentida por los usuarios de disponer de este tipo de instrumento integrador a nivel local y luego su aceptacin manifestada por un proceso amplio de adquisicin del libro a nivel individual. El inters de los Ministerios de Salud y de ciertos proyectos de cooperacin de fortalecer el desempeo del personal que trabaja en los puestos de salud en particular del personal de enfermera en los pases donde este personal tiene la responsabilidad de atender directamente a la poblacin haciendo uso de una lista seleccionadas de medicamentos esenciales bsicos. (Nicaragua, Guatemala, Bolivia, Ecuador). El enfoque de salud familiar y comunitaria de los sistemas de salud que hace nfasis en la necesidad de brindar atencin integral en la consulta de atencin primaria, lo cual se favorece con el uso de un documento nico para orientar esta atencin. Contar con la permanencia de un equipo editorial en una ONG nacional, con experiencia fortalecida en el proceso de revisin de normas, elaboracin y actualizacin de contenido para la gua. Coordinacin interinstitucional establecida en Nicaragua entre AIS-Nicaragua, Centro de Investigacin y Estudios para la

25

Datos de inters
En los ltimos cuatro aos se han desarrollado 8 cursos en el Centro de Formacin de la Cooperacin Espaola de la Antigua Guatemala en coordinacin con la CTSM con participacin de 217 funcionarios pertenecientes a los ministerios de salud y seguros sociales de los pases de Centroamrica y Repblica Dominicana abarcando temas como farmacoterapia, farmacovigilancia, legislacin, regulacin, gestin, uso racional del medicamento.

El libro Buscando remedio es una gua de atencin bsica y uso de medicamentos esenciales para el equipo de salud del primer nivel de atencin, de 500 pginas, editada por AIS-Nicaragua en coordinacin con el Ministerio de Salud de Nicaragua y la Organizacin Panamericana de la Salud. Esta gua est dirigida a: Al personal mdico, de enfermera y de farmacia que trabaja en centros y puestos de salud. A las personas responsables de la supervisin de este personal A las y los estudiantes de enfermera, medicina y farmacia y sus docentes. Para ser usado: En los centros de formacin como libro de texto que vincula al estudiante con las condiciones de su futura prctica y le permite familiarizarse con las normas de atencin y uso de medicamentos para el primer nivel de atencin. En los servicios locales de salud: para realizar consulta rpida durante la atencin, como documento de referencia para la supervisin capacitante y para unificar criterios de atencin entre el equipo de salud en el marco de las estrategias de educacin permanente con autoaprendizaje. Contenidos: La primera parte contiene informacin bsica sobre medicamentos esenciales, su gestin y su uso apropiado. La segunda parte presenta guas de atencin integral a nios y nias, adolescente y personas adultas para los principales problemas de salud que se atienden a nivel local, incluyendo recomendaciones bsicas para su prevencin.(compendio de normas del MINSA para el primer nivel). La tercera parte (fichas de medicamentos) presenta informacin sobre indicaciones, cuidados, dosis, y condiciones de conservacin de 50 medicamentos esenciales y vacunas. El libro es ampliamente ilustrado, redactado en lenguaje sencillo, editado de manera muy didctica y usa los colores del semforo para la clasificacin de la gravedad de los problemas a atender. Su contenido est disponible en http://www.aisnicaragua.org

Perspectivas: Profundizar la coordinacin interinstitucional para promover fortalecimiento de la experiencia a nivel nacional y su adaptacin en otros pases. En junio 2010 el Ministerio de Salud de Nicaragua se propuso ser pas piloto para la implementacin de un Plan Estratgico Nacional de Promocin del Uso Racional de los Medicamentos (PENPURM) de acuerdo a los lineamientos de la OPS/OMS. Uno de los retos del desarrollo de este plan es el fortalecimiento de papel rector del MINSA en su capacidad de integrar y coordinar el trabajo de los diferentes actores institucionales involucrados en la promocin del uso racional de los medicamentos. Por lo tanto existe ahora en el marco de este plan una nueva oportunidad para profundizar el proceso de institucionalizacin de la experiencia de elaboracin e implementacin de la gua Buscando remedio, fortaleciendo la cooperacin entre diferentes actores involucrados, precisando la complementariedad de la gua con los otros documentos normativos del Ministerio y las modalidad de su uso en los procesos de formacin y educacin permanente del personal de salud, en base a la experiencia adquirida en 20 aos de implementacin en los SILAIS del pas. Por otra parte AIS-Nicaragua est trabajando en coordinacin con el Ministerio de Salud y ONGs en Bolivia, Ecuador, y Haiti para la adaptacin de la experiencia de Nicaragua al contexto de estos pases.

26

AIS-Nicaragua AIS-Nicaragua es una ONG nacional Nicaragense con ms de 20 aos de experiencia en la promocin del uso racional de medicamentos. Misin Aumentar la participacin de la sociedad civil para incidir en las polticas pblicas, apelando al compromiso de todas las partes involucradas, para garantizar el acceso a atencin en salud con medicamentos esenciales y su uso apropiado, considerando la salud y en particular el acceso a medicamentos esenciales como un derecho humano. Una de las principales estrategia de AIS-Nicaragua es promover la aplicacin completa de la poltica de medicamentos esenciales de la OMS/OPS. Actividades principales: Informacin: AIS-Nicaragua edita de manera trimestral un boletn de medicamentos trimestral en 9000 ejemplares que se difunde a la mayora de los mdicos que trabajan en el pas. AIS es miembro de la ISDB (International Society of Independent Drug Bulletn) desde 1999, publica el libro Buscando remedio, colabora en la redaccin del formulario nacional de medicamentos del MINSA, produce folletos, posters y programas radiales para la poblacin. Investigacin sobre sistema de suministro y uso de medicamentos, vigilancia de la promocin farmacutica anti tica. Capacitacin a personal de salud del MINSA (mdicos, enfermeras y agentes de salud comunitaria) ONGs y docentes de escuelas de enfermera y medicina a nivel nacional e internacional, sobre guas teraputicas, buenas prcticas de prescripcin, elaboracin de materiales educativos efectivos en salud. Coordinacin de la modalidad de autoformacin y autoevaluacin online Excellencis en Nicaragua. Asesora para implementacin de estrategias de promocin del uso apropiado de medicamentos o venta social de medicamentos a ONGs y proyectos o otras instituciones que apoyan al MINSA. Trabajo en red y coordinacin interinstitucional: AIS-Nicaragua es parte del comit tcnico del PENPURM (Plan Estratgico Nacional del Ministerio de Salud para la Promocin del Uso Racional de Medicamentos), participa desde 1996 en la coordinacin de la COIME (Coordinacin Interinstitucional de Medicamentos Esenciales), red de ONGs que impulsan ms de 150 proyectos de ventas social de medicamentos a nivel nacional. Es miembro del GRUNAMEB (Grupo Nacional de promocin de la Medicina Basada en Evidencia) AIS-Nicaragua es parte de la red internacional AIS (HAI) y del comit regional de AISLAC

27

Para ms informacin consultar www.aisnicaragua.org

Normativa Comunitaria para la Negociacin Conjunta de Medicamentos

Por Csar Salazar
Asesor Jurdico de la Secretara General del SICA
El Bien Comn1 Toda integracin de Estados debe aspirar alcanzar el bien comn, el cual slo puede ser concebido en una connotacin estrictamente humana y por lo tanto, su finalidad siempre sern las personas. La salud es un bien pblico que debe ser alcanzado por los Estados, pues es all donde nace la obligacin originaria de garantizarla, sin embargo, en la medida que la salud no pueda ser alcanzada de manera suficiente mediante la accin individual de los Estados, debido a la dimensin o sus efectos, sta podr alcanzarse mediante la accin conjunta de los Estados. Cuando el Estado individualmente concebido se ve desprovisto de medios idneos para satisfacer las necesidades de las personas, las constituciones les conceden amplias facultades para formar parte de asociaciones con otros Estados que incluya la creacin de rganos con competencias comunitarias que tengan por objeto alcanzar el bien comn. Las facultades conferidas a rganos de decisin de carcter regional, as como las competencias otorgadas a cada una de ellos solo pueden tener validez o justificacin si alcanzan el bien comn, que en nuestra connotacin centroamericana este tipo de organizacin tienen nombre propio: SICA. El bien comn se entiende como el conjunto de condiciones de la vida social que hacen posible a las asociaciones y a cada uno de sus miembros el logro ms pleno y ms fcil de la propia perfeccin. El bien comn se alcanza con la participacin de todos y su bsqueda es una forma expresiva de sociabilidad, desde la familia, pasando por grupos sociales intermedios, la ciudad, el Estado, la regin, llegando hasta la misma comunidad de naciones.2 Existe una relacin estrecha entre el bien comn y solidaridad, solidaridad e igualdad entre los hombres y los pueblos, solidaridad y paz en el mundo.3 La solidaridad centroamericana implica que todos tengamos conciencia de aquellas condiciones que facilitan la existencia de todos, como compartir la salud, el conocimiento cientfico y tecnolgico y todo aquello que la actividad humana pueda compartir de manera que el camino de las generaciones presentes y futuras, estn igualmente llamadas unas y otras a compartir, en solidaridad. La salud es un bien al que aspiran todas las personas, hay un inters comn en alcanzarla, sin embargo, la transmisin de enfermedades infecto-contagiosas no tiene fronteras, poco sirve que un pas tenga un buen sistema de prevencin y tratamiento de estas enfermedades si el pas de al lado no cuenta con uno equivalente. La salud precisamente es el bien que justifica la actuacin conjunta y uniforme de varios Estados con el fin de prevenir y tratar la propagacin de las enfermedades. La integracin centroamericana solo puede tener sentido si en su actuar consigue los valores o fines que la justifiquen. La salud es parte del bienestar del elemento humano de los pases que la integran y asegurarla, es una obligacin de todos. La Salud. En un sentido amplio la salud es un bien pblico, un derecho humano fundamental que se logra a travs del abordaje de determinantes sociales, culturales, econmicos y polticos considerando adems el entorno del individuo, particularmente el medio ambiente. De acuerdo a las Constituciones de todos los pases centroamericanos y de Repblica Dominicana, contar con un sistema de salud integral y eficiente corresponde a los Estados, sin embargo, la accin regional en ningn momento sustituye la obligacin originaria de los estados de garantizarla. De conformidad al Protocolo de Tegucigalpa, el SICA tiene como uno de sus propsitos lograr un sistema regional de
3 Cf, Juan Pablo II. Carta enc. Solicitudo rei sociales 1988). El compromiso en esta direccin se traduce en la aportacin positiva que nunca debe faltar a la causa comn, en la bsqueda de los puntos de posible entendimiento incluso all donde prevalece una lgica de separacin y fragmentacin, en la disposicin para gastarse por el bien del otro, superando cualquier forma de individualismo y particularismo.

28

1 Para profundizar puede consultar: 1. Salazar, Csar. Las Razones de Una Integracin. Publicado en el Libro Los Caminos Para la Integracin de Amrica Latina del Instituto Latinoamericano de Relaciones Internacionales de la Universidad Miguel de Cervantes, Santiago, Chile 2008; 2. Salazar, Csar. Una perspectiva humanizadora de los procesos de integracin Publicado en la Revista de la Integracin Social de Centroamrica Nmero 3, San Salvador, El Salvador 2011. 2 Concilio Vaticano II (Gaudium et spes, 26, 1966)

bienestar y justicia social de los pueblos centroamericanos4, as como promover una mejor calidad de vida y el acceso universal a la salud5, segn establece el Tratado de Integracin Social del SICA. Como lgica de esos propsitos, la salud es una competencia material del SICA y, por lo tanto, su accin se extiende a todos aquellos aspectos de la salud que puedan garantizar estos estadios de bienestar para todos. Los Medicamentos. Para garantizar el acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, necesarios para la prevencin y tratamiento de las enfermedades, los Estados, a travs de su sistema nacional de salud, cuentan con polticas y normativas para su adquisicin y con ello asegurar la disponibilidad de los mismos en los establecimientos de salud. Sin embargo, esto no siempre es posible, debido a mltiples factores, lo que incide negativamente en la cobertura y atencin de la poblacin. El problema se agrava para todos los pases con la presencia de enfermedades infectocontagiosas y enfermedades crnicas degenerativas, limitando la capacidad de abastecimiento de medicamentos a sus unidades prestadoras de servicios de salud. Aqu es donde precisamente la accin regional puede ayudar a contar con mecanismos eficaces y comunitarios que aseguren el abastecimiento y el acceso oportuno a medicamentos seguros y de calidad. Acceso a medicamentos. Lo que se busca es lograr el abastecimiento oportuno y en las cantidades necesarias de medicamentos, principalmente para aquellos que por sus precios son imposibles de ser adquiridos por el Estado y con ello brindar cobertura a la mayor parte de enfermos. Cualquier accin encaminada a buscar mejores precios, como es el caso de la Negociacin Conjunta, la supresin de prcticas monoplicas, la disminucin de los mrgenes de ganancia en la cadena de comercializacin y la eliminacin paulatina de los impuestos, son medidas que permitira acceso a medicamentos a ms personas en la regin. La accin regional de la negociacin conjunta de medicamentos deber garantizar que los medicamentos cuya competencia haya sido delegada por los Estados para su Negociacin Conjunta, tengan la calidad y efectividad esperadas, como parte de un concepto amplio de acceso universal de la salud.
4 Protocolo de Tegucigalpa a la Carta de la Organizacin de los Estados Centroamericanos. Suscrita y Ratificado por Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panam, as como Belice quien se adhiere al Tratado. 5 Tratado de San Salvador o Tratado de Integracin Social. Tratado Suscrito por Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Panam y Belice. Solo Honduras est pendiente de su ratificacin.

La Negociacin Conjunta y Compra de Medicamentos en el SICA. En el Sector Salud se han tenido importantes avances en la integracin de la regin partiendo de las realidades econmicas, los recursos humanos y capacidades particulares de cada uno de los pases que forman parte del SICA. El Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica COMISCA tiene la rectora del Sector Salud Regional; la identificacin y priorizacin de los problemas regionales de salud, que son abordados conjuntamente mediante la Agenda y el Plan Centroamericano de Salud; as como el seguimiento, la ejecucin y la evaluacin de los acuerdos y las resoluciones emanadas de la Reunin de Presidentes de Centroamrica. Una de las acciones realizadas por el COMISCA6 es la Negociacin Conjunta para la Compra de Medicamentos para Centroamrica y Repblica Dominicana7. La Resolucin XIX RESSCAD-PAN-8 establece que la salud es un bien pblico tutelado por el Estado, que las buenas experiencias en acciones pasadas han comprobado los beneficios que se pueden llegar a obtener por medio de buenas gestiones y a la vez que es oportuno la unificacin de los esfuerzos que conlleven a la unificacin de los protocolos de atencin mdica, listados de medicamentos, clculo de necesidades, mecanismos de compra y otros aspectos. En el sector salud del SICA se ha concretado el bien comn a travs de la Negociacin Conjunta de precios de medicamentos que son prioritarios para el tratamiento de enfermedades como el cncer, la diabetes, enfermedades pulmonares de los nios al nacer, trasplante renal, problemas hematolgicos, entre otras. El Consejo de Ministros de Salud y la Comisin Tcnica Subregional de Medicamentos realizaron y cumplieron su funcin en este proceso. La definicin de una lista de medicamentos tomando en cuenta las necesidades, la prioridades y la posibilidad de obtener buenos precios de forma conjunta en el mercado internacional fue la primera decisin comunitaria, debido a que defini que la competencia de Negociacin Conjunta de Medicamentos era nicamente sobre treinta y siete medicamentos y no sobre todos los medicamentos que compran cada uno de los Estados del SICA. La segunda decisin comunitaria de alta importancia fue la aprobacin de las fichas tcnicas de cada uno de los treinta y siete medicamentos que se someteran a licitacin internacional, ya que estos requisitos tenan que garantizar una calidad igual o mayor a la que los Estados individualmente exigen para este tipo de compra de bienes.
6 Acuerdo XIX RESSCAD-PAN-8, mandato emanado de la Reunin del Sector Salud de Centroamrica y Republica Dominicana, realizada en agosto del 2003 en Panam. 7 http://www.sica.int/ PDF: Acuerdos de la XIX Reunin del Sector Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana Ciudad de Panam, Panam. 20-22 de agosto del 2003. Pg. 6. Consultado el 12 de abril del 2011.

29

La tercera decisin fundamental a cargo del rgano de decisin fue la adopcin del Reglamento Comunitario para la Negociacin conjunta y Compra de Medicamentos que uniform el proceso de los siete pases participantes desplazando las leyes nacionales de compras por un procedimiento de negociacin directa y subasta inversa. En este proceso se respetaron los principios de equidad y publicidad, de tal forma que las adjudicaciones fueron notificadas por el Secretario Ejecutivo del COMISCA y registradas en la Secretara General del SICA para su seguridad jurdica. La implementacin del mecanismo concret cuatro eventos de negociacin con el compromiso de compra de aproximadamente 17 medicamentos y ahorro a la regin de aproximadamente 22 millones de dlares, por lo que el bien comn salud justifica el mecanismo, ahora cabe preguntarse Cul es la seguridad jurdica de esta accin? El ordenamiento jurdico comunitario A partir de la firma y puesta en vigencia del Protocolo de Tegucigalpa a la Carta de la Organizacin de Estados Centroamericanos se crea un ordenamiento jurdico nuevo: el ordenamiento jurdico comunitario del SICA, en el que el Protocolo de Tegucigalpa se constituye en la primera fuente del Derecho Comunitario. El Protocolo de Tegucigalpa es el Tratado Marco de la Integracin de Centroamrica, el cual ha sido suscrito y ratificado por Belice, Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Panam y Repblica Dominicana como Estado asociado. El Protocolo de Tegucigalpa al ser ratificado por los Estados se convierte en parte del ordenamiento interno de los Estados y de obligatorio cumplimiento para todos. El Tratado Marco crea un sistema poltico- jurdico- institucional con el fin de alcanzar el bien comn de todos los Estados miembros, crea rganos de decisin, como la Reunin de Presidentes y el Consejo de Ministros, de conformidad al artculo 12 de dicho Tratado. De acuerdo al artculo 15 del Protocolo de Tegucigalpa corresponde a la Reunin de Presidentes, como rgano supremo del SICA, dictar las grandes lneas de poltica y dar mandatos para que sean ejecutados y cumplidos por los

rganos y del SICA. De conformidad al artculo 16 del PT, el Consejo de Ministros se integra por los ministros del ramo, es decir despliega sus competencias en distintos Consejos de Ministros segn los temas a tratar, de tal forma que para el ramo de salud se conforma el Consejo de Ministros de Salud (COMISCA) De conformidad al artculo 22 del PT, el Consejo de Ministros de Salud puede adoptar decisiones que son vinculantes para los Estados o para sus administraciones. La forma en que el Consejo de Ministros de Salud adopta decisiones de conformidad al artculo 17 del Tratado de Integracin Social y artculo 2 del Reglamento de Actos Normativos del SICA es a travs de Reglamentos, Resoluciones y Acuerdos. Normas que constituyen derecho derivado del Protocolo de Tegucigalpa y se convierten en norma interna para los Estados con efectos jurdicos equivalentes al Protocolo de Tegucigalpa, ya que en caso de conflicto entre una ley nacional y un Reglamento o resolucin comunitaria, prevalece la norma comunitaria. El Reglamento comunitario es el nomen iuris de la norma y su nombre no implica alguna similitud al Reglamento en el Derecho convencional, pues para el Derecho nacional, el Reglamento es un norma de tercera categora que sirve nicamente para desarrollar una organizacin o la ejecucin de una ley. El Reglamento Comunitario ms bien es una norma de segunda categora derivada de un Tratado Internacional suscrito y ratificado por los Estados. Las normas comunitarias : Resolucin y Reglamento tiene primaca frente a normas como la ley de compras nacional, pues es una norma dada por un rgano creado al amparo del Protocolo de Tegucigalpa y que el parlamento de los pases al ratificar el Protocolo de Tegucigalpa autorizaron adoptar por parte de los Consejos de Ministros. La Corte Centroamericana de Justicia ha emitido criterio en sus resoluciones o sentencias, otorgndole la caracterstica de primaca de las normas comunitarias sobre las leyes nacionales. Tambin hay sentencias de los Estados de Costa Rica, El Salvador y Guatemala refirindose a la jerarqua normativa de los Reglamentos Comunitarios por encima de las leyes nacionales. Los Reglamentos y las Resoluciones comunitarias entran en

30

vigencia en la fecha que as lo disponen las mismas normas, su publicacin en los medios del SICA es obligatoria, sin embargo la publicacin en un diario oficial de los Estados nacionales no es requisito de validez, pues bastara que un estado no lo publicara como para no cumplir la norma, ms bien se trata de que la norma entre en vigencia para todos los Estados que la suscribieron de la misma forma y en el mismo da8. Tampoco es requisito que esta norma sea ratificada por el parlamento nacional por que ya fue autorizada su adopcin por parte de los Estados al ratificar el Protocolo de Tegucigalpa. Por ltimo, no es necesario acuerdo gubernativo porque es el mismo gobierno que lo adopto a travs de su Ministro de Salud. Por ltimo cabe acotar que la competencia de compra de medicamentos ya es una competencia que por ley y por constitucin la tiene el Ministerio de Salud o los Institutos de Seguridad Social, incluso ya tienen aprobadas las cifras presupuestarias para la compra de medicamentos, lo nico que se hace con el mecanismo de negociacin conjunta del SICA es que el Ministro de Salud realizar su funcin de compra mediante una competencia compartida o en conjunto con otros Estados con fines del bien comn, logrando con ello ampliar la cobertura a su poblacin o generar un mejor y ms rpido sistema de abastecimiento en aquellos medicamentos acordados previamente, en otras palabras, es una competencia que ya tiene y que por lo tanto, no necesita que lo autorice el parlamento nacional, porque lo tiene facultado por ley y por Tratado. La aplicacin de la norma comunitaria al interior de las administraciones nacionales es un tanto compleja, pues el funcionario administrativo y jurdico de los Ministerios de Salud y de los Institutos o Cajas de Seguridad Social se ven obligados a integrar el derecho, ya que para ellos subsisten dos ordenamientos jurdicos, como lo son el estatal y el comunitario, que siendo de diferente origen, entran en una dinmica de conflicto, en donde necesariamente se tiene que integrar el derecho y establecer criterios jurdicos que terminen desplazando la norma nacional y aplicando la norma comunitaria, en este caso: el desplazamiento necesario que se
8 Ver Captulo VI Caractersticas del Derecho Comunitario, Pgs.181 -204 del Manual de Derecho Comunitario Centroamericano ( op- cit. Supra)

tiene que hacer de la Ley de Compras nacional en aplicacin del Reglamento Comunitario de Negociacin y Compra de Medicamentos. Para concretar las compras adjudicadas se ha tenido que realizar algunos esfuerzos para capacitar al personal de los Ministerios de Salud e Institutos de Seguridad Social, en la funcin de interpretar e integrar el derecho, incluso por seguridad jurdica de los funcionarios, en algunos pases se ha tenido que emitir algn tipo de resolucin administrativa en la que se explica los antecedentes y la aplicabilidad del Reglamento Comunitario para que los ejecutores o funcionarios de las unidades de compra tengan claro la legalidad de la compra sin sujetarse a los procedimientos de la ley de compras nacionales. Otros pases, como en el caso de Costa Rica, que contempla en su Ley administrativa al Derecho Comunitario como segunda fuente de derecho, solamente a emitido rdenes de compra, haciendo mucho ms fcil la internacin del Reglamento a su derecho. En conclusin, debemos unirnos para poner todos juntos un nfasis especial en la salud. La COMUNIDAD DE ESTADOS como creacin jurdica-ficta tiene justificacin, s y solo s, asume la delicada funcin de orientar sus esfuerzos al bien comn de las personas, mediante instrumentos polticos y jurdicos adecuados y eficaces. El Derecho Comunitario y los rganos e instituciones creadas a partir del Protocolo de Tegucigalpa constituyen una oportunidad para materializar acciones encaminadas a obtener el bien comn de todos los pases del SICA, es momento de apoyar y no dejar que se desvanezca esta accin tan clara de bien comn, de inters comn, como lo es garantizar mejores niveles de bienestar y salud, mediante el abastecimiento de medicamentos y con ello el acceso a medicamentos para mas personas. El derecho y la seguridad jurdica estn a prueba, si todos estamos convencidos de su obligatoriedad y de su cumplimiento, sin duda tendremos xito, xito que servir para alcanzar otros beneficios en muchos sectores de la integracin, ya que por fin se dara la concrecin de acciones regionales con fines del bien comn.

31

Este documento ha sido elaborado con el apoyo tcnico y financiero del Fondo Espaa-SICA.

Secretara Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana Edificio Eben Ezer, segundo y cuarto nivel, Boulevard Orden de Malta Sur, Urbanizacin Santa Elena, Antiguo Cuscatln, La Libertad, El Salvador, Centroamrica. Tel. (503) 2248-6902 Fax: (503) 2248-8899 Vistenos: www.sica.int/comisca/ www.sicasalud.net