Microbiologa de la Enfermedad Periodontal

La etiologa microbiana de las enfermedades periodontales, siempre ha estado en discusin, pese a que se ha establecido plenamente la teora especfica de las enfermedades periodontales, sin embargo persiste la duda de que bacteria o bacterias causan una alteracin periodontal. Se llega a concluir que existen verdaderos periodontopatgenos, entre los cuales estn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, algunas Prevotellas y Treponemas, que usualmente son de origen externo, pero que se establecen en el surco sano y originan dao a los tejidos, por lo que se hace nfasis en la bacteriologa de las principales enfermedades periodontales. Microbiologa de la Periodontitis La asociacin repetidamente mostrada entre la colonizacin subgingival bacteriana y la presencia de inflamacin gingival y patologa periodontal, han generado la investigacin durante los ltimos 20 aos, para encontrar a las bacterias responsables de la perdida de insercin dental y clasificar las enfermedades periodontales por las condiciones para el desarrollo de destruccin y prdida del ligamento. La enfermedad periodontal se desarrolla en sitios suceptibles, con la presencia de patgenos y la ausencia de bacterias beneficiosas y con los factores medioambientales conducentes. Los factores de importancia en el husped son la capacidad funcional de los fagocitos y del sistema inmunolgico as como la capacidad regeneradora del epitelio y de bacterias subgingivales, en la superficie de la raz , en el exudado de la bolsa y en el epitelio de la bolsa. Adicionalmente los microbios tambin pueden residir entre las clulas de este epitelio y en la parte ms lateral del tejido conjuntivo por lo menos de vez en cuando. Las oportunidades de tomar una muestra representativa de las bacterias de importancia para los procesos destructivos son mnimas. En particular como all hay alrededor de 300 especies diferentes y algunas de ellos en las formas de clones diferentes. Es obvio que la tarea de identificar mecanismos especficos o su etiologa bacteriana, es una tarea muy difcil.

La lista de patgenos periodontales sospechosos es bastante extensa, pero algunas bacterias estn asociadas particularmente con el desarrollo de enfermedad periodontal progresiva. Tales como:

P. intermedia B.forsithus F. nucleatum Actinobacyllus actinomycemtemcomitans. P. gingivalis

El trmino enfermedad periodontal (EP) alude a procesos patolgicos de tipo reversible como es el caso de la gingivitis y los que ocasionan prdidas de las estructuras del periodonto: ligamento y hueso alveolar en caso de periodontitis, siendo stos de carcter irreversible. El factor etiolgico esencial es la biopelcula de placa dental. Cuando se desarrolla una gingivitis o una peridontitis en realidad lo que se produce es un desequilibrio entre los microorganismos (MO) y los mecanismos de defensa (MD) del hospedero. Acerca de rol de la placa dental en la etiologa de la EP se han propuesto 3 teoras: Placa no especfica: que considera que el desarrollo de la EP es el resultado de la interaccin de los MO con el hospedero. La remosin de los MO ha devenido en la prevencin y control de la gingivitis y periodontitis. Placa ecolgica: postula que los cambios en los factores ambientales en un sitio, es la clave para la predisposicin de la EP. Un cambio en el ecosistema produce una alteracin de la estabilidad. Placa especfica: considera que slo un determinado nmero de MO estn relacionados con la EP. Sin embargo, se ha observado casos en que no se han encontrado los MO especficos, o si los hay, no se ha presentado la enfermedad. Tambin se ha introducido el concepto de que algunos tipos de EP pueden ser infecciones exgenas. En la actualidad, estas infecciones exgenas han recibido el nombre de infecciones periodontales verdaderas, mientras que las endgenas se consideran infecciones periodontales por bacterias comensales. El establecimiento y las proporciones relativas de MO subgingivales en estos sitios profundos estn influidos por clulas epiteliales e inflamatorias y por los productos finales del metabolismo bacteriano. Esta rea retentiva determina un medio en el cual pueden colonizar los MO que no pueden adherirse con facilidad a las superficies duras, pero que si pueden adherirse a otras bacterias y al epitelio de la bolsa, la luz de la bolsa, es un acceso directo a los nutrientes (principalmente protenas) presentes en el exudado del surco y la placa subgingival (Psg) proporciona un ambiente fsico con bajo nivel de xidoreduccin que permiten que lleguen a establecerse las bacterias anaerobias. Las observaciones realizadas han demostrado que las bacterias y otros MO de la Pg. vinculada con el epitelio pueden penetrar en el tejido conectivo gingival y colonizarlo. En los ltimos tiempos se ha logrado avances en cuanto al conocimiento de la composicin y estructura de la placa dental en especial de la Psg. Estos avances se deben sobre todo al empleo de coleccin de muestras, dispersin y cultivos bacterianos en anaerobiosis que permiten recuperar numerosas bacterias as

como estudios experimentales electrnica.trnica.

observaciones

por

microscopa

BIOPELCULA DE LA PLACA DENTAL Est conformada por los microorganismos adheridos a la placa dental, a manera de depsito blando, denso; que contiene adems polmeros salivales y productos extracelulares. Las investigaciones recientes la mencionan como una comunidad ecolgica. Se le considera tambin como agentes de la caries dental y EP, asociados a las formaciones supragingival y subgingival, respectivamente. La placa puede calcificar formando el sarro o clculo dental. COMPOSICIN DE LA MICROFLORA Normalmente, la microflora periodontal est compuesta de una compleja asociacin de especies bacterianas. La mayora de los estudios describen ms de 300 especies bacterianas, o grupos. Se considera que: A actinomycetmcomitans, P. gingivalis, B. forsythus, P intermedia y T denticola, pueden ser consideradas como causantes verdaderos periopatopatgenos. De ellos: A actinomycetmcomitans y P. gingivalis estn considerados como exgenos, invasores y transmisibles, mientras que B. forsythus, P. intermedia y T. denticola son endgenos y oportunistas PRUEBAS DIAGNSTICAS Existen diversos mtodos y tcnicas para el estudio y la identificacin de patgenos periodontales, como los tradicionales: microscopa, cultivos, inmunologa, hasta los ms modernos como los de aplicacin de la biotecnologa: tcnicas moleculares.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LAPRUEBAS DIAGNSTICAS MICROBIANAS EN LA DETECCIN DE PATGENOS DE LA ENFEREMEDAD PERIDONTAL. Las tcnicas de cultivo presentan la ventaja de detectar especies insospechadas, aunque hay dificultad para la obtencin de una muestra significativa en muchos casos, a diferencia de las otras tcnicas como inmunoensayos, DNA etc. En esta ltima es notoria el aumento de la sensibilidad y especificidad. La aplicacin de estas pruebas para deteccin de patgenos periodontales no son indicados en todos los casos, se recomienda en pacientes con periodontitis agresiva, con enfermedad refractaria, con tratamientos protsicos, implantes, terapia regenerativa o los que padezcan o tengan riesgo de enfermedad cardiovascular. Principales bacterias periodontopatgenas

Enumerar y describir las principales bacterias implicadas en la gnesis de los diferentes tipos de periodontitis, no es cosa fcil, ya que la revisin de la extensa bibliografa sobre el tema, es a veces algo contradictoria, pero si se pueden obtener datos que permiten afirmar a un microorganismo como periodontopatgeno, aunque muchos autores prefieren llamarlos "posibles patgenos periodontales". Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.). Este es el miembro ms importante del gnero Actinobacillus que forma parte de la microbiota bucal. Existen hasta ahora 5 serotipos de esta especie en base a diferencias en su pared bacteriana (a, b, c, d y e, siendo el ms patgeno, el tipo b), y es un bacilo corto (cocobacilo), gramnegativo, inmvil (carece de flagelos), (fermenta carbohidratos), anaerbico facultativo, crece muy bien en medios que contengan sangre o suero, y se asla ocasionalmente de mucosa yugal, lingual y en placa supragingival en escaso nmero en personas gingivalmente sanas, pero estn muy aumentados en pacientes con periodontitis agresivas (antes precoces o Juveniles) y algunas formas crnicas, sobre todo las refractarias. Tambin se han implicado en la gnesis de otitis media, sinusitis, endocarditis, peritonitis y otras infecciones extraorales. La manera de transmitirse de una persona a otra es de manera directa o a travs de objetos como utensilios de cocina, esto debido a que es resistente a los factores externos adversos. Porphyromonas gingivales. Estos son cocobacilos capsulados, inmviles, gramnegativos, anaerbicos estrictos, (no fermentan carbohidratos), se aslan de la saliva, lengua, amgdalas, placa dental y otros sitios de la boca, pero se aslan con frecuencia y en alto nmero en pacientes con bolsas periodontales, por lo que se les relaciona con las periodontitis crnicas (del adulto) y sus formas refractarias. No se han asociado con infecciones extraorales. Prevotellas. Son cocobacilos, gramnegativos, anaerbicos estrictos, se encontr dominancia en periodontitis crnicas (del adulto). Bacteroides forsythus. Son bacilos pequeos, muy parecidos a las Porphyromonas y Prevotellas, por lo tanto inmviles, anaerbicos estrictos, pero son buenos fermentadores de azcares, y se las relacionan con las periodontitis crnicas refractarias. Fusobacterium nucleatum. Bacilo grande, fusiforme, gramnegativo, anaerbico estricto, inmvil, y se localiza principalmente en el surco gingival debido a su caracterstica sensibilidad al oxgeno, y aunque estn relacionados con gingivitis y periodontitis. Wollinella recta, antes Campilobacter rectum. Este es un bacilo ligeramente curvo , mviles, y se aslan con cierta frecuencia de la placa dentobacteriana, as como de sitios activos de enfermedad perodontal en gran nmero, pero su rol patgeno est por definirse. Eikenella corrodens. Es un bacilo gramnegativo, anaerbico. Puede habitar diversas partes del organismo humano, y se le considera patgeno no est muy claro por lo difcil de su cultivo y caracterizacin, lo que resulta en desconocimiento de sus factores de virulencia. Streptococcus sp. Son varios los cocos grampositivos de este gnero que habitan en la placa dental, son el origen de las gingivitis y de las caries, por lo que se les califica de carigenos, y en cierta

forma de periodo ntopatgenos. Se clasifican en grupos como el grupo Mutans, el Oralis, el Salivarius, y el grupo Millery, y en ste se encuentra el S. intermedius, muy frecuente en placa subgingival, Tambin se ha aislado algunas veces en abscesos cerebrales, hepticos, drmicos, periapicales, endocarditis, etc). Sus habitat son muy variables, encontrndose en casi todas las cavidades orgnicas. Peptostreptococcus micros. Cocos grampositivos, anaerbicos estrictos, muy similares estructuralmente al gnero Streptococcus. Este coco ha sido observado con frecuencia en lesiones destructivas periodontales, as como en lesiones periodontales activas y su escasez en sitios sanos adicionalmente, el nmero de estos cocos bajaron significativamente cuando se logr curacin de las lesiones. Se ha aislado de lesiones generales como abscesos peritoneales. Clostridium sp. En lneas generales, son bacilos grampositivos, anaerbicos estrictos y esporgenos (formadores de esporas), Algunos Clostriduim se han aislado de la cavidad bucal, especficamente de la biopelcula de la placa, donde predomina un ambiente carente de oxgeno, y se han relacionado con periodontitis en pacientes inmunosuprimidos. Actinomyces sp. Son muchas las especies de Actinomyces que, por su condicin de anaerbicas facultativas, residen con preferencia en la placa y en el surco gingival. Habitan preferentemente en la cavidad bucal, farngea y vaginal. Estos son bacilos grampositivos, inmviles, proteolticos y tienen el poder de agregarse y coagregarse a otras bacterias, formando las llamadas "mazorca de maz", que no son mas que Actinomyces recubiertas por cocos y cocobacilos, lo cual dificulta o imposibilita la fagocitosis y hasta la penetracin de antimicrobianos a la zona afectada. Tambin se han aislado de las lesiones periodontales, como la Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxitoxica, Pseudomona aeruginosa sin que se sepa su rol patgeno, pero en individuos con mala higiene oral, las cuentas de estas bacterias en los sitios activos de la enfermedad, son muy elevados. A manera de comentario, se agregar que la gran mayora de las bacterias que se han sealado aqu como periodontopatgenas son gramnegativas y anaerbicas estricta, por lo que prefieren zonas muy pobres en oxgeno, como las que se encuentran en el surco gingival o en las bolsas periodontales, y eso podra explicar porque son tan abundantes en las lesiones destructivas periodontales, sin que sean necesariamente causa de ellas, pero si podran agravarlas, aunque, como puede observarse, tienen varios factores de virulencia y muchas cumplen con algunos postulados de Socransky, pero solamente A.a., P.g. y algunas Prevotellas y Treponemas, tienen suficientes razones para considerarse periodontopatgenos.