ndice Anterior Siguiente

Rev Cubana Hematol Inmunol Med Transf 2006;23(1)

Instituto de Hematologa e Inmunologa

Sndrome HELLP. Actualizacin

Dra. Dunia de la C. Castillo Gonzlez RESUMEN El sndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets count), pertenece al grupo de las microangiopatas trombticas, que se caracterizan por anemia hemoltica, trombocitopenia y disfuncin orgnica. En el HELLP se detecta elevacin de las enzimas hepticas como consecuencia de un dao hepatocelular severo secundario a la deposicin de fibrina en los sinusoides hepticos. Se presenta entre el 0,5-0,9 % de todas las gestaciones y entre el 4-14,% de todas aquellas mujeres que desarrollan preeclampsia/eclampsia. Las manifestaciones clnicas son variadas, van desde sntomas generales como debilidad, fatiga y vmitos, hasta formas severas como la prdida de la visin, hemorragias heptica e intracraneal, entre otras. La mayora de las pacientes manifiestan el sndrome entre las 27-37 semanas de gestacin, pero se puede observar tambin en el puerperio, desde los primeros momentos despus del parto hasta los 7 das despus, con un pico de incidencia a las 48 horas. La mortalidad materna asociada con este sndrome es de 1-24 %, y la perinatal hasta ms del 40 %, ambas muy relacionadas con el momento del diagnstico y las condiciones materno-fetales. Es importante hacer el diagnstico diferencial con la necrosis aguda heptica del embarazo. El objetivo del tratamiento est encaminado a interrumpir la gestacin, evitar las convulsiones, controlar la hipertensin arterial asociada con este sndrome, que se observa entre el 82 y 88 % de los casos, y de los trastornos de la coagulacin asociados. El uso de la plasmafresis, corticoesteroides y el trasplante heptico, son otras medidas teraputicas que se han empleado. Palabras clave: HELLP, anemia hemoltica, trombocitopenia, insuficiencia heptica, preeclampsia. ANTECEDENTES El sndrome HELLP se encuentra dentro del grupo de las microangiopatas trombticas. Las primeras descripciones de pacientes con sntomas y signos que hoy en da hacen recordar este controvertido sndrome, se remontan al siglo XIX, por Schroml, quin report en literatura obsttrica a pacientes con defectos de la coagulacin y microtrombos.1 Los hallazgos ms precisos de este sndrome comenzaron en el ao 1954, cuando se describieron pacientes con la asociacin de hemlisis, trombocitopenia y disfuncin heptica asociada con preeclampsia grave.2 A partir de esta fecha, mltiples han sido las comunicaciones de casos con caractersticas similares descritas en mujeres gestantes preeclmpticas.3,4

En 1976, Goodling y colaboradores 5 informaron 16 casos y denominaron a la preeclampsia severa otro gran imitador, debido a que todas las pacientes fueron diagnosticadas errneamente como otras enfermedades asociadas con la gestacin.5 En 1982, Louis Weinstein 6 introdujo las siglas HELLP (del ingls hemolysis, H; elevated liver enzimes, EL; y low platelets count, LP) para definir a un grupo de pacientes con o sin preeclampsia/eclampsia con los hallazgos antes descritos. Aos ms tarde, en 1991, Redman realiz una modificacin al trmino para aquellas pacientes en las cuales no se poda reconocer la anemia hemoltica y lo denomin ELLP.7 INCIDENCIA El sndrome HELLP se observa entre el 0,5 y 0,9 % de todas las gestaciones y del 4 al 14 % de todas aquellas con preeclampsia/eclampsia. La edad promedio de las que padecen este sndrome es de 25 aos. Este se asocia con pacientes multparas y con la raza blanca, 8 aunque se ha comunicado igual incidencia en mujeres afroamericanas y caucsicas.9 Generalmente el sndrome se manifiesta en el tercer trimestre. Se ha sealado que 2 tercios de las pacientes eran diagnosticadas antes del parto, el 70 % entre las 27-37 semanas, el 20 % despus de las 37 semanas y el 10 % restante antes de las 27 semanas. Cuando una paciente tiene preeclampsia, la posibilidad de presentar trombocitopenia aislada es del 18 %, 11 % de coagulacin intravascular diseminada (CID) y el 15 % puede padecer el sndrome HELLP. La mortalidad materna asociada con HELLP es de 1-24 %, y la perinatal hasta del 40 %, segn diferentes autores. Tanto en la preeclampsia como en la eclampsia, si un defecto de la coagulacin se instala, la mortalidad materna y perinatal se observan entre el 16 y 50 %, y ms del 40 %, respectivamente.10-12 FISIOPATOLOGA An permanece poco conocida, est asociada con un dao microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin orgnica con deposicin de fibrina en los vasos sanguneos, incremento del consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con liberacin de sustancias vasoactivas como la serotonina y el tromboxano A 2, que llevan a mayor dao endotelial. Existe otra teora menos aceptada que plantea que la entidad comienza con una activacin plaquetaria, la cual produce dao endotelial.4 Se ha sugerido que el inicio de la preeclampsia es una reaccin inflamatoria aguda ante el embarazo, donde intervienen diversos factores como los endocrinos, inmunolgicos, efectos oxidantes y antioxidantes, as como desregulacin del metabolismo de los lpidos. Los factores genticos tambin desempean un papel fundamental; parece que ciertos genotipos maternos y fetales confieren un riesgo aumentado de presentacin y desarrollo del HELLP. Se ha indicado que ciertos polimorfismos del gen del factor de necrosis tumoral alfa y ciertos genes fetales, como se ha observado en la deficiencia de 3-hidroacil coenzima A deshidrogenasa fetal, se relacionan con un aumento en la incidencia de complicaciones hepticas severas como las observadas en HELLP y la necrosis grasa

heptica del embarazo (AFLP, del ingls acute fatty liver in pregnancy).13-18 La fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, los obstruye, produce dao hepatocelular y dolor intenso. En la preeclampsia, tempranamente en el embarazo, se observa una invasin trofoblstica incompleta de los vasos sanguneos maternos. HEMLISIS La anemia hemoltica microangioptica constituye el sello distintivo de este sndrome. Se observan hemates deformados, consecuencia del paso de estos a travs de pequeos vasos sanguneos con depsitos de fibrina, y en la sangre perifrica se detecta un patrn hemoltico tpico con presencia de fragmentocitos y hemates crenados. El examen de la sangre perifrica debe hacerse siempre.
Alteraciones hepticas

La clsica lesin heptica es la necrosis parenquimatosa periportal o focal, en la cual los depsitos hialinos, material similar a fibrina o ambas alteraciones, se observan dentro de los sinusoides hepticos. 19 La obstruccin de los sinusoides por la fibrina causa dao hepatocelular que se caracteriza por el aumento de las enzimas hepticas y dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. El aumento de la presin intraheptica va aumentando progresivamente, se forman hematomas subcapsulares y distensin de la cpsula de Glisson, que provocan dolor intenso. Cuando estos eventos son continuados y excesivos, causan ruptura heptica con peligro inminente para la vida, con una incidencia de 1/45000. 20,21 Las alteraciones encontradas en el sndrome HELLP, segn algunos investigadores, son parecidas a las descritas en la AFLP o necrosis de Sheehan. TROMBOCITOPENIA La disminucin del recuento plaquetario se debe al consumo de plaquetas en los sitios de dao endotelial; es frecuente verlo tempranamente en la preeclampsia. Se observa adems un recambio plaquetario aumentado, una disminucin del tiempo de vida medio y aumento de la adherencia plaquetaria al colgeno expuesto a la pared endotelial. En los estudios de mdula sea, se aprecia un incremento del nmero de megacariocitos.19 FORMAS DE PRESENTACIN Y COMPLICACIONES Como es aceptado por la mayora, el sndrome HELLP, con sus caractersticas particulares, parece constituir una etapa progresiva de la preeclampsia/eclampsia, y las formas de presentacin dependen de la extensin del dao endotelial y la deposicin de fibrina. El inicio de los sntomas comienza, en la mayora de los pacientes, en las etapas tempranas del tercer trimestre. Otro grupo de pacientes presenta las manifestaciones de este sndrome desde las primeras horas del puerperio hasta 7 das despus, con un pico de incidencia a las 48 h, donde se recoge el antecedente de haber padecido de preeclampsia durante la gestacin.22

No siempre durante la instalacin del cuadro clnico es posible detectar cifras tensionales elevadas, 23 Esta alteracin se observa entre el 82-88 % de las pacientes, de ellas, 2 tercios presentan cifras tensionales mayores de 160/110 mmHg, otras, cifras sistlicas entre 90-110 mmHg y el 15 % cifras diastlicas menores de 90 mmHg.10,19,24 Las manifestaciones clnicas son muy variadas y no son patognomnicas del sndrome; van desde formas menos graves: debilidad, fatiga, vmitos, hasta muy severas como dolor abdominal intenso, fundamentalmente en el cuadrante superior derecho y epigastrio. La ictericia es detectable en un gran nmero de pacientes, as como cefalea, dolor en regin cervical derecha, generalmente asociado con hemorragias hepticas, alteraciones visuales permanentes, encefalopata, edema pulmonar. La incidencia de estas manifestaciones se presenta en la tabla 1. Otro grupo de pacientes presentan formas raras y pocos comunes como son: hemiparesia, hemorragia intracraneal y el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible.25-29 Tabla 1. Manifestaciones clnicas de presentacin del sndrome HELLP
Caractersticas clnicas Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia Nuseas y vmitos Cefalea Dolor en hombro derecho y cuello Alteraciones visuales Manifestaciones hemorrgicas Incidencia (%) 86-92 90 45-86 33-61 5 17 5

En un estudio reciente, el dolor abdominal fue el sntoma ms sugestivo de inicio del HELLP y de mayor valor pronstico. 30 En la mayora de los casos, durante el interrogatorio se recogen antecedentes de astenia de varios das de evolucin o sntomas catarrales. El sndrome HELLP est asociado con un riesgo aumentado de muertes maternas, generalmente asociadas con las complicaciones que aparecen en la evolucin del sndrome. (tabla 2). Tabla 2. Incidencia de las complicaciones encontradas en el sndrome HELLP
Complicacin Hemorragia intracraneal Insuficiencia cardiopulmonar Coagulacin intravascular diseminada Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta Encefalopata hipxica isqumica Ascitis Edema o hemorragia pulmonar Incidencia (%) 45 40 15 16 16 8 6-8

Insuficiencia renal aguda Hemorragia heptica espontnea del embarazo Sndrome del distrs respiratorio del adulto Sepsis Ruptura heptica Hemorragia o insuficiencia heptica

3-8 1,6 <1 <1 <1 <1

Se debe destacar que la hemorragia heptica espontnea del embarazo es un evento raro, con una incidencia de 1 por cada 15 000 mujeres, y es considerado como un estado muy avanzado del sndrome. Cuando el sndrome HELLP se desarrolla en el perodo puerperal, el riesgo de insuficiencia renal aguda y edema pulmonar aumenta. La presencia concomitante de hematoma retroplacentario aumenta el riesgo de la presentacin de una CID; en las pacientes con grandes ascitis aumenta el riesgo de las complicaciones cardiopulmonares.31 Se ha asociado elevada morbimortalidad en pacientes con valores de LDH mayores de 1 400 UI/L, transaminasas hepticas mayores de 150 UI/L y uricemia por encima de 7,8 mg/dL.18,29
Complicaciones neonatales

Las complicaciones neonatales resultado de la prematuridad y la disfuncin placentaria, dependen de la edad gestacional y las condiciones comrbidas de la madre. Son muy similares a las vistas en la preeclampsia: distrs respiratorio, displasia broncopulmonar, hemorragia cerebral y enterocolitis necrotizante. Otras son: prematuridad (76 %), crecimiento intrauterino retardado (30 %), depresin neonatal (32 %), hipoglicemia (19 %) y bajo peso al nacer (51 % de los casos). Otras menos frecuentes son: hiperbilirrubinemia, asfixia perinatal, hipoglicemia, trombocitopenia neonatal y muertes fetales. 23,32
Complicaciones para futuras gestaciones

Las mujeres que presentan el sndrome HELLP tienen un riesgo aumentado del 20 % de presentar preeclampsia/eclampsia en futuras gestaciones. La recurrencia del HELLP es del 2-19 %. Ellas deben ser informadas del posible riesgo al que se exponen en cada nueva gestacin y si persisten en esta decisin, deben ser monitorizados estrictamente todos los parmetros hematolgicos de la paciente, mantener el control de las cifras tensionales y realizar chequeos materno-fetales frecuentes (perfiles biofsico) durante la gestacin, con el objetivo de detectar tempranamente cualquier alteracin sugestiva de un posible HELLP. Desafortunadamente, no hay profilaxis de la recurrencia de este sndrome.33 DIAGNSTICO Segn Sibai,23 cuando se revisan los criterios diagnsticos del sndrome HELLP, existen contradicciones y poco consenso generalizado referente al tema. Estos deben basarse en pruebas de laboratorio como el hemograma, conteo de reticulocitos, estudio de la lmina perifrica, la LDH, la haptoglobina srica, enzimas hepticas como la TGP, la TGO, estudio de la funcin heptica como la creatinina y el cido rico. Existen otros

complementarios que apoyan el diagnstico como son: las isoenzimas de la LDH, la bilirrubina indirecta y total, los tiempos de protrombina y el parcial de tromboplastina activada con caoln (TPT K) y el dmero D (D-D). La hemlisis, es el sello que distingue a este sndrome, reflejo de la ruptura de hemates. En ocasiones, no se hace el diagnstico claro de este proceso y adems no siempre es basado en iguales criterios. Por ejemplo, algunos investigadores se refieren a ella solamente invocando las alteraciones en la periferia de los glbulos rojos, sin una descripcin precisa, y no incluyen otros parmetros tan importantes como el aumento de la bilirrubina indirecta. Otros artculos incluyen solamente el aumento de la LDH, enzima con 5 isoformas, donde solamente la LDH 1 y la LDH 2 reflejan la ruptura hemtica. Lo que s es aceptado por la mayora de los autores es la presencia de hemlisis ante el aumento de la bilirrubina indirecta, la disminucin de la haptoglobina y la existencia de anormalidades hemticas en la periferia como los fragmentocitos, los hemates crenados y la policromatofilia, entre otras. Referente al dao heptico, no se recoge consenso alguno sobre las pruebas ms fidedignas para medir la funcin del hgado y adems qu valores se deben tomar para identificar este sndrome. La mayora utiliza la TGO (transaminasa asprtica) y la TGP (alanino aminotransferasa). Segn Magann, la TGP se reconoce como la ms especfica para diagnosticar los trastornos hepatocelulares.24 Algo similar ocurre con el recuento plaquetario, el consenso no es generalizado. De hecho, existen 2 sistemas de clasificaciones, donde uno incluye valores por debajo de 100x109 /L y el otro acepta cifras entre 100-150x109 /L como diagnsticos del HELLP. Para muchos investigadores solamente el primer valor es el aceptado. Se ha sealado que si las gestantes no cumplen todos los criterios, no es aceptado el diagnstico, y tal vez se estara frente a pacientes con preeclampsia/eclampsia con elevacin de enzimas hepticas y no a un HELLP.23,34,35 En un estudio de 26 pacientes donde se midieron LDH, TGP, TGO, hemoglobina, hematcrito, recuento plaquetario y D-D, se concluy que los valores elevados de TGP y TGO al ingreso de la gestante predicen la severidad en el 90 % de los casos. 36 Se han utilizado la LDH y el recuento plaquetario para monitorizar la enfermedad. CLASIFICACIN Existen 2 sistemas de clasificacin de este sndrome, basados en las observaciones clnicas y de laboratorio: la de la Universidad de Tennessee y la del centro mdico de la Universidad de Mississippi,23,37 segn se aprecia a continuacin: Centro mdico de la Universidad de Mississippi: Trombocitopenia (recuento plaquetario).

Clase 1: <= 50x 109 /L. Clase 2: >= 50x 109 /L y <= 100 x 109 /L. Clase 3: >= 100 x 109 /lLy <= 150 x 109 /L. Hemlisis y disfuncin heptica. LDH >= 600 UI/L. TGP y/o TGO >= 40 UI/L Universidad de Tennessee: Sndrome de HELLP completo. Recuento plaquetario < 100 x 109 /L. LDH >= 600 UI/L. TGO >= 70 UI/L. Sndrome de HELLP incompleto. Solo 1 2 criterios presentes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El sndrome HELLP, la variante ELLP, el sndrome hemoltico-urmico asociado con la gestacin, la prpura trombocitopnica autoinmune, el fallo renal agudo posparto y la necrosis grasa del embarazo (AFLP), son considerados por la mayora de los investigadores como complicaciones o variantes, o incluso parte del espectro clnico de la preeclampsia/eclampsia, pero cada una de estas presentan caractersticas particulares que nos permiten acercarnos al diagnstico de ms certeza, aunque en ocasiones, se superponen unas a las otras. Estas comparten mecanismos fisiopatolgicos comunes que se inician por un dao endotelial. Se han diagnosticado errneamente otras entidades que se presentan en la gestacin. Por lo tanto, el diagnstico del sndrome HELLP debe realizarse con las siguientes entidades:

Necrosis grasa heptica del embarazo. Prpura trombocitopnica trombtica. Sndrome hemoltico-urmico del puerperio. Apendicitis aguda. Lupus eritematoso sistmico. Sndrome de Budd-Chiari.

Enteritis necrotizante. Prpura trombocitopnica idioptica. Colecistitis. Hepatitis viral fulminante. Sndrome antifosfolpidos. Herpes simple diseminado. Shock sptico o hemorrgico. Pancreatitis aguda. Ingestin de medicamentos (hepatotxicos, nitrofurantona, fenitona, a metildopa).

Con la necrosis grasa heptica del embarazo ocurre algo muy particular. Tanto ella como el sndrome HELLP afectan al hgado, pero difieren en la magnitud del dao heptico, en el tipo de lesin y las complicaciones subsiguientes de este sndrome. Se ha sealado que el AFLP tiene sntomas, complicaciones y hallazgos bioqumicos claramente distinguibles del sndrome HELLP 38 (tabla 3). Tabla 3.Comparacin entre el sndrome HELLP y la necrosis grasa heptica del embarazo (AFLP)
Variables Manifestaciones clnicas ms relevantes Sndrome HELLP Dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio, sntomas visuales, cefalea, manifestaciones hemorrgicas Hipertensin arterial Presente en el 82-86 % Proteinuria Frecuente Coagulacin intravascular Menos del 15 % diseminada Hematoma Presente en algunos casos retroplacentario Insuficiencia renal aguda Menos del 15 %. Se observa tardamente en la evolucin AFLP Nuseas, vmitos, epigastralgia, ictericia

Generalmente ausente Generalmente ausente Ms del 70 % No se reporta Ms del 70 %. Se observa tempranamente en la evolucin

Pruebas de laboratorio

Lesin heptica

Aumento de LDH, TGP, TGO, bilirrubina indirecta y total. TP y TPT (K) prolongados si se acompaa de hematoma retroplacentario y CID Deposicin de fibrina o hemorragia en sinusoides hepticos o regin periportal mediado por citocinas

Hipoglicemia muy frecuente. TP y TPT (K) prolongados. Hipofibrinogenemia Hipocolesterolemia Hipotriglicidemia Necro sis grasa, no mediada por citocinas

TRATAMIENTO

Segn consenso generalizado, el manejo de estas pacientes depende del tiempo de gestacin y el estado materno-fetal. Se conoce, y no hay controversias al respecto, que a aquellas pacientes con ms de 34 semanas de gestacin o antes de esta fecha, pero con disfuncin multiorgnica, coagulacin intravascular diseminada, infarto o hemorragia heptica, fallo renal agudo, hematoma retroplacentario con o sin sufrimiento fetal agudo, se les debe interrumpir la gestacin inmediatamente.23 Contrario a este criterio generalizado, existen otros divergentes en relacin con las gestantes que expresan este sndrome antes de las 34 semanas de gestacin con un estado clnico favorable y anormalidades humorales comenzantes. En estos casos, se practican esquemas de tratamiento expectantes, basados en reposo, el uso de antihipertensivos, expansores de volumen, anticonvulsivantes, antiagregantes plaquetarios y esteroides, entre otros.39 Una vez que se sospeche este sndrome, debe actuarse de inmediato para evitar sus complicaciones.
Objetivos del tratamiento

Deben tomarse las siguientes medidas. Deben tratarse en centros especializados en la atencin de este tipo de pacientes.

Prevencin de las convulsiones. Control de la tensin arterial. Control de los trastornos de la coagulacin. Control y reposicin de volmenes. Evaluacin del estado materno-fetal. Interrupcin de la gestacin.

PREVENCIN DE LAS CONVULSIONES Se utiliza el sulfato de magnesio, con una dosis de ataque de 6 g cada 20 minutos, y una dosis de mantenimiento de 2 g/hora en infusin continua. Debe mantenerse hasta 24-48 horas en el puerperio.
Tratamiento antihipertensivo

Generalmente se comienza con el uso de hidralacina a razn de 5mg en bolo cada 15-20 minutos, con un mximo de 20mg por hora. Se debe mantener el control de la tensin arterial cada 15 minutos. Si no se controla la TA, la TA sistlica menor de 160 mmHg o la diastlica menor de 105 mmHg o ambas, se debe emplear el labetalol 20-40mg EV cada 10-15 minutos, 220mg como mximo en una hora. Tambin puede utilizarse nifedipina 10-20mg por va oral cada 30 minutos, con una dosis mxima en una hora de 50mg.

Evaluacin del estado materno-fetal

Se realizan mediante estudios de monitoraje controlados al feto, donde se miden: tono fetal, lquido amnitico, movimientos fetales, frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca. El estado materno se sigue por los signos vitales de la paciente.
Control de los trastornos de la coagulacin y reposicin de volmenes

Si una paciente presenta recuentos plaquetarios por debajo de 20x109 /L, siempre debe utilizarse concentrados de plaquetas. Algunos grupos de trabajo tambin las utilizan con recuentos plaquetarios por debajo de 40x109 /L. En aquellos casos con recuentos plaquetarios ms altos de los referidos, pero con manifestaciones hemorrgicas, deben utilizarse siempre en la dosis establecida de 1 u /10kg de peso corporal, lo que debe comenzarse desde el preoperatorio y mantenerse en el posoperatorio, segn las manifestaciones clnicas. El uso de otros derivados de la sangre como el plasma fresco congelado, el crioprecipitado y los glbulos rojos, depende del estado de la paciente y segn los criterios establecidos para su uso (Ballester JM y colectivo de autores. Procederes de bancos de sangre y servicios de transfusin. Cuba 2004). INTERRUPCIN DE LA GESTACIN Si tiene ms de 34 semanas, debe ser inmediato, luego de estabilizar a la gestante y controlar la TA. Si tiene menos de 34 semanas y las condiciones feto-maternas son favorables, se debe proceder a la maduracin pulmonar fetal e interrumpir la gestacin cumplidas las 24 h.
Manejo intraparto

La cesrea electiva no es una indicacin nica en este grupo de pacientes; deben evaluarse las condiciones feto-maternas para tomar una decisin (edad gestacional, presencia o no de los prdromos de parto, escala de Bishop menor de 5). Se debe siempre practicar una cesrea: en todas las gestantes con HELLP con menos de 30 semanas sin prdromos de parto y escala de Bishop menor de 5, las que tienen diagnstico del sndrome con menos de 32 semanas CIUR, oligohidramnios o ambas condiciones y escala de Bishop muy desfavorable. Las indicaciones del parto transpelviano son: la ruptura prematura de membranas, cuando no existen complicaciones obsttricas, la paciente tiene una edad gestacional de ms de 30 semanas y escala de Bishop menor o igual a 5.23 Para aliviar el dolor referido por estas pacientes, pueden utilizarse opiceos y la anestesia ms recomendada es la general, aunque en aquellas pacientes con recuentos plaquetarios

por encima de 80x109 /L puede practicarse la epidural sin riesgos. Los hematomas intramedulares son de muy baja incidencia.
Manejo posparto

Deben trasladarse a servicios de cuidados intensivos con control estricto de todos los signos vitales. Los complementarios se recomiendan peridicamente, segn sea necesario. Se debe mantener el tratamiento antihipertensivo por 48-72 h regulando las dosis segn los valores de TA, y el uso de sulfato de magnesio como profilaxis de las convulsiones por 48 horas. Si existen complicaciones como la insuficiencia renal aguda (IRA), debe hacerse la remisin a un centro con servicio de hemodilisis.14,23 USO DE ESTEROIDES Algunos autores recomiendan su utilizacin temprana con una recuperacin ms rpida y mejora de los parmetros de laboratorio, como la trombocitopenia, la hemlisis, la funcin heptica y renal y el control de la tensin arterial. Mltiples han sido los esquemas recomendados en cuanto a dosis, tiempo de duracin y va de administracin. Se ha recomendado el uso de la dexametasona, en dosis elevada con mejores resultados: 10mg EV cada 6-12 h y mantenerla por 48-72 h en el puerperio. Cuando se han utilizado esquemas con betametasona a dosis altas o estndar: 6mg IM cada 12 h por 3-4 dosis. 40 PLASMAFRESIS No se recomienda de rutina como en otras microangiopatas trombticas. Su uso se ha restringido para aquellos casos con disfuncin orgnica, refractariedad al resto de los tratamientos establecidos o ambas situaciones. Tambin aquellos casos donde despus de interrumpir la gestacin se mantienen las alteraciones del sndrome. Se ha observado buena recuperacin en el posparto y rpida mejora de los parmetros del laboratorio en los casos antes descritos.41 TRASPLANTE HEPTICO No ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de este sndrome; se recurre a esta teraputica como tratamiento alternativo para aquellos casos con complicaciones graves como la hemorragia heptica descontrolada, necrosis heptica e insuficiencia heptica severa.42 En la mayora de los pacientes donde se ha practicado, han presentado una evolucin satisfactoria. Se recomienda que este tipo de tratamiento deba ser realizado en centros donde exista un equipo especializado en este proceder.

Como hemos visto hasta ahora, sigue siendo difcil el diagnstico y teraputica de este sndrome. Se deben tener en cuenta las complicaciones maternas y fetales que puedan suceder para tomar decisiones rpidas y oportunas. Para decidir cundo estamos frente a un sndrome HELLP en resolucin, se tienen en cuenta los siguientes criterios: estabilidad de las cifras de TA menor de 150/100 mmHg, un recuento plaquetario mayor o igual a 100x109 /L, disminucin de las cifras de LDH y mantenimiento de una diuresis adecuada.18,23 SUMMARY
HELLP Syndrome. Updating

The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) belongs to the group of the thrombotic microangiopathies characterized by hemolytic anemia, thrombocytopenia and organ dysfunction. In the HELLP, the elevation of hepatic enzymes is detected as a result of severe hepatocellular damage secondary to the fibrin deposition in the hepatic sinusoids. It appears between 0.5 and 0.9 % of the total of gestations and from 4 to 14 % of all the women that develop preeclampsia/eclampsia. The clinical manifestations vary from general symptoms, such as weakness, fatigue and vomits, to severe forms as loss of vision, and hepatic and intracranial hemorrhage, among others. In most of the patients, the syndrome appears between the 27th and the 37th week of gestation, but it can also be observed in puerperium, from the first moments after delivery up to 7 days later, with a peak of incidence at 48 hours. The maternal mortality associated with this syndrome is 1-24 %, whereas the perinatal is over 40 %, both are closely related to the diagnosis and the maternal and fetal conditions. It is important to make the differential diagnosis with the acute hepatic necrosis of pregnancy. The treatment is aimed at interrupting gestation, preventing convulsions, controlling the arterial hypertension associated with this syndrome, that is observed between 82 and 88 % of the cases, and the associated coagulation disorders. Plasmapheresis, corticosteroids, and liver transplantation, are some of the other therapeutic measures used. Key words: HELLP, hemolytic anemia, thrombocytopenia, hepatic failure, preeclampsia. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Chesley L.. Hypertensive disorders of pregnancy. (Ed. I). New York : Appleton Century-Crofts; 1978. 2. Pritchard JA, Weisman R Jr, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954;250:89-98. 3. McKay DG. Hematologic evidence of disseminated intravascular coagulation in eclampsia. Obstet Gynecol Surv 1972;27:399-417. 4. Kitzmiller JL, Lang JE, Yelenosky PF, Lucas WE. Hematologic assays in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1974;118:362-7. 5. Goodling RC. Severe pre-eclampsia: Another great imitator. Am J Obstet Gynecol 1976;125:747-53.

6. Weinstein L. syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count: A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67. 7. Tompkins MJ, Thiiagarajah S. HELLP (hemolysis , elevated liver enzymes, and low platelets count) syndrome: The benefit of corticosteroides. Am J Obstet Gynecol 1999;181:304-9. 8. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:125-9. 9. Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN. Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999;181:924-8. 10. Van Pampus MG, Wolf H, Westenberg SM, van der Post JA, Bonsel GJ, Treffers PE. Maternal and perinatal outcome after expectant management of the syndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76:31-6. 11. Mjahed K, Hammammouchi B, Hammoudi D, Harti A, Miguil M, Barrou L Critical analysis of hemostasis disorders in the course of eclampsia. Report of 106 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris ) 1998;27:607-10. 12. Bick RL. Syndromes of disseminated intravascular coagulation in obstetric, pregnancy, and gynecology. Objective criteria for diagnosis and management. Hematol Oncol Clin North Am 2000;14:999-1044. 13. Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia an excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506. 14. Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, Zhao Y, Gibson B, Sims HF, et al. A fetal-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant wome. N Engl J Med 1999;340:1723-31. 15. Poludniewki G, Terlikowski S, Rolkowski R, Zdrodowkra J, Bielecki M. TNF-a concentration in blood serum in pregnant women with preeclampsia and HELLP. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:90. 16. Van Pampus MG, Dekker GA, Wolf H, Huijegens PC, Koopman MM, von Blomberg BM, et al. High prevalence of hemostatic abnormalities in women with a history of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1146-50. 17. De la Fuente D, Gonzlez RA, Guzmn S. Sndrome HELLP. Rev Univ 2003;5:101-9. 18. Moldenhauer JS, Stane K, Warhak C, Khoury J, Sibai B. The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1173-7. 19. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: The state of art. Obstetrical and Gynecological Survey 2004;59:838-45. 20. Strate T, Broering D, Bloechle C, Henschen P, Pothmann W, Hoffmann S, et al . Orthotopic liver transplantation for complicated HELLP syndrome. Arch Gynecol Obstet 2000;264:108-11. 21. Coelho T, Braga J, Sequeira M. Hepatic hematomas in pregnanacy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:884-6.

22. Martin JN Jr, Thigsen BD, RoseCH, Cushman J, Moore A, May WL. Maternal benefit of high dose intravenous corticosteroids therapy for HELLP. Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-4. 23. Sibai BM. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count. Am J Obstet Gynecol 2004;103:981-91. 24. Magann EF, Martin JN. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999;42:532-50. 25. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count) much about ado nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-16. 26. Elsandabesse D, Hamzeh R, Pozyczka A. Hemiparesia as an unusual presentation of haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count (HELLP) syndrome. J Obstet Gynaecol 2004;24:926-7. 27. Murphy MA, Ayazifar M. Permanent visual deficits secondary to the HELLP syndrome. J Neuroophtalmol 2005;25:122-7. 28. Kono Y, Nakamori T, Imafuku I, Kunimoto M, Takei M, Kusaba T. 31- year-old gravid woman of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome associated with HELLP syndrome after labor. Rinsho Shineigaku 2005;45(4):317-20. 29. Martin JN Jr, Rinehart B, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG. The spectrum of severe preeclampsia; comparative analysis by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-84. 30. Villanueva Egan LA, Bohorquez ME, Alanis P. Factors related to the diagnosis of HELLP sndrome in patient with severe preeclampsia. Ginecol Obstet Mex 2004;72:394-9. 31. DAmbrosio R, Capasso L, Sgueglia S, Casale LS, Buonincontro S, Carfora E, et al. Hepatic haemorrhage in pregnancy: a case report. G Chir 2005;26(1-2):47-51. 32. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome in severe preeclmspsia at 24 to 36 weeksgestation: does the HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count) syndrome matter? Am J Obstet Gynecol 1999;180(1Pt1):221-5. 33. Chanes MC, Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Sibai BM. Subsequent pregnancy outcome in women with a histoy of HELLP syndrome at =28 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1504-8. 34. Rath W, Loos W, Kuhb W, Graeff H. The importance of early laboratory screening methods for maternal and fetal outcome in cases of HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;36:43-51. 35. Jones SL. HELLP! A cry for laboratory assistance: a comprensehive review of the HELLP syndrome highlighting the role of the laboratory. Hematopathol Mol Hematol 1998;11(3-4):147-71. 36. Carpani G, Bozo M, Ferrari E, Dmato B, Pizzotti D, Radaelli T, et al. The evaluation of maternal parameters at diagnosis may predict HELLP syndrome severity. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:147-51. 37. Vigil-De Gracia P. Acutte fatty liver and HELLP syndrome. Two distinct pregnancy disorders. Int J Gynecol Obstet 2001;73:215-20. 38. V an Pampus MG, Wolf H, Westenberg SM, Vander Post JA, Bonsel GJ, Treffers PE . Maternal and perinatal outcome after expectant management of the HELLP

syndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76:31-6. 39. Magann EF, Martin JN. Critical care of HELLP syndrome with corticosteroids. Am J Perinatol 2000;17:417-21. 40. Eser B, Guven M, Unol A, Coskun R, Altuntas F, Sungur M, Serin IS, et al. The role of plasma exchange in the HELLP sndrome. Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:2:11-7. 41. Shames BD, Fernndez LA, Solllinger HW, Chin LT, DAlessandro AM, Knechtle SJ, et al. Liver transplantation for HELLP syndrome. Liver Transpl 2005;11:224-8. Recibido: 23 de noviembre del 2006. Aprobado: 12 de diciembre del 2006.