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Neurologa. 2011;26(6):325330

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

ORIGINAL

Diagnstico de la enfermedad de CADASIL en pacientes normotensos y no diabticos con infarto lacunar

D. Cocho a, , J. Mart-Fbregas a , M. Baiget b , E. Gallardo a , E. Rio b , A. Arboix c , J. Ruscalleda d y J.L. Mart-Vilalta a
a

Servicio de Neurologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa n Servicio de Gentica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa n c Servicio de Neurologa, Hospital Sagrat Cor, Barcelona, Espaa n d Servicio de Radiodiagnstico, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa n
b

Recibido el 7 de septiembre de 2010; aceptado el 1 de diciembre de 2010 Accesible en lnea el 22 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE
CADASIL; Infarto lacunar; Rictus; Gen Notch 3; Escala de Scheltens; Infarto cerebral

Resumen Introduccin: la enfermedad de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with

Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) se caracteriza por isquemias cerebrales recurrentes de tipo lacunar, habitualmente en pacientes sin factores de riesgo vascular. Analizamos la frecuencia de enfermedad de CADASIL en pacientes con infarto lacunar sin factores de riesgo vascular clsicos. Mtodos: estudiamos pacientes con un primer infarto lacunar menores de 65 aos sin hipern tensin, diabetes mellitus u otra causa que justicara la isquemia cerebral. Realizamos estudio inmunohistoqumico de 5 m de espesor sobre biopsia cutnea usando el anticuerpo monoclonal anti-Notch 3 (1E4). Adems del estudio inmunohistoqumico se realiz en todos los casos el estudio gentico del gen Notch 3 de los exones 3, 4, 5, 6, 11 y 19. Resultados: de 1.519 pacientes con infarto lacunar, slo 57 (3,7%) cumplieron los criterios de seleccin, y 30 de ellos aceptaron participar en el estudio. Analizamos 30 pacientes con edad media de 53 aos; el 50% fueron hombres y todos presentaron un primer infarto cerebral tipo n lacunar. El estudio inmunohistoqumico y gentico conrm la enfermedad de CADASIL en dos pacientes (6,6%) en el exn 4 nt 622 C/T (Arg 182 Cys) y 694 T/C (Cys206Arg) respectivamente. Conclusiones: detectamos la enfermedad de CADASIL en un 6,6% de los pacientes menores de 65 aos con un primer infarto lacunar sin hipertensin ni diabetes mellitus. El despistaje de n esta enfermedad debera de ser considerado en estos casos. 2010 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

El trabajo ha sido presentado como pster en la 32 th International Stroke Conference en San Francisco, California (EE.UU.) (Stroke. 2007;38:529). Autor para la correspondencia. Correo electrnico: lolacocho@gmail.com (D. Cocho).
0213-4853/$ see front matter 2010 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.nrl.2010.12.004

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D. Cocho et al

KEYWORDS
CADASIL; Lacunar infarct; Stroke; Notch 3 gen; Scheltens scale; Cerebral infarct

Diagnosis of CADASIL disease in normotensive and non-diabetics with lacunar infarct Abstract Background: CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts
and Leukoencephalopathy) is characterized by recurrent cerebral ischemic episodes of the lacunar subtype usually without traditional vascular risk factors. We investigated the frequency of CADASIL among selected patients with cerebral ischemia of the lacunar subtype. Methods: we studied patients under 65 years old who presented cerebral ischemia of the lacunar subtype without hypertension, diabetes mellitus or other causes that explained the cerebral ischemia. On the skin biopsies, we performed immunostaining analysis on 5 m frozen sections with monoclonal antibody anti-Notch 3 (1E4). We also performed a genetic analysis of the Notch 3 gene (exons 3,4,5,6,11 and 19). Results: of 1.519 patients analyzed, only 57 (3.7%) fullled the selection criteria, and 30 of them accepted to participated in the study. We studied 30 patients, mean age was 53 years (range 34 to 65), 50% were men and all patients suffered a lacunar stroke. Immunostaining analysis was positive in two patients (6.6%) and the genetic analysis conrmed a mutation characteristic of CADASIL in exon 4 nt 622 C/T (Arg 182 Cys) and 694 T/C (Cys206Arg) respectively. Conclusions: CADASIL disease was present in 6.6% of patients younger than 65 years with a lacunar stroke and without hypertension or diabetes mellitus. Screening for CADASIL should be considered in these patients. 2010 Sociedad Espaola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) es una enfermedad hereditaria poco frecuente caracterizada por ataques isqumicos transitorios, infartos cerebrales, demencia vascular, migraa con aura y trastornos n psiquitricos1 . Aunque el mecanismo siopatolgico es una arteriopata sistmica no amiloidtica ni aterosclertica, clnicamente se maniesta por afectacin casi exclusiva del sistema nervioso central. La enfermedad de CADASIL est causada por una mutacin en el gen Notch 3. Este gen codica un receptor transmembrana con un dominio extracelular que contiene 34 repeticiones en tndem de un factor similar a los factores de crecimiento epidrmico (epidermal growth factor-like repeats [EGF])2 . Las mutaciones descritas condicionan la ganancia o prdida de un residuo de cistena en los EGF de la porcin extracelular del receptor, alterndose el nmero de puentes disulfuro que unen los residuos de cistena entre s, y con ello, la conguracin tridimensional de la protena. Estas alteraciones conducen al cmulo patolgico de la protena Notch 3 en la pared arterial2 , as como a depsitos granulares osmioflicos llamados GOM (patognomnicos de la enfermedad). El diagnstico puede realizarse por microscopa electrnica para la deteccin de los depsitos GOM3 , con estudio inmunohistoqumico sobre biopsia cutnea con anticuerpos monoclonales anti Notch 3, que demuestren el cmulo patolgico de dicha protena en la pared arterial4 , o por estudio gentico del gen Notch 35 . Sin embargo, el diagnstico es difcil dada la variabilidad fenotpica de la enfermedad, incluso dentro de la misma familia, no existiendo una clara correlacin geno-fenotpica. La principal manifestacin clnica de la enfermedad son los episodios recurrentes de isquemia cerebral tipo lacunar, y estos pueden confundirse con casos de isquemia lacunar de causa espordica.

Aunque los pacientes con enfermedad de CADASIL presentan una baja prevalencia de factores de riesgo vascular, particularmente hipertensin (5-25%) y diabetes mellitus (0-4%)68 , comparados con los pacientes con infarto lacunar de causa espordica (hipertensin 40-83% y diabetes 28-41%)912 , aproximadamente el 18% de los pacientes con infarto lacunar de causa espordica no presentan ningn factor de riesgo vascular u otra causa que justique la isquemia cerebral9,10 . Por lo tanto, en estos casos se debera de plantear el diagnstico diferencial con otras entidades como la enfermedad de CADASIL. Dada la baja prevalencia de factores de riesgo vascular en los pacientes con CADASIL, nosotros evaluamos la hiptesis de que seleccionando los pacientes con infarto lacunar sin factores de riesgo vascular podemos aumentar el nmero de diagnsticos de esta enfermedad. Nuestro principal objetivo fue evaluar la prevalencia de enfermedad de CADASIL en pacientes menores de 65 aos n con un primer infarto lacunar sin hipertensin, diabetes mellitus u otra causa que justique la isquemia cerebral. Como objetivo secundario, dependiendo del nmero de casos detectados, se evaluaran las diferencias clnicas y radiolgicas entre ambos grupos.

Pacientes y mtodos
A partir del registro de dos hospitales terciarios de Barcelona seleccionamos retrospectivamente pacientes caucsicos menores de 65 aos, con un primer infarto lacunar, sin hipern tensin, diabetes mellitus u otra causa que justicara la isquemia cerebral. Consideramos como infarto lacunar aquellos pacientes con un sndrome lacunar clsico y con una lesin isqumica cerebral sintomtica, menor de 1,5 cm de dimetro en el territorio de arterias perforantes en ausencia de otra etiologa13 .

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Diagnstico de la enfermedad de CADASIL en pacientes normotensos y no diabticos con infarto lacunar Dentro del protocolo diagnstico se incluy la realizacin de TC o RM craneal, estudio angiogrco intracraneal (angio TC, angio RM o arteriografa cerebral) ultrasonografa carotdea, ECG, ecocardiografa y analtica general con coagulacin durante la hospitalizacin. Se excluyeron todos aquellos pacientes con cardiopata de riesgo emblico elevado14 , estenosis arterial extra o intracraneal en el territorio del infarto lacunar superior al 50%, o presencia de otra enfermedad que pudiera justicar el infarto lacunar (por ejemplo enfermedad hematolgica, vasculopata inamatoria, displsica o diseccin arterial). El estudio fue aprobado por el comit tico del hospital de la Santa Creu i Sant Pau y se solicit el consentimiento informado a todos los pacientes. En los casos donde se cumplieron los criterios de seleccin se realiz una visita mdica donde se recogieron los siguientes datos: nuevos episodios isqumicos cerebrales posteriores al evento inicial (ataque isqumico transitorio, infarto lacunar, infarto no lacunar o hemorragia cerebral). Se recogieron antecedentes de migraa, trastornos n psiquitricos o crisis epilpticas. Tambin se evaluaron antecedentes familiares de migraa, trastorno psiquitrico, n demencia o enfermedad vascular cerebral entre los familiares de primer y segundo orden. En todos los pacientes durante la visita mdica se realiz la extraccin de sangre para el estudio gentico, as como la biopsia cutnea para el estudio inmunohistoqumico. Consideramos ataque isqumico transitorio aquel dcit neurolgico focal cerebral o retiniano, de inicio brusco y causa presumiblemente vascular con una RM craneal normal15 . Se consider hipertensin arterial si el paciente segua algn tratamiento antihipertensivo, o si se detectaron cifras de tensin arterial sistlica superiores a 140 mm Hg y/o diastlica de 90 mm Hg en dos determinaciones fuera de la fase aguda de la isquemia cerebral16 . Consideramos consumo de alcohol moderado aquel superior a 40 g/da. Consideramos paciente diabtico aquellos en tratamiento con antidiabticos orales, insulina, dieta diabtica o cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/dl17 . Consideramos hipercolesterolemia si el paciente segua un tratamiento hipolipemiante por antecedente de hipercolesterolemia, o si la cifra de colesterol plasmtico fue superior a 200 mg/dl18 . Todos lo pacientes fumadores dentro de los ltimos cinco aos fueron considerados como n fumadores19 . Clasicamos la migraa de acuerdo con la n International Headache Society20 .

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zacin del estudio inmunohistoqumico, las muestras fueron cortadas en secciones de 5 m. Utilizamos como anticuerpo primario el anti-Notch 3 (1E4) a una dilucin 1:5 y la inmunorreactividad fue revelada con anticuerpo anti-mouse (dilucin 1:50) y con 3,3diaminobenzidine (DAB; Sigma-Aldrich Chemie, Germany). Consideramos un resultado negativo del anlisis inmunohistoqumico cuando no se detect acumulacinen tres vasos separados4 . En los casos donde no se pudo realizar el estudio inmunohistoqumico se secuenci todo el gen Notch 3.

Estudio gentico
El ADN se aisl de muestra sangunea perifrica usando el mtodo de Miller et al23 . Analizamos en todos los pacientes los 6 exones ms prevalentes reportados por la literatura en la enfermedad de CADASIL (exn 3, 4, 5, 6, 11, 19) de los 33 contenidos en el gen Notch 3. Las secuencias intrnicas adyacentes a los genes estudiados fueron amplicados usando la PCR. Consideramos el diagnstico nal de CADASIL cuando el anlisis gentico conrm una mutacin caracterstica de la enfermedad, independientemente del estudio inmunohistoqumico. Consideramos un resultado negativo cuando el estudio gentico fue normal (g. 1).

Resultados
De nuestra base de datos seleccionamos 1.519 pacientes con infarto lacunar. De ellos, 57 pacientes presentaron un primer infarto lacunar, fueron menores de 65 aos y no presentaron n hipertensin arterial ni diabetes mellitus ni otra causa que justicara la isquemia cerebral. De los 57 pacientes, slo 30 aceptaron participar en el estudio. Los pacientes presentaron una edad media de 52,7 7,3 aos (rango entre 34 y 65), y el 50% fueron hombres. El n tiempo medio de seguimiento desde el primer infarto cerebral hasta el momento del estudio gentico fue de 5,1 aos n (rango entre 1 y 17). Como muestra la tabla 1 dos tercios de los pacientes tuvieron al menos un factor de riesgo vascular: 40% hipercolesterolemia, 16,6% consumo moderado de alcohol y 23,3% fueron fumadores. El sndrome lacunar fue sensitivo puro en 28 pacientes, y sensitivo-motor en dos. Todos los pacientes tuvieron un estudio de neuroimagen (RM en un 93,3% y TC craneal en un 6,6%). La cuanticacin de la escala de Scheltens modicada de los 28 pacientes con RM craneal mostr una puntuacin media de 12 puntos (rango entre 0 y 58). La puntuacin fue < 5 puntos en un 50%, entre 5-20 puntos en un 25%, entre 21-40 en un 18% y >41 en un 7% de los pacientes. Doce pacientes sufrieron una recurrencia vascular cerebral tras el primer infarto lacunar; 4 presentaron un nuevo infarto lacunar, un paciente un infarto cerebeloso y 7 pacientes sufrieron un ataque isqumico transitorio, valorados todos ellos con una nueva RM craneal.

Estudio de lesiones por resonancia magntica

Un neurorradilogo ciego a los resultados clnicos evalu las imgenes en secuencias de T2 y FLAIR usando la escala modicada de Scheltens21 . Esta escala permite medir las lesiones en sustancia blanca, ganglios de la base y lesiones infratentoriales caractersticas de los pacientes con CADASIL22 .

Estudio inmunohistoqumico sobre biopsia cutnea con anticuerpos monoclonales anti-Notch 3 (1E4)
Realizamos un punch cutneo de 4 mm de espesor que fue congelado a -80 C hasta su anlisis posterior. Para la reali-

Pacientes con enfermedad de CADASIL

La biopsia cutnea no pudo ser correctamente analizada en 6 casos por problemas tcnicos. En estos 6 pacientes se

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1519 pacientes con infarto lacunar 57 pacientes cumplen los criterios de inclusin 30 pacientes aceptan participar en el estudio
Estudio Notch 3 ,exon 3,4,5,6,11 y 19 Estudio inmunohistoqumico Estudio gentico positivo Estudio inminohistoqumico positivo Criterios de seleccin: -Menores de 65 aos con un primer infarto lacunar -Sin HTA, ni DM ni otra causa que justifique el infarto cerebral

D. Cocho et al

CADASIL Estudio gentico positivo Estudio inmunohistoqumico negativo Estudio gentico negativo Estudio inmunohistoqumico positivo

CADASIL si el estudio gentico confirma la mutacin

Secuenciacin completa del gen Notch 3 Estudio gentico negativo Estudio inmunohistoqumico negativo

No CADASIL

Figura 1

Organigrama diagnstico utilizado en el estudio.

secuenci por completo el gen Notch 3, detectndose dos mutaciones, una en el exn 19 nt 3136 G/C (Ala1020Pro) y otra en el exn 13 nt 2031 C/A (Pro685Thr), pero ninguna de ellas afect a un residuo de cistena, y por lo tanto, no se consideraron como causa de CADASIL. El estudio inmunohistoqumico y gentico fue positivo en dos pacientes (6,6%), con una mutacin en el exn 4; nt 622 C/T (Arg 182 Cys) y 694 T/C (Cys206Arg) respectivamente. Las mutaciones y polimorsmos detectados en el estudio se muestran en la tabla 2. La puntuacin global en la escala de Scheltens modicada fue mayor en los pacientes con CADASIL que en los pacientes con infarto lacunar espordico (53 vs 9 puntos). Los dos pacientes con CADASIL mostraron afectacin de sustancia blanca en el polo anterior temporal, un hallazgo ausente en el resto de pacientes. La afectacin de los ganglios de la base fue mayor en los pacientes con CADASIL (media de 21,5 vs 1,5 puntos), y ningn paciente con infarto lacunar de causa espordica puntu ms de 20 puntos en esta rea. Respecto a la distribucin de factores de riesgo vascular, la recurrencia vascular cerebral o los antecedentes familiares de migraa, crisis comiciales, demencia o patologa vasn cular cerebral fueron similares en ambos grupos (tabla 1).

Discusin
En nuestro estudio detectamos que el 6,6% de los pacientes menores de 65 aos con un primer infarto lacunar sin n

hipertensin ni diabetes mellitus presentaron una enfermedad de CADASIL. Aunque detectamos cuatro mutaciones en el gen Notch 3, slo dos causaron una enfermedad de CADASIL (Cys 206Arg y Arg 182 Cys). Las otras dos mutaciones no han sido previamente descritas (Pro 685Thr y Ala1020Pro), y no afectaron a ningn residuo de cistena, por lo que desconocemos su papel siopatolgico, pudiendo tratarse de mutaciones de la enfermedad de CADASIL que no afectan a residuos de cistena24 . El infarto lacunar representa entre el 11 y 20% de todos los infartos cerebrales25,26 . Los primeros estudios sugirieron que el mecanismo siopatolgico del infarto lacunar era la microateromatosis o lipohialinosis de las arterias perforantes cerebrales debida a la hipertensin arterial. Sin embargo, estudios anatomopatolgicos posteriores demostraron que algunos pacientes con infarto lacunar no presentaban estos hallazgos en las arterias perforantes, y que el infarto lacunar poda deberse a otros mecanismos etiolgicos27 . Un estudio reciente evalu las caractersticas diferenciales entre pacientes con infarto lacunar con y sin hipertensin28 . El estudio demostr un aumento signicativo de sexo masculino, edad superior a 85 aos y n diabetes mellitus en el grupo sin hipertensin, sin diferencias signicativas en el subtipo clnico de infarto lacunar, distribucin radiolgica de la lesin u otros factores de riesgo vascular. Por lo tanto, las caractersticas ms frecuentes en los pacientes con infarto lacunar sin hiper-

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Diagnstico de la enfermedad de CADASIL en pacientes normotensos y no diabticos con infarto lacunar

Tabla 1 Caractersticas demogrcas, factores de riesgo vascular y antecedentes familiares en los pacientes con CADASIL y con infarto lacunar de causa espordica. Pacientes con infarto lacunar de causa espordica N = 28 Sexo mujer (n) Edad media (aos) n Factores de riesgo vascular (n) Hipercolesterolemia Alcohol > 40 g/da Tabaquismo Recurrencia vascular (n) Infarto Ataque isqumico transitorio Hemorragia Migraa (n) n Crisis comiciales (n) Enfermedad psiquitrica (n) (N) Historia familiar de: Migraa n Crisis comiciales Enfermedad psiquitrica Isquemia cerebral Demencia 13 52,3 18 10 5 7 12 8 4 0 12 4 14 8 3 11 15 9 Pacientes con CADASIL N=2 2 58 2 2 0 0 2 2 1 0 1 1 1 1 0 2 2 1

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Tabla 2 estudio.

Mutaciones y polimorsmos detectados en el Nucletido Aminocido Arg182Cys Cys206Arg Pro685Thr Ala1020Pro

Mutaciones Exn 4 Exn 4 Exn 13 Exn 19 Polimorsmos Exn 3 Exn 4 Exn 16 Exn 17 Intrn 7 Intrn 17

622C/T 694T/C 2031C/A 3136G/C 379C/T 682A/G 2614C/T 2818A/G 15G/A 21G/A

tensin no parecen corresponder al perl de pacientes con CADASIL. Dado que entre el 25 y 40% de los pacientes con infarto lacunar no presentan hipertensin2931 , y que en el 18% de los pacientes con infarto lacunar no se detecta ningn factor de riesgo vascular que justique la isquemia cerebral10 , en estos casos se deberan excluir otros mecanismos siopatolgicos. La enfermedad de CADASIL se caracteriza por episodios de isquemia cerebral recurrentes de tipo lacunar en pacientes jvenes, que habitualmente no presentan factores de riesgo vascular clsicos.

Un estudio previo evalu la rentabilidad del despistaje de la enfermedad de CADASIL en pacientes con infarto lacunar con y sin leucoaraiosis32 . El estudio demostr que el 0,05% de los pacientes con infarto lacunar presentaba una enfermedad de CADASIL. Sin embargo, cuando analizaron estos resultados seleccionando a los pacientes menores de 65 aos n y con leucoaraiosis, la prevalencia aument hasta un 2%, y hasta un 11% cuando seleccionaron los menores de 45 aos. n Sin embargo, este estudio no excluy los pacientes segn la presencia de factores de riesgo vascular. Nuestro estudio es el primero en realizar un despistaje de la enfermedad de CADASIL en pacientes con infarto lacunar, seleccionados por edad, hipertensin y diabetes mellitus, y hemos detectado una prevalencia de la enfermedad mayor a la publicada en estudios previos cuando se seleccionan los pacientes por edad inferior a 65 aos y leucoaraiosis (6 vs n 2%)32 . Aunque el estudio inmunohistoqumico no se ha aprobado para el diagnstico de la enfermedad de CADASIL33 , nosotros incluimos este estudio porque el espectro de mutacin de la enfermedad en la poblacin espaola es desconocido, y el n estudio gentico del gen completo es demasiado costoso. Al incorporar el estudio inmunohistoqumico pudimos conrmar el depsito de protena Notch 3 en la pared de los vasos antes de localizar la mutacin. En estos casos, si el estudio gentico de los 6 exones no hubiera demostrado ninguna alteracin, se habra secuenciado por completo el gen (situacin no presentada en el estudio). Y por el contrario, al obtener un estudio gentico negativo con ausencia de depsitos en el estudio inmunohistoqumico, nos permiti no tener que secuenciar todo el gen. Nuestro estudio presenta diversas limitaciones: a) los pacientes fueron seleccionados retrospectivamente a partir de una base de datos, y solo la mitad de los pacientes que cumplieron los criterios de seleccin participaron en el estudio, lo cual puede ser una fuente de confusin; b) no secuenciamos por completo el gen en todos los pacientes, y por lo tanto, podramos no haber detectado la mutacin en algunos casos; c) la enfermedad de CADASIL puede presentarse en pacientes diabticos o con hipertensin, por lo que al excluir estos pacientes en nuestro estudio se podra haber excluido algn paciente con CADASIL;d) el estudio inmunohistoqumico es un mtodo nuevo en el diagnstico de esta enfermedad que an no ha sido aprobado, y e) el nmero de pacientes estudiados es pequeo, lo cual no nos permite n evaluar diferencias clnicas entre ambos grupos y limita la generalizacin de nuestros resultados. En conclusin, el 6,6% de los pacientes con infarto lacunar menores de 65 aos sin hipertensin, diabetes mellitus u n otra causa que explique el infarto cerebral presentaron una enfermedad de CADASIL, y por lo tanto, en nuestra opinin el despistaje de esta enfermedad debera ser considerado en estos casos. Futuros estudios con muestras ms amplias podrn conrmar nuestros resultados, as como valorar el papel siopatolgico de las nuevas mutaciones detectadas en el estudio.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de inters.

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D. Cocho et al
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Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. A Joutel del Hospital Lariboisire (Pars, Francia) la donacin de los anticuerpos monoclonales anti Notch 3 (1E4), ya que sin su colaboracin este estudio no hubiera sido posible.

Bibliografa
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