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http://www.osha.gov/SLTC/respiratoryprotection/index.html

Para el empleador: Respuestas a las preguntas en la seccin 1, y a la pregunta 9 en la Seccin 2 de la Parte A, no requieren un examen mdico. Para el empleado: Puede usted leer (circule uno): S / No Su empleador debe dejarlo responder estas preguntas durante horas de trabajo, o en un momento y lugar que sea conveniente para usted. Para mantener su confidencialidad, su empleador o supervisor no debe ver o revisar sus respuestas, y su empleador debe decirle cmo entregar o enviar este cuestionario al profesional de la salud que va a revisar. Parte A. Seccin 1. (Obligatorio) La siguiente informacin debe ser provista por cada empleado que ha sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador (por favor). 1. La fecha de hoy :_______________________________________________________ 2. Su nombre :__________________________________________________________ 3. Su edad (ao ms prximo a ):_________________________________________ 4. Sexo (marque uno): Masculino / Femenino 5. Su altura: __________ pies __________ pulgadas 6. Su peso: ____________ libras. 7. Su ttulo de trabajo :_____________________________________________________ 8. Un nmero de telfono donde usted puede ser alcanzado por el profesional de la salud que revisa este cuestionario (incluya el cdigo de rea): ____________________ 9. El mejor momento para llamarle a este nmero: ________________ 10. Su empleador le dijo cmo ponerse en contacto con el profesional de la salud que va a revisar este cuestionario (circule uno): S / No 11. Compruebe el tipo de respirador que usar (puede marcar ms de una categora):

a. ______ N, R, o P respirador desechable (mascara con filtro, sin cartucho solamente). b. ______ Otro tipo (por ejemplo, la mitad-o de mscara completa tipo, con purificador de aire, suministro de aire, equipo autnomo de respiracin). 12. Ha utilizado usted un respirador (circule uno): S / No Si contest "s", qu tipo (s ):___________________________________________________________ _____________________________________________________________ Parte A. Seccin 2. (Obligatorio) Las preguntas del 1 al 9 deben ser contestadas por cada empleado que ha sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador (por favor marque "s" o "no"). 1. Tiene usted actualmente fuma tabaco, o ha fumado tabaco en el ltimo mes: Si / No 2. Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes condiciones? a. Convulsiones: S / No b. Diabetes (azcar): S / No c. Las reacciones alrgicas que interfieren con la respiracin: S / No d. Claustrofobia (miedo a espacios cerrados): S / No e. Problemas para oler los olores: Si / No 3. Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes pulmonar o problemas pulmonares? a. Asbestosis: S / No b. Asma: S / No c. Bronquitis crnica: S / No d. Enfisema: Si / No e. Neumona: S / No f. Tuberculosis: S / No g. Silicosis: S / No h. Neumotrax (colapso pulmonar): S / No i. El cncer de pulmn: Si / No

j. Costillas rotas: S / No k. Cualquier lesin en el pecho o cirugas: S / No l. Cualquier otro problema pulmonar que le han dicho a usted: S / No 4. Tiene actualmente alguno de los siguientes sntomas de enfermedad pulmonar o pulmn? a. Dificultad para respirar: S / No b. Dificultad para respirar cuando camina rpido sobre terreno plano o subiendo una colina o pendiente: S / No c. Falta de aire al caminar con otras personas a un ritmo normal a nivel del suelo: S / No d. Tiene que parar para respirar cuando camina a su propio ritmo en el nivel del suelo: S / No e. Falta de aliento cuando baando o vistiendo: S / No f. Dificultad para respirar que interfiere con su trabajo: Si / No g. Tos que produce flema (esputo espeso): S / No h. Tos que lo despierta temprano en la maana: S / No i. Tos que ocurre mayormente cuando est acostado: S / No j. Tos con sangre en el ltimo mes: Si / No k. Sibilancias: S / No l. Silbar que lo impede trabajar: S / No m. Dolor en el pecho cuando respira profundamente: S / No n. Cualquier otro sntoma que cree que puede estar relacionado con problemas en los pulmones: S / No 5. Ha tenido alguno de los siguientes problemas cardiovasculares o del corazn? a. Ataque al corazn: S / No b. Carrera: S / No c. Angina de pecho: S / No

d. La insuficiencia cardaca: S / No e. Hinchazn en las piernas o los pies (no causada por caminar): S / No f. Arritmia cardiaca (latido irregular del corazn): S / No g. La presin arterial alta: S / No h. Cualquier otro problema del corazn que le han dicho a usted: S / No 6. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas cardiovasculares o del corazn? a. Dolor frecuente o sensacin de opresin en el pecho: S / No b. Dolor u opresin en el pecho durante la actividad fsica: S / No c. Dolor u opresin en el pecho que interfiere con su trabajo: Si / No d. En los ltimos dos aos, ha notado que su corazn late irregularmente o perder el ritmo: S / No e. Acidez estomacal o indigestin que no es relacionado a la comida: S / No d. Cualquier otro sntoma que cree que puede estar relacionado con problemas del corazn o la circulacin: S / No 7. Est tomando medicamentos para alguno de los siguientes problemas? a. Problemas respiratorios o pulmonares: S / No b. Problemas del corazn: S / No c. Presin arterial: S / No d. Convulsiones (ataques): S / No 8. Si usted ha usado un respirador, alguna vez has tenido alguno de los siguientes problemas? (Si nunca has usado un respirador, marque el siguiente espacio y el pase a la pregunta 9:) a. Irritacin de los ojos: S / No b. Alergias en la piel o salpullido: S / No c. Ansiedad: S / No d. Debilidad general o fatiga: S / No

e. Cualquier otro problema que interfiera con el uso de un respirador: S / No 9. Te gustara hablar con el profesional de la salud que revisar este cuestionario sobre sus respuestas a este cuestionario: S / No Las preguntas 10 a 15 deben ser contestadas por cada empleado que ha sido seleccionado para usar un respirador de careta completa o un aparato de respiracin autnomo (SCBA). Para los empleados que han sido seleccionados para el uso de otros tipos de respiradores, contestar a estas preguntas es voluntaria. 10. Alguna vez ha perdido la visin en ambos ojos (temporalmente o permanente): S / No 11. Tiene actualmente alguno de los siguientes problemas de visin? a. Usa lentes de contacto: S / No b. Use lentes: S / No c. Ciegos al color: S / No d. Cualquier otro problema ocular o visin: S / No 12. Alguna vez has tenido una lesin en los odos, incluyendo rotura del tmpano: S / No 13. Tiene actualmente alguno de los siguientes problemas para or? a. Dificultad para or: S / No b. Usar un audfono: S / No c. Cualquier otro problema de audicin o del odo: S / No 14. Alguna vez has tenido una lesin en la espalda: S / No 15. Tiene actualmente alguno de los problemas seos o musculares? a. Debilidad en los brazos, manos, piernas o pies: S / No b. El dolor de espalda: S / No c. Dificultad para mover sus brazos y piernas: S / No d. Dolor o rigidez cuando se inclina hacia adelante o hacia atrs en la cintura: S / No e. Dificultad para mover la cabeza hacia arriba o hacia abajo: S / No

f. Dificultad para mover su cabeza de lado a lado: S / No g. Dificultad para agacharse doblando las rodillas: S / No h. Dificultad para agacharse hasta el suelo: S / No i. Subir una escalera o una escalera cargando ms de 25 libras: S / No j. Cualquier otro problema muscular o esqueltico que interfiere con el uso de un respirador: S / No La parte B Cualquiera de las siguientes preguntas, y preguntas diferentes a los mencionados, se pueden agregar al cuestionario a discrecin del profesional de la salud que va a revisar el cuestionario. 1. En su trabajo actual, se est trabajando a gran altura (ms de 5.000 pies) o en un lugar que tiene cantidades menores a lo normal de oxgeno: S / No Si contest "s", usted tiene la sensacin de mareo, dificultad para respirar, presin en el pecho u otros sntomas cuando se trabaja en estas condiciones: S / No 2. En el trabajo o en casa, alguna vez ha estado expuesto a solventes peligrosos, sustancias peligrosas en el aire (por ejemplo, gases, vapores o polvo), o ha entrado en contacto con la piel con productos qumicos peligrosos: S / No Si contest "s", nombre de los productos qumicos si los conoce :_________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. Alguna vez ha trabajado con cualquiera de los materiales, o bajo cualquiera de las condiciones enumeradas a continuacin: a. Asbestos: S / No b. Slice (por ejemplo, en el chorro de arena): S / No c. Tungsteno / cobalto (por ejemplo, la molienda o la soldadura de este material): S / No d. Berilio: S / No e. Aluminio: S / No f. Carbn (por ejemplo, minera): S / No g. Hierro: S / No

h. Tin: S / No i. Ambientes con mucho polvo: S / No j. Cualquier otras exposiciones peligrosas: S / No Si contest "s", describa estas exposiciones :____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Haga una lista de un segundo empleo o los negocios secundarios que han :___________________ _______________________________________________________________________ 5. Lista de sus ocupaciones anteriores :_____________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Lista de sus aficiones actuales y anteriores :________________________________ _______________________________________________________________________ 7. Ha estado en el servicio militar? S / No Si contest "s", fue expuesto a agentes biolgicos o qumicos (ya sea en entrenamiento o combate): S / No 8. Alguna vez has trabajado en un equipo de HAZMAT? S / No 9. Aparte de los medicamentos para problemas respiratorios y pulmonares, problemas cardacos, presin arterial y las convulsiones se mencion anteriormente en este cuestionario, est usted tomando algn otro medicamento por cualquier motivo (incluyendo los medicamentos de venta libre): S / No Si contest "s", nombre de los medicamentos, si los conoce :_______________________ 10. Va a utilizar cualquiera de los siguientes elementos con el respirador (s)? a. Los filtros HEPA: S / No b. Depsitos (por ejemplo, mscaras de gas): S / No c. Cartuchos: S / No 11. Con qu frecuencia se espera que use el respirador (s) (crculo "s" o "no" a todas las respuestas que se aplican a usted)?

a. nica va de escape (no de rescate): S / No b. De rescate de emergencia solamente: S / No c. Menos de 5 horas por semana: S / No d. Menos de 2 horas por da: S / No e. 2 a 4 horas por da: S / No f. Ms de 4 horas por da: S / No 12. Durante el perodo que usted est usando el respirador (s), su trabajo es: a. Ligero (menos de 200 kcal por hora): S / No Si contest "s", cunto tiempo dura este perodo durante el hrs.____________mins :____________ transferencia media. Ejemplos de un esfuerzo de trabajo ligero, mientras est sentado escribiendo, escribiendo, de redaccin, o la realizacin de trabajos de montaje de luz, o de pie mientras se conduce un taladro (1-3 lbs.) O el control de mquinas. b. Moderado (200-350 kcal por hora): S / No Si contest "s", cunto tiempo dura este perodo durante el hrs.____________mins :____________ transferencia media. Ejemplos de esfuerzo de trabajo moderado est sentado clavando o archivando; la conduccin de un camin o autobs en trfico urbano,estar de pie taladrando, clavando, la realizacin de trabajos de montaje, o la transferencia de una carga (de 35 lbs.) A nivel del tronco, caminar en un nivel superficie de alrededor de 2 millas por hora o por una calificacin de 5 grados cerca de 3 mph; o empujando una carretilla con una carga pesada (alrededor de 100 lbs.) sobre una superficie plana. c. Pesado (ms de 350 kcal por hora): S / No Si contest "s", cunto tiempo dura este perodo durante el hrs.____________mins :____________ transferencia media. Ejemplos de trabajo pesado son levantar una carga pesada (alrededor de 50 lbs.) Desde el suelo hasta la cintura o los hombros; trabajando en un muelle de carga, pala, de pie trabajando de albail o saltar piezas de fundicin, subir un grado de 8 grados cerca de 2 millas por hora; subir escaleras con una carga pesada (alrededor de 50 lbs.). 13. Va a estar usando ropa de proteccin y / o equipo (salvo el respirador) cuando est usando el respirador: S / No

Si contest "s", describa que y / o equipo :__________ _______________________________________________________________________ 14. Va a estar trabajando en condiciones de calor (temperatura superior a 77 grados F).: S / No 15. Va a estar trabajando en condiciones de humedad: Si / No 16. Describa el trabajo que vamos a hacer mientras est usando el respirador (s): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 17. Describa cualquier condicin especial o peligrosa que pueda encontrar cuando est usando el respirador (s) (por ejemplo, espacios confinados, que amenaza la vida gases): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 18. Proporcionar la siguiente informacin, si lo conoce, para cada sustancia txica que usted va a estar expuesto cuando est usando el respirador (s): Nombre de la sustancia txica primera :___________________________________________ Mximo nivel de exposicin por turno :__________________________________ Duracin de la exposicin por turno :______________________________________________ Nombre de la sustancia txica segundo :__________________________________________ Mximo nivel de exposicin por turno :__________________________________ Duracin de la exposicin por turno :______________________________________________ Nombre de la sustancia txica tercera :___________________________________________ Mximo nivel de exposicin por turno :__________________________________ Duracin de la exposicin por turno :______________________________________________ El nombre de cualquier sustancia txica que usted va a estar expuesto al utilizar su respirador: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19. Describa cualquier responsabilidad especial que usted tendr al mismo tiempo usando el respirador (s) que pueden afectar a la seguridad y el bienestar de los dems (por ejemplo, rescate, seguridad):