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Noradrnaline

Marc Leone
Service danesthsie et de ranimation, Hpital Nord,
AP-HM, Universit de la Mditerrane, Marseille
www.reanord.org

Gnralits Maintien de la pression artrielle


Vasopressine

Sympathique catcholamines
SRA
tat de stress, activit physique

Continuum physiologique

Continuum physiologique
Noradrnaline / Adrnaline (80 %)
Mdullo-surrnale

Noradrnaline
Terminaison nerveuse

Continuum thrapeutique
Effet pur
Affinit modifie par pathologie :

dsensibilisation lors
de linsuffisance cardiaque chronique

Effet pur

Phenylephrine Noradrenaline Metaraminol Adrenaline Ephedrine Dopamine Dobutamine Isoprenaline

Rcepteurs 1
Rcepteurs 1: contractilit vasculaire
agoniste Membrane cellulaire

1 rcepteur
Gq
+

Inotropisme Vasonstriction Bronchoconstriction Mydriase Contraction sphincters

Phospholipase C

PiP2

DAG
+ Protine kinase C

IP3

+ Ca2+ cytosol

Protine kinase calmoduline dpendante + VASOCONSTRICTION

Rcepteurs
Rcepteurs 1: contractilit myocardique
agoniste
Membrane cellulaire

rcepteur
Gs-GTP
+

Inotrope, chronotrope Vasodilatation Bronchodilatation

+ Activation canaux Ca2+

adenyl cyclase
+

AMPc

Protine kinase AMPc dpendante

Ca2+ cytosol + Interaction actine-myosine


CHRONOTROPE POSITIF INOTROPE POSITIF

phospholamban phosphoryl + capture du Ca2+ par RS

VASODILATATION

Noradrnaline
Action locale : en systmique si activation intense
Rapport Noradrnaline:Adrnaline = 9:1 Vasoconstriction + effet minimal sur dbit cardiaque dbit coronaire Effet minimal sur frquence cardiaque

Noradrnaline
Utilisation
Tout type dtat de choc
Aprs expansion volmique adquate Sur voie veineuse centrale Monitorage recommand

Noradrnaline
Utilisation
pression de perfusion (PAM PPorgane)
PAM, rsistances vasculaires

Noradrnaline
Utilisation
pression de perfusion (PAM PPorgane)
PAM, rsistances vasculaires

index cardiaque et volume djection


Martin et al., Crit Care Med 1999

Noradrnaline et PAM
Meilleure PAM ?

85 mm Hg 75 mm Hg

65 mm Hg

Noradrnaline et PAM

Crit Care Med 2005

65 vs 85 mm Hg

Noradrnaline et PAM

Crit Care Med 2005

65 vs 85 mm Hg

65 mmHg

Noradrnaline et rein
Une mauvaise rputation usurpe

Insuffisance rnale aigue du flux par vasoconstriction excessive Exemple :

Acute renal failure Forte dose en bolus dans lartre rnale


Cronin et al., Kidney Int 1978

Noradrnaline et rein
Sepsis : flux dpend de la pression de perfusion Flux rnal (% baseline) 150 100 50

20 40 60 80 100 Pression artrielle rnale (mm Hg)

Noradrnaline et rein

Sepsis en clinique : fonction rnale aprs noradrnaline

Noradrnaline et rein
Choc septique Trauma

Noradrnaline et rein

perfusion rnale si choc

Noradrnaline vs. concurrents

Quels concurrents ? Dopamine Adrnaline Vasopressine

Noradrnaline vs. Dopamine


Rein
Vasodilatation rnale
Patient en SIRS

Dysfonction rnale
2 g/kg/min

Noradrnaline vs. Dopamine


Dopamine
(2.5 to 25 g/kg/min)

Norepinephrine
(0.5 5 g/kg/min)

SVRi > 1100 d.s/cm-5.m ou MAP > 80 mm Hg CI > 4 L/m/m DO2 > 550 mL/min/m

Success :

31%

93%
Martin et al., Chest 1993

Noradrnaline vs. Dopamine


Noradrnaline
Choc septique
Tout type de choc

Autres

Martin et al., Crit Care Med 2000

Sakr et al. Crit Care Med 2006

Levy et al. Crit Care Med 2005

Noradrnaline vs. Dopamine

Shock Dopamine By 2 g/kg/min

N Engl J Med 2010

Noradrnaline By 0.2 g/kg/min Max: 0.19 g/kg/min

Max: 20 g/kg/min

Noradrnaline en ouvert

Noradrnaline vs. Dopamine

N Engl J Med 2010

De Backer et al., N Engl J Med 2010

Noradrnaline vs. Dopamine


Traitement HTIC

Noradrnaline : meilleure prdiction oxygnation


Ract et Vigu, Intensive Care Med 2001
Johnston et al., Intensive Care Med 2004

Noradrnaline vs. Adrnaline


Action sur rcepteurs et
Vasoconstriction et dbit cardiaque

Vasoconstriction pulmonaire
dbit coronaire par diastole

lactatmie et frquence cardiaque

Noradrnaline vs. Adrnaline


Choc septique

Mortalit (tout choc) J28 (ad) 22 % vs (norad) 26 %, p = ,48


Myburgh et al. Intensive Care Med 2008; Annane et al. Lancet 2007

Noradrnaline vs. autres

Aucune catcholamine nest suprieure la noradrnaline

Vasopressine et analogues

Action si acidose, hypoxie Synergie avec noradrnaline Effet favorable sur le dbit urinaire Aucun impact direct sur le dbit cardiaque
Delmas et al. Crit Care 2004

Vasopressine et Noradrnaline

Russell et al. N Eng J Med 2008

Stabilit hmodynamique :
AVP : 0,001 U/kg/min
512 patients / 69 inclus 2003-2007

49,7 h vs. 47,1 h (p = 0,8)

Mortalit :
% vs. 5 % (p = 0,2)

Choong et al. Am J Resp Crit Care Med 2009 10

Terlipressine ou Noradrnaline

6 5,5

IC (l/min)

5 4,5 4 3,5 3

*
Noradrnaline Terlipressine
T0

Temps (h)

T4h

Crit Care Med 2005

Vasopressine et Noradrnaline

Synergie En clinique, intrt de la noradrnaline

Pratique quotidienne

Catcholamine en premire ligne en France


Noradrnaline Dopamine Adrnaline Phenylephrine

158 (57%)

102 (37%) 22 (8%)

7 (2%)

tats de choc : objectifs


valuation macrohmodynamique :
Correction prcharge : remplissage (PVC ou VPP
ou chographie)

Correction vasoplgie : noradrnaline

Correction dpression cardiaque : Sv(c)O2 > 70 %


(dobutamine)

valuation microhmodynamique :
lactatmie (< 2 mmol/l)

Choc cardiognique
Choc cardiognique compliquant le SCA
PAS < 70 mmHg : noradrnaline

Adrnaline : acidose, majore le risque thrombose

Insuffisance cardiaque chronique : viter inotrope

Overgaard et Dzavik. Circulation 2008

Choc hmorragique
Application clinique

1. Arrt saignement 2. Expansion volmique 3. Noradrnaline PAS 70-80 mmHg sauf TC

Spahn et al. Crit Care 2009

TC et PPC : Noradrnaline

Choc septique
1. Antibiotique
2. Expansion volmique 3. Noradrnaline (PAM > 65 mmHg)

4. Dobutamine si SvO2 < 70 %


5. Terlipressine si choc rfractaire
Consensus Sfar - SRLF 2005

Conclusion
Noradrnaline : pas de vasopresseur suprieur Titration individuelle aprs expansion

volumique
Recommandations internationales pour tout type de choc