Pie y Tobillo

con Tcnicas microquirIrgicar generales

Sinovectoma de la articulacin tibio-peroneo-astragalina

5 Sinovectoma de la articulacin tibio-peroneo-astragalina
Sinovectomiaposterior Tcnosinovectomia de los tendones de los mscrilos peroneos

5. Sinovectoma de la articulacin tibio-peroneo-astragalina

Indicacin
- Artritis reumtica inflamatoria. - Sinovitis vellonodular pigmentaria.

Principio
La sinovitis de la articulacin tibio-peroneo-astragalina es fcil de diagnosticar clnicamente mediante la palpacin. La va de abordaje depende de la forma y extensin de la sinovitis. La sinovectoma articular se efecta habitualmente desde delante y desde atrs. La tenosinovectoma asociada puede realizarse facultativamente a partir de la misma va de abordaje. En el siguiente ejemplo, mostramos la sinovectoma de la articulacin tibio-peroneo-astragalina desde ventral y desde dorsal en combinacin con una tenosinovectoma de los tendones de los peroneos, que, con frecuencia, estn afectados.

ejemplo, en una tenosinovitis coincidente de los tendones de los peroneos mediante una incisin larga retromaeoiar y lateral. En este caso se puede deprimir el colgajo cutneo anterior hacia dorsal lo suficientemente lejos, de forma que a partir de esta va son posibles la sinovectoma anterior y posterior y la tenosinovectoma de los tendones de los msculos peroneos (fig. 217).

Tcnica quirrgica
Una vez expuesta la cpsula articular, se reseca a nivel dorsal toda la cpsula articular fibrosa sinovial. Primero se realiza la extirpacin aguda de su insercin en la tibia y en el astrgalo con el bistur, y despus, con la cureta de sinovectoma (fig. 218). Se tendr precaucin con el ligamento sindesmal anterior y el ligamento peroneoastragalino anterior que discurren por el lateral. La sinovectoma a dicho nivel debe realizarse con una cureta fina y curva de Stellbnnk. Con ella se pueden pinzar y extraer bien las vellosidades de sinovial, inferiores y dorsales, de dichos ligamentos. Se realiza la sinovectoma del receso lateral colaborando en ello el ayudante, colocando el pie en mxima flexin y supinacin (figs. 219 a y b).

Vas de abordaje
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre la piema con paos, de modo que se pueda mover libremente. Debajo de la nalga de la piema que se va a intervenir se coloca una almohadilla. La incisin en la piel para una sinovectom'a anterior se sita por regla general anterolateral (vase captulo 1: Vas de abordaje). La sinovectoma posterior se puede realizar a partir de una segunda va, dorsal al malolo externo; o por

Fig. 217 La sinovectoma anterior en la articulacin tibio-peroneoE astragalina se realiza a partir de una incisin anterolateral(1). n la snovectornia anterior y posterior se pueden hacer o bien dos incigones pequeas, o bien una incisin larga retrornaleolar disecando un colgajo cutneo anterior (2).
1

Fig. 218 Sinovectoma anterior en la articulacin tibio-peroneoastragalina. La cpsula ariicular fibrosa sinovial se reseca totalmente. E ligamento sindesmal anterior y el ligamento peroneoasl tragalino anterior deben protegerse durante el proceso. El pie se flexiona al mximo hacia plantar.
1 Nervio Deronen arofundo 2 Arteria vena tibia1 anterior 3 Tibia

Via & abor&je anterolatwal

retrdeolar

2 Via &

5 Ugarnento tibioproneo anterior 6 Sinoviai

4 Trclea del astrgalo

Tcnica quirrgica

Fig. 219 a Para extirpar la sinovial de los recesos anterior y lateral, debe flexionarse y supinarse el pie. Para retirar la sinovial del rece so rnedial, se flexiona y prona el pie. Ligamento deltoideo 2 iigarnento tibioperoneo anterior 3 L~ciarnento peroneoastragalinoanterior
1

Fig. 219 b Representacin esquemtica de la cpsula articular sinovial en el receso lateral. A parlir de una flexin y supinacin del pie se origina una abertura por la que se puede introducir una cureta curva y fina entre el rnalolo externo y el borde lateral del astrgalo.
1

1
I

Lioarnento tibiooeioneo anterior Cpsula sinovial

Mediante dicho movimiento se abre e l receso lateral, y se puede introducir sin dificultades hacia dorsal una cureta curva y fina. Tras realizar e l lavado del receso lateral, e l ayudante flexiona y prona e l pie, pudindose identificar mejor e l receso medial. Aqu se efecta l a sinovectom'a de igual forma que en e l receso lateral. Medialmente slo puede hacerse, por regla general, l a sinovectom'a de aquellos elementos articulares anteriores, debido a que e l ligamento deltoideo es claramente ms robusto que los ligamentos laterales (fig. 220).

Fig. 220 Sinovectorna del receso rnedial en flexin y pronacin del pie.
1 Malolo interno
2 Trclea del astrgalo

5. Sinovectoma de la articulacin tibio-peroneo-astragalina

Sinovectoma posterior

La pierna se rota al mximo hacia el interior y se expone la porcin dorsal de la articulacin tibio-peroneo-astragalina a partir de una incisin cutnea retromaleolar aislada. Aqu se deben buscar y proteger la vena safena externa y el nervio sural. Una vez retrados los msculos peroneos hacia delante (fig. 221), se extirpa toda la cps"la articular fibrosa y sinovial desde dorsal con un bistur y una cureta. ~1 ligacon cureta una mento sindesmal oosterior dehe la Gnovial por debajo de fina de stellbnnkAse puede dicho ligamento, para identificar y eliminar mejor la sino. vial de los recesos posterior y lateral, se reseca, en caso de ser necesario, parte del ligamento peroneoastragalino posterior.

El astrgalo se identifica mejor desde dorsal a partir de una extensin dorsal de la articulacin tibio-peroneo-astragalina. En la retraccin dorsomedial de las partes blandas deben colocarse con mucho cuidado los separadores de Langenbeck por debajo del msculo y del tendn del msculo flexor largo del piimer dedo (fig. 221) para no lesionar el pan , , ~ * ~ rilrriilnnoniinrn CIU"I . I I . . V Y I . . .

En la figura 222 se disea desde dorsal la forma de la cpsula articular sinovial de la articulacin tibio-peroneo-astragalina, y se exponen, tambin, sus relaciones con el ligamento sindesmal posterior, el ligamento peroneoastragalino posterior y con la parte dorsal del ligamento deltoideo.

Fig. 221 Sinovectoma posterior de a artculacin tibio-peroneoastragaina y tenosinovectoma de los tendones de los msculos peroneos a pariir de una incsin lateral larga y retromaleolar. Sinovial Tendn de los msculos peroneos Vena safena externa y nervio sural Ligamento tibioperoneo posterior 5 Astragaio 6 Perone 7 Tibia 8 Arieria peronea 9 Msculo flexor largo del primer dedo 1C Retinculo inienor de los msculos Deroneos
1

2 3 4

Tcnica quirrgica
Cierre de la incisin

Tras un lavado abundante y apertura del manguito de isquemia, se realiza la hemostasia (ramos de las arterias peronea y maleolar lateral) y la cpsula no se sutura. Se colocan dos drenajes de Redon y se cierran la fascia, el tejido subcutneo y la piel con puntos sueltos.

Tratamiento postoperatorio
Se inmoviliza el tobillo con frula posterior durante. 48 horas despus de la operacin, y se ordena reposo sobre una frula de Braunschen. Una vez extrados los drenajes de Redon, se inicia movilizacin activa y pasiva asistida, y si fuera posible, tratamiento con CPM (movilidad pasiva continua). La frula ~osterior mantiene oor la noche hasta que se se retiran los puntos de sutura. Recomendamos a los pacientes deambular con bastn sin cargar durante seis semanas despus de la intervencin.

Fig.222 Represeniacin esquemtica de la cpsula articular sinovial de la articulacin tibio-~eroneo-astracialina desde una visin posterior y sus relaciones con los ligamesos ms importantes.

Complicacones
3 Llgamento calcaneoperoneo 4 Llgamento deltoideo 5 Cpsula articular sinovial

Tenosinovectoma de los tendones de los msculos peroneos

Son escasas las complicaciones tras una sinovectoma de la ruticulacin tibio-peroneo-astragalina. Sin embargo, son posibles las hemorragias de la arteria peronea y la de sus ramas, y las lesiones del paquete vasculouervioso dorsomedial al efectuar una retraccin extrema con los separadores de Langenheck.
Bibliografa
Cschwerid. N,: Die ooerative Behandlune der chronischen Polvarthritis. " ~ h i e m e , ' ~ t u t t ~1977 art Tillmann. K.: Der rheumatische FiiB und seine Behandlun~. Enke, S t u t t ~ a r t

Si fuera preciso, puede realizarse al mismo tiempo y a partir de un acceso retromaleolar lateral la sinovectoma de los tendones de los peroneos. En este caso, se incide en numerosos puntos y en sentido longitudinal la vaina tendinosa de dichos tendones, masivamente inflamada, y se realiza la sinovectoma con cureta y bistur. La separacin del retinculo de los tendones de los msculos peroneos proximal al malolo externo no es necesaria en la mayora de los casos. El retinculo dista1 se puede seccionar, sin embargo, se vuelve a suturar una vez concluida la sinovectoma (fig. 221).