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ORIGINALIT SCIENTIFIQUE La pulpotomie des dents primaires aujourdhui : Pourquoi? Comment?

RSUM

SUMMARY

a pulpotomie : pourquoi ? Si cette thrapeutique connat aujourdhui le succs que lon sait, elle le doit sans aucun doute son adaptation remarquable la physiologie et lanatomie de la dent primaire. Elle permet , en effet, de prvenir dventuelles complications pulpaires tout en vitant de pntrer dans les canaux. De plus, la rsorption radiculaire reste satisfaisante. La pulpotomie : comment ? Aprs excision du tissu cari, lablation de la pulpe camrale est pratique. Les auteurs divergent quant au choix des gestes, des matriaux et mme des objectifs atteindre. La cl de la russite de la pulpotomie se situe, en fait, avant le geste lui-mme: lors de ltablissement du diagnostic de ltat pulpaire. Les auteurs sont unanimes : une pulpe saine garantit la russite de notre geste. Lintrt prophylactique de cette thrapeutique prend alors tout son sens. Actuellement, deux pistes semblent pouvoir tre explores: la fixation du parenchyme pulpaire par le glutaraldhyde ou lapplication exclusive doxyde de zinc-eugnol sans agent fixateur.

pulpotomy : why ? If this therapy is as successful today as we know it is, it must without a doubt be so as a result of its remarkable adaptation to the physiology and anatomy of the primary tooth. It allows, in reality, the prevention of eventual pulpal complications while avoiding to have to penetrate into the canals. Furthermore, root resorption remains satisfactory. A pulpotomy : how ? The excision of the carious tissue is followed by the ablation of the infected pulp. Many authors have differences of opinion with regard to the gesture itself, the materials to be used and the objectives to be attained. The key to a successful pulpotomy rests, in reality, with the gesture itself : with the establishment of the diagnosis for the status of the pulp. The authors are however unanimous: a pulp which bleeds guarantees the success of our gesture. Actually, two options can be explored : fixation of parenchymal pulp with glutaraldehyde or just the use of zinc oxide-eugenol without an agent for fixation.

E. Trzaskawka , C. Andrieu , C. Safont , M.C. Goldsmith


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MOTS CLS : PULPOTOMIE - OXYDE DE ZINC-EUGNOL - DENT PRIMAIRE

KEY WORDS : PULPOTOMY - ZINC OXIDE-EUGENOL - PRIMARY TOOTH

Assistant HospitaloUniversitaire, Dpartement de Pdodontie, Facult dOdontologie de Montpellier, France. (2) Attache Universitaire, Dpartement de Pdodontie, Facult dOdontologie de Montpellier, France. (3) Professeur des UniversitsPraticien Hospitalier, Chef du Dpartement de Pdodontie, Facult dOdontologie de Montpellier, France.

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VOL. XXXV JANVIER 1998

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LA PULPOTOMIE : ACTE PRVENTIF PAR EXCELLENCE
Consquences des caractristiques anatomiques de lorgane dentino-pulpaire Fragilit de lespace pulpaire : La cavit de la pulpe camrale dune dent primaire est proportionnellement plus volumineuse que celle dune dent permanente. Les cornes pulpaires sont larges et prominentes. Cette faible paisseur des tissus durs conduit rapidement nos cavits de classe I et II vers des zones de proximit pulpaire. Propagation de linflammation et de linfection pulpaire : Au niveau du plancher de la cavit pulpaire des molaires primaires, de nombreux canaux accessoires mettent en communication la pulpe camrale avec lespace ligamentaire et le septum osseux interradiculaire, sige du germe dentaire successionel (Fig. 1) [1]. Consquences des caractristiques physiologiques de lorgane dentino-pulpaire Les filets pulpaires radiculaires sont fins et ramifis en de nombreux canaux accessoires. Cette anatomie anarchique, rend difficile ou irralisable lalsage mcanique ncessaire lors de la ralisation dune pulpectomie. Au stade physiologique III, les zones de rsorption radiculaires, multiples et varies, rendent cette manoeuvre dangereuse par la proximit du germe successionel [2]. Fig. 1 Importance du volume pulpaire

MTHODE ET PROTOCOLE OPRATOIRE


Une anesthsie locale correctement excute permet de raliser un soin de bonne qualit dans un minimum de temps. Aprs pose de la digue et excision de la dentine carie, le plafond de la chambre pulpaire est ouvert et limin. Lutilisation dune fraise extrmit non travaillante permet dviter de lser le fragile plancher pulpaire des dents primaires. Un excavateur trs tranchant ou une fraise boule tungstne (contre-angle) permettent alors de retirer la pulpe camrale (Fig. 2) [3]. Aprs hmostase, le traitement mdicamenteux des moignons pulpaires radiculaires est ventuellement ralis. Il est suivi par lobturation de la cavit pulpaire. Une restauration coronaire hermtique est une des conditions du succs thrapeutique de la pulpotomie. Elle est ralise laide de matriaux classiques; ciments verres-ionomres ou amalgames dargent. La pose dune coiffe pdodontique prforme est souvent ncessaire dans le cas de dlabrements coronaires importants.

Fig. 2 Elimination de la pulpe camrale

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Le sulfate de fer Amalgame dargent LUEN-FEI et coll. (1991) insistent sur le fait que le sulfate de fer prservant la vitalit pulpaire, il est exclu dutiliser un oxyde de zinc-eugnol comme matriau dobturation, celui-ci irritant les tissus pulpaires [8]. Llectrocoagulation MACK et coll. en1993 publient une tude selon laquelle llectrocoagulation de la pulpe radiculaire suivie dune obturation loxyde de zinc- eugnol entranerait une chute prmature de la dent [9]. Cette dernire serait-elle due la technique dlectrocoagulation ou la prsence doxyde de zinc-eugnol ? Les limites de la pulpotomie vitale Alors quil sintressait lhmostase du moignon pulpaire, SCHROEDER (1971) mettait dj des rserves quant lopportunit de raliser des pulpotomies vitales [6] . Il insista sur le fait que les diagnostics clinique et histologique de ltat pulpaire (inflammation ?) ne sont pas toujours concordants. Cliniquement, une dent peut apparatre bonne candidate la pulpotomie vitale alors quhistologiquement, linflammation pulpaire dj dpass la zone camrale. Or les hmostatiques ne peuvent agir sur une ventuelle inflammation sous-jacente. La pulpotomie vitale comporterait alors le risque denfermer et de laisser se dvelopper une inflammation pulpaire radiculaire. DEMARS et PILIPILI en limitent ainsi les indications : La pulpotomie vitale lhydroxyde de calcium est soumise une slection rigide du cas. Elle ne trouve son indication en denture primaire quau stade I (dification), lors des lsions pulpaires pargnant la pulpe radiculaire de tout tat inflammatoire [5].

Matriau dobturation

Fig. 3

LES PULPOTOMIES VITALES


Lhydroxyde de calcium pur sans durcisseur HERBERT en 1982 publie sa technique de coiffage des moignons pulpaires lhydroxyde de calcium pur sur lesquels, elle pose un ciment neutre et une obturation coronaire, aprs hmostase au srum physiologique [4]. On observe alors une cicatrisation dentinaire (pont de dentine ractionnelle) mais aussi trs souvent des rsorptions internes pouvant aboutir des fractures radiculaires (DEMARS et PILIPILI 1991) [5]. SCHROEDER attribue la prsence de ces rsorptions internes lapparition dun caillot sanguin dveloppant un tat inflammatoire chronique [6]. Le caillot sanguin semble compromettre le succs de la pulpotomie vitale : Comment viter sa formation? Une hmostase au srum physiologique savrant insuffisante, un agent hmostatique doit donc tre utilis avant lobturation camrale pour ne pas affecter les chances de cicatrisation et de gurison. Le chlorure dalumine HEILIG (1984) observe avec cet agent un taux de succs plus important que celui obtenu avec le srum physiologique. Utilis comme hmostatique avant lapplication de lhydroxyde de calcium, il empche la formation dun caillot tout en prservant la pulpe radiculaire vivante [7].

LES PULPOTOMIES MOMIFIANTES


Cette technique envisage dapposer au contact de la pulpe ampute un agent fixant qui va momifier une large zone de tissu pulpaire restant. La pulpe diagnostique vivante et saine est fixe sur une profondeur variable qui dpend du temps dapposition de lagent momifiant. La zone fixe, selon LAW et LEWIS serait une couche inerte dpourvue de bactries, rsistant lautolyse et servant de barrire une invasion microbienne ultrieure de mme qu la propagation dune inflammation ventuelle. La pulpe, sous la zone fixe, reste vivante. Le succs clinique du traitement avoisine alors les 90% [10]. La fixation au formocrsol HUREL dcrit sa mthode de pulpotomie momifiante : Aprs une hmostase leau oxygne 10 volumes, il pose dans la chambre pulpaire un coton imbib de tricrsol-

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formol pendant 5 minutes. Pendant ce temps, il prpare la pte dobturation qui comprendra : - une goutte de tricrsol-formol - de loxyde de zinc-eugnol Cette pte est pose au contact des filets radiculaires sur une paisseur de 1 mm puis recouverte dun matriau prise rapide pour permettre la pose dun amalgame dans la mme sance [3]. HERBERT utilisant cette mme pte ou une association trioxymthylne et oxyde zinc-eugnol constate quil ny a plus de rsorptions internes mais observe des signes de dgnrescence pulpaire : dbuts de ncroses. Elle rserve donc cette thrapeutique aux dents temporaires en stade III (rhizalyse) [4]. FORTIER et DEMARS dans leur Abrg de Pdodontie fixent indiffremment la pulpe radiculaire avec du formocrsol ou menthol-phnol-camphre, puis ils obturent la chambre pulpaire loxyde de zinc-eugnol [11]. Le problme de toxicit du formocrsol KETLEY et GOODMAN (1991) ont publi un article sur cette toxicit et surtout sur la diffusion systmique du formocrsol. Le formaldhyde est une molcule toxique induisant des rponses cellulaires et humorales par son potentiel mutagnique et carcinognique. Le crsol est un compos organique caustique capable de dtruire lintgrit cellulaire [12]. RANLY, MYERS et col. ont montr que le formaldhyde marqu du carbone 14 est redistribu par voie systmique dans lorganisme. Ils conseillent, ainsi, de diluer 5 fois la concentration de formaldhyde (soit de 19% 4%) pour 35% de crsol, 5% de glycrine et 56% deau [13,14] . Ils recommandent de bien rincer la chambre pulpaire au srum physiologique aprs application du formocrsol et de ne pas lintroduire dans la pte oxyde de zinc-eugnol recouvrant les filets radiculaires. Ainsi, le formocrsol remplit parfaitement son rle de fixateur pour la partie coronaire de la pulpe radiculaire, mais il semble impliqu dans des phnomnes de toxicit : son innocuit reste prouver. La fixation au glutaraldhyde Cette molcule est tudie en vue de remplacer le formocrsol dans son rle de fixateur. Il semblerait daprs PASHLEY et MYERS quune solution de 2% de glutaraldhyde tamponne diffuse au del du cment et de la dentine mais serait moins toxique [14]. Une boulette de coton imprgne dune solution de 2 5% de glutaraldhyde est applique pendant 5 minutes, une goutte de cette solution sera incorpore dans le matriau de coiffage des filets radiculaires. Le protocole dutilisation est donc similaire celui du formocrsol. FUKS et EIDELMAN auraient obtenu, sur deux ans des taux de succs de 82%. Les checs sont dus des rsorptions internes; dautres tudes semblent ncessaires[15]. La pulpotomie loxyde de zinc-eugnol YACOBI et coll. indiquent quils pratiquent depuis 10 ans une technique de pulpotomie utilisant uniquement une pte oxyde de zinc-eugnol, lexclusion de tout autre. Les rsultats cliniques seraient comparables ceux obtenus avec le formocrsol. Cette mthode vite la toxicit des substances bases daldhyde. Le protocole opratoire est ici des plus simples : lhmostase est ralise laide dune boulette de coton strile comprime dans la chambre pulpaire. Un mlange pais de ciment loxyde de zinc-eugnol est alors introduit doucement lintrieur de la chambre. Cette mthode de pulpotomie pourtant trs simple a suscit jusquici peu dintrt malgr sa fiabilit clinique durant plus de 10 ans dutilisation.

CONCLUSION
La cl de la russite de la pulpotomie se situe, en fait, avant le geste lui mme; lors de ltablissement du diagnostic de ltat pulpaire. Les auteurs sont unanimes: une pulpe saine garantie la russite de notre geste. Lintrt prophylactique de cette thrapeutique prend alors tout son sens. Actuellement deux pistes semblent pouvoir tre explores : la fixation du parenchyme pulpaire par le glutaraldhyde ou lapplication exclusive doxyde de zinc-eugnol sans fixateur.

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Rfrences
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Demande de tirs part : E. TRZASKAWKA 193 Chemin du Golf Vaquerolles 30900 Nimes, France

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