Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Microbiologia 2006/2007

MALRIA E BABESIOSE
9 de Maro de 2007
Leccionada pelo Doutor Accio Gonalves Rodrigues

A MALRIA uma doena to antiga como a humanidade, mas o seu agente foi apenas reconhecido em 1880. Em Portugal houve malria endmica at aos anos 60, nomeadamente na regio do Douro. Neste momento, tanto Portugal como a restante Europa, esto em risco de vir a ter novos casos de malria. Existem 156 espcies pertencentes ao Gnero Plasmodium e que transmitem a doena a vertebrados, mas apenas 4 espcies so causadoras de malria no homem: P. falciparum, P. ovale, P. vivax e P. malariae. O factor crucial na expanso e distribuio da doena a existncia de um VECTOR, neste caso um mosquito pertencente ao gnero Anopheles. Dentro deste gnero existem vrias espcies capazes de transmitir a doena, o que significa que o parasita se adaptou ao longo dos anos s diferentes espcies de mosquito Anopheles o que aumentou o potencial de disseminao da doena. O MOSQUITO ANOPHELES habita preferencialmente em zonas pantanosas ou beira de rios, em regies onde h estaes quentes e hmidas, essenciais para o mosquito depositar os ovos e para estes eclodirem, mas tambm em que haja uma estao com descida de temperatura, portanto mais fria. O que necessrio para o mosquito que haja ento variao da temperatura.

Ciclo de vida do parasita

Tudo comea com a picada do mosquito fmea (o macho no vive tempo suficiente para que se complete o ciclo). Este, antes de sugar o sangue, injecta a sua saliva que contm a forma infectante que se chama ESPOROZOTO. Estes esporozotos desaparecem rapidamente da corrente sangunea (cerca de 1h) e vo para os hepatcitos onde ocorre o ciclo de reproduo CICLO EXOERITROCTICO. Os esporozotos dividem-se por esquizobolia e formam uma clula gigante multinucleada ESQUIZONTE - que se divide em vrias clulas MEROZOTOS - e

acaba por romper e lesar o hepatcito. Depois estes merozotos voltam a entrar em novos hepatcitos e o processo repete-se. Isto corresponde a uma fase de incubao (2 a 4 semanas em mdia) em que o doente assintomtico e que varia de espcie para espcie: 7 a 10 dias para o P. falciparum, 10 a 17 dias para o P. ovale e P. vivax e para o P. malariae pode durar mais tempo 18 a 40 dias, podendo chegar a meses. Alguns destes merozotos, em vez de entrarem para os hepatcitos, vo para a corrente sangunea e parasitam os eritrcitos aqui comea o CICLO ERITROCTICO. Passamos a ter TROFOZOTOS em forma de anel de sinete (ou em forma de banda no caso de infeco por P. malariae). Este trofozoto inicial vai amadurecer e vai sofrer o tal processo de reproduo por esquizobolia que aconteceu nos hepatcitos. Passamos a ter ento um esquizonte precoce, depois um esquizonte tardio que se divide nos tais merozotos e que acabam por romper e lesar os eritrcitos. Estes merozotos vo entrar em novos eritrcitos e o ciclo repete-se. Alguns dos trofozoitos no entram para os eritrcitos e sofrem diferenciao em GAMETCITOS. Estes tm forma indistinta no caso do P. malariae, vivax e ovale. J no falciparum tem aspecto de foice. O mosquito quando pica algum infectado com malria aspira sangue contendo gametcitos. Ao nvel do seu intestino vai realizar-se a fuso entre o macro-gmeta (masculino) e o micro-gmeta (feminino) e vai-se iniciar o ciclo sexuado do parasita no interior do mosquito, ou seja, o mosquito o hospedeiro definitivo e o humano apenas um hospedeiro intermedirio.

 da lise dos eritrcitos que provem a maioria dos sintomas da malria e que corresponde s fases de crise desta: febre, arrepios, tremores, mialgias intensas, malestar geral que dura entre 15 minutos a 1 hora. Este ciclo de hemlise, entrada em novos eritrcitos e novamente lise passado alguns dias vai ter uma durao varivel de espcie para espcie: para o P. vivax e P. ovale acontece de 3 em 3 dias e diz-se que o doente tem uma MALRIA TER; para o P. malariae acontece de 4 em 4 dias e por isso diz-se MALRIA QUART; para o P. falciparum, o mais grave de todos, tem-se MALRIA TER MALIGNA em que os ciclos podem ocorrer de 3 em 3 dias, dia sim/dia no ou mesmo todos os dias. importante saber que, mesmo antes dos eritrcitos lisarem, estes contm no seu interior parasitas o que leva alterao da sua funo e que leva por isso a outros problemas da infeco por malria. Os trofozotos tornam os eritrcitos pegajosos, levando ao entupimento dos capilares, nomeadamente dos capilares renais, levando a insuficincia renal aguda que normalmente se torna crnica devido s crises sucessivas de malria; dos capilares pulmonares e dos capilares cerebrais, sendo que a malria cerebral a forma mais comum de coma e morte nas crianas infectadas. Quantas crises vai ter ento um doente que desenvolveu malria? A histria natural de malria diz que, e no estando o doente a ser tratado, no caso de infeco por P. falciparum, e a no ser que o doente morra devido sintomatologia das complicaes renais e cerebrais gravssimas (sendo este o quadro mais frequente), no perodo de cerca de 1 ano, o parasita cansa-se e o doente fica curado de malria. Isto porque este parasita nunca refaz o ciclo exoeritroctico e, portanto, o doente fica curado a no ser que haja reinfeco. Mas no caso de infeco por P. vivax, P. ovale e P. malariae a situao complica-se o que explica o facto de pessoas que voltaram Europa e que nunca mais tiveram contacto com o mosquito, passados poucos anos ou mesmo at passados 20 anos, tm crises de malria. No caso do P. vivax e P. ovale, alguns dos merozotos no entram para a corrente sangunea e permanecem quiescentes nos hepatcitos. Passam a designar-se por HIPNOZOTOS. Portanto, passado algum tempo, o doente pode voltar a ter crises de malria, isto , recidivar. No caso do P. malariae, acredita-se que alguns merozotos permanecem quiescentes nos eritrcitos, algures na medula ssea. Portanto no refaz o ciclo exoeritroctico. Da no falarmos de recidivas mas sim de recadas. 3

Distribuio Geogrfica

Temos malria endmica em: Zonas tropicais, subtropicais e temperadas; Altitudes inferiores a 1500 metros (o mosquito no sobrevive a alturas superiores); O reservatrio de malria so os animais vertebrados e em frica, onde a malria endmica, so tambm as pessoas. Neste momento na Europa e restantes pases no infectados no temos malria endmica porque deixou de haver um nvel crtico de doentes humanos ou animais permanentemente infectados (o tal reservatrio). A malria existente importada, isto , doentes que vm para a Europa infectados, mas que, neste momento, no constituem o tal nvel crtico para que tenhamos malria endmica. O risco de voltar a haver malria tem ento a ver com estas imigraes de populaes infectadas e com o impacto das mudanas climticas, nomeadamente o aquecimento global. Em frica, neste momento, passa-se uma situao muito preocupante que a associao entre a infeco por HIV, tuberculose e malria.

Impacto
Neste momento 1/3 da populao mundial est infectada; 300 a 400 milhes de novas infeces por ano; 1 a 5 milhes de mortes devido a malria por ano. Mortes por: 4

Insuficincia renal; Edema pulmonar; Enfarte cerebral; Coma; Hipxia aguda; Anemia crnica.

Estas mortes so directamente advindas do tal entupimento dos capilares pelos eritrcitos infectados, da alterao da perfuso dos rgos ou ento, se a parasitose for intensa, e, principalmente no caso de infeco por P. falciparum que infecta quase todos os eritrcitos sejam estes novos ou velhos, o doente tem uma lise macia de eritrcitos e tem uma baixa acentuada de aporte de oxignio aos rgos. Principalmente nas formas mais clssicas de malria a causa mais frequente de morte a anenima crnica (a malria uma das causas principais de anemia crnica em frica) e a insuficincia renal. A forma mais grave, e geralmente relacionada com o P. Falciparum de malria, o enfarte cerebral e portanto com coma, alteraes neurologicas. O P. Falciparum tem estirpes resistentes a cloroquina, que era o tratamento padro. Estas novas estirpes com elevada resistncia esto em franca disseminao, o que acarreta problemas a nivel de impacto. O P. vivax o parasita mais prevalente no mundo, seguido do P. falciparum, depois P. malariae e por ltimo P. ovale (que o que se encontra mais restringido geograficamente). Em termos numricos o P. falciparum pode vir a ultrapassar o P.vivax, no entanto este ltimo ainda mais frequente. Em termos de proteco natural as Talecemias, deficincia da glicose 6- fosfato, protege contra a malria. A falta do antignio de Duphy confere resistncia infeco por P. vivax, porque o vivax eritrcitos. MALRIA CEREBRAL 1 a 2 milhes de crianas por ano. frica Sub-sahariana; Os sintomas: convulses, seguidas de perda de concincia sbita e por fim coma profundo; Mortalidade com tratamento 20%, tratamento 100%; liga-se especificamente ao antignio Duphy dos

DIAGNSTICO LABORATORIAL de grande interesse mundial e no diagnstico que a OMS tem muito investido nos ltimos tempos. Na malria, particularmente, tem havido um forte incentivo para o desenvolvimento de vacinas at agora sem eficcia. H tambm novos nfases no ramo de deteco de antignios que mostram ser de grande utilidade. Assim sendo, o diagnstico laboratorial baseia-se essencialmente nos seguintes mtodos: 1. Microscopia, com a comparao da morfologia das diferentes espcies de Plasmodium; 2. Tcnicas de Biologia Molecular; 3. Deteco imunolgica. 1 MICROSCOPIA A MICROSCOPIA continua a ser o principal mtodo de diagnstico. Nesta procuram-se as diferentes formas do parasita no sangue perifrico ou manifestaes associadas aos prprios eritrcitos. Atravs da microscopia visualizamos as diferentes formas do Plasmodium nos glbulos rubros do sangue perifrico. Convm salientar que a colheita de sangue deve ser feita em locais com capilares finos de fcil acesso como o lbulo da orelha ou a polpa de um dedo. Vamos ver tambm diferentes alteraes nos prprios glbulos rubros, como consequncia destes parasitas. Formas de Plasmodium: Anel de trofozoto jovem Trofozoto Esquizonte Gametcito

Alteraes dos glbulos rubros GR : As manifestaes associadas aos eritrcitos so provocadas por parasitas especificos. Alguns provocam granulaes (deposies de pigmentos) que resultam da aco do parasita sobre a hemoglobina, desdobrando-a em globina e hematina. Portanto o pigmento frrico deposita-se e origina o chamado PIGMENTO MALRICO. necessrio tambm avaliar se existe ou no deformao do eritrcito, por exemplo o P. Vivax e o P. ovale deformam, P. malariae e o P.falciparum no deformam. O GRAU DE PARASITMIA tambm deve ser avaliado para estimar a sobrevida. A microscopia tem a vantagem de poder ser efectuada em qualquer lugar onde possa ser utilizado um microscopio de campo claro. ERITRCITO EM ANEL DE SINETE eritrcito est deformado e tem GRANULAES DE SCHUFFNER, o que exclui o diagnstico de infeco por P. falciparum ou P malariae. O P.vivax e o P. ovale tm uma apetncia para eritrcitos jovens porque so estes que se deixam deformar mais facilmente. Glbulos rubros no deformados e que tm granulaes maiores do que as anteriores - GRANULAES DE MAURAN e com a presena de mais de 2 formas dentro do mesmo eritrcito indicativo de que se trata de P. falciparum. O anel vai perdendo o vacolo, este vai enchendo de citoplasma, evoluindo assim para ESQUIZONTE. No caso do P. malariae na fase de evoluo de trofozoito para esquizonte apresenta aspecto caracteristico em banda, ao contrrio dos restantes que tm aspecto ameboide. O trofozoto maduro vai dividir-se em vrias clulas que lisam o eritrcito e originam esquizontes. Os esquizontes variam com as diferentes espcies, de acordo com o nmero de ncleos e a sua organizao. O gametcito do P. Falciparum tem a forma carcterstica de foice, sendo esta uma caracterstica exclusiva desta espcie de Plasmodium. No sangue perifrico infectado por especies no P. falciparum podem aparecer todas as formas: esquizonte, trofozoto, gametcitosem pequena quantidade mas aparecem. No caso do P. falciparum s aparecem gametcitos ou eritrcitos em anel de sinete porque as outras formas passam a estar no sangue visceral.

P. Falciparum
- Anel - No deforma o GR; - Apresenta mais de duas formas no interior do GR; - 8 -24 Merozotas; - Trofozoto - Pigmento negro; - Gametcito de forma crescente, em foice; - A nvel do sangue perifrico apenas se encontram a forma de Gametcito e anis. O restante apenas vsivel no sangue visceral.

- Esquizonte

- Gametcito

* Pormenores em anexo

P. Vivax - Anel - Deforma o GR; - Tem tendncia para clulas jovens; - 12 -24 Merozotas; - Pigmento castanho; - Trofozoto - Gametcito de forma redonda.

- Esquizonte

- Gametcito

* Pormenores em anexo

P. Ovale - Anel - Deforma o GR; - Tem tendncia para clulas jovens; - 6-14 Merozotas; - Pigmento; - Trofozoto - Gametcito de forma redonda.

- Esquizonte

- Gametcito

* Pormenores em anexo

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P. Malariae - Anel - No deforma o GR; - Trofozoto em forma de banda; - 6-12 Merozotas; - Pigmento; - Trofozoto - Gametcito de forma redonda.

- Esquizonte

- Gametcito

* Pormenores em anexo

Em determinadas situaes a simples observao ao MO pode no distinguir espcies ou formas de Plasmodium pelo que existe uma tcnica fundamental na confirmao, a tcnica da gota espessa. Convm ter ateno que esta tcnica provoca a lise dos GR e portanto vai perder tambm algumas das suas caractersticas identificativas.

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2 - TCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR Embora j existam primers para a identificao das 4 espcies na comunidade cientfica, ainda no est disponvel como mtodo de rotina. Devido dificuldade de distino entre certas espcies, nomeadamente entre P. vivax e P. ovale ou em casos de teraputica, que inviabilizam as amostras, recorre-se por exemplo a testes de diagnstico moleculares como o caso do PCR. Actualmente esta direccionado apenas para o P. Vivax nomeadamente para o seu gene Circumsprozoite. A sua sensibilidade de 91-96%, mesmo assim muito baixa, uma vez que um tipo de parasitose muito frequente. 3 - DETECO IMUNOLGICA Alm da microscopia e mtodos moleculares, existem outras formas de identificao destes parasitas associadas presena de determinados antignios ou actividade enzimtica. Estes mtodos incluem: Deteco de um antignio de superfcie, histidine rich protein-2/ HRP-2, associada principalmente a P. falciparum e P. vivax; Deteco de uma isoenzima, a desidrogenase lctica, (pLDH), prpria do parasita, identificada quer pela sua actividade enzimtica quer pelo mtodo imunolgico com uso de anticorpos especficos. Estes testes so testes bastante promissores, e esto na base de kits de diagnsticos que tm sido desenvolvidos nestes ltimos tempos. Apesar de tudo isto so demasiado genricos, no permitindo a distino entre espcies. Alm disso so bastante caros e a sua sensibilidade est longe de ser a ideal. CONTROLO DA MALRIA Faz-se por diversas formas, nomeadamente por tentativa de eliminao do vector, por preveno da picada do mosquito e ainda por meio da Quimio-profilaxia. Eliminao do vector Uso de insecticidas (pouco relevante em zonas endmicas);

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Desmatao (mais significativo em zonas endmicas, principalmente por desmatao das margens de rios e ribeiros); Luta biolgica. Preveno da picada Repelentes e mtodos de barreira; Populao tampo. NOTA: Deve evitar-se exposio durante o fim da tarde e noite, alturas do dia onde a probabilidade da picada maior. Quimio-profilaxia Cloroquina (mais usado); Mefloquina ou doxiciclina (em casos de resistncia para o P. falciparum). NOTA: Esta profilaxia aconselhvel a viajantes para zonas endmicas e deve ser feito antes, durante e depois da estadia. Modalidades Teraputicas A teraputica pode ser: Supressiva consiste numa preveno primria, evitando a infeco e sintomatologia; Se j houver infeco, recorre-se: Teraputica tem o objectivo de erradicar o ciclo eritroctico (importante para o P. falciparum). Radical erradica o ciclo exa-eritroctico (importante para o P. vivax e P. ovale). Gametocida erradica os Gametcitos eritrocticos, prevenindo assim a infeco do mosquito. Tratamento Farmacolgico o o o o Quinina (retirado por ter toxicidade heptica, mas retomada por casos de resistncia) Cloroquina Primaquina Primetamina/ sulfadoxia 13

o o o

Mefloquina Ciclidina Mais recentes: apesar de muito caros so muito promissores. - Arteneter - Artesunato

Formas mistas de Malria Acontece quando um indivduo est infectado por duas espcies de Plasmodium ao mesmo tempo. Este fenmeno acontece frequentemente quando h associao entre o P. falciparum e P. vivax. Estes esto relacionados isoladamente com perodos sncronos de febre. Contudo quando em associao passa a haver uma assincronidade. O P. ovale uma excepo uma vez que mesmo isolado apresenta perodos assncronos de febre. Formas clnicas Endmica: como o exemplo de frica; Importao: mais tpicas na Europa onde no existe o vector da doena e que s acontece por casos vindos do exteriror; Introduzida: como resultado de um reservatrio do qual surge um surto em locais incomuns; Transfusional: em casos de transfuso sangunea, cujo dador tenha tido Malria h vrios anos; Percutnea: tpica em toxicmanos e no atinge o fgado; Congnita: por via placentria.

BABESIOSE
Trata-se de uma patologia causada por parasitas denominados babesias. Existem mais de 100 espcies embora sejam poucas as que provocam infeces nos humanos, como o exemplo da Babesia microti e Babesia divergens. H tambm uma espcie muito conhecida a Babesia bovis, responsvel por grande nmero de infeces nos bovinos da Amrica. A Babesia microti mais frequente na Amrica, enquanto que a Babesia divergens mais tpica na Europa.

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Ciclo de vida:

Este ciclo de vida envolve, alm do humano, mais dois hospedeiros, o rato branco Peromyscus leucopus, e a carraa, Ixodes dammini (I. scapularis). Quando o rato picado por uma carraa infectada, os esporozotos so introduzidos e vo-se instalar nos GR, onde se realiza reproduo assexuada. J no sangue, estes parasitas podem-se diferenciar em gmetas masculino e feminino. O vector definitivo, a carraa Ixodes dammini, ingerindo estes gmetas permite a fertilizao e assim a realizao do ciclo esporognico. A transmisso vertical apenas se processa em Babesias de grandes dimenses, e no em pequenos parasitas como o caso da B. microti. Os humanos entram neste ciclo quando so picados por carraas portadoras de Babesia. H introduo de esporozotos que entram nos GR, havendo replicao assexuada, e posterior multiplicao de parasitas no sangue humano. Este fenmeno responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. Manifestaes Clnicas: A maioria das infeces assintomtica. Os sintomas surgem depois de 1-4 semanas de incubao e so essencialmente: mal-estar geral, febre (sem periodicidade), sudao, arrepios, fadiga intensa, anemia hemoltica (causada por ruptura dos eritrcitos), insuficincia renal e 15

hepato-eplenomegalia. As manifestaes da doena so mais severas em indivduos imunodeprimidos ou com bao removido. Nesses indivduos, a infeco muito semelhante malria causada pelo P. falciparum. As infeces causadas por B. divergens tendem a ser mais severas que as causadas por B. microti. NOTA: O diagnstico estabelecido atravs da identificao dos parasitas, os quais se assemelham aos causadores da malria. Em microscopia este parasita encontra-se igualmente no interior dos GR, no entanto, de dimenses menores quando comparado com o Plasmodium. Diagnstico laboratorial: Baseia-se essencialmente nos seguintes mtodos: Microscopia;

Babesia microti. Apresenta algumas semelhanas com P. Falciparum, mas difere em termos de tamanho e pela ausncia de pigmento. Deteco de antignios por IFA; Tcnicas de Biologia Molecular. Tratamento Normalmente recorre-se clindamicina, com associao ou no com outros frmacos.

Para desgravar a aula recorremos tambm ao site http://www.dpd.cdc.gov, sebenta e ao livro recomendado. Se encontrarem algum erro, avisem-nos! m04061@med.up.pt Ana Leonor, Ana Vieira e Joana Carneiro, Turma 2

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ANEXOS:

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