1

ASUHAN KEPERAWATAN PARTUS FISIOLOGIS

I.

DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983) Massa Post Partum adalah sutau penyembuhan dan perubahan waktu kembali kepada keadaan sebelum hamil dan penyesuaian terhadap penambahan keluarga baru. (Dasar-dasar keperawatan maternitas, Hamilton Persis Mary, 1995). Masa Post Parrtum adalah masa pulihnya mulai dari partus sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil, lamanya 6-8 minggu. (mochtar Rustam, 1994). Masa Post Partum adalah masa setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 8 minggu (Kapita Selekta Kedokteran, 1999).

II. PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

1.

Anatomi Fisiologi

a.

Vagina (lubang kemaluan) Merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus dinding depan liang vagina 9 cm lebih pendek daripada dinding belakang. Pada puncak vagina menonjol leher rahim (serviks uteri) disebut porsio. Bentuk vagina dalam berlipat-lipat disebut Rugae.

b.

Uterus (Rahim) Merupakan alat yang berongga dan berbentuk sebagai bola lampu yang gepeng terdiri dari dua bagian :

1. Corpus uteri berbentuk segitiga 2. Cerviks uteri berbentuk silindris Bagian dari corpus uteri antara kedua pangkal tuba disebut fundus uteri (dasar rahim). Ukuran uterus - Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung daripada bentuk usia dan pernah melahirkan anak sebelumnya. beda Dinding rahim terdiri dari 3 lapisan - Perimetrium (lap. Metrium) yang meliputi dinding uterus bagian luar. - Myometrium (lap. Otot) merupakan lapisan yang paling tebal terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mendorong isinya keluar pada persalinan. - Endometrium (epitel, kelenjar, jaringan dan pembuluh darah) merupakan lapisan dalam uterus yang mempunyai arti penting dalam siklus haid. Fungsi uterus adalah : - Untuk tempat berkembangnya janin - Untuk menahan ovum yang telah dibuahi selama perkembangan ovum, ovum tertanam dalam endometrium. 2. Etiologi Masa sesudah persalinan yang disebabkan oleh faktor-faktor hormonal struktur rahim saat persalinan. Pada anak-anak panjang uterus Pada multipara Pada mullipara : 2-3 cm : 8-9 cm : 6-8 cm

- Panjangnya corpus uteri terhadap cerviks uter juga berbeda-

III. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik a. Sistem Reproduksi No Waktu 1. Segera setelah lahir 2. 3. 4. 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari Turun 1 cm/hari Berkurang 1 cm di atas pusat Uterus Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil. TFU Pertengahan simpisis dan umbilikus Umbilikus Lembut Konsistensi After pain Terjadi Kontraksi

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. Lochea Komposisi Tahap

Jaringan endometrial, darah dan limfe. a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. Perineum TK I Episiotomi Laserasi : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

Penyembuhan dalam 2 minggu.

TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin

Hormon Plasenta

HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. d. Sistem Kardiovaskuler Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc. Perubahan hematologik Jantung Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asambasa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. Nafsu makan kembali normal. Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

g. Sistem Urinaria terjadi karena trauma. -

h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin. 3. Pemeriksaan Diagnostik a. Jumlah darah lengkap : Hb/ Ht Mengkaji perubahan dan mengevakuasi efek kehilangan darah pada masa persalinan. b. Urinalisis Kultur urine, darah, vaginalis dan lochea merupakan pemeriksaan tambahan didasarkan pada kedua individu. 4. Komplikasi a. b. c. d. e. 5. Hemoroid Infeksi Distensi Konstipasi Pembesaran payudara

Penatalaksanaan Perawatan Post Partum pengawasan kontraksi uetrus perawatan luka keluhan pasien yang sering dirasakan His pengiris Perlukaan Pembengkakan mamae

luka klisma atau mobilisasi sendiri bila terjadi obstipasi

Miksi harus secepatnya dilakukan sendiri bila tidak dilakukan katerisasi atau mobilisasi Perawatan payudara supaya puting susu lemah, tidak keras dan kering. Diet : makanan mengandung protein, banyaknya cairan, sayuran dan buahbuahan. Mobilisasi Ibu harus beristirahat 8 jam post partum, kemudian boleh miring ke kanan atau kiri untuk mencegah trombosis dan tromboemboli. Hari ke-2 dan ke-3 boleh berjalan, mobilisasi bervariasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan post partum dan sembuhnya luka-luka

Pemilihan

kontrasepsi

yang

direncanakan

ke

depan

dan

tidak

mempengaruhi produksi ASI, misalnya sterilisasi.

I.

PENGKAJIAN A. Pemeriksaan Fisik 1. Monitor Keadaan Umum Ibu 3. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama. 4. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran. 5. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna. 6. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri. 7. Bowel Jam I 24 jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit : tiap 4 jam

Setelah 24 jam : tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital

Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus. 8. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan. 9. Perineum Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi. 10. Ekstremitas Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna. 11. Diagnostik Jumlah darah lengkap, urinalisis. B. Perubahan Psikologis 1. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran. 2. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. 3. Perubahan Psikologis a. Perubahan peran, sebagai orang tua. b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu. 4. Faktor-faktor Risiko a. Duerdistensi uterus b. Persalinan yang lama c. Episiotomi/laserasi d. Ruptur membran prematur e. Kala II persalinan f. Plasenta tertahan g. Breast feeding

10

II.

Pathways Post partum fisiologis Psikologis Episiotomi ( insisi ) Reva rubing Fase taking in Fase taking hold Fase fetinggo Penambahan anggota baru Perubahan pola peran Nyeri akut Resti infeksi Terputusnya inkontinyuitas jaringan Luka jahitan perinium

Proses parenting mekanis Tak terpenuhi Kelemahan fisik Gangguan pemenuhan ADL

11

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

III. PENGKAJIAN C. Pemeriksaan Fisik 12. Monitor Keadaan Umum Ibu 14. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama. 15. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran. 16. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna. 17. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri. 18. Bowel Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus. 19. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan. 20. Perineum Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi. 21. Ekstremitas Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna. 22. Diagnostik Jumlah darah lengkap, urinalisis. Jam I 24 jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit : tiap 4 jam

Setelah 24 jam : tiap 8 jam

13. Monitor Tanda-tanda Vital

12

D. Perubahan Psikologis 5. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran. 6. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. 7. Perubahan Psikologis d. Perubahan peran, sebagai orang tua. e. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. f. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu. 8. Faktor-faktor Risiko h. Duerdistensi uterus i. Persalinan yang lama j. Episiotomi/laserasi k. Ruptur membran prematur l. Kala II persalinan m. Plasenta tertahan n. Breast feeding IV. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah.

13

7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya. V. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : - Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. - Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. - Tanda-tanda vital dalam batas normal: Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg. Intervensi - Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. - Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. - Perhatikan adanya tanda REEDA. - Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). - Monitor tanda-tanda vital. 2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat.

14

Kriteria Hasil : Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahaptahap penyembuhan luka) Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) Nyeri dapat ditoleransi. Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan). Berikan kompres es, untuk menurunkan edema. Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi. Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia. Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: - Luka bebas dari infeksi - Tidak timbul tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: - Kaji riwayat prenatal dan intranatal - Kaji tanda-tanda vital - Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus - Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea - Inspeksi sisi perbaikan episiotomi - Monitor input dan output cairan - Monitor tanda-tanda vital

Intervensi -

3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit

15

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Urine lengkap Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta. 2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung. 5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.