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Auditoria Mdica, Control de Gestin y Evaluacin en los Servicios de la Salud

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Auditoria Mdica, Control de Gestin y Evaluacin en los Servicios de la Salud

ndice I
Pg. La atencin mdica Demanda de atencin mdica Elementos que caracterizan la demanda Oferta de la atencin mdica Atencin mdica y cobertura Cobertura de la atencin mdica Rendimiento de la atencin mdica Programacin de la atencin mdica Criterios fundamentales en la atencin mdica La historia clinica Conductas generales Parte quirrgico (p.q.) Elderecho del paciente copia de la historia clnica: quin es el propietario de sta? La historia clnica y el secreto mdico profesional Modelo de formulario para calificacin del regristro de historias clnicas La auditoria mdica Conceptos de auditoria mdica Tipos de auditoria mdica Objetivos de la auditoria Modelos de auditora La auditoria mdica y su proceso de implantacin Auditoria medica en la prctica actual El control interno. Un enfoque diferente Evolucin de la auditoria en la prctica mdica Visin histrica en el per La auditoria de historias clnicas en la prctica Propuesta de criterios para seleccionar historias clnicas que examina el comit de auditoria mdica Criterios de evaluacin Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluacin: Auditoria hospitalizacin departamento medicina Auditora historia consulta externa -245 48 50 51 53 23 24 28 30 32 34 35 36 39 42 44 45 16 18 1 1 2 3 4 4 4 5 8 10 12 14

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LA ATENCIN MDICA
DEFINICIN: Es el conjunto de medios directos y especficos des tinado a poner al alcance del mayor nmero de personas y de su familias los recursos del diagnstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitacin, de la prevencin mdica y del fomento de la Salud " (OMS). Simplificando, sera la ciencia y el arte de Fomentar, Proteger, Recuperar y Rehabilitar la Salud de las personas mediante el esfuerzo, organizado de la comunidad. Comprende todas las actividades dirigidas a la atencin directa del paciente y/o demandantes de prestaciones, an cuando esas prestaciones fueran concebidas dentro de un esquema de atencin a la poblacin en general Por ejemplo: un programa de vacunaciones Es arte y es ciencia en cuanto a la capacidad creadora necesaria y conocimiento cientfico imprescindible respectivamente, para aplicar sobre la comunidad los contenidos de la ciencia mdica de una manera inteligente.

CARACTERISTICAS La atencin mdica debe ser: Oportuna: Peridica: Continua: Integral: Accesible: til:

REQUISITOS:

Otorgada en el momento y circunstancia en que su accin logre prevenir un dao, tal como lo descrito en el captulo referido a Niveles de Prevencin. La periodicidad de las prestaciones se establecer en funcin de la etapa biolgica del receptor y/o por su problemtica subyacente. Sea a lo largo de toda la vida de las personas, sin interrupciones. Dirigida a la "persona" y no al "rgano", es decir al ser humano en su totalidad bio psicosocial. Toda la poblacin debe beneficiarse con sus acciones, para lo cual debe eliminar las barreras geogrficas, culturales, econmicas o legales. Que sea capaz de cubrir a la poblacin en una extensin tal, que refleje una tendencia francamente descendente en los indicadores de mortalidad.

DEMANDA DE ATENCIN MDICA


DEFINICIN: "Son las necesidades de Atencin Mdica de la comunidad, identificadas como servicio y/o atenciones que se deben brindar". La demanda puede ser: Espontnea: Promovida: Es el requerimiento que expresa la poblacin en forma directa para su necesidad de atencin. Tambin se la denomina "Demanda Manifiesta". Es la resulta de acciones sanitarias programadas, habitualmente no advertida por la poblacin como necesidad. Se la conoce con el nombre de Demanda Latente. Ejemplo: Convivientes de pacientes tuberculosos detectados en un programa de lucha, a quienes habr que estudiar y posiblemente tratar. Representa el total de prestaciones que se debern brindar para satisfacer la demanda espontnea y la promovida, ms la que pudiera surgir de investigaciones en curso.

Potencial:

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ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA DEMANDA

Ciertas caractersticas de la poblacin, como ser:


Edad, sexo, tamao, distribucin geogrfica, natalidad, mortalidad bruta y especfica, migraciones, nivel de desarrollo, educacin, hbitos, etc., resultan claves en el determinismo y configuracin de la demanda, y su conocimiento es imprescindible para su interpretacin y anlisis. La demanda manifiesta o espontnea expresa la voluntad del individuo para obtener determinado servicio, concretado en funcin de su nivel econmico social y de la posibilidad de la comunidad de satisfacerla. En caso de no recibir la atencin deseada o pretendida, ya por falta del recurso especfico o por la limitacin del servicio o por cualquier otro motivo, se habla de demanda insatisfecha. Se define como "necesidad de atencin mdica", a la existencia de un problema de Salud en la comunidad y/o en el individuo, que puede o no ser advertido por la comunidad y/o en el individuo, que puede o no ser advertido por la comunidad, por el mismo individuo, por el mdico o por las autoridades sanitarias. La necesidad de atencin, entonces, no siempre se traduce en demanda, porque puede o no ser advertida o aun, en el caso que lo fuera, no manifestarse como tal. Desde este punto de vista, se puede dividir a la poblacin en tres grupos: a) Poblacin con necesidad de atencin definida tanto por los profesionales como por la misma poblacin. b) Poblacin con necesidad de atencin definida slo por los profesionales. c) Poblacin con necesidad aparente. En los grupos a y b, la manera de identificar los problemas por el grupo mdico es mediante exmenes individuales o masivos orientados a detectar signos o sntomas de determinadas enfermedades, por ejemplo, catastro radiolgico par TBC, screenig para les, etc. En cambio, en los grupos b y c, adems, es indispensable el aporte que brindan los profesionales del rea psicosocial (psiclogos, socilogos, antroplogos, etc.) para investigar e interpretar cabalmente sus necesidades de atencin. Por este motivo, cuando se planifican acciones de salud, es aconsejable hacerlo sobre la base de las necesidades reales de la poblacin y no exclusivamente sobre la demanda espontnea.

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Auditoria Mdica, Control de Gestin y Evaluacin en los Servicios de la Salud LOS FACTORES QUE INFLUYEN DIRECTAMENTE EN LA DEMANDA ACTUAL SON:
1) Crecimiento demogrfico sostenido y cambio en la estructura hetaira de la poblacin. 2) Mayor utilizacin de servicios por modificacin de las pautas culturales. Urbanizacin creciente, lo que facilita el acceso al sistema de atencin. 3) Mayor nmero de personas en edades avanzadas, que demandan atencin de patologas complejas, crnicas y prolongadas.

OFERTA DE LA ATENCIN MDICA

Designase a la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y econmicos) con que cuenta una comunidad para atender la demanda. La oferta refleja de algn modo el esfuerzo que esa comunidad desarrolla para enfrentar sus problemas de Salud, vinculada en su dimensin a su propio grado de desarrollo. Algunos de los elementos que la caracterizan actualmente se pueden resumir entre los Siguientes: Desarrollo compleja. de tecnologa mdica costosa y

Mayor especializacin de los recursos humanos en cantidad y en calidad. Mayores inversiones en investigacin mdica y farmacolgica. Incremento en la oferta de servicios. Despersonalizacin del acto mdico. Estas caractersticas determinan un incremento desmesurado en los costos, y constituyen uno de los ms acelerados entre todos los bienes y servicios consumidos por la familia. Es importante destacar el hecho que deben ser las necesidades de la poblacin y no las disponibilidades tecnolgicas las que determinen las prioridades del sistema y la aplicacin de esa tecnologa.

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ATENCIN MDICA Y COBERTURA


COBERTURA DE LA ATENCIN MDICA
Es el conjunto de medios directos y especficos destinados a poner al alcance del mayor nmero de personas y de sus familias los recursos del diagnstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitacin, de la prevencin mdica y del fomento de la Salud" (OMS). Simplificando, sera la ciencia y el arte de Fomentar, Proteger, Recuperar y Rehabilitar la Salud de las personas mediante el esfuerzo, organizado de la comunidad. Comprende todas las actividades dirigidas a la atencin directa del paciente y/o demandantes de prestaciones, an cuando esas prestaciones fueran concebidas dentro de un esquema de atencin a la poblacin en general. Es el nmero de personas, expresado en porcentaje, que recibe acciones de atencin mdica normalizada en un rea determinada. Es la resultante de la relacin demanda - oferta de servicios traducida numricamente en cantidad de personas. El desafo actual es extender la cobertura al ciento por ciento de la poblacin, mediante la programacin de acciones que aseguren, a todos los habitantes del pas, una asistencia bsica que no solo proporciones cuidados generales sino tambin prevenga daos evitables. Esas acciones enfrentarn las necesidades de atencin no cubiertas o insuficientes cubiertas de la poblacin rural dispersa y de aquella marginadas, urbanas o peri urbana actualmente existente. A esa estrategia para la extensin de cobertura se la denomina Atencin Primaria de la Salud.

RENDIMIENTO DE LA ATENCIN MDICA


Es la relacin existente entre el nmero de actividades producidas, sobre el nmero de recursos necesarios para lograrlas, en la unidad de tiempo elegida. Se entiende por "actividad de atencin mdica", a la accin o conjunto de acciones que deben realizarse par obtener un objetivo de Salud definible y mensurable. Ejemplo: Consulta, inyecciones, vacunaciones, intervenciones quirrgicas, unidades de laboratorio etc. Si las actividades producidas se denominan Producto y los recursos para lograrlos Insumes, el rendimiento estar dado por la relacin Producto - Insumo, a saber y tomando como ejemplo Consultorios Externos de cualquier Hospital: Nro. Consultas efectuadas RENDIMIENTO CNSULTORIO EXTERNO = Nro. De horas mdicas

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Frente a dos Servicios que alcanzan el mismo Producto, ser ms eficiente o tendr ms rendimiento aquel que lo haya logrado con el menor insumo. En cambio, frente a dos Servicios que tengan el mismo Insumo, ser ms eficiente aquel que logre un mayor Producto. Para el primer caso, se habla de " minimizacin del insumo " y para el segundo de " maximizacin del producto". Las organizaciones sanitarias no escapan a estas reglas generales de la economa, ya que uno de sus requerimientos bsicos es mostrar la mayor eficiencia en el aprovechamiento de sus recursos. Pero es necesario destacar que este enfoque en el rea social debe ser tomado con mucha cautela, evitando caer en el " eficientismo " y teniendo como premisa la calidad de lo producido. El conocimiento del rendimiento debe ser, pues, un instrumento que permita adecuar los recursos para obtener mejores resultados.

PROGRAMACIN DE LA ATENCIN MDICA


Programar significa ofrecer una propuesta adecuada y concreta para alcanzar un objetivo futuro, estableciendo el conjunto de acciones que se debern realizar y el clculo de los recursos a utilizar, para un rea y perodo dados. Es una forma cientfica de aproximacin al futuro que permite, por medio del Programa de Actividades, instrumentar el Plan de Salud de una manera ordenada, racional y controlable. En la actualidad, la programacin de las actividades resulta imperativa para las organizaciones sanitarias, al impedir que caigan en un accionar improvisado, desproporcionado y costoso.

TIPOS DE PROGRAMACIN
Se pueden considerar dos formas: 1. Programacin a partir de la Oferta. Esta modalidad analiza los recursos disponibles y define los pasos necesarios para su mejor aprovechamiento. 2. Programacin a partir de la " necesidad real de la poblacin. Aqu es imprescindible definir previamente cules son las necesidades de atencin para ofrecer una propuesta concreta a esa situacin. Tradicionalmente se acepta que al instituir programas de Atencin Mdica, en primer lugar deber atenderse la demanda espontnea y posteriormente la demanda promovida o latente.

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Auditoria Mdica, Control de Gestin y Evaluacin en los Servicios de la Salud COMPONENTES DE UN PROGRAMA SANITARIO:
Si se interpreta el programa como la descripcin ponderada y cuantificada de los recursos necesarios para lograr un fin por medio de actividades normalizadas, en un tiempo y espacio determinados, se pueden identificar en l los siguientes componentes: a) Propsitos: Representan los enunciados generales o fines que se pretenden alcanzar. Ejemplo: Reducir la Tasa de Mortalidad Infantil Tarda. b) Objetivos: Establecen con claridad y especificidad lo que se quiere lograr. Siguiendo con el ejemplo anterior: Reducir la Tasa de Mortalidad Infantil Tarda por Enfermedades Diarreicas en el 50%. c) Metas: Constituyen la cuantificacin de o los objetivos en funcin de la cantidad, tiempo y espacio, Ejemplo: Cantidad: Atender 3.000 egresos hospitalarios por diarrea en menores de un ao. Tiempo: Un ao. Espacio: Lima

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE OBJETIVOS:


Sobre la base del criterio que los recursos para la Salud, como para cualquier otra actividad humana organizada, son costosos y limitados, para poder utilizarlos racionalmente se deben establecer "prioridades". As se lograr que su efecto sea beneficioso para la mayor parte de la poblacin o resuelva el problema que ms dao produce. Sobre las bases de las necesidades de atencin mdica de la poblacin, los objetivos pueden seleccionarse segn las siguientes pautas: d) Magnitud y gravedad del dao: e) sea el nmero de personas que ataca y el dao que ocasiona. f) Vulnerabilidad del dao: Es decir que sea sensible al ataque con los medios y recursos disponibles. g) Oportunidad de la accin. h) Rendimiento de las actividades. i) j) Inters que despierta el programa en la comunidad. Intereses nacionales e internacionales.

k) Efecto cataltico: -8-

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El programa sanitario debe impactar otras reas ajenas al sector Salud, pero vinculadas con l econmica, social, culturalmente, etc.

ETAPAS DE LA PROGRAMACIN:
Se reconocen clsicamente tres etapas que se pasan a describir: a) Etapa Determinativa: En la cual se reconoce el problema, se realiza el diagnstico de situacin, se fijan las prioridades y se formulan los propsitos, los objetivos y las metas con los recursos necesarios para lograrlos. Se establece el presupuesto. b) Etapa Ejecutiva u Operativa: Es el momento donde se llevan a cabo las acciones previamente fijadas, crendose a tal fin la estructura organizativa capaz de ejecutarlas, se normalizan las actividades y se establecen los procedimientos de supervisin y control. c) Etapa evolutiva: Se cumple durante el desarrollo del programa y al finalizarlo. Durante el desarrollo se denomina supervisin y control, comparando las actividades realizadas con la "norma" o patrn, y corrigiendo las desviaciones. Al finalizar el programa, se denomina Evaluacin, y consiste en sealar si los objetivos y metas propuestas han sido alcanzados (logros).

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CRITERIOS FUNDAMENTALES EN LA ATENCIN MDICA


Luego de analizar los conceptos de la Atencin Mdica, es decir todo lo concerniente a la actividad profesional del Mdico, pasaremos a recordar algunos criterios fundamentales a considerar en la atencin del paciente y que se convertirn en algunas normas bsicas para realizar la Auditora Mdica como veremos mas adelante entre ellas tenemos: NORMA I: LA BUENA RELACIN MEDICO - PACIENTE Necio sera olvidar que una buena relacin mdico - paciente evita la mayora de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas, recordemos que muchas veces los pacientes no piden calidad... sino calidez. NORMA II: OBLIGACIN DE MEDIOS El mdico se halla obligado a poner todo su empeo, conocimientos y tcnicas a su alcance para recuperar la salud perdida. Su obligacin principal es cuidar al paciente. Los mtodos de prevencin y profilaxis (vacunacin, estudios pre operatorios, evitar interacciones medicamentosas nocivas, etc.) sern su prioridad y a ello tendern la investigacin, todos los planes de salud, y la prctica mdica diaria. Ninguno est exento a este cuidado. A posteriori si puede, curar al enfermo. NORMA III: EL MEDICO TRATANTE Se considera Medico tratante, a aquel a cuyo cargo se encuentra el paciente, y responsable de su diagnstico y tratamiento. NORMA IV: LA INTERCONSULTA En casos que el Mdico tratante necesite la intervencin de otro especialista, y an cuando ste haya expresado su opinin en la hoja de consulta o en la hoja de evolucin, sigue considerndose al primero como el Mdico tratante. NORMA V: TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO SERVICIO Cuando el Paciente, por ndole de su padecimiento, queda a cargo de otros servicios, sea mdico o quirrgico y cuyo tratamiento va a estar a cargo de otro especialista, este ltimo ser el que se considere como tratante, debiendo quedar expresado tal hecho en su Historia Clnica o Hoja de Evolucin. NORMA VI: AUSENCIA DEL MEDICO TRATANTE En casos que el Mdico tratante se ausente y otro especialista del mismo servicio se haga cargo del paciente y este ltimo no modifique el diagnstico y tratamiento, se seguir considerando Mdico tratante al primer especialista, aqu se recomienda tambin quedar expresado tal hecho en su Historia Clnica o Hoja de Evolucin. es

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NORMA VII: EL INFORME AL PACIENTE El paciente (incluso el menos letrado) exige saber. A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensin y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensin. En algunos casos les interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son stos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atencin personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral. Lo fsico le importa, pero tambin las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisin. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta mdica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su bsqueda de ayuda en su relacin con nosotros. Muchas veces escapa conciente o no en un estado de inseguridad e indefensin simulando una conviccin que lejos est de sentir. Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: porqu a m? En nosotros estn para l todas las respuestas, nos exige conviccin y claridad en ellas. Habiendo pasado la poca del "patemalismo" y dominio mdico nos encontramos en la etapa de todos los porqu? La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar. Un paciente que ha demandado una vez nunca ms confa en ningn mdico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramtico. Se rige por el "nunca ms" o el "nada ms" y su desilusin hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los das lo deterioran un poco ms.

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LA HISTORIA CLINICA
Es un elemento estructural que encierra la atencin brindada al paciente, traduciendo en sus contenidos los procesos de atencin, permitiendo por ejemplo revisar estndares de atencin y el acto mdico propiamente dicho. Por lo tanto debe resaltarse, que es un instrumento que permite evaluar la calidad del servicio prestado al usuario, la calidad de los sistemas de salud. Es un instrumento fundamental de informacin y comunicacin entre el personal mdico. Es un documento mdico-legal. Aplicaciones cientficas y docentes. Instrumento principal de la Auditoria. El eje de la auditoria mdica es una historia clnica adecuadamente confeccionada. Historia Clnica y Garanta de Calidad Formato estndar. Secuencia propuesta. Orientada a problemas. En el marco de ley. Otra definicin es el documento en el que se registra la totalidad del acto mdico realizado, siendo imprescindible para elaborar el diagnstico y elegir una teraputica, por lo que resulta necesario un ordenamiento estndar. La Historia Clnica es el instrumento fundamental de la Auditoria Mdica. La Historia Clnica es la biografa mdica del paciente, que permite conocer todos los hechos mdicos de relevancia. Permite intercambio de informacin entre diversas especialidades. Sirve como instrumento de investigacin cientfica. Administrativamente es la base para el pago de serviciosLa Historia Clnica es el instrumento mdico legal que el mdico tratante tiene como comprobante de su actuacin profesional y de lo realizado. El auditor se vale de la misma a fin de evaluar la calidad de atencin brindada en cuanto a lo efectivamente realizado, a la luz de lo que se pretende facturar. Proporciona informacin al mdico, previene de problemas mdico accesoriamente para docencia e investigacin cientfica. De manera general una Historia Clnica completa debe contener Lo que se ha encontrado en el paciente Lo que se ha pensado que tiene el paciente Lo que se ha hecho en el paciente legales, sirve La historia clnica es la constancia escrita de todos los exmenes mdicos y estudios realizados como as mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo

Para lograr su diagnstico, cura, mejoramiento, etc.

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Hayt dice: "El archivo de Historias Clnicas en un hospital es el espejo en el cual se refleja el progreso mdico de una institucin". La Historia Clnica tiene informacin confidencial, es propiedad de la institucin, no debe ser movilizada del establecimiento de salud. Incluso en casos judiciales, se acepta la copia de la misma como instrumento vlido.

La Historia Clnica tiene tres responsables:


d) El personal de Archivo e Historias Clnicas: que se encarga de iniciar la Historia Clnica, controlar la numeracin correlativa, mantener un ndice alfabtico de los pacientes, proporcionar la Historia Clnica cuando se requiera, y cautelar por el buen cuidado y conservacin de la misma. e) El personal de salud (Profesionales de la salud) se encarga de llenado de la misma. f) El Comit de Historias Clnicas, que se encargan de estudiar los formularios de Historias Clnicas, dictar normas, evaluar.

Condiciones bsicas de una buena historia clnica:


Debe contener datos completos de hospitalizaciones, previos. consultas, procedimientos

Mdicos y enfermeras deben fechar y firmar las anotaciones escritas en la Historia Clnica. Los smbolos o abreviaturas solo se usan si estn aprobados por la institucin y se tiene referencias autorizadas. los diagnsticos finales se escribirn completos, universal (CI 10). Debe haber al menos una evolucin diaria y constar comentarios de los exmenes auxiliares. El tratamiento ser consistente con el diagnstico, anotando el medicamento, dosis, va e intervalo de administracin. En caso de intervencin quirrgica debe constar: El informado consentimiento debiendo ser en nomenclatura

Evaluacin pre-operatoria

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CONDUCTAS GENERALES:
CONFIRMAR LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
En ciertas circunstancias el enfermo puede simular una identidad que no es la suya y que la ley cuestiona, (delincuentes, los que buscan beneficiarse por una cobertura social a la que no pertenecen). Y tambin hemos sido testigos presnciales de incisiones quirrgicas fuera de la regin quirrgica que deba ser realizada al confundirse la regin topogrfica (incisin de Me Burney para intervenir un paciente portador de una Hernia Inguinal Izquierda). Recuerdo un caso que evalu una historia clnica y pude observar algo ms grave se confundi el enfermo y el sexo: Paciente ingresado: sexo masculino para ser intervenido por una litiasis vesicular no complicada. Paciente omitido: mujer de 42 aos portadora de eventracin medina supraumbilical. En ambos casos se evit la demanda por una buena relacin mdico - paciente y justificativos que conformaron a los pacientes. Pero el error existi y si se hubiera demandado ambas hubieran condenado a los involucrados. Sin lugar a dudas, ser contempornea a los hechos evitando posponer su redaccin (en los casos en que sea posible), solo es aceptable su confeccin a posteriori cuando la gravedad o urgencia en la atencin mdica lo justifique.

HECHA Y FIRMADA POR L O POR LOS MDICOS TRATANTES


Es muy comn delegar en ayudantes no autorizados (estudiantes, auxiliares, secretarias, etc.) la confeccin de la historia clnica y otra documentacin (rdenes de estudios complementarios, recetas, etc.) por partes de los mdicos para evitar "prdidas de tiempo". Hemos visto desastres redactados por ellos. Si se diera la circunstancia de que por problemas de demanda llegaran a manos del Juez nos veramos en un conflicto agregado de severa sancin. La firma implica identificar y el hacerse responsable de aquellos actos mdicos que ha recibido el enfermo.

LEGIBLE Y SIN TACHADURAS


Es comn que los legos atribuyan a "letra de mdico" lo ilegible y verdaderamente horroroso desde el punto de vista de lo lingstico. Recomendamos que todos los escritos (incluso, por supuesto la Historia Clnica) sean confeccionados con letra clara que la Justicia pueda leer y sin tachaduras que puedan hacerle dudar de los contenidos.

NO ESCRIBIR SOBRE LO ESCRITO:


Toda enmienda que se redacte en la H.C. y que no sea salvada puede dar lugar a dudas por parte de los legistas y mal predisponer ante una demanda. Coincidentemente con las anteriores se recomienda evitar borraduras que puedan pensar en ocultamiento de informacin.

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ESPACIOS EN BLANCO
Los espacios en blanco harn pensar en que el profesional actuante se halla predispuesto a agregar datos a posteriori. Se evitarn los agregados en interlneas por la posibilidad del supuesto de fraguar informacin.

ERRORES DE ESCRITURA
Se aclararn los errores de escritura con resaltadores u otro mtodo usual. Escribir "ERROR" y aclarar lo que sea redactado mal es una buena idea.

ABREVIATURAS
Las abreviaturas (S/P, HTA, URS u otros) harn que los Jueces y Abogados soliciten aclaraciones que no debe ser necesario hacer.

NUMERACIN
Las hojas sern numeradas (foliadas): pensemos que como todo documento debe tener las seguridades para si y para terceros que eviten las posibilidades, an las mnimas, de adulteracin.

OBJETIVIDAD PROFESIONAL
La Objetividad ser de buena norma tratar de evitar frases comunes como "compatible con", "parece ser", "impresiona como", etc.

TRASLADO DE LA HISTORIA CLNICA


Hemos visto a travs de nuestra carrera toda suerte de absurdos. Uno de ellos se produca en un Hospital de Lima, un Servicio de Internacin trasladaba parte de la H.C. al consultorio externo dejando en sala de internacin solamente las indicaciones. Con ello no confeccionaba ficha clnica de consultorio externo y "ahorraba tiempo". Era digno de ver a esos profesionales correr de lado en lado buscando los "diferentes pedazos" de H.C. para rearmar, ante un pedido de la justicia, un documento que nunca habra que haber "disecado" como se hizo. En la bsqueda recoman camas, baos, armarios, sillas, etc. La H.C. nunca se completaba, los resultados fueron en varias oportunidades dolorosos, algunos con demandas en curso actualmente. El traslado ser realizar en mano en caso de necesitar aclaraciones y retornar de ese modo al concluir el uso. En los ateneos antomo clnicos el procedimiento ser similar.

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PARTE QUIRRGICO (P.Q.)


En contraposicin con el punto anterior aconsejamos el traslado de la H.C. completa a quirfano junto al enfermo. El Anestesilogo incorporar al concluir la intervencin quirrgica (I.Q.) el parte anestsico, los especialistas (no cirujanos) sus informes.

El Cirujano responsable redactar su informe donde constarn:

a) Hora de Inicio. b) Hora de Finalizacin. c) Nombre y Apellido del Paciente. d) Edad. e) N de H.C. f) Informe detallado de la I.Q. sin abstraccin de ningn momento quirrgico.

g) Hemos visto P.Q. acotados a "cuatro palabras" que no sirvieron para aclarar nada. Ante la demanda y citado el cirujano, este debi declarar detalles que por el tiempo transcurrido no fueron ni completos ni claros, dejaron dudas a la justicia y fueron agravantes en el momento de la sentencia.

CONDUCTAS ESPECFICAS
INGRESO:
Es comn la omisin por parte del profesional que se hace cargo del ingreso la omisin de fecha y hora del mismo. No ha sido raro que un paciente ingresado en da y hora determinados haya presentado complicaciones y an muerto en el curso del mismo da y que la falta algunos datos o la brusca complicacin determinaran una demanda que ha sido difcil de enfrentar. Sin fecha de atencin la asistencia de la emergencia ha dejado en aparente evidencia la falta de atencin en ese da. Muy cerca se est de pagar una culpa que no se tiene. En los primeros prrafos de la H.C. deberemos asentar todos los datos de relevancia, y an los que no lo sean, del estado clnico del paciente en el momento en que tomamos el primer contacto con l. Sirva de ejemplos pacientes de sexo femenino que han inculpado a profesionales no previsores de atentados al pudor y de intentos de violacin; estos casos son numerosos en la bibliografa.

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Auditoria Mdica, Control de Gestin y Evaluacin en los Servicios de la Salud OBLIGACIN DE INFORMAR:
El paciente que concurre a la consulta, el que recibe asistencia ambulatoria y el internado deben ser informados (obligacin de informar) de sus dolencias y de todo dato de inters en relacin a sus enfermedades y de los hallazgos cualquiera sea su magnitud. Toda la informacin obtenida por el mdico (examen clnico, exmenes complementarios, nter consultas, etc.) deben ser conocidos por el paciente o por sus familiares (en caso de menores e inhbiles desde el punto de vista jurdico). Ello no evita que familias ansiosas o simplemente preocupadas por los padecimientos del enfermo soliciten informacin de los mdicos tratantes. Pueden ser inestimables colaboradores, como as sostenedores en situaciones crticas y traumticas. Padres, hijos, cnyuges y / o parejas sern de inestimable ayuda. No seremos selectivos al dar informacin; incluso en enfermos portadores de patologas tituladas banales seremos explcitos, incluso hasta en los detalles y con palabras de fcil comprensin. Seremos prudentes en los casos graves y / o terminales. Una informacin dada en forma inapropiada puede desencadenar situaciones realmente desagradables e insolubles. (suicidios, abandono, depresin, etc.). Podemos ampararnos en el secreto mdico. Hay juicios por omisin de informacin y hay sentencias desfavorables a los mdicos por esta causa, aunque no implica "mala praxis".

LAS INTERCONSULTAS:
Merecen una atencin especial. Asentaremos en la H.C. da y hora de solicitadas y de efectuadas. Evitar omisiones en los datos de valor crtico y situaciones conflictivas que pueden determinar acciones legales u errores que se pueden soslayar con antelacin a esas acciones. Anotaremos en la evolucin, en la H.C. la respuesta del paciente al tratamiento con datos claros y concisos. No es necesario explayarse por dems, bastarn frases cortas que lo demuestren. Incluso la falta de respuesta a un tratamiento instituido servir para evidenciar la honorabilidad de las intenciones del galeno. No debemos enjuiciar por escrito las conductas de los colegas que han asistido al enfermo. Todo el descrdito que ello implica para l slo servir de boomerang para con nosotros y para con todo el estamento mdico. se seguramente ha sido uno de los orgenes de la gran cantidad de demandas y cuestionamientos legales que los mdicos padecen y padecern. Para todas las diferencias que se presentan en la atencin de las patologas los mdicos contamos con un arma realmente importante: Los Ateneos Antomo - Clnicos o "Junta de Mdicos" All, a puertas cerradas, se expondrn las diferencias, se limarn las asperezas y se decidirn en conjunto las conductas a seguir. Las "recorridas de sala" sern solamente informativas. Hemos presenciado huidas de enfermos en un Servicio Hospitalario luego de discusiones que no condujeron a nada, producidas entre colegas y frente a l a posteriori de ese "pase de sala".

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Es una regla tica fundamental. Toda H.C. tiene entre sus hojas pro forma un escrito tipo. Ese escrito no tiene gran valor legal, no sirve a los fines aclaratorios que se han pretendido en su implementacin. Pero no hacerlo implica habitualmente una condena desfavorable. Ese consentimiento, que bien fundamentado ser til, debe ser manuscrito por el mdico tratante donde se aclarar diagnstico, conducta teraputica, riesgos y todo otro dato de importancia que al ingreso sirva de gua para el no mdico y para el legista, en particular, en su aparente bsqueda de la verdad.

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ELDERECHO DEL PACIENTE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA: QUIN ES EL PROPIETARIO DE STA?

El derecho a la informacin del paciente (artculo 11.1 del Cdigo Deontolgico), completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso (artculo 10.5 de la Ley General de Sanidad), hizo cambiar la concepcin clsica de que la historia clnica era de exclusiva propiedad del mdico. Desde hace unos aos, se considera que el paciente tambin es su propietario, y que por ello tiene derecho al acceso, e incluso derecho a una copia de la historia. En Espaa, la Ley General de Sanidad dispone en su artculo61 En cada rea de salud... la historia clnica... estar a disposicin de los pacientes...; la LORAD, en su artculo 14, establece el derecho de los afectados al acceso y obtencin de los datos personales automatizados... mediante visualizacin directa de! fichero o mediante escrito, copia) telecopia o fotocopia... , Y dentro de su rgimen disciplinario considera una fraccin grave impedir o negar este derecho; y Real Decreto 63/95, de 20 de enero, de Ordenacin de las Prestaciones Sanitarias recoge expresamente la obligatoriedad de entregar una copia de la historia clnica al paciente en caso de que la solicite (artculo 5 de su anexo). El derecho del paciente a la copia de su historia es muy cuestionado y ha creado nuevos problemas al ejercicio mdico, porque se enfrenta a esta pregunta: quin es el verdadero propietario de la historia clnica?, y la respuesta no est clara para todos, ni todos estn de acuerdo. Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen estos argumentos: a) Es el paciente su fuente de informacin, aporta su propia informacin y su persona. b) Su derecho al consentimiento informado, que le permite decidir con conocimiento de causa. c) Su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido. d) Porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclama a la hora de cambiar de mdico, en los casos de demandas por responsabilidad, etc.

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Los que opinan que es el mdico que la escribe y elabora se basan en: a) El esfuerzo intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnstico, un pronstico y un tratamiento de propiedad intelectual del mdico, y por ello la historia es de este en el ejercicio privado, con los lmites que se imponen los derechos del paciente. b) En ella se expresan anotaciones personales, que ha veces no guardan relacin directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.); c) El paciente que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos mdicos (el que lee <tumor> piensa que tiene una cncer), y otras por considerarla ofensiva (histrica, alcohlica, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de responsabilidad profesional; d) El deber de conservar y custodiar la historia clnica es del mdico, y e) La investigacin mdica se realiza en gran parte sobre los historiales.

Sin embargo, cuando la relacin mdico-paciente se realiza en una institucin sanitaria en la que el mdico est contratado, el centro sanitario considera que la historia clnica le pertenece: Porque es el que proporciona el espacio fsico y los medios instrumentales. Por el deber de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo. Por ser el producto habitual del ejercicio de su personal mdico dependiente. Porque la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro, reconociendo as quien es el titular de la misma.

Por el derecho de los centros al uso de esta informacin para la investigacin (Ley de Propiedad Intelectual de as empresas). Por que la historia es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria. En el caso del mdico que ejerce la medicina privada en un hospital, la historia pertenece al mdico, pero como se halla sometido a su rgimen organizativo, el centro le puede requerir una copia por coordinacin, motivos de control o por prevencin de futuras responsabilidades. Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice La historia clnica es el resultado de la actuacin del o de los mdicos que ponen sus conocimientos al servicio del paciente, del enfermo que proporciona el marco fsico y los medios instrumentales para que la atencin y la historia sean completas. Y como dice el jurista Cantero El propietario de la historia es el centro, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el mdico, dueo de su aportacin intelectual y administrador del inters de terceros all registrados Esta es la razn de que este autor opine, al igual que otros, que ante la peticin de la historia clnica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de las mismas despus de haber eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero

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LA HISTORIA CLNICA Y EL SECRETO MDICO PROFESIONAL


Otro gran problema mdico-legal de la historia clnica es que sta es una de las causas ms frecuentes de vulneracin del secreto mdico profesional, en su finalidad bsica asistencia!, a todos los niveles en que se utiliza (auxiliares, DUES, mdicos, personal de administracin, etc.) y a lo largo de todas sus fases de elaboracin y empleo (la anamnesia, solicitud de pruebas, custodia, informatizacin de datos, etc.), y tambin porque es objeto de prueba en las causas judiciales, la materia prima de la investigacin y estudios epidemiolgicos biomdicos, de control administrativo y de gestin, a lo que se ha sumado su informacin, que facilita el acceso a su contenido, acceso favorecido por la realidad asistencial y la complejidad del trabajo hospitalario: LAS HISTORIAS CLNICAS CIRCULAN POR LOS PASILLOS, LOS ARCHVOS ESTN POCO PROTEGIDOS, LAS NUEVAS REDES INFORMTICAS, ETC.; QUE FACILITAN QUE CASI CUALQUIER PERSONA PUEDA ACCEDER A ELLAS, la cesin inapropiada de la informacin contenida en la historia a otros compaeros (sin un fin asistencial). la familia, los amigos, a solicitud de periodistas, etc. El secreto mdico profesional es un mdico que se encuentra regulado, adems de por la normativa deontolgico, por un conjunto de normas legales. De todas ellas, nicamente vamos a citar las que hacen referencia expresa a la historia clnica y la nueva proteccin penal del derecho a la intimidad, que ha dado lugar a una mayor concienciacin de este problema en el ejercicio de nuestra profesin. La Ley General de Sanidad, adems de establecer el derecho a la intimidad y confidencialidad con carcter general en su artculo 10, en su artculo 61, relativo a la historia clnica, dice que debern quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clnica... La LORTAD tiene como objetivo fundamental la proteccin de la intimidad, confidencialidad y privacidad de los datos personales informatizados. Establece como obligacin del responsable del fichero, y de los que intervienen en cualquier fase, y de los que intervienen en cualquier fase del tratamiento de los datos de carcter personal, el deber del secreto profesional de los datos de carcter personal, el deber del secreto profesional de los datos de carcter personal, el deber del secreto profesional de los datos de carcter personal automatizados. No slo es responsable del fichero automatizado el Registro General de Proteccin de Datos, la entidad o persona que procede a su creacin, sino tambin todas las personas a lo largo del tratamiento de los datos deciden en algn momento sobre la finalidad, contenido y su uso del tratamiento. En su rgimen disciplinario, considera infraccin grave la vulneracin del secreto de datos de carcter personal e infraccin muy grave, la vulneracin del deber de guardar secreto sobre datos relativos a religin, creencias, ideologa, origen racial, salud y vida sexual, que son los datos personales que protege especialmente esta ley - 20 -

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El Cdigo Deontolgico dice en su artculo 19.1: "Los sistemas de informacin mdica no comprometern el derecho del paciente a la intimidad". Los Estatutos de la OMC consideran una infraccin grave (suspensin para el ejercicio profesional por tiempo inferior a un ao) la vulneracin del secreto por culpa o negligencia que ocasiona un perjuicio y una infraccin muy grave (suspensin para el ejercicio profesional de 1-2 aos), la vulneracin dolosa o intencional del secreto. El nuevo Cdigo Penal de 1995 refuerza la proteccin del derecho a la intimidad y a la confidencialidad, al tipificar como delito estas situaciones, y disponer para las mismas sanciones penales muy graves (p. ej. La sancin penal por la revelacin del secreto profesional es de una "pena de presin de 1-4 aos, multa de 12-24 meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de 2-6 aos", sancin similar a la imprudencia con resultado de muerte): La revelacin del secreto profesional (artculo 199) El simple acceso a toda clase de documentos o archivos, o la utilizacin de cualquier medio para descubrir secretos, para vulnerar la intimidad del otro sin su consentimiento. Esta conducta se agrava cuando los datos se difunden a terceros, los datos hacen referencia a la salud, origen racial o vida sexual, la vctima es menor o incapaz, etc. (artculo 197) a la sancin penal de todas estas situaciones, se le aade la pena de inhabilitacin absoluta durante un tiempo de 6-12 aos cuando la persona que realiza esta conducta delictiva es un funcionario pblico (artculo 198). El acceso a permitir o acceder a otros documentos secretos, realizado por el encargo de su custodia (artculo 415 y 416), la destruccin, alteracin o inutilizacin de datos o documentos ajenos, realizados por cualquier persona (artculo 264), o por las personas que tienen encomendada la custodia de los mismos (artculo 413 y 416), y la destruccin o inutilizacin de los medios dispuestos para impedir el acceso a documentos que tienen restringido dicho acceso, realizadas por cualquier persona o los encargados de su custodia. Estas ltimas conductas delictivas enlazan con el deber mdico de conservar y custodiar la historia clnica. El Cdigo Deontolgico seala este deber, y dice que se podr proceder a su destruccin, siempre con el consentimiento del paciente, salvaguardando su intimidad, y sin perjuicio de la legislacin vigente: por transcurso del tiempo, de modo que la historia clnica queda obsoleta (es aconsejable esperar 15 aos, que es cuando prescribe la responsabilidad civil contractual), muerte del paciente o cese del mdico en su trabajo (artculos 15.2 y 20). La LORTAD establece que los datos personales automatizados debern ser conservados, y que nicamente podrn ser canelados o rectificados cuando sean incompletos o inexactos, o hayan dejado de ser necesarios. Adems, establece el deber de custodia de los datos automatizados del responsable del fichero, por medio de la adopcin de las medidas tcnicas y organizativas oportunas, y que de no hacerlo incurre en infraccin. Cuando el mdico procede a recabar la informacin del paciente que transcribe en la historia clnica, lo hace con un fin exclusivamente mdico, no piensa en otos posibles fines de esta informacin, y sabe que debe guardar el secreto profesional. Los problemas con el surgen cuando la historia clnica es utilizada con otros fines, o cuando el derecho a la confidencialidad e intimidad se enfrenta a otros derechos como son: el derecho a la salud, el derecho a la informacin, etc. Es en estos casos cuando el mdico se pregunta a quin y bajo qu circunstancias se pueden suministrar los datos de la historia clnica? EL deber del secreto mdico no es absoluto, sino relativo, y el que pasa a un segundo trmino cuando se enfrenta a obligaciones mayores como son, por ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al margen de que el mdico puede suministrar la informacin del paciente a otros compaeros siempre y cuando - 21 -

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tenga una finalidad exclusivamente asistencial (artculo 15.5 del cdigo Deontolgico) y legal, podemos extraer otros usos de la historial y a quin o qu entidad debemos comunicar los datos de la historia que estn estrictamente relacionados con la finalidad que motiva la revelacin del secreto.

Las situaciones que permitiran esta revelacin seran:


La investigacin, las publicaciones cientficas y los estudios epidemiolgicos, siempre y cuando se preserve el derecho a la intimidad (artculo 15.4 del Cdigo Deontolgico; artculo 61 de la Ley General de Sanidad; LORDTAD. Los partes de enfermedades de declaracin obligatoria dirigidos a la Jefatura Provincial de Sanidad, por tratarse de enfermedades que hacen correr un nesgo a la salud de terceros o de la poblacin general. Los partes de incapacidad temporal laboral dirigidos al INSALUD, omitiendo el diagnstico en el ejemplar dirigido a la empresa. A la inspeccin mdica (artculo 61 de la Ley General de Sanidad) y a las EVIS del INSS, como elemento para otorgar las prestaciones de incapacidad laboral temporal y permanente. A instancias de la Administracin pblica para la planificacin de la sanidad, prevencin, estudio de dolencias y estadsticas del INSALUD (LORDTAD) A la administracin de justicia (LORTAD), en: La denuncia de delitos u obligacin de comunicar las lesiones y muertes violentas o sospechosas de criminalidad al juez de instruccin, mediante parte mdico. Partes de aborto, nacimiento y muerte natural dirigidos al juez del Registro Civil y de internamiento psiquitrico compulsivo al juez de primera instancia (artculo 211 del Cdigo Civil, modificado por la Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero), La colaboracin con la Administracin de justicia, cuando el mdico acta en calidad de perito y se limita a informar de aquellos que tenga que ver estrictamente con el proceso, es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido del paciente. A peticin del propio paciente, que muchas veces precisa certificados o informes sobre su estado de salud, y tiene derecho a ellos (Ley General de Sanidad y Cdigo Deontolgico). No proporcionarlos da lugar a una falta disciplinaria menor grave de la OMC (artculos 64 y 65 de los Estatutos de la OMC).

En las situaciones de urgencia (LORTAD)

Se podrn hacer aclaraciones, siempre de puo y letra del mdico de los datos omitidos. Sern rubricados por el mdico y por el paciente o familiar en los casos en que corresponda. No disminuye en absoluto la responsabilidad del mdico frente a actos de impericia, imprudencia o negligencia. ; El uso de los datos de la H.C. as como sus estudios complementarios o la copia fotogrfica de algn elemento considerado propiedad del enfermo debe ser autorizado por ste y por escrito.

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CUSTODIA DE LA H.C.:
No sirve para nada una Historia Clnica perfecta si en el momento de ser requerida no se encuentra. Una H.C. perdida le quita oportunidad de defensa al mdico (al equipo) y entorpece la accin legal. La custodia ser compartida por el profesional tratante y la institucin donde se han brindado las prestaciones. Ambos o la Seccin Estadstica y Archivo debern conservar en guarda la H.C. durante 10 aos. Luego de ese lapso de tiempo podr ser conservada o destruida. En el caso de asistencia ambulatoria en consultorio de una institucin se proceder de igual forma. En los consultorios privados la custodia ser responsabilidad del profesional prestador y es su responsabilidad la guarda con iguales recaudos

PRESENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA


La forma de presentacin, su pulcritud, el orden y correlacin de las hojas, la legibilidad de los textos, el uso de correcta terminologa de los textos, el uso de correcta terminologa y adecuado empleo del idioma son factores a considerar a continuacin

CALIFICACIN DE HISTORIAS CLNICAS


Un intento de cuantificar los factores descriptivos lleva a la presentacin de una hoja calificatoria de H. Cl. que presenta en sus distintos tems una puntuacin potencial que se asignar a cada caso en particular de acuerdo con su contenido. Se descuenta que la valorizacin es subjetiva como lo es la asignacin de topes numricos determinados a cada rubro y por tanto el modelo presentado solo tiene aspiraciones de ejemplo operativo. .

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MODELO DE FORMULARIO PARA CALIFICACIN DEL REGRISTRO DE HISTORIAS CLNICAS


HOSPITAL Da / Mes/Ao HISTORIA CLNICA Nmero: Mdico Tratante Cdigo: Hoja Nmero: Puntaje Asignado

Auditor interveniente Cdigo: Puntaje Mximo del Rubro

A) Estudio Clnico Diagnstico Evolucin exmenes complementarios e B) Teraputica C) Resumen clnico o epicrisis 5

D) Estada hospitalaria o nmero y frecuenta de 10 consultas externas E) Presentacin de la Historia clnica Totales generales 5 100

Se puede emplear para conceptualizar los criterios: Puntaje 96-100 80-95 60-79 40-59 0-39

resultados de la calificacin, Calificacin Excelente Buena Aceptable Mediana Mala

los siguientes

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CARACTERSTICAS DE LAS HISTORIAS CLNICAS EN UN SISTEMA DE ATENCIN MDICA ADECUADO


Se ha establecido normas que se consideran esenciales para un buen cuidado del paciente: Se preparar y mantendr una H. Cl. para cada paciente admitido, ambulatorio o de emergencia, de manera que no solo el mdico que lo atiende inicialmente, sino cualquier otro mdico, que pueda ser consultado en el presente o en el futuro pueda encontrar todo el historial del tratamiento mdico y la atencin recibida por el paciente. El historial clnico debe ser completo, detallado, lo ms ntido e inteligible posible, archivado en un sitio de fcil acceso. Deber identificar al paciente, sin lugar a dudas, acompaando los datos de caracterizacin social. La informacin recopilada en la H. Cl. debe justificar el diagnstico y tratamiento del caso. La H. Cl. debe contener suficiente informacin para que sirva de referencia en La entrega se realizar bajo firma del causante y en el escrito se asentarn todos los elementos entregados, nmero de folios, estudios, etc.

FICHA AMBULATORIA
La Ficha de Consultorio Externo o H.C. ambulatoria est sometida a los mismos requisitos de la H.C. de internacin. Hemos comprobado con desazn circunstancias de demanda a colegas que slo haban redactado unas pocas lneas, poco claras y exageradamente concisas, en ella obviando su importancia y valor documental. Los legistas pudieron demostrar, al menos, falta de compromiso del profesional en consignar datos de asistencia, diagnstico presuntivo y / o evolucin en pacientes que portadores de patologas crticas evolucionaron en forma no favorable a pesar de nuestra conviccin en la intencionalidad y honorabilidad de sus conductas.

LA EPICRISIS
Habitualmente confeccionada en una hoja NO foliada y sin copia asienta datos bsicos de la atencin recibida por el enfermo. Ello es un ERROR. Deber ser un compendio acotado y fiel a todas las conductas teraputicas a las que fue sometido el enfermo. Contar con un resumen del examen de ingreso y diagnstico presuntivo en ese momento, estudios complementarios que acerca el enfermo al concurrir a la primera consulta y posteriores (todos estos datos estn asentados en la H.C. ambulatoria), fecha de ingreso y egreso, estudios solicitados en internacin y sus resultados, terapias instituidas, evolucin y egreso (alta, traslado u bito). Ser firmada por el mdico tratante y el jefe de rea o servicio. Llevar sellos aclaratorios del / los profesionales y de la institucin en la que ha recibo asistencia - 25 -

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LA AUDITORIA MDICA
Pues bien luego de un buen prembulo sobre la Atencin Mdica, sus criterios fundamentales y la importancia de la Historia Clnica, ahora podemos empezar ya iniciar nuestra ctedra en el mundo de la Auditoria Mdica, nos comprometemos a brindarles lo mejor de nuestros conocimientos esperando satisfacer sus expectativas.

QUE ES CALIDAD EN SALUD? La Organizacin Mundial de la Salud la define como:


Un alto nivel de excelencia profesional. Uso eficiente de los recursos Mnimo de riesgos para el paciente Alto grado de satisfaccin por parte del paciente Impacto final en la salud

"La Calidad es la satisfaccin de las necesidades del cliente a sus expectativas razonables".

QUE ES CALIDAD EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD?


Podemos definirla como:
"El conjunto de caractersticas tcnico-cientficas y humanas que debe tener la atencin en salud que se provea, para alcanzar los efectos deseados por el usuario del servicio." De acuerdo a las definiciones anteriores, la Calidad es una propiedad de la atencin que puede ser obtenida en diversos grados, de acuerdo a la percepcin de satisfaccin del usuario, es decir, el paciente puede estar satisfecho con la atencin recibida an cuando no siempre podr juzgar la verdadera efectividad e incluso la tica del tratamiento al cual fue sometido; adems de esta ecuacin de beneficios y riesgos cabe la posibilidad de tener niveles negativos de la calidad. De tal forma puede concluirse que la calidad no es un concepto absoluto sino relativo en el que los beneficios y los riesgos debern ser medidos por Standard (asignacin de valores a determinados indicadores que permitan medir), as la calidad resulta siempre un juicio comparativo.

EVALUACIN DE LA CALIDAD
"Es la medicin del nivel de Calidad de una actividad procedimiento o gua de atencin integral" Se considera como la medicin, descripcin, comparacin y anlisis del conjunto de atributos y caractersticas que deben poseer los servicios de salud para brindar individual y colectivamente a los usuarios.

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Estos atributos deben responder a las expectativas tanto de profesionales como de los pacientes. (Donabedian ,1985) La evaluacin de un servicio debe fundamentarse en una apreciacin de los resultados o su impacto sobre las personas, que son el objetivo final o razn de ser de los servicios. (Pabn, 1987).

CARACTERSTICAS DE LA CALIDAD EN SALUD.


Todo servicio de salud deber tener una serie de cualidades como son: 1) Accesibilidad Corresponde ala posibilidad de acceder a un servicio de salud en trminos geogrficos y econmicos, de acuerdo a las posibilidades del usuario. 2) Oportunidad Capacidad de satisfacer las necesidades de salud del usuario en el momento en que requiere el servicio. 3) Continuidad Es la atencin continua del usuario a travs de una serie de acciones del proceso de la atencin y bajo el cuidado de un equipo de profesionales. 4) Suficiencia e Integralidad Es la satisfaccin oportuna de las necesidades de salud del usuario, en forma adecuada a su estado de salud y de manera integral, entendidas las acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. 5) Racionalidad lgico-cientfica El conocimiento medico y la tecnologa se renen para atender un problema de salud con criterios de lgica y optimizacin de los recursos. 6) Efectividad Se refiere al grado mximo de mejoramiento de la salud con la mejor atencin disponible. 7) Eficiencia Es el uso racional de los recursos disponibles en la consecucin de un producto. Implica que la atencin brindada debe ser efectiva pero a unos costos razonables. 8) Eficacia Es el logro de los atributos de un producto, en este caso el servicio de salud, que satisface las necesidades, deseos y demanda de los usuarios. 9) Satisfaccin del usuario Es la complacencia del usuario con la atencin recibida. 10) Atencin humanizada Consiste en tener en cuenta una serie de necesidades de ndole cultural, religiosa, estilos de vida, que mantengan en alto la dignidad del ser enfermo. - 27 -

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LA CALIDAD Y LA ATENCIN MDICA:


Tratar de desarrollar un Concepto de Auditoria Mdica, es algo complejo y polmico, pero trataremos de llegar a un concepto ideal y que sea punto de partida de nuestro curso.

QUE ES UN AUDITOR?
Oyente, revisor, verificador, evaluador y asesor. Funcionario idneo que informa sobre la interpretacin y aplicacin de las normas, en el proceso de Organizacin de una empresa y propone estrategias, sobre la resolucin correspondiente a los procedimientos, instruidos en su fuero. Para muchos, auditar puede significar el acto de revisar la contabilidad de una empresa y su potencial econmico y de produccin. Por eso, el trmino ha confundido a quienes son objeto del anlisis de su trabajo, as como para quienes ejercen la potestad de buscar la calidad de la atencin mdica. Como sabemos el sistema de salud abarca un conjunto de componentes que se pueden ordenar en tres grandes grupos: 1. Las personas que demandan atencin, 2. Los profesionales que dan respuesta a la demanda y 3. Las instituciones que interactan con los restantes componentes buscando la satisfaccin de intereses diversos. Todos persiguen fines propios: Las personas persiguen satisfacer sus necesidades y exigen resultados; Los profesionales, satisfaccin por la tarea cumplida, prestigio y reconocimiento de sus pares, rdito econmico. Las instituciones tienen objetivos acordes con sus metas, sus funciones y su propia dependencia.

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La ntima relacin entre los componentes de este conjunto sistemtico debe asociarse habitualmente con el funcionamiento de las instituciones que se expresan a travs de programas y acciones y la administracin de recursos. Al adentrarnos en el campo de la Administracin de las acciones de salud se presentan aspectos relativos a la planificacin, la gestin, la ejecucin y la evaluacin de metas y propsitos. Pero hoy en da el desarrollo profesional del mdico es sometida constantemente a cambios que buscan optimizar y mejorar constantemente su labor, eso se llama buscar permanentemente mejorar la calidad de la atencin mdica. La buena calidad de la atencin requiere: Ciencia Tcnica Arte : poseer el mejor conocimiento posible; : utilizar correctamente los elementos disponibles; : saber aplicar la ciencia y la tcnica, en funcin de las necesidades del paciente.

En los ltimos aos la atencin mdica se fue introduciendo el campo de calidad total en salud, agregando a lo anterior una adecuada relacin entre costos y beneficios. Del mismo modo, la experiencia profesional y laboral del mdico a travs de la atencin a los pacientes, nos genera conocimientos que al asimilarlos se convierten en educacin continua, tambin esa experiencia sirve para corregir errores, pero para hacer estas actividades es necesario medir o evaluar el acto mdico, llegamos asi a tener nuestros primeros conceptos de Auditora Mdica.

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CONCEPTOS DE AUDITORIA MDICA


"Funcin que realiza el Auditor, de acuerdo con las normativas legales y los estatutos que la rigen. La funcin de Auditora ser siempre una funcin de Apoyo y Asesora, es un rgano Consultor y Asesor dentro de la organizacin, evaluando la optimizacin de la gestin administrativa. Nunca tendr funcin ejecutora." "Auditoria Medica es la evaluacin del acto medico en lo relativo a diagnstico y manejo teraputico suministrado a pacientes". "La Auditoria Mdica consiste en la evaluacin de la calidad de la atencin de la salud." La definimos como evaluacin de la calidad de la atencin de la salud realizada por profesionales mediante distintos instrumentos o vas de abordaje. "La Auditoria Medica es la evaluacin realizada por mdicos de la calidad de la atencin medica prestada, sobre la base de los datos suministrados por la documentacin clnica." "Es una revisin sistemtica y objetiva de la estructura del trabajo profesional y de la Atencin Mdica, efectuada por los profesionales de la Salud, sobre la base de la Historia Clnica". Es una revisin de la prctica mdica y no del que la practica. Tiene tres objetivos: a) Conocer la calidad de los servicios que se prestan. b) Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos. c) Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional La Auditoria Medica se puede llevar a cabo con el enfermo internado (auditoria dinmica), o bien luego de producido el egreso. Para el desarrollo de este curso podemos brindar un concepto conciso: Auditora Mdica, es un proceso evaluativo del acto mdico realizada por mdicos, sobre la base de los datos suministrados por la Historia Clnica con fines especficos" Estos fines especficos pueden ser Medicin de la Calidad, educacin continua, correccin de errores, valuacin y optimizacin de costos, medicin de participacin y responsabilidad profesional y finalmente para fines de peritaje medico legal.

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Los elementos centrales del proceso evaluativo son:


El modelo observado y el modelo esperado, este ltimo tambin denominado norma. La comparacin entre ambos constituyen el procedimiento habitual usado por el auditor. Con relacin a la norma, se hace necesario precisar el concepto de calidad. Aunque es difcil de definir, podra decirse que es el mximo y ptimo nivel alcanzable de la atencin de la salud utilizando la tecnologa disponible, evitando latrogenias y teniendo en cuenta la opinin de los pacientes. Para algunas entidades se debe manifestar como un proceso analtico a priori de un acto mdico. Otros entendemos que es un sistema de evaluacin retrospectiva, ejercido en forma sistemtica y que, para esto, se cuenta con algunos medios de anlisis que pueden orientar hacia la calificacin de los procesos de atencin. Es preciso hacer diferencia entre el sistema de anlisis de calidad de atencin mdica, hechos que comprometen en una forma global a las personas que ejecutan procedimientos con el fin de hacer un diagnstico o tratamiento mediante el uso apropiado de los recursos. Otro sistema, es el que efecta una revisin sistemtica y objetiva de la estructura del trabajo profesional y de la atencin mdica, es decir, la auditora clnica. Es entendible que para poder ejercer este tipo de oficio, necesariamente se tiene que ser mdico, quizs con caractersticas muy especiales. Hace algn tiempo, haba propuesto una definicin de la evaluacin mdica, "como la revisin sistemtica, objetiva y continua de la atencin mdica en general y del acto mdico en particular, teniendo como base el anlisis de los documentos que registran el sistema de atencin". No es posible apartarse de un hecho evidente y es que los resultados de la atencin no dependen nicamente de los profesionales mdicos, pues el compromiso llega a ser muchas veces complejo.

A manera de ejemplos:
En cierta institucin hospitalaria se llam la atencin sobre el aumento de "hospitalizaciones innecesarias", motivadas por crisis hipertensivas refractarias a la medicacin protocolaria usada. Se encontr, que la falta resida en la adquisicin de los medicamentos antihipertensivos que no reunan la calidad, biodisponibilidad y farmacocintica adecuada, hechos que no comprometan directamente al mdico. Por otra parte, en una institucin hospitalaria universitaria se aumentaron en una forma preocupante las demandas mdicas. Despus de un estudio detectivesco, se descubri que exista un complot interno propiciado por abogados externos y algunas auxiliares de enfermera que facilitaban copias de las historias clnicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Todo esto facilitado, por una errnea interpretacin de un sistema de referencia denominado "triage".

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TIPOS DE AUDITORIA MDICA


Auditora Mdica Interna:
La ejercida por un grupo mdico en relacin con la calidad de las propias prestaciones que realiza.

Auditora Mdica Externa:


La que ejerce un grupo mdico ajeno al grupo que realiza las prestaciones, a solicitud de este y sin su participacin.

Auditora Mdica Mixta:


La que ejerce un grupo mdico con la participacin del grupo mdico solicitante.

Auditora Mdica Compartida:


La realizada por los sectores vinculados contractualmente, con representacin y a travs de sus respectivos cuerpos mdicos, con objetivos exclusivamente educacionales y de mejoramiento de la calidad de la atencin medica brindada a la poblacin. Cabe recordarles que el nombre del presente Curso es "Auditora Mdica" y es que solo trataremos objetivamente el accionar del mdico y queremos especializarlos profesionalmente en este campo, por lo que nos diferenciarnos de otras instituciones que lo amplan en sus cursos al campo auditable de los servicios de la salud, por lo que antes de profundizar o conceptualizar la Auditora Mdica nos vemos en la obligacin de comparar algunos conceptos sobre esta diferencia.

Auditora En Salud y Auditora Mdica


La confusin terminolgica deriva de la diferente definicin que dan los autores sobre todo los de habla espaola para un mismo trmino. La aproximacin que proponemos es respecto a la primera - Auditora En Salud - es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados e impactos del equipo multidisciplinario de salud. La segunda - Auditoria Medica Es definida como la revisin del cuidado clnico de los pacientes y manejo de los recursos realizados solamente por el personal medico Si quisiramos desagregar la auditora de salud est orientada a disear, implantar y desarrollar sistemas de garanta de calidad, establecer criterios de acreditacin de hospitales, disear indicadores y estndares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administracin, evaluar calidad de la atencin mdica y sus impactos. En ese entendido esta auditora debe ser abordada por un equipo de auditores que incluya: mdicos, enfermeras, obstetrices, tecnlogos mdicos, nutricionistas, odontlogos y administradores.

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Auditoria Mdica, Control de Gestin y Evaluacin en los Servicios de la Salud

AUDITORIA MEDICA
Segn los ingleses "Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica, incluyendo procedimientos diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnico y en la calidad de vida del paciente". Marinker agrega a estos conceptos el considerar el establecimiento de estndares de desempeo como algo muy importante, para retroalimentar en forma especfica al prestador con la finalidad de alcanzar y superar los estndares establecidos. La auditoria mdica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atencin ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas: Qu atencin brindamos? Hicimos lo que proyectamos hacer? Qu deberamos haber hecho? Hacemos lo que debemos hacer? Podemos mejorar lo que hacemos? La misin de la auditoria mdica es garantizar las habilidades tcnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfaccin del paciente en sus demandas y expectativas. La auditoria cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estndares, la revisin de historias clnicas y coleccin de datos, resultados y anlisis de los hallazgos, implementacin de cambios, y por ltimo monitoreo de los cambios, cerrndose y repitindose el ciclo nuevamente. La auditoria mdica considera los siguientes puntos: ESTRUCTURA: Anlisis de los recursos dentro del establecimiento de salud. Como ejemplo el nmero de camas, salas de operaciones, equipos y tecnologa, insumos, personal, etc. PROCESOS: Evaluacin de las actividades a fin de verificar eficiencia, eficacia, buen uso de los recursos, efectividad de los tratamientos, etc. RESULTADOS: Impacto en los pacientes, tanto en lo concerniente a los tratamientos, cuanto en el cumplimiento de expectativas. Impacto en el paciente y comunidad.

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OBJETIVOS DE LA AUDITORIA
Los objetivos de la auditoria han sido definidos como: educacin, planificacin (como los recursos son utilizados), evaluacin (de la atencin mdica), investigacin (como mejorar los estndares de atencin) y diplomacia anticipadora. La auditoria es bsicamente un proceso de educacin mdica, el Royal Collage Of. Srgenos afirma que "la educacin es el punto ms til de la auditoria, y que la auditoria es el proceso educacional ms importante para los mdicos de cualquier edad".

TIPOS DE AUDITORIA
Las auditorias mdicas se pueden clasificar desde diferentes ngulos: Dependiendo de la relacin entre el auditor y auditado: Auditora Interna: cuando es realizada por mdicos de la misma institucin. Es informal, voluntaria, educacional y sin sanciones. Auditora Externa: realizada por personal ajeno a la institucin, muchas veces administradores no mdicos, cuerpos de abogados. Es una auditoria formal, estatutaria, reguladora, con sanciones implicadas.

Otras formas de auditoria son:


Segn la profundidad de la investigacin, algunos directores solicitan auditoria simples para verificar cumplimiento en un rea especfica, o referido a un proceso puntual. Otros solicitan una evaluacin mucho ms amplia Auditora por especialidad, llevada a cabo por colegas de la misma especialidad, posiblemente de otro departamento mdico, con el fin de evaluar deficiencias, tcnicas operatorias y otros procedimientos. Auditora programada, hecha a intervalos fijos de tiempo, con el fin de verificar grado de cumplimiento y adecuacin a protocolos y estndares. Auditora inopinada o sorpresiva, son llevadas a cabo de manera sorpresiva. Los resultados reflejan "el estado de las cosas". Este tipo de auditoria elimina la posibilidad de corregir u ocultar deficiencias. Auditora reactivas o de caso: responden a un evento inesperado, quejas o accin reguladora por la autoridad. Auditora de registro: se refiere a verificar la calidad de los registros en la Historia clnica, puede extenderse a cumplimiento de protocolos o guas de atencin aceptados y autorizados en la institucin.

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LOS OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MDICA


Los objetivos de la auditora mdica son:
Evaluar calidad de las historias clnicas. Evaluar calidad de atencin contra protocolos. Lograr el uso racional de los recursos tales como medicamentos, utilizacin adecuada de la cama hospitalaria etc. Correccin de la prctica profesional rutinaria Educacin Mdica continua. Valuacin y optimizacin de costos. Medicin de participacin y responsabilidad profesional, Y finalmente para fines de peritaje medico legal. Con esta propuesta se consolida la orientacin sustentada por la prctica cotidiana que esta es una tarea eminentemente mdica.

Diferencia entre la auditora y las revisiones tradicionales:


La prctica cotidiana de la medicina en los hospitales ha hecho rutinaria las revisiones previo cribado de acontecimiento adversos al paciente, sin embargo la auditora como hemos sealado tiene un mayor alcance pues prioriza la objetividad, contrasta contra estndares, el anlisis del acto mdico se hace entre pares adecuadamente capacitados, segn sealamos en la metodologa ISO precisa las acciones a seguir para resolver discrepancias, se orienta por indicadores y se documenta y archiva como marco de referencia para evaluaciones futuras.

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Modelos de Auditora
Existen mltiples modelos de auditora, por ejemplo hablemos de las auditorias internas, que responden a la definicin de ser realizadas por quienes practican el acto mdico, por su natural efecto retroalimentador, estas auditorias tambin son llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas ISO .Las auditorias de segunda parte o auditorias externas son realizadas por una organizacin a sus proveedores o subcontratistas y la auditora externa propiamente dicha o de tercera parte debe ser realizada por una organizacin acreditada en el tema de la calidad de la atencin mdica.

Otros modelos:
Informtica y Auditora Mdica
En la experiencia de la auditora mdica realizada en el Hospital Almenara se recoge la necesidad imperiosa de contar con una base de datos consistente y un adecuado programa informtico que permita la ubicacin inmediata de auditorias de casos, de no conformidades por especialidades y especialistas, auditora de exmenes de ayuda diagnstico, entre otros con el fin de procesarlos estadsticamente y comunicrselo a los usuarios para su conveniente retroalimentacin.

Auditora en Enfermera
Desde la implantacin del procedimiento han sido de una ayuda invalorable los reportes de Enfermera en las Historias Clnicas que han permitido reconstruir los procesos de atencin con excepcional claridad; sin embargo tambin hemos concordado con las profesionales enfermeras en la necesidad de sistematizar los reportes, por ejemplo estructurando datos, apreciacin y resultados, incorporando el uso de sello y firma para todos los actos de enfermera entre otras sugerencias. La Auditora en Enfermera adems nos permite valorar el estado de los equipos, los recursos de hotelera y el impacto de los resultados en cuanto a tiempo, complicaciones y costos, permitindonos actuar con rapidez al detectar fallas en la estructura o en los procesos.

Auditora en Odontologa
Hace dos dcadas el profesor de la Universidad de San Marcos, Dr. Andrs Lishner public su tesis doctoral sobre Auditora en Odontologa, que marca un hito en la literatura latinoamericana, y en el cual adelantndose a la poca plante un metodologa similar a la de la auditora mdica, incorporando formatos de evaluacin y escalas cuantitativas de valoracin.

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LA AUDITORIA MDICA Y SU PROCESO DE IMPLANTACIN

Tema polmico por los intereses y aspiraciones de los Cuerpos Mdicos en algunos hospitales en funcin a una cultura organizacional tradicional que tiene como meta del logro profesional, acceder a conducir un hospital an cuando la funcin especializada en una de las ramas de la medicina se encuentre muy distante del ejercicio administrativo; lo cual viene siendo remontado con las Maestras Universitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equipararn a realidades concretas de varias dcadas en otras latitudes. En este entorno, un anlisis crtico de los directorios (planteado por la National Association of Corporate Directors) se puede sumarizar en cuatro temas centrales: a. Qu deben hacer (responsabilidades), los directorios con sus

b. Cmo deben cumplir responsabilidades (procesos),

c. Quines deben integran el directorio (seleccin), d. Cmo se debe juzgar a si mismo y a sus integrantes (evaluacin). La teora organizacional es vlida para cualquier hospital, dependiendo muchas veces de las polticas segn la configuracin del poder. La estructura vigente es del tipo jerrquica con un vrtice de alta direccin y un grupo subordinado con diferentes niveles. Sin embargo la tendencia actual es una estructura matricial siendo sus caractersticas ms importantes el doble flujo de autoridad y su carcter temporal, que en los hospitales adquiere el carcter de estructura matricial permanente. Debiendo ser el jefe del servicio quien tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en la unidad, independientemente de la funcin o la lnea jerrquica a la que pertenezcan.

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AUDITORIA MEDICA EN LA PRCTICA ACTUAL

Como ustedes recordarn en la presentacin del presente mdulo, manifestamos que la estructura curricular del presente curso fue diseada de manera prctica y podemos observar que a partir de del tercer mdulo vamos a desarrollar la prctica de la auditora mdica en un Hospital Pblico EsSalud, Clnicas - E.P.S. y finalmente en la Sanidad de la PNP y FF.AA. En la prctica veremos que la auditora mdica se desarrolla de la siguiente manera:

En Hospitales Pblicos y EsSalud, la auditora mdica es para evaluar y medir la calidad de la atencin mdica. En Octubre de 1991 se fund en el Hospital Almenara del Instituto Peruano de Seguridad Social del Per (hoy EsSALUD) el servicio de Auditoria Mdica, esta experiencia involucr inicialmente al Directorio del Hospital Almenara conducido por el Dr. Alejandro Bazn Gonzles y al Cuerpo Mdico presidido por el Dr. Ral Salazar Castro, recibiendo el permanente apoyo de quienes les sucedieron en los cargos; pero fundamentalmente su desarrollo y fortalecimiento, responde a la participacin comprometida de todos los mdicos del mencionado Hospital, a quienes reitero el reconocimiento personal, institucional e interpretando el sentir de los pacientes principales beneficiarios del mtodo - su agradecimiento imperecedero. En Hospitales o Clnicas privadas sobre todo las relacionadas con E.P.S. , la auditora mdica esta en funcin de los costos operativos y de la calidad en la atencin mdica. En Hospitales de las FF.AA. y de la Sanidad de la PNP, la auditora mdica est en funcin medicin de participacin y responsabilidad profesional. En algunos casos en cualquiera de las tres instituciones antes mencionadas la auditoria mdica puede desarrollarse para fines de peritaje medico legal.

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Importante:
Recordemos que ningn informe de auditoria mdica puede acusar o ser punitiva, es solo marco referencia! para las autoridades judiciales que as lo soliciten. La auditoria en la ltima dcada ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la salud, la rapidez de su desarrollo ha creado confusin acerca de como puede ser instaurada y por sobretodo como puede otorgrsele sostenibilidad. El Primer Congreso de Calidad en Salud y el Segundo Curso Internacional se orientaron en esa direccin, abordando problemas reales y ofreciendo soluciones prcticas. En ese marco la Auditoria Mdica o la Auditoria Clnica (esta ltima involucrando a todos los profesionales de la salud) cobran especial relevancia, cuando enfrentamos una cultura con mnima autocrtica a pesar de las precisiones explcitas que hace la Ley General de Salud 26842.

El ciclo de la Auditora
La fortaleza educativa de la auditora se basa en el trabajo en pequeos grupos capaz de modificar actitudes mediante la revisin crtica de la prctica, la formulacin o contraste con los estndares, la revisin bibliogrfica permanente y actualizada, la puesta al da en tcnicas diagnsticas y teraputicas. As mismo la auto evaluacin, esto es el juicio del rendimiento de uno mismo, se posibilita por la auditora y ayuda a hacer la enseanza ms explcita. Todo lo anteriormente sealado ha sido resumido por Kolb en el denominado ciclo del aprendizaje que tiene una retroalimentacin que indudablemente mejora el rendimiento profesional. Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con el ciclo operacional y plantea un modelo que se ve en la diapositiva sin que ninguno de ellos se altere sustancialmente; el ciclo del aprendizaje es ms un fenmeno individual y el ciclo operacional implica participacin en las actividades de todo un equipo. Otra resultante de la propuesta es la capacidad de la auditora para actuar como gestora del cambio ya que no slo detecta las reas susceptibles de mejora, sino que facilita la eleccin del camino a seguir para lograr dicho cambio. Sobre este aspecto existen mltiples estudios sobre los efectos de la retroalimentacin de la auditora en la prctica mdica contrastando la intervencin planteada, el diseo y los efectos de sta, un trabajo pionero en el Per es el de Luis Miguel Lpez y Nancy Mendoza con el anlisis crtico de la auditora en los centros hospitalarios de la Gerencia Departamental Lima del Seguro Social de Salud (EsSalud).

Estndares: Aplicacin en Auditora Mdica


El mtodo cientfico demanda que los trminos utilizados sean claramente definidos. En el lenguaje real la palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, un metal y un medicamento. En el lenguaje de la qumica el smbolo Hg identifica una cosa y solo una cosa, describe un elemento metlico blanco plata con un nmero y masa atmica especifica. Esta palabra es estndar: Para el propsito de la auditora el estndar se define como "el referente que los auditores tienen para comparar". La definicin releva la caracterstica de - 39 -

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"modelo, patrn de medida, valor tipo o regla de determinada actividad": los estndares son promedios de los valores observados en la evaluacin, muestran el grado de cumplimiento de un criterio, sealando el lmite entre lo aceptable y lo inaceptable, en general se trata del cumplimiento de las normas mnimas establecidas.

A: Estndares para medios materiales:


La evaluacin de la estructura requiere precisiones que por razones obvias no pueden abordarse en toda su extensin, sealo a manera de referencia la red de efectores, la poblacin a cubrir, la normalizacin en el sealamiento, la orientacin al paciente, la intercomunicacin, la superficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo y nmero de servicios higinicos, etc.

B: Estndares para recursos humanos:


Siendo necesario establecer los consumos de tiempo profesional y de enfermera a cada uno de los servicios prestados existen propuestas de rendimiento horario profesional para la mayor parte de actividades mdicas y de enfermera as como para los administrativos y los de servicios generales.

C: Estndares para medios organizativos:


Este es un aspecto de la estructura que encierra criterios ms conceptuales que puntuales, sin embargo podemos sealar como patrones de la calidad organizativa la capacitacin del recurso humano, si el organigrama es tradicional o matricial y si es conocido por los trabajadores, si se cuenta con un manual de calidad entre otros.

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EL CONTROL INTERNO. UN ENFOQUE DIFERENTE


Los trminos Control Interno y Auditoria, frecuentemente han sido utilizados como sinnimos. Por el contrario, representan dos situaciones diferentes y complementarias. La auditora es un elemento esencial del control interno.

1. PRECISANDO LA DIFERENCIA
Los trminos Control Interno y Auditoria, frecuentemente han sido utilizados como sinnimos. Por el contrario, representan dos situaciones diferentes y complementarias. La auditora es un elemento esencial del control interno, tal como se determinar a continuacin.

El control interno corresponde:


El sistema integrado de organizacin; de acuerdo con el concepto tradicional. Enfocado as, permite a la organizacin funcionar y ejercer adecuadamente el proceso de gestin. La responsabilidad por su diseo, implantacin y mantenimiento es del Gerente, Director o Representante legal de la organizacin de salud, en este caso. La auditora es una funcin organizacional con carcter de asesor (no decide, solo recomienda), encargada de evaluar (verificar y diagnosticar) el funcionamiento del sistema de control interno de toda la organizacin, proporcionando as informacin de retroalimentacin, orientada a que el gerente soporte las decisiones que permitan mejorarlo y de paso a la organizacin, fundamentando los procesos de sostenimiento, adaptacin y cambio organizacional. Como podr concluirse, la auditora, es una funcin de servicio. Equivale a decir, que contrario a su tradicin policiva, debe fomentar buenas relaciones con toda la organizacin y la participacin de los auditados, a partir de del ejercicio real de su funcin asesora. De acuerdo con todo lo expuesto hasta ahora, se establece la diferencia bsica y la complementariedad de los trminos objeto de anlisis.

2. LAS PERSONAS SON LA ESENCIA


El control interno en su acepcin ms sencilla es evaluacin y correccin permanente de adentro hacia fuera. Como quiera que todas las actividades y funciones de la organizacin las realicen las personas, es necesario, evaluar permanente mente el desarrollo de sus acciones, con el propsito de mejorar su desempeo. Adems debe asegurar la organizacin, que las personas que la integran, no sean tratadas como simples recursos. Es decir, valoradas como el origen y razn de ser de la organizacin. Lo que son en realidad Debido a lo expuesto, el control interno no ha adquirido su verdadera dimensin, pues parcialmente ha desconocido el aspecto humano que implica, orientndose, debido a que maltrata con actitudes y trato policivo, a veces desptico, hacia las personas, que no le permite ejercer efectivamente su actividad. - 41 -

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Lo anterior tambin implica desconocimiento del aspecto cultural, climtico y actitudinal que implica, pues la organizacin es una intrincada red de relaciones entre los individuos que tienen sus propios intereses. Cada persona es un ser nico, que puede ser formado para que pueda adaptarse a las condiciones organizaciones que la que pertenecen, cumpliendo de esa manera, con sus propios objetivos y como consecuencia con los de la organizacin. Debido a la connotacin negativa tradicional del control y particularmente la auditoria, se ha desconocido el papel asesor que (el control y particularmente la Auditora), ejercen, se ha permitido que se desperdicie el valioso caudal de informacin que ofrecen las personas, derivada su experiencia laboral que puede ser capitalizada para sustentar los procesos de cambio y mejoramiento organizacional, que adems y como valor agregado, desarrollara en ellas un genuino sentido de pertenencia, que los orientara a hacer bien las cosas, fundamentando as los procesos de calidad. En estas circunstancias, la formacin de las personas vinculadas laboralmente con las organizaciones de salud, en este caso, entendida como integral no como simple capacitacin, desarrolla un papel fundamental en la vinculacin afectiva real de las personas, con la organizacin, pues le invita a ponerse la camiseta. En este sentido, la formacin posee un amplio campo de accin que involucra incluso al ncleo familiar inmediato de cada persona y contiene adems, elementos: Psicolgicos, sociolgicos, tcnicos, laborales, de crecimiento y esparcimiento. Estos componentes tienen que ver con la formacin de actitud que es la manifestacin visible de una persona al relacionarse con otras y que le permite o impide avanzar.

3. LA ACTITUD
La actitud tiene muchas facetas, que tienen que ver entre otros aspectos con la tolerancia, el respeto, la misma forma de conducirse y el autocontrol. Puede ser positiva o negativa. La actitud, por lo tanto, es una condicin interna propia de cada persona, que tiene su origen en el hogar, desde la niez, que se va modificando en la medida cada cual hace transito por facetas diversas de su vida. .Por lo tanto, la actitud puede ser regulada a voluntad para mantener relaciones estables y positivas con las personas, que constituyen su entorno a todo nivel. Debe tenerse en cuenta, que los estados de nimo individuales varan de acuerdo con las condiciones propias de cada persona y con la influencia que el medio ambiente circundante ejerce sobre ella. El xito del desempeo personal, se fundamenta en el hecho de poder controlar la actitud, an a pesar de alas variaciones ocasionadas por el entono. Es la base del: AUTOCONTROL.

4. EL CONTROL INTERNO
Lo expuesto, sustenta el origen del control interno individual que se entiende como una permanente actitud positiva de autocontrol, autogestin, auto evaluacin y automejoramiento, que le permite a la persona mantener su vista puesta en sus propios objetivos y lograr la calidad que es sencillamente hacer bien las cosas. Esta es la conceptualizacin del control interno, que origina el organizacional, que no es otra cosa que la sumatoria de los individuales que de ser adecuadamente formadas y administradas, permitirn a la organizacin reconocer la importancia de las personas que la conforman y orientarse definitivamente en la ruta los procesos de calidad y mejoramiento continuo, eliminado el control externo a cada persona. slo de esa forma, podrn las organizaciones consolidar la estructuracin y funcionalidad de su sistema de Control Interno, cualquiera sea el tipo de organizacin (pblica o privada), que existe para ella (la organizacin) como condicin innata. - 42 -

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Con esa prctica, que es eminentemente gerencial, podrn ajustarlo a sus condiciones y necesidades, al tiempo que desarrollar adecuados procesos asesores de auditora que le retroalimenten efectivamente y le faciliten su adaptacin permanencia y crecimiento al interior del entorno en que desarrollan su misin y objetivos. El resultado de todo eso es de pulir (mejorar) el sistema de gestin orientado a obtener un resultado (producto) la calidad, que es hacer las cosas bien. Una vez obtenida la calidad, la organizacin se orienta a asegurarla en procesos cclicos de mejoramiento continuo.

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EVOLUCIN DE LA AUDITORIA EN LA PRCTICA MDICA


La Auditora en Salud nace con la profesin Mdica, bajo las vertientes fundamentales de EVALUAR Y EDUCAR. Las prcticas actuales para mejorar la calidad en salud tienen varios orgenes: EL MTODO CIENTFICO utilizado por los profesionales de la salud para determinar eficiencia en los medicamentos, evaluacin de tcnicas de diagnostico, evaluacin del xito en las intervenciones y decisiones quirrgicas; dan la capacidad profesional para elaborar hiptesis y probarlas, de all que el mejoramiento de la calidad es parte de su formacin. Modelos de LA ACTIVIDAD INSTITUCIONAL, tales como La Gestin de Calidad Total (G.C.T.), o el Mejoramiento Continuo de la Calidad (M.C.C.), son modelos industriales. Los mdicos norteamericanos comenzaron a utilizar estos modelos en los aos de 1980 y se continan desarrollando cada vez ms. Algunos de los nombres claves en los modelos industriales de mejoramiento son: Deming: contribuy en la industria japonesa despus de la segunda guerra mundial. l crea en las estadsticas como base para la calidad en la gestin, y que sta podra mejorarse si se mejoraban los procesos. Juran, otro lder en el movimiento por la calidad plante su Filosofa, que se conoce como la triloga de Juran: o o o Planificacin de la calidad Control de la calidad Mejoramiento de la calidad

Crosby cre la Filosofa de los estndares, para lograr la excelencia. Los primeros reportes sobre Calidad se remontan a mediados del siglo XIX, cuando se pusieron en marcha controles de calidad en la atencin anestsica en Gran Bretaa. El primer programa de Auditora Mdica, fue instaurado en 1910 por Flexner, cuando da a conocer un informe denominado "Cirugas, Verdaderas Trampas Mortales", donde condena Las intervenciones quirrgicas realizadas por mdicos generales, faltos de capacitacin adecuada y sin pericia, sumadas a la deficiencia del sector hospitalario. En 1951 se crea en Norteamrica la Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales. En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluacin de Calidad en Salud. En 1965 en Espaa se inicia la acreditacin de hospitales. En 1983 en Canad se exige por parte del gobierno poner en marcha programas de Garanta de Calidad. En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica.

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En Latinoamrica No existe duda que Argentina nos ha tomado la delantera, as: En Argentina En la dcada de 1960 en Argentina, la expansin de Las Obras Sociales genera la necesidad de controlar la Calidad de la atencin Mdica, la cantidad de Las prestaciones y la verificacin de la facturacin. En 1974 se realiza el encuentro de Auditora Mdica con la participacin de la Escuela de Salud Pblica, de la UBA (Universidad de Buenos Aires), El Centro Latinoamericano de Administracin Mdica, la sociedad Argentina de Auditora Mdica entre otras entidades participantes. El 20 de Abril de 1987 se crea la primera Asociacin de Auditora Odontolgica, denominada ACADAO (Asociacin Civil Argentina de Auditora Odontolgica). El 3 de Octubre de 1990 tiene origen OPSA (Odontologa personalizada S.A.), empresa para el gerenciamiento de la atencin odontolgica de grandes poblaciones.

La Realidad en Colombia
Su experiencia en Auditora Mdica y su proyeccin para el presente milenio El sector salud de Colombia atraviesa una de las situaciones ms crticas, en la historia reciente de este pas, y veamos si encontramos alguna similitud a la realidad peruana, en efecto en el rea de la salud observamos da a da el crecimiento y la multiplicacin, para algunas de las empresas privadas intermediarias del sistema, EPS, y el deterioro permanente y progresivo de las instituciones pblicas, y de la mayora de las de Seguridad Social. Si bien el nfasis recae sobre la calidad y la excelencia, esta propuesta parece en la prctica, cada vez Ms restringida a unos pocos. Cmo explicarse que en medio de una grave crisis Hospitalaria, con una evasin de aportes que llega al 50% y de serios reparos sobre si la plata llega donde se debe, Colombia ocupe el puesto 22 en el mundo en Calidad de la salud, por encima de Estados Unidos y de Cuba? Es Ms Colombia es el pas de Amrica Latina mejor calificado por la OMS, y ocupa el primer lugar mundial en Solidaridad. En otras palabras el 40% de la poblacin Ms pudiente de la sociedad, contribuye con el pago de la Salud del 60% ms pobre. Ese puesto 22 entre 191 pases es el resultado de un promedio de cinco indicadores clave, por lo que el primer lugar en solidaridad contrasta con el puesto 94 que ocupan con respecto al acceso igualitario a los servicios de salud o al puesto 82 en el nivel de respuesta del sistema de salud a las necesidades de los usuarios. Para la OMS una buena salud no tiene que ver solo con si los hospitales pblicos funciona bien o mal, sino que incluye todas las acciones de un pas alrededor del tema de la salud, y en la balanza colombiana la crisis hospitalaria y la corrupcin pblica las contrarresta INICIATIVAS DE LBDERAZGO MUNDIAL que se estn llevando en la actualidad. Con este panorama a la vista, los colegas mdicos colombianos y principalmente sus Odontlogos se esfuerzan por una pequea parte del total de la salud, que es la salud Oral, y como alguna vez en su momento se pronunci el Dr. Jos Eduardo Mata, actual presidente de A.C.A.D.A.O., "a los odontlogos auditores les cabe la gran responsabilidad de cuidar afanosamente los fondos de las Instituciones en las que nos toca actuar, procurando la mejor utilizacin de los mismos, para el mayor beneficio de los pacientes, sin perder de vista el bienestar y la justa remuneracin de los colegas odontlogos.

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VISIN HISTRICA EN EL PER


En el Per se documenta auditora del 5% de historias clnicas entre 1968 y 1971, en este mismo ao auditora mdica sobre casos denunciados en el Hospital General Base de Abancay del rea Hospitalaria N 6 de la zona de salud nor oriental. En el ao de 1979 en el Hospital Nacional Manuel Nez Butrn de Puno; todo ello est compendiado en el libro de resmenes del Seminario Taller sobre Auditora Mdica desarrollado por el Colegio Mdico del Per y la Escuela Nacional de Salud Pblica en Agosto de 1979. Entre las conclusiones destaca la falta de material estndar para escribir la historia clnica, el funcionamiento inadecuado de los Comits de Historias Clnicas y Auditora Mdica, la aprobacin de un formato de una historia clnica presentado por el Colegio Mdico, propone organizar Comits de Historias Clnicas y Auditora Mdica, encarga al Consejo Nacional del Colegio Mdico evaluar los progresos del funcionamiento de estos comits En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de propuesta de inicio de Auditora Mdica en el Hospital Almenara del Seguro Social del Per a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud, quin concluy con una adecuacin del archivo de Historias Clnicas, sin iniciar el procedimiento de Auditora; adems asesora al Hospital Mara Auxiliadora del Ministerio de Salud sobre registros, al San Bartolom sobre la historia clnica peri natal simplificada, culmina su trabajo con un ciclo de charlas en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con este antecedente el Dr. Jos Piscoya Arbail conjuntamente con el Directorio del Hospital Almenara de EsSalud y la Junta Directiva del Cuerpo Mdico establecen las bases de un Servicio de Auditora Mdica el cual funciona ininterrumpidamente desde esa fecha y es el referente obligado a nivel nacional con sus doce publicaciones sobre temas de la especialidad. La Direccin General del Hospital puso en vigencia el modelo nico de Historia Clnica y acto seguido se cre la Oficina de Auditora Mdica, con dependencia directa de la misma Direccin General; esta Oficina posee un Jefe y un Comit integrado por los Jefes de los Departamentos Mdico, Quirrgico y de Ayuda al Diagnstico. El trabajo de Auditora se paut de acuerdo con la segmentacin propuesta por Feld que reconoce tres aspectos: Inspectora, Auditora Mdica propiamente tal y Fiscalizacin o anlisis de costos. La Auditora no compromete tareas de investigacin policaca de los resultados auditados como erradamente lo pretende la Inspectora General de nuestra Institucin. Para efectos de una calificacin objetiva se adapt un primer modelo o plantilla que posteriormente se adecua a la propuesta de Barkin , por ser ms prctica, esta plantilla modificada se puso en prctica en el ao 1991 en el Hospital Almenara, con estos instrumentos se trabaj los primeros doce meses. Luego del perodo inicial de difusin del procedimiento y la aplicacin de su mtodo, la experiencia ganada hizo posible proponer una nueva ficha de calificacin simplificada que se utiliza en el momento actual gracias a que cont con la aprobacin unnime del Comit de Auditora Mdica (AM), que ha permitido superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una evaluacin ms objetiva del procedimiento. El marco de referencia para planificar nuestra estrategia fue la conceptualizacin de AM planteada por la Publicacin de Servicios de Salud Ingleses que la definen como "Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico incluyendo mtodos de diagnstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de vida a los pacientes", sin embargo definir qu es atencin mdica de buena calidad y su adecuada mensuracin, es un reto para los investigadores de este campo, que an no logran consenso.

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LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS EN LA PRCTICA


Tambin llamada anlisis de la "Calidad de las Historias clnicas". puede evaluar los aspectos de la calidad del acto mdico. En un segundo momento se

OBJETIVOS
Motivar al personal para el llenado completo y correcto de los registros bsicos. Garantizar la calidad de la historia clnica Verificar el grado de cumplimiento de los criterios normalizados por la direccin de la institucin y otros pertinentes. > Identificar los aspectos crticos que inciden en el correcto diligenciamiento del documento y definir lneas de accin para garantizar su calidad.

PROPUESTA DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR HISTORIAS CLNICAS QUE EXAMINA EL COMIT DE AUDITORIA MDICA
Todas las muertes. Todos los pacientes hospitalizados ms de 20 das. Todos los pacientes que hayan recibido transfusiones de sangre. Todos los pacientes hospitalizados para ciruga que al tercer da no estn operados. Todos los pacientes reoperados. Todas las operaciones cesreas. Historias Clnicas escogidas aleatoria mente

Cabe considerar en las historias clnicas contenidos diferentes segn los distintos tipos de consulta en atencin a caractersticas particulares de cada una de ellas: Consultas de primera vez con apertura de historia clnica Consulta de primera vez por motivo de enfermedad o por Dx. Consulta de control para evolucin de padecimiento preexistente.

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Consulta para lectura de exmenes.

Se considera una historia clnica inicial que cumple atributos de calidad, aquella que contiene: Los datos personales de identificacin del paciente con nmero de historia, apellidos y nombres, tipo y nmero de identificacin (cdula, tarjeta, etc.), fecha de nacimiento, edad, sexo, lugar de residencia, direccin y telfono de la residencia, lugar de trabajo, ocupacin, datos del acompaante. Los datos de la administradora: nombre de la administradora, tipo de vinculacin, nmero de remisin (nmero de orden de servicio de la administradora si la hay), nmero de afiliacin (tomado del carn de afiliacin), el nombre del afiliado, estrato (1, 2,3, 4, 5,6), tipo de vinculacin (afiliado, beneficiario, vinculado, particular). Consigna los datos del ingreso: fecha y hora, tipo de atencin (enfermedad general, maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional, accidente comn). Los captulos necesarios a un adecuado conocimiento del paciente por parte de un facultativo que por primera vez se aproxima a su cliente. Si es continuacin de una historia clnica antigua, que consigna otros padecimientos estudiados y resueltos en diferentes pocas, existe la nota de actualizacin. Usa nicamente abreviaturas aceptadas por academias o asociaciones. Efecta una anamnesia de la enfermedad actual orientada a reunir datos semiolgicos importantes, valiosos y completos para el ejercicio de la construccin algortmica diagnstico - teraputica. Recoge antecedentes necesarios e importantes. Consigna informacin sobre revisin de sistemas diferentes al comprometido por la enfermedad actual. Registra la exploracin fsica congruente con el interrogatorio y aporta datos positivos y negativos que apoyan la formulacin diagnstica. Describe las impresiones diagnsticas segn los distintos tipos de diagnstico posibles de realizar. Anota las solicitudes de pruebas diagnsticas o teraputicas, nter consultas a especialistas, as como el resultado e indicaciones del mdico consultado. Describe la teraputica empleada. Cumple las normas tcnicas de elaboracin, ordenamiento y presentacin de la historia clnicas.

Procedimiento
Es requisito indispensable para realizar auditoria de Historias clnicas, contar con una normatividad previa que oriente el uso adecuado de la historia clnica. En un primer momento se puede dirigir a lograr un llenado correcto de la informacin, y posteriormente cuando se haya alcanzado este objetivo, se podr proceder a auditar la calidad de la informacin registrada en la Historia Clnica.

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Seleccin del objetivo de la auditoria Disear el estudio: en forma similar a un trabajo de investigacin se proceder de la siguiente manera: o o o Definicin del tipo de estudio que se realizar. Determinacin del marco muestral. Recoleccin de los datos, mediante un instrumento de recojo de datos. Es importante reconocer que para facilitar el trabajo, nos podemos valer de una lista de chequeo, que nos sirve para recolectar la informacin en forma ordenada, en algunos casos inclusive se puede ponderar la importancia de algunos tems e relacin a otros. Se pueden disear diferentes instrumentos para: Consulta Externa, Hospitalizacin, Emergencia, Pacientes Fallecidos, Centro quirrgico, etc.

Procesamiento de la informacin Elaboracin del informe.

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Criterios de evaluacin I Criterios administrativos:


a. Formas mnimas. Se consideran: Carpeta, para archivo Hoja de identificacin (nombre del usuario, sexo, edad, nmero de historia clnica, direccin y telfono). Hoja de evolucin Hoja para exmenes de laboratorio (Otros exmenes y ayudas diagnsticas

b) Orden de la historia clnica para consulta externa. Hoja de inscripcin Hoja de historia clnica de adulto o peditrica Hoja de evolucin Hoja para exmenes de laboratorio Otros exmenes y ayudas diagnsticas Hoja de referencia y contrarreferencia

c) Orden de la historia clnica para servicios de hospitalizacin: o Inscripcin Resumen de egreso Historia clnica que contenga: identificacin, evolucin, rdenes mdicas, Informes laboratorio, incapacidades, otras ayudas diagnsticas. Registro de anestesia /recuperacin. Hoja de temperatura Hoja de observaciones de enfermera (ingresos-egresos) Hoja de actividades de enfermera Control de medicamentos Control de signos vitales Hoja de monitoreo fetal Historia recin nacido Nombre y nmero de la historia clnica - 50 - Descripcin intervencin quirrgica

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o o Nombre, cdigo, firma y sello del mdico responsable de cada actividad. Letra legible

II Criterios clnicos:
a) Anamnesia: Edad, ocupacin, lugar de origen, procedencia del usuario Motivo de consulta y enfermedad actual Antecedentes personales (indagar por hipertensin arterial, tuberculosis, cncer, etc.) Antecedentes familiares Antecedentes ginecobsttricos (menarqua, nmero de embarazos, partos, abortos fecha ltima menstruacin, planificacin familiar). diabetes, asma,

b) Examen fsico: - Signos vitales: Pulso Frecuencia respiratoria Presin arterial Temperatura

- Abdomen - Aspecto general - Cabeza - rganos de los sentidos - Cuello - Trax, corazn y pulmones - Genitales - Examen rectal - Osteoarticular - Extremidades - Neuromuscular

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INSTRUMENTO PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACIN:


Institucin:_________________________________ Servicio._____________ Historia Clnica N __________________________ Fecha________:

tems a evaluar (caractersticas que debe tener) 1. Secuencia cronolgica y lgica de la evolucin 2. Evolucin y evaluacin de los sntomas vigilados 3. Revisin por sistemas, nfasis rgano blanco de la E.A. 4, Examen fsico general. Signos vitales y otros sistemas 5. Examen fsico rganos blanco 6. Diagnsticos nuevos o ratificacin anteriores 7. Evaluacin conductas previas y acatamiento de rdenes 8. Ordenes o conducta a seguir 9. Requisitos administrativos 10. Plan de Seguimiento Total puntos 5

Puntos posibles

Puntos obtenidos

10 5 10 20 20 10 10 5 5 100

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AUDITORIA HOSPITALIZACIN DEPARTAMENTO MEDICINA


HC:..............................................Fecha:.......................................... Nombre:....................................... Edad:............................................. Diagnstico Definitivo: ......................................................CI 10( Fecha de Ingreso:.........................Fecha de Egreso:............................ Mdico tratante:............................................................ Servicio:....................................... Especialidad:................................. FILIACIN Nombre Edad Domicilio Informante Puntaje: ANAMNESIS Antecedentes personales Antecedentes familiares Enfermedad Actual Examen Fsico: FR FC T PA Peso Talla PC Examen Regional Crneo Trax Cardiovascular Respiratorio Abdomen Genitourinario Neurolgico Puntaje: 0 1 2 3 4 )

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Ejemplos de formatos para calificacin


Calificacin (Ejemplo). Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el nmero de criterios evaluados.

INSTRUMENTO PARA LA CAPTURA DG PUNTAJG OBTGNIDO GN LA GVALUACIN:


Institucin:_________________________________ Servicio._____________ Historia Clnica N __________________________ Fecha________:

Informacin administrativa requerida Datos de identificacin del paciente Datos de la administradora Datos del ingreso Informacin clnica requerida tems a evaluar (caractersticas) 1. Anota el motivo de consulta 2. Describe la enfermedad actual 3. Registra los antecedentes Antecedentes quirrgicos Antecedentes infecciosos Antecedentes obsttricos Antecedentes traumticos Antecedentes alrgicos Antecedentes venreos Antecedentes txicos Antecedentes psiquitricos Evaluacin riesgos (ocupacionales, otros) Antecedentes familiares 4. Anota la revisin por sistemas 5. Describa el examen fsico Signos vitales Examen fsico general Examen fsico sistemas problema 6. Registro de los diagnsticos 7. Anota la conducta Plan de estudio y a. Pruebas diagnsticas (Lab+Rx+ Otras) b. Interconsultas c. Prescripcin, terapias d. Manejo no farmacolgico, dieta, e. Cumple requisitos administrativos TOTAL PUNTOS POSIBLES Si

Completo no

Datos fallantes

Subtotal puntos posibles

Total puntos Total puntos posibles obtenidos

10 20 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 20 5 5 10 20 10 25 25 25 25 5 100

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AUDITORA HISTORIA CONSULTA EXTERNA


HC:.......................................................... Fecha:.............................. Nombre:................................................... Edad:............................... Mdico tratante:................................................................................ Servicio:.................................................... .Especialidad:..................... FILIACIN Completa Incompleta No Consignada Puntaje: ANAMNESIS Tiempo de Enfermedad Signos y sntomas Antecedentes Puntaje: EXAMEN FSICO Signos Vitales Examen Completo o preferencial Puntaje: DIAGNOSTICO Puntaje: PLAN DE TRABAJO Consistencia Puntaje: INDICACIONES Nombre Genrico Dosis Duracin Consistencia de la indicacin Puntaje: IDENTIFICACIN DEL MEDICO Firma y Sello Firma Sello No Consignado Puntaje: PUNTAJE FINAL: CALIDAD DE LA HISTORIA: PUNTAJE: 0-10 Mala 11-20 Regular 21 -30 Buena 0 1 2 3 4

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DIAGNSTICO Principal Diferencial Firma y Sello mdico tratante Puntaje: PLAN DE TRABAJO Puntaje: INDICACIONES Dieta Medicamento Dosis y frecuencia Consistencia de la indicacin Puntaje: EVOLUCIN Fecha SOAP Firma y sello Evolucin diaria Puntaje: ENFERMERA Anotaciones de enfermera Identificacin enfermera Puntaje: USO DE FORMATOS Consentimiento Informado Informe Operatorio Informe de Anestesia Interconsulta Puntaje: EPICRISIS Diagnstico de Ingreso Diagnstico de Egreso Evolucin Identificacin de mdico Puntaje: OTROS Legibilidad Presentacin Orden Puntaje: OBSERVACIONES

PUNTAJE FINAL: CALIDAD DE LA HISTORIA: Si es NO aplicable se da el mayor puntaje PUNTAJE: 91- 1 0 0 31-60 Excelente Regular 61 -90 01 - 30 Buena Mala

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