DECISO Carncia no pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doena grave No possvel seguradora invocar prazo

zo de carncia contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergncia, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficirio do seguro. O entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justia (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua me, contra a Sul Amrica Companhia de Seguro Sade.

Trata-se de ao baseada em contrato de seguro de assistncia sade, em que a Sul Amrica foi condenada, em primeira instncia, a custear todos os procedimentos quimioterpicos, cirrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no crebro, at a cessao e extirpao da molstia.

A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carncia 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carncia de 180 dias a partir da adeso ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003.

O Tribunal de Justia de So Paulo, ao julgar a apelao da seguradora, considerou vlida a clusula que estabeleceu prazo de carncia, mesmo porque estava de acordo com os limites impostos na legislao especfica. Ademais, no momento da contratao, foi dada cincia ao representante legal do menor da mencionada clusula restritiva, afirmou a deciso.

Entretanto, o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigao de arcar com as despesas de internao nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque no havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internao do menor.

Clusulas abusivas

A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrrio do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 no limita o custeio dos procedimentos de urgncia ou emergncia s primeiras 12 horas de internao.

Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resoluo 13 do Conselho de Sade Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para internao, desde a admisso do paciente at a sua alta.

A defesa exps, ainda, que o contrato de adeso tem clusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.

Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomo, ressaltou que possvel a estipulao contratual de prazo de carncia, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo mximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgncia e emergncia.

Segundo Salomo, os contratos de seguro e assistncia sade so pactos de cooperao e solidariedade, cativos e de longa durao, regidos pelo princpio da boa-f objetiva e pela funo social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurana.

O Cdigo de Defesa do Consumidor prev a necessidade da adequao dos produtos e servios legtima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuao de contrato oneroso de seguro de sade, no ficar desamparado, no que tange a procedimento mdico premente e essencial preservao de sua vida, afirmou Salomo. Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentena em todos os seus aspectos.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

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