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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD RED NACIONAL DE SANGRE BOLETN INFORMATIVO No.1: SALUD TRANSFUSIONAL Volumen 3, Nmero 13, septiembre 2009 Oscar A. Peuela B. MD, MSc. Coordinacin Red Nacional de Sangre - INS LA ADMINISTRACIN DE SANGRE: CALENTAMIENTO DE LAS UNIDADES DE SANGRE Se deben calentar las unidades de hemocomponentes antes de ser transfundidas? En qu casos y bajo qu condiciones? Son amplios y bien estudiados los efectos deletreos que tiene la disminucin de la temperatura corporal central sobre los sistemas metablicos corporales, as como sobre la hemostasia. Desde el punto de vista transfusional, solamente las transfusiones de grandes volmenes de sangre se asocian con estas alteraciones. Tal es el caso de las transfusiones masivas de sangre (recambio de la volemia en menos de 24 horas, o la transfusin de ms de 10 unidades, o el reemplazo de ms del 50% de la volemia en menos de 3 horas), de las exanguinotransfusiones en neonatos y de varios casos de transfusiones en pacientes peditricos. Se han diseado distintos equipos especficos para calentar sangre y derivados sanguneos. Emplean mecanismos de calor a contracorriente, calor seco, baos controlados con termostatos o bien, microondas en lnea. Todos cuentan con un sistema de control de temperatura y alarmas audibles. Es importante sealar que la exposicin prolongada (> 2 horas) de la sangre a estos dispositivos puede conllevar a un incremento en el riesgo de contaminacin bacteriana. La utilizacin de hornos microondas est contraindicada, as como el calentamiento de unidades de cristaloides y su colocacin sobre las unidades de eritrocitos. Tampoco se debe recurrir a la colocacin de las unidades sobre el paciente. Esto favorece la hemlisis y reduce la efectividad de la transfusin. Los hornos microondas y otros dispositivos que carecen de un control estricto de calidad y temperatura no se deben usar debido a inconsistencias en el calentamiento y a la hemlisis resultante.
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Las recomendaciones para el uso calentadores de sangre incluyen: Transfusin masiva Politrauma Tasas de infusin > 50 mL/minuto por 30 minutos o ms (adultos) Tasas de infusin > 15 mL/minuto por 30 minutos o ms (nios) Exanguinotransfusin Fase de recalentamiento durante ciruga cardiaca Presencia de autoanticuerpos fros reactivos a temperatura corporal capaces de fijar complemento y causar hemlisis Sndrome de Reynaud Transfusin peditrica o neonatal Afresis teraputica

La transfusin de 2 3 unidades (500 750 mL), a nios mayores y adultos no requieren ser precalentadas, dado el pequeo efecto que tiene dicho volumen sobre la temperatura central corporal y sus mecanismos de regulacin. En la gran mayora de estos pacientes, no se requiere una velocidad de infusin superior a 4 6 mL/minuto, de manera que la transfusin de toda la unidad (250 mL) tardara aproximadamente 60 minutos. Si la temperatura ambiente es 20C, en 30 minutos la unidad tiene una temperatura aproximada de 15C - 17C. Los eritrocitos son almacenados a 1 6C. Su infusin rpida puede resultar en hipotermia o asistolia/arritmia cardiaca. En los nios, la transfusin de sangre fra se asocia con apnea, hipotensin e hipoglicemia. Aunque los volmenes pequeos de sangre no se relacionan con frecuencia con prdida de la homeostasis inducida por fro, las transfusiones masivas (incluyendo las exanguinotransfusiones y la transfusin intraoperatoria) requieren de dispositivos especiales para el calentamiento de la sangre. Hipotermia inducida por la transfusin Las transfusiones de sangre pueden exacerbar la hipotermia presente en los pacientes con trauma mayor. A su vez, la hipotermia puede alterar la hemostasia, reducir el metabolismo del citrato, incrementar la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y reducir la funcin miocrdica. Adems, la infusin rpida de sangre por lnea central puede inducir arritmias cardiacas. Durante la resucitacin inicial de los pacientes en ciruga, trauma o cuidado
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crtico, los dispositivos especiales de calentamiento aseguran un flujo de infusin rpida y adecuada y cuentan con sensores y alarmas de temperatura y hemlisis. No se recomienda el paso de cristaloides calientes concomitante con la sangre a travs de equipos en Y dado el incremento, por choque trmico, de la lisis eritrocitaria. Los pacientes que reciben grandes volmenes de sangre estn en alto riesgo de desarrollar hipotermia. Esto puede estar promovido adems por una pobre perfusin tisular, choque, ciruga, entre otros. Los signos de hipotermia incluyen disminucin de la temperatura corporal central, acidosis metablica, coagulopata, disfuncin plaquetaria y arritmias cardiacas. Cuando la temperatura es inferior a 32C, hay un riesgo importante de disfuncin cardiaca y muerte. La hipotermia tambin puede ser inducida en procedimientos quirrgicos cardiovasculares que usan el paro circulatorio hipotrmico. La transfusin sangunea contribuye a la hipotermia dado que los eritrocitos y la sangre completa al ser transfundidos de forma masiva, justo despus de retirarlos de los refrigeradores a 4C, reducen la temperatura corporal central aproximadamente en 0,25C en un paciente de tamao promedio. En un estudio reciente se demostr que an la hipotermia leve (< 1C) significativamente incrementa las prdidas quirrgicas de sangre en 16% e incrementan el riesgo de transfundir en 22%. Se concluye que el mantenimiento de la normotermia perioperatoria reduce las prdidas de sangre y las necesidades transfusionales.

Presentacin clnica de hipotermia Las investigaciones clnicas y de laboratorio demuestran que la hipotermia pude desencadenar alteraciones metablicas que incluyen una reduccin en el metabolismo del citrato y el lactato, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (disminucin de la P50) y un incremento de la liberacin eritrocitaria de potasio. Aparecen tambin, anormalidades de la hemostasia que incluyen prolongacin del PT, PTT y disfuncin plaquetaria, posiblemente relacionada con una lentitud de las reacciones enzimticas. Los pacientes con anticuerpos de reaccin fra o con enfermedad por hemaglutininas fras no suelen constituir un problema durante cirugas cardiovasculares, ya que los autoanticuerpos no fijan complemento. Si se presenta aglutinacin, sta es completamente reversible y no causa hemlisis o isquemia tisular durante la fase de recalentamiento.
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Manejo y prevencin de la hipotermia Independiente de la causa, el tratamiento de la hipotermia es el mismo: incrementar la temperatura corporal con dispositivos de calentamiento. El tratamiento de las anormalidades de la coagulacin es controversial. Algunos pacientes pueden requerir la transfusin de plaquetas en especial, si es evidente el sangrado microvascular. Otros, se benefician de la transfusin de plasma fresco congelado para corregir los tiempos de coagulacin PT y PTT. La clnica del paciente dictar las medidas teraputicas pertinentes. Como ya se mencion, la hipotermia inducida por la transfusin se puede prevenir utilizando los dispositivos especiales para el calentamiento de la sangre. Referencias 1. Luna GK, et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 1987;27:1014-8. 2. Cosgriff N, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42:857-61. 3. Rajek A, et al. Core cooling by central venous infusion of ice-cold (4 degrees C and 20 degrees C) fluid: isolation of core and peripheral thermal compartments. Anesthesiology 2000;93:629-37. 4. Rajagopalan S, et al. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology 2008;108(1):71-7.

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