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Gastrectomia

CONSENTIMENTO INFORMADO

Por este instrumento particular o(a) paciente________________________________________ou seu responsvel, Sr.(a)__________________________________________, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que d plena autorizao ao () mdico(a) assistente, Dr.(a)_________________________________, inscrito(a) no CRM-_________ sob o n_______ para proceder as investigaes necessrias ao diagnstico do seu estado de sade, bem como executar o tratamento cirrgico designado GASTRECTOMIA, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas mdicas que tal tratamento mdico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxlio de outros profissionais de sade.Declara, outrossim, que o referido(a) mdico(a), atendendo ao disposto no art. 59 do Cdigo de tica Mdica e no art. 9 da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e aps a apresentao de mtodos alternativos, sugeriu o tratamento mdico-cirrgico anteriormente citado, prestando informaes detalhadas sobre o diagnstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem: DEFINIO: a retirada cirrgica do estmago, podendo ser total ou parcial. A indicao mais freqente o cncer gstrico, podendo ser indicada ainda, em doenas benignas lcera pptica. COMPLICAES: 1. Hemorragias. 2. Fstulas quando nos locais das suturas, ocorre vazamento que provocam infeces e so relativamente freqentes e graves; pode exigir re-operaes. 3. Pulmonares: atelectasias, pneumonias e embolias, que levam a insuficincia respiratria, em geral, graves, podendo levar a bito. 4. Trombose venosa profunda. 5. Por ser cirurgia de grande porte, potencialmente contaminada, tem risco de bito durante ou aps a cirurgia. 6. Recidiva dos tumores. 7. Possibilidade de cicatrizes com formao de quelides (cicatriz hipertrfica-grosseira). CBHPM 3.10.02.12-9 CID C22.0/C22.1/C22.2/C22.3/C22.4/C22.7/C22.9/K25.0/K25.1/K25.2/K25.3/K25.4/K25.5/ K25.6/K25.7/K25.9 Infeco hospitalar A portaria n. 2.616, de 12/05/1998 do Ministrio da Sade estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar). Os ndices de infeco hospitalar aceitos so estabelecidos, usando-se como parmetro o NNIS (Nacional Nosocomial Infectores Surveillance Vigilncia Nacional Nosocomial de Infeco), rgo internacional que estabelece os ndices de infeco hospitalar aceitos e que so:

1. Cirurgias limpas 2% (so aquelas que no apresentam processo infeccioso e inflamatrio local e durante a cirurgia, no ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio); 2. Cirurgias potencialmente contaminadas 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio); 3. Cirurgias contaminadas 20% (so aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difcil ou impossvel descontaminao, sem supurao local). Presena de inflamao aguda na inciso cirrgica e grande contaminao a partir do tubo digestivo. Inclui obstruo biliar e urinria. 4. Cirurgias infectadas 40% (so aquelas realizadas na presena do processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico. Declara ainda, ter lido as informaes contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instrues fornecidas pelo(a) mdico(a), estando ciente de que sua no observncia poder acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente). Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado no assegura a garantia de cura, e que a evoluo da doena e do tratamento podem obrigar o(a) mdico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde j, a tomar providncias necessrias para tentar a soluo dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de mtodos teraputicos alternativos e estar atendido em suas dvidas e questes, atravs de linguagem clara e acessvel. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicaes sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realizao.

Americana (So Paulo) __________ de_______________ de______________.


____________________ Assinatura do(a) paciente RG __________________ Nome________________ ______________________________ Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente RG n_________________________ Nome _________________________ ______________________ Assinatura do(a) mdico(a) CRM:_________________ Nome_________________

Cdigo de tica Mdica Art. 59 - vedado ao mdico deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocarlhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. Lei 8.078 de 11/09/1990 Cdigo Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9 - O fornecedor de produtos ou servios potencialmente perigosos sade ou segurana dever informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuzo da adoo de outras medidas cabveis em cada caso concreto. Art. 39 - vedado ao fornecedor de produtos ou servios dentre outras prticas abusivas: VI executar servios sem a prvia elaborao de oramento e autorizao expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de prticas anteriores entre as partes.

PREENCHER EM CASO DE DESISTNCIA DO TRATAMENTO CONSENTIDO REVOGAO Revogo o consentimento prestado na data de:______/______/______ e no desejo prosseguir o tratamento, que dou por finalizado. Local:-____________________________________Data:-_______/_______/________ Mdico:-__________________________________CRM:-________________________ Paciente ou responsvel Legal:-_____________________________________________