Guia IIH Final

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE DISPOSITIVOS MDICOS.
Autores: Carlos Arturo lvarez Jorge Alberto Corts Carlos Hernando Gmez Julin Alfredo Fernndez Mnica Patricia Sossa Fabin Beltrn Giovane Mendieta Franco Montfar Guillermo Ortiz Adriana Padilla
Con el respaldo de:
Colaboracin: Diana Paola Roa A.
Gua para la Prevencin de IIH asociadas a dispositivos mdicos
Pgina Legal ASOCIACION COLOMBIANA DE INFECTOLOGIA CAPITULO CENTRAL GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE DISPOSITIVOS MDICOS
Elaboracin en PDF Primera Edicin: 2010 Autores: Carlos Arturo lvarez Jorge Alberto Corts Carlos Hernando Gmez Julin Alfredo Fernndez Mnica Patricia Sossa Fabin Beltrn Giovane Mendieta Franco Montfar Guillermo Ortiz Adriana Padilla Colaboracin: Diana Paola Roa A. Realizado en Colombia DR 2010. Asociacin Colombiana de Infectologa Captulo Central ISBN: 978-958-99588-0-3
Carlos Arturo lvarez. MD Infectlogo. MSc Magister en Epidemiologa Clnica Jefe Unidad de Infectologa Hospital San Ignacio Jefe Departamento de Infectologa Clnica Reina Sofa Profesor Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional Representante para Colombia, Asociacin Panamericana de Infectologa Embajador de la Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA Jorge Alberto Cortes. MD Infectlogo Profesor Asistente Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia Presidente Capitulo Central, Asociacin Colombiana de Infectologa, ACIN Carlos Hernando Gmez. MD Infectlogo Especialista Medicina Interna. Unidad Infectologa Hospital Universitario San Ignacio. MSC (C) Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiologa Hospitalaria Julin Alfredo Fernndez. MD Maestra Salud Pblica. (C) Grupo de infecciones y Salud en el Trpico. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia Mnica Patricia Sossa. MD, MSc Epidemiloga Especialista Medicina Interna, Magister en Estadstica. Profesora Asociada. Fundacin Universitaria Sanitas Diana Paola Roa A. Fonoaudiloga. Coordinacin Estudios Clnicos. Maestra en Administracin (C) Universidad Nacional de Colombia
Fabin Beltrn Qumico Farmacutico. Universidad Nacional de Colombia Mster en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada Director Acadmico. Asociacin Colombiana de Qumicos Farmacuticos Hospitalarios - ACQFH Giovane Mendieta Izquierdo. Terapeuta Respiratorio. Especialista en Auditoria en Salud - Gerencia en Servicios de Salud. Mster en Educacin. Docente Investigador. Escuela de Postgrados. Fundacin Universitaria del rea Andina Asociacin Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria Franco Montufar Andrade. MD Especialista en Medicina Interna Neumologa Infectologa Hospital Pablo Tobn Uribe IPS Universitaria Universidad de Antioquia Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Guillermo Ortiz. MD Especialista en Medicina Interna - Neumologa Epidemiologia - Cuidado Crtico. Jefe de Cuidado Critico Hospital Santa Clara. Jefe Posgrado de Medicina Interna y Neumologa Universidad del Bosque Asociacin de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo Adriana Padilla Enfermera Asociacin Colombiana de Terapia Intravascular Fundacin Ciencias de la Salud FUCS Hospital San Jos
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE DISPOSITIVOS MDICOS.
Contenido GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES ..................................................................... 4 INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE DISPOSITIVOS MDICOS. .................................................................. 4 1. Introduccin ................................................................................................................................................................ 5 2. Generalidades .......................................................................................................................................................... 15 2.1. Guas de Prctica Clnica ........................................................................................................................... 15 2.2. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica. ........................................................................................... 15 2.3. Revisin sistemtica de la literatura ................................................................................................... 17 2.4. Metodologa de bsqueda sistemtica de la literatura de Guas de Prctica Clnica. ...... 19 2.5. Seleccin de Guas ....................................................................................................................................... 19 2.6. Evaluacin de Guas seleccionadas....................................................................................................... 20 2.7. Calificacin de las guas seleccionadas, con el instrumento AGREE ....................................... 20 2.8. Adaptacin de las Guas de Prctica Clnica...................................................................................... 21 2.9. Metodologa Delphi ..................................................................................................................................... 21 2.10. Fuerza de Recomendaciones................................................................................................................... 22 2.11. Panel de expertos......................................................................................................................................... 22 2.12. Evaluacin externa, retroalimentacin y consolidacin del documento final .................. 23 2.13. Referencias ..................................................................................................................................................... 24 3. Recomendaciones Generales para la Prevencin de la IIH Asociada al Uso de Dispositivos Mdicos.................................................................................................................................................................................. 26 3.1. Referencias ..................................................................................................................................................... 30 4. Prevencin de IIH asociadas a dispositivos respiratorios..................................................................... 32 4.1. Metodologa ................................................................................................................................................... 33 4.2. Resultados ...................................................................................................................................................... 39 4.3. Estrategias para la Prevencin IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios. .......... 45 4.4. Referencias ..................................................................................................................................................... 48 5. Prevencin de IIH asociada a dispositivos intravasculares .................................................................. 56 5.1. Metodologa ................................................................................................................................................... 57 5.2. Resultados ...................................................................................................................................................... 65 5.3. Estrategias para la Prevencin de IIH asociadas a dispositivos intravasculares. ............. 71 5.4. Referencias ..................................................................................................................................................... 79 6. Prevencin IIH asociada a dispositivos urinarios..................................................................................... 87 6.1. Metodologa ................................................................................................................................................... 87 6.2. Resultados ...................................................................................................................................................... 93 6.3. Recomendaciones para la prevencin de infecciones asociadas a catteres urinarios.. 98 6.4 Referencias ............................................................................................................................................................ 103
1. Introduccin
Desde la Asamblea Mundial de la Salud en 2002, se reconoce la seguridad del paciente como un problema serio de salud pblica, especialmente en los pases en desarrollo, en los cuales el riesgo de infeccin intrahospitalaria es mayor (1). Como respuesta a este problema, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre en 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2), haciendo nfasis en algunas actividades principales, a saber, en el 2005 y 2006, una atencin limpia es una atencin ms segura, en el 2007 y 2008 la ciruga segura salva vidas, en la que se incluye la importancia de la profilaxis antibitica como un marcador de buena atencin, y en el 2008 y 2009, la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos. Colombia a su vez, inicialmente estableci la vigilancia de los eventos adversos mediante la Resolucin 1446 de 2006 y, posteriormente, en junio del 2008 public los lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente (3). Esta incluye la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. As mismo, recientemente fue publicado en el sitio web del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, en el observatorio de calidad de la atencin en salud, la informacin bsica sobre la importancia de la evaluacin de las tecnologas en salud (4), en el cual se resalta la definicin propuesta por la Organizacin Mundial para la Salud, de las tecnologas para la salud o tecnologas sanitarias como la aplicacin de conocimientos tericos y prcticos estructurados en forma de dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas elaborados para resolver problemas sanitarios y mejorar la calidad de vida. En un documento previamente publicado en el MPS, se plantea la necesidad de disear este modelo para el sistema de salud colombiano (5). En general, gran parte de los esfuerzos en estas evaluaciones son diseadas en el anlisis de intervenciones para diagnstico y tratamiento pero muy pocas se hacen para prevencin. En el 2009, el Ministerio de la Proteccin Social, mediante la conformacin de una red en resistencia antimicrobiana e infeccin intrahospitalaria; present un informe de diagnstico de la situacin actual de la infeccin intrahospitalaria en Colombia. En dicho informe se resalta que a pesar de la normatividad vigente concerniente a estndares de calidad y habilitacin de atencin de salud, an existe en el pas un subregistro importante, lo que no permite conocer adecuadamente la magnitud del problema. El dato global oficial registrado es de slo 1.6%, mientras que diferentes estudios realizados en algunas instituciones permiten colegir que las cifras en nuestro pas son mucho ms altas, resaltando el impacto de las infecciones asociadas al uso de dispositivos vasculares, respiratorios, urinarios y asociadas a procedimientos quirrgicos. As mismo, este tipo de infecciones son las que se han descrito en la literatura como las principales causas de mortalidad y generadoras de costos extra para su atencin (6-9) El impacto no solo econmico sino en vidas humanas ha sido informado en mltiples estudios e informes, lo que ha representado que la prevencin de infecciones asociadas al cuidado de la atencin en salud sea uno de los 4 objetivos del Medicare y Medicaid en los Estados Unidos para el mejoramiento de la calidad hospitalaria; una de las 8 metas para la seguridad del paciente por la Joint Comission y una de las 4 prioridades para investigacin del programa de seguridad del paciente de la OMS (10,11). En Amrica Latina, con participacin de hospitales colombianos, se llev a cabo el estudio de eventos
adversos (IBEAS)(12), encontrando que el 37.2% de los eventos reportados estaban relacionados con infecciones asociadas a la atencin. En conclusin, las infecciones asociadas al cuidado de la atencin ene salud (IACS), representan un problema de salud pblica y son un indicador de la calidad en prestacin y gestin en salud. Estas implican un aumento del uso de antimicrobianos, la estancia hospitalaria y se asocian a un mayor riesgo de mortalidad, con consecuencias sociales y econmicas para pacientes e instituciones. Por ende, un aumento en costos de atencin para el Sistema de salud. En este escenario los programas de vigilancia y control epidemiolgico de IACS y la implementacin y adaptacin de guas para su prevencin, son estrategias que pueden mejorar la seguridad del paciente y deben ser una prioridad para las instituciones. En general en las guas relacionadas con la prevencin de IACS, se hacen recomendaciones basadas en el mejoramiento de procesos que claramente han demostrado su utilidad y que no requieren ninguna evaluacin adicional, como la introduccin de listas de chequeo, lavado de manos, sistemas de vigilancia y supervisin, entre otros. Por otra parte, existen procesos que requieren la implementacin de nuevas tecnologas o fortalecer las ya existentes, en los cuales debe reforzarse su aplicacin basada en la evidencia.
En este documento se encuentran una serie de recomendaciones basadas en evidencia y adaptadas a la realidad Colombiana y latinoamericana, fruto del trabajo de la integracin de varias sociedades cientficas de diferentes profesiones de la salud: Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Asociacin Colombiana de Neumologa, Asociacin Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria, Asociacin Colombiana de Qumicos Farmacuticos Hospitalarios y la Asociacin Colombiana de Terapia Intravascular; que bajo la coordinacin de la Asociacin Colombiana de Infectologa, Capitulo Central, permitieron el desarrollo exitoso de este consenso. El documento propone la implementacin de estas recomendaciones en las diferentes instituciones con el fin de lograr un mejoramiento en la atencin y aunque algunas aparentemente puedan aparecer ms costosas, claramente un buen anlisis de tecnologas nos demuestra lo contrario. En este punto vale la pena resaltar a manera de ejemplo, la utilidad de la importancia del uso de sistemas cerrados para minimizar el riesgo de infeccin tanto en intervenciones respiratorias (circuitos cerrados), vasculares (uso de contenedores cerrados) y urinarias (sondas con preconectores sellados).
REFERENCIAS 1. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta AC, lvarez-Moreno CA, Leblebicioglu H, Higuera FL, Cuellar L, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002-2007. Am J Infect Control. 2008; 36:627-37. 2. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Fecha de consulta: 18 de abril de 2009. Disponible en: www.who.int/patientsafety/en. 3. Ministerio de la Proteccin Social. Fecha de consulta: 2 de mayo de 2009. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paciente/Default.aspx 4. http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/tecnologia/evaluacion_tecno.aspx. Con acceso el 30 de junio del 2010 5. http://www.minproteccionsocial.gov.co/pars/library/documents/DocNewsNo16192DocumentNo4236.PDF. Con acceso el 29 de Junio del 2010. 6. Alvarez C, Rosenthal VD, Olarte N, Gomez WV, Sussmann O, Agudelo JG, et al. Device-Associated Infection Rate and Mortality in Intensive Care Units of 9 Colombian Hospitals: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27(4):34956. 7. lvarez C, Olarte N, Sussmann O, Villamil W, Ruiz G, Garzn J, et al. Das Extra de Estada Hospitalaria y Tasas de Infecciones Nosocomiales Asociadas a Dispositivos Invasivos en Unidades de Cuidados Intensivos de Nueve Hospitales de Colombia. Congreso de I.C.A.A.C., Washington DC, EEUU, 16 al 19 de diciembre 2005. [En lnea] 2009. [Fecha de acceso noviembre 16 de 2009]. URL: disponible en: http://www.inicc.org/esp/trabajo_ind.php?num=148. 8. Armas A, Villamil W, Rosenthal VD, lvarez C, Rojas C. Extra Length of Stay of Nosocomial Infections in Pediatric ICUs of Colombia and Mexico. Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Publication Number 18-162. Am J Infect Control 2006; 34(5): E133-134. 9. Global Priorities for Patient Safety Research:knowledge for safer care. En lnea: Fecha de acceso17 junio del 2010. URL disponible en:http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.10_eng.pdf. 10. Quintero G, Sefair C, Machado G y col. Manual Latinoamericano de Guas Basadas en la Evidencia Estrategias para la Prevencin de la Infeccin Asociada a la Atencin en Salud. En lnea: Fecha de acceso 16 de junio del 2010. URL disponible en: http://www.shea-online.org/about/compendium.cfm 11. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Estudio IBEAS. OMS.
1.1 Glosario
Ablacin: procedimiento quirrgico de retiro de cualquier rgano o tejido. Aerosolterapia: es una forma de inhaloterapia en la que un frmaco se administra directamente en su lugar de accin, lo que permite el empleo de dosis menores y proporciona una respuesta teraputica ms rpida, en general, con menos efectos sistmicos. Hay diversos dispositivos generadores de aerosoles. La principal ventaja de los nebulizadores sobre los inhaladores es que la nebulizacin puede realizarse durante una respiracin normal y relajada y no necesita la cooperacin del paciente. Alcohol: el trmino se aplica a los compuestos de hidrocarburos, con un tomo de oxigeno sustituido por un grupo hidroxilo. Entre las clases de alcoholes conocidos como antispticos sobresalen el etlico, el proplico y el isoproplico. Su mecanismo de accin antimicrobiana ocurre a travs de la desnaturalizacin de las protenas. Antimicrobianos: son sustancias que eliminan o inhiben el crecimiento de agentes infecciosos. Apsitos: productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida. Asepsia: es el procedimiento o la condicin de una superficie por la que queda libre de microorganismos. Bacteriemia: se llama bacteriemia a la presencia en un paciente de fiebre (temperatura > 38.3:C, y al menos un hemocultivo positivo, excepto para los microorganismos Staphylococcus coagulasa hegativa, Bacillus sp., Corynebacterium sp., Micrococcus sp.; para los cuales se requiere la presencia de dos hemocultivos tomados en diferentes tiempos y sitios de puncin. Booleanos: son operadores lgicos de conjuntos. Los ms reconocidos son AND, OR y NOT, reciben ese nombre por su creador George Boole. Bundle: del ingles, paquete. En este escenario se utiliza el trmino para definir al grupo de medidas que se implementan o sugieren implementar para disminuir el riesgo de infecciones. Calorimetra: medicin del Calor. Cnulas nasales: dispositivos que se ponen a travs de las fosas nasales para administrar oxigeno. Catter: genricamente es un dispositivo mdico que sondea algn espacio corporal con fines diagnsticos o teraputicos. Ejemplos: Cteter urinario y endovascular.
Catter multilumen: catter con ms de una luz. Cateterismo venoso: insercin de un catter en vas perifricas o centrales dada la necesidad repetida de transfusiones, administracin de grandes volmenes de lquidos, medicamentos, nutricin parenteral y el monitoreo hemodinmico. Catter vascular central: los catteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del trax o en las cavidades cardacas derechas, con fines diagnsticos o teraputicos. Catter venoso perifrico: tubo pequeo y flexible utilizado para incorporar lquidos en el cuerpo. Se utiliza una aguja para insertar el catter en una vena; por lo general, en el dorso de la mano o en el antebrazo. A continuacin, el tubo se pega a la piel para mantenerlo en su lugar. Cateterismo vesical: el cateterismo o sondaje vesical es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda por la uretra hasta la vejiga urinaria. Segn el tiempo de permanencia del catter se puede hablar de: a) cateterismo intermitente, ya sea nico o repetido en el tiempo, despus de realizar el sondaje, se retira el catter. b) Cateterismo temporal, despus de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el catter. c) Cateterismo permanente, despus de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el catter (con los recambios correspondientes). Catter implantable: catteres centrales que constan de un portal o cmara con una membrana de silicona autosellante unido a un catter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior. A este reservorio se accede por puncin a travs de piel intacta, permitiendo mltiples punciones. Catter tunelizado: catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada percutnea. Es decir, parte del catter se sita entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces. Clampeo: cierre de un vaso sanguneo.
Clorhexidina: potente agente antisptico que pertenece al grupo de biguanidas. Disponible en preparaciones de gluconato de clorhexidina, en concentraciones de 0,5 a 2%. Posee un periodo de inicio de accin intermedio y un efecto residual prolongado de 6 horas. Lo inhiben surfactantes no inicos, aniones inorgnicos y orgnicos.
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Contenedores de infusin cerrados: contenedores plsticos flexibles totalmente colapsables que no requieren aire para su vaciamiento y por tanto sin volumen residual significativo. De Novo: latinajo para decir de nuevo o por primera vez. DeCS: descriptores en Ciencias de la Salud. Dispositivo mdico para uso humano: se entiende por dispositivo mdico para uso humano, cualquier instrumento, aparato, mquina, software, equipo biomdico u otro artculo similar o relacionado, utilizado slo o en combinacin, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informticos que intervengan en su correcta aplicacin, propuesta por el fabricante para su uso en: a) Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento o alivio de una enfermedad; b) Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento, alivio o compensacin de una lesin o de una deficiencia; c) Investigacin, sustitucin, modificacin o soporte de la estructura anatmica o de un proceso fisiolgico; d) Diagnstico del embarazo y control de la concepcin; e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o despus del mismo, incluyendo el cuidado del recin nacido; f) Productos para desinfeccin y/o esterilizacin de dispositivos mdicos. Los dispositivos mdicos para uso humano, no debern ejercer la accin principal que se desea obtener por medios farmacolgicos, inmunolgicos o metablicos. Dispositivos vasculares: son dispositivos mdicos que se insertan dentro de los vasos sanguneos para funciones de monitoreo, diagnstico o administracin de lquidos o medicamentos. Endotraqueal: va que comunica directamente a la trquea, habitualmente se refiere al tubo Endotraqueal que es un dispositivo que abre esta va y se usa para respiracin asistida. Esputo: secrecin del sistema respiratorio bajo (bronquios y pulmones). Eventos adversos: en medicina, son efectos indeseables leves o graves secundarios a una intervencin mdica, sea un medicamento o una intervencin. Filtros bacterianos: los filtros respiratorios (tambin conocidos como bacterianos o microbianos) son unos dispositivos, con gran capacidad para evitar el paso de microorganismos a su travs. Se interponen en el circuito respiratorio con el fin de proteger al paciente de la posible infeccin respiratoria proveniente del respirador. Los filtros pueden tener diferentes mecanismos de filtracin microbiolgica: a) filtracin mecnica est determinada por varios aspectos. Por una parte, el tamao de los poros del filtro provoca que los microorganismos relativamente grandes queden retenidos en la superficie del filtro. En segundo lugar, la disposicin no lineal de los poros condiciona un curso irregular del flujo areo, y un aumento de la fuerza inercial de los microorganismos que hace que queden atrapados en el interior
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de las mallas. Por el tamao de los poros es posible la intercepcin directa de microorganismos mayores de 1 micra y gracias a la disposicin no lineal de los poros aumenta su posibilidad de filtrar microorganismos mayores de 0,5 micras. Este principio tiene la limitacin de que las mallas de poros muy pequeos tienen una elevada resistencia al flujo areo. b) filtracin electroesttica es producida gracias a que las fibras del componente interno del filtro estn sometidas a un campo elctrico. Las bacterias y virus tienen asimismo una carga elctrica superficial positiva o negativa por la que quedan atrapados en los campos elctricos dipolares de la malla del filtro. c) filtracin bactericida consiste en la impregnacin de la materia filtrante del filtro con agentes bactericidas. Su accin dificulta el crecimiento bacteriano dentro del filtro. Han sido utilizados con este fin, substancias antispticas como acetato de clorhexidina. Flora saprofita: flora intestinal (microorganismos) que conviven con el hombre sin hacerle dao. Guas de Prcticas Clnica (GPC): son una serie de recomendaciones construidas sistemticamente por un equipo de expertos clnicos con el apoyo de las comunidad de pacientes, usuarios y profesionales involucrados, dirigidos a pacientes o/y profesionales de salud, con el objeto de sugerir las mejores prcticas para prevenir, promover o recuperar la salud en poblacin general o ms frecuentemente, en contextos o poblaciones de enfermos especficas. Hemocultivo: tcnica diagnstica para deteccin de infecciones sanguneas por microorganismos, en donde se cultivan el laboratorio una muestra o varias muestras de sangre para su lectura al microscopio. Hemodilisis: es un mtodo para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, as como agua en exceso cuando los riones son incapaces de desempear esta funcin; es decir, en presencia de falla renal. Debido a que la hemodilisis requiere el acceso al sistema vascular, los pacientes que son sometidos a ella, tienen una puerta de entrada para microorganismos que pueden generar infecciones. Hemodinmica/o: referente a la fisiologa y al estado del sistema cardiovascular involucra el control tensional, la irrigacin sangunea y el estado cardiaco. Hipoxemia: bajo oxigeno en la sangre. Hipoxia: dficit de oxigeno en un rgano o tejido. Humidificador: dispositivo empleado para acondicionar los gases medicinales inspirados cuando los pacientes requieren la utilizacin de una va area artificial, aportndoles calor y humedad para prevenir complicaciones derivadas de la acumulacin de secreciones en las va area, debido al espesamiento del moco por la falta de humedad y al dao de los cilios de la mucosa del rbol bronquial. Los humidificadores ms utilizados son los humidificadores de agua caliente (HAC) y los intercambiadores de calor y humedad (ICH).
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Infeccin: un proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, fluidos o cavidades normalmente estriles por microorganismos patgenos o potencialmente patgenos. Infeccin nosocomial: la infeccin nosocomial o cruzada es aquella que se adquiere en el hospital como complicacin de intervenciones sanitarias, tales como procedimientos invasivos, terapia intravenosa, cateterismo, prtesis, trasplantes. Se asocia tambin con estados de inmunosupresin de los pacientes, inducida por medicamentos o derivada de su condicin de salud, que los hace ms susceptibles a organismos patgenos oportunistas. La infeccin nosocomial puede ocurrir por transmisin directa, por contactos entre el paciente y el personal de salud o cruzada entre pacientes; o de forma indirecta a travs del agua, alimentos, sistemas de ventilacin, productos sanguneos o elementos para diagnstico. Tambin se conoce como infeccin intrahospitalaria, siendo actualmente ms recomendado el trmino infeccin asociada a la atencin o cuidado en salud, dada su mayor amplitud. Isotpico: perteneciente o relativo a los isotopos. Los istopos son tomos de un mismo elemento, cuyos ncleos tienen cantidad diferente de neutrones, y por ello, difieren en masa Lavado higinico de manos: tratamiento de las manos con un antisptico para las manos con el fin de reducir la flora no saprofita sin afectar necesariamente a la flora saprofita de la piel. Es de amplio espectro pero generalmente es menos eficaz y acta en forma ms lenta que el desinfectante higinico para las manos. Litotripsia: procedimiento mdico para el control de los clculos del rin, la vejiga, los urteres o la vescula biliar usando ondas sonoras. Lumen: es el espacio interior de una estructura tubular, incluyendo vsceras o vasos sanguneos. Manometra: referente a las medidas de la presin. Meato: abertura o canal del cuerpo. El meato urinario es el final del conducto excretor del aparato urinario, la uretra. Medicare y Medicaid: son los dos nicos sistemas de aseguramiento pblico en salud de los Estados Unidos. MeSH: Medical Subject Heading es el vocabulario controlado que emplea Medline y otras bases de datos biomdicas para procesar la informacin que se introduce en cada una de ellas. Metodologa Delphi: es un mtodo de consenso, basado en un sistema repetitivo de alimentacin, retroalimentacin y discusin de temas a partir de unas preguntas problema y con el apoyo de evidencia cientfica. Este mtodo es frecuentemente usado para desarrollar GPC.
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Microorganismo Multiresistente: las bacterias multiresistentes (BMR) son aquellas que tienen resistencia a mltiples antibiticos, haciendo ms difcil la seleccin del antibitico adecuado para su manejo. En el mbito hospitalario y especialmente en UCI, los grmenes multiresistentes identificados son el Staphylococucs aereus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococucs aerous con sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA), Enterococcus vancomicino resistente (EVR), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanni panresistente y las enterobacterias productoras de -lactamasas de espectro extendido (BLEES). Nebulizadores: dispositivos usados para administrar sustancias inhaladas como broncodilatadores. Neumona Asociada al Ventilador: la NAV hace referencia a la infeccin del parnquima pulmonar que aparece en un paciente despus de 48 horas de haber iniciado la ventilacin mecnica. Nutricin enteral: tcnica especial de alimentacin que consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a travs de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo, suprimiendo las etapas bucal y esofgica de la digestin. La administracin puede realizarse por: a) sonda nasogstrica: ms frecuentemente utilizada. La va de entrada es uno de los orificios nasales, desde donde se hace progresar la sonda hasta la cavidad gstrica. b) Sonda nasogastro-duodenal y nasogastro-yeyunal. Es una variedad de la anterior en la que el extremo distal queda situado en el interior del duodeno o del yeyuno. c) Sonda de gastrostoma. La sonda se introduce en la cavidad gstrica a travs de una incisin quirrgica de la pared abdominal. d) Sonda de yeyunostoma. La sonda queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales, con el extremo externo pasando a travs de la pared abdominal. Nutricin parenteral: la nutricin parenteral aporta al paciente por va endovenosa los nutrientes bsicos que necesita. La administracin de dicha nutricin puede ser de dos tipos: a) Va central: suministro de nutrientes a travs de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior a fin de evitar fenmenos irritativos locales. b) Va perifrica: consiste en el suministro de nutrientes a travs de una vena perifrica de pequeo calibre. Orogastrica: una va de comunicacin (Sonda) de la boca al estmago. Orotraqueal: va respiratoria (Cnula o sonda), que comunica la boca con la trquea.
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Oxigenoterapia: medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxgeno utilizado en esta terapia es considerado un frmaco en forma gaseosa. La oxigenoterapia normobrica consiste en administrar oxgeno a distintas concentraciones 21-100% a travs de dispositivos como mascarillas o cnulas nasales. Patgenos: son agentes microbiolgicos con potencialidad de desarrollar un proceso infeccioso. Percutnea: por debajo de la piel, es una va de administracin de medicamentos y de realizacin de procedimientos mdicos. Perfusin: referente en este contexto al estado de irrigacin sangunea. Perioperatorio: el trmino perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia quirrgica, es decir, antes de la operacin, durante ella y la fase ulterior a su prctica. Peritoneal: referente al peritoneo, capa que cubre la cavidad abdominal. Polmero: molcula compleja., compuesta de varias molculas ms pequeas. Profilaxis antibitica: proceso de administracin de un antibitico con el objetivo de prevenir el desarrollo potencial de una infeccin, en una persona libre de ella pero en riesgo de tenerla. Reservorio: en este contexto, persona, objeto o superficie, que alberga agentes infecciosos y que potencialmente puede servir de fuente de transmisin. Respiracin en circuito cerrado: sistema respiratorio en el que la mezcla de gases contenida vuelve a respirarse, bien directamente o despus de recircular a travs de una unidad de absorcin de agua o dixido de carbono. Sistmico: referente a todo el sistema corporal. En trminos clnicos, con frecuencia se usan para referirse a un fenmeno generalizado. Succin / aspirado endotraqueal: tcnica que consiste en la obtencin de una muestra de esputo de las vas respiratorias, mediante el uso de una sonda de succin insertada en la parte ms distal posible de la trquea. Translocacin bacteriana: se refiere al paso de grmenes y/o de sus productos desde la luz intestinal hacia la cavidad peritoneal y a la circulacin sistmica, debido a una ruptura de la llamada berrera intestinal por un aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a quemaduras, hemorragias o choque. El fenmeno puede producir estados de falla orgnica mltiple cuyo foco no se evidencia con investigaciones exhaustivas.
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Ventilacin mecnica: la ventilacin mecnica es un medio de soporte vital que tiene como fin sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria. Los objetivos de la ventilacin mecnica se pueden desglosar en dos tipos: a) Fisiolgicos: mantener o mejorar el intercambio gaseoso, incrementar el volumen pulmonar y reducir el trabajo de los msculos respiratorios. b) Clnicos: revertir la hipoxemia, revertir la acidosis respiratoria, aliviar el esfuerzo respiratorio, prevenir o revertir atelectasias, revertir la fatiga de los msculos respiratorios, permitir la utilizacin de sedacin y relajacin muscular, disminuir el consumo de oxgeno sistmico y miocrdico, reducir la presin intracraneal, y estabilizar la pared torcica Yodopovidona: complejo de yodo ms comnmente conocido como yodo PVP. La povidona es un polmero soluble en agua capaz de combinarse con el yodo y de esta manera hacerlo ms soluble en agua.
2. Generalidades 2.1.Guas de Prctica Clnica Se ha reconocido la necesidad de emplear procesos rigurosos para lograr que las recomendaciones sobre la atencin en salud se fundamenten en los mejores datos de investigacin a su alcance. Una Gua de Prctica Clnica (GPC) se define como el conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemtica, para asistir a los profesionales de salud y pacientes en la toma de decisiones, apropiadas a circunstancias especficas, sobre la atencin en salud (1). Las GPC han sido una propuesta que ha mejorado significativamente la calidad de la atencin a los pacientes en todas las reas de la medicina (2-3). Una GPC basada en la evidencia presenta recomendaciones apoyadas en la mejor evidencia cientfica disponible y el consenso de expertos, usuarios mdicos y pacientes; involucrando a todos los grupos de inters. El desarrollo y adopcin de una GPC tiene tambin implicaciones econmicas, puesto que el costo de la atencin puede variar segn las diferentes alternativas de tratamiento. Estas consideraciones son particularmente importantes cuando la atencin en salud es financiada con recursos pblicos. 2.2.Adaptacin de Guas de Prctica Clnica. La adaptacin implica la modificacin de acuerdo con las circunstancias o las condiciones ambientales diferentes (4). El contexto de las recomendaciones, depende de las valoraciones de si una recomendacin es aplicable (es decir, pertinente para un mbito local en un contexto especfico) o transferible de un mbito a otro. Muchos de los planes de atencin en salud no adoptan las recomendaciones publicadas al pie de la letra, sino que las adaptan (5), segn condiciones como la falta de datos clnicos locales, la consideracin inadecuada de recursos, la imposibilidad de aplicar la
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recomendacin a una poblacin especfica, la extensin de las recomendaciones, el alto nivel de complejidad para los usuarios o la falta de informacin actualizada (6). La adaptacin de una GPC requiere analizar y decidir si una gua previamente realizada es o no aplicable o transferible de un contexto a otro (6). Este anlisis puede ser realizado a dos niveles, un nivel ms amplio que implica la validacin y evaluacin de la aplicabilidad de las recomendaciones, contenidas en guas producidas en el mbito internacional al contexto del pas. Un nivel ms inferior, que evala la aplicabilidad de estas recomendaciones en el contexto particular de las instituciones sanitarias. Este nivel de adaptacin est relacionado con los procesos de implementacin de la GPC. Algunos autores han resaltado el valioso papel de la adaptacin de las GPC, an sobre el desarrollo de guas de novo, pues contribuyen a la disminucin de un esfuerzo innecesariamente duplicado (7-9). El inters por este tipo de adaptaciones se ha visto reflejado en el aumento de guas de este tipo a partir del ao 2000, y el reconocimiento de la importancia de la adaptacin, por parte de grupos como Canadian Strategy for Cancer Control y el New Zealand Guidelines Group (10). Existe un inters creciente frente a las consideraciones sobre cmo adaptar las recomendaciones (1015). Este inters est impulsado por factores como el deseo de reducir la redundancia de las iniciativas de varias organizaciones; la limitacin de recursos, especialmente en pases de bajos y medios ingresos; y las inquietudes sobre la sostenibilidad de los programas que tienen recursos adecuados. As, en los ltimos aos se han propuesto algunas iniciativas para estandarizar el proceso metodolgico de adaptacin de las GPC, tales como el proyecto de adaptacin de guas de REDEGUAS (16), la herramienta PIPOH (17) o las recomendaciones sobre adaptacin del grupo neozelands de GPC (18) Dentro de estas, el instrumento AGREE (19) incluye como elementos de mayor relevancia para evaluar la posibilidad de aplicar una recomendacin : a. Analizar las posibles barreras organizacionales para la aplicacin de las recomendaciones. b. Considerar las posibles consecuencias en materia de costos de la aplicacin de las recomendaciones. c. La recomendacin debe presentar los criterios clave de revisin para la supervisin y la auditora. La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (20) solicita a los cuadros de expertos que consideren los temas relacionados con la aplicacin de las recomendaciones, cuando los grupos formuladores de directrices resumen sus opiniones sobre el conjunto total de los datos de investigacin. Las recomendaciones se clasifican para diferenciar aqullas basadas en datos de investigacin slidos de aqullas basadas en datos de investigacin dbiles. Esta valoracin se fundamenta en una evaluacin transparente del diseo y la calidad de cada estudio, pero tambin se realiza una valoracin de la coherencia, la relevancia clnica y la validez externa de todo el conjunto de datos de investigacin. El objetivo es preparar una recomendacin basada en los datos de investigacin, que pueda implementarse y que sea pertinente para la manera de brindar asistencia mdica en el contexto escoses. Los puntos especficos incluidos en las valoraciones de los cuadros de expertos de la SIGN son: a. Posibilidad de generalizar los resultados del estudio b. Aplicabilidad directa de la directriz para la poblacin objetivo
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c. Repercusin clnica (grado de repercusin en la poblacin de pacientes y recursos necesarios para tratarlos) d. Aplicacin (qu tan prctico sera aplicar la recomendacin para el NHS de Escocia) El proceso recomendado por el Grupo de Directrices de Nueva Zelanda (21) incluye los siguientes pasos para adaptar recomendaciones extranjeras basadas en datos de investigacin: a. Evaluacin de las recomendaciones (con el instrumento AGREE) para determinar la calidad y el proceso. b. Anlisis del contenido para determinar el alcance y la aplicabilidad. c. Identificacin de las brechas en los temas cubiertos por las recomendaciones extranjeras. d. Analizar las fuentes de los datos de investigacin. e. Repeticin de la estrategia de bsqueda a fin de incluir las preguntas seleccionadas. f. Planificacin de la aplicacin. Con base en estos antecedentes, para el desarrollo de las presentes GPC y considerando tambin la metodologa propuesta por el grupo OSTEBA del pas Vasco (22), en el proceso de adaptacin de estas GPC se desarrollaron las siguientes etapas: a. b. c. d. e. Revisin sistemtica de la literatura para identificacin de las Guas pertinentes anteriormente publicadas. Seleccin de guas por criterios de consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad. Evaluacin de Guas seleccionas con el instrumento AGREE y escogencia por criterios de calidad y pertinencia de las Guas para adaptacin. Adaptacin de las recomendaciones de las Guas seleccionada a partir de metodologa Delphi y Consenso de expertos. Graduacin del nivel de las recomendaciones con escala Oxford.
2.3.Revisin sistemtica de la literatura Para realizar cada una de las bsquedas, se formul una pregunta de investigacin segn la metodologa PICO (23-24), considerndose solo un criterio de exclusin. Para el desarrollo de esta gua la pregunta bsica para cada una de las bsquedas fue: Cules son las mejores estrategias para la prevencin de la infeccin intrahospitalaria asociada al uso de dispositivos? Segn los trminos propuestos en la pregunta de investigacin se obtuvieron palabras clave MeSH y DeCS, seleccionando las apropiadas para la bsqueda segn su definicin. Se crearon diferentes combinaciones con estas palabras clave y a partir de ellas se realiz la bsqueda en bases de datos como MEDLINE, LILACS, IMBIOMED, Cochrane, Google acadmico; bases especializadas como US National Guideline Clearinghouse y la German Guidelines Clearinghouse. Tambin se consideraron como fuentes las bibliografas relacionadas en los documentos obtenidos durante la bsqueda primaria y se incluyeron en la bsqueda otras fuentes de informacin, entre ellas: National Library of Guidelines, National Institute for Health and Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). El procedimiento desarrollado fue:
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1. Generacin de la pregunta de investigacin, segn metodologa PICO: P: Patient: Pacientes incluidos (hospitalizados, en todos los casos) I: Intervention: Prevencin infeccin asociada a cada uno de los dispositivos considerados en cada uno de los captulos del presente documento. C: Comparation: O: Outcome: 2. Definicin de criterios de los estudios a tener en cuenta para cada una de las bsquedas. a. Criterios de Inclusin b. Criterios de exclusin 3. Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con cada uno de los dispositivos, con prevencin y con infeccin intrahospitalaria. a. Potenciales palabras b. Trminos MeSH. 4. Horizonte de tiempo para la bsqueda 5. Algoritmos de bsqueda generados con los lmites considerados. El grfico 2.1 ilustra el proceso a travs del cual se realiz la revisin sistemtica de literatura, que condujo a la identificacin y seleccin de las Guas de Prctica Clnica que soportan estn gua. Grfico 2.1. Proceso de bsqueda sistemtica, identificacin y seleccin de las GPC.
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2.4. Metodologa de bsqueda sistemtica de la literatura de Guas de Prctica Clnica.
La nocin de evidencia implica que los hechos relacionados a un suceso, se utilizarn para soportar una conclusin. Un hecho es algo conocido por experiencia u observacin, esto implica que la evidencia se utiliza para apoyar conclusiones. La opinin del experto debera ser utilizada apropiadamente para la identificacin de hechos (experiencia u observaciones) que son la base de la opinin; esto permite evaluar la extensin en la que los hechos apoyan las conclusiones. Las actividades de este plan de trabajo estn orientadas a encontrar y evaluar la evidencia disponible de las recomendaciones para los documentos objetivos de este proyecto. La bsqueda sistemtica comprendi las siguientes fases: Definicin de preguntas claras contestables en la literatura Desarrollo de las preguntas existentes Bsqueda de nuevas preguntas Bsqueda de literatura cientfica relevante a las preguntas de investigacin, con una estrategia de bsqueda enfocada en Guas de Prctica Clnica GPC. Consecucin de la literatura y evaluacin de la pertinencia Extraccin de informacin relevante y generacin de recomendaciones Presentacin de las evidencias relevantes y sus recomendaciones al panel de expertos que particip en los procesos de evaluacin. Presentacin de informacin adicional pertinente para consideracin del panel de expertos. Generacin de recomendaciones. Descripcin de la metodologa de bsqueda, discusin y apropiacin de la evidencia en el documento final.
2.5.Seleccin de Guas La metodologa propuesta para el proceso de adaptacin de las GPC fue elaborada a partir de la lectura y apreciacin crtica de trabajos seleccionados, identificados en la bsqueda de informacin sobre adaptacin de recomendaciones de GPC previamente realizadas a un contexto particular. Recientemente se han desarrollado dos enfoques similares y tiles en la identificacin de GPC o recomendaciones basadas en la evidencia y su utilizacin para la adaptacin en el contexto particular. El Ciclo de Evaluacin y Adaptacin de Pautas de Prctica Clnica (Practice Guideline Evaluation and Adaptation Cycle, PGEAC) es un mtodo consistente en 10 pasos (11, 25-26), para el que tambin los mismos autores, han propuesto tres alternativas al mtodo (11): a. adoptar una directriz con todas sus recomendaciones; b. adoptar una directriz y respaldar algunas de sus recomendaciones, pero no aqullas que no estn soportadas en datos de investigacin slidos o que no se puedan implementar o adaptar
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localmente; c. tomar las mejores recomendaciones de cada una de las directrices y adaptarlas para su inclusin en la directriz nueva. El otro enfoque ha sido elaborado por el grupo de trabajo internacional ADAPTE (10, 12-13) con una estructura similar al enfoque PGEAC. Para la seleccin de las 5 guas sometidas a evaluacin y la eleccin de las 3 con mejor calificacin, se tuvo en cuenta actualizacin (ms recientemente publicadas), consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad de cada una de las recomendaciones encontradas.
Para evaluar la consistencia de las Guas se siguieron las recomendaciones del grupo ADAPTE (27): a. b. Estrategia de bsqueda y de seleccin de la evidencia que soportan las recomendaciones. Consistencia entre la evidencia seleccionada y cmo los desarrolladores resumieron e interpretaron dicha evidencia. c. Consistencia entre la interpretacin de la evidencia y las recomendaciones. La evaluacin de aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones de las Guas se hizo teniendo en cuenta el contexto colombiano. Se consideraron las particularidades de nuestro contexto frente a disponibilidad de servicios, experiencia, los recursos del sistema de salud, caractersticas de la poblacin, creencias y juicios de valor.
2.6.Evaluacin de Guas seleccionadas En la actualidad, existe consenso a nivel de diferentes organizaciones internacionales sobre el mtodo estndar para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica (GPC). Uno de estos organismos, la Colaboracin AGREE, ha contribuido en gran medida con la definicin del modelo de desarrollo de GPC. Su aporte ms sustancial consisti en la construccin y validacin de un instrumento para la evaluacin de la calidad de guas, el cual define los aspectos esenciales que deben ser considerados al momento de elaborar una GPC. (19). La utilizacin del instrumento AGREE como herramienta de evaluacin de GPC es ampliamente recomendada y ha sido validada para diferentes tipos de guas en diversos contextos (28-29)
2.7.Calificacin de las guas seleccionadas, con el instrumento AGREE El instrumento AGREE est diseado para evaluar la calidad metodolgica de las Guas de Prctica Clnica (GPC) y sus dominios responden a los criterios de alcance y objetivo, participacin de los implicados, rigor en la elaboracin, claridad y presentacin, aplicabilidad e independencia editorial.
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2.7.1. Evaluacin de recomendaciones individuales A pesar de estar dirigido a la evaluacin global de una GPC, el instrumento AGREE tiene un alto grado de concordancia con la evaluacin individual de la calidad de la evidencia sobre las que estn sustentadas las recomendaciones, el error de evaluacin estimado con el instrumento de 22 preguntas es de 20% aproximadamente, esto quiere decir que una alternativa basada en la revisin inicial del cuerpo de GPC y revisiones sistemticas (RS) puede ser una alternativa til a la revisin del total de estudios primarios . Sin embargo, esta alternativa demanda algunas prdidas en precisin y en ocasiones elevacin en la calidad evaluada de la evidencia. La versin corregida del instrumento (agosto 2000) fue la versin utilizada para esta evaluacin. Se calcularon los puntajes estandarizados para cada una de las reas y se seleccionaron aquellas guas que presentaban mayores puntajes en las reas de Rigor, Aplicabilidad y Claridad. 2.8.Adaptacin de las Guas de Prctica Clnica La traduccin de la evidencia en recomendaciones para una GPC debe considerar aspectos organizacionales y del contexto cultural donde la evidencia va a ser interpretada e implementada, particularmente cuando la evidencia es dbil o dispersa (30). Sin embargo el desarrollo de novo de Guas basadas en evidencia requiere, tiempo, experticia y recursos importantes (31-32). Por esto se ha venido fomentando el desarrollo de GPC basado en la adaptacin de Guas preexistentes (33). La adaptacin de Guas requiere un proceso similar al desarrollo de Guas de novo, que incluye la trasparencia en la toma de decisiones y los factores claves que influencian las modificaciones.
2.9.Metodologa Delphi El mtodo Delphi es un mtodo dialctico diseado para proveer los beneficios del sondeo e intercambio de las opiniones. Esta metodologa consiste en una encuesta a expertos, donde cada participante completa un cuestionario y se le retroalimenta con el conjunto de respuestas. As, el experto diligencia de nuevo el cuestionario aportando las explicaciones para cualquier punto de vista que sea significativamente divergente a los puntos de vista de los otros participantes. Durante el proceso de construccin de este documento, esta metodologa constituy una estrategia apropiada para el rpido alcance de consensos.
2.9.1. Procedimiento mtodo Delphi La estrategia Delphi se llev a cabo en cuatro fases: 1. Exploracin del tema a discusin. Se discuti con los expertos las preguntas relevantes para el tema. 2. Se realiz una revisin de cmo ve el tema el grupo de expertos. En esta etapa se realiz la bsqueda sistemtica de la literatura con el fin de disponer de la informacin con mayor relevancia.
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3. Exploracin de los puntos de desacuerdo en una reunin de consenso cara a cara. 4. Evaluacin final, la cual contiene toda la informacin analizada en el consenso y la retroalimentacin de las evaluaciones.
2.10.
Fuerza de Recomendaciones
La evidencia para cada una de las recomendaciones se categoriz segn la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevencin (Tabla 2.1)
Tabla 2.1. Niveles de fuerza de recomendacin segn calidad de evidencia. Grupo de Oxford
Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones Grado de recomendacin A 1a Nivel de Evidencia Fuente
Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. 1b ECA individual (con intervalos de confianza estrechos) 1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. 2b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) 2c Investigacin de resultados en salud 3a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. 3b Estudios de casos y controles individuales C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos controles de baja calidad. *Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D.
Tomado de Calidad de la evidencia y grado de recomendacin. Guas Clnicas 2007; 7 Supl 1: 6: 1-14 (34).
2.11.
Panel de expertos
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La tarea principal de un panel de expertos es la de sintetizar una variedad de aportes, de investigacin, opinin, experiencia, etc., para producir un documento que provee una visin y/o una serie de recomendaciones para el tpico a analizar. Los paneles de expertos son especialmente apropiados para temas en los que se requiere conocimiento tcnico, son de alta complejidad y requieren la intervencin de expertos de varias disciplinas. El panel de expertos se espera que investigue y estudie los tpicos asignados y ponga sus conclusiones y recomendaciones en reportes escritos. Los reportes son usualmente el nico producto definitivo del trabajo del panel y sus deliberaciones. Algunas expectativas para nuestro panel incluyeron: El informe es cientfico y tcnico. Tiene las mismas normas de integridad y reproducibilidad que otros estudios tcnicos o cientficos. Buscar un consenso en la medida que sea posible, aunque no a expensas de diluir el anlisis y las recomendaciones. Se deben informar los desacuerdos y explicarlos. Una falta de consenso en todos los puntos no es una falla del panel. Los miembros del panel participan como individuos y no como representantes de organizaciones o grupos de inters. Se espera que los miembros contribuyan con su propio profesionalismo y buen juicio en la conduccin del panel. 2.12. Evaluacin externa, retroalimentacin y consolidacin del documento final
Una vez concluida la elaboracin del documento preliminar de esta gua, siguiendo los lineamientos del SIGN fue sometida a evaluacin externa para recibir los aportes tcnico-cientficos de la comunidad cientfica nacional y recoger las percepciones sobre su pertinencia, factibilidad, aplicabilidad, calidad y alcance clnico. El documento preliminar fue enviado mediante comunicado oficial a las siguientes asociaciones mdico-cientficas: Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Sociedad Colombiana de Urologa, Asociacin Colombiana de Neumologa, Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, Asociacin Nacional de Enfermeras, Asociacin Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria, Asociacin Colombiana de Qumicos Farmacuticos Hospitalarios y Asociacin Colombiana de Terapia Intravascular. A la par, fue publicado en la pgina web de la Asociacin Colombiana de Infectologa por espacio de 3 meses, mediante un sistema que permita el envi libre de comentarios y aportes. Al trmino de este periodo, se recibi respuesta con recomendaciones, comentarios, sugerencias y envo de evidencia complementaria desde la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, la Asociacin Colombiana de Neumologa, la Asociacin Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria, la Asociacin Colombiana de Qumicos Farmacuticos Hospitalarios y la Asociacin Colombiana de Terapia Intravascular. Los comentarios enviados por los evaluadores externos fueron examinados por la totalidad del grupo usando la metodologa Delphi, anteriormente descrita. En el caso de las nuevas recomendaciones a incluir - sugeridas por evaluadores externos - se repiti el proceso de una nueva bsqueda sistemtica y evaluacin de evidencia, incluyendo en la versin final de esta gua, aquellas
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recomendaciones sugeridas que se consideraron pertinentes y concordantes con la evidencia disponible. Se revisaron cuidadosamente tambin las recomendaciones frente a las cuales se expres disenso o se solicit aclaracin, a la luz de la evidencia enviada por los evaluadores externos y la confrontacin con la evidencia evaluada por el equipo base. Al final se dejaron las recomendaciones soportadas en la mejor evidencia, siempre siguiendo los lineamientos metodolgicos expuestos. La versin final de este documento se fortaleci gracias a los aportes de los evaluadores externos, a quienes sea esta la oportunidad de agradecer su inters y respaldo al documento que aqu se presenta.
2.13.
Referencias
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3.
Recomendaciones Generales para la Prevencin de la IIH Asociada al Uso de Dispositivos Mdicos
RECOMENDACIN
Nivel Evidencia / Grado de Recomendacin
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIN G01 Medidas efectivas de control de infecciones: educacin del personal, seguimiento a la desinfeccin de manos basada en alcohol y uso rutinario del aislamiento, para reducir la infeccin cruzada con microorganismos multirresistentes (1-5). Antes de acceder al sitio de insercin del catter o antes de realizar el cuidado del mismo, se deben descontaminar las manos realizando lavado de manos con jabn antisptico o soluciones basadas en alcohol. (6-14) Las manos visiblemente sucias o contaminadas deben ser descontaminadas, utilizando lavado de manos con jabn antisptico o soluciones basadas en 1b / A
G02
1a / A
G03
1a / A
27
alcohol antes de entrar en contacto con el dispositivo. (6-7) G04 Despus de realizar un adecuado lavado de manos y antes de entrar en contacto con el dispositivo, para realizar los cuidados del mismo, es necesario el uso de guantes limpios con la tcnica asptica de no tocar o usar guantes estriles. El uso de guantes estriles no obvia el lavado de manos. (6-8, 12-13) Se recomienda mantener el nmero apropiado de personas para reducir la estancia en UCI, mejorar las prcticas de control de infeccin y reducir los tiempos de uso de dispositivos mdicos. (15-18). Se recomienda la vigilancia de infecciones de la UCI para identificar y cuantificar los patgenos multirresistentes endmicos y nuevos; con una oportuna preparacin de datos que posibilite el control de infecciones y la aplicacin de guas de terapia antimicrobiana apropiadas, en pacientes con sospecha de infecciones nosocomiales (1-5, 19-21). 1a / A
G05
2b / B
G06
2b / B
PROGRAMAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD G07 Aplicar programas de mejora de la calidad o estrategias para mejorar el uso adecuado de dispositivos mdicos, basados en un programa de riesgos, para reducir el riesgo de IIH (22-31). Los objetivos de estos programas deben ser: 1. Asegurar la utilizacin adecuada de los dispositivos mdicos. 2. Identificar y eliminar los dispositivos, que ya no son necesarios 3. Garantizar el cumplimiento de higiene de manos y el cuidado adecuado de los dispositivos mdicos. Ejemplos de programas que han demostrado ser eficaces incluyen: 1. Un sistema de alertas o recordatorios para identificar a todos los pacientes con catteres, evaluando permanentemente la necesidad de cateterismo continuo. 2. Directrices y protocolos de enfermera dirigidos a la eliminacin de catteres innecesarios. 2b / B
28
3. Educacin y retroalimentacin en torno a adecuada higiene de las manos y el cuidado de los dispositivos. 4. Directrices y algoritmos para el adecuado manejo del catter en el perioperatorio.
INFRAESTRUCTURA ADMINISTRATIVA G08 Provisin de guas Ofrecer y aplicar guas basadas en la evidencia sobre el uso del dispositivo, la insercin y el mantenimiento. (32) G09 Considere la posibilidad de monitorear la adherencia a la Gua para la instalacin de dispositivos, basado en criterios e indicaciones para el uso de los dispositivos mdicos. (32) Educacin y Formacin Asegrese de que el personal de salud y otros que tengan que ver con el cuidado de los dispositivos, reciban capacitacin peridica respecto a las tcnicas y procedimientos para la insercin, mantenimiento y eliminacin de los mismos. Proporcionar educacin sobre IIH y otras complicaciones de la colocacin de los diferentes dispositivos mdicos. (32) 4/C G11 Cuando sea posible, ofrecer retroalimentacin a partir de la observacin de la colocacin, mantenimiento y retiro de los dispositivos mdicos. (32) Suministros. Asegrese de que los suministros necesarios para la tcnica asptica en la insercin de los dispositivos mdicos, estn siempre disponibles. (32) 4/C G13 Los comits de farmacia, teraputica y de infecciones, en conjunto, definirn la cantidad y tipos de insumos a utilizar 2c / B 4/C 2c / B
G10
2c / B
G12
29
G14
Sistema de documentacin Considere la implementacin de un sistema de documentacin dentro del registro del paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya: indicaciones para el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin del dispositivo; as como fecha y hora de retirada del mismo. (32)
4/C
G15
G16
Garantizar que la documentacin de la informacin asociada al uso de dispositivos mdicos, est disponible en la historia clnica del paciente y que se registra en un formato estndar para la recopilacin y anlisis posterior de los datos. De ser posible, se prefiere el registro electrnico de los datos. (32) Vigilancia de los recursos Si la vigilancia de la IIH asociada al uso de dispositivos mdicos se lleva a cabo, asegrese de contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para apoyar la vigilancia del uso de dispositivos mdicos. (32) El servicio de farmacia verificar las condiciones de almacenamiento de los dispositivos incluidos en estas guas, en cada una de los servicios clnicos de la institucin. En los casos en que la medida de uso del dispositivo depende de las indicaciones del fabricante, el comit de Farmacia y Teraputica debe establecer este tipo de recomendaciones, previo anlisis de lo establecido por los fabricantes. VIGILANCIA Considere la vigilancia de la IIH asociada al uso de dispositivos cuando los indicadores de riesgo lo sugieran (32). Esta vigilancia debe hacerse con la participacin de los grupos de uso racional de antibiticos y control de resistencia microbiana; y con el grupo de vigilancia de dispositivos institucional. Emplee una metodologa estandarizada para la realizacin de Vigilancia de IIH. (32)
4/C
2c / B
G17
4/C
G18
4/C
G19
4/C
G20
2c / B
30
G21
No es recomendada la deteccin de rutina de bacteriemia asintomtica en los pacientes con catter. (32) Cuando se realiza la vigilancia de la IIH asociada al uso de dispositivos mdicos, considere una retroalimentacin al personal de enfermera y el personal asistencial responsable del manejo de los dispositivos; de las tasas de infeccin regular, por ejemplo trimestralmente, en la unidad donde se ha hecho la vigilancia. (32) Se deben implementar programas de tecnovigilancia para todos los dispositivos que se utilicen en la institucin. En Colombia se pueden aplicar las recomendaciones del Programa Nacional de Vigilancia Postmercado de dispositivos mdicos (33-34)
4/C
G22
4/C
G23
4 /C
3.1.Referencias 1. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36. 2. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999 Feb 25;340(8):627-34. 3. Bonten MJ. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis. 1999 Jul;34(3):199-204. 4. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):179S-84S. 5. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 6. Infection control. Prevention of healthcare-associated infection in primary and community care. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003. 7. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et al. epic2: National evidencebased guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007 Feb;65 Suppl 1:S1-64. 8. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet. 2000 May 27;355(9218):1864-8.
31
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32
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4. Prevencin de IIH asociadas a dispositivos respiratorios Desde el inicio de la utilizacin de la ventilacin mecnica y la intubacin oro-traqueal y naso- traqueal, se ha identificado este dispositivo como el factor de riesgo ms importante para la aparicin de la neumona, al punto de distinguir la neumona asociada a la ventilacin mecnica como una entidad diferente. De igual forma, cuando se realiza vigilancia sobre dispositivos, el seguimiento de la intubacin de la va area es una de las estrategias de vigilancia ms ampliamente instauradas. En Colombia se ha documentado una mayor frecuencia de neumona asociada a ventilacin mecnica. En el estudio de Rosenthal y sus colaboradores (1), la densidad de incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica fue de 10 por 1000 das de uso del dispositivo con una densidad de prevalencia de 4%. El Boletn anual de la Secretara Distrital de Salud de Bogot para 2007 mostr que en las 38 UCI de adultos la densidad de incidencia de neumona fue de 11,6 por 1000 das de uso de ventilacin mecnica, en las 19 UCI peditricas el dato fue de 5,7 por 1000 das de uso de ventilacin mecnica, en las 32 UCI neonatales se encontr una densidad de incidencia de 11,8 por 1000 das de uso de ventilacin mecnica y en las 6 UCI cardiovasculares la densidad de incidencia encontrada era 6,9 por 1000 das de uso de ventilacin mecnica (2). Un estudio realizado en un solo hospital en Medelln encontr que no haba factores de riesgo claramente identificables en los pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica y una densidad de incidencia de 29 por 1000 das de uso de ventilacin mecnica (3).
33
Estos datos muestran que la incidencia de esta condicin es ms alta en nuestro pas y que se requieren importantes esfuerzos para disminuir la tasa de infeccin asociada a este dispositivo. El seguimiento de las recomendaciones presentadas a continuacin, puede ser til para disminuir el riesgo de nuestros pacientes y la posibilidad de neumona asociada a ventilacin mecnica.
4.1.Metodologa Se realiz la bsqueda sistemtica de acuerdo con los procedimientos descritos en el Captulo 2 de este documento. La pregunta de investigacin se gener siguiendo la metodologa PICO (1-2): P: Patient: Pacientes hospitalizados. I: Intervention: Prevencin infeccin asociada a dispositivos respiratorios. C: Comparation: (NA) O: Outcome: (NA) 1. Criterios de Inclusin: Todas las guas de prctica clnica sobre prevencin de infeccin asociada a dispositivos respiratorios en pacientes hospitalizados, contenidas en las fuentes mencionadas, en idiomas derivados del latn (espaol, ingls, francs, portugus).
2. Criterios de exclusin: Idioma distinto a derivados de latn. 3. Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con Dispositivos Respiratorios: Potenciales palabras clave: Intubacin, Ventilacin asistida, Neumona Asociada a Ventilacin. Trminos MeSH: Intubation Introduction of a tube into a hollow organ to restore or maintain patency if obstructed. It is differentiated from CATHETERIZATION in that the insertion of a catheter is usually performed for the introducing or withdrawing of fluids from the body. Year introduced: 1966 Entry Terms: Intubations See Also: Chest Tubes All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Investigative Techniques Intubation
34
Intubation, Gastrointestinal Intubation, Intratracheal Laryngeal Masks Intubation, Intratracheal Entry Terms: Intratracheal Intubation Intratracheal Intubations Intubations, Intratracheal Intubation, Endotracheal Endotracheal Intubation Endotracheal Intubations Intubations, Endotracheal All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Investigative Techniques Intubation Intubation, Intratracheal Laryngeal Masks Pneumonia, Ventilator-Associated Serious INFLAMMATION of the LUNG in patients who required the use of PULMONARY VENTILATOR. It is usually caused by cross bacterial infections in hospitals (NOSOCOMIAL INFECTIONS). Year introduced: 2007 Entry Terms: Pneumonia, Ventilator Associated Ventilator-Associated Pneumonia Ventilator Associated Pneumonia Previous Indexing: Cross Infection (1990-2006) Pneumonia (1990-2006) All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated All MeSH Categories Diseases Category Respiratory Tract Diseases
35
Lung Diseases Lung Injury Ventilator-Induced Lung Injury Pneumonia, Ventilator-Associated All MeSH Categories Diseases Category Respiratory Tract Diseases Lung Diseases Pneumonia Pneumonia, Ventilator-Associated All MeSH Categories Diseases Category Respiratory Tract Diseases Respiratory Tract Infections Pneumonia Pneumonia, Ventilator-Associated
Neumona Asociada al Ventilador ENFERMEDADES+

o
Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infeccin+ Infeccin Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador
ENFERMEDADES+
o
Enfermedades Respiratorias+ Enfermedades Pulmonares+ Lesin Pulmonar+ Traumatismo Pulmonar Inducido por Respirador+ Neumonia Asociada al Ventilador
ENFERMEDADES+
o
Enfermedades Respiratorias+ Enfermedades Pulmonares+ Neumona+ Neumonia Asociada al Ventilador
36
ENFERMEDADES+
o
Enfermedades Respiratorias+ Infecciones del Sistema Respiratorio+ Neumona+ Neumonia Asociada al Ventilador
Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con prevencin: Trminos MesH: Prevention and control [Subheading] Used with disease headings for increasing human or animal resistance against disease (e.g., immunization), for control of transmission agents, for prevention and control of environmental hazards, or for prevention and control of social factors leading to disease. It includes preventive measures in individual cases. Year introduced: 1966 All MeSH Categories Subheadings Category therapy prevention and control Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) An agency of the UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE that conducts and supports programs for the prevention and control of disease and provides consultation and assistance to health departments and other countries. Year introduced: 1994 All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Social Sciences Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (U.S.) All MeSH Categories Health Care Category
37
Health Care Economics and Organizations Organizations Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (US) Trminos DeCS: /prevencin /prevencin & control /prevencin y control
Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con infeccin intrahospitalaria: Potenciales palabras clave: Infeccin intrahospitalaria, infeccin, Trminos MeSH: Cross Infection Any infection which a patient contracts in a health-care institution. Year introduced: HOSPITAL INFECTIONS was see under CROSS INFECTION 1971-1978, was see CROSS INFECTIONS 1963-1970 Entry Terms: Infection, Cross Cross Infections Infections, Cross Infections, Hospital Hospital Infection Infection, Hospital Infections, Nosocomial Infection, Nosocomial Nosocomial Infection Nosocomial Infections Hospital Infections All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection
38
Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated Trminos DeCS: Infecciones Nosocomiales ENFERMEDADES+

o
Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infeccin+ Aneurisma Infectado Artritis Infecciosa+ Enfermedades seas Infecciosas+ Infecciones Cardiovasculares+ Infecciones Relacionadas con Catteres Enfermedades Transmisibles+ Infecciones Comunitarias Adquiridas Infeccin Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador Infecciones del Ojo+ Infeccin Focal+ Gingivitis Ulcerosa Necrotizante Infeccin de Laboratorio Angina de Ludwig Infecciones Oportunistas+ Infeccin Plvica+ Complicaciones Infecciosas del Embarazo+ Infecciones Relacionadas con Prtesis Infecciones del Sistema Respiratorio+ Sepsis+ Enfermedades de Transmisin Sexual+ Enfermedades Cutneas Infecciosas+ Infecciones de los Tejidos Blandos Supuracin+ Toxemia+ Infecciones Urinarias+ Infeccin de Heridas+
4. Horizonte de bsqueda: No se considera este lmite. 5. Algoritmos de bsqueda generados:

o
GATEWAY Lmitesconsiderados: Practice Guideline, Congresses, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Guideline
39
("Pneumonia, Ventilator-Associated"[Mesh] OR "Intubation"[Mesh]) AND ("Cross Infection"[Mesh]) AND ("prevention and control "[Subheading] OR "Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)"[Mesh])
Con los trminos obtenidos se disearon algoritmos usando operadores booleanos, obteniendo las posibles combinaciones que permitieran los trminos y con una frase de bsqueda con tres componentes: Paciente (Pacientes hospitalizados) AND Intervencin (Prevencin) AND Evento (Infeccin asociada a dispositivo respiratorio)
4.2.Resultados A travs de la bsqueda sistemtica en las bases electrnicas, se identificaron 40 guas de prctica clnica a partir del ao 1995 hasta el 2010, con recomendaciones para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos respiratorios. Se incluyeron tambin las guas con recomendaciones para la prevencin de neumona nosocomial que contenan estrategias de prevencin asociadas al uso de dispositivos respiratorios. Las Tablas 4.1 y 4.2 agrupan las guas identificadas y seleccionadas para la preparacin de esta gua.
Tabla 4.1 GPC identificadas en la bsqueda sistemtica para dispositivos respiratorios. Nombre Hospital-acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial Therapy, and Preventative Strategies: A Consensus Statement (4) Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia (5) Prevenzione delle infezioni negli utenti in ventilazione meccanica invasiva con intubazione tracheale (6) Ventilator-associated pneumonia (7) Institucin/autores American Thoracic Society Ao Metodologa
1995 C
CDC Centri studi EBN
1997 BE 2001 BE
Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections (8) Guidelines for preventing health-care-
Bouza E, Brun-Buisson C, Chastre J, Ewig E, Fagon YJ, Marquette CH, et al. WHO CDC
2001 BE
2002 BE 2003 BE
40
associated pneumonia, 2003 (9) Prevencin de las infecciones nosocomiales (10) [Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis, treatment] (11) Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia (12) Gua para la prevencin de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (13) Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcareassociated Pneumonia (14) Guidelines for prevention and management of nosocomial infection in South Africa (15) Primer Consenso nacional para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la neumona hospitalaria (16)
OMS German Society for Anesthesiology and Intensive Care (DGAI). Canadian Critical Care Trials Group and theCanadian Critical Care Society Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse American Thoracic Society IDSA
2003 BE 2003 BE
2004 BE
2004 BE
2004 BE
2005 C
2005 BE
Recommendations for air way control and difficult air way management (17) [Guidelines for preventing health-careassociated pneumonia] (18)
LINEE GUIDA SIAARTI Mattner F, Gastmeier P; Centers of Disease Control and Prevention; Health care Infection Control Practices Advisory Committee. Ministerio De Salud Pblica Y Asistencia Social, El Salvador Ministerio de Salud Cuzco.
2005 BE 2005
Lineamientos Tcnicos en la Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales (19) Prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias. Gua Para La Prevencin De Neumonas
2006 BE
2006 BE
41
Intrahospitalarias (20) Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. (21) Infeccin relacionada a Asistencia Respiratoria Mecnica (22) Prevention of ventilator associated pneumonia (23) Gua para la prevencin y el control de las infecciones en servicios de salud, dirigida a estudiantes de as carreras de ciencias de la salud (24) Documento de consenso sobre neumona nosocomial (25)
Koenig SM, Truwit JD.
2006 BE
Lachener D, Castro G.
2007 BE 2007 BE
OPS
2007 BE
epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. (26) A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals (27) Clinical practice guidelines for hospitalacquired pneumonia and ventilatorassociated pneumonia in adults (28) Guidelines for Prevention of Ventilator Associated Pneumonia (29) Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (30) Prevention and Control of HealthcareAssociated Infections In Massachusetts (31) Technical patient safety solutions for ventilator-associated pneumonia in
Sociedade Portuguesa de Pneumologia e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH. infection control and hospital epidemiology AMMI CANADA GUIDELINES
2007 C
2007 BE
2008 BE
2008 C
Our Lady of Lourdes Regional Medical Center British Society for Antimicrobial Chemotherapy
2008 BE 2008 BE
JSI Research and Training Institute Team NICE
2008 C
2008
BE
42
adults (32) SHEA/APIC Guideline: Infection Prevention and Control in the LongTerm Care Facility (33) Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilatorassociated pneumonia: Prevention (34) Strategies to Prevent VentilatorAssociated Pneumonia in Acute Care Hospitals (35) Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilatorassociated pneumonia. (36) HHS Action Plan to Prevent Health care-Associated Infections: Prevention Prioritized Recommendations (37) Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings (38) Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia (39) Brazilian guidelines for communityacquired pneumonia in immunocompetent adults 2009 (40) Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (41) SHEA/APIC 2008 BE
VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group shea/idsa practice recommendation Morrow BM, Argent AC, Jeena PM, Green RJ. U.S. Department of Health& Human Services WHO INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT Brazilian Thoracic Association Guidelines Australian Commission on Safety and Quality in Health Care and National Health and Medical Research Council Comit de Neumologa Crtica de la S.A.T.I Hospital General de Albacete
2008 BE
2008 C
2009 BE
2009 BE
2009 BE 2009 BE 2009 BE
2010 BE
Gua de prevencin de Neumona asociada a la Ventilacin Mecnica (42) Medidas para la prevencin de la neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica (43) BE: Basada en evidencia. C: Consenso.
BE BE
De las 40 GPC identificadas por la bsqueda sistemtica en las diversas bases de datos revisadas, el panel de expertos seleccion, por criterios de actualizacin, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad, seis Guas, las cuales 5 expertos (JF, JC, CA, MS, CG) evaluaron con el instrumento AGREE (Tabla 3).
43
Se seleccionaron para adaptacin las tres guas con mayores puntajes en el rea de rigor en la elaboracin, segn la aplicacin del instrumento AGREE. La calificacin de los expertos para cada Gua se comput de acuerdo con la frmula recomendada en el instrumento para el clculo del Puntaje Estandarizado (PE) para cada una de las 6 reas que considera el instrumento: Alcance y objetivo (O); Participacin de los implicados (P); Rigor en la elaboracin (R); Claridad en la presentacin (C); Aplicabilidad (A); e Independencia editorial(I) (44). Mxima puntuacin posible = (Puntaje mx por item) x (# de tems) x (# de evaluadores) Mnima puntuacin posible = (Puntaje mx por item) x (# de tems) x (# de evaluadores)
Tabla 4.2 GPC seleccionadas y puntaje de evaluacin AGREE por componentes Gua epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. (26) Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention (34) Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcareassociated Pneumonia (14) [Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis, treatment] (11) Autor Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH. VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group American Thoracic Society - IDSA Ao 2007 O PE 93,3 P PE 51,6 R PE 87,6 C PE 71,6 A PE 51,1 l PE 96,6
2008
86,6
58,3
73,3
56,6
11,1
40,0
2004
93,3
35,0
57,1
65
15,5
80,0
German Society for Anesthesiology and Intensive
2003
66,6
41,6
57,1
61,1
61,1
44
Primer Consenso nacional p
Care (DGAI). ACNCT, ACMCCI ACIN
2005
58,3
25
53,5
47,9
13,8
29,1
stico y el tratamiento de la a hospitalaria (16) Guidelines for CDC 2003 71,1 45 53,3 73,3 31,1 60 preventing health-careassociated pneumonia, 2003 (9) Para la adaptacin de las Guas de Prevencin de la infeccin intrahospitararia asociada al uso de dispositivos respiratorios se seleccionaron las 2 guas que tuvieron los mejores puntajes en el rea de Rigor en la elaboracin: epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England; (26) y Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention (34) con PE de 87,6% y 73,3%, respectivamente. Para la seleccin de la tercera gua como se tenan dos que obtuvieron el mismo puntaje en el rea de rigor, se seleccion Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia (14), que tena un mayor puntaje el rea de aplicabilidad y de Claridad en la presentacin. Se extrajeron las recomendaciones de las tres GPC seleccionadas por 5 expertos y en el panel Delphi se realiz el consenso para la seleccin y adaptacin de las recomendaciones relevantes en el contexto colombiano; de acuerdo con la valoracin de los estudios primarios. El panel Delphi se realiz a travs de correos electrnicos garantizando el anonimato de cada uno de los expertos, quienes eran contactados por el moderador del panel. Se realizaron cuatro rondas. En la primera, el moderador enviaba a los expertos, las preguntas que se queran responder junto con las tres GPC seleccionadas por el puntaje AGREE, para luego elegir las recomendaciones relevantes que daban respuesta a las preguntas clave, indicando aquellas que requeran una adaptacin. El criterio de seleccin deba estar basado en los estudios con evidencia referenciados en las GPC seleccionadas. Las preguntas se relacionaron con medidas generales de prevencin de la IIH asociada a dispositivos respiratorios, y el uso de estrategias fsicas, posicionales, farmacolgicas, entre otras. En la segunda ronda el moderador socializaba con los expertos todas las respuestas de la primera ronda y solicitaba una nueva seleccin de recomendaciones. Luego de la segunda ronda, el moderador determin aquellas recomendaciones que finalmente se iban a incluir en el documento final, de acuerdo con las respuestas de los expertos. En la tercera ronda se solicit a los expertos la escritura de las recomendaciones con su correspondiente adaptacin en aquellas que hubiese lugar. Finalmente, en una cuarta ronda se socializaron las recomendaciones adaptadas con la posibilidad de replantear las recomendaciones. Las recomendaciones finales se remitieron al moderador, quien realiz la escritura final de las recomendaciones con la respectiva aprobacin de los expertos.
45
En la ltima ronda los expertos calificaron el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de cada recomendacin de acuerdo a la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevencin. En el caso de hallar diferencias entre el grado otorgado por los expertos, se recurri a una opinin de otro experto no incluido en el panel para determinar el grado final. Cuando la recomendacin no tena la suficiente evidencia, se realiz una nueva bsqueda sistemtica para poder calificarla adecuadamente. A continuacin, se presentan las recomendaciones adaptadas para la prevencin de la IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios, con su correspondiente Nivel de evidencia y Grado de recomendacin. Las recomendaciones en torno a medidas de prevencin general (no solo relacionadas con cada clase de dispositivo) se reportaron en el tercer captulo del documento, siguiendo el mismo procedimiento. Se hizo evidente que las recomendaciones de las guas seleccionadas estn principalmente orientadas a la prevencin de infecciones respiratorias en el contexto del cuidado intensivo. Menor informacin disponible con alta calidad de evidencia, se encontr sobre medidas preventivas asociadas a cuidado no intensivo como aerosolterapia, oxigenoterapia o inhaloterapia. Las recomendaciones aqu incluidas sobre este tema, son resultado de la metodologa Delphi. 4.3.Estrategias para la Prevencin IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios. Nivel Evidencia / Grado de Recomendacin
RECOMENDACIN ESTRATEGIAS FSICAS
R01
La intubacin y la reintubacin deben evitarse si es posible, ya que aumenta el riesgo de neumona asociada a ventilacin. (9, 45-48) En pacientes seleccionados con falla respiratoria, debe usarse siempre que sea posible, ventilacin no invasiva. (49-55) Ruta de la intubacin endotraqueal: Se recomienda el uso de la va orotraqueal de intubacin cuando esta sea necesaria. (9, 46-47, 56-61) Se recomienda el uso de sondas orogstricas para prevenir la sinusitis nosocomial (57-60). No hay recomendacin para la bsqueda sistemtica de sinusitis. (61) Se recomiendan nuevos circuitos para cada paciente y cambios en los circuitos si estos se ensucian o se daan, pero no cambios programados de los circuitos
1b / A
R02
1b / A
R03
2b / B
R04
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R05 R06
2b 1b / A
46
del ventilador. (62-63) R07 No hay recomendacin para el tipo de humidificador utilizado. (64-78) Se recomienda el cambio de humidificadores cada 5 a 7 das cuando est clnicamente indicado. (79-80) Se recomienda el uso de un sistema cerrado de succin endotraqueal. (81-87) Se recomienda que los sistemas de succin endotraqueal cerrados se cambien para cada paciente y de acuerdo con indicacin clnica. (88) Se recomienda el uso de drenaje de secreciones subglticas en pacientes en los que se espera que la ventilacin mecnica sea mayor a 72 horas. (89-94) No se hace recomendacin acerca del tiempo de la traqueostoma para la prevencin de infeccin. (95-98) No se recomienda el uso de filtros bacterianos asociados al ventilador. (99) El condensado contaminado debe ser limpiado cuidadosamente de los circuitos del ventilador y se debe prevenir su entrada al tubo endotraqueal o a las lneas de medicamentos nebulizados. (100-102) Reducir la duracin de intubacin y ventilacin mecnica por medio de protocolos para mejorar el uso de sedacin y acelerar el retiro del ventilador. (46, 103-106) ESTRATEGIAS POSICIONALES Se recomienda que la cabecera de la cama est elevada a 45 grados. Cuando esto no es posible, se debe considerar elevar la cabecera lo ms cercano a 45 grados. (107-112) No hay recomendacin para el uso de la posicin en prono. (113-114)) 1B / A
R08
1b / A
R09 R10
1b / A 1b / A
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1b / A 2b
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R17
1b
ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS R18 No hay recomendacin para el uso de antibiticos aerosolizados. (115-116) 2b
47
R19 R20
No hay recomendacin para el uso de antibiticos nasales. (117) No hay recomendacin para el uso de antibiticos intravenosos solos como profilaxis de neumona nosocomial. (118) No hay recomendacin para el uso de antibiticos tpicos o tpicos ms intravenosos. (119-121) Se recomienda el uso de clorhexidina oral para enjuague bucal en cada turno. (152-155) Se debe considerar el uso de yodo-povidona oral antisptica en pacientes con lesin craneana grave. (122) No hay recomendacin para uso de vasoconstrictores nasales para prevenir la sinusitis maxilar. (123) Uso de la interrrupcin diaria o disminucin de la sedacin para evitar la sedacin constante y profunda y evitar los agentes paralticos que pueden deprimir el reflejo de la tos. (103) Si se requiere, la profilaxis de lceras por estrs se puede hacer con antagonistas de H2 o con sucralfate. (124-133) OTRAS ESTRATEGIAS La nutricin enteral es preferida sobre la parenteral para reducir el riesgo de infecciones asociadas al uso de catteres intravenosos y prevenir atrofia vellosa, por reflujo de la mucosa intestinal, que pueda incrementar el riesgo de translocacin bacteriana. (9, 46, 134-135).
1b 1b
R21 R22
1a 1b / A
R23
1b / A
R24
1b
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2b / B
R26
1b / A
R27
1b / A
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115. Wood GC, Boucher BA, Croce MA, Hanes SD, Herring VL, Fabian TC. Aerosolized ceftazidime for prevention of ventilator-associated pneumonia and drug effects on the proinflammatory response in critically ill trauma patients. Pharmacotherapy. 2002 Aug;22(8):972-82. 116. Rathgeber J, Zielmann S, Panzer C, Burchardi H. [Prevention of pneumonia by endotracheal micronebulization of tobramycin]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1993 Feb;28(1):239. 117. Di Filippo A, Simonetti T. [Endonasal mupirocin in the prevention of nosocomial pneumonia]. Minerva Anestesiol. 1999 Mar;65(3):109-13. 118. Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med. 1997 May;155(5):1729-34. 119. Liberati A, D'Amico R, Pifferi, Torri V, Brazzi L. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2004(1):CD000022. 120. Silvestri L, van Saene HK, Milanese M, Fontana F, Gregori D, Oblach L, et al. Prevention of MRSA pneumonia by oral vancomycin decontamination: a randomised trial. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):921-6. 121. Camus C, Bellissant E, Sebille V, Perrotin D, Garo B, Legras A, et al. Prevention of acquired infections in intubated patients with the combination of two decontamination regimens. Crit Care Med. 2005 Feb;33(2):307-14. 122. Seguin P, Tanguy M, Laviolle B, Tirel O, Malledant Y. Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine on ventilator-associated pneumonia in patients with head trauma. Crit Care Med. 2006 May;34(5):1514-9. 123. Pneumatikos I, Konstantonis D, Tsagaris I, Theodorou V, Vretzakis G, Danielides V, et al. Prevention of nosocomial maxillary sinusitis in the ICU: the effects of topically applied alpha-adrenergic agonists and corticosteroids. Intensive Care Med. 2006 Apr;32(4):532-7. 124. Niederman MS, Craven DE. Devising strategies for preventing nosocomial pneumonia--should we ignore the stomach? Clin Infect Dis. 1997 Mar;24(3):320-3. 125. Bonten MJ. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis. 1999 Jul;34(3):199-204. 126. Bonten MJ, Bergmans DC, Ambergen AW, de Leeuw PW, van der Geest S, Stobberingh EE, et al. Risk factors for pneumonia, and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Nov;154(5):1339-46. 127. Bonten MJ, Gaillard CA, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 1997 Mar;24(3):309-19. 128. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1994 Apr 15;120(8):653-62. 129. Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7. 130. Bonten MJ, Gaillard CA, van der Geest S, van Tiel FH, Beysens AJ, Smeets HG, et al. The role of intragastric acidity and stress ulcus prophylaxis on colonization and infection in mechanically ventilated ICU patients. A stratified, randomized, double-blind study of sucralfate versus antacids. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Dec;152(6 Pt 1):1825-34.
56
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5. Prevencin de IIH asociada a dispositivos intravasculares Los dispositivos intravasculares son hoy en da imprescindibles en la prctica mdica habitual. Se estima por ejemplo que en Norteamrica cada ao se insertan mas de 150 millones de dispositivos intravasculares para infinidad de usos (administracin de medicamentos, nutricin parenteral, monitoreo hemodinmico, hemodilisis, etc.) (1). No obstante, estos son tambin fuente de complicaciones locales y /o sistmicas (2). Las infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el uso de dispositivos intravasculares son severas, con mortalidad atribuible cuantificada hasta en un 35% (3) y un incremento significativo de la morbilidad relacionada. As mimo, conducen a un incremento en los costos de atencin por el aumento en los das de estancia hospitalaria de 8 a 24 das (3) y el mayor uso de medicamentos, antimicrobianos principalmente, con estimativos de sobrecostos de U$ 3700 a U$ 29.000 por episodio(4). Las infecciones por dispositivos intravasculares se relacionan, en mayor medida, con microorganismos de la piel que colonizan el rea adyacente al sitio de insercin del dispositivo o el mismo dispositivo, y/o por las manos colonizadas del personal de salud que manipula los catteres sin las debidas medidas de prevencin. De acuerdo con Alvarez y cols (5) en 9 hospitales colombianos durante un periodo de seguimiento de 3 aos, la infeccin relacionada con catter venoso central fue la mas frecuente con una tasa de infeccin de 11,3 casos por 1000 catteres da y una letalidad cruda relacionada con infeccin de 18,5 % ( RR 2.02; 95% CI, 1.422.87). Estos hallazgos justifican como prioritaria, la implementacin de estrategias de prevencin de infeccin nosocomial para pacientes colombianos hospitalizados, que requieren por su condicin de salud el uso de dispositivos intravasculares. Esta gua presenta las medidas de prevencin con el mayor grado de evidencia encontrado tras el anlisis de las guas de prctica clnica seleccionadas, con lo cual emite recomendaciones sobre la prevencin de la infeccin relacionada con los dispositivos intravasculares en el momento de la insercin y en el mantenimiento del dispositivo en adultos mayores de 18 aos.
57
5.1.Metodologa Se realiz la bsqueda sistemtica de acuerdo con los procedimientos descritos en el captulo 2. La pregunta de investigacin se gener siguiendo la metodologa PICO (1-2): P: Patient: Pacientes hospitalizados. I: Intervention: Prevencin infeccin asociada a dispositivos intravasculares. C: Comparation: (NA) O: Outcome: (NA) 1. Criterios de Inclusin: Todas las guas de prctica clnica sobre prevencin de infeccin asociada a dispositivos intravasculares en pacientes hospitalizados, contenidas en las fuentes mencionadas, en idiomas derivados de latn (espaol, ingls, francs, portugus). 2. Criterios de exclusin: Idioma distinto a derivados de latn. 3. Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con Dispositivos endovasculares: Potenciales palabras clave: Catter, Catter Venoso Central, Catter Perifrico, Cateterizacin, Endovascular. Trminos MeSH: Catheterization Use or insertion of a tubular device into a duct, blood vessel, hollow organ, or body cavity for injecting or withdrawing fluids for diagnostic or therapeutic purposes. It differs from INTUBATION in that the tube here is used to restore or maintain patency in obstructions. Entry Terms: Catheterizations Cannulation Cannulations Catheter Catheters Cannula Cannulas See Also: Catheters, Indwelling Venous Cutdown All MeSH Categories
58
Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Therapeutics Catheterization Angioplasty Angioplasty, Balloon + Angioplasty, Laser + Atherectomy + Balloon Dilatation Angioplasty, Balloon + Balloon Occlusion Catheter Ablation Catheterization, Central Venous Catheterization, Peripheral Catheterization, Swan-Ganz Heart Catheterization Catheter Ablation Catheterization, Swan-Ganz Radiography, Interventional Urinary Catheterization All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Investigative Techniques Catheterization
Catheter-Related Infections Infections resulting from the use of catheters. Proper aseptic technique, site of catheter placement, material composition, and virulence of the organism are all factors that can influence possible infection. Year introduced: 2009 Entry Terms: Catheter Related Infections Catheter-Related Infection Infection, Catheter-Related Infections, Catheter-Related See Also: Cross Infection All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Catheter-Related Infections
59
Catheters, Indwelling Catheters designed to be left within an organ or passage for an extended period of time. Year introduced: 1978 Entry Terms: Catheter, Indwelling Indwelling Catheter Indwelling Catheters In-Dwelling Catheters Catheter, In-Dwelling Catheters, In-Dwelling In Dwelling Catheters In-Dwelling Catheter Venous Reservoirs Reservoir, Venous Reservoirs, Venous Venous Reservoir Implantable Catheters Catheter, Implantable Catheters, Implantable Implantable Catheter Vascular Access Ports Access Port, Vascular Access Ports, Vascular Port, Vascular Access Ports, Vascular Access Vascular Access Port Intra-Arterial Lines Intra Arterial Lines Intra-Arterial Line Line, Intra-Arterial Lines, Intra-Arterial Arterial Lines Arterial Line Line, Arterial Lines, Arterial Previous Indexing: Catheterization (1966-1974) Heart Catheterization (1966-1974) Urinary Catheterization (1966-1974) See Also:
60
Infusion Pumps, Implantable All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Equipment and Supplies Catheters, Indwelling
Trminos DeCS: Cateterismo TCNICAS Y EQUIPOS ANALTICOS, DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS+

o
Teraputica+ Estimulacin Acstica Balneologa+ Bariatria+ Reposo en Cama Control de la Conducta+ Terapia Biolgica+ Eliminacin de Componentes Sanguneos+ Estimulacin Cardaca Artificial Cateterismo+ Angioplastia+ Dilatacin con Baln+ Oclusin con Baln Ablacin por Catter Cateterismo Venoso Central Cateterismo Perifrico+ Cateterismo Cardaco+ Radiografa Intervencional Cateterismo Urinario Cauterizacin+ Cronoterapia+ Protocolos Clnicos+ Terapia Combinada+ Terapias Complementarias+ Tcnicas Cosmticas+ Crioterapia+ Descompresin+ Terapia por Observacin Directa Drenaje+ Quimioterapia+ Terapia por Estimulacin Elctrica+ Tratamiento de Urgencia+ Mtodos de Alimentacin+ Terapias Fetales+
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Hemodilucin Tcnicas Hemostticas+ Hidroterapia Higiene+ Hipertermia Inducida+ Insuflacin Preacondicionamiento Isqumico+ Terapia por Lser+ Aplicacin de Sanguijuelas Litotripsia+ Terapia de Campo Magntico+ Terapia Nutricional+ Procedimientos de Ortoqueratologa Procedimientos Ortopdicos+ Ortptica Atencin al Paciente+ Aislamiento de Pacientes Fototerapia+ Modalidades de Terapia Fsica+ Placebos Punciones+ Radioterapia+ Rehabilitacin+ Rejuvenecimiento Induccin de Remisin Terapia de Reemplazo Renal+ Tcnicas Reproductivas+ Terapia Respiratoria+ Retratamiento Recalentamiento Terapia Recuperativa Autocuidado+ Detoxicacin por Absorcin+ Climatoterapia Terapias en Investigacin Terapia Asistida por Computador+
TCNICAS Y EQUIPOS ANALTICOS, DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS+

o
Tcnicas de Investigacin+ Cateterismo+
Cateterismo Arterial Perifrico TCNICAS Y EQUIPOS ANALTICOS, DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS+
62
Teraputica+ Cateterismo+ Angioplastia+ Dilatacin con Baln+ Oclusin con Baln Ablacin por Catter Cateterismo Venoso Central Cateterismo Perifrico+ Cateterismo de Swan-Ganz Cateterismo Cardaco+ Radiografa Intervencional Cateterismo Urinario
Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con prevencin. Potenciales palabras clave: Prevencin Trminos MesH: Prevention and control [Subheading] Used with disease headings for increasing human or animal resistance against disease (e.g., immunization), for control of transmission agents, for prevention and control of environmental hazards, or for prevention and control of social factors leading to disease. It includes preventive measures in individual cases. Year introduced: 1966 All MeSH Categories Subheadings Category therapy prevention and control Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) An agency of the UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE that conducts and supports programs for the prevention and control of disease and provides consultation and assistance to health departments and other countries. Year introduced: 1994 All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Social Sciences Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (U.S.)
63
All MeSH Categories Health Care Category Health Care Economics and Organizations Organizations Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (US) Trminos DeCS: /prevencin/prevencin & control/prevencin y control
Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con infeccin intrahospitalaria. Potenciales palabras clave: Infeccin intrahospitalaria, infeccin, Trminos MeSH: Catheter-Related Infections Infections resulting from the use of catheters. Proper aseptic technique, site of catheter placement, material composition, and virulence of the organism are all factors that can influence possible infection. Year introduced: 2009 See Also: Cross Infection All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Catheter-Related Infections Cross Infection Any infection which a patient contracts in a health-care institution. Year introduced: HOSPITAL INFECTIONS was see under CROSS INFECTION 1971-1978, was see CROSS INFECTIONS 1963-1970 Entry Terms: Infection, Cross Cross Infections
64
Infections, Cross Infections, Hospital Hospital Infection Infection, Hospital Infections, Nosocomial Infection, Nosocomial Nosocomial Infection Nosocomial Infections Hospital Infections All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated Trminos DeCS: Infecciones Nosocomiales ENFERMEDADES+
o
Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infeccin+ Aneurisma Infectado Artritis Infecciosa+ Enfermedades seas Infecciosas+ Infecciones Cardiovasculares+ Infecciones Relacionadas con Catteres Enfermedades Transmisibles+ Infecciones Comunitarias Adquiridas Infeccin Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador Infecciones del Ojo+ Infeccin Focal+ Gingivitis Ulcerosa Necrotizante Infeccin de Laboratorio Angina de Ludwig Infecciones Oportunistas+ Infeccin Plvica+ Complicaciones Infecciosas del Embarazo+ Infecciones Relacionadas con Prtesis Infecciones del Sistema Respiratorio+ Sepsis+ Enfermedades de Transmisin Sexual+ Enfermedades Cutneas Infecciosas+ Infecciones de los Tejidos Blandos
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Supuracin+ Toxemia+ Infecciones Urinarias+ Infeccin de Heridas+
4. Horizonte de bsqueda: No se considera este lmite. 5. Algoritmos de bsqueda generados: GATEWAY o Lmitesconsiderados: Practice Guideline, Congresses, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Guideline ("Cross Infection"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]) AND ("Urinary Catheterization"[Mesh]) AND ("prevention and control "[Subheading] OR "Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)"[Mesh]) Con los trminos obtenidos se disearon algoritmos usando operadores booleanos, obteniendo las posibles combinaciones que permitieran los trminos y con una frase de bsqueda con tres componentes: Paciente (Pacientes hospitalizados) AND Intervencin (Prevencin) AND Evento (Infeccin asociada a dispositivo intravascular). 5.2.Resultados A travs de la bsqueda sistemtica en las bases electrnicas, se identificaron 32 guas de prctica clnica publicadas a partir del ao 1994 hasta el 2010, con recomendaciones para prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos intravasculares. Se incluyeron tambin las guas con recomendaciones para la prevencin de infecciones nosocomiales que contenan estrategias de prevencin asociadas al uso de dispositivos intravasculares. Las Tablas 5.1 y 5.2 agrupan las guas identificadas y seleccionadas para la preparacin de este documento.
Tabla 5.1. GPC identificadas en la bsqueda sistemtica para dispositivos intravasculares

Nombre Institucin/autores Ao Metodologa
Infections lies aux cathtersveineuxcentraux en reanimation (6) Guideline for prevention of intravascular devicerelated infections. Part I. Intravascular devicerelated infections: an overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (7)
SRLF Pearson ML.
1994 1996
66
Guideline for prevention of intravascular devicerelated infections. Part II. Recommendations for the prevention of nosocomial intravascular device-related infections. Hospital Infection Control PracticesAdvisoryCommittee. (8) INFECTION CONTROL GUIDELINES. Preventing Infections Associated with Indwelling Intravascular Access Devices (9) [Prevention of infections caused by venous catheters in intensive care units](10)
Pearson ML.
1996
Public Health Agency of Canada Daz Chicano JF, CastanBaquera R, Carrin Tortosa F, Rodrguez Mondjar JJ, Clavel Amo C, Ramn Carbonell M. Pearson ML.
1997
BE
1997
Guideline for prevention of intravascular devicerelated infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. (11) The epic Project: Developing National Evidencebased Guidelines for Preventing Healthcare associated Infection. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters (12) [Prevention of infections transmitted by intravascular devices (catheters, implantedsites)](13) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (14) Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections (15) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. (16)
1998
Deparment of Health (UK)
2001
BE
Nitenberg G, Blot F. CDC WHO Health care Infection Control Practices Advisory Committee. Hospital Infection Control PracticesAdvisory CommitteeCenter
2001
2002 2002 2002
BE BE BE
The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-related infection. (17)
2002
67
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. (18)
Prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales (19)
Consenso nacional sobre infecciones asociadas a catteres vasculares centrales (20) Prevention of health care-associated infection in primary and community care (21) Prevencin de las infecciones nosocomiales (22) Gua para la prevencin de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (23) Prvention des infections lies aux cathtersveineuxpriphriques(24) Hygieneplanfrvollstndigimplantiertezugnge (port-katheter-systeme) (25) Guidelines for prevention and managment of nosocomial infection in South Africa (26) Lineamientos Tcnicos en la Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales (27)
sforDisease Control and Prevention. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al Brenner P, Bugedo G, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gmez L Et Al. Fica A. NICE OMS Hospital Santiago Oriente Dr. Luis TisnBrousse Socit FranaisedHygin eHospitalire Krankenhaushygie ne
2002
2003
BE
2003 2003 2003 2004
BE BE BE BE
2005
BE
2005 2005
BE C BE
Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults (28)
Infeccin relacionada a Catter (IRC) en
Ministerio De Salud Pblica Y Asistencia Social, El Salvador Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, MansiJ,Crowe P, Kibbler C Et Al. Lachener D,
2006
2006
BE
2007
BE
68
Neonatologa (29) prvention des infections lies aux cathtersveineuxpriphriques(30) Gua para la prevencin y el control de las infecciones en servicios de salud, dirigida a estudiantes de as carreras de ciencias de la salud (31) epic2: National evidence-based guidelines for preventing health care-associated infections in NHS hospitals in England. (32)
Castro G. Socit FranaisedHygin eHospitalire OPS
2007
BE
2007
BE
A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals (33) Prevention and Control of Health care-Associated Infections In Massachusetts (34) Strategies to Prevent Central LineAssociated Blood stream Infections in Acute Care Hospitals (35)
Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH. infection control and hospital epidemiology JSI Research and Training Institute Team Marschall J, Mermel L, Classen D, Arias K, Podgorny K, Anderson D et al.
2007
BE
2008
BE
2008
2008
BE
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2009
BE
2009
BE
2010
BE
69
Council BE: Basada en evidencia. C: Consenso. De las 32 GPC identificadas por la bsqueda sistemtica el grupo de expertos seleccion, por criterios de actualizacin, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad, seis Guas, las cuales 5 expertos (JF, JC, CA, MS, CG) evaluaron con el instrumento AGREE. Se seleccionan para adaptacin las tres con mayores puntajes en el rea de rigor en la elaboracin. La calificacin de los expertos para cada Gua se comput de acuerdo con la frmula recomendada en el instrumento para el clculo del Puntaje Estandarizado (PE) para cada una de las 6 reas que considera el instrumento: Alcance y objetivo(O); Participacin de los implicados(P); Rigor en la elaboracin(R); Claridad en la presentacin(C); Aplicabilidad(A); e Independencia editorial(I) (38). Mxima puntuacin posible = (Puntaje mx por item) x (# de tems) x (# de evaluadores) Mnima puntuacin posible = (Puntaje mx por item) x (# de tems) x (# de evaluadores)
Tabla 5.2 GPC seleccionadas y puntaje de evaluacin AGREE por componentes Gua epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. (32) Prevention of healthcare-associated infection in primary and community care(21) Guidelines for the Prevention of Intravascular CatheterRelated Infections (14) Strategies to Prevent Central LineAssociated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals (35) Autor Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH. NICE Ao 2007 O PE 93,3 P PE 51,6 R PE 87,6 C PE 71,6 A PE 51,1 l PE 96,6
2003
73,3
61,6
70,4
75
48,8
56,6
CDC
2002
80,0
53,3
51,4
71,6
24,4
63,3
Marschall J, Mermel L, Classen D, Arias K, Podgorny K, Anderson D et
2008
75,5
50,0
47,6
70,0
46,6
76,6
70
Consenso nacional sobre infecciones asociadas a catteres vasculares centrales (20) Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. (16)
al. Fica A.
2003
55,5
30,0
35,2
43,3
13,3
36,6
Health care Infection Control Practices Advisory Committee.
2002
63,8
37,5
34,8
39,5
16,6
45,8
Para la adaptacin de las Guas de Prevencin de la infeccin intrahospitalaria asociada al uso de dispositivos intravasculares se seleccionaron las 3 guas que tuvieron los mejores puntajes en el rea de Rigor en la elaboracin: epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England; Prevention of health care-associated infection in primary and community care (21) y Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-RelatedInfections (14) con PE de 87,6%, 70,4% y 51,4%, respectivamente. Se extrajeron las recomendaciones de las tres GPC seleccionadas por 5 expertos y en el panel Delphi se realiz el consenso para la seleccin y adaptacin de las recomendaciones relevantes en el contexto colombiano, a partir de la valoracin de los estudios primarios que generaron las recomendaciones de las GPC seleccionadas.
El panel Delphi se realiz a travs de correos electrnicos garantizando el anonimato de cada uno de los expertos, quienes eran contactados por el moderador del panel. Se realizaron cuatro rondas. En la primera, el moderador enviaba a los expertos, las preguntas que se queran responder junto con las tres GPC seleccionadas por el puntaje AGREE, para luego elegir las recomendaciones relevantes que daban respuesta a las preguntas clave, indicando aquellas que requeran una adaptacin. El criterio de seleccin deba estar basado en los estudios con evidencia referenciados en las GPC seleccionadas. Las preguntas se relacionaban con las medidas generales de prevencin de la IIH asociada a dispositivo intravascular, educacin y entrenamiento del trabajador de la salud, cuidado del sitio de insercin, manejo del catter, esterilizacin del sitio de insercin y reemplazo del dispositivo. En la segunda ronda el moderador socializaba con los expertos todas las respuestas de la primera ronda y solicitaba una nueva seleccin de recomendaciones. Luego de la segunda ronda, el moderador determin aquellas recomendaciones que finalmente se iban a incluir en el documento final, de acuerdo con las respuestas de los expertos. En la tercera ronda se solicit a los expertos la escritura de las recomendaciones con su correspondiente adaptacin en aquellas que hubiese lugar. Finalmente, en una cuarta ronda se socializaron las recomendaciones adaptadas con la posibilidad de replantear las recomendaciones. Las recomendaciones finales se remitieron al moderador, quien realiz la escritura final de las recomendaciones con la respectiva aprobacin de los expertos.
71
En la ltima ronda los expertos calificaron el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de cada recomendacin de acuerdo a la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevencin. En el caso de hallar diferencias entre el grado otorgado por los expertos, se recurri a una opinin de otro experto no incluido en el panel para determinar el grado final. Cuando la recomendacin no tena la suficiente evidencia, se realiz una nueva bsqueda sistemtica para poder calificarla adecuadamente. A continuacin, se presentan las recomendaciones adaptadas para la prevencin de la IIH asociada al uso de dispositivos intravasculares, con su correspondiente Nivel de evidencia y Grado de recomendacin. Las recomendaciones en torno a medidas de prevencin general (no solo relacionadas con cada clase de dispositivo) se reportaron en el tercer captulo del documento, siguiendo el mismo procedimiento.
5.3.Estrategias para la Prevencin de IIH asociadas a dispositivos intravasculares.

N RECOMENDACIN EDUCACION Y ENTRENAMIENTO DE LOS TRABAJADORES DE SALUD Y DE LOS PACIENTES PARA EL CUIDADO DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES V01 Se recomienda educar a los trabajadores de la salud sobre las indicaciones de uso de los catteres vasculares centrales, los estndares de procedimientos para su colocacin y cuidado, as como sobre las medidas de prevencin de infeccin relacionadas con dispositivos intravasculares. (39-55) Se debe evaluar de forma peridica la adherencia a las guas para la prevencin de infeccin de dispositivos intravasculares, en las personas que insertan y manejan dispositivos intravasculares. (39-40, 44, 46, 50, 56) Antes de dar egreso de una institucin hospitalaria a un paciente que use en el momento un dispositivo vascular central, para cualquiera de sus indicaciones, se debe realizar una educacin completa al paciente y a sus cuidadores acerca de las tcnicas para prevenir infeccin por el dispositivo intravascular. (21, 32) El personal de salud que realice actividades de cuidado del catter, durante la estancia ambulatoria de los pacientes que requieran uso de dispositivos intravasculares, deben recibir entrenamiento y seguimiento acerca de la adherencia a las medidas de prevencin de infeccin relacionada con el 1b / A
V02
1b / A
V03
4/C
V04
4/C
72
dispositivo intravascular. (21, 42, 52-55) MEDIDAS DE ASEPSIA GENERAL V05 Se debe mantener en todo momento una tcnica asptica de no tocar (ANTT Aseptic non touch technique) cuando se manipule el sitio de insercin del catter para su cuidado, o cada vez se acceda al sistema del dispositivo intravascular. (57-58) Antes de acceder al sitio de insercin del catter o antes de realizar el cuidado del mismo, se deben descontaminar las manos realizando lavado de manos con jabn antisptico o soluciones basadas en alcohol. (21, 32, 39, 59-64) Las manos visiblemente sucias o contaminadas deben ser descontaminadas, utilizando lavado de manos con jabn antisptico o soluciones basadas en alcohol antes de entrar en contacto con el dispositivo intravascular. (21, 32) Despus de realizar un adecuado lavado de manos y antes de entrar en contacto con el dispositivo intravascular, para realizar los cuidados del mismo como cambio del apsito, manipulacin de la lnea vascular o administracin de un medicamento, es necesario el uso de guantes limpios con la tcnica asptica de no tocar o usar guantes estriles. El uso de guantes estriles no obvia el lavado de manos. (21, 32, 39, 62-63) CUIDADOS DEL SITIO DE INSERCION DEL CATETER V09 Para la curacin del sitio de insercin del catter se preferir el uso de apsitos estriles, transparentes, semipermeables de poliuretano, sobre el uso convencional de gasas estriles. (21, 65-69) En el caso de sudoracin excesiva en el sitio de insercin del catter; sangrado o secrecin, se preferir una gasa estril para la curacin del sitio de insercin del catter. Sin embargo, se debe cambiar a un apsito estril, transparente y semipermeable tan pronto como sea posible, una vez se resuelva el compromiso local del sitio de insercin del acceso vascular. (21, 32, 66-69) 1b / A 2b / B
V06
1a / A
V07
1a / A
V08
1a / A
V10
4/D
73
V11
Los apsitos estriles, transparentes y semipermeables de poliuretano deben ser cambiados con periodicidad de cada 7 das si no existiera ninguna razn para cambiarlos antes; como que se evidenciaran visiblemente sucios o contaminados o que se despegaran de la piel parcial o totalmente. Las gasas estriles en cambio, deben ser cambiadas cada vez que se considere necesario por encontrarse hmedas, visiblemente sucias o contaminadas. (21, 32) En los catteres tunelizados o implantables, los apsitos estriles, transparentes y semipermeables de poliuretano deben ser cambiados con periodicidad de cada 7 das si no existiera razn para cambiarlos antes, como que se evidenciaran visiblemente sucios o contaminados o que se despegaran de la piel parcial o totalmente; esto ltimo hasta que el sitio de insercin se encuentre completamente cicatrizado. (21, 32) Para la limpieza del sitio de insercin de los catteres vasculares centrales se prefiere el uso de una solucin con clorhexidina (preferiblemente 2% de gluconato de clorhexidina ms alcohol isopropilico al 70%), el secado de la solucin en la piel se realiza al aire ambiente. (21, 32, 70-71) El uso de esponjas o parches impregnados con clorhexidina para la antisepsia de la piel se recomienda en instituciones en las cuales no es posible disminuir la tasa de infeccin de asociada a catter despus de una buena implementacin de las medidas bsicas de prevencin. No aplique ningn ungento antisptico como parte de la rutina de cuidado del sitio de insercin del catter central. (72-79). Se debe generar una rutina de supervisin del sitio de insercin del catter por personal capacitado. Debe vigilarse el aspecto del sitio de insercin y realizarse palpacin del mismo con tcnica estril, a travs del apsito para vigilar complicaciones. En caso de percepcin de secrecin, fiebre sin causa justificada o dolor del paciente a la palpacin, deber realizarse remocin del apsito y examen directo del sitio de insercin de forma objetiva, para descartar signos de infeccin local del sitio de insercin del dispositivo intravascular. Establezca un proceso sistemtico para valorar la necesidad de cada Catter Vascular Central con discontinuacin inmediata. Recuerde que retirar el catter es retirar el riesgo. Una vez completada la terapia no debe haber retraso alguno en descontinuar el uso del dispositivo (80-81) No cultive de forma rutinaria las puntas de los catteres vasculares centrales una vez removidos. (3, 82-83)
4/D
V12
4/D
V13
1a / A
1a/A, B.
V14
4/C
V15
2b / B
V16
2b / B
74
V17
Se recomienda llevar un registro estandarizado del operador que inserta el catter y la persona que realiza la curacin, con fechas de cambios de apsito, insercin y retiro del mismo. (58) Remueva tan pronto como sea posible el dispositivo intravascular para el manejo del paciente. Cuestione rutinariamente la indicacin del acceso vascular, con el fin de retirar este ltimo de forma oportuna. (84) PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE CATETERES INTRAVASCULARES
4/C
V18
2b / B
V19
Se recomienda la aplicacin de una solucin antisptica a base de clorhexidina (preferiblemente 2% de gluconato de clorhexidina ms alcohol isopropilico al 70%), con el fin de descontaminar los puertos de inyeccin del catter, antes y despus de ser utilizados para la administracin de algn medicamento o para acceder al sistema. (21, 70). No se recomienda de forma rutinaria el uso de filtros antibacterianos en las lneas de acceso venoso del catter. (21, 58) No se recomienda de forma rutinaria el uso de soluciones antispticas de candado en el lumen de los catteres, con el fin de prevenir procesos de infeccin relacionados con dispositivos intravasculares. (21, 58). No se recomienda el uso de antibiticos sistmicos o tpicos (intranasales) antes de la insercin de dispositivos intravasculares o durante el uso del mismo, como medida para prevenir procesos de infeccin relacionados con dispositivos intravasculares. (21, 32, 85) Prefiera el uso de un catter unilumen para la administracin de la nutricin parenteral. De requerirse un catter multilumen, se recomienda utilizar un puerto exclusivo para la administracin de la nutricin parenteral. (86-87) Prefiera el uso de solucin salina al 0.9% para la irrigacin de los puertos del catter que no se usen frecuentemente, sobre el uso de otras sustancias como soluciones heparinizadas. Solo utilice esta ltima cuando el fabricante del dispositivo as lo recomiende. (88-90) No se recomienda el uso de anticoagulantes sistmicos para evitar la
4/C
V20
4/C
V21
4/C
V22
1a / A
V23
1a / A
V24
1a / A
V25
4/C
75
oclusin de los catteres por trombos o para evitar la colonizacin e infeccin del dispositivo. (21, 58, 88-100) V26 Se recomienda realizar tecnovigilancia de los dispositivos intravasculares, cuando se introduce un nuevo dispositivo intravascular para uso en la prctica clnica (incluyendo tecnologa needle free devices). El reporte de las complicaciones infecciosas debe ser realizado a los respectivos entes de control. (32). Se aclara que las recomendaciones de tecnovigilancia se deben realizar para todos los dispositivos mdicos como se mencion en las recomendaciones generales. Dado que no se cuenta con este tipo de dispositivos en el momento en nuestro medio, no se hace ninguna recomendacin de medidas de prevencin en este escenario. V27 Los equipos de infusin conectados al sistema del catter intravascular se deben cambiar con periodicidad de 72 horas, para evitar colonizacin o infeccin del dispositivo por la manipulacin del mismo. Solo se reemplazarn en intervalos ms cortos cuando ocurre una desconexin accidental del sistema o cada vez que se inserte un nuevo dispositivo intravascular. (21, 58) Los equipos de infusin para transfusin de hemoderivados deben ser cambiados con periodicidad de cada 12 horas, o tan pronto como se termine la transfusin teniendo en cuenta las recomendaciones de las casas fabricantes. (21, 58) Los equipos de infusin de nutricin parenteral se cambiarn preferiblemente con periodicidad de cada 24 horas, a menos que no se utilicen soluciones 3 en 1 que incluyan lpidos; en cuyo caso si solo se utilizan componentes a base de dextrosa y/o aminocidos, estos podrn ser renovados con periodicidad de cada 72 horas. (21, 58) Cuando se requieran sistemas de agujas para insercin y acople en los puertos del catter, con el fin de administrar soluciones, el personal de salud que est al cuidado del catter, debe asegurarse que dicho sistema es seguro, que no se presentan fugas y que son compatibles segn las recomendaciones del fabricante del dispositivo intravascular. (21, 58) 4/C 4/C
V28
4/C
V29
4/C
V30
4/C
76
V31
Cuando se requieran sistemas de agujas para insercin y acople en los puertos del catter, con el fin de administrar infusiones, se debe utilizar para la limpieza soluciones antispticas con base en clorhexidina y/o alcohol (preferiblemente 2% de gluconato de clorhexidina ms alcohol isopropilico al 70%) en los puertos del catter a utilizar con el fin de minimizar el riesgo de infeccin. (21, 58) Los catteres perifricos endovenosos deben ser reemplazados cada 72 horas (58). PRECAUCIONES DURANTE LA INSERCION DE CATETERES CENTRALES Utilice las mximas precauciones de asepsia y antisepsia para la colocacin de accesos vasculares centrales. Estas incluyen uso de barreras estriles como campos estriles, guantes estriles y ropa quirrgica estril. (21, 57, 101-102). Descontamine la piel donde se realizar la insercin del catter central, con la aplicacin de una solucin con clorhexidina (preferiblemente 2% de gluconato de clorhexidina ms alcohol isopropilico al 70%), el secado de la solucin en la piel se realiza al aire ambiente. En caso de que se contraindique el uso de alcohol, se utilizar solamente una solucin al 2% de gluconato de clorhexidina. Si existe historia de hipersensibilidad a clorhexidina se aplicar como antisptico yodopovidona, como paso previo obligatorio al procedimiento de colocacin del dispositivo intravascular. (21, 32, 70-71) No utilice solventes orgnicos como acetona, ter o sus derivados para la antisepsia cutnea en el sitio de insercin del catter. (72) No aplique antispticos cutneos en forma de ungento o crema para la antisepsia de la piel, antes del procedimiento de insercin del dispositivo intravascular como medida rutinaria de prevencin. (72-79)
4/C
V32
4/C
V33
2b / B
V34
1a / A
V35
4/C
V36
4/C
ELECCION DEL SITIO DE INSERCION DE CATETERES CENTRALES Y TIPO DE CATETERES V37 Seleccione el sitio de insercin del dispositivo intravascular central, teniendo en cuenta un anlisis de riesgo - beneficio entre las potenciales complicaciones infecciosas y las de tipo mecnico, relacionadas con el sitio escogido para la insercin del dispositivo. (32) 4/C
77
V38
En el caso de dispositivos no tunelizados, si no existiera contraindicacin, prefiera como sitio de insercin del dispositivo intravascular, la va subclavia sobre la va yugular y la femoral. (103-111)
2b / B
V39
Utilice dispositivos implantables cuando se prevea la necesidad de una duracin prolongada del dispositivo intravascular con acceso intermitente al mismo o de tipo tunelizado, cuando el requerimiento del acceso intravascular sea por tiempo prolongado pero se necesite un acceso ms contino al lumen del dispositivo. (32).
Prefiera el uso de un catter con un solo puerto, si no se requiere un catter multilumen para el manejo del paciente. (86, 112) Si requiere utilizar catter multilumen, identifique un puerto exclusivo para la administracin de la nutricin parenteral. (32) Si se anticipa la necesidad de uso de catter central por un periodo mayor a 4 semanas, prefiera el uso de catteres tunelizados o implantables. (113) Luego de agotadas todas las medidas de prevencin , se puede considerar el uso de catteres impregnados en antibiticos y/o antispticos, en pacientes que requieran catteres centrales por periodos cortos de tiempo, menores de 3 semanas, esto con el fin de disminuir la tasa de infeccin por dispositivo intravascular. Esta recomendacin aplica si la implementacin de los programas de control de infeccin ha sido insuficiente para controlar la tasa de infeccin en la realidad local y la poblacin se identifica como de alto riesgo de infeccin (unidad de cuidados intensivos, paciente gran quemado y neutropenicos) Prefiera catteres de segunda generacin con clorhexidina y sulfadiazina de plata sobre los impregnados con minociclina/rifampicina. (114-116) ESTRATEGIAS DE REEMPLAZO DE CATETERES CENTRALES
2b / B
V40
1a / A
V41
4/C
V42
1a / A
V43
1a/ A
V44
No realice cambios rutinarios de los catteres centrales, como medida para prevenir infeccin relacionada con el dispositivo intravascular. (117-119) Solo utilice la estrategia de recambio de catter central por gua, en caso
1a / A
V45
1a / A
78
de malfuncionamiento del mismo, si no hay evidencia de infeccin del catter central. (118-123) V46 Si existe sospecha alguna de infeccin relacionada con el acceso venoso central, aunque no exista evidencia microbiolgica en caso de malfuncionamiento del mismo, retire el actual catter y prefiera el cambio del catter central por nueva va y nueva puncin. (124-125) Cuando la adherencia a la tcnica asptica durante la insercin del catter ha quedado en duda (por ejemplo, cuando el acceso vascular central se ha insertado durante un procedimiento de emergencia) reemplace el catter tan pronto como sea posible en las primeras 48 horas. (101, 105, 126-127) Considere el cambio del dispositivo intravascular, si este an se requiere, siempre que el paciente se encuentre inestable hemodinmicamente y se sospeche la presencia de infeccin relacionada con el dispositivo intravascular. (128-129) PREVENCIN INTEGRADA V49 Considere la implementacin del concepto Bundle de insercin y mantenimiento que incluye (130-131): Bundle de Insercin: Higiene de Manos Seleccin del Sitio con menor riesgo asociado Precauciones de Barrera Mxima Antisepsia de la Piel con Clorhexidina Valoracin diaria de la necesidad del catter con retiro inmediato Bundle de Mantenimiento: Establecer programas de educacin y entrenamiento multidisciplinarios Acceso a lmenes aspticamente Frote el conector y puertos Valore el sitio de insercin para detectar complicaciones con cada cambio del apsito Valoracin diaria de la necesidad del catter, con retiro inmediato de lneas innecesarias Destinar un nico lumen para la Nutricin Parenteral Total (NPT) 2b / B 1a / A
V47
4/C
V48
4/C
79
V50
La incorporacin de una Lista de Verificacin para Lnea Central ayudar al cumplimiento de la tcnica estril y a prcticas con un significante menor riesgo de infeccin intrahospitalaria (132).
2b / B
V51
El uso de contenedores de infusin cerrados debe considerarse ya que reduce significativamente el riesgo de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de catter central ( 133, 134) y su implementacin es costo-efectiva (135)
2b / B
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6. Prevencin IIH asociada a dispositivos urinarios La infeccin urinaria asociada a catter (IUAC) es la causa ms comn de infeccin asociada al cuidado de la salud, ocupando hasta el 30% de las infecciones adquiridas en el hospital. La tasa de adquisicin de nueva infeccin es cercana al 3-7% por da cuando se usan catteres permanentes. La IUAC se encuentra asociada con morbilidad (bacteremias 1%), mortalidad (13% de quienes desarrollan bacteremia), aumento de das de estancia y costos hospitalarios, siendo estimado un sobre costo cercano a los 590 dlares por infeccin. Diferentes estudios muestran que hasta el 25% de los pacientes hospitalizados han tenido uso de catter permanente por periodos cortos de tiempo, sin que estos hayan tenido una indicacin adecuada y el 5% de los pacientes de cuidado crnico manejados en casa, tambin los usan. En general, la IUAC es menos mrbil que otras infecciones intrahospitalarias, pero en algunos casos pueden llevar a la muerte de los pacientes. (1) Adicionalmente, la infeccin urinaria es la segunda causa ms frecuente de prescripcin de antibiticos en los pacientes hospitalizados (1). Los reportes de seguimiento del NHSN de 2006 muestran una tasa de IVU asociada a catter de 3.1 a 7.5 infecciones por 1000 das catter, siendo ms altas para unidades de quemados y neuroquirrgicas. Se estima que entre un 17 a 69% de las infecciones urinarias asociadas a dispositivos se pueden prevenir siguiendo las recomendaciones de control de infecciones. El propsito de esta gua es ofrecer recomendaciones para la prevencin de las infecciones asociadas al uso de catteres urinarios, en adultos mayores de 18 aos. Las recomendaciones incluyen pacientes manejados con catteres permanentes de corto y largo trmino (< y > que 30 das) respectivamente y cateterizacin intermitente. No incluye IVU en pacientes con cateterizacin para fines diagnsticos o pacientes con complicaciones luego de procedimientos urolgicos. 6.1.Metodologa
88
Se realiz la bsqueda sistemtica de acuerdo con los procedimientos descritos en el captulo 2. La pregunta de investigacin se gener siguiendo la metodologa PICO (1-2): P: Patient: Pacientes hospitalizados. I: Intervention: Prevencin infeccin asociada a dispositivos urinarios. C: Comparation: (NA) O: Outcome: (NA) 1. Criterios de Inclusin: Todas las guas de prctica clnica sobre prevencin de infeccin asociada a dispositivos urinarios en pacientes hospitalizados, contenidas en las fuentes mencionadas, en idiomas derivados de latn (espaol, ingls, francs, portugus). 2. Criterios de exclusin: Idioma distinto a derivados de latn. 3. Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con Dispositivos Urinarios. Potenciales palabras clave: Cateterizacin urinaria, dispositivos urinarios, urinario.
TrminosMeSH: Urinary Catheterization Employment or passage of a catheter into the URINARY BLADDER (urethral c.) or kidney (ureteral c.) for therapeutic or diagnostic purposes. All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Diagnosis Diagnostic Techniques and Procedures Diagnostic Techniques, Urological Urinary Catheterization All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Therapeutics Catheterization Urinary Catheterization TrminosDeCS: Cateterismo Urinario TCNICAS Y EQUIPOS ANALTICOS, DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS+ Diagnstico+ Tcnicas y Procedimientos Diagnsticos+ Tcnicas de Diagnstico Urolgico+ Prueba en la Orina con Bacterias Revestidas de Anticuerpos Cistoscopa
89
Pruebas de Funcin Renal+ Nefrostoma Percutnea Ureteroscopa Urinlisis Cateterismo Urinario Urografa TCNICAS Y EQUIPOS ANALTICOS, DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS+ Teraputica+ Cateterismo+ Cateterismo Urinario Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con prevencin: Potenciales palabras clave: Prevencin Trminos MesH: Prevention and control [Subheading] Used with disease headings for increasing human or animal resistance against disease (e.g., immunization), for control of transmission agents, for prevention and control of environmental hazards, or for prevention and control of social factors leading to disease. It includes preventive measures in individual cases. Year introduced: 1966 All MeSH Categories Subheadings Category therapy prevention and control Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) An agency of the UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE that conducts and supports programs for the prevention and control of disease and provides consultation and assistance to health departments and other countries. Year introduced: 1994 All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Social Sciences Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept. of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (U.S.) All MeSH Categories
90
Health Care Category Health Care Economics and Organizations Organizations Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept. of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (US) Trminos DeCS: /prevencin /prevencin & control /prevencin y control Bsqueda de potenciales palabras clave y de trminos MeSH y DeCS relacionados con infeccin intrahospitalaria: Potenciales palabras clave: Infeccin intrahospitalaria, infeccin TrminosMeSH: Urinary Tract Infections Inflammatory responses of the epithelium of the URINARY TRACT to microbial invasions. They are often bacterial infections with associated BACTERIURIA and PYURIA. All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Urinary Tract Infections Bacteriuria Pyuria Schistosomiasishaematobia All MeSH Categories Diseases Category Male Urogenital Diseases Urologic Diseases Urinary Tract Infections Bacteriuria Pyuria Schistosomiasishaematobia All MeSH Categories Diseases Category Female Urogenital Diseases and Pregnancy Complications Female Urogenital Diseases
91
Urologic Diseases Urinary Tract Infections Bacteriuria Pyuria Schistosomiasishaematobia Catheter-Related Infections Infections resulting from the use of catheters. Proper aseptic technique, site of catheter placement, material composition, and virulence of the organism are all factors that can influence possible infection. Year introduced: 2009 See Also: Cross Infection All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Catheter-Related Infections Cross Infection Any infection which a patient contracts in a health-care institution. Year introduced: HOSPITAL INFECTIONS was see under CROSS INFECTION 1971-1978, was see CROSS INFECTIONS 1963-1970 Entry Terms: Infection, Cross Cross Infections Infections, Cross Infections, Hospital Hospital Infection Infection, Hospital Infections, Nosocomial Infection, Nosocomial Nosocomial Infection Nosocomial Infections Hospital Infections All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated
92
Trminos DeCS Infecciones Nosocomiales ENFERMEDADES+ Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infeccin+ Aneurisma Infectado Artritis Infecciosa+ Enfermedades seas Infecciosas+ Infecciones Cardiovasculares+ Infecciones Relacionadas con Catteres Enfermedades Transmisibles+ Infecciones Comunitarias Adquiridas Infeccin Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador Infecciones del Ojo+ Infeccin Focal+ Gingivitis Ulcerosa Necrotizante Infeccin de Laboratorio Angina de Ludwig Infecciones Oportunistas+ Infeccin Plvica+ Complicaciones Infecciosas del Embarazo+ Infecciones Relacionadas con Prtesis Infecciones del Sistema Respiratorio+ Sepsis+ Enfermedades de Transmisin Sexual+ Enfermedades Cutneas Infecciosas+ Infecciones de los Tejidos Blandos Supuracin+ Toxemia+ Infecciones Urinarias+ Infeccin de Heridas+ 4. Horizonte de bsqueda: No se considera este lmite. 5. Algoritmos de bsqueda generados: GATEWAY Lmites considerados: Practice Guideline, Congresses, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Guideline ("Cross Infection"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]) AND ("Urinary Catheterization"[Mesh]) AND ("prevention and control "[Subheading] OR "Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)"[Mesh]) Dems Fuentes.
93
Con los trminos obtenidos se disearon algoritmos usando operadores booleanos, obteniendo las posibles combinaciones que permitieran los trminos y con una frase de bsqueda con tres componentes: Paciente (Pacientes hospitalizados) AND Intervencin (Prevencin) AND Evento (Infeccin asociada a dispositivo urinario). 6.2.Resultados A travs de la bsqueda sistemtica en las bases electrnicas, se identificaron 34 guas de prctica clnica publicadas a partir del ao 1981 hasta el 2010, con recomendaciones para prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos urinarios. Se incluyeron tambin las guas con recomendaciones para la prevencin de infecciones nosocomiales que contenan estrategias de prevencin asociadas al uso de dispositivos urinarios. Las Tablas 6.1 y 6.2 agrupan las guas identificadas y seleccionadas para la preparacin de este documento. Tabla 6.1. GPC identificadas en la bsqueda sistemtica para dispositivos urinarios Gua Guideline for Prevention of Catheterassociated Urinary Tract Infections (2) Guideline for Prevention of Catheterassociated Urinary Tract Infections UrinaryCatheter Management (3) Engineering Out the Risk of Infection with Urinary Catheters (4) Essential steps to safe, clean care. Urinary catheter care (5) The epic Project: Developing National Evidence-based Guidelines for Preventing Healthcare associated Infections. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of shortterm indwelling urethral catheters in acute care (6) Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections (7) Prevencin de las infecciones nosocomiales(8) Prvention de l'infectionurinairenosocomiale et Sondage(9) Institucin/autores Wong E, Hooton T. Hargiss C, Larson E. AFP Maki D, Tambyah P. NHS Ao 1981 1981 2000 2001 2001 BE BE BE BE Metodologa BE
Deparment of Health 2001 (UK)
WHO OMS CCLIN Sud-Ouest
2002 2003 2003
BE BE BE
94
Prevention of health care-associated infection in primary and community care (10) Evidence-based guidelines for preventing health care-associated infections in primary and community care in England. (11) Gua para la prevencin de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (12) Guidelines for prevention an managment of nosocomial infection in South Africa (13) Lineamientos Tcnicos en la Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales(14) Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults (1) ReferenceCard: Urinary Catheterisation of a Male (15)
NICE
2003
BE
Pellowe CM, Pratt RJ, 2003 Harper P, Loveday HP, Robinson N, Jones SR, et al Hospital Santiago 2004 Oriente Dr. Luis TisnBrousse Paget, Naicker, Perovic 2005
BE
BE
Ministerio De Salud 2006 Pblica Y Asistencia Social, El Salvador SIGN 2006
BE
BE BE
North West Melbourne 2006 Division Of General Practice ReferenceCard: Urinary North West Melbourne 2006 Catheterisation of a Female (15) Division Of General Practice UrinaryIndwellingCatheter North West Melbourne 2006 Management (15) Division Of General Practice Care of the Patient with an Indwelling Catheter (16) Infecciones asociadas a Catter Vesical en Neonatologa (17) Norma tcnica para prevencin de infecciones de tracto urinaria asociadas a uso de catter urinario permanente en adultos (18) Gua para la prevencin y el control de las infecciones en servicios de salud, dirigida a estudiantes de as carreras de ciencias de la salud (19) SUNA Castro G, Duarte M, Ministerio Chile de 2006 2007
BE
BE
C BE BE
Salud 2007
OPS
2007
BE
95
epic2: National evidence-based guidelines for preventing health careassociated infections in NHS hospitals in England. (20)
Pratt RJ, Pellowe CM, 2007 Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH. A Compendium of Strategies to infection control and 2008 Prevent Healthcare-Associated hospital epidemiology Infections in Acute Care Hospitals (21) Catheter Associated Urinary Tract Wound Ostomy and 2008 Infections (CAUTI): Fact Sheet (22) Continence Nurses Society Catheter Care RCN guidances for RCN 2008 nurses (23) European and Asian guidelines on European 2008 management and prevention of AssociationofUrology catheter-associated urinary tract infections (24) Prevention and Control of Healthcare- JSI Research and 2008 Associated Infections In Training Institute Team Massachusetts (25) Strategies to Prevent Catheter- Lo E, Nicolle L, Classen 2008 Associated Urinary Tract Infections in D, Arias K, Podgorny K, Acute Care Hospitals (26) Anderson D et al. SHEA/APIC Guideline: Infection SHEA/APIC 2008 Prevention and Control in the LongTerm Care Facility (27) Guideline for prevention of catheter- HICPAC 2009 associated urinary tract infections 2009 (28) GuidelinesonUrologicalinfections(29) European 2009 AssociationofUrology 2009 Nursing interventions to reduce the Parker D, Callan L, 2009 risk of catheter-associated urinary Harwood J, Thompson tract infection. Part 1: Catheter DL, Wilde M, Gray M. selection. (30) Nursing Interventions to Reduce the Willson, Margaret; 2009 Risk of Catheter-Associated Urinary Wilde, Mary; Webb, Tract Infection: Part 2: Staff Education, Marilyn-Lu, et al
BE
BE
BE
BE BE
BE
BE
BE
BE
BE
96
Monitoring, and Care Techniques (31) Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America (32) Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (33)
IDSA GUIDELINES
2009
BE
Infeccin urinaria nosocomial(34) BE: Basada en evidencia. C: Consenso.
Australian 2010 Commissionon Safety and Quality in Health Care and National Health and Medical Research Council Hospital Hermanos Ameijeiras
BE
BE
De las 34 GPC identificadas por la bsqueda sistemtica el grupo de expertos seleccion, por criterios de actualizacin, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad, seis Guas, las cuales 5 expertos (JF, JC, CA, MS, CG) evaluaron con el instrumento AGREE. Se seleccionan para adaptacin las tres con mayores puntajes en el rea de rigor en la elaboracin. La calificacin de los expertos para cada Gua se comput de acuerdo con la frmula recomendada en el instrumento para el clculo del Puntaje Estandarizado (PE) para cada una de las 6 reas que considera el instrumento: Alcance y objetivo(O); Participacin de los implicados(P); Rigor en la elaboracin(R); Claridad en la presentacin(C); Aplicabilidad(A); e Independencia editorial(I) (35). Mxima puntuacin posible = (Puntaje mx por item) x (# de tems) x (# de evaluadores) Mnima puntuacin posible = (Puntaje mx por item) x (# de tems) x (# de evaluadores)
Tabla 7. GPC seleccionadas y puntaje de evaluacin AGREE por componentes Gua epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. (20) Autor Ao O PE 93,3 P PE 51,6 R PE 87,6 C PE 71,6 A l PE PE 51,1 96,6
Pratt RJ, Pellowe 2007 CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH.
97
Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 (28) Diagnosis, Prevention, and Treatment of CatheterAssociated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 (32) Prevention and Control of Healthcare-Associated Infections In Massachusetts (25) Prevention of healthcare-associated infection in primary and community care (10) Gua para la prevencin de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (12)
HICPAC
2009
82,2
50
86,6
63,3
40
80
IDSA GUIDELINES
2009
91,1
48,3
76,1
58,3
24,4 70
JSI Research and 2008 Training Institute Team NICE 2003
80,5
56,2
70,9
58,3
52,7 41,6
73,3
61,6
70,4
75
48,8 56,6
Hospital 2004 Santiago Oriente Dr. Luis TisnBrousse
73,3
55
61,9
65
28,8 43
Para la adaptacin de las Guas de Prevencin de la infeccin intrahospitararia asociada al uso de dispositivos urinarios se seleccionaron las 3 guas que tuvieron los mejores puntajes en el rea de Rigor en la elaboracin: epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England (20); Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 (28) y Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated UrinaryTractInfection in Adults: 2009 (32) con PE de 87,6%, 86,6% y 76,1%, respectivamente. Se extrajeron las recomendaciones de las tres GPC seleccionadas por 5 expertos y en el panel Delphi se realiz el consenso para la seleccin y adaptacin de las recomendaciones relevantes en el contexto colombiano, de acuerdo con la valoracin de los estudios primarios que generaron las recomendaciones de las GPC seleccionadas. El panel Delphi se realiz a travs de correos electrnicos garantizando el anonimato de cada uno de los expertos, quienes eran contactados por el moderador del panel. Se realizaron cuatro rondas. En la primera, el moderador enviaba a los expertos, las preguntas que se queran responder junto con las tres GPC seleccionadas por el puntaje AGREE, para luego elegir las recomendaciones relevantes que daban respuesta a las preguntas clave, indicando aquellas que requeran una adaptacin. El criterio de seleccin deba estar basado en los estudios con evidencia referenciados en las GPC seleccionadas. Las preguntas se relacionaban con las medidas generales de prevencin de la IIH asociada a dispositivos urinarios, educacin y entrenamiento del trabajador de la salud, tcnicas de insercin y mantenimiento, material del dispositivo, manejo de la obstruccin y toma de muestras. En la segunda ronda el moderador socializaba con los expertos todas las respuestas de la primera ronda y solicitaba una nueva
98
seleccin de recomendaciones. Luego de la segunda ronda, el moderador determin aquellas recomendaciones que finalmente se iban a incluir en el documento final, de acuerdo con las respuestas de los expertos. En la tercera ronda se solicit a los expertos la escritura de las recomendaciones con su correspondiente adaptacin en aquellas que hubiese lugar. Finalmente, en una cuarta ronda se socializaron las recomendaciones adaptadas con la posibilidad de replantear las recomendaciones. Las recomendaciones finales se remitieron al moderador, quien realiz la escritura final de las recomendaciones con la respectiva aprobacin de los expertos
En la ltima ronda los expertos calificaron el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de cada recomendacin de acuerdo con la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevencin. En el caso de hallar diferencias entre el grado otorgado por los expertos, se recurri a una opinin de otro experto no incluido en el panel para determinar el grado final. Cuando la recomendacin no tena la suficiente evidencia, se realiz una nueva bsqueda sistemtica para poder calificarla adecuadamente. A continuacin, se presentan las recomendaciones adaptadas para la prevencin de la IIH asociada al uso de dispositivos urinarios, con su correspondiente Nivel de evidencia y Grado de recomendacin. Las recomendaciones en torno a medidas de prevencin general (no solo relacionadas con cada clase de dispositivo) se reportaron en el tercer captulo del documento, siguiendo el mismo procedimiento.
6.3.Recomendaciones para la prevencin de infecciones asociadas a catteres urinarios

ESTRATEGIA USO APROPIADO DE CATTER URINARIO
U01
El catter urinario debe ser usado nicamente en casos exclusivamente necesarios y el tiempo de uso debe ser limitado segn las necesidades de cada paciente. (36-56) Minimizar el uso de catteres en todos los pacientes particularmente en pacientes con factores de riesgo de mortalidad, como ser mujer, adulto mayor y/o pacientes con imunocompromiso. (48, 52, 57-64) Evitar el uso de catteres urinarios en pacientes que residan en casas de cuidado crnico para el manejo de incontinencia urinaria. (48-50) Se debe educar al paciente en el uso y manejo apropiado del catter vesical, especialmente para el egreso de la institucin hospitalaria.
2a-2b / B
U02
2b / B
U03
1b / A
U04
1c / A
99
U05
Son necesarias futuras investigaciones para ver la posibilidad de catteres externos, en pacientes que residen en caso de cuidado crnico o que tienen obstruccin urinaria externa. Usar catteres urinarios en pacientes postoperatorios, en caso de ser requeridos y no de manera rutinaria. (36-43, 46-47) Evaluar en las primeras 24 horas post quirrgicas la necesidad de permanecer con el catter vesical. (36, 58, 65-78) Considerar alternativas diferentes al catter permanente en cierto grupo de pacientes (51-52, 54, 79-81) Considerar otras alternativas diferentes al uso crnico de catter, en hombres que no tengan retencin urinaria u obstruccin vesical. (79-81) Considerar alternativas al catter permanente (por ejemplo, cateterismo intermitente) en pacientes con lesin del cordn espinal.(52, 54) Considerar como primera opcin cateterizacin intermitente, en pacientes con disfuncin del vaciamiento vesical. (51) TCNICAS ACONSEJADAS PARA INSERCIN DEL CATTER VESICAL
NR/PNR
U06
2b /B
U07
2b /B
U08
4/C
U09
4/C
U10
4/C
U11
4/C
U12
Se recomienda el lavado de manos antes y despus de la colocacin del catter vesical o la manipulacin de los dispositivos.(82-83) Asegurar que nicamente el personal entrenado en el paso y manipulacin del catter, sea el responsable de su cuidado. (82, 84-91) Cuando se encuentra en el medio hospitalario, el catter debe ser colocado con una tcnica asptica y mediante el uso de equipos estriles. (28, 92-100) Utilizar guantes y batas estriles y un antisptico o solucin estril, para la limpieza peri uretral adems de un lubricante para la insercin. (28) No es necesario el uso rutinario de lubricantes antispticos. (92-100) Se necesitan ms investigaciones sobre el uso de soluciones antispticas
2b / B
U13
2b /B
U14
2b /B
U15
2c /B
U16 U17
4 /C NR / PNR
100
U18
versus agua estril o solucin salina, para la limpieza peri uretral antes de la insercin del catter. En escenarios que no sean de cuidado agudo, la tcnica para cateterismo intermitente puede ser no asptica. (101-109) Se necesitan ms investigaciones sobre los mtodos de almacenamiento ptimo y la limpieza, cuando se emplear cateterizacin intermitente. Asegurar adecuadamente los catteres permanentes despus de la insercin, para evitar el movimiento y la traccin de la uretra. (28) Salvo ciertas indicaciones clnicas, considerar el uso de catteres con el menor dimetro posible, vigilando su adecuado drenaje, con el objetivo de minimizar el trauma del cuello vesical y la uretra. (28) Hacer el cateterismo intermitente a intervalos de tiempo establecidos, para minimizar la sobre distensin vesical. (74-75, 110-112)
1b /A
U19
NR /PNR
U20
2c /B
U21
4/C
U22
2b /B
TCNICAS APROPIADAS PARA EL MANTENIMIENTO DE CATTERES URINARIOS U23 Despus de una tcnica de insercin asptica, mantener un sistema de drenaje cerrado. (48, 52, 57-64) Si se rompen las tcnicas aspticas o se presentan desconexiones o fugas, sustituir el catter y la bolsa recolectora, siempre manteniendo una tcnica asptica y equipos estriles. (28) Considerar el uso sonda urinaria con sistemas pre-conectados y catteres con bifurcaciones selladas. (113-115) Mantener el flujo urinario no obstruido. (28) Mantener el catter y el tubo libres de torsiones. (28) Mantener la bolsa recolectora todo el tiempo bajo la altura de la vejiga, pero nunca colocada directamente sobre el piso. (28) Vace la bolsa recolectora regularmente utilizando un contenedor limpio y separado para cada paciente. Evitar salpicaduras y prevenir el contacto de 2b / B
U24
2c /B
U25
4/C
U26 U27 U28
2c /B 2c /B 2c /B
U29
2c / B
101
la bolsa recolectora con el contenedor de drenaje. (28) U30 Utilizar las precauciones estndar, incluyendo la utilizacin de guantes y bata segn corresponda, durante cualquier manipulacin del catter o sistema de recoleccin. (28) No es recomendable el cambio de catteres permanentes o bolsas de drenaje en intervalos rutinarios o fijos. Solo se sugiere el cambio de catteres y bolsas de drenaje de acuerdo con indicaciones clnicas especficas como infeccin, obstruccin o cuando existe compromiso del sistema cerrado. (63, 116-120) A menos que existan indicaciones clnicas, no est indicado el uso rutinario de antibiticos sistmicos en pacientes que requieran uso de catter por un periodo de tiempo corto o largo. (36, 57, 62, 65, 73, 76, 121-136). No limpie el rea peri uretral con antispticos para evitar IUAC mientras el catter est en el lugar. La higiene de rutina (por ejemplo, limpieza de la superficie del meato urinario diaria durante la ducha) es adecuada y suficiente. (123, 137-147) No es recomendable la irrigacin vesical a menos que se prevea una obstruccin (por ejemplo, si hay sangrado despus de prostatectomia o ciruga de vejiga). (148-160) Si se evidencia obstruccin, se recomienda cerrar la irrigacin continua para evitarla. (148-160) No se recomienda la irrigacin rutinaria de vejiga con antimicrobianos. (133, 136, 161-165) No se recomienda la instilacin rutinaria de antispticos o soluciones antimicrobianos en las bolsas de drenaje. (166-174) No es necesario el clampeo de los catteres permanentes antes de su retiro. (36, 76) MATERIAL DEL CATTER Si la tasa de IUAC no disminuye despus de la aplicacin de 2c /B
U31
4/C
U32
2b /B
U33
2b /B
U34
4/C
U35
4/C
U36
4/C
U37
4/C
U38
4/C
U39
2b / B
102
de una estrategia global para reducir las tasas de infeccin, considere el uso de catteres impregnados con antimicrobianos o antisptico. La estrategia global debe incluir, como mnimo, las recomendaciones bsicas para el uso del catter urinario, la insercin asptica y el mantenimiento. (175-176) U40 Se necesita ms investigacin sobre el efecto de los catteres impregnados con antibiticos o antisptico en la reduccin de infeccin urinaria sintomtica. As mismo, sobre su inclusin en las intervenciones primarias y las poblaciones de pacientes con ms probabilidades de beneficiarse de estos catteres. Los catteres hidroflicos pueden ser empleados preferiblemente de rutina, en pacientes que requieren cateterizacin intermitente. (175, 177182) La silicona podra ser preferible frente a otro material empleado en los catteres para reducir el riesgo de incrustaciones; en sondas usadas a largo plazo, en pacientes con obstruccin frecuente. (183) Es necesaria investigacin adicional para aclarar el beneficio del uso de vlvulas en los catteres, para reducir el riesgo de IUAC y otras complicaciones urinarias. MANEJO DE LA OBSTRUCCIN U44 Si se considera que la obstruccin ocurre por causa del material del catter, se recomienda cambiar el catter. (28) Se requieren ms investigaciones frente al beneficio de irrigacin del catter con soluciones acidificantes o el uso de anticonceptivos orales, inhibidores de la ureasa a largo plazo, para evitar obstruccin del catter. RECOLECCIN DE MUESTRAS U46 U47 Obtener muestras de orina empleando siempre una tcnica asptica. (28) Si se requiere un pequeo volumen de orina para anlisis, como parcial de orina o cultivo, se debe hacer un aspirado de la orina con una jeringa estril, previa limpieza del puerto con un desinfectante. (28) 2c / B 2c / B 2c / B NR/PNR
U41
4/C
U42
4/C
U43
NR/ PNR
U45
NR/PNR
103
U48
Si se requieren grandes volmenes de orina para anlisis especiales, obtngalos de la bolsa recolectora mediante una tcnica asptica - No cultivos. (28)
2c /B
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2.4. Metodologa de bsqueda sistemtica de la literatura de Guas de Prctica Clnica.

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