BOCIO MULTINODULAR.

El bocio se define como aumento del tamao de la glndula tiroides en al menos dos veces su tamao normal, que supone unos 40 g aproximadamente en un adulto. Casi todos los bocios simples de larga evolucin con el tiempo se convierten en bocios multinodulares. El bocio multinodular produce el aumento de tamao ms extremo del tiroides y se confunde con una neoplasia con ms frecuencia que cualquier otro trastorno tiroideo. Se cree que el bocio multinodular aparece por las diferencias en las respuestas de las clulas foliculares a estmulos externos como las hormonas trficas. Si algunas clulas de un folculo tienen una ventaja de crecimiento, quiz por anomalas genticas intrnsecas similares a las que causan los adenomas, pueden originar clones de clulas proliferantes. Esto puede dar lugar a un ndulo cuyo crecimiento es autnomo sin estmulo externo. CLASIFICACION Existen varias clasificaciones del bocio, que atienden a caractersticas

epidemiolgicas, morfolgicas y funcionales. Dentro de las caractersticas epidemiolgicas, podemos clasificar inicialmente al bocio en endmico y espordico. Denominamos endmico a aquel que se produce en una determinada regin en la que la prevalencia de bocio en nios entre 6 y 12 aos es superior al 5% como consecuencia del dficit de yodo, mientras que se define como espordico aquel que no se produce en una poblacin particular. Morfolgicamente se clasifica en uni o multinodular, simtrico o asimtrico, y segn tamao, en diferentes estadios. Morfologa:

En el bocio multinodular la glndula est aumentada de tamao, multilobulada y asimtrica, con un peso superior incluso a los 2000 g. El tipo de aumento de tamao es imprevisible y puede afectar ms a un lbulo que al otro con comprensin lateral de las estructuras de la lnea media, como la trquea y el esfago. En otros pacientes, el bocio crece por detrs del esternn y de las clavculas, lo que se denomina bocio intratorcico o bocio bajo. En algunas ocasiones la mayor parte del bocio se localiza por detrs de la trquea y del esfago, mientras que en otras predomina un ndulo y simula un ndulo solitario. Al corte se aprecian ndulos irregulares con un volumen variable de coloide gelatinoso marrn. Las lesiones antiguas tienen zonas de hemorragia, fibrosis, calcificacin y cambios qusticos. Al microscopio se observan folculos con abundante coloide tapizados por epitelio aplanado inactivo y zonas de hiperplasia folicular acompaadas de cambios degenerativos. En contraste con las neoplasias foliculares existe una cpsula prominente entre los ndulos hiperplsicos y no hay parnquima tiroideo residual comprimido. El dficit en el contenido del iodo en la dieta es el factor ms importante en el desarrollo del bocio simple. La mayor parte del iodo de la dieta proviene de la comida, y a pesar de que el contenido de iodo en la carne es superior que en las plantas, el principal determinante de la ingesta de iodo es el terreno. La adicin de iodo a la sal y al pan como medida de salud pblica ha supuesto una reduccin significativa en la incidencia del bocio y la eliminacin virtual del cretinismo endmico. Se produce sobre todo cuando el bocio multinodular crece hacia el trax y crea un conflicto de espacio a nivel del estrecho torcico superior. Pueden darse problemas respiratorios que supongan una amenaza grave para la vida del paciente. Este hecho puede precipitarse debido a una infeccin respiratoria o por cambios en la posicin del cuello. La valoracin clnica de los problemas respiratorios producidos al flexionar el cuello o al levantar un brazo son una parte importante del examen fsico de los pacientes con bocio multinodular. En las pruebas de funcin respiratoria pueden detectarse anomalas inspiratorias y espiratorias sugestivas de obstruccin alta al flujo areo. Los bocios asociados

con graves problemas respiratorios tienen mayor riesgo de albergar un carcinoma. Si no se ha decidido una intervencin quirrgica en un paciente con bocio sintomtico o con un ndulo dominante que aumenta de tamao, debe realizarse una PAAF de varias porciones del bocio para descartar la posible presencia de un carcinoma. Cuando se produce un fenmeno compresivo a nivel del estrecho torcico superior tambin puede verse dificultado el retorno venoso dando lugar a la aparicin de circulacin colateral superficial de cuello a trax. La presencia de disfagia por compresin esofgica o de disfona por compresin del nervio recurrente son poco frecuentes en un bocio multinodular de naturaleza benigna. En la valoracin de la funcin tiroidea la determinacin de TSH en plasma es fundamental. Niveles de TSH por debajo de lo normal pueden verse en pacientes clnicamente eutiroideos con cierta autonoma de la funcin tiroidea y esto no implica de forma necesaria un hipertiroidismo o la necesidad de tratamiento mdico. Tampoco es infrecuente encontrar concentraciones de TSH totalmente suprimidas con hormonas perifricas normales (hipertiroidismo subclnico) en pacientes por lo general asintomticos que tampoco precisan tratamiento antitiroideo preoperatorio. El nico tratamiento radical y definitivo del bocio multinodular es el quirrgico. Sin embargo, la indicacin de tiroidectoma en el bocio multinodular es muy variable. La tiroidectoma en fases asintomticas puede ser considerada como ciruga profilctica de las complicaciones compresivas. DIAGNOSTICO:

BIBLIOGRAFIA:
1. Robins y Contran, Patologa Estructural y Funcional, 8va Edicin, Estados

unidos, 2010, pg. 1116-1118

2. A.I. Tejero Redondo, C. Rodrguez Jimnez y M. Calatayud Gutirrez,

Protocolo diagnostico del bocio, Universidad computence, Madrid, 2008.