FICHA DE IDENTIFICACION.

Nombre: Rebeca Raquel Rodrguez Domnguez Edad: 32 aos Gnero: Femenino Raza: Latina Nacionalidad: Mexicana Edo civil: casada Tipo de interrogatorio: directo Cama: 239 Fecha de ingreso: 15 de marzo 2012 Motivo de ingreso: dolor abdominal intenso
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Paciente menciona que su madre padece de diabetes mellitus y su padre de hipertensin. Abuela paterna presento problemas de via biliar. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Residente de Tijuana Baja California; escolaridad de preparatoria; hogar con buena ventilacin, calido, de 2 pisos, de cemento y con loseta en su interior. Higiene diaria, cambio de ropa diaria y cepillado dental 2 veces al da. No tiene actividades recreativas Ingesta de alimentacin grasosa y alta en carbohidratos. No consume alcohol ni tabaco. Inmunizaciones completas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. La paciente padeci de varicela durante su infancia. Paciente que sufre de obesidad, niega alergias o asma, no padece de enfermedades cardiacas o metabolicas. Presenta una hernia periumbilical izquierda.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS. No utiliza mtodos anticonceptivos, presento hipertensin despus de sus embarazos. Gesta: 3 Cesreas: 3 PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente femenina de 32 aos de edad que refiere que el 7 de enero del 2012 inicia con dolor abdominal intenso en epigastrio que irradia a espalda y que disminuye en posicin de gatillo. Se le diagnostica colelitiasis en base a un lito de 42 mm. El 30 de enero del 2012 a las 11:30 pm fue intervenida en quirfano en donde se retiro el lito. 31 de enero del 2012 la paciente refiere haber empezado con dolor abdominal en epigastrio, nauseas y haber presentado olor ftido en cavidad oral. 15 de marzo del 2012 paciente ingresa al rea de urgencias a las 12.30pm a causa de dolor abdominal intenso generalizado con leve ictericia. 21 de marzo del 2012 radiografa simple de trax muestra derrame pleural izquierdo.

SIGNOS VITALES. TA 125/95 F.C 72 F.R 12 Temperatura 37 C

EXPLORACION FISICA. Paciente femenina postrada en cama con edad aparente a la cronolgica de complexin endomorfica. Abdomen. Inspeccin: abdomen globoso con marcas de estras y cicatriz en flanco izquierdo por colecistectoma. Palpacin: dolor en flanco izquierdo, mesogastrio e hipogastrio, cicatriz se siente caliente a la palpacin. Percusin: sonoridad mate en regiones de mesogastrio e hipocondrio izquierdo Auscultacin: Perstasis ausente. ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO. Ultrasonido. Muestra lito en cuello de vescula de 3 cm con conducto cstico dilatado de aproximadamente 1 cm de dimetro y arteria cstica de 4 mm. Laboratorio. Colesterol elevado de 277 Bilirrubina elevada de 80 Bilirrubina total elevada de 1.30 Amilasa pancretica elevada de 385 Alaninoaminotransferasas elevadas de 610 Aspartatoaminotransferasas elevadas de 783